- Với các bệnh nhân không có BTMDXV hoặc không có yếu tố nguy cơ BTMDVX: sau khi khởi trị metformin mà không đạt mục tiêu đường huyết thì cân nhắc lựa chọn các nhóm khác theo phác đồ: +
TỔNG QUAN
B ỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2020:
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết mạn tính do thiếu hoặc suy giảm tác động của insulin, hoặc cả hai yếu tố này Tình trạng đường huyết cao kéo dài dẫn tới rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protein và lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan, đặc biệt là tim mạch, thận, mắt và hệ thần kinh.
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết do khiếm khuyết trong bài tiết insulin, hoạt động insulin kém hiệu quả hoặc cả hai Tăng đường huyết mạn tính thường dẫn đến hủy hoại và rối loạn chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, tim, thần kinh và mạch máu [23].
1.1.2 Phân loại đái tháo đường
Đái tháo đường typ 1 là tình trạng beta tế bào bị phá hủy, dẫn tới thiếu insulin tuyệt đối Khoảng 95% trường hợp là typ 1A do cơ chế tự miễn và 5% là typ 1B vô căn Bệnh nhân bị thiếu insulin và có tăng glucagon trong máu; nếu không điều trị, có thể phát triển nhiễm toan ceton Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên Người bệnh cần insulin để ổn định đường huyết.
Đái tháo đường type 2 chiếm khoảng 90-95% các trường hợp ĐTĐ; trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hoặc ĐTĐ không phụ thuộc insulin Thể bệnh này gồm thiếu insulin tương đối kết hợp với đề kháng insulin, không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn và không có kháng thể tự miễn trong máu Đa số bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân, đặc biệt béo phì vùng bụng và vòng eo to Béo phì vùng bụng liên quan đến tăng acid béo tự do và mô mỡ còn tiết ra một số hormone làm giảm tác dụng của insulin ở gan, tế bào mỡ và tế bào cơ, gây đề kháng insulin ở các cơ quan đích Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ bằng cách tăng tiết insulin; nếu đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ type 2 lâm sàng xuất hiện Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân hoặc dùng một số thuốc, nhưng sẽ không thể hoàn toàn trở lại bình thường.
Bảng 1.1 Phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 [3] Đặc điểm ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2
Tuổi xuất hiện Trẻ, thanh thiếu niên Tuổi trưởng thành
Khởi phát Các triệu chứng rầm rộ Chậm, thường không rõ triệu chứng
- Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu chứng
- Thể trạng béo, thừa cân
- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ typ 2
- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc bệnh cao
- Dấu gai đen (Aeanthosis nigricans)
- Hội chứng buồng trứng đa nang
Nhiễm ceton, tăng ceton trong máu, nước tiểu Dương tính Thường không có
Insulin/C-peptid Thấp/không đo được Bình thường hoặc tăng
Kháng Glutamic acid decarboxylase 65 (GAD
Dương tính Âm tính Điều trị Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống, thuốc viên và/ hoặc insulin Đặc điểm ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2
Cùng hiện diện với với bệnh tự miễn khác Có Hiếm
Các bệnh lý đi kèm lúc mới chẩn đoán: THA, rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì
Không có Nếu có, phải tìm các bệnh lý khác đồng mắc
Thường gặp, nhất là hội chứng chuyển hóa
ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong tam giữa hoặc tam cuối thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trước đó Nếu phụ nữ mang thai ở tam đầu thai kỳ được phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và cần áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán như ở người không mang thai.
* Đái tháo đường thứ phát và thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ [3]
- Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta
- Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta
- Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin
- Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác (Hội chứng Down, Klinefelter, Turner ) đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ
Các bệnh lý tụy bao gồm viêm tụy, chấn thương tụy, u tụy và hậu quả sau phẫu thuật cắt tụy, đồng thời có thể gặp xơ sỏi tụy và nhiễm sắc tố sắt trong nhu mô tụy ĐTĐ do bệnh lý nội tiết là các dạng rối loạn chuyển hóa glucose xuất phát từ các bệnh nội tiết như to đầu chi (acromegaly), hội chứng Cushing, u tủy thượng thận (pheochromocytoma), cường giáp và u tiết glucagon Những rối loạn này có thể ảnh hưởng đến chức năng tụy và kiểm soát đường huyết, do đó cần chẩn đoán và điều trị phù hợp để ngăn ngừa biến chứng.
