BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU MAI PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN YÊN LẠC TỈNH VĨNH PHÚC L
QUAN
Bệnh đái tháo đường
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y Tế (năm 2020): “Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh”.[9]
1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường Đái tháo đường là một bệnh mạn tính không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu bên cạnh các bệnh tim mạch, ung thƣ Theo thống kê của IDF, năm 2019 có 4,2 triệu người chết vì đái tháo đường Tỷ lệ người mắc đái tháo đường sống ở thành thị (310,3 triệu người) cao hơn ở nông thôn (152,6 triệu người) và thường tập trung vào độ tuổi >60 tuổi Ước tính năm 2019 chi phí liên quan đến đái tháo đường là 760 tỷ đô la [ 1],[33] Ở Việt Nam, nghiên cứu năm 2012 của bệnh viện Nội tiết trung ƣơng cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% [8],[11] ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong cao thứ sáu tại Việt Nam năm 2018 [31] Theo thống kê của IDF năm 2019, có hơn 3,7 triệu người Việt Nam mắc ĐTĐ; khoảng 53,4% người mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán ĐTĐ là nguyên nhân tử vong của hơn 30 ngàn người trưởng thành mỗi năm Ước tính chi phí liên quan đến điều trị đái tháo đường là 322,8 đô la [1], [3], [8], [33]
Như vậy, đái tháo đường đã và đang trở thành một vấn đề lớn của tất cả các quốc gia trên thế giới, trở thành một gánh nặng lớn không chỉ ở các nước phát triển mà còn ở các nước đang và kém phát triển
1.1.3 Phân loại bệnh đái tháo đường
Bệnh đái tháo đường được phân loại như sau:
- Đái tháo đường typ 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối
- Đái tháo đường typ 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với insulin
- Đái tháo đường thai kỳ ( ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó)
- Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, nhƣ ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất nhƣ sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô, ĐTĐ người trẻ xuất hiện ở độ tuổi trưởng thành
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường typ 2
Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và kháng insulin Hai quá trình này tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β đảo tụy Thêm vào đó nếu tăng glucose huyết sẽ gây thêm sự bất thường về tác động bài tiết insulin [6], [7], [10],[15],[16], [19], [22], [23], [24], [27]
Do tế bào β bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin Có thể là các nguyên nhân sau:
- Sự tích tụ triglycerid và acid béo tự do trong máu dẫn đến sự tích tụ triglycerid trong tụy, là nguyên nhân gây ngộ độc lipid ở tụy
- Sự tích lũy sợi fibrin giống amyloid trong tế bào β dẫn đến tổn thương và suy giảm chức năng tế bào β
- Tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trương lực α – andrenegric.[16]
Kháng insulin là hiện tƣợng giảm đáp ứng sinh học của insulin nội sinh hoặc ngoại sinh Tình trạng kháng insulin có thể đƣợc thấy ở hầu hết bệnh nhân bị ĐTĐ týp
2 Đối với ĐTĐ týp 2 béo phì thường có insulin huyết tăng, tuy nhiên tăng insulin huyết không tương ứng với mức độ giảm glucose huyết Điều đó chứng minh rằng kháng insulin đóng một vai trò hết sức quan trọng trong quá trình xuất hiện tình trạng
5 rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐ týp 2 [13],[22], [34]
*Các yếu tố gây đề kháng insulin:
- Yếu tố gen: người ta thấy các yếu tố liên quan giữa gen và ĐTĐ týp 2 như nếu sinh đôi đơn hợp tử thì phù hợp trên 90%, bệnh có tính chất gia đình rõ rệt, tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 khác nhau giữa các dân tộc Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu bố hoặc mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ là 40% Nếu cả bố và mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ là 70% Tuy nhiên 15% người không có tiền sử gia đình bị mắc ĐTĐ
- Ăn quá mức, ít hoạt động
- Béo phì (BMI ≥25 kg/m 2 với người Mỹ nói chung, ≥ 23 kg/m 2 với người
Mỹ gốc Á là một yếu tố nguy cơ)
- Tăng huyết áp, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL
- Thuốc gây ĐTĐ (glucocorticoid, lợi tiểu thiazid, thuốc chữa bệnh tâm thần
1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường typ 2
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y Tế (năm 2020) tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [9]
- Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:
- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm HbA1c phải đƣợc thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế
- BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
- Glucose huyết đói được đo khi BN nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ)
- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch
1.1.6 Biến chứng của bệnh đái tháo đường
1.1.6.1 Các biến chứng cấp tính
- Hôn mê nhiễm toan ceton do tăng hormone gây tăng đường huyết và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, tăng tổng hợp thể ceton
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết nặng gây mất nước và tăng áp lực thẩm thấu dẫn, thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
- Hạ đường huyết do bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều, dùng thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp với các thuốc khác (nhƣ thuốc chẹn beta, thuốc giãn mạch vành…)
- Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đặc biệt là ở người cao tuổi Nhóm biguanid thường gây nhiễm toan lactic do giảm oxy ở mô
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính [6], [7], [8], [12], [14], [15]
- Biến chứng mạch máu lớn: bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, THA), mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại biên (viêm động mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân) thường gặp ở ĐTĐ týp 2
- Biến chứng mạch máu nhỏ: bao gồm các biến chứng ở mắt (bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể và glaucom), bệnh thận (tổn thương mao mạch cầu, nhiễm khuẩn, hoại tử ống thận) và bệnh thần kinh ngoại vi
- Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân đái tháo đường
- Các biến chứng khác không liên quan đến mạch máu:
Điều trị đái tháo đường Typ 2
Mục tiêu điều trị của ĐTĐ typ 2 là giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết và làm chậm tiến triển biến chứng cấp và mạn tính của ĐTĐ, giúp người bệnh có cuộc sống bình thường
Theo“ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 của Bộ
Y Tế năm 2020” mục tiêu điều trị trên bệnh nhân đƣợc thể hiện ở bảng 1.1[9]
Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai
Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn
80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)* Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ
Huyết áp Tâm thu