LÊ NGUYỄN ANH THƯ NGHIÊN cứu THỰC TRẠNG THIẾU VITAMIN d, kẽm, THIẾU máu DINH DƯỠNG và mối LIÊN QUAN với TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG của TRẺ từ 6 60 THÁNG TUỔI tại VIỆN DINH DƯỠNG QUỐC GIA LUẬN văn THẠC sĩ dược học

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ NGUYỄN ANH THƯ NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG THIẾU VITAMIN D, KẼM, THIẾU MÁU DINH DƯỠNG VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA TRẺ TỪ 6-60 THÁNG TUỔI TẠI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ NGUYỄN ANH THƯ

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG THIẾU VITAMIN D, KẼM, THIẾU MÁU DINH DƯỠNG

VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA TRẺ TỪ 6-60 THÁNG TUỔI TẠI VIỆN DINH DƯỠNG QUỐC GIA

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH HÓA SINH DƯỢC

MÃ SỐ: 8720208 Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Vũ Thị Thu Hiền

2 TS Đào Thị Mai Anh

HÀ NỘI 2022

Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc em xin được gửi lời cảm ơn chân thành

nhất tới hai cô hướng dẫn của em là PGS TS Vũ Thị Thu Hiền- cô đã luôn kiên nhẫn, chỉ bảo và giúp đỡ em nhiều điều và TS Đào Thị Mai Anh- vì những chia

sẻ quý giá cũng như những động lực mà cô truyền cho em

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy cô giáo, anh chị bộ môn Hóa sinh, phòng Sau đại học - Trường Đại học Dược Hà Nội, phòng Labo Hóa sinh – Viện Dinh dưỡng Quốc Gia, Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ

em trong quá trình học tập, làm nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các anh chị, bạn bè lớp Cao học 25

đã động viên, giúp đỡ em trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Cuối cùng là lời cảm ơn chân thành nhất, em muốn gửi tới gia đình, những người thân, đã luôn bên cạnh ủng hộ, quan tâm, giúp đỡ em trong những lúc khó khăn nhất

Em xin chân thành cảm ơn !

Hà Nội, ngày 15 tháng 04 năm 2022

Học viên

Lê Nguyễn Anh Thư

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Dinh dưỡng Vitamin D ở trẻ em 3

Quá trình chuyển hóa và vai trò sinh lý của vitamin D 3

Đánh giá tình trạng vitamin D ở trẻ em 4

Dịch tễ học về tình trạng thiếu vitamin D ở trẻ em 5

Mối liên quan giữa tình trạng vitamin D và suy dinh dưỡng 6

1.2 Vi chất kẽm và vai trò với cơ thể trẻ em 7

Sinh hóa kẽm trong cơ thể 7

Vai trò của kẽm ở trẻ em 8

Đánh giá tình trạng thiếu kẽm 9

Dịch tễ học về tình trạng thiếu kẽm ở trẻ em 10

Mối liên quan giữa thiếu kẽm và tình trạng suy dinh dưỡng 11

1.3 Thiếu máu 11

Khái niệm, cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân 11

Đánh giá tình trạng thiếu máu và thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em 13 Dịch tễ học về thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ em 13

Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu, thiếu máu thiếu sắt với tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em 14

1.4 Suy dinh dưỡng ở trẻ em 15

Khái niệm 15

Nguyên nhân suy dinh dưỡng 15

Đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng 16

Đặc điểm trẻ em nhóm 6-60 tháng tuổi 18

Dịch tễ học về suy dinh dưỡng ở trẻ em 18

Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và vi chất dinh dưỡng ở trẻ em 19

1.5 Tình hình nghiên cứu 19

Trên thế giới 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

Tiêu chuẩn lựa chọn 22

Tiêu chuẩn loại trừ 22

Thời gian và địa điểm 22

2.2 Hóa chất và thiết bị 22

Hóa chất 22

Thiết bị 22

2.3 Nội dung nghiên cứu 22

2.4 Phương pháp nghiên cứu 23

Thiết kế nghiên cứu 23

Cỡ mẫu và chọn mẫu 23

Cách chọn mẫu 26

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 26

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ 6-60 tháng tuổi đến khám tại Viện dinh dưỡng 26

Đánh giá tình trạng thiếu vitamin D, kẽm và thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ 6-60 tháng tuổi 29

2.6 Xử lí số liệu và khống chế sai số 33

Xử lí số liệu 33

Sai số và khống chế sai số 33

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Kết quả khảo sát thực trạng thiếu vitamin D, kẽm, thiếu máu dinh dưỡng và tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ 6-60 tháng tuổi 35

Số lượng đối tượng tham gia nghiên cứu 35

Kết quả khảo sát tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ 6-60 tháng tuổi 35

Kết quả khảo sát tình trạng thiếu vitamin D, thiếu kẽm và thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ 6-60 tháng tuổi 39

3.2 Kết quả phân tích mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu, hàm lượng vitamin D và hàm lượng kẽm với tình trạng dinh dưỡng 43

Sự liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và SDD thấp còi 43

Sự liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và SDD nhẹ cân 44

Mối liên quan giữa SDD thấp còi và thiếu vitamin D ở trẻ 6-60 tháng tuổi 52

Mối liên quan giữa thiếu kẽm với tình trạng dinh dưỡng 53 Mối liên quan giữa thiếu máu với SDD nhẹ cân và SDD gầy còm 54 4.3 Hạn chế của nghiên cứu 55

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Ký hiệu Tiếng Anh Tiếng Việt

Absorption Spectrophotometric Phương pháp phổ hấp thu nguyên tử

CLIA Chemiluminescent Immuno

IGF-I Insulin- like growth factor 1 Yếu tố tăng trưởng giống Insulin-1

PTH Parathyroid hormon Hormon tuyến cận giáp

RLU Relative Light Unit Đơn vị ánh sáng tương đối

VDR Vitamin D receptor Thụ thể vitamin D

WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC HÌNH STT Tên hình Trang

2 Hình 1.2 Sơ đồ vòng xoắn bệnh lý giữa tiêu chảy-thiếu

kẽm-SDD

9

3 Hình 1.3 Các yếu tố gây nên thiếu máu dinh dưỡng 12

5 Hình 3.1 Tỉ lệ trẻ SDD thấp còi theo giới tính (%) 36

6 Hình 3.2 Tỉ lệ trẻ SDD nhẹ cân theo giới tính (%) 37

7 Hình 3.3 Tỉ lệ trẻ SDD gầy còm theo giới tính (%) 37

8 Hình 3.4 Tỉ lệ trẻ thừa cân, béo phì theo giới tính (%) 38

9 Hình 3.5 Tình trạng thiếu vitamin D theo giới tính (%) 39

10 Hình 3.6 Tình trạng thiếu kẽm theo giới tính (%) 40

11 Hình 3.7 Tình trạng thiếu máu (Hb) theo giới tính (%) 41

STT Tên bảng Trang

1 Bảng 1.3 Phân loại thiếu máu mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng 13

2 Bảng 1.4 Các giá trị ngưỡng có YNSKCĐ của chỉ số nhân trắc 17

3 Bảng 2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của trẻ 29

4 Bảng 2.2 Phân loại tình trạng thiếu vitamin D 31

7 Bảng 2.5 Xác định tình trạng thiếu máu thiếu sắt 33

8 Bảng 3.1 Số lượng đối tượng tham gia nghiên cứu theo tuổi và

10 Bảng 3.3 Tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ theo nhóm tuổi 38

14 Bảng 3.7 Tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt ở đối tượng nghiên cứu 42

15 Bảng 3.8 Liên quan giữa SDD thấp còi với thiếu vitamin D,

thiếu kẽm và thiếu máu

43

16 Bảng 3.9 Liên quan giữa SDD nhẹ cân với thiếu vitamin D,

thiếu kẽm và thiếu máu

44

17 Bảng 3.10 Liên quan giữa SDD gầy còm với thiếu vitamin D,

thiếu kẽm và thiếu máu

45

là nạn đói tiềm ẩn- mà những biểu hiện ban đầu thường rất mờ nhạt và khi xuất hiện triệu chứng thì đã quá muộn [107] Mới đây, báo cáo kết quả thống kê tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi của WHO năm 2021 cho thấy vẫn có đến 149 triệu trẻ mắc SDD thấp còi và gần 50 triệu trẻ mắc SDD gầy còm [108] Kết quả của nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng trẻ bị suy dinh dưỡng có nguy cơ tử vong cao hơn khi mắc kèm các bệnh phổ biến như tiêu chảy, viêm phổi và sốt rét Trên thực tế, các vấn đề liên quan đến dinh dưỡng đã gián tiếp góp phần vào khoảng 45% trường hợp tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [127] Vì vậy, kiểm soát tình trạng thiếu

vi chất dinh dưỡng và suy dinh dưỡng là vấn đề cấp thiết trên toàn thế giới [107] Tại Việt Nam, số liệu Tổng Điều tra Dinh dưỡng năm 2019-2020 ở trẻ em

từ 6-60 tháng tuổi trên toàn quốc cho thấy tỉ lệ thiếu máu giảm còn 19,6%, tỉ lệ thiếu kẽm đặc biệt rất cao là 58% Tỉ lệ SDD thấp còi là 19,6%, SDD nhẹ cân là 11,5% và SDD gầy còm là 5,2% Như vậy, về cơ bản, Việt Nam đã giảm được tình trạng thiếu dinh dưỡng, tuy nhiên, các chỉ tiêu liên quan đến cải thiện tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng vẫn chưa đạt được [24]

Hàng năm, Viện Dinh dưỡng tiếp đón rất nhiều trẻ em được ba mẹ đặc biệt quan tâm đến tình hình dinh dưỡng của con Theo báo cáo năm 2018, tỉ lệ trẻ đến khám tại Viện Dinh dưỡng có: 27,1% trẻ SDD thể nhẹ cân, 12,1% trẻ SDD thể gầy còm và 41% trẻ SDD thể thấp còi, tỷ lệ thừa cân, béo phì 1,8% tuy nhiên chưa có

số liệu thống kê về tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng (thiếu vitamin D, kẽm và thiếu máu do thiếu sắt) và các yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

