Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2 tại các thời điểm trong nghiên cứu .... Phân tích sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp và rối loạn lipid máu trên bệnh n
TỔNG QUAN
Bệnh đái tháo đường
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế (năm 2020): “Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [4]
1.1.2 Dịch tễ bệnh đái tháo đường Đái tháo đường là một bệnh mạn tính không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu bên cạnh các bệnh tim mạch, ung thư… Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (International Diabetes Federation - IDF) năm 2019, trên toàn thế giới có 463 triệu người độ tuổi 20-79 mắc đái tháo đường (chiếm 9,3% dân số thế giới) và chủ yếu tập trung vào độ tuổi > 60 tuổi Dự đoán vào năm 2045 sẽ có khoảng 700 triệu người mắc đái tháo đường, tức là trong 10 trưởng thành có 1 người mắc bệnh đái tháo đường Cũng theo thống kê của IDF năm 2019 có 4,2 triệu người chết vì đái tháo đường Ước tính năm 2019, chi phí liên quan đến đái tháo đường là 760 tỷ đô la [18] Ở Việt Nam, nghiên cứu năm 2012 của bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,4%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% [3] Theo thống kê của IDF năm 2019, Việt Nam (nằm trong vùng phía Tây Thái Bình Dương) có hơn 3,7 triệu người mắc ĐTĐ; khoảng 53,4% người mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán ĐTĐ là nguyên nhân tử vong của hơn 30 ngàn người trưởng thành mỗi năm Ước tính chi phí liên quan đến điều trị đái tháo đường là 322,8 đô la/người mỗi năm [18]
Như vậy, đái tháo đường đã và đang trở thành một vấn đề sức khỏe lớn không chỉ ở các nước phát triển mà còn ở các nước đang phát triển như Việt Nam
1.1.3 Phân loại đái tháo đường
Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2021) và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế (năm 2020), bệnh đái tháo đường được phân loại như sau [4], [15]:
- Đái tháo đường typ 1: do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối
- Đái tháo đường typ 2: do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với insulin
- Đái tháo đường thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2
Hai yếu tố đặc trưng trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau [7]
1.1.5.1 Các biến chứng cấp tính
Hôn mê nhiễm toan ceton: đây là biến chứng có nguy cơ tử vong cao Nguyên nhân là tăng hormone gây tăng glucose huyết và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, tăng ly giải lipid, tăng tổng hợp thể ceton, gây nhiễm toan chuyển hóa [14]
Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa mạch vành, xơ vữa mạch não …[1]
Biến chứng mạch máu nhỏ: biến chứng võng mạc, biến chứng thận (viêm hoại tử đài bể thận, bệnh cầu thận đái tháo đường); bệnh thần kinh ngoại vi (rối loạn cảm giác, vận động và tự động) thường gặp nhiều ở người cao tuổi ĐTĐ typ 2 [14]
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế (năm 2020), tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [4]:
Glucose huyết lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dl hay 7 mmol/l Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 – 14 giờ), hoặc:
Glucose huyết ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dl (hay 11,1 mmol/l)
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75 g glucose, hòa tan trong 250 –
300 ml nước, uống trong 5 phút, trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150– 200 gam carbohydrat mỗi ngày
HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dl (hay 11,1mmol/l).
Điều trị đái tháo đường typ 2
Mục tiêu cụ thể điều trị đái tháo đường typ 2 theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế (năm 2020) và Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ (ADA 2021) được thể hiện trong bảng 1.1
Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [4], [ 15]
Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn
80 – 130 mg/dl (4,4 – 7,2 mmol/l)* Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ
HA50 mg/dl (1,3 mmol/l) ở nữ
Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già [4]
Cơ sở để chọn lựa HbA1c
Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dl)
Glucose lúc đi ngủ (mg/dl)
Mạnh khỏe Còn sống lâu < 7,5% 90-130 90-150 < 140/90 Nhiều bệnh/ sức khỏe trung bình ỳ vọng sống trung bình
Nhiều bệnh phức tạp hoặc bệnh nguy kịch/ sức khỏe kém
1.2.2 Điều trị đái tháo đường typ 2
Trong điều trị đái tháo đường, kết hợp cả biện pháp không dùng thuốc và sử dụng thuốc để đạt được mục tiêu điều trị
1.2.2.1 Biện pháp không dùng thuốc
Chế độ dinh dưỡng cần được cá thể hóa, phụ thuộc tình trạng bệnh, tuổi, thói quen ăn uống, phong tục tập quán và điều kiện kinh tế Cần thiết có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng
Theo quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế (năm 2020) và Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2021): ưu tiên liệu pháp đơn trị liệu và metformin vẫn là lựa chọn đầu tay trong điều trị ĐTĐ typ 2 mới được chẩn đoán trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp thuốc[5], [15]
Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2 [5]
Bên cạnh việc kiểm soát glucose huyết đạt mục tiêu, điều trị ĐTĐ cần kiểm soát toàn diện đa yếu tố: kiểm soát huyết áp, lipid máu, cân nặng và các biến chứng cũng như các bệnh lý khác kèm theo [3]
Hình 1.2 Các thuốc sử dụng trong ĐTĐ typ 2 – cách tiếp cận tổng quát theo ADA 2021
Thuốc điều trị bệnh đái tháo đường typ 2
Thuốc điều trị đái tháo đường tại bệnh viện YDCT&PHCN tỉnh Phú Thọ năm 2020 gồm các nhóm sau:
- Nhóm kích thích bài tiết insulin: sulfonylure
- Nhóm làm tăng nhạy cảm với insulin ở mô đích: biguanid
Do bản chất là protein nên bị thủy phân ở đường tiêu hóa khi uống Insulin có thể dùng qua đường tiêm bắp, tiêm dưới da, khi cần thiết có thể tiêm tĩnh mạch
Tế bào người có receptor đặc hiệu với insulin Insulin kích thích chuyển hóa carbohydrat ở mô cơ - xương, tim và mỡ bằng cách tạo thuận lợi cho quá trình vận chuyển glucose vào trong tế bào Mô thần kinh, hồng cầu, và các tế bào ở ruột, gan và ống thận không cần insulin để vận chuyển glucose Ở gan, insulin tạo thuận lợi cho phosphoryl hóa glucose thành glucose-6-phosphat, chất này được chuyển thành glycogen hoặc chuyển hóa tiếp Insulin cũng tác dụng trực tiếp đến chuyển hóa mỡ và protein Hormon này kích thích tạo mỡ và ức chế tiêu mỡ và giải phóng acid béo tự do từ các tế bào mỡ Insulin cũng kích thích tổng hợp protein [2], [6]
Tất cả các bệnh nhân đái tháo đường typ 1 với đái tháo đường typ 2, trong khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2021), insulin được cân nhắc sử dụng sớm nếu có bằng chứng hội chứng chuyển hóa, đang có triệu chứng tăng glucose huyết hoặc chỉ số HbA1c cao (>10%) hoặc nồng độ glucose huyết ≥
Bảng 1.3 Đặc điểm các loại insulin [3]
Dạng insulin Biệt dƣợc Nồng độ
Thời gian khởi phát tác dụng
Thời gian duy trì tác dụng
Chất tương tự insulin tác dụng rất nhanh
100 IU/ml 15-30 phút 4-8 giờ Insulin bán chậm
(insulin tác dụng trung bình hoặc
Chất tương tự insulin tác dụng chậm (insulin glargin hay insulin determir)
Hỗn hợp insulin bán chậm/chất tương tự insulin
Hỗn hợp insulin bán chậm/insulin nhanh
Sulfonylure được chia thành 2 thế hệ [3], [4]:
Thuốc kích thích tế bào beta tụy tiết insulin Thuốc gắn vào kênh kali phụ thuộc ATP (K ATP ) nằm trên màng tế bào β tụy làm đóng kênh này, do đó làm phân cực màng tế bào Khi màng tế bào β phân cực, kênh calci phụ thuộc điện thế sẽ mở ra, calci sẽ đi vào trong tế bào làm phóng thích insulin từ các hạt dự trữ Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 - 1,5% [4].
Kiểm soát tim mạch và các yếu tố nguy cơ
Glibenclamid được hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Thức ăn không ảnh hưởng đến tốc độ và mức độ hấp thu của thuốc Glibenclamid chuyển hóa hoàn toàn ở gan, chất chuyển hóa chủ yếu cũng có tác dụng hạ glucose huyết yếu Nửa đời của glibenclamid trung bình 1,4 - 1,8 giờ (khoảng 0,7 - 3 giờ), và có thể kéo dài ở người suy gan hoặc suy thận
1.3.2.3 Tác dụng không mong muốn
Rối loạn tiêu hóa, đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy [3]
Metformin là đại diện duy nhất còn lại dùng để điều trị ĐTĐ của nhóm biguanid Metformin làm tăng hoạt tính của enzyme AMP-dependent protein kinase (AMP ) AMP được hoạt hóa kích thích oxy hóa acid béo, tăng hấp thu glucose, tăng chuyển hóa không oxy hóa glucose, làm giảm tổng hợp lipid và glucose Hệ quả là làm tăng dự trữ glycogen trong cơ xương, giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng nhạy cảm insulin và làm giảm glucose huyết [6], [22]
1.3.3.2 Chỉ định Điều trị bệnh đái tháo đường typ 2: dùng metformin, đơn trị liệu kết hợp với chế độ ăn và luyện tập, khi tăng đường huyết không thể kiểm soát được bằng chế độ ăn đơn thuần Metformin là thuốc ưu tiên lựa chọn cho những bệnh nhân quá cân
1.4 Kiểm soát bệnh tim mạch và các yếu tố nguy cơ
Bệnh nhân đái tháo đường phải đo huyết áp định kỳ ở mỗi lần thăm khám
Biện pháp không dùng thuốc
Giảm cân nếu có thừa cân hoặc béo phì Dùng chế độ ăn dành cho người tăng huyết áp, bao gồm giảm muối và tăng lượng kali ăn vào; hạn chế uống rượu và tăng hoạt động thể lực [4], [15]
Theo ADA 2021, điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tiểu đường nên sử dụng các nhóm thuốc đã được chứng minh làm giảm bệnh tim mạch như ức chế men chuyển (ƯCMC), ức chế thụ thể AT1 (CTTA), thuốc lợi tiểu thiazid, chẹn kênh calci dihydropyridin [15]
Bệnh nhân đái tháo đường cần kiểm tra bộ lipid máu ít nhất hàng năm [4]
Biện pháp không dùng thuốc
Thay đổi lối sống: giảm cân (nếu cần thiết), thay đổi chế độ ăn, tập trung vào giảm mỡ bão hòa và lượng mỡ ăn vào; tăng acid béo n-3, chất xơ hòa tan và stanols/sterols thực vật; giảm cân; khuyên bệnh nhân tăng hoạt động thể lực để cải thiện lipid máu và giảm nguy cơ phát triển các bệnh tim mạch do xơ vữa ở bệnh nhân đái tháo đường [4], [15]
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế (năm 2020) và Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (2021), statin là thuốc lựa chọn đầu tay trong điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường [4], [15]
Bảng 1.4 Khuyến cáo của ADA (2021) sử dụng statin và điều trị phối hợp trên bệnh nhân trưởng thành mắc đái tháo đường [15] Độ tuổi
Mắc BTMDXV hoặc nguy cơ BTMDXV
Khuyến cáo sử dụng statin và điều trị phối hợp*
Statin hiệu lực mạnh Với BN mắc BTMDXV, nếu LDL-c ≥ 70 mg/dl sử dụng liều tối đa dung nạp statin, xem xét kết hợp với dược chất giảm LDL-c khác như ezetimibe hoặc ức chế PCSK9
Không Statin hiệu lực trung bình
Statin hiệu lực mạnh Với BN mắc BTMDXV, nếu LDL-c ≥ 70 mg/dl sử dụng liều tối đa dung nạp statin, xem xét kết hợp với dược chất giảm LDL-c khác như ezetimibe hoặc ức chế PCSK9
* Khuyến cáo điều trị kết hợp với điều chỉnh lối sống
Bảng 1.5 Hiệu lực các thuốc nhóm statin (liều sử dụng hằng ngày) [15]
Statin hiệu lực trung bình (Giảm LDL-c: 30-49%)
Atovastatin 10-20 mg Rosuvastatin 5-10 mg Simvastatin 20-40 mg Pravastatin 40-80 mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin GPKD 80 mg Pitavastatin 1-4 mg
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh án của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Y dược cổ truyền và Phục hồi chức năng tỉnh Phú Thọ từ tháng 01 năm 2020 đến ngày 30 tháng 6 năm 2020
- Bệnh nhân ngoại trú trên 18 tuổi được chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 bằng thuốc
- Bệnh nhân được làm xét nghiệm glucose huyết đầy đủ
- Bệnh nhân được điều trị liên tục ít nhất 6 tháng
- Bệnh nhân phải nhập viện để điều trị nội trú trong thời gian theo dõi nghiên cứu
- Bệnh nhân phải điều trị bệnh khác có ảnh hưởng đến kết quả điều trị như bệnh tụy ngoại tiết, bệnh lý nội tiết khác, bệnh nhân dùng thuốc điều trị HIV, thuốc chống thải ghép: glucocorticoid
- Bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ.
