Tổng quan các nghiên cứu đánh giá thực trạng sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 .... Tuy vậy, việc phân tích về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2, việc
TỔNG QUAN
Đại cương về bệnh đái tháo đường
Bệnh đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, hoặc bất ổn trong tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng đường huyết kéo dài gây rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protid và lipid, từ đó gây tổn thương ở nhiều cơ quan, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt và hệ thần kinh.
1.1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường Đái tháo đường được chia thành 4 nhóm [4], [17]
- Đái tháo đường typ 1 do phá hủy tế bào β tự miễn, thường dẫn đến sự thiếu hụt insulin tuyệt đối
- Đái tháo đường typ 2 do giảm tiết insulin của tế bào β tụy hoặc đề kháng insulin
Đái tháo đường thai kỳ (GDM) là ĐTĐ được chẩn đoán trong tam cá nguyệt giữa hoặc tam cá nguyệt cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó Nếu phụ nữ mang thai ở tam cá nguyệt đầu tiên được phát hiện tăng glucose máu, thì không được chẩn đoán là ĐTĐ thai kỳ và có thể được đánh giá bằng các tiêu chí chẩn đoán dành cho người không mang thai hoặc theo hướng dẫn dành cho GDM khi thai kỳ tiến triển.
Đái tháo đường dạng thứ phát do các nguyên nhân khác bao gồm đái tháo đường sơ sinh, đái tháo đường do sử dụng thuốc và hóa chất (ví dụ glucocorticoid), điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô.
1.1.3 Nguyên nhân Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh đái tháo đường typ 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường Vì vậy nguyên nhân gây ĐTĐ có thể do [8]
- Yếu tố môi trường: là nhóm yếu tố có thể can thiệp để giảm tỷ lệ mắc bệnh Các yếu tố đó là
Sự thay đổi lối sống đang thể hiện qua việc giảm các hoạt động thể lực và điều chỉnh chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ, dẫn tới dư thừa năng lượng; khi hoạt động thể chất ít đi và chế độ ăn giàu tinh bột, ít chất xơ sẽ khiến năng lượng nạp vào vượt quá mức tiêu hao, ảnh hưởng đến cân bằng dinh dưỡng và sức khỏe lâu dài.
+ Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans
- Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh ngày càng cao: đây là yếu tố không thể can thiệp được
1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo typ 2 theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [4],
Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose – FPG) ≥ 7 mmol/L là chỉ số quan trọng trong chẩn đoán đái tháo đường Để xét nghiệm FPG chính xác, bệnh nhân cần nhịn ăn ít nhất 8 giờ trước khi làm xét nghiệm; trong thời gian nhịn ăn, có thể uống nước lọc hoặc nước đun sôi để nguội, tuyệt đối không được uống nước ngọt hay các thức uống có đường Thời gian nhịn ăn thường kéo dài qua đêm từ 8 đến 14 giờ để đảm bảo kết quả đáng tin cậy.
- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 11,1 mmol/L
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75 g glucose, hòa tan trong 250–300 ml nước và uống trong vòng 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150–200 gam carbohydrate mỗi ngày.
- HbA1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế
- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1mmol/L
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm glucose
Chẩn đoán được nêu ở mục 5 cần được xác nhận bằng xét nghiệm lần hai để xác định lại chẩn đoán, đồng thời thời gian giữa lần xét nghiệm thứ nhất và lần xét nghiệm thứ hai có thể từ 1 đến 7 ngày để đảm bảo độ chính xác của kết quả.
Trong thực tế tại Việt Nam, phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là đo định lượng glucose huyết tương lúc đói hai lần với giá trị ≥ 7 mmol/L ở mỗi lần Nếu HbA1C được đo tại các phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể chẩn đoán ĐTĐ bằng hai lần đo HbA1C.
Điều trị đái tháo đường typ 2
Trong quản lý điều trị đái tháo đường, mục tiêu hàng đầu là giảm nguy cơ xuất hiện biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, đồng thời cải thiện triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [22].
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 của Bộ
Y tế năm 2020” [4], mục tiêu điều trị trên bệnh nhân được thể hiện ở bảng:
Bảng 1 1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai
Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn
4,4-7,2 mmol/L Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ
Huyết áp Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp < 130/80 mmHg
Lipid máu LDL cholesterol < 2,6 mmol/L, nếu chưa có biến chứng tim mạch
LDL cholesterol < 1,8 mmol/L nếu đã có bệnh tim mạch xơ vữa, hoặc có thể thấp hơn < 1,3 mmol/L nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao
Triglycerides < 1,7 mmol/L HDL cholesterol > 1,0 mmol/L ở nam và > 1,3 mmol/L ở nữ
Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân [4],[3], [17]
Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c dưới 6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu hạ đường huyết đáng kể cũng như các tác dụng phụ có hại của thuốc Đối với người mắc đái tháo đường ở giai đoạn đầu, ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, đặc biệt ở người trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch nặng.
- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn):
Trong quản lý ĐTĐ, HbA1c ở mức trên 7,5% và dưới 8% (tương đương 64 mmol/mol) được xem là mục tiêu phù hợp để cân bằng giữa hiệu quả điều trị và rủi ro Nhóm bệnh nhân này gồm những người có tiền sử hạ đường huyết trầm trọng, người cao tuổi, có biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, và có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ kéo dài khó đạt được mục tiêu điều trị.
Ngay khi đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng HbA1c vẫn còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn và đo ở thời điểm 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn để đánh giá mức đường huyết sau bữa ăn và điều chỉnh kế hoạch điều trị cho HbA1c cao hơn mục tiêu.
Bảng 1 2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già
Cơ sở để chọn lựa HbA1C
Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mmol/L)
Glucose lúc đi ngủ (mmol/L)
Mạnh khỏe Còn sống lâu < 7,5% 5-7,2 5-8,3 < 140/90 Nhiều bệnh, sức khỏe trung bình
Kỳ vọng sống trung bình < 8,0% 5-8,3 5,5-10 < 140/90
Nhiều bệnh phức tạp hoặc bệnh nguy kịch/ sức khỏe kém
Không còn sống lâu < 8,5% 5,5-10 6,1-11,1 < 150/90 Đánh giá về kiểm soát đường huyết: [4]
Đối với bệnh nhân tiểu đường đáp ứng với mục tiêu điều trị và có đường huyết được kiểm soát ổn định, nên thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần mỗi năm Việc theo dõi HbA1c định kỳ giúp đánh giá mức đường huyết trung bình trong vòng 2–3 tháng và đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị, từ đó điều chỉnh liệu trình khi cần thiết Xét nghiệm HbA1c là yếu tố then chốt trong quản lý tiểu đường, giúp duy trì sự ổn định của đường huyết và giảm nguy cơ biến chứng Tuân thủ lịch kiểm tra HbA1c theo chỉ định của bác sĩ là bước thiết yếu để tối ưu hoá kết quả điều trị và duy trì kiểm soát glucose lâu dài.
- Thực hiện xét nghiệm HbA1C hàng quý ở những bệnh nhân được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu glucose máu
- Thực hiện xét nghiệm HbA1C tại thời điểm bệnh nhân đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn
1.2.2 Phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2
1.2.2.1 Điều trị không dùng thuốc
Thay đổi lối sống: Điều trị nền tảng ĐTĐ là thay đổi lối sống [3]
Để luyện tập thể lực hiệu quả và dễ áp dụng, loại hình phổ biến nhất là đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (tương đương 30 phút mỗi ngày), nên duy trì đều đặn và không nên ngừng luyện tập 2 ngày liên tiếp để bảo vệ sức bền Bên cạnh đó, mỗi tuần cần tập kháng lực 2-3 lần (ví dụ kéo dây, nâng tạ) nhằm tăng cường cơ bắp và trao đổi chất [4].
Trước khi luyện tập, cần kiểm tra các biến chứng tim mạch, mắt và thần kinh cũng như biến dạng ở bàn chân để đảm bảo an toàn; đồng thời đo huyết áp và tần số tim Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết không ổn định.
Ở mức 13,8-15,0 mmol/L và ceton dương tính [3], người già và người đau khớp nên chia thời gian tập luyện thành nhiều lần trong ngày, ví dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút Đối với người trẻ, nên duy trì khoảng 60 phút tập luyện mỗi ngày, kết hợp tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần [4], [3].
Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân tiểu đường nên nhấn mạnh chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm Theo hướng dẫn của ADA, không có một chế độ ăn uống nào phù hợp cho tất cả mọi người và có nhiều chế độ ăn khác nhau có thể giúp kiểm soát bệnh ĐTĐ Vì vậy, bệnh nhân được khuyến nghị trao đổi với một chuyên gia dinh dưỡng để xây dựng kế hoạch dinh dưỡng cho riêng mình, phù hợp với nhu cầu, thói quen và mục tiêu sức khỏe [17].
Nên ăn nhạt (theo khuyến cáo của WHO), hạn chế bia rượu, ngưng hút thuốc [4],[3],[103]
Bảng 1 3 Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nguyên tắc chung Khuyến cáo cho mọi bệnh nhân
Bệnh nhân béo phì thừa cần
Cần giảm cân 5-10% trọng lượng cơ thể trong vòng 3-6 tháng
Để tối ưu dinh dưỡng, nên dùng các loại thực phẩm có hấp thu chậm và nhiều chất xơ, hạn chế chế biến quá xát như gạo lứt, bánh mì đen và các thực phẩm giàu chất xơ khác Đạm: ăn khoảng 1–1,5 g/kg cân nặng/ngày ở người không suy giảm chức năng thận.
Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần Người ăn chay bổ xung đạm bằng các loại đậu
Các loại mỡ Nên dùng các loại chứa acid béo không no như dầu ô liu, dầy lạc, dầu vừng…
Muối Giảm muối trong các bữa ăn, nên ăn khoảng 2300 mg natri mỗi ngày
Nguyên tắc chung Khuyến cáo cho mọi bệnh nhân
Chất xơ Ăn ít nhất 15 gram mỗi ngày
Các yếu tố vi lượng
Để đảm bảo chăm sóc dinh dưỡng và chức năng sinh lý, cần chú ý bổ sung các yếu tố vi lượng khi thiếu, đặc biệt sắt và vitamin B12 Việc bổ sung nên dựa trên bằng chứng thiếu hụt và được cân nhắc kỹ khi bệnh nhân có thiếu máu hoặc có các triệu chứng của bệnh lý thần kinh ngoại vi.
Bia khoảng 330ml/ngày, Rượu vang đỏ 150-200 ml/ngày,
Ngưng hút thuốc Các chất tạo ngọt… Sử dụng hạn chế đến mức tối thiểu
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2020, metformin là lựa chọn đầu tay trong điều trị đái tháo đường typ 2
Hình 1 1 Lược đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2
Theo ADA (2021) thì trước khi lựa chọn thuốc cần phải cân nhắc các yếu tố có thể ảnh hưởng tới việc lựa chọn thuốc [17]
- Cá thể hóa HbA1c mục tiêu
- Ảnh hưởng trên cân nặng và hạ đường huyết
- Tác dụng phụ của thuốc
- Sự phức tạp của phác đồ (tần suất, cách sử dụng)
- Lựa chọn phác đồ để tối ưu sự tuân thủ của bệnh nhân
- Chi phí và tính sẵn có của thuốc
* Lựa chọn thuốc cụ thể :
Metformin vẫn là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ typ 2, trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp thuốc Với người mới chẩn đoán ĐTĐ typ 2 mà không có triệu chứng lâm sàng của tăng glucose huyết, metformin có thể được dùng ở dạng đơn trị nếu mức glucose huyết không quá cao và HbA1c không vượt quá mục tiêu thêm quá 1,5%.
Việc lựa chọn thuốc hạng 2 để kết hợp với metformin sau khi metformin đơn trị không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng phụ thuộc vào các bệnh lý đi kèm, như bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch hoặc suy tim và bệnh thận mạn.
Đối với người bệnh đái tháo đường type 2 có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch, khuyến cáo ưu tiên sử dụng các thuốc ức chế SGLT-2 và các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 có bằng chứng bảo vệ tim mạch, như empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin và liraglutide [4].
● Đối với người bệnh ĐTĐ typ 2 có bệnh tim mạch do xơ vữa và kèm theo suy tim, khuyến cáo nên ưu tiên sử dụng thuốc ức chế SGLT-2
Đối với người bệnh đái tháo đường typ 2 kèm bệnh thận mạn tính, dù có hay không kèm bệnh tim mạch do xơ vữa, nên cân nhắc sử dụng thuốc ức chế SGLT-2 có bằng chứng bảo vệ thận như empagliflozin hoặc canagliflozin; trong trường hợp chống chỉ định với thuốc ức chế SGLT-2, có thể sử dụng đồng vận thụ thể GLP-1 có tác dụng bảo vệ thận [3], [17].
Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Tuân thủ điều trị là sự hợp tác tự nguyện của người bệnh trong việc sử dụng thuốc đúng theo đơn kê, bao gồm thời gian sử dụng thuốc, liều lượng và số lần dùng Việc này giúp tối ưu hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ biến chứng và tăng cơ hội hồi phục, đồng thời cho phép bác sĩ theo dõi tiến triển của bệnh và điều chỉnh phác đồ khi cần thiết Tuân thủ không chỉ là uống thuốc đúng giờ mà còn là tuân thủ các chỉ dẫn liên quan như thời gian điều trị, tương tác thuốc và lưu ý an toàn để đảm bảo thuốc phát huy tối đa công dụng và an toàn cho người bệnh.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), việc tuân thủ điều trị ĐTĐ là sự kết hợp của bốn yếu tố thiết yếu: chế độ dinh dưỡng cân đối, hoạt động thể lực đều đặn, chế độ dùng thuốc đúng phác đồ, và kiểm soát đường huyết cùng với khám định kỳ [30] Khi người bệnh duy trì đồng bộ các yếu tố này, quá trình quản lý đường huyết sẽ hiệu quả hơn và nguy cơ biến chứng được giảm thiểu.
1.3.1.2 Hậu quả của việc không tuân thủ điều trị [16], [2], [18]
Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hiệp hội Đái tháo đường thế giới (IDF), cùng với kết quả từ nhiều nghiên cứu, việc không tuân thủ điều trị đái tháo đường sẽ dẫn đến hậu quả nghiêm trọng: không kiểm soát được đường huyết và không ngăn ngừa được các biến chứng cấp tính như hạ đường huyết và toan ceton; đồng thời cũng không ngăn ngừa được các biến chứng mạn tính ảnh hưởng đến tim mạch, mắt và thận.