2

“Nghiên cứu thực trạng thiếu vitamin D, kẽm, thiếu máu dinh dưỡng và mối liên quan với tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ 6-60 tháng tuổi tại Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia” với hai mục tiêu sau :

1 Khảo sát thực trạng thiếu vitamin D, kẽm, thiếu máu dinh dưỡng và tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ 6-60 tháng tuổi

2 Phân tích mối liên quan giữa các chỉ số này với tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Dinh dưỡng Vitamin D ở trẻ em

Quá trình chuyển hóa và vai trò sinh lý của vitamin D

1.1.1.1 Quá trình chuyển hóa của vitamin D

Vitamin D được biết đến với hai loại là vitamin D2 (ergocalciferol) và vitamin D3 (cholecalciferol) Trong lâm sàng, vitamin D2 và D3 được xem như có hoạt tính sinh học tương đương Tuy nhiên, một số nghiên cứu chỉ ra rằng ergocalciferol (vitamin D2) thì ít có tác dụng hơn và thời gian tác dụng cũng ngắn hơn cholecalciferol

Ở người, vitamin D được tổng hợp ở da dưới tác động của ánh sáng mặt trời, chuyển hóa 7-dehydrocholesterol trong lớp biểu bì thành tiền vitamin D hoặc được hấp thu từ thức ăn ở ruột sẽ được gắn với protein DBP để vào máu và vận chuyển tới gan Tại đây nhờ xúc tác của enzym 25 hydroxylase (CYP2R1), vitamin D được gắn với nhóm OH (hydroxylation) tạo thành 25-hydroxycholecanxiferol (25(OH)D) Hàm lượng 25(OH)D trong máu tăng tỷ lệ thuận với lượng vitamin D nhận vào, vì vậy nồng độ 25(OH)D huyết tương là một marker sinh học phản ánh tình trạng vitamin D trong cơ thể [58], [75], [96]

Sau đó 25(OH)D trong máu được vận chuyển đến thận để tạo nên dihydroxycholecalciferol (1,25(OH)2D) nhờ enzym 25-hydroxy vitamin D-1α- hydroxylase (CYP27B1) Đây là chất chuyển hóa cuối cùng của vitamin D, có hoạt tính sinh học rất mạnh, được xem như một hormon của hệ thống nội tiết vitamin

1,25-D Sự sản xuất 1,25(OH)2D ở thận được điều hòa bởi nồng độ hormon tuyến cận giáp (PTH), nồng độ calci và phospho trong máu, yếu tố tăng trưởng nguyên bào

xơ 23 ở xương [58], [75],[96]

1,25(OH)2D sau khi được tạo ra sẽ đi vào trong nhân của các tế bào đích bằng cách gắn với thụ thể vitamin D (VDR) Tại đây, các thụ thể vitamin D được hoạt hóa gắn với thụ thể của vitamin A, rồi gắn với các thành tố đáp ứng với vitamin D trên các gen đích

Hiện nay đã phát hiện được hơn 200 gen tham gia vào chuyển hóa và tác dụng của vitamin D đối với nhiều mô và cơ quan trong cơ thể [70]

Từ khi phát hiện ra VDR, người ta đã thấy chúng không chỉ có ở các tế bào thận, mà còn có ở các tế bào khác trong cơ thể, đặc biệt các tế bào hệ miễn dịch Hơn thế nữa, các tế bào này cũng có khả năng biến đổi 25(OH)D thành 1,25(OH)2D như các tế bào thận Sự khác biệt là tại các tế bào này, 1,25(OH)2D hoạt động như một autocrin (tự tác động) hoặc paracrin (cận tác động) Điều này có nghĩa là 1,25(OH)2D được tạo ra sẽ bị phá hủy ngay sau khi đã thực hiện chức năng, vì vậy không ảnh hưởng đến nồng độ 1,25(OH)2D trong huyết tương [14]

1.1.1.2 Vai trò sinh lý của vitamin D

Vai trò sinh lí đặc trưng nhất của vitamin D là thúc đẩy sự khoáng hóa xương, giúp tối ưu hóa sự hấp thu calci tại đường ruột, đảm bảo sự vôi hóa bình thường của xương Thiếu vitamin D dẫn đến còi xương ở trẻ nhỏ, loãng xương ở người lớn [46] Ngoài ra, vitamin D còn tham gia vào các hoạt động sinh lý khác của cơ thể như tham gia vào quá trình khoáng hóa ở răng, tăng cường chức năng của tế bào miễn dịch, tăng sinh collagen [96] Người ta đã chứng minh là có mối liên quan giữa thiếu hụt vitamin D với các bệnh cấp tính và mạn tính, bao gồm rối loạn chuyển hóa calci, bệnh tự miễn, một số bệnh ung thư, đái tháo đường typ 2, bệnh tim mạch và các bệnh truyền nhiễm [63], [111]

Gần đây, người ta cho rằng vitamin D còn có thể làm giảm nguy cơ mắc COVID-19, đặc biệt là ở trẻ em [91] [34], thông qua một số cơ chế bao gồm: gây

ra sự bài tiết cathelicidin và các chất bảo vệ có khả năng làm giảm tốc độ sao chép của virus và giảm sản xuất các cytokin gây viêm phổi Vitamin D cũng làm tăng bài tiết các cytokin chống viêm, làm giảm nguy cơ xuất hiện “bão cytokin” [56] Vitamin D còn có tác dụng đối với các gen liên quan đến miễn dịch thông qua liên kết với VDR thể hiện vai trò tiềm năng trong việc loại bỏ SARS-CoV-2 [53] Dù tới nay vẫn chưa có thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên nào đánh giá hiệu quả việc bổ sung vitamin D đối với bệnh nhân COVID-19 và bằng chứng về mối liên quan này vẫn chưa đủ nhưng bổ sung vitamin D cho thấy có lợi về mặt lâm sàng đối với các bệnh nhân COVID-19 nặng, giúp duy trì 25(OH)D lưu hành

ở mức tốt nhất (75-125nmol/l) trong đại dịch này [31]

Đánh giá tình trạng vitamin D ở trẻ em

Hiện nay, phần lớn các tổ chức y tế có sự đồng thuận về việc đánh giá tình trạng vitamin D của cơ thể thông qua nồng độ 25(OH)D trong huyết tương/huyết

thanh bởi nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên hệ giữa 25(OH)D và PTH, mật độ khoáng xương và nguy cơ gãy xương [37] [86] [38]

Ở trẻ em, chỉ số lâm sàng có đủ độ nhạy để phản ánh tình trạng vitamin D vẫn chưa được mô tả và ngưỡng thiếu hụt vitamin D có thể thay đổi tùy theo độ tuổi, môi trường và yếu tố di truyền [33] Trong luận văn này, chúng tôi chọn ngưỡng phân loại tình trạng vitamin D ở trẻ 6-60 tháng tuổi như sau [57]:

- Nồng độ 25(OH)D > 75nmol/l: Đủ vitamin D

- Nồng độ 25(OH)D < 75nmol/l: Không đủ vitamin D

Trong đó:

+ Nồng độ 25(OH)D từ 50-74nmol/l: Hàm lượng vitamin D thấp

+ Nồng độ 25(OH)D từ 25-49nmol/l: Thiếu vitamin D

+ Nồng độ 25(OH)D < 25nmol/l: Thiếu vitamin D nặng

Đây là ngưỡng phân loại được sử dụng phần lớn ở châu Âu, Bắc Mỹ và khu vực châu Á- Thái Bình Dương [112]

Hai xét nghiệm chính để định lượng 25(OH)D trong huyết tương là xét nghiệm dựa trên miễn dịch (thường được dùng trong thực hành lâm sàng) và xét nghiệm dựa trên sắc kí Các phương pháp khá đa dạng như: sắc ký lỏng cao áp kết hợp phổ khối (HPLC/MS), miễn dịch phóng xạ (RIA), miễn dịch enzym (EIA), gắn protein cạnh tranh (CPBA), gắn protein hóa phát quang (CLPB) và miễn dịch hóa phát quang (CLIA) [75], [96] Tuy nhiên nồng độ 25(OH)D toàn phần trong huyết tương có thể chênh lệch từ 20 đến 40% tùy theo phương pháp định lượng

do khả năng định lượng 25(OH)D2 yếu hơn so với 25(OH)D3, đặc biệt ở những nước sử dụng vitamin D2 là nguồn bổ sung chính [103] Trong các phương pháp trên, phương pháp sắc kí lỏng cao áp kết hợp phổ khối (HPLC/MS) được xem là tiêu chuẩn vàng để định lượng nồng độ 25(OH)D trong máu [75], [96]

Dịch tễ học về tình trạng thiếu vitamin D ở trẻ em

Trên thế giới, do khác biệt về địa lý, mùa trong năm, độ tuổi, chủng tộc nên ngưỡng phân loại tình trạng vitamin D vẫn chưa có sự thống nhất vì vậy tình trạng vitamin D thường được so sánh trong cùng một khu vực có cùng đặc điểm

về địa lý, khí hậu Các đánh giá về tình trạng vitamin D trên toàn thế giới gần đây cho thấy tình trạng vitamin D ở Bắc Latin, Mỹ Latin và Úc tốt hơn ở châu Âu, tình trạng vitamin D ở Đông Nam Á tốt hơn ở Ấn Độ và Bắc Á và tình trạng

vitamin D ở Trung Phi tốt hơn ở Bắc và Nam Phi Tình trạng vitamin D kém nhất thường được quan sát thấy ở Trung Đông [81] Ở trẻ em, dữ liệu về tình trạng vitamin D vẫn còn khá hạn chế, đặc biệt ở nhóm 6-60 tháng tuổi trên toàn cầu

Tỷ lệ thiếu vitamin D khá cao ở trẻ em châu Á đã được xác định ngay cả ở các nước thuộc khu vực xích đạo, dao động từ 2,8% đến 65,3% ở Đông Á, 5-66,7% ở Nam Á, 4 - 45,5% ở Tây Á và 38,1-78,7% ở các nước Trung Á [32]

