Để đảm bảo được tiêm chủng an toàn, công tác tiêm chủng phải được thực hiện theo đúng quy trình từ việc bảo quản, vận chuyển, sử dụng, chỉ định và tiêm chủng vắc xin.. Trong chương trình
TỔNG QUAN
Đại cương về vắc xin, tồn trữ vắc xin
Vắc xin là chế phẩm có tính kháng nguyên dùng để tạo miễn dịch đặc hiệu chủ động, nhằm tăng cường sức đề kháng của cơ thể đối với một hoặc một số tác nhân gây bệnh cụ thể [11]
Vắc xin có thể là các vi rút hoặc vi khuẩn sống giảm độc lực, khi đưa vào cơ thể không gây bệnh hoặc gây bệnh rất nhẹ, vắc xin cũng có thể là các vi sinh vật bị bất hoạt (chết) hoặc chỉ là những sản phẩm tinh chế từ vi sinh vật [11]
Theo thông tư 36/2018/TT-BYT quy định về Thực hành tốt bảo quản thuốc, nguyên liệu làm thuốc Các cơ sở xuất khẩu, nhập khẩu, kinh doanh dịch vụ bảo quản thuốc và nguyên liệu làm thuốc (trừ cơ sở xuất khẩu, nhập khẩu, kinh doanh dịch vụ bảo quản dược liệu, vị thuốc cổ truyền) triển khai áp dụng GSP Các cơ sở đầu mối bảo quản thuốc của chương trình y tế quốc gia, của các lực lượng vũ trang nhân dân; cơ sở bảo quản vắc xin trong chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia tuyến trung ương, tuyến khu vực và tuyến tỉnh triển khai áp dụng GSP Kho bảo quản thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (trừ kho bảo quản dược liệu, vị thuốc cổ truyền), cơ sở tiêm chủng, cơ sở bảo quản vắc xin trong chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia tuyến huyện triển khai áp dụng GSP [2] Ngoài ra, việc đáp ứng Thực hành tốt bảo quản thuốc, nguyên liệu làm thuốc phải được đánh giá theo quy định tại Điều 38 của Luật dược và Điều 32 Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 05 năm
2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược [18]
Các vắc xin phải được bảo quản trong các bao bì thích hợp không gây ảnh
4 hưởng xấu đến chất lượng vắc xin, đồng thời có khả năng bảo vệ vắc xin khỏi các ảnh hưởng của môi trường [22]
Trên tất cả các bao bì của vắc xin phải có nhãn rõ ràng, dễ đọc, có đủ các nội dung, hình thức đáp ứng các qui định của pháp luật về nhãn và nhãn hiệu hàng hóa của vắc xin Không được sử dụng tên vắc xin viết tắt [22]
Việc tiếp nhận vắc xin phải được thực hiện tại khu vực dành riêng cho việc tiếp nhận vắc xin, tách khỏi khu vực bảo quản Khu vực này phải có các điều kiện bảo quản để bảo vệ vắc xin tránh khỏi các ảnh hưởng xấu của thời tiết trong suốt thời gian chờ bốc dỡ, kiểm tra vắc xin
Cần đối chiếu giấy tờ, các chứng từ liên quan về chủng loại, số lượng, và các thông tin khác ghi trên nhãn như tên hàng, nhà sản xuất, nhà cung cấp, số lô, hạn dùng…đảm bảo các bao bì được đóng gói cẩn thận
Việc lấy mẫu vắc xin để kiểm tra chất lượng phải được tiến hành tại khu vực dành cho việc lấy mẫu, và do người có trình độ chuyên môn thực hiện Việc lấy mẫu phải theo đúng quy định tại Quy chế lấy mẫu vắc xin để xác định chất lượng [22]
1.1.2.3 Gửi hàng (vận chuyển bằng cách gửi hàng)
Việc cấp phát và xếp hàng lên phương tiện vận chuyển chỉ được thực hiện sau khi có lệnh xuất hàng bằng văn bản Các nguyên tắc, quy định về quy trình vận chuyển bằng cách gửi hàng phải được thiết lập tùy theo bản chất của sản phẩm và sau khi đã cân nhắc tất cả các biện pháp phòng ngừa
Yêu cầu bảo quản vắc xin ở điều kiện từ +2 0 C đến +8 0 C, trong thời gian vận chuyển, phải đảm bảo điều kiện đó
Tài liệu vận chuyển gửi hàng phải ghi rõ: Thời gian vận chuyển; tên khách hàng; địa chỉ; tên, địa chỉ người gửi; tên, địa chỉ người vận chuyển; tên vắc xin; dạng vắc xin; hàm lượng; số lượng; số lô; điều kiện vận chuyển và bảo quản
Tất cả các tài liệu liên quan đến việc vận chuyển, gửi hàng phải được lưu tại bên gửi và bên nhận hàng và bảo quản ở nơi an toàn [22]
1.1.2.4 Vắc xin trả về, vắc xin bị thu hồi
Vắc xin trả về phải được bảo quản tại khu riêng và dán nhãn để phân biệt Chỉ được cấp phát quay trở lại sau khi được xem xét, đánh giá về chất lượng, đảm bảo an toàn cho người sử dụng [22]
Vắc xin trả về sau khi được đánh giá là không đảm bảo chất lượng, không đảm bảo an toàn cho người sử dụng phải được xử lý theo qui định [22] Đối với vắc xin bị thu hồi theo thông báo của cơ quan quản lý, nhà sản xuất, nhà cung cấp phải ngừng cấp phát, cách ly và bảo quản ở khu vực biệt trữ, có dán nhãn phân biệt Phải duy trì các điều kiện bảo quản cho đến khi trả lại nhà cung cấp hoặc có quyết định cuối cùng về việc xử lý [22]
Phải có các quy trình thao tác chuẩn bằng văn bản và hồ sơ ghi chép đối với tất cả các hoạt động kho, tối thiểu phải có các quy trình sau đây [22]:
- Quy trình nhập vắc xin và kiểm tra vắc xin nhập kho
- Quy trình bảo quản vắc xin trong kho
- Quy trình kiểm tra, theo dõi chất lượng vắc xin trong kho
- Quy trình vệ sinh kho
- Quy trình kiểm tra, bảo trì, bảo dưỡng thiết bị bảo quản
- Quy trình kiểm soát mối, mọt, côn trùng, các loài gặm nhấm trong kho
- Quy trình xử lý vắc xin bị hư hỏng, đổ vỡ
- Quy trình theo dõi, ghi chép điều kiện bảo quản
- Quy trình tiếp nhận và xử lý vắc xin trả về
- Quy trình định kỳ đối chiếu vắc xin trong kho
1.1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến bảo quản vắc xin
1.1.3.1 Ảnh hưởng của nhiệt độ cao tới vắc xin Ở nhiệt độ cao, vắc xin bị hỏng hoặc bị giảm hiệu lực không bao giờ hồi phục được Mỗi lần tiếp xúc với nhiệt độ cao thì hiệu lực của vắc xin lại giảm dần và dần dần sẽ giảm hoàn toàn Khi đó vắc xin không còn giá trị sử dụng
6 nữa Ảnh hưởng của vắc xin với nhiệt độ cao được xếp thứ tự như sau [21]:
Bảng 1.1 Ảnh hưởng nhiệt độ cao tới vắc xin
Mức chịu ảnh hưởng Vắc xin
Nhạy cảm cao hơn Ít nhạy cảm ơn
Sởi Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván (DPT)
Lao (BCG) Hib, Bạch hầu - Uốn ván (trẻ nhỏ) Uốn ván - bạch hầu ( trẻ lớn), uốn ván , viêm gan B, viêm não Nhật Bản
Chú ý: tất cả vắc xin đông khô điều trở nên nhạy cao sau khi hồi chỉnh 1.1.3.2 Ảnh hưởng của đông băng tới vắc xin
Khi bị đông băng hoặc khi ở dưới 0 0 C vắc xin sẽ mất hiệu lực Những vắc xin này cần phải được bảo vệ không cho tiếp xúc với nhiệt độ cao và nhiệt độ đông băng Nguyên nhân thông thường nhất vắc xin gây phơi nhiễm với nhiệt độ đông băng là vắc xin tiếp xúc trực tiếp với các bình tích lạnh đông đá hoặc tiếp xúc trực tiếp với nước đá [21]
Bảng 1.2 Ảnh hưởng nhiệt độ lạnh tới vắc xin
Mức chịu ảnh hưởng Vắc xin
Nhạy cảm cao hơn Ít nhạy cảm hơn
Viêm gan B Hib (dung dịch) Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván (DPT) Uốn ván - Bạch hầu (DT) Bạch hầu - Uốn ván (Td)
1.1.3.3 Ảnh hưởng của ánh sáng tới vắc xin
Vắc xin BCG, vắc xin sởi là những vắc xin rất nhạy cảm với ánh sáng và
7 không được để những vắc xin này tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời và ánh sáng đèn huỳnh quang (đèn nê ông) Những vắc xin này được đựng trong lọ thủy tinh có màu nâu sẫm [21]
1.1.3.4 Nhiệt độ bảo quản vắc xin
Theo Quyết định số 1730/QĐ – BYT ngày 16 tháng 5 năm 2014 của Bộ
Y tế về việc ban hành “ Hướng dẫn bảo quản vắc xin”
Bảng 1.3 Quy định nhiệt độ bảo quản vắc xin trong chương trình TCMR ở các tuyến
Quốc gia Khu vực Tỉnh Huyện Cơ sở y tế
OPV Bảo quản ở nhiệt độ -15 0 C đến -25 0 C
Bảo quản ở nhiệt độ +2 0 C đến +8 0 C
BCG Bảo quản ở nhiệt độ +2 0 C đến +8 0 C nhưng cũng có thể bảo quản ở nhiệt độ từ -15 0 C đến -25 0 C nếu không đủ chổ
Bảo quản ở nhiệt độ +2 0 C đến +8 0 C, không được để đông băng
1.1.3.5 Một số dụng cụ bảo quản vắc xin ở cơ sở y tế
Tủ lạnh: có 2 loại: Tủ lạnh mở cửa phía trên và tủ lạnh mở cửa phía trước [17]
Tủ lạnh mở cửa phía trên: Tủ lạnh bảo quản vắc xin có 02 khoang:
Một khoang chính (khoang lạnh) để bảo quản vắc xin và dung môi nhiệt độ từ +2 o C đến +8 o C Có nút điều chỉnh nhiệt độ
Khoang thứ 2 (khoang làm đá) dùng để làm đông băng bình phích tích lạnh Nhiệt độ ở khoang này khoảng từ -2 o C đến -15 o C
Khi mất điện, đá xung quanh tủ lạnh sẽ có thể duy trình nhiệt độ trong 16 giờ [17]
Tủ lạnh mở cửa phía trước: Tủ lạnh có khoang làm đá riêng, khoang lạnh riêng
Khoang làm đá: dùng để đông băng bình phích lạnh
Khoang lạnh: để bảo quản vắc xin và dung môi
Thực trạng công tác tồn trữ vắc xin tại Việt Nam
Nghiên cứu mô tả cắt ngang của Nguyễn Văn Dũng và cộng sự (2021) nhằ m mô tả thực trạng hệ thống dây chuyền lạnh và một số yếu tố liên quan tới
14 duy trì bền vững thực hành tốt bảo quản vắc xin tuyến tỉnh tại 28 tỉnh/thành phố khu vực miền Bắc từ tháng 10/2020 – 11/2021 Kết quả cho thấy 82,1% các đơn vị bảo quản vắc xin bằng tủ lạnh, còn lại (17,9%) bảo quản bằng buồng lạnh Tất cả các đơn vị có đủ dung tích dây chuyền lạnh bảo quản vắc xin, đã phê duyệt định mức dây chuyền lạnh và có kinh phí duy trì hoạt động thực hành tốt bảo quản vắc xin Cán bộ tham gia điều phối, bảo quản, quản lý vắc xin có kiến thức, thực hành và được trang bị đầy đủ phương tiện bảo hộ theo đúng quy định Tuy nhiên, có tới 25% nhà kho chưa được thiết kế, trang bị biển hiệu, thiết bị theo dõi nhiệt độ, bảo quản vắc xin đúng và nhiều đơn vị chưa có kế hoạch sửa chữa, bảo dưỡng nhà kho, trang thiết bị Các đơn vị cần có kế hoạch tập huấn, cập nhật kiến thức cho cán bộ quản lý, bảo quản vắc xin đồng thời kiện toàn công tác lưu trữ hồ sơ [6]
Theo Nghiên cứu của Trinh Trung Trực và cộng sự (2017), phản ánh thực trạng quản lý vắc xin và dây chuyền lạnh tiêm chủng mở rộng tại 20 tỉnh/thành phía Nam, 2017 như sau: về quản lý bảo quản vắc xin, dung môi, quản lý dụng cụ tiêm chủng; quản lý DCL, kết quả ghi nhận (85% các nhà kho chứa vắc xin điều có nội quy an toàn kho, thiết bị phòng cháy chữa cháy, kế hoạch khẩn cấp kho có sự cố và cán bộ giữ kho được tập huấn về sử dụng DCL bảo quản vắc xin Có 100% tủ lạnh đề có nhiệt kế, chỉ thị đông băng điện tử, bảng theo dõi nhiệt độ có ghi đủ 2 lần/ngày, 7 ngày/tuần Thiết bị ghi nhiệt độ tự động có ở hầu hết các tủ lạnh của tuyến tỉnh (100%) và huyện (85%) Các đợt giao nhận vắc xin tuyến tỉnh (90%) và tuyến huyện (75%) có biên bản ghi đầy đủ số lượng, số lô, hạn dùng, nhiệt độ khi giao nhận và chữ ký của các bên Tuyến tỉnh (95%) và tuyến huyện (75%) đã sử dụng hệ thống quản lý thông tin tiêm chủng quốc gia đề quản lý vắc xin Có 80% cán bộ đã được tập huấn về bảo dưỡng dây chuyền lạnh Kết quả nghiên cứu đã cung cấp dữ liệu cơ bản giúp cho công tác tập huấn và nâng cao năng lực cho cán bộ Y tế để nhắc và cập nhật các kiến thức về quản lý vắc xin và dây chuyền lạnh tốt nhất [25]
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng và cộng sự được tiến hành với phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang về thực trạng hệ thống dây chuyền lạnh và một số yếu tố liên quan tới duy trì bền vững thực hành tốt bảo quản vắc xin tuyến tỉnh tại 28 tỉnh/thành phố khu vực miền Bắc từ tháng 10/2020 – 11/2021 Kết quả cho thấy 82,1% các đơn vị bảo quản vắc xin bằng tủ lạnh, còn lại (17,9%) bảo quản bằng buồng lạnh Tất cả các đơn vị có đủ dung tích dây chuyền lạnh bảo quản vắc xin, đã phê duyệt định mức dây chuyền lạnh và có kinh phí duy trì hoạt động thực hành tốt bảo quản vắc xin Cán bộ tham gia điều phối, bảo quản, quản lý vắc xin có kiến thức, thực hành và được trang bị đầy đủ phương tiện bảo hộ theo đúng quy định Tuy nhiên, có tới 25% nhà kho chưa được thiết kế, trang bị biển hiệu, thiết bị theo dõi nhiệt độ, bảo quản vắc xin đúng và nhiều đơn vị chưa có kế hoạch sửa chữa, bảo dưỡng nhà kho, trang thiết bị Các đơn vị cần có kế hoạch tập huấn, cập nhật kiến thức cho cán bộ quản lý, bảo quản vắc xin đồng thời kiện toàn công tác lưu trữ hồ sơ [7]
Nghiên cứu của Phan Thị Quỳnh Trâm (2021) về tỷ lệ hao phí vắc xin và tiêm chủng mở rộng tại các tỉnh/thành khu vực phía nam và các yếu tố liên quan năm 2021 với mục tiêu xác định tỷ lệ hao phí vắc xin trong tiêm chủng mở rộng và các yếu tố liên quan tại các tỉnh/thành khu vực Phía Nam năm 2021 Phương pháp thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên 90 trạm y tế xã phường tại ba tỉnh Lâm Đồng, Bình Dương và Vĩnh Long thông qua phương pháp chọn mẫu phân tầng hệ thống từ tuyến tỉnh, huyện, xã Kết quả và kết luận: Tỷ lệ hao phí vắc xin Sởi là 31,8%; MR 34,4%; DPT-VGB-Hib 0,7%; OPV 24,6%, DPT 56,3%; VAT 62,9% Các vắc xin đống gói càng nhiều liều tỷ lệ hao phí càng cao, có mối tương quan với dân số, số đối tượng, số buổi tiêm chủng, địa hình Vắc xin đơn liều DPT-VGB-Hib ít phụ thuộc vào những yếu tố trên Nguyên nhân hủy lọ nguyên lọ chiếm chủ yếu là quá hạn 61%, tiếp theo vỡ lọ 17,5% Những vắc xin đa liều có tỷ lệ hao phí cao hơn hẳn vắc xin đơn liều, vắc xin càng đống gói nhiều liều hao phí càng cao Tỷ lệ hao phí vắc
16 xin cao ở những vùng có địa lý núi cao và trung du, dân số ít, đối tượng tiêm chủng ít, những yếu tố trên này có mối tương quan với nhau Trong khi đó vắc xin đơn liều lại không phụ thuộc vào những yếu tố trên phụ thuộc vào quy trình bảo quản và vận chuyển và kỹ năng quản lý của cán bộ kho của cán bộ kho và nhà quản lý tiêm chủng tuyến trên Quá hạn là nguyên nhân chủ yếu hủy nguyên lọ [24]
Qua các đề tài nghiên cứu trước về công tác bảo quản vắc xin của Ngô Thị Xuân Hoa – TTYT Dự phòng tỉnh Ninh Thuận, Ngô Thị Minh Phương thành phố Việt Trì đã nêu lên những khó khăn thường gặp là: Hệ thống dây chuyền lạnh bảo quản vắc xin chỉ đủ trang bị tới tuyến tỉnh, huyện Tuyến xã chỉ có phích vắc xin bảo quản vắc xin dưới 24 giờ; Cơ sở y tế thường bị quá tải vì công việc do phải đảm nhận nhiều chương trình trong khi biên chế chỉ có 5 – 7 người; Kiến thức về chương trình TCMR thường xuyên được tập huấn, nhưng kiến thức đúng trong công tác thực hiện chương trình thì đa số CBYT không quan tâm nhiều [19]
Nghiên cứu của Thái Lý Nhật Thanh về công tác bảo quản vắc xin tại Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu (2015) có hệ thống kho bố trí chưa hợp lý, việc theo dõi nhiệt độ bảo quản vắc xin chưa thường xuyên theo quy định, trang thiết bị bảo quản vắc xin đầy đủ Công tác dự trữ vắc xin, cơ cấu vắc xin tồn kho còn thấp, lượng vắc xin tồn trung bình là 3,6 tháng sử dụng
Một nghiên cứu tại Trung tâm Y tế dự phòng quận 9, thành phố Hồ Chí Minh có hệ thống kho chưa đạt chuẩn GSP, sổ sách ghi chép chưa đạt, quy trình cấp phát, nhận vắc xin chưa đạt, số vắc xin sử dụng luôn thấp hơn nhiều so với số lượng dự trù, số lượng tồn kho của các vắc xin Quivaxem, Sởi, Viêm não Nhật bản cao hơn năm 2014 [13]
Một nghiên cứu tại huyện Bàu Bàng, tỉnh Bình Dương năm 2014 kho bảo quản vắc xin chưa đạt, cán bộ không quan tâm đến sự cố xảy ra (cúp điện, hỏa
17 hoạn,…), sổ sách ghi chép chưa thật sự đầy đủ, cán bộ y tế chưa quan tâm đến sự ảnh hưởng của nhiệt dộ đối với vắc xin, không quan tâm tình trạng vắc xin lúc phát, nhận [16]
Một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Dương về công tác tồn trữ vắc xin tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang năm 2019 nhà kho được bố trí chưa hợp lý, kho có diện tích xây dựng 52m 2 ; thể tích 152m 3 ; diện tích sàn 40m 2 Thể tích chứa hàng đạt theo GSP(>100m 3 ) Có 2 tủ lạnh TCW3000 có dung tích là 126 lít để bảo quản vắc xin, 01 tủ lạnh Hitachi có dung tích là
180 lít dùng để đựng bình tích lạnh ở ngăn trên và bảo quản vắc xin tiêm dịch vụ ở ngăn dưới, tổng số dung tích chứa là 432 lít đáp ứng đủ nhu cầu bảo quản vắc xin tại Trung tâm không có tình trạng không đủ sức chứa vắc xin Có 2 phích vắc xin để nhận vắc xin từ TTYT dự phòng tỉnh Việc ghi chép 2 lần/ngày chỉ được thực hiện ở những ngày làm việc, còn những ngày nghĩ (thứ 7, chủ nhật) không có phân công thủ kho trực nên không có ghi trực tiếp Số ngày ghi chép nhiệt độ đúng thời gian quy định là 71,4% Số ngày có ghi chép nhiệt độ đúng như nhiệt độ trong tủ là 71,4% Số ngày không ghi là 28,6% Việc tuân thủ nguyên tắc FIFO thì vắc xin BCG, VGB xuất, nhập tuân thủ theo nguyên tắc FIFO đạt 100% Vắc xin viêm não Nhật Bản B với số lô JM-030317E và số lô JM-070617E chỉ tuân thủ theo nguyên tắc FIFO lần lượt là 94,1% và 95,8% Vắc xin DPT cũng không tuân thủ theo nguyên tắc FIFO mà chỉ đạt 91,7% Vắc xin VAT, Quinvaxim và OPV tuân thủ theo nguyên tắc FIFO đạt 100% Vắc xin Sởi với số lô M-0116 và số lô M-0117 tuân thủ theo nguyên tắc FIFO lần lượt là 71,4% và 63,6% do số liều vắc xin còn tồn kho ít hơn số lượng dự trù của xã nên không xuất được nên phải xuất sau để phiếu xuất phù hợp hơn , còn vắc xin Sởi-Rubella tuân thủ theo nguyên tắc FIFO đạt 100% [8]
Một nghiên cứu của tác giả Lê Ngọc Hân (2020) “Khảo sát thực trạng tồn trữ vắc xin tại trung tâm kiểm dịch y tế quốc tế thành phố hồ chí minh năm 2018”, kho được xây dựng ở tầng trệt, tường, trần, mái nhà kho thông thoáng,
18 vững bền chống lại các ảnh hưởng của thời tiết như nắng mưa, bão lụt Nền kho đủ cao, phẳng, nhẵn, đủ chắc, cứng, chống ẩm, chống thấm Tổng diê ̣n tích 20m2; thể tích 120m3, diê ̣n tích sàn 30m2, nền nhà lát ga ̣ch men, kho và tủ thuốc được bố trí, xây dựng ở nơi cao ráo, an toàn, chống mất trộm, mất cắp, chống mối mọt, ẩm mốc phù hợp và được thiết kế đảm bảo tiêu chuẩn kho Công tác theo dõi nhiệt độ thực tế 28 ngày cho thấy công tác theo dõi, ghi chép nhiệt đô ̣ được duy trì theo đúng quy đi ̣nh với số ngày ghi đúng, đủ 2 lần, đúng giờ đạt tỷ lệ 85,71% Số ngày không ghi là 0% Tuy nhiên, số ngày ghi không đúng thời gian quy định trong các ngày nghỉ chiếm 14,29% Việc thực hiện công tác nhập kho theo nguyên tắc FIFO, số lần nhập, xuất phụ thuộc vào lượng khách đến trung tâm Thông qua các loa ̣i vắc xin trên trong các lần nhập kho năm 2018, vắc xin nhập trước được xuất trước khi hạn dùng của lô nhập sau bằng hoặc lớn hơn hạndùngcủa lô nhập trước đó thì hàng được nhập về tuân thủ theo nguyên tắc FIFO đa ̣t tỷ lê ̣ cao với 100% số lần nhâ ̣p các loa ̣i vắc xin
Vài nét về Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bình Phước
1.3.1 Chức năng và nhiệm vụ
Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bình Phước có địa chỉ tại: Quốc lộ 14 phường Tiến thành, Thành phố Đồng Xoài, tinh Bình Phước Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Bình Phước là đơn vị sự nghiệp công lập trực thuộc Sở Y tế, chịu sự quản lý chỉ đạo trực tiếp, toàn diện về chuyên môn, kỹ thuật, nghiệp
19 vụ, tổ chức, nhân lực, hoạt động, tài chính và cơ sở vật chất của sở y tế, chịu sự chỉ đạo hướng dẫn, kiểm tra, thanh tra về chuyên môn, kỹ thuật nghiệp vụ của
Trung tâm có chức năng tham mưu và tổ chức thực hiện các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật, nghiệp vụ về phòng chống dịch, bệnh truyền nhiễm, bệnh không lây nhiễm, phòng, chống tác động của các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới sức khỏe, quản lý sức khỏe cộng đồng, khám phát hiện, điều trị dự phòng và các dịch vụ y tế khác phù hợp với lỉnh vực chuyên môn trên địa bàn tỉnh theo quy định của pháp luật
Trung tâm có chức năng triển khai thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn như các bệnh truyền nhiễm, HIV/AIDS, Lao và các bệnh không lây nhiễm như ung thư, tim mạch, đái tháo đường, phong, sốt rét, sốt xuất huyết, và an toàn vệ sinh nước thực phẩm
Ban Giám đốc: 1 giám đốc, 2 phó giám đốc; 01 phòng và 07 khoa chuyên môn và 11 Trung tâm Y tế huyện thị, thành phố trực thuộc, gồm có Phòng tổ chức - hành chính quản trị; Khoa Sốt Rét – Ký sinh trùng – Côn trùng; Khoa sức khỏe môi trường –Y tế trường học – Bệnh nghề nghiệp; Khoa bệnh truyền nhiễm và HIV/AIDS; Khoa bệnh không lây nhiễm và dinh dưỡng; Khoa Xét nghiệm – Chẩn đoán hình ảnh thăm dò chức năng; Khoa Dược – TTB – VTYT; Khoa kiểm dịch y tế quốc tế và 11 Trung tâm Y tế các huyện thị, thành phố trực thuộc
1.3.2 Chức năng và nhiệm vụ của Khoa Dược – TTB – VTYT
Xây dựng kế hoạch, tổ chức thực hiện và báo cáo các hoạt động về việc tiếp nhận, cung ứng, bảo, quản cấp phát và chỉ đạo, kiểm tra giám sát việc thực hiện các hoạt động sử dụng và tiếp nhận thuốc, vắc xin, sinh phẩm y tế, hóa
20 chất, trang thiết bị, vật tư, phương tiện phục vụ cho hoạt động chuyên môn; Phối hợp với các khoa, phòng trực tiếp cấp phát thuốc cho các chương trình Phong, Lao, Tâm thần, HIV/AIDS, điều trị thay thế các chất dạng thuốc phiện bằng methadone, các dự án thuộc chương trình mục tiêu và các cơ quan liên quan cung cấp thông tin, truyền thông, giám sát tác nhân gây bệnh, nghiệm cứu và tham gia nghiêm cứu khoa học, ứng dụng các tiến bộ khoa học, kỹ thuật liên quan, tập huấn nâng cao năng lực chuyên môn, kỹ thuật, nghiệp vụ về lĩnh vực dược, vật tư y tế;
Phụ trách quản lý vật tư, hóa chất phục vụ công tác phòng chống dịch và các chương trình
Xây dựng kế hoạch và thực hiện quản lý thuốc, vắc xin, sinh phẩm y tế, hoá chất, trang thiết bị phục vụ chuyên môn
Phụ trách thống kê báo cáo dược Tổ chức giao ban, chỉ đạo công tác dược tuyến dưới
Thành viên tổ chuyên gia đấu thầu, hội đồng kiểm nhập
Thông tin hướng dẫn sử dụng vắc xin, vắc xin, sinh phẩm y tế, hoá chất, trang thiết bị
Triển khai Khoa dược đạt tiêu chuẩn GSP, GPP
1.3.2.2 Quản lý vật tư y tế
Quản lý theo dõi xuất nhập vật tư y tế Xây dựng định mức và giám sát thực hiện vật tư y tế Tổ chức thu thập danh mục, xây dựng kế hoạch đấu thầu cung ứng hàng năm
1.3.2.3 Quản lý trang thiết bị y tế
Quản lý theo dõi danh mục trang thiết bị Trung tâm Y tế Tổ chức hợp đồng bảo trì, sửa chữa định kỳ trang thiết bị bảo đảm vận hành Định kỳ hợp đồng kiểm định trang thiết bị y tế.Tham mưu đề xuất nhu cầu mua sắm, sửa chữa trang thiết bị hiệu quả Giám sát tình hình sử dụng trang thiết bị
Tính cấp thiết của đề tài
Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bình Phước về cở bản hoàn thành tốt công tác tiêm chủng theo chức năng nhiệm vụ được phân công Tuy nhiên, công tác tồn trữ vắc xin tại còn một vài bất bất cập và thiếu tính đồng nhất do các yếu tố chủ quan lẫn khách quan Bên cạnh đó, Trung tâm chưa có nghiên cứu đánh giá nào cụ thể về công tác tồn trữ vắc xin Do đó để có cái nhìn tổng quát hơn về công tác tồn trữ vắc xin tại đơn vị, để đánh giá các mặt đã làm được và các mặt còn hạn chế, thiếu sót nhằm khắc phục để xây dựng cách làm việc thực sự khoa học và bài bản hơn nên chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích thực trạng tồn trữ Vắc Xin tại trung tâm kiểm soát bệnh tật Tỉnh Bình Phước năm 2020”
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
Nhân sự tham gia công tác bảo quản, phân phối Vắc xin tại kho TTKSBT
Các loại Vắc xin đang được lưu trữ, bảo quản và sử dụng tại TTKSBT
Trung tâm kiểm soát bệnh tật Tỉnh Bình Phước
Phương pháp nghiên cứu
Bảng 2.4 Biến số nghiên cứu
STT Biến Định nghĩa/ Giải thích Phân loại biến
Kỹ thuật thu thập Mục tiêu 1
1 Nhân sự quản lý kho
Nhân sự quản lý kho vắc xin
Cán bộ có chứng nhận bảo quản tốt vắc xin
Là số lượng cán bộ quản lý kho có chứng nhận bảo quản tốt vắc xin (GSP)
Cán bộ có chứng nhận an toàn tiêm chủng
Là số lượng cán bộ quản lý kho có chứng nhận an toàn tiêm chủng
4 Chiều dài kho Là khoảng cách tính theo mét của chiều dài kho Dạng số Đo
5 Chiều rộng kho Là khoảng cách tính theo mét của chiều rộng kho Dạng số Đo
6 Chiều cao kho Là khoảng cách tính theo mét của chiều cao kho Dạng số Đo
7 Trang thiết bị bảo quản vắc xin
Số lượng tủ lạnh, hòm lạnh, phích vắc xin, nhiệt kế,… Dạng số
Quan sát, Tài liệu sẵn có
Trang thiết bị phòng chống cháy nổ
Số lượng bình chữa cháy, nội quy, quy chế… Dạng số
Quan sát, Tài liệu sẵn có
Tình trạng hoạt động của trang thiết bị bảo quản Đang sử dụng: thiết bị đang hoạt động tốt
Hư hỏng: trang thiết bị cần sửa chữa
Phân loại (Đang sử dụng tốt/ hư hỏng
Tình hoạt động của trang thiết bị
PCCC Đang sử dụng: thiết bị đang hoạt động tốt
Hư hỏng: trang thiết bị cần sửa chữa
Phân loại (Đang sử dụng tốt/ hư hỏng
Việc theo dõi nhiệt độ tuân theo quy định của Tổ chức
Y tế khuyến nghị bảo quản vắc xin an toàn ở nhiệt độ từ +2 0 C đến +8 0 C
Phân loại ( đúng/ không đúng)
Quan sát; Tài liệu sẵn có
Bảo quản vắc xin tại TTYT huyện
Sắp xếp vắc xin trong tủ lạnh, hòm lạnh, phích vắc xin theo quy định
Phân loại ( đúng/ không đúng)
Các loại vắc xin cận hạn sử dụng hoặc vắc xin tồn ở dưới TYT được thu về
Dạng số Tài liệu sẵn có
Là vắc xin hết hạn sử dụng, điều kiện bảo quản không đạt
Dạng số Tài liệu sẵn có
15 Vắc xin hư hao Là vắc xin hao hụt trong quá trình sử dụng Dạng số Tài liệu sẵn có
Thực hiện việc kiểm kê kho đối chiếu giữa sổ sách và số thực kiểm vắc xin có khớp về số lượng, chủng loại không
Phân loại (Đúng/ không đúng)
17 Tuân thủ nguyên tắc xuất nhập
Là khoản mục nhập, xuất theo FEFO
Phân loại (Tuân thủ/ không tuân thủ
Nghiên cứu này áp dụng phương pháp mô tả cắt ngang
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
2.2.3.1 Kỹ thuật thu thập số liệu và công cụ thu thập số liệu
Kỹ thuật thu thập số liệu
Sử dụng tài liệu sẵn có, nguồn thu thập là file lưu trữ trên phần mềm VNPT - His và file Excel lưu trữ tại khoa Dược
+ Hồi cứu sổ theo dõi, báo cáo định kỳ, đột xuất và hằng ngày tại khoa liên quan đến việc bảo quản, tồn trữ và cấp phát vắc xin tại Trung tâm Kiểm
25 soát bệnh tật tỉnh Bình Phước trong năm 2020
* Đối với cơ sở vật chất, trang thiết bị bảo quản kho vắc xin của khoa Dược:
- Xem thiết kế và đo trực tiếp chiều dài, chiều rộng, chiều cao từng kho dược của trung tâm
- Hồi cứu hồ sơ, sổ sách lưu tại khoa và phòng kế hoạch nghiệp vụ liên quan đến:
Danh mục trang thiết bị của các kho vắc xin tại khoa dược
Nhiệt độ, độ ẩm tại các kho
* Đối với hoạt động dự trữ vắc xin:
- Hồi cứu hồ sơ, biên bản liên quan đến hoạt động quản lý xuất, nhập, tồn vắc xin lưu tại khoa dược bao gồm:
Báo cáo xuất-nhập-tồn theo định kỳ tháng, quý, năm
Công cụ thu thập số liệu
Thiết kế bộ công cụ thu thập số liệu là biểu mẫu thu thập số liệu trên phần mềm Microsoft Excel theo phụ lục (4,5)
2.2.3.2 Quá trình thu thập số liệu
- Lấy báo cáo xuất nhập tồn vắc xin từ 01/01/2020 đến 31/12/2020 từ số liệu trích xuất phần mềm tiêm chủng quốc gia của khoa Dược Kết quả cho các thông tin: Tên vắc xin, số lượng nhập, số lượng xuất, số lượng tồn
Mười loại vắc xin theo Chương trình tiêm chủng mở rộng tồn trữ tại kho vắc xin từ 01/01/2020 đến 31/12/2020
2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
2.2.5.1 Phương pháp xử lý số liệu
Xử lý trước khi nhập liệu:
- Loại bỏ các số liệu ngoại lai (số liệu xuất khác không phải xuất sử dụng)
- Trong danh mục là nhiều khoản mục: Tính tổng giá trị sử dụng và số lượng để gộp thành một khoản mục, tính lại đơn giá (Đơn giá = Tổng giá trị sử dụng: Tổng số lượng), được gọi là đơn giá bình quân
Phần mềm nhập liệu: bằng phần mềm Micrsoft Excel
Xử lý số liệu: bằng phần mềm Micrsoft Excel
Trình bày số liệu: bằng phần mềm Microsof word
2.2.5.2 Phương pháp phân tích số liệu
Phần mềm phân tích số liệu: Microsoft Excel
Các bước phân tích số liệu:
- Diện tích kho = chiều dài x chiều rộng
- Thể tích kho = chiều dài x chiều rộng x chiều cao
- Tỷ lệ số ngày duy trì công tác kiểm soát nhiệt độ trên sổ sách
Số ngày đạt các tiêu chí
- Tỷ lệ số ngày duy trì công tác kiểm soát nhiệt độ trên thực tế 28 ngày
Số ngày đạt các tiêu chí theo dõi
- Tỷ lệ phiếu xuất theo FEFO (FIFO)
Số phiếu xuất theo FEFO (FIFO)
- Tỷ lệ khoản khớp với sổ sách
Số khoản khớp với sổ sách
Tổng số khoản kiểm kê
- Tỷ lệ nhãn vắc xin còn nguyên vẹn hoặc không còn nguyên vẹn
Số lượng nhãn vắc xin còn nguyên vẹn hoặc không còn nguyên vẹn
Số lượng vắc xin được kiểm tra
- Tỷ lệ % sử dụng vắc xin= SL Sử dụng/Tổng nhập x 100%
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Cơ cấu nhân sự, cơ sở vật chất
3.1.1.1 Cơ cấu nhân sự tham gia bảo quản vắc xin
Bảng 3.5 Cơ cấu nhân sự tham gia bảo quản vắc xin
Nhân sự có chứng chỉ tập huấn ATTC
Nhân sự có chứng chỉ tập huấn (GSP)
- 01 Dược sĩ phụ trách chính nghiệp vụ bảo quản: phương pháp bảo quản, quản lý số sách, theo dõi xuất nhập, chất lượng thuốc…
-Quản lý, theo dõi xuất nhập, dự trù, bảo quản vắc xin
-Quản lý hệ thống DCL -Công tác quản lý chất lượng vắc xin
- Phụ trách công tác tiêm chủng, giám sát quản lý kho.
- Phụ trách công tác tiêm chủng và bảo quản vắc xin
Qua khảo sát thực tế bằng cấp chuyên môn và các chứng chỉ tập huấn ngắn hạn thì nhân sự tham gia bảo quản vắc xin thì có 02 dược sĩ đại học quản lý chuyên môn kho bảo quản vắc xin, tham gia kiểm tra công tác xuất nhập vắc xin, công tác kiểm kê hàng tháng, báo cáo công tác bảo quản, dự trữ vắc xin trực tiếp cho trưởng khoa dược, 02 dược sĩ trung học thủ kho vắc xin, phụ trách công tác xuất, nhập vắc xin cho các Trung tâm y tế các huyện thị, thành phố, thông báo cho cán bộ quản lý chuyên môn kho khi thấy vắc xin có biểu hiện bất thường, nhiệt độ không đúng theo quy định Nhân sự có 01 bác sĩ và 02 y sĩ được cấp chứng chỉ tập huấn an toàn tiêm chủng và chứng chỉ tập huấn thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP); 02 dược sĩ đại học, 02 dược sĩ trung học được cấp chứng chỉ tập huấn thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP)
Kho bảo quản vắc xin: Hiện tại, tại trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Bình Phước không có cung cấp dịch vụ tiêm vắc xin theo yêu cầu, chỉ có quản lý vắc xin theo chương trình Tiêm chủng mở rộng Quốc gia Các Trung tâm y tế huyện và các cơ sở tiêm vắc xin dịch vụ hoạt động theo hệ thống riêng
Bảng 3.6 Diện tích nhà kho vắc xin STT Tên kho Diện tích kho (m 2 ) Thể tích kho (m 3 )
Nhà kho được thiết kế xây dựng đáp ứng các yêu cầu: với tổng diê ̣n tích kho 1 bảo quản vắc có diện tích 80m 2 ; thể tích 320m 3 Kho được xây dựng kiên cố, nền nhà lát ga ̣ch men, kho và tủ thuốc được bố trí, xây dựng ở nơi cao ráo, an toàn, chống mất trộm, mất cắp, chống mối mọt, ẩm mốc phù hợp và được thiết kế không đảm bảo tiêu chuẩn kho
Sơ đồ kho bảo quản kho vắc xin
Hình 3.8 Sơ đồ bố trí kho bảo quản vắc xin Nhận xét: Đi ̣a điểm kho được xây dựng ở tầng trệt, tường, trần, mái nhà kho thông thoáng, vững bền chống lại các ảnh hưởng của thời tiết như nắng mưa, bão lụt Nền kho đủ cao, phẳng, nhẵn, đủ chắc, cứng, chống ẩm, chống thấm Kho bố
Khu vực xuất – nhập vắc xin
31 trí chưa được hợp lý Không tuân thủ theo quy tắc 1 chiều mà ra vào chỉ có 1 cửa duy nhất.
Các quy trình kho đã xây dựng
Bảng 3.7 Qui trình cần thiết để đáp ứng Thực hành bảo quản vắc xin tốt
Tình trạng thực hiện Đã thực hiện
1 Quy trình nhập thuốc và kiểm tra thuốc nhập kho Có Không
2 Quy trình bảo quản thuốc trong kho Có Không
3 Quy trình kiểm tra, theo dõi chất lượng thuốc trong kho
4 Quy trình vệ sinh kho Có Không
5 Quy trình kiểm tra, bảo trì, bảo dưỡng thiết bị bảo quản
6 Quy trình kiểm soát mối mọt, côn trùng, các loài gặm nhấm
7 Quy trình xử lý thuốc bị hư hỏng, đổ vỡ Có Không
8 Quy trình theo dõi, ghi chép điều kiện bảo quản
9 Quy trình cấp phát Có Không
10 Quy trình tiếp nhận và xử lý thuốc trả về Có Không
11 Quy trình biệt trữ Có Không
12 Quy trình định kỳ đối chiếu thuốc trong kho Có Không
13 Quy trình xử lý sự cố dây chuyền lạnh Có Không Nhận xét: Thực hiện quy định tại Luật dược và Thông tư số 36/2018/TT-BYT ngày 22 tháng 11 năm 2018 của Bộ Y tế quy định về Thực hành tốt bảo quản
32 thuốc, nguyên liệu làm thuốc Hiện tại kho vắc xin đã xây dựng tương đối đầy đủ các qui trình cần thiết để đáp ứng GSP.
Trang thiết bị bảo quản
Bảng 3.8 Trang thiết bị bảo quản vắc xin
STT Tên trang thiết bị Đơn vị tính
Số lượng Mục đích sử dụng
1 Tủ lạnh chuyên dụng TCW4000 Cái 02 Dự trữ vắc xin Hiện đang sử dụng tốt
2 Tủ lạnh chuyên dụng TCW 3000 Cái 04 Dự trữ vắc xin Hiện đang sử dụng tốt
Tủ lạnh chuyên dụng TCW 3000
Cái 02 Dự trữ vắc xin Hiện đang sử dụng tốt
AQUA Cái 04 Dự trữ vắc xin và làm đông BTL
Hiện đang sử dụng tốt
Bảo quản vaccine nhiệt độ từ -15 o C đến -25 o C
Hiện đang sử dụng tốt
6 Hệ thống cảnh báo nhiệt độ Cái 03
Cảnh báo chuông báo động khi nhiệt độ vượt ngưỡng (+2 0 C đến +8 0 C)
Hiện đang sử dụng tốt
Theo dõi nhiệt độ bảo quản vắc xin (+2 0 C đến +8 0 C)
Hiện đang sử dụng tốt
30 ngày Fride-tag Cái 07 Tự động ghi nhiệt độ
Hiện đang sử dụng tốt
9 Chỉ thị đông băng Cái 24 Kiểm tra tình trạng đông băng Hiện đang sử dụng tốt
Góp phần ổn định nhiệt độ khi vận chuyển
Hiện đang sử dụng tốt
11 Hòm lạnh 25 lít Cái 10 Bảo quản vắc xin khi vận chuyển
Hiện đang sử dụng tốt
Qua khảo sát thực tế trang thiết bị bảo quản vắc xin tại kho thì trung tâm y tế đã trang bị đầy đủ trang thiết bị cho công tác bảo quản vắc xin như sau: 02 tủ lạnh chuyên dụng TCW4000, 04 tủ lạnh chuyên dụng TCW 3000, 02 tủ lạnh chuyên dụng TCW 3000 AC và 04 tủ lạnh AQUA do Chương trình tiêm chủng mở rộng tài trợ cho Trung tâm 01 Tủ âm SB-300 để bảo quản vắc xin Covid-
19 Trung tâm đã lắp đặt được hệ thống cảnh bảo nhiệt độ tự động khi nhiệt độ nằm ngoài khoảng +2 0 C đến +8 0 C thì hệ thống sẽ cảnh báo chuông cho thủ kho vắc xin biết được để xử lý kịp thời; các trang thiết bị đảm bảo để vận chuyển vắc xin từ Trung tâm kiểm soát bệnh tật về các Trung tâm Y tế huyện thị, thành phố
Bảng 3.9 Trang thiết bị phòng cháy chữa cháy
STT Tên trang thiết bị Đơn vị tính
Số lượng Mục đích sử dụng Tình trạng hoạt động
1 Hệ thống báo cháy Hệ thống 03 Cảnh báo khi có đám cháy xảy ra
Trong thời gian sử dụng
Bình 06 Dập tắt các đám cháy nhỏ
Trong thời hạn sử dụng
3 Bảng hướng dẫn công tác PCCC Cái 03 Hướng dẫn cách
Hiện đang sử dụng tốt
4 Nội quy, quy chế kho Cái 03 Nội quy, quy chế của kho
Hiện đang sử dụng tốt
Trang thiết bị phòng chống cháy nổ, bảo đảm an toàn của kho vắc xin, có
34 trang bị đầy đủ nội quy, quy định việc ra vào khu vực kho, hệ thống nước cho xe cứu hỏa cũng chưa được trang bị.
Hoạt động kiểm soát nhiệt độ tại kho trong năm 2020
Bảng 3.10 Kết quả theo dõi nhiệt độ theo sổ sách năm 2020
STT Các tiêu chí Số ngày theo dõi
1 Số ngày có theo dõi nhiệt độ 365 100
2 Số ngày có theo dõi 2 lần/ ngày 365 100
3 Số ngày có nhiệt độ +2 0 C đến +8 0 C 349 96,7
4 Số ngày không duy trì nhiệt độ +2 0 C đến +8 0 C 12 3,3
Hàng ngày thủ kho bảo quản vắc xin đều kiểm tra nhiệt độ bằng nhiệt kế vào lúc 7h15 sáng và 16h15 chiều Sau đó ghi nhiệt độ vào bảng biểu đồ theo dõi nhiệt độ bảo quản vắc xin Kiểm tra biểu đồ theo dõi nhiệt độ thì công tác ghi chép nhiệt độ của tủ bảo quản vắc xin cho ta thấy: Các tủ bảo quản vắc xin đều có biểu đồ theo dõi nhiệt độ được đặt ở tủ Biểu đồ ghi chép đầy đủ thời gian, số ngày theo quy định, số lần đúng theo quy định Qua hồi cứu những bảng theo dõi nhiệt độ và phiếu in từ nhiệt kế tự ghi ta thấy việc theo dõi nhiệt độ của kho vắc xin tương đối tốt Số ngày có theo dõi nhiệt độ và số ngày có theo dõi 2 lần/ngày được ghi đầy đủ chiếm 100% Số ngày duy trì được nhiệt độ từ +2 0 C đến +8 0 C được 349 ngày chiếm 96,7%, có khoảng 12 ngày nhiệt độ lại không nằm trong khoảng +2 0 C đến +8 0 C chiếm 3,3%.
