Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trên bệnh nhân nhi từ 2 tháng đến 60 tháng tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh .... Xuất phát từ thự
TỔNG QUAN
Tổng quan về bệnh viêm phổi trẻ em
Theo Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS) năm 2011, viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) được định nghĩa lâm sàng ở trẻ em là một trẻ trước đây khỏe mạnh nay có dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng phổi mắc phải ngoài bệnh viện, và bệnh có thể được xác định bởi hình ảnh đông đặc phổi trên X-quang Ở các nước đang phát triển, thuật ngữ thường dùng cho tình trạng này là nhiễm trùng hô hấp cấp tính.
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em” do
Theo định nghĩa do Bộ Y tế ban hành năm 2015, viêm phổi là tình trạng viêm phổi cấp tính lan rộng đến phế nang, mô kẽ và phế quản, có thể khu trú ở một bên hoặc hai bên phổi Viêm phổi cộng đồng (CAP) được định nghĩa là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng hoặc xuất hiện trong 48 giờ đầu nằm viện.
Viêm phổi là một trong những bệnh hô hấp phổ biến nhất, đặc biệt ở trẻ dưới 5 tuổi, thường khởi phát vào mùa đông và trong các đợt dịch cúm Theo Rudan và các cộng sự, mỗi năm có hơn 150 triệu trẻ dưới 5 tuổi mắc viêm phổi trên toàn thế giới, phần lớn ở các nước đang phát triển (97%), tập trung ở châu Phi và Đông Nam Á Nguyên nhân và đường lây truyền chủ yếu qua đường hô hấp như viêm mũi, viêm họng, viêm VA và viêm amidan, hoặc qua đường máu từ các bệnh da liễu như mụn nhọt và chốc lở Vì vậy, nhận diện sớm và can thiệp kịp thời ở trẻ nhỏ là rất quan trọng để giảm gánh nặng của căn bệnh này.
Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) công bố năm 2015, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai ở trẻ em từ 1 đến 59 tháng tuổi, chiếm khoảng 12,8% tổng số ca tử vong, sau biến chứng đẻ non.
Dữ liệu thống kê cho thấy viêm phổi ở trẻ em tại các nước có thu nhập thấp và trung bình đã giảm khoảng 25%, từ khoảng 0,29 đợt/trẻ em mỗi năm năm 2000 xuống còn 0,22 đợt/trẻ em mỗi năm năm 2010 [46] Số ca tử vong do viêm phổi cũng giảm từ 1,8 triệu năm 2000 xuống 900.000 năm 2013 [37] Tuy nhiên, vẫn tồn tại nhiều sự chênh lệch giữa nước đang phát triển và nước phát triển Tỷ lệ mắc viêm phổi ở trẻ em ở các nước có thu nhập cao được ước tính khoảng 0,015 đợt/trẻ em mỗi năm, so với 0,22 đợt/trẻ em mỗi năm ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [46] Ngay cả trong các nước có thu nhập thấp và trung bình, vẫn còn bất bình đẳng về khu vực và thách thức lớn trong việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Có tới 81% ca tử vong do viêm phổi nặng xảy ra bên ngoài bệnh viện, cho thấy nhu cầu cải thiện chăm sóc y tế sớm và tiếp cận điều trị Bên cạnh đó, ngoài mật độ mắc bệnh viêm phổi cao, tỷ lệ tử vong ở các nước có thu nhập thấp và trung bình cao hơn gần 10 lần so với các nước có thu nhập cao [46].
Được triển khai theo Kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em giai đoạn 2016–2020, viêm phổi là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai trong năm nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Việt Nam, với ước tính khoảng 4.000 trẻ dưới 5 tuổi tử vong mỗi năm vì viêm phổi Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm hơn 1/3 lượt khám tại phòng khám và khoảng 30–40% tổng số trẻ nhập viện Số trẻ tử vong do viêm phổi tại các bệnh viện từ cấp huyện đến Trung ương chiếm khoảng 30–50% tổng số ca tử vong Tại cộng đồng, tỷ lệ tử vong do viêm phổi được ghi nhận là 3 trên 1.000 trẻ.