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu đánh giá tình trạng vitamin D ở trẻ dưới 5 tuổi cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin D là 62,1% trẻ em ở thành thị và 53,7% trẻ em ở nông thôn trong kết quả điều tra vi chất ở 19 tỉnh thành năm 2010 [125] Đến năm

2012, tỷ lệ thiếu vitamin D và hàm lượng vitamin D thấp ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi được ghi nhận ở khu vực nội thành của Thủ đô Hà Nội là 23,6% và 40,7% [27] Tiếp theo, nghiên cứu của Arnaud Laillou và cộng sự cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin D tương ứng có nồng độ dưới 30nmol/l là 21% và nồng độ vitamin D từ

30 đến 49,9 nmol/l là 37% Có khoảng 90% phụ nữ và trẻ em không đủ vitamin D với mức nồng độ vitamin D huyết thanh dưới 75 nmol/l [79] Sau đó 4 năm, một nghiên cứu tại Hải Phòng năm 2017 cũng cho thấy tỉ lệ thiếu hụt vitamin D của trẻ dưới 5 tuổi lên đến 93,86% [12] Như vậy có thể thấy rằng tỉ lệ trẻ có hàm lượng vitamin D thấp và thiếu vitamin D ở nông thôn hay thành thị- cụ thể là các thành phố lớn như Hà Nội, Hải Phòng vẫn còn cao

Mối liên quan giữa tình trạng vitamin D và suy dinh dưỡng

Thiếu vitamin D đã được chứng minh có liên quan đến chậm phát triển chiều cao, suy dinh dưỡng thấp còi và là yếu tố thúc đẩy tăng sinh bệnh nhiễm trùng từ

đó đẩy nhanh quá trình suy dinh dưỡng [110] [100] Một số nghiên cứu đã đề cập đến vấn đề bổ sung vitamin D và calci có khả năng cải thiện chiều cao cho trẻ thời

kì tăng trưởng góp phần cải thiện SDD thấp còi [93] [17] [9] Nghiên cứu của Lưu Thị Mỹ Thục và cộng sự (2019) đã cho thấy vitamin D có mối tương quan tuyến tính thuận với tình trạng dinh dưỡng theo chiều cao/tuổi với p<0.01 ở trẻ lứa tuổi tiểu học [8] Một đánh giá có hệ thống năm 2020 trên 8.295 trẻ đã chỉ ra rằng hàm lượng vitamin D huyết thanh cao và thấp có mối liên quan trực tiếp tới nguy cơ mắc SDD gầy còm khá cao Trái lại, chưa thấy mối liên quan đặc biệt nào giữa hàm lượng vitamin D và nguy cơ mắc SDD thấp còi và nhẹ cân [101]

Qua đó ta có thể thấy mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và hàm lượng vitamin D vẫn luôn được quan tâm và được tiến hành nhiều nghiên cứu nhằm giúp củng cố thêm những hiểu biết về mối liên quan này

1.2 Vi chất kẽm và vai trò với cơ thể trẻ em

Sinh hóa kẽm trong cơ thể

1.2.1.1 Phân bố kẽm trong cơ thể

Kẽm tham gia vào chức năng hoạt động của hơn 300 enzym, phân bố ở hầu hết các mô trong cơ thể như não, gan, thận, cơ, xương, da và tuyến tụy (Hình 1.1) Kẽm huyết thanh chiếm khoảng 0,1% lượng kẽm cơ thể và khoảng 80% trong số

đó liên kết lỏng lẻo với albumin và khoảng 20% liên kết bền với α2-macroglobulin Trong tế bào, kẽm được phân bố trong tế bào chất (50%), nhân (30-40%) và màng (10%) [71]

Hình 1.1 Phân bố kẽm trong cơ thể

1.2.1.2 Hấp thụ và thải trừ kẽm qua đường ruột

Cân bằng nội môi kẽm trong và ngoài tế bào đạt được thông qua hoạt động của các chất vận chuyển ZnT và ZIP, cụ thể làZIP4 và ZnT1 [80] Chất vận chuyển đầu tiên(ZIP4) được biểu hiện ở bề mặt lòng ruột của tế bào đườngruột, giúp hấp thụ từ lòng ruột; chất vận chuyển thứ hai(ZnT1) nằm ở bề mặt đáy bên của tế bào, liên quan đến sự vậnchuyển dưỡng chất vào cơ thể Sự hấp thu kẽm phụ thuộc vào nhu cầu và cân bằng nội môi kẽm của từng cá thể Khi nồng độ kẽm trong lòngruột tăng đến khoảng 2 mM, tương ứng với lượng kẽm ăn vào khoảng 10mg một ngày, kẽm được hấp thu theo cơ chế khuếch tán thụ động [99]

Trong tế bào,lượng kẽm dư thừa được tập trung bởi protein nội bào gắn kết kẽm là metallothionein (MT) có chức năng sinh lý là điều chỉnh nồng độ của một

số kim loại hóa trị hai ở động vật có vú Lượng kẽm dư có thể mất đi trong phân khi các tế bào đường ruột bị bong tróc trong quá trìnhluân chuyển tế bào tự nhiên [99]

Thiếu kẽm cũng sẽ gây suy giảm miễn dịch Hiện tượng hoạt hóa đại thực bào và hiện tượng thực bào bị suy giảm được nhận thấy ở cả động vật thí nghiệm cũng như trên trẻ em thiếu kẽm [36] [41] Bên cạnh đó, kẽm cũng là đồng yếu tố tạo ra thymulin, một loại hormon tuyến ức cần thiết cho sự trưởng thành của tế bào

T [84]

Khi thiếu kẽm mức độ từ trung bình đến nặng thường liên quan đến tình trạng tiêu chảy do thiếu kẽm làm giảm khả năng hấp thu nước và điện giải, tăng bài tiết clorua, giảm hấp thu chất dinh dưỡng dẫn đến tăng thời gian tiêu chảy và làm chậm quá trình hồi phục Trẻ em hay bị tiêu chảy càng dễ thiếu kẽm và hậu quả dẫn đến vòng xoắn bệnh lý của tiêu chảy-thiếu kẽm-suy dinh dưỡng (Hình 1.2) [113]

Hình 1.2 Sơ đồ vòng xoắn bệnh lý của tiêu chảy-thiếu kẽm-SDD

Đánh giá tình trạng thiếu kẽm

Như đã trình bày ở phần trên do kẽm có đặc điểm là tham gia vào chức năng của trên 300 enzym và phân bố hầu hết ở khắp các mô, cơ quan trong cơ thể nên việc tìm ra chỉ số đặc hiệu đánh giá tình trạng thiếu kẽm là tương đối khó khăn Đây là lý do cho đến ngày nay việc đánh giá tình trạng thiếu kẽm ở bất kì dân số nào cũng vẫn là một nhiệm vụ đầy thách thức Mặc dù vậy, trên lâm sàng có hai phương pháp hiện thường được sử dụng để đánh giá tình trạng kẽm của cơ thể là: phân tích kẽm trên tóc bằng phương pháp phổ khối plasma cảm ứng (ICP-MS) và xác định hàm lượng kẽm trong huyết thanh/huyết tương bằng phương pháp quang phổ hấp phụ nguyên tử (AAS)

Hàm lượng kẽm trên tóc (gọi tắt là kẽm tóc) là một chỉ số cho biết tình trạng dinh dưỡng kẽm và có thể phản ánh sự tích lũy cũng như chuyển hóa kẽm Kẽm được hấp thu vào tóc qua các nang tóc đang phát triển nhờ hệ thống mao mạch trên

da đầu Tế bào mầm tóc-phần tóc gần da đầu nhất có thể phản ánh mức kẽm của

cơ thể trong khoảng thời gian từ 4-8 tuần Tóc là một mô trơ-là nguyên liệu dễ sử dụng trong phân tích nguyên tố vi lượng của cơ thể, đặc biệt hơn khi các nguyên

tố này được tìm thấy trong tóc với hàm lượng cao hơn khoảng 10 lần so với hàm lượng trong nước tiểu, máu hoặc huyết tương [54] [109]

Mặc dù kẽm huyết tương không phải là chỉ số đánh giá tình trạng dự trữ kẽm đáng tin cậy và kẽm huyết tương chỉ giảm khi lượng kẽm tích lũy trong các mô bị suy kiệt, hơn nữa hàm lượng kẽm huyết tương còn phụ thuộc vào thời gian sau bữa

ăn dẫn đến ngưỡng đánh giá thiếu kẽm phân loại theo Hướng dẫn của tổ chức Tư vấn quốc tế về thiếu kẽm dinh dưỡng (International Zinc Nutrition Consultative Group) (IZiNCG, 2004) còn được hiệu chỉnh theo thời gian sau ăn nhưng kẽm

huyết tương/huyết thanh vẫn là chỉ số được nhiều tác giả sử dụng để đánh giá tình trạng kẽm của cơ thể [85]

Trên cộng đồng, ba chỉ số được WHO đề xuất để đánh giá nguy cơ thiếu kẽm là: lượng kẽm trong khẩu phần, tỉ lệ SDD thấp còi và nồng độ kẽm huyết thanh/huyết tương thấp Trong đó [49]:

- Tỉ lệ kẽm khẩu phần không đủ trên 20% được coi là có nguy cơ thiếu kẽm

- Tỉ lệ SDD thấp còi ở trẻ dưới 5 tuổi ≥ 20% được coi là thiếu kẽm có YNSKCĐ

- Phần trăm nồng độ kẽm huyết thanh/huyết tương thấp dưới ngưỡng giới hạn được sử dụng

