NGUYỄN THỊ THU PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG sử DỤNG THUỐC TRONG điều TRỊ TĂNG HUYẾT áp tại các cơ sở KHÁM CHỮA BỆNH BAN đầu TRỰC THUỘC TRUNG tâm y tế HUYỆN BA vì, THÀNH PHỐ hà nội năm 2020 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

Chương trình mục tiêu Y tế - Dân số giai đoạn 2016-2020 được triển khai nhằm chủ động phòng, chống dịch bệnh, phát hiện sớm, kịp thời khống chế, không để dịch lớn xảy ra; giảm tỷ lệ mắc,

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH BAN ĐẦU TRỰC THUỘC TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BA VÌ, THÀNH PHỐ HÀ NỘI NĂM 2020

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Trung tâm Y tế huyện Ba Vì Thời gian thực hiện: Từ tháng 01/2022 đến tháng 5/2022

HÀ NỘI 2022

LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương - Nguyên Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng - Trường

Đại học Dược Hà Nội, là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, động viên

và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch nghiệp vụ

- Trung tâm Y tế huyện Ba Vì đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập, thực hiện khóa luận

Nhân đây, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban - Trường Đại học Dược Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện khóa luận này

Hà Nội, ngày 04 tháng 5 năm 2022

HỌC VIÊN

Nguyễn Thị Thu

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh tăng huyết áp 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Phân độ tăng huyết áp 3

1.1.4 Chẩn đoán tăng huyết áp 4

1.1.5 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ THA 4

1.2 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị 7

1.3 Chiến lược điều trị tăng huyết áp 8

1.3.1 Biện pháp không dùng thuốc 8

1.3.2 Biện pháp dùng thuốc 9

1.4 Các nhóm thuốc chính điều trị tăng huyết áp 10

1.4.1 Ức chế men chuyển (ƯCMC) 10

1.4.2 Chẹn thụ thể Angiotensin II (CTTA) 10

1.4.3 Chẹn beta (CB) 11

1.4.4 Chẹn kênh Canxi (CKCa) 11

1.4.5 Lợi tiểu (LT) 12

1.5 Phối hợp các thuốc điều trị tăng huyết áp 14

1.6 Đặc điểm tình hình các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thuộc Trung tâm Y tế huyện Ba Vì 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu: 17

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 17

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu 17

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 18

2.3 Nội dung nghiên cứu: 19

2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ở bệnh nhân THA tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trực thuộc Trung tâm Y tế huyện Ba Vì năm 2020 19

2.3.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 01 năm điều trị 19

2.4 Cơ sở đánh giá và quy ước trong nghiên cứu 19

2.4.1 Huyết áp mục tiêu 20

2.4.2 Một số tiêu chuẩn đánh giá đặc điểm cận lâm sàng 20

2.5 Xử lý số liệu 21

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều ở bệnh nhân THA tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trực thuộc TTYT huyện Ba Vì 22

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân THA trong mẫu nghiên cứu 22

3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám tại các thời điểm (T1-T12) 23

3.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm ít nhất 1 lần/12 tháng 24

3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại lần xét nghiệm đầu tiên trong 12 tháng: 25

3.1.5 Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu: 26

3.1.6 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp 28

3.1.7 Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm 30

3.1.8 Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại Phòng khám đa khoa khu vực và TYT xã, thị trấn 32

3.1.9 Phân tích thay đổi phác đồ điều trị của BN THA 33

3.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 01 năm điều trị 33

3.2.1 Sự thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu 33

3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT tại các thời điểm: 35

Chương 4: BÀN LUẬN 37

4.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều ở bệnh nhân THA tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trực thuộc TTYT huyện Ba Vì 37

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu 37

4.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám tại các thời điểm (T1-T12) 38

4.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm ít nhất 1 lần/12 tháng 38

4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại lần xét nghiệm đầu tiên trong 12 tháng 39

4.1.5 Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu 40

4.1.6 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp 40

4.1.7 Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm 41

4.1.8 Phân tích thay đổi phác đồ điều trị của BN THA 41

4.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 01 năm điều trị 42

4.2.1 Sự thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu: 42

4.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT tại các thời điểm 42

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 43

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC 2: BẢNG PHÂN TẦNG CỠ MẪU THEO TỪNG CƠ SỞ

PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 4: ĐƠN XIN KHAI THÁC, SỬ DỤNG THÔNG TIN HỒ SƠ BỆNH ÁN

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1: Phân độ Tăng huyết áp 3

Bảng 1.2: Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA 5

Bảng 1.3: Phân tầng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA 6

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể 20

Bảng 2.2: Tiêu chuẩn đánh giá một số chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng 21

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân THA 22

Bảng 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại lần xét nghiệm đầu tiên trong 12 tháng 25

Bảng 3.3: Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu 26

Bảng 3.4: Các kiểu phối hợp thuốc điều trị THA 31

Bảng 3.5: Huyết áp trung bình của BN tại từng thời điểm khám 34

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1: Sơ đồ các bước khẳng định chẩn đoán THA 4

Hình 1.2: Sơ đồ điều trị, quản lý bệnh nhân THA tại Trạm Y tế xã 8

Hình 1.3: Sơ đồ phác đồ chung điều trị THA khi không có chỉ định ưu tiên 9

Hình 1.4: Phối hợp thuốc điều trị THA 14

Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám tại các thời điểm 23

Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm ít nhất 1 lần/12 tháng 24

Hình 3.3 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp 28

Hình 3.4 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm 29

Hình 3.5 Tỷ lệ phối hợp thuốc tăng huyết áp tại từng thời điểm 30

Hình 3.6 Tỷ lệ các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp giữa Phòng khám đa khoa khu vực và TYT xã, thị trấn 32

Hình 3.7 Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị của BN THA 33

Hình 3.8 Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị của BN THA 35

Hình 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT tại các thời điểm 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, là mối

đe dọa rất lớn đối với sức khỏe của con người, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu ở người cao tuổi

Tần suất THA vẫn không ngừng gia tăng không những trên thế giới mà ngay tại nước ta Trên toàn cầu hiện có 1 tỷ người THA và dự kiến sẽ tăng 1.5 tỷ vào năm 2025 THA là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm với khoảng 10 triệu người năm 2015; trong đó có 4,9 triệu người do bệnh mạch vành và 3,5 triệu người do đột quỵ Nó cũng

là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại vi, suy giảm chứng năng nhận thức… [7] Do vậy bệnh tăng huyết áp cần được phát hiện

và điều trị sớm

Ngày 31 tháng 7 năm 2017, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số

1125/QĐ-TTg phê duyệt Chương trình mục tiêu Y tế - Dân số giai đoạn 2016 - 2020

Chương trình mục tiêu Y tế - Dân số giai đoạn 2016-2020 được triển khai nhằm chủ động phòng, chống dịch bệnh, phát hiện sớm, kịp thời khống chế, không để dịch lớn xảy ra; giảm tỷ lệ mắc, tử vong một số bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, khống chế tốc độ gia

tăng các bệnh không lây nhiễm phổ biến (trong đó có bệnh THA)…

Việc khám sàng lọc, phát hiện và đưa bệnh nhân THA vào quản lý tại tuyến y tế cơ

sở giúp bệnh nhân kiểm soát huyết áp và giảm biến cố tim mạch Tùy thuộc vào việc đánh giá toàn trạng của bệnh nhân và các bệnh lý đi kèm cũng như những ảnh hưởng (đã có) do THA gây ra mà bác sỹ sẽ kê loại thuốc nào là phù hợp nhất Hiện nay, theo Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý một số bệnh không lây nhiễm tại trạm y tế xã theo Quyết định số 5904/QĐ-BYT ngày 20 tháng 9 năm 2019 của Bộ Y tế, nên phối hợp sớm 2 thuốc để nhanh chóng đạt HA mục tiêu và cá thể hóa các lựa chọn thuốc hạ huyết áp hoặc khi có các chỉ định ưu tiên để chọn thuốc HA

Trung tâm Y tế huyện Ba Vì được thành lập và đi vào hoạt động từ năm 2008; với chức năng ban đầu chủ yếu là thực hiện các hoạt động y tế dự phòng và các chương trình mục tiêu y tế quốc gia và thực hiện một phần khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân trên địa bàn huyện; Trung tâm quản lý trực tiếp 03 PKĐKKV (tương đương Bệnh viện hạng III), 31 TYT xã, thị trấn (tương đương Bệnh viện hạng IV) - là những

cơ sở y tế khám chữa bệnh ban đầu trong địa bàn huyện Ban đầu, danh mục thuốc tại

đơn vị chủ yếu là thuốc cho trẻ em dưới 6 tuổi; sau này với sự phân bổ lại thẻ BHYT KCB ban đầu cho các PKĐKKV và TYT xã, thị trấn của cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện

Ba Vì thì Trung tâm có thêm phần danh mục thuốc sử dụng cho đối tượng người lớn và trẻ em trên 6 tuổi

Năm 2016, Trung tâm Y tế huyện Ba Vì xây dựng đề án quản lý, điều trị bệnh tăng huyết áp tại đơn vị với mục đích hướng dẫn các cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc về các quy trình khám, điều trị và quản lý bệnh nhân ngay tại tuyến y tế cơ sở theo các hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế; Trong đề án xây dựng các quy trình chuyên môn về khám, quản lý, điều trị; quy trình về xét nghiệm các thông số xét nghiệm cơ bản cho bệnh nhân tại các Trạm Y tế xã, thị trấn không có máy móc xét nghiệm định kỳ tối thiểu mỗi 6-12 tháng 1 lần bằng cách thành lập Đoàn khám bệnh không lây nhiễm của tuyến huyện hỗ trợ các đơn vị tuyến xã trong việc khám, xét nghiệm và hiệu chỉnh đơn thuốc cho bệnh nhân trong năm; quy trình về cấp thuốc cho bệnh nhân tăng huyết áp với mục đích bệnh nhân được khám chữa bệnh tăng huyết áp ngay tại Trạm Y tế xã và được thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ nguồn bảo hiểm y tế

Tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trực thuộc Trung tâm Y tế huyện Ba Vì có sự khác biệt về phân hạng bệnh viện giữa PKĐKKV và TYT xã, thị trấn; nhân lực; sự đầu

tư về trang thiết bị y tế cơ bản phục vụ các xét nghiện cân lâm sàng như sinh hóa, huyết học…về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 10 năm 2018 của Bộ Y tế; Những năm gần đây số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Ba Vì ngày càng tăng, đặc biệt là bệnh nhân tăng huyết áp Nhưng tại Trung tâm Y tế huyện Ba Vì chưa

có nghiên cứu nào được triển khai để đánh giá tính hợp lý, hiệu quả trong việc sử dụng thuốc điều trị THA tại các cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc Để góp phần nâng cao chất

lượng điều trị cho đối tượng bệnh nhân này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân

tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trực thuộc Trung tâm Y tế huyện Ba Vì, thành phố Hà Nội năm

2020” Với hai mục tiêu như sau:

1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ở bệnh nhân THA tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trực thuộc Trung tâm Y tế huyện Ba Vì năm 2020

2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 01 năm điều trị

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa

Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥140 mmHg và/hoặc huyết

áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg [1] [2] Định nghĩa này được áp dụng cho người trưởng thành (≥ 18 tuổi), có huyết áp ≥ 140/90 mmHg, phát hiện thông qua

đo huyết áp tại cộng đồng hoặc khi đến khám tại trạm y tế hoặc người tăng huyết

áp (THA) sau khi điều trị ổn định, được chuyển từ tuyến trên về trạm y tế xã để quản lý và theo dõi huyết áp (HA)

1.1.3 Phân độ tăng huyết áp

Hiện nay có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số huyết áp khác nhau Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh tăng huyết áp tại Trạm Y tế xã của Bộ Y tế Phân độ tăng huyết áp theo bảng sau [2]:

Bảng 1.1: Phân độ Tăng huyết áp

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

1.1.4 Chẩn đoán tăng huyết áp

Theo hướng dẫn chung của Hội tim mạch học Việt Nam về khuyến cáo chẩn đoán

và điều trị THA năm 2018 - Chẩn đoán THA cần dựa vào: đo HA chính xác bằng đo

HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám (HA tại nhà, HA liên tục), khai thác tiền

sử cá nhân và tiền sử gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác

định nguyên nhân THA thứ phát hay THA tiên phát, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim

mạch, tổn thương cơ quan đích, và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ;

Ngay tại Quyết định 5904/QĐ-BYT ngày 20/12/2019 của Bộ Y tế cũng đưa ra các bước

khẳng định chẩn đoán THA cho tuyến y tế cơ sở như sau:

Hình 1.1: Sơ đồ các bước khẳng định chẩn đoán THA [2]

1.1.5 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ THA

Việc điều trị huyết áp chính là kiểm soát huyết áp và giảm nguy cơ tim mạch Có

4 mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định nguy cơ

tử vong và tần suất tim mạch Yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thương cơ quan đích

của bệnh nhân THA được trình bày tại bảng dưới đây [7]

Không

Có

Không

Phát hiện huyết áp ≥140/90 mmHg (đo ngẫu nhiên, sàng lọc chủ động hoặc

sàng lọc cơ hội)

Tăng huyết áp

mmHg

Có

Bảng 1.2: Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA Đặc điểm thuộc về bệnh nhân và các thông số cận lâm sàng

Đái tháo đường

Tăng trọng hoặc béo phì

Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam < 55 và nữ < 65)

Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh THA sớm

ECG dày thất trái

Siêu âm tim DTT

Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatinin

Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc Bệnh thận mạn nặng với eGFR <30 mL/phút/1.73 m2

Chỉ số cẳng chân – cổ tay < 0.9

Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị

Bệnh tim mạch đã xác định

Bệnh mạch não: Đột quị thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, TIA

Bệnh mạch vành: Nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim

Hiện diện mảng vữa xơ qua hình ảnh

Suy tim, bao gồm suy tim với EF bảo tồn

Bệnh lý động mạch ngoại biên

Rung nhĩ

Tại Trạm Y tế xã khi không có đầy đủ các trang thiết bị y tế phục vụ các xét nghiệm đánh giá các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch và đánh giá tổn thương cơ quan đích như Bệnh viện theo bảng 1.2 ở trên; Bộ Y tế cũng quy định khoảng cách giữa các lần khám, xét nghiệm cơ bản và theo dõi như sau [2]:

- Lần đầu tiên phát hiện THA: cần khám lâm sàng toàn diện và làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản (hoàn thành trong vòng 3 tháng đầu)

- Các xét nghiệm (XN) cơ bản cần nhắc lại định kỳ mỗi 6-12 tháng 1 lần hoặc sớm hơn khi người bệnh có biểu hiệu bất thường

- Theo dõi sát HA và các dấu hiệu lâm sàng trong 1 tháng đầu khi khởi trị hoặc khi thay đổi phác đồ điều trị THA Khi HA ổn định (đạt HA mục tiêu và không có tác dụng phụ) thì sẽ khám và theo dõi định kỳ mỗi 1-3 tháng 1 lần

Việc phân tầng nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân THA tại tuyến y tế cơ sở được

trình bày dưới bảng sau [2]

Bảng 1.3: Phân tầng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA

1 Nguy cơ rất cao khi có 1 trong các

yếu tố sau:

a) Đã có bệnh/biến cố tim mạch như

bệnh động mạch (ĐM) vành, ĐM não,

ĐM chủ/ngoại vi;

b) Đái tháo đường (ĐTĐ) kèm tổn

thương cơ quan đích (như protein niệu)

hay có kèm ≥ 1 yếu tố nguy cơ tim

mạch chính (THA độ III hay

cholesterol toàn phần máu ≥ 8 mmol/L

(≥ 310mg/dL));

c) Suy thận nặng mức lọc cầu thận

(MLCT) < 30 ml/phút;

d) Nguy cơ tim mạch tổng thể 10 năm

theo thang điểm SCORE >10%

2 Nguy cơ cao khi có 1 trong các yếu

tố sau:

a) Tăng rõ 1 trong các yếu tố nguy cơ tim mạch: THA ≥ 180/110 mmHg, rối loạn lipid máu: cholesterol toàn phần ≥

e) Nguy cơ tim mạch tổng thể 10 năm theo thang điểm SCORE từ 5-10%

1.2 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

Căn cứ “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý một số bệnh không lây nhiễm tại Trạm Y tế xã” của Bộ Y tế đưa ra nguyên tắc chung trong điều trị THA như sau [2]:

- Cần điều trị đúng và đủ hàng ngày; quản lý và theo dõi đều, điều trị lâu dài, chỉnh liều định kỳ

- Mục tiêu điều trị THA nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển các biến chứng của THA trên cơ quan đích: nghĩa là cần đạt “HA mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tổn thương cơ quan đích”, cụ thể mục tiêu về HA tại trạm y tế như sau:

+ HA tâm thu từ 120 đến < 130 mmHg (người < 65 tuổi) và từ 130 đến < 140 mmHg (người ≥ 65 tuổi), có thể thấp hơn nếu dung nạp được

+ HA tâm trương cần đạt từ 70 đến < 80 mmHg

- Cần khởi trị sớm, tích cực để nhanh chóng đạt HA mục tiêu trong vòng 1-3 tháng

- Chiến lược điều trị luôn gồm biện pháp thay đổi lối sống kết hợp thuốc hạ HA khi có chỉ định

- Thời điểm khởi trị THA:

+ Khởi trị khi HA ≥ 140/90 mmHg ở người < 80 tuổi hoặc ≥ 160/90 mmHg ở người ≥ 80 tuổi;

+ Khi HA từ 130-139/85-89 mmHg: cần thay đổi lối sống, cân nhắc phối hợp với điều trị thuốc khi nguy cơ tim mạch rất cao

- Tiếp tục duy trì lâu dài phác đồ điều trị khi đã đạt HA mục tiêu, cũng như cần theo dõi chặt để định kỳ chỉnh thuốc

- Kiểm soát đồng thời các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như ĐTĐ, rối loạn lipid máu để tăng tối đa hiệu quả dự phòng tổn thương cơ quan đích và giảm thiểu nguy

cơ tim mạch tổng thể

- Chú ý cá thể hóa điều trị trên cơ sở đánh giá toàn diện HA, hiệu quả/giá thành

và khả năng tuân thủ điều trị

Nguyên tắc điều trị, quản lý bệnh nhân THA tại tuyến y tế cơ sở được trình bày

tóm tắt qua sơ đồ sau [2]:

Hình 1.2: Sơ đồ điều trị, quản lý bệnh nhân THA tại Trạm Y tế xã 1.3 Chiến lược điều trị tăng huyết áp 1.3.1 Biện pháp không dùng thuốc Lối sống là một trong số các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch của bệnh THA Và biện pháp không dùng thuốc chính là việc thay đổi lối sống của bệnh nhân THA Thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch [7], [16] Đối với bệnh nhân THA độ I hoặc bệnh nhân ít các yếu tố nguy cơ việc thay đổi lối sống trong 6-12 tháng có thể mang lại hiệu quả điều trị tích cực cho bệnh nhân, mà không cần dùng thuốc [16] Biện pháp này luôn được khuyến cáo song song cho tất cả các bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị Nguy cơ tim mạch rất cao, đặc biệt khi có bệnh ĐMV Cân nhắc: Điều trị thuốc Thay đổi lối sống HA bình thường cao 130-139/ 85-88 mmHg Cần đạt HA mục tiêu trong vòng 1-3 tháng Nguy cơ tim mạch thấp Cân nhắc điều trị thuốc khi không kiểm soát được HA từ 1-3 tháng thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống

Nguy cơ tim mạch rất cao, hoặc đã tổn thương cơ quan đích, hoặc có bệnh thận Điều trị thuốc ngay

THA độ I 140-159/ 90-99 mmHg

Cần đạt HA mục tiêu trong vòng 1-3 tháng

Điều trị thuốc ngay trong mọi trường hợp THA độ II - độ III

≥ 160/ 100 mmHg

1.3.2 Biện pháp dùng thuốc

Việc điều trị bằng biện pháp không dùng thuốc nếu không có kết quả thì cần cân nhắc chuyển sang điều trị bằng biện pháp dùng thuốc Khi đó cần đánh giá bệnh nhân: mức độ THA, bệnh nhân có tổn thương hay không tổn thương cơ quan đích, hay các yếu tố liên quan Bên cạnh điều trị THA bằng thuốc vẫn cần phối hợp với thay đổi lối sống để đạt hiệu quả kiểm soát HA một cách tối ưu Hiện nay theo khuyến cáo điều trị THA 2018 của Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam [7] và của Bộ Y tế dành cho tuyến Trạm Y tế xã [2] đều hướng tới khuyến cáo:

- Nên phối hợp sớm 2 thuốc để nhanh chóng đạt HA mục tiêu trừ các trường hợp THA độ 1 nguy cơ thấp, người ≥ 80 tuổi hoặc dễ tổn thương

- Cá thể hóa các lựa chọn thuốc hạ huyết áp hoặc khi có các chỉ định ưu tiên để chọn thuốc HA (bệnh mạch vành, suy tim, đột quy, bệnh thận mạn, đái tháo đường…)

Tuy nhiên, tại Trạm Y tế khi chưa đủ các thông tin về YTNC tim mạch khác, về tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý phối hợp thì có thể khởi trị THA như đối với người không có chỉ định ưu tiên theo phác đồ sau:

Hình 1.3: Sơ đồ phác đồ chung điều trị THA khi không có chỉ định ưu tiên [2]

Lưu ý: + Đa số các trường hợp THA đều có thể được phát hiện, chẩn đoán, xử

trí và theo dõi ngay tại trạm y tế xã;

1 viên Phối hợp 2 thuốc Khởi trị

Đơn trị cho người THA

độ I có nguy cơ thấp (HATT < 150 mmHg) hoặc người rất già (≥

80 tuổi) hoặc dễ tổn thương Bước 2

Phối hợp 3 thuốc

1 viên

Bước 3 Phối hợp 3 thuốc + spironolactone hoặc thuốc khác

2 viên

A + C + D + spironolactone (liều 25-50 mg/

ngày) hoặc lợi tiểu khác hoặc + chẹn anpha hoặc + chẹn beta

THA kháng trị Chuyển khám chuyên khoa tim mạch

A + C hoặc A + D

A + C +D

+ THA có thể quản lý tốt tại trạm y tế xã kể cả khi nguy cơ tim mạch cao

- rất cao và/ hoặc có nhiều bệnh đồng mắc nếu đã có được phác đồ hiệu quả từ tuyến trên gửi về

Trong đó:

A: nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể AT1;

C: chẹn kênh canxi;

D: Lợi tiểu thiazid

1.4 Các nhóm thuốc chính điều trị tăng huyết áp

Theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam 2018 gồm 5 nhóm thuốc chính điều trị tăng huyết áp:

1.4.1 Ức chế men chuyển (ƯCMC)

- Cơ chế làm hạ HA: do làm mất tác dụng của hệ renin-angiotensin, ức chế chuyển angiotensin I thành angiotensin II (chất có tác dụng gây THA) Đồng thời chúng cũng ức chế sự giáng hóa của bradykinin, gây giãn mạch [11], [16]

- Tác dụng không mong muốn: hay gặp nhất là gây ho Tăng kali máu là tác dụng phụ nguy hiểm của nhóm này, nên cần theo dõi xét nghiệm kali máu Phù mạch ít xảy ra [16]

- Chống chỉ định:

+Phụ nữ có thai; tiền sử có phù mạch

+Tăng kaki máu > 5,5 mmol/l

+Phụ nữ đang cho con bú khi không có các biện pháp ngừa thai tin cậy

1.4.2 Chẹn thụ thể Angiotensin II (CTTA)

- Cơ chế: recepter AT1 (RAT1) của Angiotensin II có nhiều ở mạch máu, cơ tim, não, thận, tế bào vỏ thượng thận Ngoài ra còn có ở tủy thượng thận, và có thể trên hệ thần kinh trung ương Hầu hết tác dụng của angiotensin II đều thông qua recepter AT1 Các thuốc CTTA ức chế thụ thể RAT1 của Angiotensin II, do

đó làm mất tác dụng của Angiotensin II (co mạch, tăng giữ Na+) [5]

- Tác dụng không mong muốn: tăng creatinin trong máu; Ưu điểm hơn so với ƯCMC là dung nạp tốt hơn, không gây ho và không gây phù mạch [10]

- Chống chỉ định:

+Phụ nữ có thai

+Teo hẹp động mạch thận hai bên, tăng kaki máu

+Phụ nữ đang cho con bú khi không có các biện pháp ngừa thai tin cậy

1.4.3 Chẹn beta (CB)

- Cơ chế: do có cấu trúc hóa học tương tự như các chất chủ vận của thụ thể beta giao cảm, do đó thuốc có tác dụng ức chế cạnh tranh với các catecholamine

ở thụ thể beta để gây tác dụng:

Trên tim: giảm lưu lượng tim, giảm nhịp tim, hạ huyết áp

Trên thận: giảm tiết renin gây hạ HA

Nhóm chẹn Beta đặc biệt có nhiều lợi ích đối với bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, suy tim và có hiệu quả trong quản lý đau thắt ngực [9]

- Tác dụng phụ không mong muốn:

+ Gây mệt mỏi, hạn chế vận động, thể dục

+ Bất lợi trên chuyển hóa như làm suy giảm kiểm soát glucose, tăng nguy

cơ tiến triển đái tháo đường, gây rối loạn chuyển hóa lipid nhất là làm tăng triglyceride và giảm HDL-cholesterol [9]

- Chống chỉ định:

+ Bloc xoang nhĩ và nhĩ thất cao độ; nhịp tim chậm < 60 lần/phút

+ Hen; Hội chứng chuyển hóa; Không dung nạp glucose [7]

1.4.4 Chẹn kênh Canxi (CKCa)

- Cơ chế: thuốc ngăn chặn dòng Ca++ qua kênh L của tế bào cơ trơn động mạch, ngăn không cho Ca++ đi vào trong tế bào nên làm giãn cơ Ngoài ra, nhóm dihydropyridin còn ức chế nucleotide phosphodiesterase vòng ở tế bào cơ trơn, dẫn đến tăng nucleotide ở vòng gây giãn cơ, trơn mạch máu làm giảm huyết áp [5], [16]

+ Nhóm dihydropyridin (DHP): Vị trí gắn kết của thuốc nhóm này trên tiểu đơn vị α1 của kênh calci typ L và ưu tiên tác dụng trên mạch hơn là trên tim Tác dụng không mong muốn: hay gặp là gây phù ngoại vi phụ thuộc liều, chủ yếu do dịch thấm từ khoang mạch vào mô liên quan đến giãn tiểu động mạch tiền mao mạch Ngoài ra, thuốc còn gây đỏ bừng và tăng sản lợi [9]

Chống chỉ định tương đối [7]: nhịp tim nhanh; phù chân nặng trước đó; suy tim (phân suất tống máu giảm, độ III, IV)

+ Nhóm non – dihydropyridin (NDHP): Thuốc nhóm này tác dụng chủ yếu trên tim hơn là trên mạch Thuốc tác động vào mô nút, làm chậm nhịp nên hay được dùng trong trường hợp nhịp nhanh trên thất Đồng thời, thuốc có tác dụng làm giãn mạch vành nên được sử dụng trong các trường hợp đau thắt ngực Tác dụng không mong muốn: ít gây phù ngoại vi nhưng thường làm giảm co bóp cơ tim, chậm nhịp [9]

Chống chỉ định bắt buộc [7]:

Bloc xoang nhĩ hoặc nhĩ thất cao độ

Rối loạn chức năng thất trái (phân suất tống máu thất trái < 40%)

- Các nhóm thuốc lợi tiểu:

+ Thuốc lợi tiểu thiazid: được sử dụng nhiều và hiệu quả nhất để điều trị THA nhẹ và trung bình Lựa chọn cho nhóm người cao tuổi (> 60 tuổi), dùng liều thấp 12,5 – 25 mg/ngày

+ Thuốc lợi tiểu quai: cho tác dụng nhanh mạnh, thời gian ngắn nên chỉ điều trị trong cơn THA kịch phát [5]

Chống chỉ định: Gút; Hội chứng chuyển hóa; Không dung nạp glucose; Phụ nữ có thai; Tăng canxi máu, hạ kali máu

Các nhóm thuốc này có hiệu quả giảm HA và các biến cố tim mạch qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp Mặc dù liệu pháp dùng thuốc hạ áp đã chứng minh có hiệu quả nhưng tỷ lệ kiểm soát HA chung vẫn còn kém, nên cần có chiến lược kết hợp thuốc cố định liều sớm với một phác đồ đơn giản nhằm gia tăng sự tuân thủ điều trị [7]

Bảng dưới đây thể hiện liều hằng ngày của các thuốc trong nhóm thuốc THA:

Liều ban đầu Liều duy trì hàng ngày Lợi tiểu

5

5

25 12,5

100

10 12,5-25 12,5-50 2,5

1 40x2L

10

5-10 50-100 25-50

100

Chẹn Bêta

Acebutalol Atenolol Bisoprolol Carvediol Labetalol Metoprololsuccinat

Metoprolol tartrat

Nadolol Nebivolol Propranolol

200

25

5 3,125x2L 100x2L

25 25x2L

20 2,5 40x2L

200-400

100 5-10 6,25-25x2L 100-300x2L 50-100 50-100x2L 40-80 5-10 40-160x2L

10-40 50-100x2L 10-40 10-40 10-40 5-10 40-40 5-10 2-8 5-10

Chẹn kênh Ca

Nondihydropyridines

Diltiazen Verapamil

Dihydropyridines

Amlodipin Felodipin Isradipin Nicardipin Nitrendipin Lenrcanidipin

120

120 2,5 2,5 2,5x2L

30

10

10

180-240 240-360 5-10 5-10 5-10x2L 30-90

Giãn mạch, đối kháng α trung ương, giảm adrenergic

Giãn mạch

Hydralazin Minoxidil

Cường alpha 2

Clonidin Methyldopa

Giảm adrenergic

Reserpin

10x2L 2,5 0,1x2L 125x2L 0,1

25-100x2L 5-10 0,1-0,2x2L 250-500x2L 0,1-0,25

Ức chế renin trực

tiếp

Aliskiren 75 150-300

Ức chế thụ thể adrenergic

α-Doxazosin Prazosin Terazosin

1 1x2L

1

1-2 1-5x2L 1-2

1.5 Phối hợp các thuốc điều trị tăng huyết áp

Phối hợp thuốc dựa trên cơ chế tác dụng sinh lý bệnh, qua 3 cơ chế sau:

- Giảm thể tích bằng lợi tiểu: như thiazid, lợi tiểu quai, kháng aldosteron

- Giảm tần số tim: như chẹn  và chẹn kênh canxi (verapamin, diltiazem)

- Giảm kháng lực mạch: như các thuốc giãn mạch do ức chế hệ renin (ức chế men chuyển, ức chế thụ thể), giãn cơ trơn (chẹn kênh canxi dihydropyridin và chẹn thụ thể ) và giãn mạch trực tiếp (hydralazin, minoxidil)

Tại sơ đồ phác đồ chung điều trị THA khi không có chỉ định ưu tiên (Hình 1.3)

ở trên cũng đã tóm tắt sự phối hợp sớm 2 thuốc để nhanh chóng đạt HA mục tiêu Nguyên tắc này phù hợp với chiến lược điều trị kết hợp thuốc với hai hoặc ba thuốc trong một viên liều cố định để cải thiện kiểm soát huyết áp với ưu tiên điều trị ban đầu kết hợp 2 thuốc ngay, theo hình dưới đây:

Hình 1.4: Phối hợp thuốc điều trị THA [7]

Lưu ý: Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc chuyển viên

Bệnh viện đa khoa huyện thành Trung tâm y tế tuyến huyện đa chức năng làm nhiệm

vụ dự phòng, nâng cao sức khỏe, khám chữa bệnh, an toàn thực phẩm và trực tiếp quản lý Trạm y tế xã; Riêng tại Hà Nội với đặc thù riêng cho tới thời điểm hiện tại Trung tâm Y tế huyện và Bệnh viện đa khoa huyện vẫn là hai đơn vị sự nghiệp y tế công lập trực thuộc Sở Y tế Hà Nội có tư cách pháp nhân, có trụ sở, con dấu, tài khoản riêng được mở tại Kho bạc Nhà nước và Ngân hàng theo quy định của pháp luật

Trung tâm Y tế huyện Ba Vì chịu sự chỉ đạo, quản lý trực tiếp về tổ chức, nhân lực, hoạt động, tài chính và cơ sở vật chất của Sở Y tế Hà Nội; chịu sự hướng dẫn về chuyên môn, kỹ thuật, nghiệp vụ của các đơn vị y tế, dân số tuyến Thành phố, Trung ương và chịu sự quản lý nhà nước của Ủy ban nhân dân huyện Ba Vì theo quy định của pháp luật

Với mô hình tổ chức Trung tâm Y tế tuyến huyện của Thành phố Hà Nội khác với các tỉnh, Thành phố khác nên việc quản lý, điều trị bệnh tăng huyết áp tại tuyến y

tế cơ sở tại Thành phố Hà Nội nói chung và tại Trung tâm Y tế huyện Ba Vì nói riêng

cũng có nhiều điểm khác biệt so với các tỉnh, thành khác trong cả nước

Trung tâm Y tế huyện Ba Vì quản lý 31 Trạm Y tế (TYT) xã, thị trấn, và 03 Phòng khám đa khoa khu vực (PKĐKKV) trên địa bàn huyện có chức năng cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, an toàn thực phẩm, dân số và các dịch vụ y tế khác theo quy định của pháp luật Trong đó 03 PKĐKKV xếp hạng tương đương bệnh viện hạng III, 31 TYT

xã, thị trấn xếp hạng tương đương bệnh viện hạng IV

Tại các PKĐKKV được trang bị cơ bản đầy đủ các trang thiết bị y tế phục vụ chuyên môn khám chữa bệnh như: Máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học, máy xét nghiệm nước tiểu, máy điện tim

Tại các TYT xã, thị trấn chỉ có một số ít TYT được trang bị máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học như: TYT xã: Thái Hòa, Ba Trại, Vân Hòa còn lại hầu hết các TYT chỉ được trang bị các trang thiết bị y tế cơ bản như: máy xét nghiệm nước tiểu, máy siêu âm đen trắng

Do đó, PKĐKKV và một số TYT được trang bị đầy đủ máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học có thể chủ động thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản cho bệnh nhân quản lý bệnh không lây nhiễm như bệnh tăng huyết áp định kỳ mỗi 6-12 tháng 1 lần hoặc sớm hơn khi người bệnh có biểu hiệu bất thường; Còn việc thực hiện các xét nghiệm này tại hầu hết các TYT xã, thị trấn phụ thuộc vào Đoàn khám bệnh không lây nhiễm do Trung tâm Y tế huyện thành lập để hỗ trợ các đơn vị trong việc khám, xét nghiệm và hiệu chỉnh đơn thuốc cho bệnh nhân trong năm

Chính vì có sự khác biệt giữa xếp hạng bệnh viện tại PKĐKKV và TYT xã, thị trấn nên quyền lợi của bệnh nhân không lây nhiễm được quản lý tại PKĐKKV và TYT xã, thị trấn có phần khác biệt như: Danh mục thuốc huyết áp sử dụng tại tuyến TYT đa phần là đơn chất, chỉ có 1-2 loại thuốc phối hợp trong 1 viên là được sử dụng tại TYT; trong khi đó PKĐKKV vừa được sử dụng danh mục thuốc như TYT, vừa

có nhiều viên thuốc phối hợp 2-3 hoạt chất được sử dụng, nhân lực tại PKĐKKV cũng có nhiều y, bác sĩ hơn, trong khi có những TYT nhân lực chỉ có trình độ chuyên môn là y sĩ do vậy việc tập trung phân tích so sánh sự khác biệt về thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại nhóm Phòng khám đa khoa khu vực và nhóm Trạm Y tế xã, thị trấn là cần thiết

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu:

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân THA được điều trị và quản lý tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trực thuộc Trung tâm Y tế huyện Ba Vì từ tháng 01/2020 đến tháng 12/2020

* Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân THA được quản lý tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trực thuộc Trung tâm Y tế huyện Ba Vì năm 2020

- Tuổi bệnh nhân ≥ 18 tuổi

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân điều trị dưới 3 tháng liên tục

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân thiếu thông tin hoặc không tiếp cận được

- Phụ nữ có thai và cho con bú

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

Thời gian: Từ 01/2022 đến tháng 05/2022

Địa điểm: 03 Phòng khám đa khoa khu vực và 30 Trạm Y tế xã, thị trấn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu theo dõi dọc theo thời gian

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

Toàn bộ thông tin bệnh nhân, các kết quả xét nghiệm, thuốc chỉ định được ghi chép, lưu trữ trên bệnh án ngoại trú và được thu thập theo mẫu phiếu thu thập thông

tin bệnh nhân (Phụ lục 1) tại các thời điểm khác nhau tương ứng trong năm 2020 theo

quy ước như sau:

- T1: Là thời điểm tháng 01/2020 bệnh nhân đến khám và lập bệnh án ngoại trú quản lý tại 33 cơ sở khám chữa bệnh Thông tin thu thập tại thời điểm T1:

+ Đặc điểm BN: tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, cân nặng, chiều cao (nếu có), bệnh mắc kèm, chỉ số huyết áp

+ Các xét nghiệm sinh hóa máu (nếu có): Glucose máu lúc đói, Triglycerid,

Cholesterol toàn phần, Creatinin, ASAT, ALAT

+ Đơn thuốc: tên biệt dược, hoạt chất, hàm lượng, liều dùng, cách dùng Tác dụng không mong muốn (nếu có)

- T2, T3, …T12 là các thời điểm khám định kỳ tương ứng từ tháng 2/2022 đến tháng 12/2022 Thông tin thu thập gồm:

+ Các xét nghiệm sinh hóa máu (nếu có): Glucose máu lúc đói, Triglycerid, Cholesterol toàn phần, Creatinin, ASAT, ALAT

+ Đơn thuốc: tên biệt dược, hoạt chất, hàm lượng, liều dùng, cách dùng Tác dụng không mong muốn (nếu có)

2 𝑃(1 − 𝑝)

𝑑2Trong đó:

+ N: là cỡ mẫu nghiên cứu cần có

+ p: là tỷ lệ ước tính Lấy p=0,5 để tích số p(1-p) là lớn nhất, điều này đảm bảo

an toàn cho mẫu N ước lượng

+ d= 0,05 độ chính xác tuyệt đối ± 0,05

+ Z(1-α/2) hệ số tin cậy = 1,96 (độ tin cậy 95%)

Theo công thức tính được cỡ mẫu N = 386

2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu phân tầng,

hệ thống

* Bước 1: Lập danh sách, đánh số tất cả bệnh án của các bệnh nhân tăng huyết

áp được quản lý tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trực thuộc Trung tâm Y tế huyện Ba Vì từ tháng 01/2020 đến tháng 12/2020

+ Danh sách BA phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu của từng cơ sở được sắp xếp và đánh số theo thứ tự ngày vào viện từ trước đến sau (33 danh sách)

Ta được bảng phân tầng cỡ mẫu theo từng cơ sở: (Phụ lục 2)

2.3 Nội dung nghiên cứu:

2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ở bệnh nhân THA tại các

cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trực thuộc Trung tâm Y tế huyện Ba Vì năm

2020

- Đặc điểm của bệnh nhân THA trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ bệnh nhân tái khám tại các thời điểm (T1-T12)

- Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm ít nhất 1 lần/12 tháng

- Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại lần xét nghiệm đầu tiên trong 12 tháng

- Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

- Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm

- Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại Phòng khám đa khoa khu vực và TYT xã, thị trấn

- Phân tích thay đổi phác đồ điều trị của bệnh nhân THA

2.3.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 01 năm điều trị

- Sự thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT tại các thời điểm

2.4 Cơ sở đánh giá và quy ước trong nghiên cứu

2.4.1 Huyết áp mục tiêu

Theo khuyến cáo chung về đích điều trị đối với bệnh nhân THA của VNHA

2018 [7]:

- Đích đầu tiên chung cho tất cả bệnh nhân THA là HAPK< 140/90mmHg

- Xem xét đích ≤ 130/80 mmHg đối với bệnh nhân < 65 tuổi và ≤ 140/80 mmHg đối với bệnh nhân ≥ 65 tuổi)

2.4.2 Một số tiêu chuẩn đánh giá đặc điểm cận lâm sàng

2.4.2.1 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI):

Thể trạng của bệnh nhân được đánh giá căn cứ vào chỉ số khối cơ thể (BMI) tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/ [Chiều cao (m)]2 [3]

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể

2.4.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá một số chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng Bảng 2.2: Tiêu chuẩn đánh giá một số chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng

Mức lọc cầu thận

(ml/ph/1,73m2) [4]

≥ 90 Tổn thương thận với MLCT bình

thường hoặc tăng

60 - 89 Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ

30 - 59 Giảm MLCT trung bình 15-29 Giảm MLCT trung bình

< 15 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối Glucose

Trong đó: SCr (mg/dl): nồng độ creatinin trong máu; Tuổi (năm)

2.5 Xử lý số liệu: Số liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm Microsoft excel, SPSS 22.0

Thống kê mô tả: các biến phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm, các biến số liên tục phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến số liên tục phân phối không chuẩn được biểu diễn bằng trung vị và khoảng tứ phân vị

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều ở bệnh nhân THA tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trực thuộc TTYT huyện Ba Vì

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân THA trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 dưới đây biểu diễn đặc điểm về tuổi, giới tính, thể trạng, các bệnh mắc kèm của bệnh nhân điều trị THA trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân THA Đặc điểm

Phòng khám đa khoa khu vực (03PK, N=58)

Trạm Y tế (30TYT, N=328)

Tổng số (N=386) Giới tính

65 tuổi trở lên chiếm 63,7%

Có 22,8% đối tượng nghiên cứu có chỉ số BMI ≥ 23 kg/m2; đa phần đối tượng nghiên cứu đều có chỉ số khối cơ thể bình thường (52,1%)

Trong số các bệnh mắc kèm thì rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao nhất 5,7%, tiếp theo là bệnh bệnh đái tháo đường 0,8% Bệnh nhân có bệnh thận mạn và đột quỵ chiếm tỷ lệ lần lượt là 0,5% và 0,3%

3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám tại các thời điểm (T1-T12)

Bệnh nhân quản lý và điều trị THA tại các cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc Trung tâm Y tế huyện Ba Vì, được khám và cấp phát thuốc định kỳ, hình sau thể hiện tỷ

lệ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tái khám tại các thời điểm T1-T12

Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám tại các thời điểm

tế xã, thị trấn

3.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm ít nhất 1 lần/12 tháng

Tại 03 PKĐKKV được trang bị đầy đủ máy XN Sinh hóa, huyết học có thể chủ động thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản cho bệnh nhân Tuy nhiên, việc thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cho bệnh nhân tại hầu hết các TYT còn phụ thuộc vào đoàn khám bệnh không lây nhiễm do TTYT huyện Ba Vì thành lập để hỗ trợ các đơn vị trong việc khám, xét nghiệm và hiệu chỉnh đơn thuốc Do vậy, chúng tôi tiến hành khảo sát tỷ lệ bệnh nhân được thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng ít nhất 1 lần/12 tháng

Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm ít nhất 1 lần/12 tháng

phần, Creatinin lần lượt là 40,9%; 49,7%; 45,6%

Tỷ lệ BN được thực hiện các xét nghiệm sinh hóa máu tại Phòng khám đa khoa khu vực cao hơn hẳn tại Trạm Y tế xã, thị trấn; do được trang bị đầy đủ máy móc xét nghiệm để chủ động trong việc thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy

3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại lần xét nghiệm đầu tiên trong 12 tháng:

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp là vừa kiểm soát chỉ số huyết áp, vừa làm giảm yếu

tố nguy cơ tim mạch Vì vậy, việc thực hiện các xét nghiệm thường qui cơ bản đánh giá các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch và đánh giá tổn thương cơ quan đích là cần

chiếm 14,2%; và 85,8% bệnh nhân suy giảm chức năng thận

Bệnh nhân có chỉ số xét nghiệm nằm trong giới hạn bình thường chiếm tỷ lệ cao: Cholesterol toàn phần: 51,6%; Glucose: 72,8%, Triglycerid: 50,6%

3.1.5 Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu:

Theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA có nhiều loại thuốc thuộc các nhóm thuốc khác nhau có thể sử dụng điều trị cho bệnh nhân THA, tuy nhiên tại đơn

vị chỉ có một số loại thuốc sau:

Bảng 3.3: Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu

10mg + 12,5mg Ebitac 12.5

50mg + 12,5mg Lorista H

7 ƯCMC+ chẹn kênh

canxi *

Perindopril + amlodipin

5mg;

5mg

Coveram 5-5 Tab 5mg/5mg 30's Perindopril +

5mg;

1.25mg;

10mg

Triplixam 5mg/1.25mg/10mg Tab 30's

* Danh mục chỉ áp dụng cho Phòng khám đa khoa khu vực

Nhận xét:

Trong danh mục thuốc THA sử dụng có các nhóm thuốc điều trị THA như khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam với nhiều chế phẩm cho bác sỹ lựa chọn như nhóm chẹn bêta có 2 biệt dược, nhóm chẹn kênh canxi có 5 biệt dược, nhóm ƯCMC có 5 biệt dược Bên cạnh đó còn có có nhiều dạng thuốc phối hợp cố định liều được sử dụng gồm 7 biệt dược Đối với dạng thuốc phối hợp theo Thông tư 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế thì chỉ có 02 thuốc được thanh toán sử dụng đến tuyến xã như: Enalapril + hydrochlorothiazid và Losartan + hydroclorothiazid; còn lại hầu hết các thuốc ở dạng phối hợp chỉ được sử dụng cho tuyến III (Phòng khám đa khoa khu vực) trở lên

3.1.6 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

Qua theo dõi, chúng tôi thu được 4412 đơn thuốc của 386 bệnh nhân điều trị THA Tỷ lệ chỉ định của từng nhóm thuốc cho bệnh nhân được trình bày trong hình 3.3 dưới đây:

Hình 3.3 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

Nhận xét:

Theo khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam có 5 nhóm thuốc điều trị THA Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi cả 5 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

đã được sử dụng, tuy nhiên được sử dụng nhiều nhất là nhóm chẹn kênh Canxi chiếm

tỷ lệ 57,2%, sau đó nhóm ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II là 31,5%, nhóm ức chế men chuyển là 29,3% và nhóm thuốc lợi tiểu thiazid và giống thiazid với tỷ lệ 20,7% sử dụng ít nhất là nhóm Chẹn bêta với tỷ lệ 0,1%

* Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA tại từng thời điểm

Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi khảo sát từng nhóm thuốc điều trị tăng huyết

áp tại từng thời điểm được biểu diễn trong hình 3.4 dưới đây:

Hình 3.4 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

tại từng thời điểm Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng nhóm thuốc chẹn kênh canxi là cao nhất tại tất cả các thời điểm, cao nhất tại thời điểm T11 là 62,8%

Tại thời điểm T1 - T10, thứ tự lựa chọn sử dụng các nhóm thuốc lần lượt là nhóm ƯCTT (cao nhất tại T5: 38,3%), nhóm ƯCMC (cao nhất tại T5: 30,9%), cuối cùng

là nhóm Lợi tiểu thiazid và giống thiazid (cao nhất tại T1: 26,7%)

Tại thời điểm T11 và T12, tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc có sự tăng giảm rõ rệt: tăng ở nhóm thuốc lợi tiểu và ƯCMC, giảm ở nhóm CKCa và ƯCTT

0.3 0.3

59.8 60.0 61.6

55.3 49.2 52.6 54.3

56.6 57.4 59.3

62.8 58.0

26.7

24.1 18.0

19.1

8.4 11.7

3.1.7 Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm

Các phác đồ điều trị THA tại từng thời điểm của bệnh nhân được thể hiện qua hình sau:

Hình 3.5 Tỷ lệ các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại từng

thời điểm Nhận xét:

Tỷ lệ các phác đồ điều trị THA của bệnh nhân có sự thay đổi lớn trong khoảng

từ T10-T12

Phác đồ 1 thuốc chiếm tỷ lệ cao và tương đối đều đặn trong khoảng từ 60-80%

ở các thời điểm điều trị, cao nhất là thời điểm T11 với tỷ lệ 78,5%

Số bệnh nhân được sử dụng phác đồ phối hợp 2 thuốc chiếm tỷ lệ cao thứ 2, được sử dụng ổn định tại thời điểm T1-T9 sau đó giảm vào thời điểm T10, T11, T12 với tỷ lệ lần lượt là 24,9%, 17,6% và 21,9%

Phác đồ 3 thuốc được sử dụng cao nhất vào thời điểm T1 với 8,0%, sau đó dao động trong khoảng từ 5-7% tại các thời điểm T2-T10, cuối cùng giảm còn 3,9% và 2,4% lần lượt tại các thời điểm T11 và T12

Trong nghiên cứu, chỉ có 1 bệnh nhân được sử dụng phác đồ phối hợp 4 thuốc

là thời điểm T7 chiểm tỷ lệ rất thấp là 0,3%

63.7 64.6 68.0 64.9 64.6 65.5 63.2 64.1 64.2 69.8

78.5 75.7

28.2 28.6 26.6 28.8 29.3 28.7 30.4 29.5 29.8

24.9 17.6 21.9 8.0 6.8