Một nghiên cứu hồi cứu đã xem xét 212.216 hồ sơ nhập viện của trẻ em từ 0–17 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương Việt Nam, Hà Nội, trong giai đoạn 2007–2014 Các bệnh hô hấp chiếm 37,7% tổng số ca nhập viện, trong khi nhiễm trùng do vi khuẩn và ký sinh trùng chiếm 19,8% Trong số các ca nhập viện liên quan đến bệnh hô hấp, viêm phổi chiếm 54,1% và viêm phế quản 19,1% Ở trẻ sơ sinh, viêm phổi chiếm 66,8% tổng số ca nhập viện liên quan đến bệnh hô hấp Viêm phổi và các bệnh đường hô hấp trên là nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ em từ 1–4 tuổi nhập viện, lần lượt chiếm 45,5% và 27,9%.
Nguyên nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tùy thuộc vùng địa lý Một đánh giá hệ thống các nghiên cứu căn nguyên trước khi có vắc xin liên hợp mới xác nhận Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae type b là những vi khuẩn quan trọng nhất gây viêm phổi, trong khi Staphylococcus aureus và Klebsiella pneumoniae liên quan đến một số trường hợp nặng Virus hợp bào hô hấp là nguyên nhân virus hàng đầu, được xác định trong 15–40% các ca viêm phổi, tiếp theo là cúm A và B, parainfluenza, virus ở người và adenovirus Các phân tích tổng hợp gần đây về dữ liệu căn nguyên cho thấy một cấu trúc mầm bệnh đang thay đổi, với mức độ bao phủ tiêm chủng liên hợp phế cầu và Hib cao, khiến virus ngày càng chiếm ưu thế.
Ở nhiều nước có thu nhập thấp và trung bình, bệnh lao ở trẻ em là một nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong Vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis ngày càng được công nhận là tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cấp tính ở trẻ em sống ở khu vực có tỷ lệ lưu hành lao cao Các nghiên cứu tử thi ở trẻ em tử vong do bệnh hô hấp cấp tính đã cho thấy sự hiện diện của M tuberculosis, làm nổi bật vai trò của lao trong các trường hợp viêm phổi ở trẻ nhỏ [32].
Ở Việt Nam, theo kết quả từ nhiều nghiên cứu được công bố, nguyên nhân chính gây viêm phổi ở trẻ em là hai loại vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae [12], [18] Các nghiên cứu này cho thấy hai tác nhân này đóng vai trò hàng đầu trong nhiễm khuẩn phổi ở trẻ nhỏ, nhấn mạnh nhu cầu phòng ngừa và điều trị viêm phổi phù hợp với điều kiện nước ta.
Bảng 1.1 liệt kê các nghiên cứu về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Việt Nam được trình bày dưới đây:
Bảng 1.1.Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng đồng trên trẻ em tại Việt Nam
STT Nhóm tác giả Đối tƣợng nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu
Số xét nghiệ m vi sinh
Vi sinh vật gây bệnh chính xác định đƣợc
Thu Hiền và cộng sự [25]
Dịch tỵ hầu và máu
Dịch khí quản (hút qua đường mũi)
Khoa Nội tổng hợp BV Nhi đồng Cần Thơ
Dịch khí quản (hút qua đường mũi)
Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi viêm phổi mắc phải cộng đồng
BV trung ƣơng Thái Nguyên
Chú thích: BV- bệnh viện; VPCĐ - viêm phổi cộng đồng
1.1.4 Phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi
Trong quá trình khám và điều trị viêm phổi, việc phân loại nhanh và chính xác mức độ nặng nhẹ của bệnh là yếu tố then chốt giúp bác sĩ đề xuất phác đồ điều trị và chăm sóc phù hợp, từ đó giảm thiểu biến chứng, hạn chế tỷ lệ tử vong và tối ưu chi phí điều trị Bảng 1.2 dưới đây là một trong những phương pháp phân loại mức độ nặng nhẹ của viêm phổi cộng đồng ở trẻ em được sử dụng [7].