- ĐTĐ do thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon giáp, thuốc chống trầm cảm, antiretroviral protease inhibitors
1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2
* Nguyên nhân của ĐTĐ typ 2 [1]:
- Yếu tố môi trường: là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh Các yếu tố đó là:
Việc thay đổi lối sống hiện nay dẫn đến giảm các hoạt động thể lực và thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ Sự dư thừa năng lượng phát sinh khi lượng calo nạp vào vượt quá mức tiêu hao do ít vận động và chế độ ăn giàu tinh bột, ít chất xơ, từ đó làm tăng nguy cơ thừa cân và các vấn đề sức khỏe khác.
+ Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans…
+ Các stress về tâm lý
- Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh càng cao: Đây là yếu tố không thể can thiệp được
Có thể chia cơ chế bệnh sinh thành hai nhóm: đề kháng insulin (ở cơ, gan, mô mỡ) và suy giảm chức năng tế bào beta Một số tài liệu phân loại thêm các cơ chế tăng tổng hợp glucose ở gan; cơ chế rối loạn chuyển hóa protein và chất béo [1],
Kháng insulin là hiện tượng giảm đáp ứng sinh học của insulin nội sinh hoặc ngoại sinh, bao gồm giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng dung nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 Đối với ĐTĐ typ 2 thường có insulin huyết tăng, tuy nhiên tăng insulin huyết không tương ứng với mức độ giảm glucose huyết [15], [20], [31]
Các yếu tố gây đề kháng insulin:
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng đối với ĐTĐ typ 2: các nghiên cứu cho thấy khi sinh đôi đơn hợp tử có đồng thuận trên 90% chứng tỏ yếu tố gen liên quan; bệnh có tính chất gia đình rõ rệt và tỉ lệ mắc ĐTĐ typ 2 khác nhau giữa các dân tộc Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu bố hoặc mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ mắc ĐTĐ khoảng 40%, và nếu cả bố lẫn mẹ đều bị thì nguy cơ này có thể lên tới khoảng 70% Tuy nhiên, khoảng 15% người không có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ.
+ Ăn quá mức, ít hoạt động
+ Béo phì (BMI ≥ 25 kg/m 2 với người Mỹ nói chung, ≥ 23 kg/m 2 với người
Mỹ gốc Á là một yếu tố nguy cơ)
+ THA, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL-C
+ Thuốc gây ĐTĐ (glucocorticoids, lợi tiểu thiazid, thuốc chữa bệnh tâm thần [15], [26], [31]
Suy giảm chức năng tế bào beta là đặc trưng của ĐTĐ typ 2 Ở người bình thường, khi glucose huyết tăng lên sẽ kích hoạt bài tiết insulin sớm và đủ để kiểm soát nồng độ glucose huyết; ngược lại, ở người bị ĐTĐ, tiết insulin chậm khi có tăng glucose huyết, không có pha tiết sớm và chỉ xuất hiện pha muộn Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tế bào beta giảm tiết ở cả hai pha, và sự thay đổi chức năng của tế bào beta là yếu tố quyết định đáp ứng với điều trị hay không ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, chứ không phải tình trạng kháng insulin Đa số nghiên cứu cho thấy khi dùng thuốc kiểm soát ĐTĐ, khả năng bài tiết insulin của tế bào beta được cải thiện, đặc biệt ở tiết insulin sau ăn Tuy nhiên, ngay cả khi đã kiểm soát được ĐTĐ, chức năng của tế bào beta vẫn không trở về bình thường, cho thấy có sự tổn thương thực sự tế bào beta.
Nguyên nhân chính gây suy giảm chức năng tế bào beta là kháng insulin kết hợp với yếu tố di truyền (gen), khiến tế bào beta giảm khả năng tiết insulin và điều hòa đường huyết Quá trình chuyển hóa ở người ĐTĐ cũng tạo ra môi trường bất lợi cho tụy, nổi bật là hiện tượng ngộ độc glucose (glucose toxicity) làm tăng tình trạng tăng đường máu Khi đường máu được kiểm soát tốt, chức năng tế bào beta có thể được cải thiện Bên cạnh đó, tăng mức acid béo tự do trong máu hoặc chế độ ăn giàu chất béo cũng ảnh hưởng xấu tới tế bào beta [21].