Dịch tễ học về tình trạng thiếu kẽm ở trẻ em

Trên thế giới, WHO đã ước tính rằng thiếu kẽm ảnh hưởng đến 31% các vùng dân cư khác nhau với tỷ lệ lưu hành dao động từ 4-73% Đặc biệt, ở các nước đang phát triển, thiếu kẽm là một trong 10 yếu tố quan trọng góp phần gây ra gánh nặng bệnh tật ở quốc gia đó [42] Trong số hơn 2 tỷ người thiếu kẽm trên toàn cầu thì

có hơn 500.000 trẻ dưới 5 tuổi tử vong mỗi năm [76] Tại 3 khu vực là Mỹ Latin, châu Phi và châu Á được báo cáo rằng thiếu kẽm là yếu tố dẫn đến 4,4% tỷ lệ tử vong ở trẻ em và 3,8% gánh nặng bệnh tật ở trẻ 6-60 tháng tuổi [55] Tại Ấn Độ, nghiên cứu trên trẻ 6-60 tháng tuổi có tỷ lệ thiếu kẽm là 43,8%, tại Trung Quốc là 38,2% [73]

Tại Việt Nam, số liệu trên toàn quốc về điều tra tình hình thiếu kẽm ở những nhóm đối tượng nguy cơ cao như trẻ nhỏ vẫn còn hạn chế Các nhà khoa học dinh dưỡng như tác giả Nguyễn Xuân Ninh và cộng sự (2004), Bùi Đại Thụ và cộng sự (1999) đã đánh giá tỷ lệ thiếu kẽm ở trẻ em tại cộng đồng, dựa vào nồng độ kẽm huyết thanh thấp (<10,7 µmol/L) cho kết quả dao động trong khoảng 25-40% tùy địa phương và nhóm tuổi nghiên cứu [106] [16] Một nghiên cứu năm 2012 cho thấy tỉ lệ thiếu kẽm của trẻ em 6-60 tháng tuổi ở thành thị là 42% và nông thôn là 60,1% [78] Năm 2014-2015, theo báo cáo về Điều tra quốc gia về Vi chất dinh dưỡng- Viện Dinh dưỡng, tỷ lệ thiếu kẽm ở trẻ em chung trên toàn quốc là 69,4% trong đó khu vực thành thị 49,7%, nông thôn 71,6%, miền núi 80,8% [125] Năm

2018, một nghiên cứu trên trẻ từ 6-36 tháng tuổi tại Viện Dinh Dưỡng cho thấy có 36,7% trẻ vừa SDD vừa thiếu kẽm và 43,1% trẻ vừa đe dọa SDD vừa thiếu kẽm

[11] Năm 2019-2020, kết quả Tổng Điều tra Dinh dưỡng cho thấy có đến 58% trẻ dưới 5 tuổi thiếu kẽm trên toàn quốc Như vậy có thể thấy thiếu kẽm ở trẻ em là vấn đề có mức YNSKCĐ cao và cần được quan tâm ở Việt Nam

Mối liên quan giữa thiếu kẽm và tình trạng suy dinh dưỡng

Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để báo cáo tình trạng thiếu kẽm ở trẻ em nhưng phần lớn chỉ đánh giá tỉ lệ thiếu kẽm mà ít so sánh tỷ lệ và mức độ thiếu kẽm ở trẻ suy dinh dưỡng so với trẻ bình thường

Một nghiên cứu năm 2021 tại Pakistan khi tìm mối liên quan giữa tình trạng thiếu kẽm của trẻ thiếu dinh dưỡng (nhóm bệnh) so với trẻ bình thường (nhóm chứng) cho thấy giá trị kẽm huyết thanh trung bình của nhóm bệnh thấp hơn so với nhóm chứng (p=0,0005) và nhóm bệnh có nguy cơ thiếu kẽm gấp 4 lần so với nhóm chứng Phân tích hồi quy đa biến cho thấy trẻ thiếu dinh dưỡng có mối liên quan với tình trạng thiếu kẽm Ahmad và Javeed cùng cộng sự cũng có chung kết quả trẻ thiếu dinh dưỡng làm tăng nguy cơ thiếu kẽm [29] [68] Và một quan sát khác của Khubchandani và cộng sự cũng cho thấy hàm lượng kẽm huyết thanh giảm ở trẻ thiếu dinh dưỡng so với trẻ có dinh dưỡng tốt (p<0,05) [74]

Ngược lại, năm 2020, kết quả nghiên cứu ở Iran lại cho thấy không có mối liên hệ đáng kể nào được tìm thấy giữa nồng độ kẽm trong huyết thanh và tình trạng SDD thấp còi và nghiên cứu ở Nepal năm 2016 cũng không cho thấy mối liên quan giữa thiếu kẽm và suy dinh dưỡng ở trẻ 6-59 tháng tuổi [98] [83]

1.3 Thiếu máu

Khái niệm, cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân

1.3.1.1 Khái niệm

Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố và số lượng hồng cầu trong

máu ngoại vi dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho các mô tế bào trong cơ thể, trong đó giảm huyết sắc tố có ý nghĩa quan trọng nhất Theo WHO, thiếu máu xảy ra khi mức độ huyết sắc tố lưu hành của một người nào đó thấp hơn so với một người khỏe mạnh cùng giới, cùng tuổi, cùng một môi trường sống Bởi vậy, thực chất thiếu máu là sự thiếu hụt lượng huyết sắc tố trong máu lưu hành [114]

1.3.1.2 Cơ chế bệnh sinh

Ba cơ chế chính gây thiếu máu:

(1) Hồng cầu sản sinh không đảm bảo chất lượng

(2) Tan máu (hồng cầu dễ bị phá hủy)

(3) Mất máu

1.3.1.3 Nguyên nhân

Các nguyên nhân chính gây nên 3 hậu quả trên là do thiếu dinh dưỡng, bệnh tật và rối loạn hemoglobin di truyền Cụ thể hơn nữa, thiếu sắt, bệnh tán huyết bẩm sinh do hemoglobin (haemoglobinopathies) và sốt rét được coi là ba nguyên nhân hàng đầu gây thiếu máu trên toàn cầu [114]

1.3.1.4 Thiếu máu dinh dưỡng

Thiếu máu dinh dưỡng đã được WHO công nhận về tầm quan trọng đối với

sức khỏe cộng đồng cách đây hơn 40 năm với nguyên nhân chính là thiếu sắt [35] Thiếu máu dinh dưỡng là kết quả của việc hấp thu không đủ một số chất dinh dưỡng dẫn đến không thể đáp ứng nhu cầu tổng hợp hemoglobin và hồng cầu Trong đó, thiếu sắt là nguyên nhân phổ biến nhất của thiếu máu dinh dưỡng ảnh hưởng đến khoảng 42% trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới [114] [107]

Thiếu máu dinh dưỡng xuất hiện bởi sự ảnh hưởng của 2 nhóm yếu tố chính là: yếu tố dinh dưỡng và yếu tố khác dinh dưỡng Hai nhóm yếu tố này vừa là nguyên nhân, vừa là kết quả trong thiếu máu dinh dưỡng

Hình 1.3 Các yếu tố gây nên thiếu máu dinh dưỡng

Trong đó, thiếu máu dinh dưỡng do thiếu sắt là một bệnh rất phổ biến tác động đến hàng tỷ người trên thế giới, đặc biệt là trẻ nhỏ Thiếu sắt chiếm khoảng 50% tổng số các nguyên nhân thiếu máu và là tiền thân của thiếu máu thiếu sắt [59] Trên thực tế, thiếu máu chỉ xuất hiện ở giai đoạn cuối cùng của một quá trình thiếu sắt tương đối dài với nhiều ảnh hưởng bất lợi với sức khỏe và thể lực Số

người bị thiếu sắt nhưng chưa có biểu hiện thiếu máu cao hơn rất nhiều so với số người thiếu máu thực sự

Đánh giá tình trạng thiếu máu và thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em

Tình trạng thiếu máu của trẻ từ 6-60 tháng tuổi được đánh giá thông qua nồng

độ Hemoglobin (Hb) trong máu Bên cạnh đó, có 2 cách thường được sử dụng để đánh giá tình trạng thiếu máu thiếu sắt ở trẻ dưới 5 tuổi Cách thứ nhất, thiếu máu thiếu sắt được xác định khi nồng độ Hemoglobin dưới 110g/l và ferritin huyết thanh dưới 12µg/l [114] Cách thứ hai, thiếu máu thiếu sắt cũng được xác định dựa vào các thông số hemoglobin, MCV, MCH, MCHC theo WHO 2001 Tại Viện Dinh dưỡng Quốc gia, tế bào máu được tổng phân tích trong mẫu máu toàn phần

đã được chống đông bằng EDTA và được đo bằng phương pháp trở kháng trên máy đếm tế bào máu tự động, đây là phương pháp thường được sử dụng và có độ tin cậy cao

Tại cộng đồng, thiếu máu được phân loại dựa vào tỷ lệ thiếu máu, được trình bày ở bảng 1.3 [122]:

Bảng 1.1 Phân loại thiếu máu mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng

Ý nghĩa sức khỏe cộng đồng Tỉ lệ thiếu máu (%)

Dịch tễ học về thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ em

Theo thống kê của WHO và Nhóm tư vấn Quốc tế về Thiếu máu dinh dưỡng (INACG- International Nutrional Anamia Consultative Group) thiếu máu dinh dưỡng là một vấn đề rất phổ biến trên toàn cầu Thiếu máu dinh dưỡng gặp ở tất các các quốc gia trên thế giới gồm cả nước đã phát triển và đang phát triển Trên toàn cầu, tỉ lệ thiếu máu đã giảm từ 27% (năm 1990) xuống 22,8% (năm 2019) trong đó tỉ lệ hiện mắc cao nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi với 39,8% Ở khu vực Đông Nam Á, tỉ lệ thiếu máu của trẻ em dưới 5 tuổi dao động từ 20-60% với thiếu máu nhẹ là chủ yếu Dữ liệu mới nhất của WHO năm 2019 cho thấy tại Việt Nam, tình trạng thiếu máu ở trẻ 6-60 tháng tuổi thường gặp là thiếu máu vừa với tỉ lệ là 22,9% [126]