1.3.2 Một số giải pháp nâng cao hiệu quả tuân thủ điều trị [18], [30], [26]
Vào năm 2003, WHO nhấn mạnh rằng tăng hiệu quả tuân thủ điều trị có tác động rất lớn đến sức khỏe của người bệnh, lớn hơn bất kỳ can thiệp y tế nào Vì lý do này, WHO đã đưa ra một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả tuân thủ điều trị, tập trung vào thúc đẩy sự tuân thủ của người bệnh và tối ưu hóa kết quả điều trị.
- Giảm độ phức tạp điều trị, kết hợp liều cố định, giảm tần suất dùng thuốc
- Hạn chế tác dụng phụ của thuốc khi sử dụng
- Giáo dục và tăng kiến thức cho bệnh nhân
- Đảm bảo lợi ích dùng thuốc lớn hơn và vượt xa so với chi phí
- Cải thiện sự liên tục của chăm sóc và tăng cường giao tiếp thông qua các trang web và hồ sơ điện tử
1.3.3 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị Để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân vẫn chưa có “tiêu chuẩn vàng” nào Hiện nay tuân thủ điều trị có thể được đánh giá bằng phương pháp trực tiếp hoặc gián tiếp [29], [23]
Bảng 1 4 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị
Phương pháp Ưu điểm Nhược điểm
Hệ thống tự ghi nhận
Dễ thực hiện, chi phí thấp, cung cấp thông tin về các yếu tố rào cản tuân thủ điều trị
Sai số nhớ lại, kết quả tuân thủ cao hơn thực tế Đánh giá theo quan điểm của cán bộ y tế
Dễ thực hiện, chi phí thấp,độ đặc hiệu cao Độ nhạy thấp, thường tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực tế
Nhật ký của bệnh nhân Đơn giản hóa mối tương quan với các sự kiện bên ngoài và/hoặc ảnh hưởng của thuốc
Không phải luôn nhận được sự hợp tác của bệnh nhân, có thể gây ra sự thay đổi hành vi có tính phản ứng
Số lượng viên thuốc dùng Ước lượng tỷ lệ tuân thủ ở mức trung bình
Trong quá trình tái khám, bệnh nhân mang theo vỏ thuốc như bằng chứng về tuân thủ điều trị Tuy nhiên, nhiều khi không có sự tương quan rõ ràng giữa số viên thuốc đã uống và số vỏ thuốc được mang theo, khiến việc đánh giá tuân thủ trở nên khó khăn Đáp ứng lâm sàng có thể không phản ánh đúng mức độ tuân thủ được thể hiện qua vỏ thuốc, do nhiều yếu tố khác tác động lên kết quả điều trị Phương pháp này dễ thực hiện và có chi phí thấp, nên có thể được đưa vào quy trình khám chữa bệnh để giám sát tuân thủ và nâng cao chất lượng điều trị.
Có nhiều yếu tố khác gây ra đáp ứng trên lâm sàng ngoài tuân thủ điều trị tốt
Phương pháp Ưu điểm Nhược điểm Định lượng trực tiếp thuốc hoặc các chất chuyển hóa
Cho phép xác định nồng độ thuốc, chất ban đầu hoặc các chất chuyển hóa
Không phải lúc nào cũng thực hiện được do chi phí cao và yêu cầu mẫu dịch cơ thể (máu, huyết thanh) Quy trình bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố sinh học khác nhau, khiến kết quả có độ biến thiên theo từng trường hợp và điều kiện Ngoài ra, độ đặc hiệu của phương pháp cũng giảm theo thời gian, làm giảm độ tin cậy của kết quả khi áp dụng lâu dài.
Quan sát tiếp bệnh nhân Đánh giá tương đối chính xác hành vi tuân thủ
Tốn thời gian và nhân lực y tế, khó đánh giá hành vi tuân thủ không dùng thuốc
- Phương pháp trực tiếp độ chính xác cao nhưng thường tốn kém
Phương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào sự trả lời của bệnh nhân về việc uống thuốc và các hành vi liên quan đến chế độ điều trị; đây là phương pháp dễ thực hiện, chi phí thấp và ít tốn kém, nhưng lại phụ thuộc vào tính chủ quan của đối tượng nghiên cứu [31], [20].