Bảng 1.2 Phân loại theo mức độ nặng nhẹ của VPCĐ ở trẻ em
Không viêm phổi (Ho, cảm lạnh)
Viêm phổi nhẹ Viêm phổi nặng
Trẻ có các dấu hiệu sau:
Ho hoặc khó thở nhẹ
Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không
Ho Thở nhanh hoặc khó thở Rút lõm lồng ngực
Phập phồng cánh mũi Thở rên (trẻ <
Tím tái nặng, suy hô hấp nặng, không uống đƣợc, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê
Và không có các dấu hiệu sau:
Thở rít khi nằm yên
Và các dấu hiệu nguy hiểm khác
Rút lõm lồng ngực Phập phồng cánh mũi
Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi
Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác
Lưu ý: Đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi, mọi trường hợp viêm phổi ở lứa tuổi này đều được xem là nặng và cần nhập viện để điều trị và theo dõi chặt chẽ.
Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng, chẳng hạn tím tái nặng, suy hô hấp nặng, không uống được nước, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê Việc nhận diện đúng các dấu hiệu nguy hiểm này giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh và quyết định biện pháp chăm sóc y tế kịp thời.
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện [3]
Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có những dấu hiệu sau [44]:
Sốt là dấu hiệu thường gặp ở trẻ em, nhưng tính đặc hiệu của sốt không cao vì nó có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau Sốt có thể gặp ở nhiều bệnh và chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn; trong số đó có viêm phổi.
Ho: dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp, trong đó có viêm phổi
Điều trị viêm phổi cộng đồng mắc phải ở trẻ em
1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi cộng đồng mắc phải ở trẻ em Đối với trẻ bị viêm phổi, tùy vào tình trạng bệnh có thể điều trị tại nhà hoặc trạm y tế xã, phường Cán bộ y tế cần hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà: cách cho trẻ uống thuốc; cách nuôi dƣỡng (chia nhỏ bữa ăn nếu trẻ nôn); cách làm thông thoáng mũi; cho trẻ uống đủ nước; cách làm một số thuốc ho dân gian an toàn cho trẻ; theo dõi để phát hiện các dấu hiệu phải đƣa trẻ đến khám ngay (rút lõm lồng ngực nặng và các dấu hiệu nguy hiểm khác) Trong khi điều trị tại bệnh viện [5]:
Xử trí tùy theo mức độ nặng
Điều trị nguyên nhân của bệnh nhiễm khuẩn bắt đầu bằng lựa chọn kháng sinh phù hợp với căn nguyên gây bệnh Tuy nhiên, quyết định điều trị ban đầu thường dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và các yếu tố dịch tễ học, đồng thời đánh giá mức độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh và các bệnh kèm theo Cần cân nhắc các tương tác thuốc và các tác dụng phụ của thuốc để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.
Thời gian dùng kháng sinh cho viêm phổi phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh: với viêm phổi do các tác nhân điển hình, thời gian điều trị từ 7 đến 10 ngày; còn nếu do các tác nhân không điển hình, đặc biệt là trực khuẩn mủ xanh, thời gian điều trị có thể kéo dài đến 14 ngày.
Phác đồ kháng sinh ban đầu thường được xác định dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ và diễn biến lâm sàng của từng bệnh nhân Khi nguyên nhân gây bệnh được xác định bằng các phương pháp vi sinh tin cậy, phác đồ điều trị sẽ được điều chỉnh để nhắm đúng tác nhân gây bệnh, tăng hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ Việc xác định bằng vi sinh còn giúp chọn kháng sinh nhạy cảm, tối ưu hóa liệu pháp điều trị và hạn chế nguy cơ đề kháng kháng sinh Quá trình điều chỉnh có thể bao gồm chuyển sang kháng sinh phổ hẹp hoặc giảm liều khi có kết quả phù hợp, nhằm tối ưu hóa phác đồ và chi phí điều trị Bệnh nhân cũng cần được theo dõi đáp ứng điều trị và tuân thủ đúng liều lượng, thời gian điều trị để ngăn ngừa tái phát và nhiễm khuẩn liên quan đến điều trị.