Một số báo cáo trong nước liên tục được tiến hành để khảo sát tình trạng thiếu máu ở trẻ em qua các năm như: Nguyễn Xuân Ninh (2006) điều tra trên 1775 trẻ

em dưới 5 tuổi tại 6 tỉnh thành đại diện của Việt Nam, kết quả tỷ lệ thiếu máu trung bình ở trẻ em là 36,7%, tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở nhóm 6-12 tháng tuổi (56,9%)

và có xu hướng giảm dần khi tuổi tăng lên: 45% ở nhóm 12-24 tháng, 38% ở nhóm 24-36 tháng, 29% ở nhóm 36-48 tháng; 19,9% ở nhóm 48-59 tháng Vùng nội thành có tỉ lệ thiếu máu thấp hơn so với ngoại thành [18] Năm 2014-2015, báo cáo về Điều tra quốc gia về Vi chất dinh dưỡng- Viện Dinh dưỡng cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em chung trên toàn quốc là 27,8% trong đó khu vực thành thị 22,2%, nông thôn 28,4%, miền núi 31,2% [125] Mới đây nhất, với Tổng Điều tra dinh dưỡng năm 2019-2020 đã cho thấy tỉ lệ thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm xuống còn 19,6%- tuy là tín hiệu đáng mừng nhưng vẫn là chặng đường dài để tỷ

lệ thiếu máu ở trẻ em có thể giảm xuống dưới 5% [24]

Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu, thiếu máu thiếu sắt với tình

trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em

Thiếu máu có thể liên quan đến rất nhiều yếu tố như: kinh tế xã hội, gia đình, môi trường và đặc biệt là dinh dưỡng Nghiên cứu tại các nước có tỉ lệ thiếu máu cao cho thấy thiếu máu, thiếu máu thiếu sắt và suy dinh dưỡng có mối liên quan với nhau

Nghiên cứu tại Bangladesh cho thấy có đến 56,5% trẻ vừa thiếu máu vừa SDD thấp còi và trẻ thấp còi có nguy cơ thiếu máu gấp 1,76 lần so với trẻ bình thường [94] Nghiên cứu khác tại Ấn Độ với 500 trẻ từ 6-60 tháng tuổi cho thấy

có đến 79% trẻ thiếu máu có suy dinh dưỡng [72] Tại Pakistan với 7138 trẻ dưới

5 tuổi cho thấy trẻ thiếu máu thiếu sắt có nguy cơ SDD thấp còi (p<0,001) [61] Tại bệnh viện Nhi Brazil cho thấy nguy cơ thiếu máu tăng gần 40% đối với trẻ dưới 5 tuổi mắc suy dinh dưỡng (p<0,001) [51] Mới đây, nghiên cứu công bố năm

2020 tại Nepal trên 1942 trẻ từ 6-59 tháng tuổi cho thấy trẻ SDD nhẹ cân có nguy

cơ thiếu máu gấp 1,46 lần và tại Ethiopia cho thấy tỉ lệ trẻ SDD thấp còi, nhẹ cân, gầy còm có thiếu máu cao hơn so với nhóm không thiếu máu (p<0,05) [62] Tại Việt Nam, hai nghiên cứu năm 2009 và năm 2014 đều cho thấy thiếu máu

ở trẻ em có mối liên quan chặt chẽ với tình trạng thấp còi (p<0,05) [23] Năm 2018, tác giả Phạm Thị Thu Cúc cũng đưa ra nguy cơ trẻ SDD thể nhẹ cân, thấp còi, gầy

còm bị thiếu máu thiếu sắt lần lượt cao gấp 2,5 lần; 2,3 lần và 2,7 lần so với trẻ bình thường với mức ý nghĩa thống kê p<0,05 [20] Bên cạnh đó, tác giả Nguyễn Thị Trang cũng cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa thiếu máu vừa/nặng với tình trạng suy dinh dưỡng [13] Nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện trẻ em Hải Phòng cũng cho thấy trẻ bị thiếu máu có nguy cơ mắc suy dinh dưỡng nhẹ cân tăng lên 2,09 lần so với những trẻ không bị thiếu máu với 95%CI từ 1,16 đến 3,79 và p<0,05 và trẻ bị thiếu máu có nguy cơ mắc suy dinh dưỡng thấp còi tăng lên 2,88 lần so với những trẻ không bị thiếu máu với 95%CI

từ 1,56 đến 5,30 và p<0,05 [25]

1.4 Suy dinh dưỡng ở trẻ em

Khái niệm

Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc

và hóa sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể TTDD tốt phản ánh sự cân bằng giữa thức ăn ăn vào và tình trạng sức khỏe, khi cơ thể thiếu hoặc thừa dinh dưỡng là thể hiện có vấn đề về sức khỏe hoặc vấn đề về dinh dưỡng [6] Trong đó, theo WHO, suy dinh dưỡng (Malnutrition) là tình trạng thiếu hụt,

dư thừa hoặc mất cân bằng năng lượng và/hoặc dinh dưỡng được nạp vào cơ thể Suy dinh dưỡng được chia làm ba khía cạnh [128]:

 Thiếu dinh dưỡng (undernutrition), bao gồm: thể gầy còm, thể thấp còi

Nguyên nhân suy dinh dưỡng

Bên cạnh chế độ ăn uống không cung cấp đủ các chất dinh dưỡng cần thiết cho cơ thể trẻ thì các bệnh nhiễm khuẩn xảy ra rất phổ biến ở những năm đầu đời của trẻ Ở các nước đang phát triển, trung bình trẻ dưới hai tuổi bị tiêu chảy 3-5 đợt mỗi năm và thường xuyên nhất khi trẻ 6-11 tháng tuổi vì đây là giai đoạn trẻ

ăn thức ăn bổ sung, trẻ cũng bắt đầu tập bò và khám phá môi trường xung quanh dẫn đến tăng nguy cơ bị nhiễm khuẩn [4] Thậm chí ngay cả khi không có triệu

chứng rõ rệt, tình trạng sinh lí đi kèm với nhiễm khuẩn có thể tác động đến sự tăng trưởng của trẻ thông qua việc [4]:

Đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng

Để đánh giá mức độ SDD ở trẻ em dưới 5 tuổi cần có ít nhất 3 chỉ số: cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi, cân nặng theo chiều cao Các chỉ số này sẽ được so sánh với bảng chiều cao, cân nặng của trẻ từ 0-5 tuổi theo WHO 2006, trong đó [116]:

- 1SD: Dưới chuẩn độ 1 (nguy cơ/ đe dọa SDD)

- 2SD: Dưới chuẩn độ 2 (SDD mức độ vừa)

- 3SD: Dưới chuẩn độ 3 (SDD mức độ nặng)

+2SD: Trên chuẩn độ 2: Thừa cân

Như vậy mức độ SDD được chia như sau:

+ Suy dinh dưỡng thể thấp còi (chiều cao/tuổi):

- Chiều cao/tuổi từ -2SD trở lên: Bình thường

- Chiều cao/ tuổi từ <-2SD đến ≥-3SD: SDD thấp còi vừa

- Chiều cao/tuổi < -3SD: SDD thấp còi nặng

Chỉ tiêu chiều cao theo tuổi thấp dưới -2SD phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài hoặc SDD trong quá khứ làm cho đứa trẻ bị thấp còi (stunting) (thấp hơn

so với chiều cao có thể đạt được của đứa trẻ cùng tuổi, giới)

+ Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân (cân nặng/tuổi):

- Cân nặng/tuổi từ -2SD đến +2SD: Bình thường

- Cân nặng/tuổi từ < -2SD đến ≥ -3SD: SDD thể nhẹ cân vừa

- Cân nặng/tuổi từ < -3SD: SDD thể nhẹ cân nặng

- Cân nặng/tuổi từ >+2SD: Thừa cân Để chẩn đoán béo phì ở nhóm tuổi này cần kết hợp với đo dự trữ mỡ

+ Suy dinh dưỡng thể gầy còm (cân nặng/chiều cao):

- Cân nặng/chiều cao từ -2SD đến +2SD: Bình thường

- Cân nặng/chiều cao từ < -2SD đến ≥-3SD: SDD thể gầy còm vừa

- Cân nặng/chiều cao từ < -3SD: SDD thể gầy còm nặng

- Cân nặng/chiều cao từ >+2SD: Thừa cân Để chẩn đoán béo phì ở nhóm tuổi này cần kết hợp với đo dự trữ mỡ

Cân nặng theo chiều cao thấp so với điểm ngưỡng là dưới -2SD theo quần thể tham chiếu WHO, phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng ở thời kỳ hiện tại, gần đây, làm cho đứa trẻ ngừng lên cân hoặc tụt cân nên bị còm (wasting) (SDD cấp tính)

Lưu ý: Khi cả hai chỉ tiêu chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao đều thấp

dưới ngưỡng (-2SD) thì trẻ bị đó là thiếu dinh dưỡng thể phối hợp, trẻ vừa gầy còm vừa thấp còi

Tại cộng đồng, tình trạng suy dinh dưỡng có thể được xếp vào các mức độ

có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng theo bảng 1.4 [50] [115]:

Bảng 1.2 Các giá trị ngưỡng có YNSKCĐ của chỉ số nhân trắc

dinh dưỡng trẻ em

Tình trạng SDD Giá trị ngưỡng hiện mắc có YNSKCĐ (%)

Thấp còi

<10: thấp 10-19: trung bình 20-29: cao

≥30: rất cao

Nhẹ cân

<20: thấp 20-29: trung bình 30-39: cao

≥40: rất cao

Gầy còm

<5: thấp 5-9: trung bình 10-14: cao

≥15: rất cao

Đặc điểm trẻ em nhóm 6-60 tháng tuổi

Tốc độ tăng trưởng nhanh, nhất là trong 3 tháng đầu do có nhu cầu dinh dưỡng cao, quá trình đồng hóa mạnh hơn quá trình dị hóa Chức năng các bộ phận phát triển nhanh nhưng chưa hoàn thiện, đặc biệt là chức năng tiêu hóa, miễn dịch thụ động (IgG từ mẹ truyền sang con giảm nhanh trong khi khả năng tạo globulin miễn dịch còn yếu) Đặc điểm bệnh lý của thời kì này thường gặp các bệnh về dinh dưỡng và chuyển hóa (suy dinh dưỡng, thiếu máu, còi xương, tiêu chảy cấp) và các bệnh nhiễm khuẩn (viêm phổi, viêm đường hô hấp trên, viêm màng não mủ) [107]