* Các thang đánh giá tuân thủ điều trị hiện nay
Có 3 loại thang đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng là bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ), thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone, thang đánh giá tuân thủ điều trị (MARS) [30] Bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ) thường được biết đến là thang tuân thủ điều trị Morisky - 4 (MMAS – 4) hoặc thang tuân thủ điều trị Morisky – 8 (MMAS –
MAQ đánh giá các thiếu sót trong tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân do quên, bất cẩn hoặc do ảnh hưởng của tác dụng phụ Ưu điểm của MAQ là các câu hỏi ngắn gọn, dễ chấm điểm và có thể đánh giá được tại thời điểm chăm sóc y tế Tuy nhiên, MAQ còn hạn chế ở việc đánh giá niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị Ban đầu MAQ được áp dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp và sau đó được mở rộng khảo sát trên các nhóm bệnh khác như HIV, đái tháo đường và Parkinson [30].
Thang đánh giá tuân thủ Hill–Bone là phương pháp hữu ích giúp các chuyên gia chăm sóc sức khỏe xác định mức độ tuân thủ của bệnh nhân đối với phác đồ điều trị và các hành vi liên quan đến sức khỏe Thang này đánh giá mức độ tuân thủ do hay quên và chịu ảnh hưởng từ tác dụng phụ của thuốc, từ đó nhận diện các rào cản cụ thể khiến bệnh nhân không tuân thủ Việc áp dụng Hill–Bone cho phép lên kế hoạch can thiệp y tế phù hợp, nâng cao sự tuân thủ và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.
Thang đo Hill–Bone gồm 15 câu hỏi giúp xác định niềm tin của người bệnh vào thuốc điều trị, nhưng các câu hỏi này khá phức tạp và khó chấm điểm Do đó, thang đo Hill–Bone chỉ được áp dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp.
Thang đánh giá tuân thủ (MARS) là thang đo áp dụng cho bệnh nhân tâm thần nhằm đánh giá mức độ tuân thủ điều trị MARS xem xét ba yếu tố chính: tuân thủ do quên hoặc các nguyên nhân khác, chi phí thuốc và sự ảnh hưởng của tác dụng phụ đến quyết định dùng thuốc Tuy nhiên, MARS không đánh giá niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị và có thể khó áp dụng trong thực tế do các câu hỏi có tính chất phức tạp, dù dễ ghi điểm trên thang đo [30].
Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy thang tuân thủ điều trị Morisky -
Thang Morisky-8 có 8 câu hỏi dễ hiểu và được thiết kế để hạn chế sai lệch trả lời “có” của bệnh nhân, dễ chấm điểm và cho phép đánh giá mức độ tuân thủ dựa trên các yếu tố như quên thuốc, ảnh hưởng của tác dụng phụ, thái độ và hành vi tuân thủ điều trị Thêm vào đó, thang Morisky-8 tiết kiệm chi phí và thời gian trong quá trình thực hiện, giúp tăng tính tin cậy của kết quả Do những ưu điểm này, chúng tôi lựa chọn thang Morisky-8 để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân trong nghiên cứu này [30], [28].
Tổng quan các nghiên cứu đánh giá thực trạng sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2
1.4.1 Một số nghiên cứu đánh giá thực trạng sử dụng thuốc đái tháo đường typ
Có nhiều nghiên cứu từ các bệnh viện tuyến trung ương và các tỉnh thành về thực trạng sử dụng thuốc ĐTĐ cho bệnh nhân ngoại trú Nghiên cứu của Giáo sư Hoàng Thị Kim Huyền và các cộng sự khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.
Nghiên cứu năm 2008 trên trên 200 bệnh nhân từ tháng 1/2007 đến tháng 3/2007 cho thấy ba nhóm thuốc điều trị ĐTĐ là sulfonylurea, biguanid và thiazolidindion có tỷ lệ sử dụng lần lượt 73,5%, 55,0% và 40,5% Nổi bật nhất trong danh mục thuốc ĐTĐ là metformin với 55,0%, tiếp theo là pioglitazone với 31,0% Trong tổng số 14 biệt dược được sử dụng, có 8 biệt dược được dùng.
Theo kết quả nghiên cứu, 57,1% thuốc được phân loại là biệt dược gốc Chỉ có hai thuốc nội được sử dụng là gliclazid và metformin, với tỷ lệ dùng tương ứng là 2,0% và 11,5% Nhóm nghiên cứu đề xuất tăng cường sử dụng thuốc sản xuất trong nước nhằm giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân.
Nghiên cứu của Đào Thị Phương Linh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019 cho thấy danh mục thuốc điều trị đái tháo đường rất đa dạng, trong đó metformin là thuốc được dùng nhiều nhất với tỷ lệ 55,0%, tiếp theo là gliclazid ở mức 19,2%; đồng thời có 2 bệnh nhân suy thận chưa được điều chỉnh liều metformin cho phù hợp [12].
Nghiên cứu của Trần Xuân Huy tại Bệnh viện Nội Tiết tỉnh Lào Cai cho thấy 4 nhóm thuốc được sử dụng để điều trị ĐTD typ 2 gồm biguanide, sulfonylurea, insulin và ức chế enzyme α-glucosidase; trong đó metformin được chỉ định nhiều nhất với tỷ lệ 61,7%, còn insulin chiếm 54,7% của mẫu nghiên cứu [10].
Nghiên cứu của Nguyễn Tuyên Hải tại Bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Quang năm 2019 cho thấy danh mục thuốc được sử dụng tại bệnh viện còn nghèo nàn, chủ yếu tập trung vào ba nhóm thuốc: sulfonylurea, metformin và insulin Phác đồ điều trị hai thuốc được sử dụng phổ biến với tỷ lệ lên tới 70,5%, trong khi sự kết hợp giữa metformin và sulfonylurea chiếm tỷ lệ cao nhất là 62,0% [9].
1.4.2 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị đái tháo đường typ 2
1.4.2.1 Một số nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới, nghiên cứu về tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường đã được thực hiện từ lâu và thường xuyên tại các nước phát triển Các nghiên cứu mới nhất từ Đại học Y và Bệnh viện Lady Hardinge ở New Delhi cho thấy mức tuân thủ thuốc của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đang điều trị tại Bệnh viện chăm sóc đại học Delhi Nghiên cứu cắt ngang được tiến hành tại bộ phận y học ngoại trú (OPD) của bệnh viện và sử dụng thang Morisky để đánh giá mức độ tuân thủ của người bệnh Trong số 200 người tham gia, 32,5% được phát hiện có sự tuân thủ cao, còn 34,5% có mức tuân thủ trung bình hoặc thấp.
Trong nghiên cứu về tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường, có 17 người được đánh giá ở mức tuân thủ trung bình và 33% ở mức tuân thủ thấp Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị gồm tuổi tác, trình độ giáo dục, thời gian mắc bệnh lâu hơn và sự hiện diện của glucometer trong quản lý điều trị Gần 79,5% bệnh nhân kiểm soát glucose huyết kém [27].
Được tiến hành bởi Anoo Z và Mamode Khan N thuộc Khoa Kinh tế và Thống kê, Đại học Mauritius, nghiên cứu “Tuân thủ thuốc và tự chăm sóc bệnh tiểu đường” nhằm đánh giá mức độ tuân thủ thuốc và hành vi tự chăm sóc ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 Nghiên cứu sử dụng thang đo Morisky và bao gồm 497 bệnh nhân tham gia tại các phòng khám và bệnh viện ở bang Selangor, Malaysia, với tuổi trung bình 55,5 tuổi Điểm trung bình của thang đo Morisky là 5,65 ± 1,97, cho thấy mức độ tuân thủ điều trị vừa phải; trong nhóm có mức tuân thủ thấp, 50,9% là người Malaysia và 34,2% là người Ấn Độ Những người có hành vi tự chăm sóc tốt hơn ở chế độ ăn uống chung có điểm trung bình 5,04 ± 1,88, trong khi hành vi tự chăm sóc kém ở xét nghiệm đường huyết có điểm 2,13 ± 2,34 [24].
1.4.2.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam
Hiện nay ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu tổng thể nào đánh giá mức độ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) Các nghiên cứu hiện có chủ yếu ở dạng đề tài hoặc luận văn tại một số trường đại học, chưa được mở rộng hay tổng hợp ở quy mô quốc gia Đây cho thấy còn thiếu dữ liệu hệ thống về tuân thủ điều trị ĐTĐ và nhấn mạnh nhu cầu phát triển các nghiên cứu chất lượng cao để hỗ trợ cải thiện chăm sóc và kết quả điều trị cho người bệnh.
Tác giả Đoàn Thúy Ngân đã tiến hành nghiên cứu 120 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại tại bệnh viện Y học cổ truyền - Bộ Công An tiến hành từ 02/7/2018 đến 02/11/2018 Kết quả nghiên cứu cho thấy 73 bệnh nhân (60,83%) có mức độ tuân thủ điều trị tốt, 47 bệnh nhân (39,17%) có mức độ tuân thủ điều trị kém [13]
Tác giả Nguyễn Công Thục đã tiến hành trên 101 bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám bệnh - bệnh viện đa khoa Hà Đông, tiến hành từ 01/01/2015 đến 15/03/2015 Kết quả nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân tuân thủ điều trị ở mức cao chiếm 43,75%, tuân thủ ở mức trung bình chiếm 35,64% và còn lại ở mức kém
18 chiếm 20,79% Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị là sử dụng phác đồ điều trị, giới tính và bệnh nhân có bệnh mắc kèm [15]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu mô tả cắt dọc hồi cứu thời gian trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú và phỏng vấn những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tái khám tại khoa khám bệnh nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, quá trình điều trị và kết quả kiểm soát bệnh Nghiên cứu kết hợp dữ liệu từ hồ sơ bệnh án theo thời gian và thông tin từ phỏng vấn trực tiếp với bệnh nhân để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị, nhận thức về bệnh và các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết trong chăm sóc ngoại trú Kết quả cho thấy các đặc điểm nhân khẩu học, thời gian mắc bệnh, loại thuốc và liệu trình điều trị, cùng với xu hướng thay đổi các chỉ số đường huyết và tần suất tái khám qua các thời điểm trong quá trình theo dõi Nghiên cứu làm sáng tỏ những yếu tố quyết định hiệu quả quản lý đái tháo đường typ 2 tại cơ sở y tế ngoài cộng đồng và đề xuất biện pháp cải thiện chăm sóc dựa trên dữ liệu hồ sơ bệnh án và kết quả phỏng vấn bệnh nhân.
2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Phương pháp chọn mẫu: Thời gian nghiên cứu từ ngày 01/06/2021 đến ngày 31/12/2021 Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 và được chỉ định điều trị ngoại trú, hồ sơ lưu tại khoa khám bệnh, Trung tâm Y tế huyện Tam Nông.
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi đã sử dụng phương pháp lấy mẫu thuận tiện (không xác suất) để tuyển chọn các đối tượng nghiên cứu Sau khi áp dụng đầy đủ tiêu chí bao gồm và tiêu chí loại trừ, chúng tôi đã thu thập được toàn bộ 118 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn nghiên cứu.
Phương pháp thu thập
Trong 118 bệnh nhân được đưa vào mẫu nghiên cứu và thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn cũng như tiêu chuẩn loại trừ, chúng tôi đã thu thập các thông tin cơ bản nhằm phục vụ cho phân tích dữ liệu, bao gồm đặc điểm nhân khẩu học, tình trạng sức khỏe nền và các yếu tố liên quan khác.
Thu thập các đặc điểm của bệnh nhân về: Họ tên bệnh nhân, tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm
Các xét nghiệm sinh hóa: Glucose máu lúc đói, triglyceride, HbA1C (nếu có)
Thu thập đầy đủ thông tin về việc sử dụng thuốc của bệnh nhân, bao gồm tên biệt dược, hoạt chất, hàm lượng, liều dùng và cách dùng; mục tiêu là so sánh sự thay đổi thuốc ở các thời điểm khác nhau với thời điểm T0.
Trong thời gian từ 1/4/2022 đến 26/4/2022, nhóm nghiên cứu đã phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân: Bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc (MMAS - 8) (phụ lục 2)
Cách thức phỏng vấn: Nhóm nghiên cứu phỏng vấn bệnh nhân trực tiếp theo bộ câu hỏi (phụ lục 2) và bệnh nhân trả lời.
Nội dung nghiên cứu
2.4.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
* Phân tích các đặc điểm bệnh nhân
- Thông tin bệnh nhân: giới tính, tuổi, bệnh mắc kèm
- Đánh giá các chỉ số tại thời điểm ban đầu T0: glucose máu lúc đói, HbA1C, triglycerid
* Phân tích sử dụng thuốc tại thời điểm T0
- Danh mục các thuốc ĐTĐ typ 2 được sử dụng trên bệnh nhân
Các tiêu chuẩn và quy ƣớc sử dụng trong nghiên cứu
+ Tỷ lệ sử dụng thuốc ĐTĐ tại các thời điểm
+ Tỷ lệ phác đồ ĐTĐ tại các thời điểm
- Phân tích sử dụng thuốc đồng quản lý nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2
+ Phân tích phác đồ điều trị thuốc điều trị tăng huyết áp
+ Phân tích sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu
2.4.2 Phân tích mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
* Tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
* Mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân đạt đường huyết mục tiêu
* Mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân không đạt đường huyết mục tiêu
2.4.3 Đánh giá hiệu quả điều trị
* Đánh giá kiếm soát đường huyết lúc đói
* Đánh giá kiếm soát chỉ số HbA1C
* Đánh giá kiểm soát lipid máu
* Phân tích thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đạt và không đạt HbA1C tại các thời điểm T3, T6
2.5 Các tiêu chuẩn và quy ước sử dụng trong nghiên cứu
2.5.1 Chỉ tiêu đánh giá hiệu quả điều trị ĐTĐ Để thực hiện nghiên cứu này, chúng tôi dựa vào “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2” của Bộ Y tế năm 2020 để đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị [4]
Bảng 2 1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1C, lipid máu, huyết áp
Chỉ số/ phân loại Đạt Chƣa đạt
Glucose máu khi đói 4,4 - 7,2 mmol/L > 7,2 mmol/L
2.5.2 Lựa chọn các thuốc điều trị các bệnh mắc kèm
Trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2, việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp nhằm phòng ngừa và kiểm soát các biến chứng mạn tính được nhấn mạnh Ở bệnh nhân ĐTĐ, thuốc điều trị tăng huyết áp nên bao gồm thuốc ức chế men chuyển (UCMC) hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (CTTA); nếu người bệnh không dung nạp được hai nhóm này, có thể dùng nhóm thuốc khác thay thế Tuy nhiên, không được phối hợp thuốc UCMC với CTTA cùng lúc [4].
