Việc nghiên cứu phát triển các thuốc ARV được đẩy mạnh và trong các năm sau đó, liên tiếp các thuốc ARV được ra đời như Zalcitabin ddC, Stavudin d4T, Lamivudin 3TC, viên kết hợp 3TC/AZT,
TỔNG QUAN
Tổng quan về sinh bệnh học HIV/AIDS
Hình 1.1: Cấu tạo của virus HIV [35]
Virus HIV là một loại retrovirus thuộc nhóm ARN virus Hạt virus hoàn chỉnh (virion) có cấu trúc gồm có 3 lớp:
+ Lớp vỏ ngoài: là một màng lipid kép có kháng nguyên chéo với màng sinh chất tế bào Gắn lên màng này là các gai nhú Đó là các phân tử glycoprotein có trọng lượng phân tử là 160kilodalton (viết tắt là gp 160) Gai nhú gồm 2 phần: Glycoprotein màng ngoài (gp120) và glycoprotein xuyên màng (gp41) Gp 120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây khó khăn cho phản ứng bảo vệ cơ thể và chế vaccin phòng bệnh
+ Vỏ trong (vỏ capsid): bao gồm 2 lớp protein: Lớp ngoài hình cầu, cấu tạo bởi protein có trọng lượng phân tử 16kD (p16) với HIV-2, 17kD (p17) với HIV-1 và lớp trong hình trụ không đều, cấu tạo bởi các phân tử protein có trọng lượng phân tử 24kD (p24) Đây là kháng nguyên rất quan trọng để chẩn đoán HIV/AIDS sớm và muộn
+ Lõi: gồm các genom và các enzyme [5], [35]
HIV gây tổn thương các tế bào hệ miễn dịch dẫn tới các rối loạn đáp ứng miễn dịch, trong đó TCD4 thường bị tổn thương đầu tiên và trầm trọng nhất Khi HIV xâm nhập vào tế bào TCD4, nó sẽ trực tiếp phá hủy TCD4 bằng cách làm tăng thẩm thấu màng tế bào, gây độc tế bào; hoặc gián tiếp giết TCD4 do hình thành kháng thể kháng lympho hoặc phản ứng chéo giữa kháng thể kháng HIV với kháng nguyên tế bào đích Hậu quả của quá trình này dẫn tới một loạt các rối loạn hệ thống miễn dịch trong cơ thể bao gồm:
- Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào: bệnh nhân dễ mắc các bệnh liên quan đến đáp ứng miễn dịch như lao, viêm phổi do Pneumocytis carnii, nhiễm nấm
- Rối loạn miễn dịch dịch thể: bệnh nhân nhạy cảm với các loại nhiễm trùng như tụ cầu, phế cầu…
- Rối loạn chức năng đại thực bào và bạch cầu mono: Làm giảm khả năng chống vi khuẩn, giảm phản ứng viêm làm cho các cơ quan có nhiều đại thực bào như phổi, đường tiêu hóa, da dễ bị nhiễm trùng cơ hội
- Tổn thương các cơ quan tạo lympho: Gây suy tủy xương, làm giảm toàn bộ hoặc từng dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu và lympho
Với hàng loạt rối loạn trên, hệ miễn dịch của bệnh nhân sẽ dần dần bị suy giảm Sau một thời gian, người bệnh sẽ tiến triển thành giai đoạn hình thành hội chứng AIDS Khi đó, hệ miễn dịch của cơ thể bị suy yếu nghiêm trọng, tạo điều kiện cho nhiễm trùng cơ hội phát triển, cuối cùng dẫn tới tử vong [15].
Tổng quan về điều trị HIV/AIDS
1.2.1 Mục đích và lợi ích của điều trị ARV
- Mục đích của điều trị bằng thuốc ARV:
+ Ức chế tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;
- Lợi ích của điều trị ARV sớm:
+ Giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV;
+ Dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác (bạn tình/bạn chích); dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con Khi người bệnh điều trị ARV đạt tải lượng HIV< 200 bản sao/mL và tuân thủ điều trị sẽ không làm lây truyền HIV cho bạn tình qua đường tình dục (K=K) [4]
1.2.2 Phân loại thuốc điều trị HIV
Hình 1.2: Ví trí tác động của thuốc ARV trên vòng đời của virus HIV [5]
Dựa vào vị trí tác động trong quá trình gắn kết, xâm nhập, nhân lên của HIV ở tế bào đích, các thuốc ARV được chia thành các nhóm chính sau:
Bảng 1.1 Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS [6]
Nhóm và cơ chế Thuốc Viết tắt
Nhóm ức chế enzym sao chép ngược tương tự nucleosid và nucleotid (NRTI)
Cơ chế: Các retrovirus muốn nhân lên phải có quá trình tạo AND tương ứng từ ARN của virus nhờ enzym sao chép ngược (RT) Quá trình này virus sử dụng các nucleotid của người Các thuốc
Nhóm và cơ chế Thuốc Viết tắt
NRTI có cấu trúc giống nucleoside, khi vào trong tế bào, sẽ tranh chấp, chiếm chỗ các nucleosid thật để gắn vào chuỗi DNA đang tạo ra Do đó, ngăn cản việc sản xuất các chuỗi DNA
HIV Kết quả là không thể tạo thêm virus mới để gây nhiễm tế bào mới
Nhóm ức chế enzym sao chép ngược không có cấu trúc nucleosid (NNRTI)
Cơ chế: Là những thuốc không có cấu trúc nucleosid Cơ chế hoạt động của chúng là do khả năng gắn trực tiếp vào enzym sao chép ngược
(RT), làm cho enzym không thể hoạt động một cách bình thường, dẫn đến việc tạo DNA virus từ
RNA bị chặn lại Kết quả là virus không thể chuyển RNA thành DNA, do đó không thể gây nhiễm tế bào và tạo virus mới
Nhóm ức chế enzym protease (PI)