Phương pháp nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện, ngẫu nhiên, thu nhận các bệnh án của bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ vào trong nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả thông qua thu thập dữ liệu điện tử và bệnh án giấy, không can thiệp, thu thập kết quả dựa trên phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1)
Các thời điểm nghiên cứu:
- T0: Lúc bắt đầu thăm khám và điều trị
- T3: sau 3 tháng điều trị (tính từ thời điểm T0)
- T6: sau 6 tháng điều trị (tính từ thời điểm T0)
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Nghiên cứu thu thập các thông tin từ cơ sở dữ liệu của phần mềm quản lý bệnh viện và hồ sơ bệnh án giấy của bệnh nhân đến khám và điều trị trong thời gian từ 01/01/2020 đến 30/6/2020 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ vào trong nghiên cứu
Quy trình lấy mẫu như sau:
Bước 1: Dựa vào dữ liệu bệnh nhân khám ngoại trú tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện YDCT&PHCN từ tháng 01 đến tháng 06/2020
Bước 2: Dựa vào thông tin về các xét nghiệm được chỉ định cho các bệnh nhân trong danh sách thu được ở bước 1, chọn ra danh sách bệnh nhân được làm các xét nghiệm: glucose máu lúc đói, triglycerid, HDL – cholesterol
Bước 3: Dựa vào thông tin về thời gian tái khám trong danh sách thu được ở bước
2, chọn ra danh sách bệnh nhân tái khám định kỳ hàng tháng đầy đủ
Bước 4: Dựa vào danh sách thu được ở bước 3, tiếp tục loại trừ bệnh nhân phải nhập viện trong thời gian theo dõi nghiên cứu, các bệnh nhân có các bệnh khác ảnh hưởng đến kết quả điều trị, bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ để thu được danh sách bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
Thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0): là thời điểm bệnh nhân được làm xét nghiệm glucose huyết lần đầu tiên từ tháng 01 đến tháng 06/2020 Thu thập các thông tin về:
- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, huyết áp, bệnh mắc kèm, tiền sử dùng thuốc
- Các xét nghiệm sinh hóa máu: glucose huyết lúc đói, triglycerid, HDL-c, creatinin
- Đơn thuốc: tên thuốc, hàm lượng, liều lượng, cách dùng
Thời điểm sau 3 tháng điều trị (T3) và thời điểm sau 6 tháng điều trị (T6) tính từ thời điểm T0 Thu thập các thông tin về:
- Các xét nghiệm sinh hóa máu: glucose huyết lúc đói, triglycerid, HDL-c, creatinin
- Đơn thuốc: Tên thuốc, hàm lượng, liều lượng, cách dùng.
Nội dung nghiên cứu
Mục tiêu 1: Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện YDCT&PHCN tỉnh Phú Thọ từ tháng 01/2020 đến tháng 06/2020 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu
- Đặc điểm BMI của bệnh nhân
Các chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu T0:
Glucose huyết lúc đói (FPG), huyết áp, creatinine, triglycerid, HDL-c
Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại các thời điểm nghiên cứu
- Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 sử dụng tại các thời điểm nghiên cứu
- Liều dùng các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu
- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại các thời điểm nghiên cứu
- Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 sử dụng tại các thời điểm nghiên cứu
- Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị tại các thời điểm nghiên cứu
- Phân tích sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp và rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại các thời điểm nghiên cứu
Mục tiêu 2: Phân tích hiệu quả sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện YDCT&PHCN tỉnh Phú Thọ sau 3 tháng, 6 tháng điều trị
- Phân tích hiệu quả kiểm soát glucose huyết lúc đói sau 3 tháng và 6 tháng điều trị
- Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 3 tháng và 6 tháng điều trị
- Phân tích hiệu quả kiểm soát lipid máu sau 3 tháng và 6 tháng điều trị.
Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu
2.4.1 Tiêu chuẩn hiệu quả điều trị
Trong nghiên cứu này chúng tôi xây dựng các tiêu chí dựa vào mục tiêu điều trị của Bộ y tế đưa ra trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm
2020 [4], phân loại hiệu quả điều trị như bảng 2.1
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn điều trị
Chỉ số/phân loại Đạt Chƣa đạt
2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI
Thể trạng của bệnh nhân được đánh giá căn cứ vào chỉ số khối cơ thể BMI tính theo công thức: (người châu á)
BMI = Cân nặng (kg)/ [Chiều cao (m)]2
Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI
Thừa cân (có nguy cơ) 23-24,9
2.4.3 Tiêu chuẩn lựa chọn các thuốc điều trị bệnh mắc kèm
Phác đồ kết hợp điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được cho là phù hợp khi sử dụng các nhóm thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn kênh calci, lợi tiểu
Phác đồ kết hợp điều trị rối loạn lipid ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được cho là phù hợp khi: Điều trị statin (bất kể trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu) khi bệnh nhân có bệnh tim mạch; không có bệnh tim mạch nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch khác Sử dụng statin theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế (năm 2020) và Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (2021) trong bảng 1.4 và bảng 1.5
2.4.4 Các hình thức thay đổi phác đồ điều trị
Trong nghiên cứu, các hình thức thay đổi phác đồ điều trị được định nghĩa trong bảng 2.3
Bảng 2.3 Các hình thức thay đổi phác đồ điều trị
Phác đồ không đổi Giữ nguyên thuốc và liều dùng
Phác đồ thêm thuốc Thêm 1 hoạt chất mới vào phác đồ dùng ngay trước Phác đồ bớt thuốc Bớt 1 hoạt chất có trong phác đồ trước đó
Phác đồ tăng liều Giữ nguyên hoạt chất điều trị nhưng tăng liều thuốc
Phác đồ giảm liều Giữ nguyên hoạt chất điều trị nhưng giảm liều thuốc Phác đồ đổi thuốc Bỏ đi 1 hoạt chất trong phác đồ trước đó và thêm
Xử lý số liệu
Thu thập thông tin các bệnh án nghiên cứu theo Mẫu phiếu thu thập đã được xây dựng sẵn để khảo sát các tiêu chí đã được xác định trước
Số liệu được xử lý bằng phần mềm nhập liệu Microsoft Excel 2013 Xử lý sau khi nhập liệu: Sử dụng các kết quả chiết xuất từ phần mềm xử lý số liệu để lấy các chỉ tiêu cần thiết Đối với biến phân bố chuẩn, dữ liệu được mô tả dưới dạng trung bình (TB) ± độ lệch chuẩn (SD) Đối với biến phân bố không theo phân bố chuẩn, dữ liệu được mô tả dưới dạng: trung vị và khoảng tứ phân vị Các biến số phân hạng được biểu diễn dưới dạng tần suất và tỷ lệ %.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu
Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0), đề tài lựa chọn được 150 bệnh án thỏa mãn tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ để đưa vào nghiên cứu Đặc điểm chung của BN trong nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.1
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm Số BN Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu, số lượng bệnh nhân nam (chiếm 51,3%) nhiều hơn số bệnh nhân nữ Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 62,75 ± 8,73 tuổi, trong đó độ tuổi ≥ 40 là chủ yếu (chiếm 99,3%) Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mắc THA 37,9%, mắc RLLP là 29,9%
3.1.2 Các chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T0
3.1.2.1 Chỉ số glucose huyết lúc đói (FPG) tại thời điểm T0
Chỉ số glucose huyết lúc đói (FPG) của bệnh nhân trong nghiên cứu tại thời điểm T0 được thể hiện trong bảng 3.2
Bảng 3.2 Các chỉ số glucose huyết lúc đói (FPG) tại thời điểm T0
Chỉ số Số BN Tỷ lệ (%)
Chỉ số glucose huyết lúc đói (FPG) tại thời điểm T0 có giá trị trung bình khá cao là 9,3 ± 2,81 mmol/l Bệnh nhân có FPG từ 4,4 – 7,2 mmol/l chiếm 23,3%; Bệnh nhân có FPG từ 7,3 - 16,7 mmol/l chiếm 73,4%; Bệnh nhân có FPG >= 16,7 mmol/l chiếm 3,3%
3.1.2.2 Các chỉ số huyết áp tại thời điểm T0
Các chỉ số huyết áp và lipid máu (bao gồm triglycerid, HDL-c) của các bệnh nhân đạt chỉ tiêu trong nghiên cứu tại thời điểm T0 được thể hiện trong bảng 3.3
Bảng 3.3 Các chỉ số huyết áp và lipid máu tại thời điểm T0 Đặc điểm Số BN Tỷ lệ (%)
Với chỉ số huyết áp tại thời điểm T0: tất cả các BN trong nghiên cứu đều được đo huyết áp Huyết áp tâm thu trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 123,6 ± 8,99 và huyết áp tâm trương trung bình là 78,8 ± 3,47 mmHg Có 89,3% bệnh nhân huyết áp đạt < 140/90 mmgHg
Với các giá trị chỉ số lipid máu tại thời điểm T0: tất cả các BN trong nghiên cứu đều được xét nghiệm chỉ số triglycerid và chỉ số HDL-c Có 34,7% BN đạt triglycerid máu mục tiêu, 31,3% BN đạt mục tiêu HDL-c
3.1.2.3 Thể trạng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Tổng số 150 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được theo dõi chiều cao, cân nặng thể hiện trong bảng 3.4
Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân theo thể trạng
Phân loại BMI (kg/m 2 ) Số bệnh nhân
Thừa cân (có nguy cơ) 23-24,9 43 28,7
Kết quả bảng trên cho thấy BMI trung bình của BN trong mẫu nghiên cứu là 22,5 ± 2,04 (kg/m 2 ) Tỷ lệ bệnh nhân có thể trạng bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 57,3% Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ thừa cân và béo phì độ 1 cũng khá cao lần lượt là (28,7% và 10,7%) Tỷ lệ bệnh nhân gầy là 3,3%
3.1.3 Phân tích danh mục các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 sử dụng tại các thời điểm nghiên cứu
Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 được sử dụng tại các thời điểm nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.5
Bảng 3.5 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 sử dụng tại các thời điểm nghiên cứu
Nhóm thuốc Dƣợc chất Biệt dƣợc, hàm lƣợng Dạng bào chế
Sulfonylure Glimepirid Glimepirid 4mg Viên nén
Phối hợp cố định liều
Insulin Insulin trộn, hỗn hợp
Wosulin R 40IU/ml Hỗn dịch
Scilin N 40IU/ml Hỗn dịch
Danh mục các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 được sử dụng trong nghiên cứu gồm 2 nhóm: thuốc đường uống và thuốc tiêm (insulin) Với nhóm thuốc đường uống các nhóm thuốc điều trị được sử dụng gồm nhóm biguanid (metformin), nhóm sulfonylure (glimepirid), dạng phối hợp cố định liều giữa metformin và glibenclamid (Glirit DHG 500mg/2,5mg) Các dạng thuốc đường uống đều được bào chế dạng viên nén thông thường
3.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2 tại các thời điểm trong nghiên cứu
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2 tại các thời điểm nghiên cứu được thể hiện qua bảng 3.6
Bảng 3.6 Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 tại các thời điểm nghiên cứu
(N0) Phác đồ đường uống đơn độc
Phác đồ đường uống phối hợp
Tại 3 thời điểm nghiên cứu, có tất cả 04 kiểu phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2 được sử dụng Trong đó, phác đồ phối hợp các thuốc điều trị đường uống chiếm tỷ lệ cao nhất trong cả 3 thời điểm nghiên cứu Cụ thể, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ đường uống phối hợp metformin và sulfonylure tại T0 là 84,7%, tại T3 là 83,3% và T6 là 83,3% Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ metformin đơn độc chỉ có 3 bệnh nhân chiếm 2% Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ chứa insulin tại các thời điểm thay đổi không đáng kể (chiếm khoảng 14% tại các thời điểm)
3.1.5 Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị tại các thời điểm nghiên cứu
Kết quả về sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 tại các thời điểm T3 và T6 được thể hiện trong bảng 3.7
Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị tại thời điểm T3 và T6
Bảng 3.8 Lý do thay đổi phác đồ
Lý do thay đổi phác đồ Thời điểm T3 Thời điểm T6
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Chưa đạt mục tiêu điều trị 29 59,2 30 55,6
Do biến cố bất lợi 05 10,2 03 5,6 hoa Dược hết thuốc 12 24,5 19 35,1
Tại thời điểm T3, có 67,3% bệnh nhân không thay đổi phác đồ điều trị Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị là 32,7% Trong đó, đổi thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 là hình thức thay đổi phác đồ điều trị chiếm tỷ lệ cao nhất (30,7%)
Tại thời điểm T6: Tỷ lệ bệnh nhân không thay đổi phác đồ điều trị là 64%
Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị là 36% Trong đó, đổi thuốc điều trị vẫn hình thức chiếm tỷ lệ cao nhất (34,6%)
Nguyên nhân do khoa Dược hết thuốc, phải thay thế thuốc cùng nhóm chiếm tỷ lệ tương đối cao lần lượt tại thời điểm T3 và T6 là (24,5%, 35,1%)
Sự thay đổi phác đồ
3.1.6 Phân tích sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân
Nhóm thuốc sulfonylure, insulin là những thuốc có khả năng gây tăng cân
Do vậy, chúng tôi thống kê việc dùng thuốc trong nhóm các bệnh nhân có BMI ≥
Bảng 3.9 Phân tích sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân
Trong nhóm bệnh nhân có BMI ≥ 23 thì có 32 bệnh nhân sử dụng Glimepirid (54,2%), 19 bệnh nhân sử dụng Glirit (32,2%) và 8 bệnh nhân sử dụng insulin (13,6%), cần theo dõi cân nặng trên các BN này và khuyến khích BN vận động nhiều hơn
3.1.7 Phân tích sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp và rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại các thời điểm nghiên cứu
3.1.7.1 Phân tích sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp
Phác đồ điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong nghiên cứu tại các thời điểm được thể hiện trong bảng 3.10
Bảng 3.10 Phác đồ điều trị THA sử dụng tại các thời điểm nghiên cứu
Phác đồ đơn độc ƯCMC/CTTA 26 45,6 27 47,4 24 42,1
Có 3 nhóm thuốc điều trị THA được sử dụng trong nghiên cứu bao gồm: nhóm thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC); nhóm thuốc ức chế thụ thể AT1 (CTTA); nhóm chẹn kênh calci (CKCa) Phác đồ điều trị THA là nhóm phác đồ đơn độc Trong phác đồ đơn trị liệu, nhóm dược chất (ƯCMC/CTTA) có tỷ lệ lần lượt là 45,6%; 47,4% và 42,1% tại thời điểm T0, T3, T6; nhóm chẹn kênh calci (CKCa) có tỷ lệ lần lượt là 54,4%; 52,6% và 57,9% tại thời điểm T0, T3, T6
3.1.7.2 Phân tích sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu
Phác đồ điều trị rối loạn lipid máu được sử dụng trong nghiên cứu tại các thời điểm được thể hiện trong bảng 3.11
Bảng 3.11 Tỷ lệ dùng thuốc điều trị rối loạn lipid máu tại các thời điểm nghiên cứu
Nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu trong nghiên cứu là nhóm statin (Simvastatin 20mg, 40mg) Tại thời điểm T0 có 29,3% bệnh nhân sử dụng statin, thời điểm T3 và T6 (lần lượt là 27,3% và 28,7%).
Phân tích hiệu quả điều trị và thay đổi phác đồ theo hiệu quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ngoại trú
3.2.1 Phân tích hiệu quả kiểm soát glucose huyết lúc đói sau 3 và 6 tháng điều trị
Kết quả đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose huyết lúc đói (FPG) sau 3 và 6 tháng điều trị trong nghiên cứu được thể hiện ở bảng 3.12
Bảng 3.12 Hiệu quả kiểm soát glucose huyết lúc đói tại thời điểm T3 và T6
Thời điểm TB ± SD Đạt mục tiêu (FPG 4,4 – 7,2) Chƣa đạt mục tiêu
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % T0 (N0) 9,3 ± 2,81 35 23,3 115 76,7
Giá trị trung bình FPG tại thời điểm T3 và T6 vẫn còn cao và có sự dao động nhẹ ở các mức 9,3 ± 2,81; 9,11 ± 2,92; 8,87 ± 2,49 mmol/l tại T0, T3 và T6
Về tỷ lệ bệnh nhân đạt được FPG mục tiêu: Tại thời điểm T0 có 23,3% bệnh nhân đạt mục tiêu Tại thời điểm T3, tỷ lệ này tăng nhẹ lên đạt 24,7%; thời điểm T6, tỷ lệ bệnh nhân đạt FPG mục tiêu tăng so với thời điểm T0 và T3 (đạt 27,3%) Số lượng bệnh nhân chưa kiểm soát được glucose máu lúc đói vẫn còn cao, tuy nhiên chưa ghi nhận trường hợp bệnh nhân nào có biểu hiện hạ đường huyết trên lâm sàng
3.2.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 3 và 6 tháng điều trị
Bảng 3.13 Hiệu quả kiểm soát huyết áp tại thời điểm T3 và T6
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Hiệu quả kiểm soát huyết áp của mẫu nghiên cứu sau 6 tháng điều trị đạt kết quả khả quan, bệnh viện đã duy trì kiểm soát tốt huyết áp của người bệnh Tại thời điểm T0 có 89,3% số lượng bệnh nhân kiểm soát được huyết áp, sau 6 tháng điều trị duy trì ở mức 88,7%
3.2.3 Phân tích hiệu quả kiểm soát lipid máu sau 3 và 6 tháng điều trị
Bảng 3.14 Hiệu quả kiểm soát lipid máu tại thời điểm T3 và T6
Chỉ số Thời điểm Trung bình
Giá trị triglycerid trung bình ở mức kiểm soát kém > 1,7 mmol/L, trong đó nhóm bệnh nhân không đạt mục tiêu cao hơn nhóm đạt mục tiêu Giá trị HDL-c duy trì tương đối ổn định
3.2.4 Phân tích sự thay đổi phác đồ điều trị tại thời điểm T3 và T6 trên những bệnh nhân được xét nghiệm glucose huyết
3.2.4.1 Phân tích sự thay đổi phác đồ điều trị tại T3 và T6 trên những bệnh nhân đạt glucose huyết mục tiêu
Bảng 3.15 Sự thay đổi phác đồ điều trị tại thời điểm T3 và T6 trên những bệnh nhân đạt glucose huyết mục tiêu
Sự thay đổi phác đồ
(NA) hông đổi phác đồ 23 62,2 26 63,5
Tại thời điểm T3 có 37 bệnh nhân đạt mục tiêu Trong đó có 37,8% bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị đạt hiệu quả điều trị Hình thức thay đổi phác đồ điều trị chiếm tỷ lệ cao nhất là đổi thuốc (chiếm 35,1%) Tại thời điểm T6, có 41 bệnh nhân đạt mục tiêu Trong đó có 36,5% bệnh nhân thay đổi phác đồ đạt hiệu quả điều trị
3.2.4.2 Phân tích sự thay đổi phác đồ điều trị tại T3 và T6 trên những bệnh nhân chưa đạt glucose huyết mục tiêu
Bảng 3.16 Sự thay đổi phác đồ điều trị tại thời điểm T3 và T6 trên những bệnh nhân chưa đạt glucose huyết mục tiêu
Sự thay đổi phác đồ
Tại thời điểm T3, trong 113 BN không đạt mục tiêu điều trị vẫn có 69% BN không được thay đổi phác đồ điều trị Tại thời điểm T6, trong 109 bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị có 64,2% BN không được thay đổi phác đồ điều trị
Một trong những nguyên nhân khiến bệnh nhân chưa đạt được mục tiêu kiểm soát glucose huyết có thể do phác đồ điều trị chưa phù hợp với bệnh nhân hoặc bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị của bác sỹ.
BÀN LUẬN
Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu
Về giới tính: có 150 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu trong đó tỷ lệ bệnh nhân nam (51,3%) cao hơn bệnh nhân nữ (48,7%) Trong các nghiên cứu trên cùng đối tượng bệnh nhân có tỷ lệ bệnh nhân nữ cao hơn bệnh nhân nam như nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà thực hiện tại bệnh viện Gang thép Thái Nguyên (2019), tỷ lệ bệnh nhân nữ là 55,8%, nam là 44,2%; Nghiên cứu của Đoàn Thị Nết thực hiện tại bệnh viện YHCT&PHCN tỉnh Bắc Ninh (2019), tỷ lệ bệnh nhân nữ là 54,5%, nam là 44,5% [34], [30]
Về tuổi: độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 62,75 ± 8,73 tuổi trong đó nhóm bệnh nhân ≥ 40 tuổi là chủ yếu (chiếm 99,3%) Điều này phù hợp với đặc điểm của bệnh ĐTĐ typ 2 là có tuổi khởi phát thường trên 40 tuổi [14] Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu này gần tương đương với nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà thực hiện tại bệnh viện Gang thép Thái Nguyên
(2019) (trung bình 63,8 ± 9,2 tuổi) và trong nghiên cứu của Đoàn Thị Nết thực hiện tại bệnh viện YHCT&PHCN tỉnh Bắc Ninh (2019) (trung bình 63,08 ± 10,06 tuổi)
Về bệnh mắc kèm: bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường mắc kèm tăng huyết áp (tần suất vào khoảng 50 - 70%) và rối loạn lipid máu [4] Trong nghiên cứu, có 37,9% bệnh nhân mắc kèm tăng huyết áp và 29,9% mắc kèm rối loạn lipid máu Điều này là phù hợp do độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu là khá cao (gần 63 tuổi) và tập trung chủ yếu vào nhóm tuổi từ 40 tuổi trở lên nên nguy cơ bệnh nhân mắc bệnh THA và RLLP máu tăng Trong các nghiên cứu khác trên cùng đối tượng bệnh nhân cũng có tỷ lệ cao bệnh nhân đái tháo đường typ 2 mắc kèm tăng huyết áp và rối loạn lipid máu như nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà thực hiện tại bệnh viện Gang thép Thái Nguyên (2019) có tỷ lệ mắc kèm THA và RLLP máu lần lượt là 66,9% và 81,2% hay trong nghiên cứu của Đoàn Thị Nết thực hiện tại bệnh viện YHCT&PHCN tỉnh Bắc Ninh (2019) tỷ lệ là 63,6% và 16,2% [34], [30] Trong điều trị đái tháo đường typ 2 không chỉ dừng lại kiểm soát nồng độ glucose huyết mà còn kiểm soát toàn diện đa yếu tố: kiểm soát huyết áp, lipid máu, cân nặng và các biến chứng khác cũng như các bệnh lý khác kèm theo [3]
4.1.2 Các chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T0
Về chỉ số glucose huyết lúc đói (FPG)
Giá trị trung bình chỉ số Glucose huyết lúc đói của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu tại thời điểm T0 còn khá cao 9,3 ± 2,81 mmol/l Chỉ có 23,3% bệnh nhân có giá trị FPG trong khoảng 4,4-7,2 mmol/l; có 73,4 % bệnh nhân có giá trị FPG > 7,2 mmol/l; đặc biệt có 05 bệnh nhân có FPG rất cao (≥16,7 mmol/l) Tuy nhiên chưa ghi nhận trường hợp bệnh nhân nào có triệu chứng hạ đường huyết trên lâm sàng Vì hạ đường huyết quá mức là một trong những tác dụng không mong muốn thường gặp khi bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường nên nhân viên y tế cần hướng dẫn bệnh nhân về nguyên nhân và cách phát hiện các triệu chứng hạ đường huyết để phòng tránh và kịp thời xử lý So sánh với kết quả của Đoàn Thị Nết thực hiện tại bệnh viện YHCT&PHCN tỉnh Bắc Ninh (2019), glucose huyết lúc đói là 7,73 ± 2,19 mmol/L, chỉ số FPG ở các mức lần lượt là (