1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Vào năm 2006, hướng dẫn điều trị của WHO và IDF chẩn đoán ĐTĐ chỉ dựa trên chỉ số đường máu lúc đói (FPG) hoặc đường máu sau hai giờ nung nấu (OGTT); Đến năm 2009, nhóm chuyên gia về chuẩn đoán và phân loại ĐTĐ thuộc IDF, ADA và EASD đề nghị HbA1c được đưa vào làm một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán với ngưỡng HbA1c ≥ 6,5%; Năm 2010, ADA chính thức công nhận HbA1c là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ; Đến năm 2011, WHO cũng chính thức sử dụng HbA1c như một công cụ sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐ; với HbA1c, người bệnh không cần nhịn đói 8 giờ hay phải lấy nhiều mẫu máu kéo dài, kết quả không bị ảnh hưởng bởi tình trạng bệnh, stress hay đau mà mẫu máu trở nên tương đối ổn định, và HbA1c nên được thực hiện trong phòng xét nghiệm dùng các phương pháp được chứng nhận bởi chương trình chuẩn hóa quốc gia Glycohemoglobin.
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây [3]:
- Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:
- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế
- Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
Chẩn đoán xác định khi có hai kết quả vượt ngưỡng chẩn đoán trong cùng một mẫu máu xét nghiệm hoặc tại hai thời điểm khác nhau đối với ba tiêu chí đầu tiên; riêng với tiêu chí cuối cùng, chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất.
1.1.5 Các biến chứng của đái tháo đường
Các biến chứng cấp tính bao gồm [1], [5], [15], [21]:
Hôn mê nhiễm toan ceton là biến chứng nghiêm trọng của đái tháo đường, xuất hiện khi sự tăng các hormone gây tăng đường huyết và thiếu insulin làm gan tăng sản xuất glucose, giảm chuyển hóa glucose, tăng ly giải lipid và tổng hợp ceton, dẫn tới toan ceton Hệ quả cuối cùng là lợi tiểu thẩm thấu gây mất nước và điện giải, từ đó gây ra toan chuyển hóa máu.
Đ IỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
Việc duy trì lượng glucose máu khi đói ở mức ổn định và kiểm soát glucose máu sau ăn ở mức gần sinh lý giúp đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng liên quan đến đái tháo đường và giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ.
- Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo) [1]
Để quản lý đái tháo đường hiệu quả, lập kế hoạch chăm sóc toàn diện và tổng thể là yếu tố then chốt, với người bệnh làm trung tâm và được cá nhân hóa cho từng người Phát hiện sớm và dự phòng các yếu tố nguy cơ là ưu tiên hàng đầu, giúp tích cực kiểm soát các yếu tố này và giảm thiểu tai biến, biến cố liên quan đến bệnh.
- Đánh giá tổng thể và quyết định điều trị dựa trên cơ sở:
Đánh giá toàn diện tình trạng sức khỏe tổng quát, bao gồm bệnh lý đi kèm và mức độ ảnh hưởng đến chức năng trong hoạt động hàng ngày; đồng thời xem xét thói quen sinh hoạt, điều kiện kinh tế - xã hội và các yếu tố tâm lý để hiểu rõ hoàn cảnh sống của từng cá nhân Dự báo tiên lượng sống được tích hợp vào quá trình chăm sóc và điều trị, từ đó cá thể hoá mục tiêu điều trị nhằm tối ưu hóa hiệu quả chăm sóc và nâng cao chất lượng cuộc sống.
Nguyên tắc sử dụng thuốc tập trung vào can thiệp thay đổi lối sống ưu tiên hàng đầu, đồng thời hạn chế tối đa lượng thuốc dùng; định kỳ kiểm tra tác dụng và tuân thủ thuốc cũ trước khi kê đơn mới nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả của phác đồ điều trị Phác đồ phù hợp cần có thể tuân thủ tốt bởi người bệnh, nhằm tối ưu hóa điều trị và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe Bên cạnh đó, phác đồ nên xem xét tính khả thi với từng bệnh nhân và cân nhắc yếu tố chi phí cùng tính sẵn có của thuốc để đảm bảo tính bền vững và khả thi lâu dài.
Để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe, các dịch vụ tư vấn dinh dưỡng, hoạt động thể lực và tự theo dõi sức khỏe nên được triển khai đồng bộ và sẵn sàng cung cấp, nhằm hỗ trợ cho bác sĩ điều trị, điều dưỡng, nhân viên y tế, người chăm sóc và bệnh nhân Việc tích hợp các dịch vụ này giúp tăng cường tuân thủ điều trị, cải thiện kết quả điều trị và tăng cường sự tham gia của người bệnh và người chăm sóc trong quá trình chăm sóc sức khỏe hàng ngày.