Tại Viện Dinh dưỡng Quốc Gia, trẻ em trong giai đoạn 6-60 tháng tuổi cũng

là nhóm trẻ thường được cha mẹ đặc biệt quan tâm về vấn đề dinh dưỡng

Dịch tễ học về suy dinh dưỡng ở trẻ em

Theo thống kê của Quỹ Nhi đồng liên hợp quốc (UNICEF), Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Ngân hàng Thế giới năm 2020 về suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi, toàn thế giới vẫn có khoảng 47% trẻ em bị suy dinh dưỡng bao gồm: 12,6% trẻ SDD thể nhẹ cân; 6,7% trẻ SDD thể gầy còm; 5,7% trẻ thừa cân và nhiều nhất là 22,0% trẻ SDD thể thấp còi Nhìn chung trên toàn cầu, tỉ lệ SDD thể thấp còi giảm

từ 33,1% xuống 22%, tuy nhiên tỉ lệ SDD thể gầy còm lại tăng từ 5,4% lên 6,7% Châu Á vẫn là châu lục đứng đầu với tỷ lệ 70% trẻ dưới 5 tuổi bị gầy còm Riêng

về tỷ lệ trẻ bị SDD thể thấp còi thì Châu Phi chiếm tỷ lệ là 41% (61,4 triệu), tiếp theo là Châu Á 53% (79 triệu), hai châu lục này chiếm đến 94% trẻ thấp còi trên toàn cầu Đặc biệt, Đông Nam Á là khu vực có tỉ lệ trẻ SDD gầy còm nhiều nhất trên thế giới với 14,1%, còn thấp còi là 27,4% [108]

Tại Việt Nam, theo số liệu của Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia (VDDQG) thì

tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân trẻ em dưới 5 tuổi giảm từ 19,9% (2008) xuống còn 13,4% (2017), tỷ lệ thấp còi giảm từ 32,6% (2008) xuống còn 23,8% (2017) trên toàn quốc [124] Với báo cáo mới nhất của cuộc Tổng Điều tra Dinh dưỡng,

tỉ lệ SDD thấp còi là 19,6%, SDD nhẹ cân là 11,5% và SDD gầy còm là 5,2% Tại Bệnh viện quận 2, thành phố Hồ Chí Minh năm 2019, tỷ lệ trẻ 6-59 tháng tuổi bị SDD thể thấp còi, nhẹ cân, thừa cân và thiếu máu lần lượt là 9,8%; 8,4%; 25,8%

và 30,7% [64] Ở các vùng nông thôn và miền núi, các tỷ lệ này còn ở mức cao

Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và vi chất dinh dưỡng ở trẻ em

Suy dinh dưỡng ở trẻ em đến nay vẫn là vấn đề y tế cần quan tâm trên toàn thế giới Trong đó, đã có nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của vi chất dinh dưỡng đối với tình trạng dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi

Một đánh giá có hệ thống năm 2020 trên 8.295 trẻ đã chỉ ra rằng hàm lượng vitamin D huyết thanh cao và thấp có mối liên quan trực tiếp tới nguy cơ mắc SDD gầy còm khá cao Trái lại, chưa thấy mối liên quan đặc biệt nào giữa hàm lượng vitamin D và nguy cơ mắc SDD thấp còi và nhẹ cân [101]

Tại Indonesia, nghiên cứu trên trẻ từ 6-59 tháng tuổi cho thấy hàm lượng Hemoglobin trong máu và nồng độ vitamin A huyết thanh có liên quan đến tình trạng SDD thấp còi (p<0,05) [52]

Bằng chứng từ các thử nghiệm cộng đồng cho thấy bổ sung kẽm có hiệu quả trong phòng ngừa và giảm tỷ lệ mắc bệnh, tử vong ở trẻ em <5 tuổi Bổ sung kẽm giúp hỗ trợ điều trị tiêu chảy, làm giảm 0,5 ngày đối với tiêu chảy cấp tính

và giảm 0,68 ngày đối với tiêu chảy kéo dài Thêm vào đó, bổ sung kẽm còn làm giảm 20% tỷ lệ mắc tiêu chảy (RR = 0,80; KTC 95%, 0,71– 0,90) và 15% tỷ lệ mắc viêm phổi (RR = 0,85; KTC 95%, 0,75– 0,97) Ngoài ra, dự phòng kẽm đã được chứng minh làm giảm cả tỷ lệ SDD thấp còi [65]

Tại Việt Nam, nghiên cứu tại Bệnh viện trẻ em Hải Phòng cho thấy trẻ bị thiếu máu có nguy cơ mắc suy dinh dưỡng nhẹ cân tăng lên 2,09 lần so với

những trẻ không bị thiếu máu với 95%CI từ 1,16 đến 3,79 và p<0,05 và trẻ bị thiếu máu có nguy cơ mắc suy dinh dưỡng thấp còi tăng lên 2,88 lần so với

những trẻ không bị thiếu máu với 95%CI từ 1,56 đến 5,30 và p<0,05 [25] Phần lớn các nghiên cứu tại Việt Nam đều chưa tìm được mối liên quan giữa thiếu kẽm và SDD [23] [3]

1.5 Tình hình nghiên cứu

Trên thế giới

Hàng năm, tình trạng dinh dưỡng và thiếu máu của trẻ em là hai thực trạng vẫn luôn được quan tâm và báo cáo không chỉ ở mỗi quốc gia mà còn bởi WHO Các nghiên cứu báo cáo về thiếu vitamin D và thiếu kẽm ở trẻ em cùng các mối liên quan thường khá đa dạng về nhóm tuổi, phương pháp xét nghiệm và ngưỡng phân loại, tuy nhiên ở nhóm trẻ 6-60 tháng tuổi có phần hạn chế hơn

Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy mức độ vitamin D thấp (50–75 nmol/L) ở trẻ

em từ 6–11 tuổi (73%) cao hơn so với trẻ từ 1–5 tuổi (63%) Một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin D (25 (OH) D <50 nmol/L) thấp nhất ở trẻ sơ sinh (5,4%) và cao nhất ở trẻ vị thành niên (46,4%) Một nghiên cứu trước đây tập trung vào tình trạng vitamin D ở trẻ em từ 1–3 tuổi cho thấy tỷ lệ thiếu hụt vitamin D ở trẻ em từ 1-3 tuổi là 16,1% Tuy nhiên, tình trạng vitamin D của trẻ em trong giai đoạn 6-60 tháng tuổi thường hiếm khi được điều tra [123]

Năm 2002, một phân tích tổng hợp các nghiên cứu về kẽm đã cho thấy thiếu kẽm có liên quan đến chậm tăng trưởng và SDD thấp còi [40] Qua phát hiện này

mà một loạt các nghiên cứu tiếp theo trên thế giới phần lớn tập trung khảo sát tình trạng thiếu kẽm chung và mối liên quan với SDD thấp còi Mặt khác, mối liên quan của kẽm với các thể SDD khác có được đề cập đến trong một số nghiên cứu gần đây nhưng hầu hết các kết quả vẫn trái chiều nhau và các tác giả thường chỉ dừng lại ở khảo sát tỉ lệ chung [92] [30] [60]

Đối với tình trạng thiếu máu, tuy được quan tâm sớm hơn và nhiều hơn so với vitamin D và kẽm nhưng phần lớn các nghiên cứu chỉ tập trung tìm tỉ lệ thiếu máu còn mối liên quan giữa thiếu máu và tình trạng SDD đến nay vẫn tiếp tục được khám phá Các kết quả thường cho thấy thiếu máu và SDD thấp còi có mối tương quan với nhau hơn so với SDD nhẹ cân và gầy còm [62] [35] [51] Vì vậy thời gian gần đây mối liên hệ giữa thiếu máu và các thể SDD khác đang được tiến hành nghiên cứu nhiều hơn

Tại Việt Nam

Phần lớn các nghiên cứu trong nước vẫn luôn khảo sát tình trạng dinh dưỡng như nghiên cứu năm 2019 tại Hà Nội ở trẻ dưới 5 tuổi [2] hoặc nghiên cứu năm

2018 tại Viện Dinh dưỡng ở trẻ 6-36 tháng tuổi và năm 2012 tại Viện Nhi Trung Ương ở trẻ 6-24 tháng tuổi [11] [7]

Tương tự như vậy, các nghiên cứu khảo sát tỷ lệ thiếu vitamin D thường ở phạm vi tuổi hẹp như 2 nghiên cứu Vũ Thị Thu Hiền năm 2012 và năm 2014 [27] [26] Tỉ lệ thiếu kẽm theo nhóm tuổi đã được thực hiện từ lâu (năm 2010) [21] và các cuộc khảo sát gần đây thường chỉ đánh giá tỉ lệ thiếu kẽm chung [11] [24] [125] Tỉ lệ thiếu máu ở trẻ dưới 5 tuổi cũng thường chỉ đưa ra tỉ lệ chung chứ chưa khảo sát theo nhóm tuổi và đánh giá mối liên quan với từng thể suy dinh dưỡng

[13] Nghiên cứu gần đây nhất khảo sát tỉ lệ thiếu máu theo nhóm tuổi và mối liên quan với tình trạng SDD là của Phạm Thị Thu Cúc năm 2018 [20]

Hầu hết các nghiên cứu đánh giá mối liên quan với tình trạng dinh dưỡng thường được tập trung vào các yếu tố như: tình hình kinh tế, học vấn của mẹ, cân nặng sơ sinh, thực hành cho con bú, tình trạng mắc nhiễm khuẩn hô hấp ( năm 2018) [28], sinh mổ hay sinh thường (năm 2019) [19] mà ít được đánh giá mối liên quan với tình trạng vi chất Một số nghiên cứu có đánh giá mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và tình trạng vi chất lại thường được tiến hành ở các tỉnh, thành phố, bệnh viện khác còn các nghiên cứu được tiến hành tại Viện Dinh dưỡng vẫn còn hạn chế [7], [25] [15]