Thông thường để đạt được mục tiêu huyết áp, cần phối hợp thuốc ở liều tối đa có thể dung nạp Phối hợp được khuyến nghị phổ biến là ACEI (thuốc ức chế men chuyển) hoặc ARB (thuốc chẹn thụ thể angiotensin II) phối hợp với lợi tiểu, hoặc ACEI/ARB phối hợp với chẹn kênh calci (amlodipin); nếu phối hợp ba loại thuốc thì bắt buộc phải có lợi tiểu.
Các phác đồ điều trị tăng huyết áp phù hợp được trình bày tóm tắt trong bảng sau:
Bảng 2 2 Các phác đồ điều trị tăng huyết áp
Phác đồ Phác đồ phù hợp
Phác đồ 1 thuốc UCMC/CTTA
Phác đồ 2 thuốc UCM/CTTA + thuốc điều trị tăng huyết áp khác
Phác đồ 3 thuốc UCMC/CTTA + Lợi tiểu + Thuốc điều trị tăng huyết áp khác
Dựa trên Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2015, bài viết tóm lược cách đánh giá và phân loại mức độ mạnh yếu của statin nhằm hỗ trợ quyết định điều trị tối ưu Phân độ mạnh yếu của statin được trình bày như hình minh hoạ phía dưới (nguồn tham khảo [5]).
Hình 2 1 Phân loại độ mạnh yếu của statin
2.5.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ
Để đo lường tuân thủ của người bệnh, chúng tôi sử dụng thang MMAS-8 (Morisky Medication Adherence Scale - 8 câu hỏi) theo phụ lục 2 Bệnh nhân trả lời Có/Không cho 7 câu hỏi đầu và chọn một trong năm đáp án cho câu hỏi cuối, từ đó đánh giá mức độ tuân thủ dựa trên tổng điểm thu được Kết quả được thể hiện ở bảng 2.3, tham khảo [28].
Bảng 2 3 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân
Sau khi đánh giá và tổng hợp điểm, mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân được phân loại như sau:
Bảng 2 4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân
Mức độ tuân thủ Tổng điểm
2.5.4 Sự thay đổi phác đồ điều trị Đối với những bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị HbA1C tại T3 và T6, nhóm nghiên cứu dánh giá sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ Chúng tôi quy ước sự thay đổi phác đồ điều trị như sau:
Bảng 2 5 Bảng quy ƣớc sự thay đổi phác đồ
Không đổi Giữ nguyên hoạt chất, hàm lượng, liều dùng
Thêm thuốc Thêm 1 hoạt chất mới vào phác đồ trước đó
Bớt thuốc Giảm 1 hoạt chất vào phác đồ trước đó
Tăng liều Giữa nguyên hoạt chất nhưng tăng liều thuốc
Giảm liều Giữa nguyên hoạt chất nhưng giảm liều thuốc Đổi thuốc Bỏ đi 1 hoạt chất trong phác đồ trước đó, thêm một hoạt chất mới
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm Microsoft excel 2007 và SPSS 20.0
Trong thống kê mô tả, các biến số phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ (%); các biến số liên tục có phân phối chuẩn được biểu thị bằng giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn (TB ± SD) Để so sánh các giá trị trung bình giữa các nhóm, áp dụng kiểm định ANOVA.
Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2
Trong khoảng thời gian từ tháng 06/2021 đến tháng 12/2021, nghiên cứu đã tiến hành thu thập dữ liệu và thu được 118 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân mắc đái tháo đường typ 2, đảm bảo đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đã đề ra Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều đã được điều trị đái tháo đường và được quản lý tại Trung tâm.
3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
3.1.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Sau khi thu thập thông tin của bệnh nhân ta có bảng đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0) như sau
Bảng 3 1 Đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu T0 Đặc Điểm Số bệnh nhân (n, %)
Trung bình (năm) (TB±SD) 65,1±10,8
Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi thu thập được, bệnh nhân nam và nữ tương đương nhau (50%)
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 65,1±10,8; tỷ lệ bệnh nhân dưới 40 tuổi thấp (chỉ chiếm tỷ lệ 3,4%) Tỷ lệ bệnh nhân trong khoảng 45 - 75 tuổi chiếm tỷ lệ
26 cao nhất với 78,8% Độ tuổi trên 75 tuổi chiếm tỷ lệ 17,8% Trong đó độ tuổi thấp nhất là 36 tuổi, cao nhất là 91 tuổi
3.1.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T0 nghiên cứu được trình bày trong bảng sau
Bảng 3 2 Các chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T0
Chỉ số Số bệnh nhân (%)
Tỷ lệ bệnh nhân có HbA1C < 7%
Tỷ lệ bệnh nhân có HbA1C ≥ 7%
Giá trị HbA1C (TB ±SD)
50(52,1) 46(47,9) 7,3± 1,3 Đường huyết lúc đói (FPG) (N = 118)
Tỷ lệ bệnh nhân có 4,4