Cơ chế: Sau khi vào và kết hợp được với tế bào vật chủ, Tế bào bị nhiễm tạo ra các protein virus cỡ lớn (polyprotein) Men protease tách các polyprotein thành các men và protein cấu trúc cần thiết để tạo thành virus mới Thuốc PI gắn vào và phong tỏa các men protease làm các tiểu thể virus được tạo thành bị khiếm khuyết và bất hoạt, không thể gây nhiễm tế bào mới
Nhóm và cơ chế Thuốc Viết tắt
SQV TPV Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI)
Cơ chế: Khi vào trong tế bào vật chủ, ADN cần được tích hợp vào nhiễm sắc thể của tế bào vật chủ để phát triển Thuốc có tác dụng ức chế quá trình này
Nhóm ức chế xâm nhập và ức chế hòa màng
Cơ chế: Thuốc ngăn chặn quá trình hoà vào màng tế bào vật chủ để vào trong tế bào vật chủ gây bệnh
Ghi chú: Các thuốc in nghiêng đậm đang được sử dụng trong Chương trình phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam
1.2.3 Nguyên tắc điều trị ARV
- Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV;
- Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV;
- Đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời [4]
1.2.4 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
Chuẩn bị trước điều trị
- Đánh giá giai đoạn lâm sàng và xét nghiệm CD4 để xác định bệnh HIV tiến triển Không trì hoãn điều trị ARV trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm CD4 sau khi đã loại trừ viêm màng não do cryptocuccus và lao màng não;
- Khám phát hiện bệnh nhiễm trùng cơ hội, bệnh đồng nhiễm (lao, viêm gan B, viêm gan C…) và các bệnh không lây nhiễm;
- Đánh giá tương tác thuốc để chỉ định phác đồ ARV hoặc điều chỉnh liều;
- Tư vấn về lợi ích, sự cần thiết về tuân thủ điều trị, tác dụng không mong muốn cho người bệnh, ngừời chăm sóc, đặc biệt là người chăm sóc trẻ;
- Thông báo cho người bệnh, người chăm sóc về quy trình điều trị và các xét nghiệm cần thiết khi bắt đầu điều trị và theo dõi điều trị ARV;
- Tư vấn và giới thiệu người bệnh đến các dịch vụ can thiệp giảm hại phù hợp;
- Tư vấn về xét nghiệm HIV cho vợ/chồng/bạn tình/bạn chích, con của mẹ nhiễm HIV, anh/chị/em của trẻ nhiễm HIV;
- Tư vấn hỗ trợ bộc lộ tình trạng nhiễm HIV đối với trẻ em có sự tham gia của người chăm sóc;
- Trường hợp người bệnh chưa sẵn sàng điều trị cần tiếp tục tư vấn điều trị ARV cho người bệnh
Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
- Tất cả người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng, số lượng tế bào CD4
- Trẻ dưới 18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm NAT lần một dương tính hoặc có kháng thể kháng HIV dương tính đồng thời có biểu hiện bệnh HIV tiến triển Ngừng điều trị ARV khi trẻ được xác định không nhiễm HIV Điều trị ARV càng sớm càng tốt ngay khi người nhiễm HIV có kết quả xét nghiệm HIV dương tính, được đánh giá tình trạng lâm sàng và sẵn sàng điều trị ARV
Lưu ý trong những tháng đầu tiên điều trị ARV:
- Tỷ lệ tử vong thường cao nhất trong ba tháng đầu điều trị ARV đặc biệt ở người bệnh HIV tiến triển, có các bệnh đồng nhiễm và/hoặc các bệnh đi kèm, thiếu máu nặng, suy mòn hoặc suy dinh dưỡng nặng Vì vậy cần theo dõi chặt chẽ người bệnh trong thời gian này
- Việc cải thiện về lâm sàng, miễn dịch, tải lượng HIV đạt được hội và /hoặc hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, các tác dụng không mong muốn và độc tính của thuốc
- Tuân thủ kém trong giai đoạn này cũng có liên quan đến nguy cơ thất bại điều trị sớm và phát triển kháng thuốc [4]
1.2.5 Phác đồ điều trị ARV
Phác đồ ARV bậc một được chỉ định cho người nhiễm HIV chưa điều trị ARV hoặc đã điều trị ARV nhưng không có bằng chứng về việc thất bại điều trị Phác đồ ARV bậc 1 được chỉ định cho người nhiễm HIV theo thứ tự ưu tiên như sau:
- Trường hợp không có hoặc chống chỉ định phác đồ ưu tiên: sử dụng phác đồ thay thế;
- Trường hợp không có hoặc không sử dụng được cả phác đồ ưu tiên và phác đồ thay thế: dùng phác đồ đặc biệt
Bảng 1.2 Phác đồ điều trị ARV bậc 1 [4] Đối tượng Phác đồ ưu tiên
Phác đồ thay thế Phác đồ đặc biệt **
Người lớn bao gồm cả phụ nữ mang thai và trẻ từ 10 tuổi trở lên
TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG 1
TDF + 3TC (hoặc FTC) + PI/r
TDF + 3TC (hoặc FTC) + RAL
TAF 2 + 3TC (hoặc FTC) + DTG 1
ABC + 3TC + EFV 5 (hoặc NVP)
ABC+3TC+ RAL AZT + 3TC + EFV 5 (hoặc NVP)
AZT + 3TC + LPV/r (hoặc RAL)
Trẻ sơ sinh (trẻ dưới 4 tuần tuổi)
AZT (hoặc ABC) + 3TC + RAL 6
1 Sử dụng DTG cho phụ nữ và nữ vị thành niên trong độ tuổi sinh đẻ: Tư vấn về hiệu quả điều trị của DTG, nguy cơ dị tật ống thần kinh có thể gặp nhưng rất hiếm Kê đơn khi người bệnh đồng ý lựa chọn DTG
2 TAF có thể được xem xét sử dụng cho người loãng xương và/hoặc suy thận
3 Chỉ sử dụng DTG cho trẻ từ 4 tuần tuổi và nặng từ 3 kg trở lên
4 TAF dùng cho nhóm tuổi và liều được phê duyệt