Những năm gần đây, các nghiên cứu kết hợp chương trình phòng chống thiếu

vi chất dinh dưỡng bao gồm uống bổ sung vi chất, tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm và đa dạng hóa bữa ăn đã đem lại những thành tựu đáng kể Các giải pháp đã tiến hành ở Việt Nam như giải pháp ngắn hạn (uống viên sắt, bổ sung

đa vi chất …), trung hạn (tăng cường vi chất vào thực phẩm như bánh đa vi chất,

bổ sung acid folic vào bột mỳ), dài hạn (cải thiện bữa ăn cho người Việt Nam) Tuy nhiên, theo đánh giá của WHO thì tỷ lệ thiếu hụt chất dinh dưỡng tiền lâm sàng ở Việt Nam vẫn còn cao như thiếu máu, thiếu kẽm, sắt và đây chính là vấn đề

có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Cặp Bà mẹ và Trẻ em từ 6 – 60 tháng tuổi đến khám tư vấn tại Viện Dinh dưỡng

- Bà mẹ: đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ em mắc bệnh ung thư, nhiễm khuẩn cấp, dị tật bẩm sinh tại thời điểm nghiên cứu

- Bà mẹ: Không có khả năng trả lời phỏng vấn

Thời gian và địa điểm

- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm khám tư vấn dinh dưỡng của Viện Dinh Dưỡng Quốc gia

- Thời gian triển khai: 9/2020-7/2021

2.2 Hóa chất và thiết bị

Hóa chất

Các hóa chất được sử dụng trong nghiên cứu được thống kê trong bảng sau:

Tên hóa chất Hãng sản xuất (Nước sản xuất)

Isotonac 3 MEK-640 Nihon Kohden (Nhật Bản)

Architect 25-OH Vitamin D

Thiết bị

Tên thiết bị Hãng sản xuất (Nước sản xuất)

Máy đếm tế bào máu tự động

Máy xét nghiệm sinh hóa AU480 Beckman Coulter (Mỹ)

Máy xét nghiệm miễn dịch

2.3 Nội dung nghiên cứu

Nội dung nghiên cứu của đề tài được trình bày trong sơ đồ 2.1

Hình 2.1 Nội dung nghiên cứu

2.4 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang được tiến hành để khảo sát tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ từ 6-60 tháng tuổi đến khám tại Viện Dinh dưỡng Quốc gia

Cỡ mẫu và chọn mẫu

2.4.2.1 Để xác định tình trạng dinh dưỡng, áp dụng công thức:

n = 𝑍2(1−𝛼⁄2)𝑝(1−𝑝)

𝑑 2Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

p= 0,41 là ước tính từ tỷ lệ SDD ở trẻ em dưới 5 tuổi đến khám tại Viện Dinh dưỡng [124]

α: mức ý nghĩa thống kê Chọn α = 0,05

Z(1−α⁄2) = 1,96 với α = 0,05 tương ứng với độ tin cậy 95%

d: mức sai lệch tương đối giữa tham số mẫu và tham số quần thể Trong nghiên cứu này chọn 𝑑= 5,5%

Thay vào công thức ta tính được n = 307, cộng thêm 10% đối tượng từ chối tham gia nên cỡ mẫu là 337 (cặp mẹ-con)

2.4.2.2 Để xác định tình trạng thiếu máu, áp dụng công thức:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

p= 0,278 là ước tính từ tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em năm 2014 -2015 [125] α: mức ý nghĩa thống kê Chọn α = 0,05

Z(1−α⁄2) = 1,96 với α = 0,05 tương ứng với độ tin cậy 95%

d: mức sai lệch tương đối giữa tham số mẫu và tham số quần thể Trong nghiên cứu này chọn 𝑑= 5,5%

Thay vào công thức ta tính được n = 254, cộng thêm 10% đối tượng từ chối tham gia nên cỡ mẫu là 280 (cặp mẹ-con)

2.4.2.3 Để xác định tình trạng thiếu kẽm, áp dụng công thức:

n = 𝑍2(1−𝛼⁄2)𝑝(1−𝑝)

𝑑 2Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

p= 0,694 là ước tính từ tỷ lệ thiếu kẽm ở trẻ em năm 2014 -2015 [125] α: mức ý nghĩa thống kê Chọn α = 0,05

Z(1−α⁄2) = 1,96 với α = 0,05 tương ứng với độ tin cậy 95%

d: mức sai lệch tương đối giữa tham số mẫu và tham số quần thể Trong nghiên cứu này chọn 𝑑= 5,5%

Thay vào công thức ta tính được n = 269, cộng thêm 10% đối tượng từ chối tham gia nên cỡ mẫu là 296 (cặp mẹ-con)

2.4.2.4 Để xác định tình trạng thiếu Vitamin D, áp dụng công thức:

n = 𝑍2(1−𝛼⁄2)𝑝(1−𝑝)

𝑑 2Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

p= 0,621 là ước tính từ tỷ lệ thiếu Vitamin D ở trẻ em năm 2014 -2015[125] α: mức ý nghĩa thống kê Chọn α = 0,05

Z(1−α⁄2) = 1,96 với α = 0,05 tương ứng với độ tin cậy 95%

d: mức sai lệch tương đối giữa tham số mẫu và tham số quần thể Trong

nghiên cứu này chọn 𝑑= 5,5%

Thay vào công thức ta tính được n = 298, cộng thêm 10% đối tượng từ chối tham gia nên cỡ mẫu là 328 (cặp mẹ-con)

2.4.2.5 Để xác định mối liên quan giữa SDD thấp còi và tình trạng thiếu vitamin D, áp dụng công thức:

(𝑙𝑛𝑂𝑅)2𝑝(1 − 𝑝)Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

C là hằng số liên quan đến sai số loại I (α) và sai số loại II (β) chọn C=10,51 tương ứng với α=0,05 và β=0,10

p=0,295 là ước tính tỷ lệ trẻ thiếu vitamin D kèm SDD thấp còi năm 2017 [15] OR=2,28 là nguy cơ trẻ SDD thấp còi và thiếu vitamin D năm 2017 [15]

Thay vào công thức ta tính được n=298, cộng thêm 10% đối tượng từ chối tham gia nên cỡ mẫu là 328 (cặp mẹ con)

2.4.2.6 Để xác định mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và tình trạng thiếu máu dinh dưỡng, áp dụng công thức:

(𝑙𝑛𝑂𝑅)2𝑝(1 − 𝑝)Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

C là hằng số liên quan đến sai số loại I (α) và sai số loại II (β) chọn C=10,51 tương ứng với α=0,05 và β=0,10

p=0,291 là ước tính từ tỷ lệ trẻ thiếu máu vừa/nặng kèm SDD năm 2017 [13] OR=2,418 là nguy cơ trẻ bị SDD và thiếu máu vừa/nặng năm 2017 [13]

Thay vào công thức ta tính được n=261, cộng thêm 10% đối tượng từ chối tham gia nên cỡ mẫu là 287 (cặp mẹ con)

2.4.2.7 Để xác định mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và tình trạng thiếu kẽm, áp dụng công thức:

(𝑙𝑛𝑂𝑅)2𝑝(1 − 𝑝)Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

C là hằng số liên quan đến sai số loại I (α) và sai số loại II (β) chọn C=10,51 tương ứng với α=0,05 và β=0,10

p=0,0925 là ước tính từ tỷ lệ trẻ SDD và thiếu kẽm năm 2021 [30]

OR=3,86 là nguy cơ trẻ SDD và thiếu kẽm năm 2021 [30]

Thay vào công thức ta tính được n=274, cộng thêm 10% đối tượng từ chối tham gia nên cỡ mẫu là 301 (cặp mẹ con)

Vậy để đảm bảo đủ cỡ mẫu đánh giá tình trạng dinh dưỡng, thiếu máu thiếu sắt, thiếu vitamin D, thiếu kẽm và các mối liên quan ta chọn cỡ mẫu là 337 cặp mẹ - con

Cách chọn mẫu

- Chọn tất cả 337 cặp mẹ- con đến khám tại VDD thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu

để mời tham gia nghiên cứu đến khi đủ cỡ mẫu thì dừng lại

- Đối tượng nghiên cứu là trẻ trong độ tuổi 6-60 tháng tuổi, tuy nhiên tham gia phỏng vấn cần sự hiện diện của người lớn bởi trẻ chưa đủ khả năng để trả lời phỏng vấn

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ 6-60 tháng tuổi đến khám tại Viện dinh dưỡng

2.5.1.1 Cách tính tuổi trẻ

Sử dụng cách tính tuổi theo hướng dẫn của Viện Dinh Dưỡng, dựa trên khuyến cáo của WHO năm 2006 Tuổi của trẻ được tính dựa vào ngày sinh của trẻ

và ngày điều tra (phụ lục 1b)

2.5.1.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng chỉ tiêu nhân trắc

a Cân trọng lượng cơ thể trẻ:

- Sử dụng cân lòng máng Nhân Hòa với độ chính xác 0,01 kg được tính theo đơn

vị gram để cân trẻ dưới 2 tuổi

- Sử dụng cân điện tử LAICA với độ chính xác 0,1 kg để cân trẻ lớn hơn 2 tuổi Thăm khám thực thể để phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của bệnh tật có liên quan đến ăn uống

• Vị trí đặt cân: nơi bằng phẳng, thuận tiện để cân

• Chỉnh cân: chỉnh cân về số 0 trước khi cân và kiểm tra độ chính xác của cân sau 10 lượt cân

• Thao tác cân:

- Chỉnh cân về số 0 hoặc vị trí thăng bằng sau mỗi lần cân

- Trẻ mặc quần áo tối thiểu, bỏ giày dép, mũ nón và các vật nặng khác trên người

- Trẻ đứng ngồi hoặc nằm giữa cân, đọc kết quả ở thời điểm trẻ nằm yên không cử động

- Người cân trẻ ngồi đối diện chính giữa mặt cân, khi cân thăng bằng đọc kết quả theo đơn vị kg với một số thập phân, kết quả được ghi lại vào biểu mẫu ở phụ lục 1c

b Đo chiều cao trẻ:

- Đo chiều dài nằm: áp dụng cho trẻ dưới 24 tháng

• Dụng cụ: sử dụng thước nhựa ADE với độ chia nhỏ nhất 1mm

• Vị trí đặt thước: đặt thước trên mặt phẳng nằm ngang (trên mặt bàn hoặc dưới sàn)

• Kỹ thuật đo: cần 2 người, một người đo chính và một người trợ giúp

- Bỏ tất cả giày dép, mũ, cởi tóc (nếu có) của trẻ

- Đặt trẻ nằm ngửa trên thước, đảm bảo 5 điểm chạm, trục của thân trùng với trục của cơ thể

- Một người trợ giúp giữ đầu trẻ sao cho mắt trẻ hướng thẳng lên trần nhà, đỉnh đầu chạm vào êke chỉ số 0

- Người đo chính giữ thẳng 2 đầu gối của trẻ sao cho 2 gót chân chạm nhau, bàn chân vuông góc với cẳng chân, tay kia đẩy êke di động áp sát vào 2 gót chân trẻ,

đo tại gót chân Đọc kết quả theo đơn vị là cm với 1 số thập phân

- Đo chiều cao đứng: áp dụng cho trẻ trên 24 tháng

• Dụng cụ: sử dụng thước gắn tường SECA với độ chia nhỏ nhất 0,1cm

• Vị trí đặt thước: thước đo gắn tường theo chiều thẳng đứng, vuông góc với mặt đất nằm ngang

• Thao tác đo: cần 2 người, một người đo chính xác và một người trợ giúp

- Bỏ tất cả giày dép, mũ, cởi tóc (nếu có) của trẻ

- Để trẻ đứng quay lưng vào thước đo, 2 chân sát vào nhau đảm bảo các điểm chạm: gót chân, bụng chân, mông, vai, chẩm theo một đường bằng áp sát thước

đo, mắt nhìn thẳng, 2 tay buông thõng 2 bên

- Người trợ giúp giữ thẳng 2 đầu gối trẻ, cho 2 gót chân chạm nhau, chạm tường

- Người đo chính giữ đầu trẻ sao cho mắt trẻ hướng thẳng ra phía trước tay kia đẩy êke di động áp sát đỉnh đầu, vuông góc với mặt thước

- Đọc kết quả theo đơn vị là cm với 1 chữ số thập phân, kết quả được ghi lại vào biểu mẫu ở phụ lục 1c

c.Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nhân trắc

Theo khuyến cáo của WHO (2006) hiện nay người ta nhận định tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dựa chủ yếu vào ba chỉ tiêu nhân trắc thường dùng là cân nặng theo tuổi (CN/T), chiều cao theo tuổi (CC/T) và cân nặng theo chiều cao (CN/CC) Cân nặng theo tuổi (CN/T): Chỉ số này thường được dùng để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng nhẹ cân nhưng không cho biết cụ thể đó là loại suy dinh dưỡng vừa mới xảy ra hay đã tích lũy từ lâu Chỉ số này cho biết tình trạng thiếu hụt một trong các dưỡng chất thiết yếu và/hoặc thiếu hụt năng lượng khẩu phần một cách tương đối hay tuyệt đối

Chiều cao theo tuổi (CC/T): CC/T thấp phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài hoặc trong quá khứ làm cho đứa trẻ bị thấp còi và làm gia tăng khả năng mắc bệnh nhiễm khuẩn với các điều kiện vệ sinh môi trường kém và suy dinh dưỡng làm cho đứa trẻ bị thấp còi

Cân nặng theo chiều cao (CN/CC ) là chỉ số đánh giá TTDD hiện tại CN/CC thấp phản ánh sự không tăng cân hay sự giảm cân nếu so sánh với trẻ có cùng chiều cao, chính là phản ánh mức độ thiếu ăn và nhiễm khuẩn là hai nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này

d Phân loại tình trạng dinh dưỡng của trẻ: dựa theo phân loại của WHO 2006 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ dựa vào Z-Score thông qua các thông

số chiều cao, cân nặng và độ tuổi (bảng 2.1) [116]:

Bảng 2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của trẻ

SDD thể gầy còm nặng

< -2SD SDD thể nhẹ

cân

SDD thể thấp còi

SDD thể gầy còm

-2SD ≤ Zscore ≤ 2SD Trẻ bình thường Trẻ bình thường Trẻ bình thường

> 2SD Nguy cơ thừa

Mỗi đối tượng được lấy 4 ml máu chia vào 2 ống máu có chất chống đông:

Ống có chất chống đông EDTA : để làm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu Ống có chứa chất chống đông Lipathin: để làm xét nghiệm Vitamin D và Kẽm Mẫu máu chứa chất chống đông Lipathin được ly tâm ngay để phân tích

Vitamin D và Kẽm

Tất cả các xét nghiệm đều được phân tích ngay sau khi lấy máu tại Labo Khoa Hóa sinh- chuyển hóa dinh dưỡng Viện Dinh Dưỡng

2.5.2.3 Đánh giá tình trạng thiếu vitamin D

Đánh giá tình trạng thiếu vitamin D của đối tượng tham gia nghiên cứu dựa vào hàm lượng 25(OH)D trong huyết tương bằng Architect 25-OH Vitamin D Reagent Kit (đã được chuẩn hóa theo Vật liệu tham chiếu 2972-Viện Quốc gia về Tiêu chuẩn và Tiêu chuẩn kỹ thuật) theo hướng dẫn của nhà sản xuất Abbott (Mỹ)

và được đo bằng máy xét nghiệm miễn dịch phân tích Architect i1000 của nhà sản xuất Abbott (Mỹ) [47]:

Nguyên lý: Vitamin D trong huyết thanh được định lượng qua xét nghiệm

miễn dịch cạnh tranh chậm một bước bằng công nghệ vi hạt hóa phát quang (CMIA)

 Bệnh phẩm, dung dịch pha loãng xét nghiệm và vi hạt thuận từ phủ anti-vitamin

D được kết hợp lại 25-OH vitamin D có trong bệnh phẩm được tách khỏi liên kết với protein và gắn với anti-vitamin D phủ vi hạt thuận từ, hình thành phức hợp kháng nguyên-kháng thể

 Sau khi ủ, chất kết hợp (conjugate) gồm vitamin D có đánh dấu acridinium được thêm vào hỗn hợp phản ứng và gắn với các điểm anti-vitamin D trên vi hạt chưa

+ Đưa bệnh phẩm đã thu thập được vào phân tích theo protocol của máy Kết quả

có sau 45 phút sẽ phân tích và đối chiếu với phiếu xét nghiệm và trả kết quả Phân loại tình trạng thiếu vitamin D dựa vào hàm lượng 25(OH)D huyết tương (bảng 2.2) [57]:

Bảng 2.2 Phân loại tình trạng thiếu vitamin D

Hàm lượng 25(OH)D huyết tương Tình trạng vitamin D

< 25 nmol/L Thiếu vitamin D mức độ nặng

2.5.2.4 Đánh giá tình trạng thiếu kẽm

Đánh giá tình trạng kẽm trong huyết thanh của đối tượng tham gia nghiên cứu được định lượng bằng Zinc liquid reagent Kit theo hướng dẫn của nhà sản xuất Dialab và được đo bằng máy phân tích hóa sinh tự động AU480 của nhà sản xuất Beckman Coulter (Mỹ) [69]:

Nguyên lý: Kẽm trong huyết thanh được định lượng theo phương pháp đo

quang Kẽm tạo phức chelate màu đỏ với brom Sau đó phức này được đo quang

ở bước sóng 570nm Sự gia tăng độ hấp thụ của phức chất sẽ tỷ lệ với nồng độ của tổng số kẽm trong mẫu

+ Đưa bệnh phẩm đã thu thập được vào phân tích theo protocol của máy Kết quả

có sau 35 phút sẽ phân tích và đối chiếu với phiếu xét nghiệm và trả kết quả Phân loại tình trạng thiếu kẽm của trẻ dưới 10 tuổi dựa vào Hướng dẫn của

tổ chức Tư vấn quốc tế về thiếu kẽm dinh dưỡng (International Zinc Nutrition Consultative Group) (IZiNCG, 2004) (bảng 2.3) [67]:

Bảng 2.3 Phân loại tình trạng thiếu Kẽm

Nhóm tuổi Kẽm huyết thanh µg/dl (µmol/L)

* NA: not available- chưa có dữ liệu ở trẻ em

2.5.2.1 Đánh giá tình trạng thiếu máu và thiếu máu thiếu sắt

Đánh giá tình trạng thiếu máu của đối tượng tham gia nghiên cứu dựa vào hàm lượng Hb bằng phương pháp trở kháng + Laser trên máy NIHON KOHDEN Celltac G [104]:

Nguyên tắc: Hỗn dịch pha loãng tế bào được chuyển từ buồng trộn tới buồng

đếm Hỗn dịch được bơm vào dòng dung dịch Sheath đang chảy nhanh Hai dòng dịch này chảy với tốc độ khác nhau và không bị lẫn vào nhau Cấu trúc hình học đặc biệt của buồng đếm và tốc độ chảy cao của dòng dung dịch Sheath ép dòng tế bào dịch chuyển theo thứ tự từng tế bào một Khi tế bào giao tiếp với tia laser, tế bào làm tia sáng khuếch tán theo nhiều hướng khác nhau Các dữ liệu đo ở các góc khác nhau sẽ cho thông tin về kích thước tế bào, cấu trúc nội tại, hạt tế bào Các

dữ liệu đo quang học thu được sẽ chuyển thành xung điện Xung điện này sẽ được lưu trữ phân tích bởi máy tính

+ Đưa bệnh phẩm đã thu thập được vào phân tích theo protocol của máy Kết quả

có sau 10 phút sẽ phân tích và đối chiếu với phiếu xét nghiệm và trả kết quả

+ Mức độ thiếu máu theo Hb được phân loại dựa vào WHO 2006 (bảng 2.4) [117]: