Phân tích tính hợp lý và hiệu quả điều trị trong sử dụng thuốc ĐTĐ tuýp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám bệnh TTYT huyện Cẩm Khê 27 2.4.. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU T
TỔNG QUAN
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, đặc trưng bởi tăng đường huyết do thiếu insulin, hoặc do tác động bất thường của insulin, hoặc cả hai yếu tố này Việc duy trì đường huyết ở mức cao trong thời gian dài dẫn tới rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protein và lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan, đặc biệt là tim mạch, thận, mắt và hệ thần kinh.
Đái tháo đường là một bệnh mạn tính không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu và được xem là thách thức lớn cho sức khỏe cộng đồng Trên thế giới có khoảng 425 triệu người lớn ở độ tuổi từ 20 đến 79 sống chung với bệnh đái tháo đường trong năm, tương đương 1 trong 11 người trưởng thành.
Dự đoán đến năm 2045, số người mắc đái tháo đường trên toàn cầu lên tới khoảng 629 triệu, tức một người trong mười người trưởng thành sẽ bị ĐTĐ; đây là dấu hiệu cho thấy căn bệnh này đang trở thành vấn đề y tế toàn cầu cấp bách Tại Việt Nam, đái tháo đường là nguyên nhân tử vong đứng thứ ba sau xơ vữa động mạch và ung thư; riêng năm 2017 có gần 29.000 người trưởng thành tử vong liên quan đến ĐTĐ Đáng chú ý là chỉ có 31,1% bệnh nhân được chẩn đoán mắc ĐTĐ, trong khi tới 68,9% không biết mình mắc bệnh và chưa nhận thức được hậu quả của nó Những con số này cho thấy ĐTĐ đang gia tăng và tác động lớn đến hệ thống y tế toàn cầu, và Việt Nam cũng không phải ngoại lệ.
Bệnh đái tháo đường được phân loại như sau [7], [1]:
- Đái tháo đường týp 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối
- Đái tháo đường týp 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với insulin
Các tuýp đặc hiệu khác của ĐTĐ bao gồm những nguyên nhân ngoài các yếu tố phổ biến, như khiếm khuyết gen liên quan đến chức năng tế bào β hoặc tác động của insulin, các bệnh tuyến tụy ngoại tiết (ví dụ xơ tụy, nang tụy) và các bệnh nội tiết khác.
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ Tuy nhiên, không loại trừ trường hợp người bệnh đã mắc ĐTĐ trước khi có thai mà chưa được chẩn đoán hoặc bệnh nhân có thể tiếp tục tăng đường huyết sau khi sinh.
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2
Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường type 2 chủ yếu là rối loạn bài tiết insulin và kháng insulin; hai quá trình này bổ sung cho nhau dẫn tới suy kiệt tế bào beta của đảo tụy Bên cạnh đó, tăng glucose huyết làm cho tác động bài tiết insulin bị rối loạn thêm, từ đó làm trầm trọng hơn sự mất cân bằng đường huyết và rối loạn dung nạp glucose.
Do tế bào β bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin Có thể là các nguyên nhân sau:
- Sự tích tụ triglycerid và acid b o tự do trong máu dẫn đến sự tích tụ triglycerid trong tụy, là nguyên nhân gây ngộ độc lipid ở tụy
- Sự tích lũy sợi fibrin giống amyloid trong tế bào β dẫn đến tổn thương và suy giảm chức năng tế bào β
- Tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trương lực α – andrenaric [22]
Kháng insulin là hiện tượng giảm đáp ứng sinh học của insulin nội sinh hoặc ngoại sinh Tình trạng kháng insulin có thể gặp ở hầu hết bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Ở ĐTĐ týp 2, insulin huyết tăng thường gặp, tuy nhiên mức tăng insulin huyết không tương ứng với mức giảm glucose máu, cho thấy sự rối loạn điều hòa đường huyết ở người bệnh.
5 huyết (điển hình trong nghiệm pháp tăng glucose huyết bằng đường uống) Điều đó chứng minh rằng kháng insulin đóng một vai trò hết sức quan trọng trong quá trình xuất hiện tình trạng rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐ týp 2
Các yếu tố gây đề kháng insulin:
Gen và các yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong ĐTĐ týp 2 Ở người sinh đôi đồng hợp tử, tỷ lệ mắc bệnh lên tới hơn 90%, cho thấy sức ảnh hưởng của yếu tố gen và tính gia đình rõ rệt, đồng thời tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 cũng khác nhau giữa các dân tộc Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ ĐTĐ của con cái tăng khi bố hoặc mẹ bị ĐTĐ (khoảng 40%), và nếu cả hai bố mẹ đều bị ĐTĐ thì con có nguy cơ lên tới 70% Dù vậy vẫn có khoảng 15% người mắc ĐTĐ mà không có tiền sử gia đình.
+ Ăn quá mức, ít hoạt động
+ B o phì (BMI ≥25 kg/m2 với người Mỹ nói chung, ≥ 23 kg/m2 với người Mỹ gốc Á là một yếu tố nguy cơ)
+ Tăng huyết áp, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL + Hút thuốc lá
+ Thuốc gây ĐTĐ (glucocorticoid, lợi tiểu thiazid, thuốc chữa bệnh tâm thần [23], [33], [48]
1.1.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường [9]
Theo "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ tuýp 2 Bộ Y tế năm 2017
"Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
Glucose huyết tương lúc đói (FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) là ngưỡng chẩn đoán quan trọng Để đo FPG đúng chuẩn, bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ trước khi lấy mẫu, không uống nước ngọt và chỉ được uống nước lọc hoặc nước đun sôi để nguội; thời gian nhịn đói thường kéo dài qua đêm từ 8–14 giờ.
- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) X t nghiệm này phải đƣợc thực hiện ở phòng thí nghiệm đƣợc chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế
Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (tương đương 11,1 mmol/L) Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm glucose chẩn đoán ở trên cần được lặp lại lần thứ hai để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần thứ hai sau lần đầu có thể từ 1 đến 7 ngày.
Ở Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói hai lần liên tiếp với ngưỡng ≥ 126 mg/dL (tương đương 7 mmol/L) Nếu HbA1C được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1C hai lần để chẩn đoán đái tháo đường.
1.1.5.2 Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes) [9]
Khi có một trong các rối loạn sau đây:
- Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc
Rối loạn dung nạp glucose (IGT) được định nghĩa khi glucose huyết tương ở 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 g nằm ở khoảng 140 mg/dL (7,8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11,0 mmol/L), hoặc HbA1c ở mức từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol).
1.1.6 Các yếu tố nguy cơ
1.1.6.1 Các yếu tố di truyền
Nghiên cứu về nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 sẽ tăng gấp 4 đến 5 lần ở những người có bố mẹ hoặc anh chị em ruột mắc ĐTĐ týp 2 [3]
Theo tổ chức Y tế thế giới, ĐTĐ týp 2 thường có liên quan đến tiền sử
Trong một nghiên cứu trên 573 người Bahrain từ 20 tuổi trở lên, F I Zurba cho thấy có tới 41.7% trường hợp ĐTĐ có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ, trong khi ở nhóm người không mắc ĐTĐ, tỷ lệ gia đình có người mắc ĐTĐ chỉ từ 16% đến 23.3% [41].
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Cúc và cộng sự thực hiện năm 2008 cho thấy những người có tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn 3 lần so với những người bình thường [14] Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhận biết và kiểm soát các yếu tố nguy cơ ĐTĐ, đặc biệt ở nhóm người có tiền sử gia đình mắc bệnh, nhằm thúc đẩy các biện pháp dự phòng và sàng lọc sớm.
1.1.6.2 Các yếu tố nhân chủng học
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2
Mục tiêu điều trị bệnh ĐTĐ nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến
Quản lý đái tháo đường tuýp 2 nhắm tới giảm nhẹ 11 biến chứng liên quan đến mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, từ đó cải thiện các triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong và nâng cao chất lượng cuộc sống người bệnh Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường tuýp 2, việc kiểm soát đường huyết, huyết áp, lipid và chức năng thận là nền tảng cho kết quả điều trị tối ưu.
Bộ Y Tế năm 2020” mục tiêu điều trị trên bệnh nhân đƣợc thể hiện ở bảng 1.1 dưới đây:
Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai
Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4 -7.2 mmol/L)* Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ 7.2 mmol/L)
(Chú thích: P3-0: so sánh thời điểm sau 3 tháng với thời điểm ban đầu
P6-3: so sánh thời điểm sau 6 tháng với thời điểm 3 tháng P6-0: so sánh thời điểm sau 6 tháng với thời điểm ban đầu)
So sánh giá trị glucose huyết trung bình tại các thời điểm, thời điểm T3-
Ở phân tích so sánh tại các thời điểm T0, T3 và T6, sự giảm glucose huyết đạt ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Số bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị glucose huyết tăng đều theo thời gian, từ 36 tại T0 lên 83 tại T3 và 122 bệnh nhân tại T6 Tỷ lệ bệnh nhân đạt chuẩn về chỉ số FPG cũng tăng lên đáng kể, từ 27,91% tại T0 lên 94,57% tại T6.
Mức độ kiểm soát HbA1C sau 3 tháng và 6 tháng điều trị trên toàn bộ mẫu nghiên cứu được thể hiện ở bảng 3.12 dưới đây:
Bảng 3.12 Mức độ kiểm soát HbA1C của mẫu sau 3 và 6 tháng điều trị
Mức độ kiểm soát HbA1C
Số BN (%) đạt< 7% Số BN (%) chƣa đạt ≥7 %
Kết quả cho thấy giá trị HbA1C của mẫu nghiên cứu đã giảm đáng kể qua các thời điểm nghiên cứu Số bệnh nhân có HbA1C < 7% tăng ở các thời điểm T3 đến T6, với giá trị P