5 EFV chỉ sử dụng cho trẻ hơn 3 tuổi
6 Trẻ sơ sinh bắt đầu điều trị ARV với phác đồ có RAL phải đổi thành DTG sớm nhất có thể (từ 4 tuần tuổi trở lên và nặng trên 3 kg trở lên)
7 Si-rô hoặc dạng hạt LPV/r chỉ có thể dùng cho trẻ sau 2 tuần tuổi
** Sử dụng phác đồ có EFV 600mg cho đến khi hết thuốc thì chuyển sang phác đồ phù hợp
Tổng quan về tuân thủ điều trị
1.3.1 Định nghĩa và các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị
Định nghĩa tuân thủ điều trị
Theo Tổ chức Y tế thế giới, tuân thủ điều trị được định nghĩa là sử dụng thuốc, áp dụng lối sống và chế độ ăn phù hợp với hướng dẫn của nhân viên y tế [54] Bộ Y tế cũng đưa ra định nghĩa tuân thủ điều trị thuốc ARV là việc người bệnh uống đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định của thầy thuốc, đến khám và làm xét nghiệm đúng hẹn [1]
Tuân thủ điều trị là yếu tố sống còn trong điều trị ARV ở bệnh nhân HIV/AIDS, quyết định thành công của điều trị Đạt tuân thủ điều trị ARV là một yếu tố quan trọng quyết định kết cục lâu dài của bệnh nhân nhiễm HIV
Sự mất kiểm soát virus học do không tuân thủ điều trị ARV có thể dẫn tới kháng thuốc và mất các lựa chọn điều trị trong tương lai, thậm chí gây tử vong cho người bệnh [23]
Tuân thủ điều trị ARV là trọng tâm của thành công điều trị Các thuốc ARV không thể loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi cơ thể, mà chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus Do đó, ngay cả khi nồng độ virus trong máu rất thấp, dưới ngưỡng phát hiện của các kỹ thuật xét nghiệm hiện nay, sự sao chép của virus vẫn được diễn ra Bệnh nhân cần tuân thủ đầy đủ và liên tục để duy trì tác dụng ức chế virus ngay cả khi tải lượng virus rất thấp Paterson và cộng sự thấy rằng mức tuân thủ thấp hơn 95% làm tăng nguy cơ nhập viện, nhiễm trùng cơ hội và giảm tác dụng ức chế virus [46]
Mục tiêu của việc duy trì tuân thủ điều trị: Đảm bảo hiệu quả điều trị; Giảm nguy cơ xuất hiện HIV kháng thuốc ARV và thất bại điều trị; và Giảm nguy cơ lây truyền HIV sang người khác
Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị
Có nhiều cách khác nhau để đánh giá tuân thủ điều trị và về cơ bản thì có thể chia thành phương pháp trực tiếp và phương pháp gián tiếp Các phương pháp gián tiếp như đếm số viên thuốc còn thừa, phỏng vấn bệnh nhân, phỏng vấn dược sỹ cấp phát thuốc, dùng các thiết bị công nghệ cao để theo dõi việc sử dụng thuốc như thiết bị MEMS (Medications Event Monitoring System), phương pháp trực tiếp như đo nồng độ thuốc trong máu hay nước tiểu, giám sát trực tiếp việc dùng thuốc của bệnh nhân…Mỗi phương pháp đều có các ưu nhược điểm riêng
Phương pháp giám sát trực tiếp (DOT) là phương pháp trong đó nhân viên y tế trực tiếp quản lý thuốc cho bệnh nhân Phương pháp này xác nhận sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân khi nhân viên y tế quan sát bệnh nhân dùng thuốc [43] DOT được xem là một cách khách quan để đo lường sự tuân thủ Farmer et al cho rằng DOT có thể có hiệu quả cao trong cho từng cá nhân đoạn và dịch vụ này cần phải được cung cấp miễn phí cho bệnh nhân [36] Ngược lại, có những ý kiến cho rằng DOT đòi hỏi chi phí quá lớn, có thể khó thực hiện bởi sự kỳ thị, làm xáo trộn sự riêng tư của bệnh nhân và không phù hợp với các bệnh cần phải điều trị lâu dài như HIV/AIDS Cũng có những lo ngại rằng chi phí và lợi ích có thể làm cho việc sử dụng DOT ở quy mô lớn tại các nước có nguồn lực hạn chế là không thực tế Các kinh nghiệm sử dụng DOT trong điều trị bệnh lao cũng đã có, nhưng kinh nghiệm đó không thể ngoại suy với HIV/AIDS vì vấn đề kỳ thị và chi phí rất lớn cần thiết cho việc điều trị DOT trong một căn bệnh mãn tính, lâu dài như HIV/AIDS
Sử dụng công cụ điện tử kỹ thuật cao (MEMS) được nhiều người coi là phương pháp hiện đại nhất để đánh giá sự tuân thủ [29] MEMS chứa một thiết bị điện tử cho phép tự động ghi lại mỗi lần bật nắp Nó ngày càng được sử dụng trong ngành công nghiệp bao bì thuốc và được cho đáng tin cậy trong việc ghi lại lịch sử dùng thuốc của bệnh nhân ngoại trú [49] Công cụ điện tử này chứa vi mạch có thể được tích hợp vào bao bì sản phẩm có thể bao gồm nắp chai thuốc, gói thuốc và thậm chí cả thuốc với dạng bào chế là các ống xịt phun sương Ưu điểm của phương pháp này đã được minh chứng trong một số nghiên cứu đó là nó tương quan tốt với kết cục đáp ứng vi-rút của bệnh nhân [49] Một số thách thức đối với MEMS bao gồm bệnh nhân mở chai nhưng không uống thuốc, bệnh nhân ngại mang chai thuốc với kích thước lớn, thiết bị khó tích hợp vào thuốc dạng vỉ và chi phí của thiết bị tương đối cao, khó phù hợp với các nước có nguồn lực hạn chế Đối với tuân thủ điều trị, các nghiên cứu cũng cho thấy cán bộ y tế rất dễ bỏ sót các ca không tuân thủ điều trị nếu chỉ dựa vào kết quả do bệnh nhân tự báo do bệnh nhân có xu hướng làm hài lòng cán bộ y tế để tránh bị nhắc nhở hoặc phàn nàn từ phía cán bộ y tế Tác giả Hoffman thực hiện một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên để đánh giá tác động của các liệu pháp can thiệp tâm lý khác nhau nhau không làm thay đổi việc sử dụng cocaine của người nghiện dựa trên kết quả báo cáo của bệnh nhân, các bệnh nhân luôn có xu hướng muốn làm hài lòng người phỏng vấn để được tiếp tục tham gia chương trình được xem là một trong những nguyên nhân làm cho việc đánh giá hiệu quả gặp nhiều khó khăn [50]
Các phương pháp đo lường gián tiếp khác (bệnh nhân tự báo cáo, sử dụng thang trực quan VAS và kiểm đếm số thuốc thừa) là các phương pháp dễ sử dụng ở các nước có nguồn lực hạn chế Việc bệnh nhân tự báo cáo tuân thủ điều trị là việc vẫn được thường xuyên sử dụng trong việc đánh giá sự tuân thủ cả trong các thử nghiệm lâm sàng và trong các phòng khám thường quy Phương pháp bệnh nhân tự báo cáo cũng đã được xác nhận là có tương quan đến đáp ứng virus của bệnh nhân [27], [30]
Công cụ trực quan (VAS) theo thang điểm từ 0 cm-10 cm là một cách thức khác thường được sử dụng để đo lường một đặc tính hoặc thái độ nằm trong một khoảng giá trị liên tục và không thể đo được trực tiếp Để đo lường sự tuân thủ, bệnh nhân được yêu cầu đặt một dấu ở một điểm điểm nào đó từ
0 đến 10 mô tả tốt nhất sự tuân thủ các thuốc ARV mà bệnh nhân đang sử dụng VAS là một công cụ đơn giản để phát hiện sự tuân thủ và có tiềm năng sử dụng trong các điều kiện nguồn lực hạn chế Độ tin cậy và hiệu lực của VAS đã được chứng minh trong một số nghiên cứu mặc dù vậy các sai số đo lường vẫn có thể xảy ra [39], [45]
Tóm tắt lại thì mặc dù một số công cụ đo lường tuân thủ đã được xác nhận là nhạy cảm và chính xác trong việc đo lường sự tuân thủ, phần lớn các công cụ hiện được sử dụng không thể đáp ứng tất cả các tính năng của một công cụ lý tưởng Do đó, không có tiêu chuẩn vàng trong việc đo lường sự tuân thủ Điều này đã dẫn đến đề xuất phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị đa chiều kết hợp các công cụ có tính khả thi và các biện pháp khách quan hợp
Hoa Kỳ (USAID) đã hỗ trợ phát triển công cụ đánh giá đa chiều này và đã thẩm định sự nhất quán và tin cậy của thang đo tại một số nước có nguồn lực hạn chế và đã cho thấy tính hữu ích của công cụ này Công cụ đánh giá kết hợp đa chiều này được sử dụng trong nghiên cứu để khảo sát thực trạng tuân thủ điều trị tại phòng khám OPC, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ [38]
1.3.2 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ARV
Bảng 1.7 Các yếu tố làm giảm tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV
Nhóm yếu tố Yếu tố làm giảm tỷ lệ tuân thủ điều trị Tác giả
Học vấn thấp Võ Thị Năm (2010) [16]
Nguyễn Thị Xuyên (2017) [26] Còn chưa suy giảm sức khỏe Chesney M A (2000) [32] Người da màu Chesney M A (2000) [32] Người có gia đình Võ Thị Năm (2010) [16]
Nguyễn Văn Kính (2008) [13] Nguyễn Thị Xuyên (2017) [26] Nguyễn Ngọc Quý (2018) [18] Yếu tố về điều trị ARV
Dùng phác đồ bậc 1 để điều trị Đoàn Thị Thùy Linh (2011)
Yếu tố về kiến thức điều trị ARV
Sự thiếu hiểu biết về thuốc ARV và cách sử dụng thuốc
Hà Thị Minh Đức và Lê Vinh
Các yếu tố về thuốc Tác dụng phụ của thuốc
Nhóm yếu tố Yếu tố làm giảm tỷ lệ tuân thủ điều trị Tác giả
Dùng phác đồ uống thuốc 2 lần/ngày
Hoàng Huy Phương và các cộng sự (2012) [20]
Yếu tố về dịch vụ y tế và sự hỗ trợ liên quan đến tuân thủ điều trị
Tư vấn và hỗ trợ của cán bộ y tế
Nhiều CBYT chưa được đào tạo
CBYT tư vấn chưa tốt
Sự hỗ trợ tích từ người nhà
Không được sự giúp đỡ tích cực của người nhà
Hà Thị Minh Đức và Lê Vinh
Biện pháp nhắc nhở uống thuốc
Không có biện pháp nhắc uống thuốc tại nhà
Hà Thị Minh Đức và Lê Vinh
Hoàng Huy Phương và các cộng sự (2012) [20]
1.3.3 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV trên thế giới và tại Việt Nam
Tại Mỹ cho thấy ước lượng có khoảng 50-70% bệnh nhân tuân thủ điều trị [32] Trong nghiên cứu của Golin và cộng sự năm 2000 trên 140 bệnh nhân đang điều trị ARV cho kết quả: có 80% cho rằng ARV giúp người bệnh kéo dài cuộc sống, 73% đồng ý thuốc ARV giúp nâng cao chất lượng sống của họ, thuốc”, 80% đồng ý rằng nếu không uống ARV đúng liều lượng và đủ >95% thì HIV có thể kháng lại thuốc [40]
Một nghiên cứu cắt ngang tại Kenya trên 403 bệnh nhân trên 18 tuổi, đánh giá tuân thủ dựa vào bộ ba câu hỏi CASE đưa ra, kết quả cho thấy có 18% không tuân thủ, trong dó 38% tỷ lệ không tuân thủ là do bận rộn và lãng quên [51]