Các kháng sinh nên có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2-3 ngày Tuy nhiên sự cải thiện trên phim X-quang luôn chậm hơn tiến triển lâm sàng Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể do viêm phổi tiến triển nặng nhanh, thể hiện suy hô hấp cấp hoặc sốc nhiễm khuẩn Bên cạnh đó có thể do kháng thuốc, do nguyên nhân khác, dùng thuốc không đúng liều hoặc có vấn đề về hấp thu thuốc, hoặc chẩn đoán sai Những bệnh nhân này cần được khám xét lại kỹ lưỡng, làm lại các xét nghiệm về nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán.
1.2.2 Cơ sở lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Việc lựa chọn kháng sinh cho điều trị viêm phổi lý tưởng nhất nên dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh phù hợp [4] Tuy nhiên, trong thực tế điều này khó thực hiện vì các lý do sau:
Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng
Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu
Việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em phụ thuộc chủ yếu vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch và mức độ nặng nhẹ của bệnh, đồng thời xem xét tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để đưa ra quyết định điều trị thích hợp và hiệu quả.
- Theo tuổi và nguyên nhân:
Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S pneumoniae) và H influenzae
Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S pneumoniae) và
Trẻ trên 5 tuổi ngoài S pneumoniae và H influenzae còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila
- Theo tình trạng miễn dịch
Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải, đặc biệt là trẻ HIV/AIDS, thường gặp viêm phổi do ký sinh trùng như Pneumocystis jirovecii và Toxoplasma gondii, hoặc do nấm gây nhiễm trùng phổi Những tác nhân này tấn công phổi khi hệ miễn dịch của trẻ yếu, gây viêm phổi nặng và đòi hỏi chẩn đoán sớm cùng điều trị thích hợp Việc nhận diện sớm các nguyên nhân ký sinh trùng và nấm ở trẻ suy giảm miễn dịch rất quan trọng để tăng hiệu quả điều trị và giảm biến chứng.
10 nhƣ Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus nhƣ Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn nhƣ S aureus, các vi khuẩn Gram âm và Legionella spp
- Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh
Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng thường đi kèm với suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng Nguyên nhân chủ yếu của các trường hợp này là các vi khuẩn Gram âm hoặc tụ cầu nhiều hơn so với phế cầu và H influenzae.
- Theo mức độ kháng thuốc
Mức độ kháng thuốc kháng sinh biến đổi theo địa phương và vùng miền: thành thị có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn nông thôn, ở bệnh viện cao hơn so với cộng đồng, và nơi lạm dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn những nơi sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý Ở Việt Nam, tình hình kháng thuốc của ba vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em cho thấy mặc dù các kết quả nghiên cứu trong phòng xét nghiệm cho thấy tỷ lệ kháng thuốc khá cao, nhưng trong thực tế lâm sàng một số kháng sinh như penicillin, ampicillin, gentamicin và chloramphenicol, thậm chí Co-trimoxazol, vẫn có tác dụng trong điều trị viêm phổi cộng đồng Vì vậy các thầy thuốc cần phân tích các đặc điểm nói trên để lựa chọn kháng sinh phù hợp và an toàn cho trẻ em.