- Chất lượng chăm sóc, điều trị bệnh nhân đái tháo đường cần được thường xuyên giám sát, lượng giá và hiệu chỉnh cho phù hợp 1-2 lần/năm
Các phương pháp điều trị tổng thể cho người bệnh bao gồm tư vấn và hỗ trợ, can thiệp thay đổi lối sống như bỏ thuốc lá, không uống rượu bia, chế độ ăn cân đối và hoạt động thể lực, áp dụng cho tất cả người bệnh ở mọi giai đoạn Tư vấn tuân thủ điều trị và kiểm soát cân nặng là yếu tố then chốt để nâng cao hiệu quả điều trị Điều trị được thực hiện bằng thuốc uống hạ đường huyết và thuốc tiêm hạ đường huyết nhằm kiểm soát đường huyết tối ưu Song song đó là kiểm soát tăng huyết áp, kiểm soát rối loạn lipid máu và thực hiện biện pháp chống đông khi cần thiết Đồng thời, điều trị và kiểm soát biến chứng cùng với quản lý bệnh đồng mắc là phần thiết yếu của chiến lược chăm sóc sức khỏe tổng thể.
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2” của BYT năm 2020
Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị cho BN ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai
Glucose huyết tương mao 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)* mạch lúc đói, trước ăn Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ
* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau
- Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c < 6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp
Ngược lại, đối với các bệnh nhân lớn tuổi mắc đái tháo đường lâu năm, có nhiều bệnh lý nền và có tiền sử hạ đường huyết nặng trước đó, mục tiêu HbA1c có thể được điều chỉnh cao hơn, ở mức từ 7,5% đến 8%.
Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người già
Cơ sở để chọn lựa HbA1c
Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dL)
Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)
Mạnh khỏe Còn sống lâu < 7,5% 90-130 90-150 < 140/90 Phức tạp/ sức khỏe trung bình
Kỳ vọng sống trung bình < 8,0% 90-150 100-180 < 140/90 Rất phức tạp/ sức khỏe kém
Bảng 1.4 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA 2019 [26]
Như vậy, theo“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2” của BYT năm
2020 và ADA 2019 đều thống nhất mức mục tiêu đường huyết lúc đói là 80–130 mg/dL (4,4–7,2 mmol/L) để tránh nguy cơ hạ đường huyết khi dùng thuốc
1.2.4 Điều trị ĐTĐ không dùng thuốc
Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống
Đánh giá trước khi tập luyện cho người tiểu đường là bước thiết yếu trước khi bắt đầu chương trình thể dục thể lực; người bệnh nên được kiểm tra các biến chứng có thể bị ảnh hưởng bởi vận động ở cường độ cao, bao gồm bệnh mạch vành, bệnh võng mạc, bệnh thần kinh ngoại biên và biến chứng bàn chân đái tháo đường Tuyệt đối không tập luyện khi glucose huyết vượt quá 14,0 mmol/L hoặc dưới 5,5 mmol/L, hoặc khi cảm thấy đói và mệt.
- Khuyến cáo hoạt động thể lực cho đái tháo đường typ 2:
< 7,0% (đa số người lớn, không có thai)
< 6,5% (người không có nguy cơ hạ đường huyết, không bị tác dụng phụ của thuốc)
HbA1c dưới 8% được xem là mục tiêu phù hợp cho những trường hợp đặc thù như người có tiền sử hạ đường huyết, thời gian sống dự kiến giới hạn và biến chứng mạch máu tiến triển; đối với người bị ĐTĐ đã lâu, đã áp dụng nhiều biện pháp kiểm soát đường huyết, kể cả sự kết hợp của nhiều thuốc hạ đường huyết và insulin, mục tiêu này được cân nhắc để cân bằng giữa an toàn và hiệu quả điều trị, giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết và cải thiện chất lượng sống.
Glucose máu mao mạch lúc đói: 4,4 – 7,2 mmol/L (80–130 mg/dl) Đỉnh glucose máu mao mạch sau bắt đầu bữa ăn
(1 – 2h): < 10,0 mmol/L (180 mg/dl) (đa số người lớn, không có thai)
< 140/90 mmHg (đa số người lớn, không có thai)
< 130/80 mmHg (người có nguy cơ tim mạch, người bệnh thận có albumin niệu, có thể đạt mức HA này mà không tăng gánh nặng điều trị)
LDL < 2,6 mmol/L Triglycerid < 1,7 mmol/L Nam: HDL > 1,0 mmol/L Nữ: HDL > 1,3 mmol/L
Để đạt hiệu quả lâu dài cho sức khỏe, bệnh nhân nên chọn hình thức hoạt động thể lực phù hợp với điều kiện và có thể duy trì liên tục Đi bộ là hình thức vận động thuận tiện về thời gian và không tốn chi phí, dễ bắt đầu và dễ tích hợp vào nhịp sống hàng ngày, phù hợp với mọi lứa tuổi và trình độ thể lực Việc duy trì đi bộ đều đặn sẽ mang lại lợi ích sức khỏe lâu dài, cải thiện sức khỏe tim mạch, tăng cường thể lực và tinh thần.