Công tác quản lý bệnh nhân HIV/AIDS phòng khám OPC – Khoa Bệnh nhiệt đới - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Bệnh nhiệt đới - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Hiện tại trên địa bàn tỉnh triển khai điều trị, chăm sóc cho người nhiễm HIV/AIDS được thực hiện ở 06 cơ sở điều trị ARV tại (CDC, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, Bệnh viện Đa khoa thị xã Phú Thọ, Trung tâm Y tế huyện Thanh Sơn, Trung tâm Y tếtế huyện Tân Sơn, Trại giam Tân Lập - Bộ Công an) Số người nhiễm HIV/AIDS được điều trị ARV mới trong năm là 108 người (năm 2020 là 102 người), trong đó có 02 trẻ em; Số hiện đang được quản lý điều trị bằng thuốc ARV tại các phòng khám ngoại trú HIV trong toàn tỉnh đến 30/11/2021 là: 1.912 người, trong đó có 227 người ngoại tỉnh, 1.685 nội tỉnh (trong số điều trị nội tỉnh có 47 trẻ em) Số người điều trị ARV của tỉnh (đạt 96,5%) trong tổng số người nhiễm HIV/AIDS hiện còn sống quản lý được, trong đó số người điều trị ARV có tải lượng virus dưới ngưỡng ức chế (đạt 97%) trong tổng số người đang được quản lý điều trị và có 96,8% đã tham gia Bảo hiểm Y tế
Phòng khám OPC – khoa Bệnh nhiệt đới – Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ được thành lập ngày 5/3/2016 với 02 bác sỹ và 02 điều dưỡng Mới đầu tiếp nhận hơn 200 bệnh nhân điều trị từ các nơi chuyển đến, tính đến 30/12/2021 phòng khám hiện có hơn 420 bệnh nhân trong đó có 36 trẻ em Hiện tại 100% bệnh nhân tham gia điều trị bằng thuốc ARV với phác đồ được ưu tiên sử dụng là TDF + 3TC + DTG theo hướng dẫn của Bộ Y tế về ưu tiên sử dụng dolutegravir trong dự phòng và điều trị HIV/AIDS.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS được bắt đầu điều trị bằng phác đồ ARV tại phòng khám OPC Khoa Bệnh nhiệt đới - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ ngày 01/01/2017 đến ngày 30/6/2021
+ Bệnh nhân điều trị thuốc ARV được ít nhất 6 tháng
+ Bệnh nhân không đủ năng lực, hành vi
+ Bệnh nhân tham gia một nghiên cứu lâm sàng khác có liên quan đến thử nghiệm thuốc
+ Với mục tiêu đánh giá tuân thủ, bệnh nhân bị loại trừ nếu không đến khám hoặc không đồng ý tham gia phỏng vấn.
Thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian thực hiện nghiên cứu: Từ tháng 10/2021 đến tháng 3/2022
- Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS, Khoa Bệnh Nhiệt đới - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không can thiệp thông qua hồi cứu hồ sơ bệnh án và phỏng vấn bằng bộ câu hỏi
Cỡ mẫu: Tất cả các bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện các bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn nghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu
2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu
Bước 1 : Hồi cứu hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, ghi nhận các thông tin từ bệnh án vào mẫu phiếu nghiên cứu (Phụ lục 1)
Bước 2 : Các bệnh nhân tới khám trong thời gian từ ngày 17/01/2021 đến
28/02/2021 có mã bệnh án trùng với mã bệnh nhân đang theo dõi sẽ được mời phỏng vấn về tình trạng tuân thủ điều trị Người phỏng vấn sẽ thông tin về mục đích nghiên cứu, nội dung phỏng vấn cho bệnh nhân Nếu bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu thì bệnh nhân sẽ được phỏng vấn theo bộ câu hỏi đã xây dựng (Phụ lục
BN nhiễm HIV bắt đầu điều trị ARV tại phòng khám OPC – khoa
Bệnh Nhiệt đới – BVĐK tỉnh Phú Thọ từ 01/01/2017 đến 30/06/2021
Tất cả BN thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
2 Phỏng vấn BN dựa trên bộ câu hỏi về tuân thủ
- Đánh giá tuân thủ điều trị bằng phương pháp kết hợp theo thang đánh giá đa chiều
- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị
- Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Thực trạng sử dụng thuốc
ARV trong mẫu nghiên cứu
1 Thu thập số liệu từ HSBA theo phiếu thu thập thông tin
2.3.4 Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị
Bộ công cụ đánh giá của nghiên cứu này dựa trên bộ công cụ đánh giá đa chiều do USAIDS hỗ trợ phát triển sử dụng cho các nước có nguồn lực hạn chế được sử dụng để đánh giá tuân thủ điều trị trong nghiên cứu này [38] Đây là bộ câu hỏi gồm có 4 phần với cấu trúc dưới đây:
- Phần 1 của bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị dành cho bệnh nhân bao gồm 4 câu hỏi với câu trả lời là “Có” hoặc “Không” Nội dung các câu hỏi phần 1 của bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị được trình bày trong Bảng 2.1
Bảng 2.1 Các câu hỏi phỏng vấn đánh giá tuân thủ điều trị trong phần 1 của công cụ đánh giá đa chiều
Câu hỏi Có Không Đôi lúc bạn có cảm thấy khó nhớ việc dùng thuốc không?
