báo cáo Sốt xuất huyết BS BS Bạch Văn Cam BV Nhi Đồng 1

Slide 1 CẬP NHẬT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE BỘ Y TẾ NĂM 2019 PHẦN TRẺ EM BS Bạch Văn Cam BV Nhi Đồng 1 Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước Nội dung I GIỚI THIỆU PHÁC ĐỒ SXHD BYT 2019 II C.

CẬP NHẬT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Nội dung

I GIỚI THIỆU PHÁC ĐỒ SXHD BYT 2019

II CHẨN ĐOÁN – PHÂN ĐỘ SXHD TRẺ EM III ĐIỀU TRỊ SXHD TRẺ EM

IV ĐIỀU TRỊ SXHD SUY TẠNG

V KẾT LUẬN

Thầy thuốc tận tâm

Chăm mầm đất nước

I GIỚI THIỆU PHÁC ĐỒ SXHD

BYT 2019

Thầy thuốc tận tâm

Chăm mầm đất nước

Tình hình SXHD

tại VN 2019

HƯỚNG DẪNCHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

số 458/QĐ-BYT ngày 16 /02/2011

WHO 2009

SXHD CỨU SỐNG

THỞ MÁY LỌC MÁU LIÊN TỤC

Kết quả điều trị sốc SXH

Điều trị sốc SXH khó hơn

Tỉ lệ tử vong SXHD / VN thấp nhất thế giới

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

số 458/QĐ-BYT ngày

16 /02/2011

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT

DENGUE

số 3705/QĐ-BYT ngày 22/08/2019

PAHO-World Health Organization 2012

II CHẨN ĐOÁN – PHÂN ĐỘ

Thầy thuốc tận tâm

Chăm mầm đất nước

Hồi phục

Nguy hiểm

 thể tích Sốc/XH Tái hấp thu/quá tải

Tổn thương cơ quan

IgG (Tái nhiễm)

IgG (Sơ nhiễm)

Hồi phục

Nguy hiểm

 thể tích Sốc/XH Tái hấp thu/quá tải

Tổn thương cơ quan

Thời điểm vàng điều trị SXHD

SXHD

SXHD cảnh báo

Sốc SXHD

PHÁT HIỆN/DT KỊP THỜI

Tử vong

PHÁT HIỆN/DT KỊP THỜI

Phân độ tổn thương gan trong SXHD

↑NGUY CƠ sốc

PHÂN ĐỘ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Phân độ SXHD SXHD có dấu hiệu cảnh báo SXHD nặng

Sốt ≤ 7 ngày và có 2 trong các dấu hiệu sau:

- Buồn nôn, nôn.- Phát ban

- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.- Xuất huyết da hoặc dấu hiệu dây thắt (+).- Hct bình thường hoặc tăng

.- Bạch cầu bình thường hoặc giảm

.- Tiểu cầu bình thường hoặc giảm

Ít nhất 1 trong các dấu hiệusau

- Vật vă, lừ đừ, li bì.- Đau bụng nhiều và liêntục hoặc tăng cảm giácđau vùng gan

.- Nôn ói nhiều ≥ 3 lần/1 giờ hoặc ≥ 4 lần/6 giờ

.- Xuất huyết niêm mạc:

chảy máu chân răng, mũi, nôn ra máu, tiêu phân đenhoặc có máu, xuất huyết

âm đạo hoặc tiểu máu.- Gan to > 2cm dưới bờsườn

.- Tiểu ít.- Hct tăng kèm tiểu cầugiảm nhanh

- AST/ALT ≥ 400U/L

.- Tràn dịch màng phổi, màng bụng trên siêu âmhoặc Xquang *

Ít nhất 1 trong các dấu hiệu sa

u1 Thoát huyết tương nặng dẫn tới- Sốc

III ĐIỀU TRỊ SXHD TRẺ EM

Thầy thuốc tận tâm

Chăm mầm đất nước

SXHD NẶNG

• Cấp cứu

• Truyền nhanh LR/NS

5 Tái khám mỗi ngày X 7 ngày

6 Dặn dò dấu hiệu nặng cần tái khám ngay

7 Phát hiện và ĐT sớm SXH cảnh báo hoặc sốc

(M,HA,CRT,DTHC)

Không truyền dịch SXHD

Truyền dịch không ngừa sốc ,dể quá tải

Fingerertip Pulse Oximeter

2 ĐIỀU TRỊ SXHD CẢNH BÁO

1 Uống nhiều nước

2 Truyền dịch bắt đầu LR 6-7 ml/kg/giờ

khi có chỉ định sau đó giảm dần tốc độ

3 Thời gian truyền dịch TB 24 giờ

4 Theo dõi sát LS + DTHC/ mỗi 4 -6 giờ

5 Phát hiện va điều trị sớm sốc

Tay chân mát, mạch nhanh, HA bình thường ?

ĐIỀU TRỊ SXHD CẢNH BÁO

Uống nhiều nước hoặc truyền dịch

6 T :Tay chân mát ,M140

,HA 10/6

ĐIỀU TRỊ SXHD CẢNH BÁO

Uống nhiều nước hoặc truyền dịch

3 4

2

Cân nặng bù dịch cho trẻ

dư cân, béo phì

BMI ?

Cân nặng bù dịch cho trẻ dư cân, béo phì

(CN theo tuổi theo hướng dẫn của CDC 2014)

Tuổi (năm) Nam (kg) Nữ (kg)

SXH cảnh báo thất bại truyền dịch  Sốc

Tổng dịch > 60ml/kg: cao phân tử

sốc

Thiếu dịch Sốc kéo dài

Điều trị

sốc SXHD

Mạch nhanh, HA kẹp 25 mmHg

Cao phân tử

HES 200 / 130 ?

Liều TB cao phân tử >100ml/kg

?

CPT chọn lựa SXHD : 6%HES 200/Dextran

Không Gelatine/HES 130 hiệu quả kém

CPT ≤ 40-60ml/kg để tránh biến chứng SHH, XH, suy

thận, suy gan

CPT 3 ml/kg/giờ → 1,5 ml/kg/giờ x 1-2 giờ

CPT

10 ml/kg/giờ x 1 giờ 7,5 ml/kg/giờ x 2-3 giờ

kg/gio

RA SỐC

KHÔNG TÁI SỐC ?

XUẤT VIỆN

SXHD CỨU SỐNG

THỞ MÁY LỌC MÁU LIÊN

Không HES bù dịch chống sốc nhiễm khuẩn

Sepsis 3 JAMA 2016

LỌC MÁU

Tác dụng phụ HES

Điều trị sốc SXHD khó hơn

SHH khi ra sốc truyền duy trì CPT

thoát ra mô kẻ /màng

↑ THỞ MÁY

↓ ↓↓ Trao đổi Oxy

↓ ↓↓ Trao đổi Oxy

↓ ↓↓ Trao đổi OxyHES

HES HES

RL hoặc NaCL 0,9% 5 ml/kg/giờ x 3-4 giờ

3 ml/kg/giờ x 4-6 giờ

CPT

10 ml/kg/giờ x 1 giờ 7,5 ml/kg/giờ x 1-2giờ

Chỉ định chuyển CPT sang điện giải LR 5ml/kg/giờ

• DTHC :BT

• Lactate < 2 mmol/l

• pH và HCO3 BT

Xét nghiệm

CPT sang điện giải LR

Theo dõi lâm sàng với Hct: Mỗi 1 giờ ít nhất 2 giờ đầu

Từ năm 2017 > 200 ca

SXHD ra sốc chuyển CPT sang điện giải :

ĐIỀU TRỊ SỐC NẶNG SXHD

CPT

Sốc nặng <70/<10mmHg

Điều trị sốc nặng SXHD

Ra sốc chuyển CPT 5ml/kg/giờ → LR 5ml/kg/giờ

CPT 5ml/kg /gio

SXHD

SXHD

LR 5ml/kg /gio

Truyền máu kèm CPT

khi sốc + DTHC <35%

4

Máu +CPT 10ml/kg/gio

LR

DTHC <35% HCL 5ml/kg

Máu toàn phần mỗi 10ml/kg

Dường huyết < 40 mg/dl Dextrose 30% 1-2 ml/kg TMC

Calci ion hóa <1 mmol/L Calci clorua 10% 0,1-0,2 ml/kg

TMC (tối đa 2-5ml/liều)

Đo CVP bằng PP Seldinger cải tiến dưới hướng dẫn siêu âm

(↑ tỉ lệ thành công, ↓biến chứng)

Xử trí luôn phải kết hợp giữa lâm sàng, hematocrit và CVP

đổi đường kính TMC dưới theo nhịp thở thay CVP.

Siêu âm thay đổi đường kính TM chủ dưới

Sốc SXHD thất bại bù dịch kèm

Albumine máu rất thấp <2g/L

Nguyên nhân

1 Albumine thoát khỏi MM

2 Pha loãng do truyền nhiều dịch

3.  sản xuất Alb do TT gan

Albumine máu

<2,5g/L

↓Áp lực keo

↑ Tí nh thấm thành mạch

↓Điề u hoà miễn dịch

3 Phù phổi /ARDS

4 TT thận cấp

Hậu quả sốc SXHD thất bại bù dịch

kèm Albumine máu rất thấp <2g/L

Truyền ALBUMINE/SXHD

Nhiều NC ở trẻ em cũng như người lớn cho thấy có mối

tương quan mạnh giữa albumine máu thấp và tử vong

Power KA Crit Care Med 2003

Truyền Albu giữ mức ≥ 3g/L có thể cải thiện chức năng

cơ quan ở bệnh nhân có giảm Albumine máu nằm hồi

sức

Crit Care Med 2006; 34:2536-40

Truyền albumine SXH N5-N6 (GD giảm tính thấm MM)