Đối với đái tháo đường type 2, chương trình luyện tập thể lực có giám sát mang lại hiệu quả rõ rệt trong cải thiện kiểm soát đường huyết Hoạt động thể dục được giám sát giúp giảm nhu cầu sử dụng thuốc uống điều trị đái tháo đường và insulin Bên cạnh đó, chế độ tập luyện còn hỗ trợ giảm cân và duy trì cân nặng ở mức hợp lý, từ đó tăng sự ổn định của đường huyết và sức khỏe tổng thể.
+ Nên tập thể dục 5 ngày mỗi tuần, tốt nhất là thể dục hết các ngày trong tuần
Loại hình luyện tập phổ biến và dễ áp dụng nhất là đi bộ, với tổng 150 phút mỗi tuần (tương đương 30 phút mỗi ngày) Bạn nên duy trì thói quen luyện tập và không được ngừng quá hai ngày liên tiếp để đảm bảo hiệu quả và sức khỏe tim mạch Ngoài ra, mỗi tuần nên tập luyện kháng lực 2–3 lần, có thể kết hợp kéo dây thun, nâng tạ hoặc các bài tập với trọng lượng cơ thể để tăng cơ, cải thiện sự trao đổi chất và xương khớp.
+ Có thể thay thế bằng cách chia nhỏ thời gian tập thể dục trong ngày Ví dụ: đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút
+ Những hoạt động tăng tiêu thụ năng lượng hàng ngày có lợi cho kiểm soát đái tháo đường: làm vườn, đi bộ lên cầu thang, lau nhà,…
+ Tránh ngồi kéo dài và mỗi 20 tới 30 phút nên đứng dậy đi lại
Đối với người bị thoái hoá khớp, thể dục dưới nước mang lại lợi ích đáng kể nhờ giảm áp lực lên khớp và cho phép vận động linh hoạt hơn Các hình thức thể dục khác có lợi tương tự, trong đó thể dục dưới nước như bơi lội và đi bộ nhanh trong nước là những lựa chọn phù hợp và an toàn, giúp cải thiện chức năng khớp, tăng cường cơ bắp và nâng cao sức khỏe toàn diện Vì vậy, tập luyện với bơi lội và đi bộ nhanh trong nước được coi là các hình thức thể dục hiệu quả dành cho người thoái hoá khớp [3].
- Nguyên tắc cơ bản trong chế độ ăn bệnh Đái tháo đường [3]
Đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng cân bằng về cả lượng và chất lượng để đáp ứng nhu cầu sức khỏe một cách toàn diện Chế độ ăn nên hạn chế sự tăng đường huyết sau ăn và không gây hạ đường huyết quá xa sau bữa ăn, giúp duy trì đường huyết ổn định và an toàn.
+ Duy trì hoạt động thể lực bình thường
+ Duy trì cân nặng hợp lý
+ Không làm tăng các yếu tố nguy cơ như: tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa Lipid máu
+ Không thay đổi quá nhanh và quá nhiều cơ cấu và khối lượng bữa ăn + Đơn giản không quá đắt tiền
+ Phù hợp với tập quán địa phương dân tộc
Người thừa cân và béo phì nên đặt mục tiêu giảm 5-10% trọng lượng cơ thể trong vòng 3-6 tháng để cải thiện sức khỏe Do đó, mức năng lượng trong khẩu phần ăn phải giảm dần, khoảng 250-500 kcal mỗi ngày, và việc giảm nên được thực hiện theo từng giai đoạn, tránh giảm đột ngột.
+ Chế độ ăn tăng năng lượng ở những bệnh nhân gầy yếu
+ Đạt được và duy trì mức cân nặng hợp lý
+ Cân nặng lý tưởng = Chiều cao (m) X chiều cao (m) X 22
+ Vòng eo < 80 cm (Nữ), vòng eo < 90 cm (Nam)
+ Cân bằng năng lượng là: năng lượng ăn vào = năng lượng tiêu hao
+ Năng lượng được cung cấp từ thực phẩm: Glucid: 50 – 60% tổng năng lượng, Lipid: 20 – 30% tổng năng lượng, Protein: 15 – 20% tổng năng lượng
+ Mức năng lượng của bệnh nhân cần được cá nhân hóa dựa trên: thói quen ăn uống, tình trạng sức khỏe, phác đỗ điều trị, phong tục tập quán…
+ Có thể khởi đầu với mức năng lượng 20-30 kcal/kg cân nặng lý tưởng/ngày
1.2.5 Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết cho người bệnh ĐTĐ typ 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đ ỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Hồ sơ bệnh án ngoại trú cho thấy bệnh nhân lần đầu được chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 tại Trung tâm y tế huyện Lâm Thao Thời gian điều trị kéo dài từ tháng 07/2020 đến tháng 06/2021 tại đơn vị này Nội dung hồ sơ xác định rõ nơi tiếp nhận và quá trình chăm sóc ban đầu cho bệnh nhân ĐTĐ type 2.