Khi bạn thấy khỏe hơn, bạn có lúc nào tạm dừng việc dùng thuốc không?
Hãy nhớ lại việc dùng thuốc của bạn trong 4 ngày trước đây, bạn có quên liều nào không?
Khi dùng thuốc và bạn thấy mệt hơn, có lúc nào bạn dừng việc dùng thuốc không?
Tư vấn viên tuân thủ điều trị được tập huấn về bộ câu hỏi là người trực tiếp tiến hành phỏng vấn bệnh nhân
- Phần 2 của bộ công cụ đánh giá đa chiều là đánh giá tuân thủ điều trị bằng thang điểm trực quan (VAS) Nội dung phần này, tư vấn viên sẽ hỏi bệnh nhân về mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân ở mức nào trong 4 ngày qua theo thang điểm VAS
Bệnh nhân sẽ được hướng dẫn đặt ngón tay trên trang điểm VAS, tư vấn viên hướng dẫn bệnh nhân dịch chuyển tay sang phía bên trái và dịch chuyển sang bên phải và giải thích việc dịch chuyển ngón tay sang bên trái tương ứng với tình trạng tuân thủ điều trị không tốt và dịch chuyển sang bên phải tương ứng với tình trạng tuân thủ điều trị tốt Bệnh nhân sau đó sẽ xác định tình trạng tuân thủ điều trị của mình bằng cách di chuyển ngón tay vào vị trí thích hợp
Hình 2.2 Đánh giá tuân thủ điều trị theo thang điểm trực quan (VAS 0-10)
- Phần 3 của bộ công cụ đánh giá đa chiều bao gồm các câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị qua kiểm tra kiến thức về thuốc ARV bệnh nhân đang sử dụng Trong phần này bệnh nhân sẽ được hỏi về các thông tin về thuốc để kiểm tra kiến thức về cách dùng, liều dùng, thời điểm dùng và các lưu ý khi dùng thuốc khác Đây là các câu hỏi mở và bệnh nhân sẽ được trình bày kỹ hơn về điều họ biết về thuốc ARV bệnh nhân đang sử dụng Tư vấn viên là người phỏng vấn và ghi nhận kết quả trong Bảng đánh giá Nội dung đánh giá của hợp phần 3 được trình bày trong Bảng 2.2
Bảng 2.2 Các câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị trong phần 3 của công cụ đánh giá đa chiều
Biết số viên cần dùng (C/K)
Thời điểm dùng thuốc Nhớ các lưu ý khi dùng thuốc khác Sáng Chiều Đánh giá
- Phần 4 của bộ công cụ đánh giá đa chiều là nội dung đánh giá tuân thủ điều trị qua kiểm đếm số viên trong kỳ với hai câu hỏi dành cho bệnh nhân gồm:
1 Bệnh nhân có mang hộp đựng/túi đựng thuốc đến không? (Có/Không)
2 Nếu “Có”, đếm số viên thừa và tính toán tỷ lệ tuân thủ điều trị
Ví dụ: bệnh nhân được phát 28 liều, mỗi liều 1 viên/ngày, nhưng bệnh nhân uống thiếu 1 viên tính đến ngày khám thì tỷ lệ tuân thủ điều trị là 27/28= 96%
Cũng theo nội dung hướng dẫn sử dụng bộ công cụ đánh giá đa chiều, trong trường hợp bệnh nhân không mang lọ thuốc hoặc túi thuốc tới để kiểm đếm số viên còn thừa thì cần cố gắng, nỗ lực để hỏi xem số thuốc còn lại đến ngày hôm nay là bao nhiêu liều, tứ đó tính ra tỷ lệ tuân thủ điều trị Nói cách khác tư vấn viên tuân thủ điều trị sẽ dựa vào hiểu biết và kinh nghiệm tốt nhất của mình để ước tính tuân thủ điều trị dựa theo việc hỏi các câu hỏi ví dụ: số thuốc phát cho lần trước đã dùng hết chưa? Còn thừa bao nhiêu viên?
- Dựa vào kết quả đánh giá của các phần 1, phần 2, phần 3 và phần 4, kết quả đánh giá kết hợp của bộ công cụ đánh giá đa chiều trình bày trong Bảng 2.3 dưới đây sẽ xếp loại bệnh nhân vào một trong 03 phân nhóm tuân thủ điều trị gồm: tuân thủ điều trị mức độ cao, tuân thủ điều trị mức độ trung bình và tuân thủ điều trị mức độ thấp
Bảng 2.3 Kết quả đánh giá tuân thủ điều trị theo phương pháp kết hợp sử dụng bộ công cụ đa chiều
Tuân thủ điều trị Cao Trung Bình Thấp
Phần 1 Tất cả các câu trả lời là “không”
Trả lời “có” một câu
Trả lời là “có” từ
2 câu trở lên Phần 2 Từ 95% trở lên Từ 75%-94% Dưới 75% Phần 3 Liều, thời gian dùng và cách dùng thuốc đều chính xác
Liều và thời gian dùng thuốc đúng
Chỉ nhớ liều hoặc nhầm lẫn
Phần 4 Từ 95% trở lên Từ 75%-94% Dưới 75% Kết quả (chọn 1 ô phù hợp nhất)
Ghi chú: Nếu các câu trả lời của phần 1, 2, 3 và 4 không nằm chung một cột thì lấy kết quả tương ứng với ô ngoài cùng bên tay phải (kết quả kém nhất).
Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân điều trị HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú (OPC), khoa Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
+ Giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch
+ Thời gian điều trị bệnh nhân
Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị và thời điểm nghiên cứu
+ Phác đồ ARV và các thuốc dùng đồng thời tại thời điểm bắt đầu điều
+ Phản ứng có hại của thuốc (ADR) và tương tác thuốc ghi nhận trong quá trình điều trị
Tình trạng duy trì điều trị
Mục tiêu 2: Phân tích mức độ tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân sử dụng thuốc ARV tại phòng khám ngoại trú (OPC), khoa Bệnh Nhiệt Đới, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
Đặc điểm bệnh nhân có thể liên quan đến tuân thủ điều trị
+ Đặc điểm về nhân khẩu học và xã hội học của bệnh nhân: Tuổi, giới tính, tình trạng học vấn, thời gian từ nhà đến PK, khoảng cách từ nhà đến PK, tình trạng hôn nhân, thu nhập bình quân, tình trạng công việc, tiết lộ tình trạng HIV, đang sống chung với người thân
+ Đặc điểm về tình trạng bệnh: Giai đoạn lâm sàng, thời gian điều trị, giá trị CD4 gần nhất
+ Đặc điểm về điều trị ARV: phác đồ điều trị hiện tại, số lần uống thốc, số viên thuốc dùng trong ngày, thay đổi phác đồ trong 12 tháng qua, gặp phản ứng có hại của thuốc, dừng điều trị do phản ứng có hại của thuốc
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được mã hóa, nhập liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 Phân tích số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 và SPSS 20.0
Kết quả được xử lý theo thống kê mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) và tính toán theo tỷ lệ phần trăm Test để đánh giá sự khác biệt của 2 giá trị trung bình; Test khi bình phương để đánh giá sự khác biệt của các giá trị tỷ lệ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p30 phút 85 72,0 Đang sống chung với người thân
Khoảng cách từ nhà đến phòng khám
Tình trạng hôn nhân Có 91 77,1 Độc thân, ly thân, goá 27 22,9
Thu nhập bình quân 30 km (47,5%) dẫn đến thời gian đi lại tới phòng khám >30 phút chiếm tỷ lệ cao (72%)
Thu nhập bình quân của đối tượng nghiên cứu thấp (83% bệnh nhân có thu nhập < 4 triệu/tháng), 52,5% bệnh nhân có thu nhập ổn định và 94,9% bệnh nhân không phải đi làm xa nhà
Tỷ lệ bệnh nhân chưa tiết lộ tình trạng nhiễm HIV cao (30,5%)
3.2.1.2 Đặc điểm về tình trạng bệnh
Thông tin về các đặc điểm về tình trạng bệnh được tổng hợp tại bảng 3.8
Bảng 3.8 Đặc điểm về tình trạng bệnh Đặc điểm Số lượng (%) (N8)
Giai đoạn lâm sàng gần nhất Giai đoạn 1 71 (60,2%)
Thời gian điều trị (tháng) TB: 30,9±13,8 tháng
Ngắn nhất: 3 tháng; Dài nhất: 54 tháng
Giá trị CD4 gần nhất (copies/ml) TB: 387,46 ± 123,28 (copies/ml)
Nhỏ nhất: 179 copies/ml Lớn nhất: 838 copies/ml
Nhận xét: Tại thời điểm phỏng vấn, phần lớn bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 1 (60,2%), còn lại ở giai đoạn lâm sàng 2, và không có bệnh nhân nào ở giai đoạn lâm sàng 3 và 4 Thời gian điều trị trung bình là 30,9±13,8 tháng và giá trị CD4 gần nhất trung bình là 387,46 ± 123,28 copies/ml.
3.2.1.3 Đặc điểm điều trị ARV
Kết quả về đặc điểm điều trị ARV của bệnh nhân nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.9
Bảng 3.9 Đặc điểm điều trị ARV Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Phác đồ điều trị hiện tại
Số lần uống thuốc 1 lần 114 96,6
Số viên thuốc dùng trong ngày
Thay đổi phác đồ trong 12 tháng qua
Gặp phản ứng có hại của thuốc
Dừng điều trị do phản ứng có hại của thuốc
Nhận xét: Đa số bệnh nhân được điều trị theo phác đồ TDF+3TC+DTG
(96,6%) Có 14,4% bệnh nhân thay đổi phác đồ trong 12 tháng qua và 16,1% bệnh nhân gặp phản ứng có hại của thuốc, tuy nhiên không bệnh nhân nào phải dừng điều trị do phản ứng có hại của thuốc
3.2.1.4 Đặc điểm sử dụng rượu, bia, ma tuý
Thông tin về đặc điểm sử dụng rượu, bia, ma tuý có thể ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân, kết quả được tổng hợp tại bảng 3.10
Bảng 3.10 Đặc điểm sử dụng rượu, bia, ma tuý Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %
Không sử dụng rượu, bia trong 30 ngày qua 61 51,7 Không sử dụng heroin trong 30 ngày qua 106 89,9
Không sử dụng các chất dạng thuốc phiện trong 30 ngày qua
Không sử dụng cần sa trong 30 ngày qua 118 100
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân không sử dụng rượu, bia trong 30 ngày qua là 51,7%, không sử dụng heroin trong 30 ngày qua là 89,9% và tất cả các bệnh nhân đều trả lời không sử dụng cần sa hay chất dạng thuốc phiện khác
3.2.1.5 Các yếu tố hỗ trợ của gia đình và xã hội
Các yếu tố hỗ trợ của gia đình và xã hội được phỏng vấn và trình bày kết quả tại bảng 3.11
Bảng 3.11 Các yếu tố hỗ trợ của gia đình và xã hội Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Tham gia các nhóm hỗ trợ đồng đẳng Có 33 28,0
Mức độ hỗ trợ của nhân viên y tế
Có nhân được hỗ trợ từ vợ/chồng, bạn tình
Có nhân được hỗ trợ từ gia đình, bố mẹ
Có nhân được hỗ trợ từ bạn bè khác
Dùng biện pháp nhắc nhở uống thuốc Có 5 4,2
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có tham gia nhóm hỗ trợ đồng đẳng chỉ chiếm 28,0% Tất cả bệnh nhân đều được sự hỗ trợ của nhân viên y tế, trong đó 91,5% trả lời được hỗ trợ nhiều và rất nhiều Tỷ lệ bệnh nhân được hỗ trợ từ người thân từ 40-55% Chỉ có 4,2% bệnh nhân phải dùng đến các biện pháp nhắc nhở uống thuốc
3.2.2 Đánh giá tuân thủ điều trị ARV của đối tượng nghiên cứu
3.2.2.1 Đánh giá mức độ tuân thủ theo bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân
Bộ câu hỏi gồm bốn câu hỏi định tính được sử dụng để hỏi bệnh nhân về vấn đề tuân thủ điều trị Sử dụng công cụ đánh giá phần 1 được trình bày trong bảng 3.12
Bảng 3.12 Tuân thủ điều trị dựa trên câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
1 Bệnh nhân không thấy khó nhớ việc dùng thuốc 106 89,8
2 Bệnh nhân không tạm dừng thuốc khi thấy khỏe lên 116 98,3
3 Bệnh nhân không quên liều nào trong 4 ngày trước đó 110 93,2
4 Bệnh nhân không tạm dừng thuốc khi thấy mệt hơn 115 97,4
Nhận xét: Kết quả khảo sát cho thấy 89,8% bệnh nhân không có khó khăn gì trong việc nhớ dùng thuốc, tương ứng với 10,2% bệnh nhân vẫn thấy khó nhớ việc cần phải dùng thuốc, mặc dù vậy thì bệnh nhân vẫn tiếp tục dùng thuốc khi đã thấy khỏe lại (chiếm 98,3%) và bệnh nhân không bỏ thuốc khi thấy mệt hơn (chiếm 97,4%) Khi hỏi về việc có quên liều thuốc nào trong 4 ngày qua không, có 2,5% bệnh nhân trả lời có quên dùng thuốc ít nhất một liều
3.2.2.2 Đánh giá tuân thủ điều trị bằng thang điểm trực quan (VAS) Đánh giá theo thang điểm trực quan VAS là hợp phần thứ hai trong thang đánh giá đa chiều theo bảng 3.13
Bảng 3.13 Tuân thủ điều trị dựa trên thang điểm trực quan VAS (N8)
Mức độ tuân thủ điều trị theo thang điểm VAS (0-10 điểm)
Giá trị trung bình (±SD) 9,3 ± 0,8
Tỷ lệ BN có điểm VAS ≥ 9,5 42,3%
Nhận xét: Điểm trung bình về mức độ tuân thủ điều trị theo thang điểm
VAS của đối tượng nghiên cứu là 9,3 ± 0,8 điểm Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân có điểm VAS ≥ 9,5 là 42,3%
3.2.2.3 Đánh giá tuân thủ điều trị qua kiểm tra kiến thức sử dụng ARV
Các bệnh nhân được hỏi các thông tin về thuốc họ đang sử dụng để kiểm tra kiến thức về cách dùng, liều dùng, thời điểm dùng và các lưu ý khi dùng thuốc khác Kết quả thu được trình bày trong bảng 3.14
Bảng 3.14 Tần suất và tỷ lệ bệnh nhân trả lời đúng các câu hỏi về kiến thức sử dụng ARV Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %
Trả lời đúng tất các câu hỏi về kiến thức thuốc ARV
Trả lời sai ít nhất 1 câu về kiến thức thuốc
Nhận xét: Các bệnh nhân được hỏi các thông tin về thuốc họ đang sử dụng để kiểm tra kiến thức về cách dùng, liều dùng, thời điểm dùng và các lưu ý khi dùng thuốc khác Kết quả cho thấy có 18,6% bệnh nhân trả lời sai hoặc liên quan đến tên thuốc, cách dùng, hoặc liều dùng, thời điểm dùng thuốc cũng như các lưu ý khi sử dụng
3.2.2.4 Đánh giá tuân thủ điều trị qua kiểm đếm số viên trong kỳ
Thông qua khảo sát đánh giá tuân thủ điều trị qua kiểm đếm số viên trong kỳ, kết quả được trình bày dưới bảng 3.15
Bảng 3.15 Đánh giá tuân thủ điều trị qua kiểm đếm số viên trong kỳ Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %
Số bệnh nhân đã dùng hết thuốc theo hướng dẫn
Số bệnh nhân còn dư thuốc 2 1,7 dư 1 viên
Nhận xét: Thông qua khảo sát phỏng vấn bệnh nhân đến tài khám, lĩnh thuốc có 98,3% bệnh nhân mang lọ thuốc (túi thuốc) đã hết thuốc đến thể hiện đã dùng hết thuốc được phát, hoặc trả lời đã dùng hết thuốc nhưng không mang lọ thuốc hoặc túi thuốc tới Chỉ có 2 bệnh nhân (1,7%) còn dư 1 viên thuốc
3.2.2.5 Đánh giá tuân thủ điều trị bằng phương pháp kết hợp theo thang đánh giá đa chiều