1.2.3 Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em từ 2 tháng đến
Hướng dẫn của ESPID (2012) [35]: Đối với trẻ em dưới 1 tháng tuổi, khuyến cáo sử dụng ampicillin / amoxicillin và gentamicin theo kinh nghiệm Nếu nghi ngờ vi khuẩn Listeria monocytogenes hoặc enterococcus, nên dùng ampicillin thay thế cephalosporin Nên tránh dùng C3G cho trẻ sơ sinh vì nguy cơ nhiễm nấm Candida Đối với những bệnh nhân bị bệnh nặng, nên dùng penicillin chống tụ cầu và clindamycin hoặc vancomycin Đối với trẻ em từ 1–3 tháng tuổi, nên sử dụng kháng sinh nhóm β-lactam với penicillin chống tụ cầu cho người bệnh nặng Ở những trẻ không sốt hoặc ho nhiều, cần nghi ngờ C trachomatis và Bordetella pertussis và điều trị bằng macrolid
Đối với trẻ em từ 3 tháng đến 5 tuổi, nên dùng penicillin G hoặc aminopenicillin Nếu trẻ chưa được điều trị dứt điểm, nên điều trị bằng amoxicillin clavulanate hoặc C3G Các C2G có thể được sử dụng ở những vùng có kháng penicillin thấp Đối với các tác nhân gây bệnh không điển hình, điều trị kết hợp với β-lactam (ví dụ amoxicillin clavulanate) và macrolide (ví dụ clarithromycin); với người bệnh nặng, cần cân nhắc sử dụng kháng sinh chống tụ cầu.
Hướng dẫn của Hiệp hội Nhi khoa Canada (2015) [38]:
Amoxicillin uống đƣợc khuyến cáo cho bệnh nhân ngoại trú bị viêm phổi thùy hoặc phế quản
Những bệnh nhân cần nhập viện nhưng không có bệnh nguy hiểm đến tính mạng có thể được bắt đầu điều trị bằng ampicillin tiêm tĩnh mạch theo kinh nghiệm Đối với trẻ em bị suy hô hấp hoặc sốc nhiễm trùng liên quan đến viêm phổi, điều trị theo kinh nghiệm với cephalosporin thế hệ thứ ba được khuyến cáo.
Ceftriaxone hoặc cefotaxime được khuyến cáo đối với H influenzae sản xuất beta-lactamase và phế cầu kháng penicillin ở mức độ cao Đối với bệnh phổi đa vùng hoặc màng phổi tiến triển nhanh chóng, theo kinh nghiệm nên bổ sung vancomycin và sau đó giảm leo thang xuống ampicillin, tiếp tục bằng amoxicillin uống.
Vancomycin đƣợc khuyên dùng cho bệnh phù thũng do S aureus
Khi S pneumoniae được phát hiện trong máu hoặc dịch tiết đường hô hấp và nhạy cảm với penicillin, nên điều trị bằng ampicillin tiêm tĩnh mạch hoặc penicillin, sau đó tiếp tục bằng amoxicillin đường uống để tối ưu hóa hiệu quả điều trị.
Azithromycin điều trị M pneumoniae và C pneumoniae trong 5 ngày
Hướng dẫn của RCPCH/ ESPID Cẩm nang về bệnh nhiễm trùng ở trẻ em
(2016) Đối với trẻ em dưới 5 tuổi, amoxicillin uống trong một đợt tiêu chuẩn 5 ngày là kháng sinh đƣợc lựa chọn đầu tiên
Nên dùng macrolid nếu nghi ngờ M pneumoniae hoặc Chlamydia pneumoniae
Thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch cho bệnh viêm phổi nặng bao gồm penicillin / amoxicillin, amoxicillin clavulanate, cefuroxime và cefotaxime / ceftriaxone
Hướng dẫn của dược thư Anh về trẻ em (BNFc) (2016) [33]:
Các nhóm kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Các β-lactam có cơ chế tác dụng là ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, khiến vi khuẩn mất lớp bảo vệ và bị tiêu diệt Do bị ức chế tổng hợp vách tế bào, cấu trúc tế bào vi khuẩn bị suy yếu và sự sống của chúng bị phá hủy Vì vậy, vi khuẩn không có vách tế bào bảo vệ sẽ bị tiêu diệt.