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân mới được chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 tại Trung tâm y tế huyện Lâm Thao từ tháng 07/2020 đến 6/2021
Bệnh nhân tái khám đủ 3 tháng liên tiếp trong thời gian theo dõi
Bệnh nhân được chỉ định đầy đủ các xét nghiệm cần thu thập
+ Tại thời điểm T0 (lần đầu) và T3 (sau 3 tháng điều trị) cần có các xét nghiệm: Glucose máu lúc đói, HbA1c, HDL-C, triglycerid, Creatinine
+ Tại thời điểm T1 (sau 1 tháng điều trị) và T2 (sau 2 tháng điều trị) cần có các xét nghiệm: Glucose máu lúc đói
Bệnh nhân phải nhập viện để điều trị nội trú
Bệnh nhân có các tình trạng cấp tính như nhồi máu cơ tim, nhiễm khuẩn, phẫu thuật.
P HƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu thuần tập hồi cứu
Để đánh giá tiến triển của bệnh nhân, chúng tôi tiến hành khảo sát hồ sơ bệnh án tại các thời điểm T0 (lần đầu), T1 (sau 1 tháng), T2 (sau 2 tháng) và T3 (sau 3 tháng) Các thông tin thu thập được ghi đầy đủ vào Phiếu khảo sát hồ sơ bệnh án (Phụ lục 1), nhằm đảm bảo tính nhất quán và cho phép so sánh giữa các mốc thời gian để theo dõi diễn biến bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị.
- Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, không xác xuất, thu nhận toàn bộ các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ
- Cỡ mẫu: Lấy toàn bộ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Nhóm nghiên cứu tiến hành như sau:
Bước 1: Dựa trên dữ liệu khám ngoại trú từ ngày 01/07/2020 đến ngày 30/06/2021, tiến hành trích xuất danh sách bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2 có mã bệnh án mới — những người chưa từng khám và điều trị ngoại trú trước ngày 01/07/2020.
+ Bước 2: Dựa vào thông tin tái khám để lọc ra các bệnh nhân tái khám đủ 3 tháng liên tiếp
Ở Bước 3, dựa vào kết quả xét nghiệm để lọc ra số bệnh nhân đã hoàn thành đầy đủ các xét nghiệm cần thu thập Tại thời điểm T0 và T3, bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm: glucose máu lúc đói, HbA1c, HDL-C, triglycerid và creatinine; trong khi tại thời điểm T1 và T2, chỉ cần làm đầy đủ xét nghiệm glucose máu lúc đói Việc xác định những người đáp ứng đầy đủ yêu cầu xét nghiệm tại các thời điểm này giúp đảm bảo dữ liệu được đồng nhất cho phân tích sau và tăng tính khách quan của nghiên cứu.
+ Bước 4: Loại trừ tiếp các bệnh nhân dưới 18 tuổi, phụ nữ có thai, bệnh cấp tính (nhồi máu cơ tim, nhiễm khuẩn, phẫu thuật)
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Thông tin bệnh nhân và kết quả xét nghiệm được thu thập theo mẫu phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1) tại các thời điểm khác nhau, được thực hiện theo lưu đồ sau nhằm bảo đảm tính nhất quán và đầy đủ dữ liệu cho phân tích y khoa.
Chọn bệnh nhân nghiên cứu
Thời điểm bắt đầu nghiên cứu T0, ghi lại các thông tin sau:
- Thông tin về bệnh nhân: Họ tên, địa chỉ, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, bệnh mắc kèm, BMI, huyết áp
- Xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose máu lúc đói, HbA1c, HDL-C, triglycerid, creatinine
- Đơn thuốc điều trị tại thời điểm T0: Tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng, cách dùng, liều dùng
Thời điểm sau 1 tháng và sau 2 tháng điều trị (T1, T2), ghi lại các thông tin sau:
- Huyết áp của bệnh nhân
- Xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose máu lúc đói
- Đơn thuốc điều trị tại thời điểm T1, T2: Tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng, cách dùng, liều dùng
Hình 2.1 Sơ đồ thu thập thông tin bệnh nhân và kết quả xét nghiệm
C ÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1 Mục tiêu 1: Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ
* Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm, BMI
- Các chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu (T0): Glucose máu lúc đói, HbA1c, HDL-C, triglycerid, huyết áp, độ lọc cầu thận
* Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu
- Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 gặp trong nghiên cứu
- Các hoạt chất điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
- Các phác đồ điều trị được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
- Tỷ lệ và lý do thay đổi phác đồ điều trị
- Thực trạng sử dụng thuốc ĐTĐ đường uống theo độ lọc cầu thận
- Thực trạng sử dụng insulin
2.3.2 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 sau 3 tháng điều trị ngoại trú
- Đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose máu lúc đói sau 3 tháng điều trị
- Đánh giá hiệu quả kiểm soát HbA1c sau 3 tháng điều trị
- Đánh gái hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 3 tháng điều trị
- Đánh giá hiệu quả kiểm soát lipid máu sau 3 tháng điều trị
Thời điểm sau 3 tháng điều trị (T3), ghi lại các thông tin sau:
- Huyết áp của bệnh nhân
- Xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose máu lúc đói, HbA1c, HDL-C, triglycerid, creatinine
- Đơn thuốc điều trị tại thời điểm T3: Tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng, cách dùng, liều dùng
2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
2.4.1 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI)
Thể trạng của bệnh nhân được kết luận căn cứ vào chỉ số BMI được tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/[chiều cao(m)] 2
Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể [1]
2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1c, huyết áp, lipid máu
Trong nghiên cứu này, chúng tôi dựa vào mục tiêu điều trị trong quyết định
5481 của Bộ y tế năm 2020 “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2”
Bảng 2.2 Mục tiêu điều trị của FGP, HbA1c, huyết áp và lipid máu
Glucose huyết tương lúc đói 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)
Huyết áp Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90 mmHg
LDL cholesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch
LDL cholesterol < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch
Triglycerides < 150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >
*Lipid máu: Do Trung tâm y tế huyện Lâm Thao chưa thực hiện xét nghiệm LDL-cholessterol cho bệnh nhân nên nhóm nghiên cứu không đánh giá chỉ số này
2.4.3 Phân tích sử dụng thuốc theo ĐLCT
- ĐLCT được đánh giá thông qua nồng độ creatinin máu, được tính theo công thức Cockroft & Gault:
ClCr = [(140-tuổi) x cân nặng (kg)] / [72 x creatinin máu (mg/dL)]
Nếu là nữ thì lấy trị số trên x 0,85
(Đổi đơn vị Creatinin từ àmol/L sang mg/dL: x 0,0113)
- Đánh giá chức năng thận theo độ lọc cầu thận:
Bảng 2.3 Chức năng thận theo độ lọc cầu thận ĐLCT (ml/phút) Chức năng thận
45-59 Giảm nhẹ đến trung bình
30-44 Giảm trung bình đến trầm trọng
1,0 mmol/l
+ Nữ: bệnh nhân có HDL-C ≤ 1,3 mmol/l chiếm tỷ lệ 53,5%, còn lại là bệnh nhân có HDl-C > 1,3 mmol/l
Triglycerid: bệnh nhân có triglycerid ≥ 1,7 mmol/l chiếm tỷ lệ cao (62,6%), còn lại là bệnh nhân có triglycerid < 1,7 mmol/l
Huyết áp tâm trương: bệnh nhân có huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg chiếm tỷ lệ thấp (31,3%), còn lại là bệnh nhân có huyết áp tâm trương < 90 mmHg
Huyết áp âm thu: bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg chiếm tỷ lệ thấp (31,3%), còn lại là những người có huyết áp tâm thu < 140 mmHg ĐLCT: nhóm bệnh nhân có ĐLCT từ 60–89 ml/phút chiếm tỷ lệ cao nhất (38,5%), sau đó là ĐLCT ≥ 90 ml/phút (25,8%) Số bệnh nhân có ĐLCT từ 15–29 ml/phút chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,6%), và không có bệnh nhân có ĐLCT < 15 ml/phút.
3.1.2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu
3.1.2.1 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 gặp trong nghiên cứu
Bảng 3.3 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Hoạt chất Biệt dược Dạng bào chế
Hàm lượng Nhà sản xuất
Công ty TNHH United International Pharma, Việt Nam Metformin
Chi nhánh Công ty TNHH LD Stada-Việt Nam, Việt Nam PANFOR SR-
Công ty cổ phần Dược - Trang thiết bị y tế Bình Định (Bidiphar)
GliritDHG 500 mg/2,5mg Viên 500mg +
Chi nhánh Công ty cổ phần dược phẩm Trường Thọ, Việt Nam
5mg USV Ltd, Ấn Độ Metformin +
Micro Labs Limited, Ấn Độ Metformin + glimepirid PERGLIM M-1 Viên 500mg +
Inventia healthcare Pvt.Ltd, Ấn Độ Insulin trộn, hỗn hợp
Scilin M30 (30/70) Lọ 40IU/ml Bioton S.A, Ba Lan
Trong nhóm thuốc uống điều trị đái tháo đường, có hai nhóm được sử dụng chính là biguanid (metformin) và sulfonylurea (gliclazid, glibenclamid, glimepirid) Ngoài các thuốc đơn thành phần, còn có thuốc kết hợp hai thành phần (metformin + sulfonylurea) Các thuốc có nhiều mức hàm lượng khác nhau, và các biệt dược được bào chế dưới dạng viên nén hoặc viên giải phóng chậm Đối với insulin, các nghiên cứu ghi nhận chỉ một loại insulin là insulin trộn, hỗn hợp 30/70; đây là insulin người, insulin tái tổ hợp được bào chế dưới dạng hỗn dịch tiêm.
3.1.2.2 Các hoạt chất điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng điều trị trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.4 Các hoạt chất điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Thời điểm T 0 Thời điểm T 1 Thời điểm T 2 Thời điểm T 3
Các thuốc điều trị ĐTĐ Typ 2 được sử dụng trong mẫu nghiên cứu thuộc ba nhóm chính: biguanid, sulfonylure và insulin Metformin là thuốc được sử dụng nhiều nhất, chiếm từ 87,9% đến 90,7% số bệnh nhân Nhóm sulfonylure được dùng nhiều thứ hai với tỉ lệ phân bổ theo từng loại thuốc như sau: glibenclamid từ 1,6% đến 24,2%, gliclazid từ 48,4% đến 73,6%, còn glimepirid chỉ chiếm 1,1% số bệnh nhân Insulin được sử dụng ở mẫu nghiên cứu với số lượng khá ít, chỉ 1,1% số bệnh nhân.
3.1.2.3 Các phác đồ điều trị được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.5 Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Thời điểm T 0 Thời điểm T 1 Thời điểm T 2 Thời điểm T 3
Phác đồ đơn trị liệu
Phác đồ phối hợp hai thuốc
(Met: metformin, Sul: sulfonylure, Ins: insulin)
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu có tổng số 4 kiểu phác đồ được áp dụng điều trị, trong đó có 2 kiểu phác đồ đơn trị liệu, 2 kiểu phác đồ phối hợp 2 thuốc
Số bệnh nhân điều trị với phác đồ phối hợp hai thuốc metformin + sulfonylure chiếm đa số (từ 61,5% - 67,0%) Sau đó đến phác đồ đơn trị liệu dùng Metformin (22,5%-25,3%), rồi đến phác đồ đơn trị liệu dùng sulfonylure (9,3%- 12,1%) Số bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp hai thuốc insulin + metformin là ít nhất (chiếm 1,1%)
3.1.2.4 Tỷ lệ và lý do thay đổi phác đồ điều trị
Việc thay đổi phác đồ có thể được thực hiện từng tháng khi bệnh nhân tái khám Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi khảo sát ba thời điểm khác nhau để thay đổi phác đồ nhằm đánh giá tác động và hiệu quả điều trị ở từng giai đoạn, từ đó tối ưu hóa kế hoạch chăm sóc và quản lý điều trị cho bệnh nhân.
- Lần 1: Lần tái khám thứ 1 (thời điểm T1)
- Lần 2: Lần tái khám thứ 2 (thời điểm T2)
- Lần 3: Lần tái khám thứ 3 (thời điểm T3)
Chúng tôi tổng hợp sự thay đổi phác đồ điều trị như sau:
Bảng 3.6 Sự thay đổi phác đồ theo thời gian điều trị
Hình thức thay đổi phác đồ
Tỷ lệ BN có thay đổi phác đồ 11 6,0 31 17,0 30 16,5
Vào thời điểm T1 sau 1 tháng điều trị, có 11 lượt thay đổi phác đồ điều trị, chiếm 6,0% tổng số bệnh nhân được điều trị Trong số các lần thay đổi này, đổi thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (63,6%), tiếp đến là thêm thuốc (27,3%) và tăng liều (9,1%).