→Albu sẽ ở trong lòng mạch và cải thiện huyết động học

IV ĐIỀU TRỊ SXHD SUY TẠNG

Thầy thuốc tận tâm

Chăm mầm đất nước

t iến triển (ARDS)

4 T oan chuyển hóa

-Chỉ định chọc hút MB : Khó thở + ALOB >27 cmH2O

Đo ALB Quang  ALOB

4 Đặt nội khí quản thở máy

Lưu đồ xử trí dư dịch – quá tải SXHD

DƯ DỊCH /QUÁ TẢI

Truyền máu (HCL) 5ml/kg/1 giờ

TD phù phổi

Truyền CPT/Albu lượng ít, chậm 10ml/kg/1-2 giờ

PHÙ PHỔI

1.Ngưng dịch

2.Nằm đầu cao

3.NCPAP 4.Dobutamine TTM 5-10µg/kg/phút

5.FurosemideTM 0,5mg/kg(GD hồi phục)

Suy gan cấp

Tổn thương gan: Ringer acetate hoặc NS thay LR Suy gan cấp: TTM N Acetyl Cystein (±)

Lọc máu liên tục ± thay huyết tương

TỔN THƯƠNG GAN/ SXHD AST, ALT

Yếu tố nguy cơ sốc nặng – tử vong

• Suy hô hấp, ARDS

• Suy gan, suy tổn thương thận cấp

• Dư cân, béo phi

• Nhũ nhi

• Bệnh lý kèm theo; VP, TBS, HCTH

Tóm tắt điều trị SXHD

chuyển tuyến

Tóm tắt điều trị SXHD chuyển tuyến

Vaccine SXHD

Việt Nam tham gia thử vắc xin Dengvaxia (Sanofi Pasteur (Pháp)) từ 2011 Vắc xin Dengvaxia đến năm 2018 đã được cấp phép ở 54 quốc gia

V KẾT LUẬN

Thầy thuốc tận tâm

Chăm mầm đất nước

Điểm mới phác đồ điều trị SXHD BYT 2019

HES 200 / Albumine (Albu <2 g/L)

TC SXHD

cảnh báo

CN TD theo tuổi /dư cân

Ra sốc HES 5ml/kg/giờ

CVP Seldinger/

HD siêu âm

CẨM NANG ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

BYT 2019

Nhiều trẻ em Việt Nam SXHD

KHÔNG PHẢI CÀNG

NHANH CÀNG TỐT

MÀ PHẢI AN TOÀN

CHUYỂN VIỆN CẤP CỨU AN

Dieu tri thuoc van mach co co tim dua vao thong so huyet dong

Thong so huyet dong Sinh ly benh Dieu tri

SVRI : chi so suc can MMhe thong ;CI: chi so cung luong tim ; HA :huyet ap

Kết tủa lạnh - Xuất huyết nặng + Fibrinogen < 1g/l Fibrinogen > 1g/l

Tiểu cầu (TC) - Tiểu cầu < 50.000/mm3 + xuất huyết nặng . TC > 50.000/mm3

- Tiểu cầu < 5.000/mm3, chưa xuất huyết: Xem xét tùy từng trường hợp cụ thể.

- Tiểu cầu < 30.000/mm3 + chuẩn bị làm thủ thuật xâm lấn (trừ ca cấp cứu).

Hct 35 - 40%

Chỉ định hội chẩn tại khoa, hội chẩn bệnh viện

- Sốc SXH Dengue nặng.

- Tái sốc.

- SXH Dengue cảnh báo kèm hematocrit tiếp tục tăng sau bù dịch điện giải theo phác đồ.

- Sốc SXH Dengue thất bại với bù dịch điện giải giờ đầu.

- Khó thở xuất hiện khi truyền dịch.

- Hematocrit tăng quá cao ≥ 50% hoặc ≤ 35%.

- Xuất huyết tiêu hóa: nôn ra máu, đi ngoài ra máu.

- Có tổn thương gan (men gan ≥ 400U/l).

- Rối loạn tri giác.

- Chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn huyết.

- Nhũ nhi < 1 tuổi hoặc dư cân.

- Bệnh lư tim, phổi, thận, măn tính.

- Bác sĩ lo lắng hoặc không an tâm khi điều trị.

Chỉ định hội chẩn với BV tuyến trên

- Sốc kéo dài thất bại CPT> 100ml/kg và thuốc vận mạch, tăng

- Hôn mê/co giật.

- XHTHnặng thất bại với bù máu và sản phẩm máu.

- Có chỉ định lọc máu.

- Trước chuyển đến bệnh viện tuyến trên.

- Theo y kiến HC cần tham vấn tuyến trên

Trước chuyển đến bệnh viện Nhi Đồng 1/ Nhi Đồng 2 /Nhiệt Đới

Theo ý kiến hội chẩn cần tham vấn tuyến trên

Dấu hiệu sinh tồn bình thường ở trẻ em

TUỔI NHỊP THỞ NHỊP TM HUYẾT ÁP TÂM THU