Penicilin tự nhiên bao gồm: penicilin G, penicilin V và các dẫn xuất đƣợc phân loại nhƣ bảng sau [17]
Bảng 1.4 Phân nhóm kháng sinh và phổ kháng khuẩn
Phân nhóm Phổ kháng khuẩn
Phổ hẹp, tác dụng trên cầu khuẩn Gram (+), không tác dụng với S.aureus
Không có tác dụng với cầu khuẩn tiết penicilinase
G bị mất hoạt tính bởi dịch vị Thuốc dùng chủ yếu là tiêm bắp
Hoạt tính kháng khuẩn kém hơn trên các vi khuẩn nhạy cảm với penicilin G, có tác dụng với
Có khả năng kháng penicillinase
Trừ methicilin thì các thuốc còn lại đều bền với acid dạ dày và hấp thụ tốt qua đường tiêu hóa
Phân nhóm Phổ kháng khuẩn
Phố kháng khuẩn mở rộng hơn penicilin G trên các vi khuẩn Gram (-) nhƣ H influenzae, E.coli, Proteus mirabilis
Không bền vững với β- lactamase
Thuốc bền với axit dịch vị cho phép hấp thu qua đường tiêu hóa và phân bố nhanh vào các mô và dịch cơ thể Chúng có thể đi qua được nhau thai, sữa mẹ và dịch não tủy, cho thấy mức độ vận chuyển rộng trong cơ thể Việc thải trừ chủ yếu qua thận đòi hỏi cân nhắc chức năng thận khi kê đơn và điều chỉnh liều Amoxicillin hấp thu qua đường tiêu hóa nhanh hơn ampicillin, nên có ưu thế khi dùng đường uống so với ampicillin.
Các tác dụng phụ phổ biến của amoxicillin gồm buồn nôn và phát ban Thuốc cũng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nấm men Khi amoxicillin được sử dụng kết hợp với axit clavulanic, nguy cơ tiêu chảy có thể tăng và cần theo dõi các triệu chứng để xử lý kịp thời.
Các cephalosporin đều là dẫn xuất của acid amino-7-cephalosporinic, có mang vòng β-lactam Tùy theo tác dụng kháng khuẩn, chia thành 4 “thế hệ” [30]
Bảng 1.5 So sánh các thế hệ của cephalosporin
Chế phẩm dùng* Đường uống Đường tiêm
Tốt trên cả cầu khuẩn và trực khuẩn Gram (+)
Kháng đƣợc penicillinase của tụ cầu
Có tác dụng với một số trực khuẩn Gram (-) nhƣ
Bị cephalosporinase (β-lactamase) phá hủy
Chế phẩm dùng* Đường uống Đường tiêm
Tăng hoạt tính trên Gram (-) so với thế hệ 1, nhƣng kém thế hệ 3
Tác dụng trên Gram (+) kém thế hệ 1, nhƣng trên Gram (-) thì tốt hơn
Kháng β- lactamase tốt hơn thế hệ 1
Phổ kháng sinh rộng hơn thế hệ 3
Bền vững với β- lactamase tốt hơn thế hệ 3
Chế phẩm dùng được chia theo dược động học và đường dùng, phản ánh khả năng hấp thu tối ưu của từng thuốc Đặc điểm dược động học chung của các cephalosporin cho thấy chúng có thể được dùng qua đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hoặc uống tùy từng chế phẩm Các cephalosporin được bài tiết chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính Cephalosporin cũng có thể thấm qua nhau thai và màng hoạt dịch cũng như màng ngoài tim; riêng các cephalosporin thế hệ 3 có khả năng thấm qua hàng rào máu não.
Tác dụng phụ không mong muốn của thuốc bao gồm dị ứng như ngứa, ban da và mày đay; nặng hơn có thể gặp shock phản vệ và phù Quincke, thậm chí Stevens–Johnson, nhưng tần suất các biến chứng nghiêm trọng này thấp hơn so với penicillin Bên cạnh đó, thuốc có thể gây độc cho thận với viêm thận kẽ, rối loạn tiêu hóa; nhiễm nấm ở miệng và âm đạo; viêm ruột kết màng giả; đồng thời có thể gây giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu, đau đầu và chóng mặt [17].
Gồm các thuốc erythromycin, azithromycin, spiramycin…
Phổ tác dụng tương tự penicillin G: cầu khuẩn và Rickettsia Erythromycin và macrolid nói chung có phổ tác dụng trung bình, chủ yếu tác dụng lên vi khuẩn Gram
(+) nhƣ: Staphylococcus, Streptococcus, Bacillusanthracis, Listeria monocytogenes,
Corynebacterium diphtheriae shows activity only against a small number of Gram-negative bacteria, similar to penicillin Erythromycin and macrolides offer advantages over many other antibiotics for treating intracellular organisms—Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Brucella, Legionella, and the spirochetes Treponema pallidum and Borrelia burgdorferi—as well as opportunistic Mycobacterium kansasii They, however, have little effect on aerobic Gram-negative bacteria Clarithromycin and azithromycin exert greater activity against intracellular bacteria than erythromycin.
Dược động học của azithromycin cho thấy thuốc phân bố rộng khắp các dịch và mô trong cơ thể Thức ăn làm giảm hấp thu azithromycin khoảng 50% Hơn 90% thuốc được chuyển hóa tại gan và thải trừ chủ yếu qua mật, trong khi một phần nhỏ được thải trừ qua nước tiểu.
ADR (tác dụng phụ không mong muốn) thường gặp nhất là các tác dụng trên đường tiêu hóa, gồm buồn nôn, nôn, đau bụng và ỉa chảy khi dùng đường uống; đồng thời có thể gây viêm tĩnh mạch huyết khối khi tiêm tĩnh mạch [30].
Phổ tác dụng: thuốc có tác dụng tốt với hầu hết các trực khuẩn Gram (-) đường ruột nhƣ: E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Serratia và Yersinia
Các vi khuẩn Gram âm khác vẫn nhạy cảm với gentamicin, nhưng sự kháng thuốc nghiêm trọng của các vi khuẩn Gram âm hiếu khí đối với gentamicin có thể sẽ làm hạn chế việc sử dụng thuốc này trong tương lai Đối với các vi khuẩn Gram dương thì chỉ có tụ cầu vàng và Staphylococcus epidermidis là nhạy cảm với thuốc.
Dược động học cho thấy để đạt được nồng độ thuốc trong huyết thanh như ở người lớn, trẻ em cần dùng liều lượng cao hơn do thể tích phân bố của thuốc ở trẻ em có thể lớn hơn Tiêm bắp với liều 2-2,5 mg/kg thể trọng mỗi lần ở trẻ dưới 5 tuổi cho nồng độ tối đa trong huyết thanh đạt được là 7 mg/ml sau 1 giờ Thuốc được thải trừ ở dạng còn hoạt tính hầu hết qua đường thận, thông qua quá trình lọc ở cầu thận.
Các tác dụng không mong muốn phổ biến nhất là giảm thính lực và suy thận Do có tác dụng giãn cơ kiểu curare nên có thể gây ngừng thở do liệt cơ hô hấp khi tiêm tĩnh mạch trực tiếp Vì vậy, thuốc không được sử dụng cho người bị nhược cơ và phụ nữ mang thai [17].
Phổ tác dụng của thuốc chủ yếu nhắm vào các chủng vi khuẩn Gram dương, điển hình như S aureus, S epidermidis, Bacillus spp và Corynebacterium spp.; phần lớn các chủng Actinomyces và Clostridium nhạy cảm với thuốc Thuốc không có tác dụng trên trực khuẩn Gram âm và Mycobacteria.
Những tác dụng không mong muốn phổ biến nhất của vancomycin là viêm tĩnh mạch và phản ứng giả dị ứng Đối với ADR gây viêm tắc tĩnh mạch, truyền thuốc chậm và pha loãng đúng cách sẽ giảm đáng kể nguy cơ này Phản ứng giả dị ứng do vancomycin có khả năng gây độc trực tiếp trên tế bào mast, dẫn đến giải phóng histamin ồ ạt và gây ban đỏ dữ dội, hội chứng cổ đỏ (redneck) hay người đỏ (red-man), hạ huyết áp, đau và co thắt cơ Các ADR khác cần lưu ý gồm độc tính trên tai và trên thận, thường liên quan với tăng nồng độ thuốc trong máu Ngoài ra vancomycin còn có thể gây các biểu hiện của quá mẫn như phản vệ, sốt, rét run, chóng mặt.
Phổ kháng khuẩn: có phổ kháng khuẩn rộng, bao gồm các cầu khuẩn Gram- dương, một số vi khuẩn Gram-âm như H influenzae, N meningitidis, N gonorrhoeae,
Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella, Shigella)
Thuốc có tác dụng trên các chủng kỵ khí như Clostridium spp và Bacteroides fragilis Ngoài ra, thuốc còn có hiệu lực trên các chủng vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma, Chlamydia và Rickettsia.
Chloramphenicol có thể gây bất sản tuỷ dẫn đến thiếu máu trầm trọng Hội chứng xám Grey-syndrome gây tím tái, trụy mạch và có thể tử vong, thường gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ đẻ non Hiện nay kháng sinh này ít được sử dụng do nguy cơ gây bất sản tuỷ có thể gặp ở mọi mức liều; tuy hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm và có thể gây tử vong Vì vậy việc chỉ định chloramphenicol đòi hỏi cân nhắc kỹ lưỡng và theo dõi người bệnh chặt chẽ để phát hiện sớm các tác dụng phụ.
Co-trimoxazol là dạng thuốc phối hợp giữa sulfamethoxazol với trimethoprim Phổ kháng khuẩn của hai thành phần này tương tự nhau và sự phối hợp này mang lại
Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ ở trẻ em
1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Trong nghiên cứu năm 2020 về điều trị không phù hợp với bệnh VPCĐ ở trẻ dưới 5 tuổi tại Tanzania, trên 109 đối tượng được phân tích, 64,2% trẻ được điều trị tại nhà trước khi đến cơ sở y tế và phương pháp điều trị tại nhà phổ biến nhất là dùng thuốc hạ sốt (n = 33, 30,3%), tiếp đến là thuốc kháng sinh và siro ho Có 29 trẻ (26,6%) sử dụng kháng sinh không đúng chỉ định hoặc thuốc còn sót lại ở nhà trước khi nhập viện Kháng sinh được báo cáo thường dùng tại nhà là amoxicillin (n = 17, 15,6%) và ampicillin – cloxacillin (n = 7, 6,4%) Khi nhập viện, tất cả trẻ trong nhóm này đều được điều trị bằng kháng sinh; 15 trẻ được kê đơn một loại kháng sinh, phần còn lại được kê đơn phối hợp 2 hoặc 3 loại kháng sinh Phần lớn (n = 91, 83,5%) được dùng gentamicin kết hợp với các kháng sinh khác, và 16 (14,7%) được dùng C3G đơn độc hoặc phối hợp với các kháng sinh khác Các loại kháng sinh được kê đơn phổ biến khi nhập viện là gentamicin và ampicillin (n = 54, 49,5%), được kê cho các trường hợp viêm phổi nặng (n = 34, 31,2%) Kháng sinh phổ biến thứ hai là sự kết hợp gentamicin, ampicillin và cloxacillin (ampicillin – cloxacillin) (n = 31, 28,4%), được kê cho các trường hợp viêm phổi nặng (n = 29, 26,6%).
Trong nghiên cứu của Susan C Lipsett và các cộng sự (2021) về lựa chọn kháng sinh ở trẻ cấp cứu bị VPMPCĐ, ở nhóm trẻ 1-4 tuổi đủ điều kiện được xuất viện từ khoa cấp cứu, 34% được dùng kháng sinh phổ hẹp (aminopenicillin), 32,9% được đơn trị liệu bằng macrolide và 28,8% được dùng kháng sinh phổ rộng (amoxicillin/clavulanate, cephalosporin) Việc sử dụng macrolide tăng theo độ tuổi (p