Thực trạng dự trữ vắc xin tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Bình Phước
3.2.1 Thực trạng nhập, xuất, tồn kho vắc xin Tiêm chủng mở rộng năm
Bảng 3.11 Công tác nhập, xuất, tồn kho vắc xin Tiêm chủng mở rộng năm 2020 Đơn vị tính: Liều
Loại vắc xin phòng bệnh
Các loại vắc xin TCMR đều có tỷ lệ sử dụng từ 60% trở lên, trong đó vắc xin bại liệt có tỷ lệ sử dụng cao nhất 92,6% và cũng là VX tồn kho nhiều nhất về số lượng (7.380 liều); về số lượng sử dụng cao nhất là VX Viêm não Nhật Bản B (28.480 liều) số lượng tồn là 600 liều cao Bên cạnh đó, VX Bạch hầu,
Ho gà, Uốn ván có tỷ lệ sử dụng thấp nhất (chỉ 68,4%) Vắc xin bại liệt (IPV) có số lượng tồn kho cuối năm 2020 ít nhất là 1.340 liều
Bảng 3.12 Số lượng vắc xin hủy và tồn và giá trị của vắc xin hủy theo từng huyện năm 2020 Đơn vị tính: Liều
Số lượng vắc xin hủy và tồn theo từng huyện Giá trị của vắc xin hủy
Trong năm 2020 tổng số vắc xin hủy là 533 liều tương đương gần 7 triệu đồng Trong đó, huyện có số lượng vắc xin hủy nhiều nhất là Hớn Quản với
175 liều, có 8/13 huyện không có liều hủy Mặt khác, số lượng tồn của cả tỉnh là 29.725 liều Số lượng tồn khá khác biệt giữa các huyện, cao nhất là huyện Chơn Thành tồn 6.017 liều, BV Hoàn Mỹ là đơn vị có liều tồn ít nhất (4 liều)
3.2.2 Thực trạng theo dõi vắc xin thu về, hỏng, hư hao
Bảng 3.13 Thực trạng theo dõi vắc xin hư hao
Loại vắc xin phòng bệnh
Số lượng cấp, sử dụng, thu về, hỏng, hư hao
Giá trị của vắc xin hư hao
Ho gà – uốn ván – Hib
Qua bảng 3.7 cho ta kết quả: Vắc xin Viêm não Nhật Bản B hư hao nhiều nhất với 280 liều nguyên nhân là do vắc xin VAT 1 lọ/5 liều, nên lượng hao phí tại các buổi tiêm chủng nhiều, xảy ra tình trạng hao phí vắc xin Vắc xin BCG, vắc xin DPT-VGB-Hib (SII), vắc xin IPV, vắc xin VAT và vắc xin Sởi – Rubella hư hao lần lượt là 60 lọ, 50 lọ, 20 lọ, 20 lọ và 70 lọ nguyên nhân là do các loại vắc xin trên quy cách đóng gói 01 lọ chứa nhiều liều nên xảy ra tình trạng hao phí khi tiêm chủng Tổng số lượng liều hư hao của các loại vắc xin này là 500 liều với tổng số tiền thiệt hại là 6.653.070 đồng
3.2.3 Thực trạng kiểm tra vắc xin so với sổ sách
Bảng 3.14 Kiểm tra vắc xin có đúng số lượng, đúng khoản mục, đúng chủng loại
Số khoản kiểm kê Đúng, đủ khoản mục Đúng, đủ số lượng, chủng loại
Tỷ lệ (%) Số khoản Tỷ lệ
Qua khảo sát 12 đợt kiểm kê trong năm 2020 (So sổ kho giữa thống kê
39 và thủ kho với kiểm tra thực tế) các khoản hàng kiểm kê có lượng tồn kho thực tế và sổ sách đạt tỷ lệ khớp nhau là 100%
3.2.4 Thực trạng tuân thủ nguyên tắc xuất nhập kho Đánh giá sự tuân thủ theo nguyên FEFO
Bảng 3.15 Số lượng vắc xin kiểm tra xuất kho và theo FEFO
STT Tên vắc xin Số lần xuất
Số lần xuất tuân thủ FEFO
Tỷ lệ % tuân thủ FEFO
Qua khảo sát 10 loại vắc xin thì ta thấy công tác cấp phát tuân thủ theo nguyên tắc FEFO và đạt tỷ lệ trên 98% Trong 10 loại VX khảo sát có 04 loại
VX không đạt tỷ lệ 100% xuất theo FEFO trong đó VX Jevax 5ml và Sởi – Rubella đạt thấp nhất với 98,5%
BÀN LUẬN
Thực trạng công tác tồn trữ vắc xin tại Trung tâm Kiểm Soát Bệnh Tật
4.1.1 Nhân sự, nghiệp vụ quản lý kho
Qua khảo sát thực tế nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nhân sự có bằng cấp chuyên môn và các chứng nhận tập huấn ngắn hạn, tham gia bảo quản vắc xin thì có 02 dược sĩ đại học quản lý chuyên môn kho bảo quản vắc xin, tham gia kiểm tra công tác xuất nhập vắc xin, công tác kiểm kê hàng tháng, báo cáo công tác bảo quản, dự trữ vắc xin trực tiếp cho trưởng khoa dược, 02 dược sĩ trung học thủ kho vắc xin, phụ trách công tác xuất, nhập vắc xin cho các Trung tâm y tế huyện, thị và thành phố, thông báo cho cán bộ quản lý chuyên môn kho khi thấy vắc xin có biểu hiện bất thường, nhiệt độ không đúng theo quy định Số lượng và trình độ kho của trung tâm đạt chuẩn theo quy định của TT36
So với nghiên cứu tại Trung tâm Kiểm dịch Y tế quốc tế Thành phố Hồ Chí Minh chỉ có 2 dược sĩ, chỉ có 01 dược sĩ trung học phụ trách bảo quản vắc xin
Cả hai đã được tập huấn lớp ngắn hạn thực hành bảo quản tốt vắc xin (GSP) được Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Bình Phước giảng dạy và Sở Y tế Bình Phước cấp chứng nhận Kho vắc xin được 01 bác sĩ phụ trách công tác tiêm chủng, giám sát quản lý kho 02 y sĩ bảo quản và tiêm chủng, cả ba đều được cấp chứng nhận thực hành bảo quản tốt vắc xin (GSP), và được tập huấn lớp thực hành an toàn tiêm chủng Vì vậy công tác bảo quản vắc xin được đảm bảo đúng theo yêu cầu thực hành tốt bảo quản vắc xin Như vậy nhân sự tại Trung tâm được tập huấn đầy đủ các chứng chỉ theo quy định Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của tác giả Lê Ngọc Hân [12]
4.1.2 Các quy trình kho đã xây dựng
Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bình Phước có chức năng thực hiện
41 việc tiếp nhận, sử dụng, cung ứng, bảo quản, cấp phát và chỉ đạo kiểm tra, giám sát việc sử dụng thuốc, vắc xin, sinh phẩm y tế, hóa chất, trang thiết bị, vật tư, phương tiện phục vụ chuyên môn Thực hiện quy định tại Luật dược và Thông tư số 36/2018/TT-BYT ngày 28/11/2018 của Bộ Y tế quy định về Thực hành tốt bảo quản thuốc, nguyên liệu làm thuốc, sau khi tiến hành tự thanh tra và đánh giá đạt yêu cầu; cơ sở đáp ứng tiêu chuẩn GSP đối với phạm vi bảo quản thuốc trong quy định về chức năng nhiệm vụ và thực hiện đầy đủ các văn bản pháp luật, các quy chế chuyên môn dược có liên quan Các cơ sở y tế có chức năng nhiệm vụ thực hiện tiêm chủng vắc xin đều đạt tiêu chuẩn đáp ứng thực hành tốt bảo quản thuốc, nguyên liệu làm thuốc [14] [26]
4.1.3 Cơ sở vật chất, trang thiết bị
Theo tình hình thực tế hiện tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật tình Bình Phước không cung cấp tiêm chủng dịch vụ ngoài chương trình tiêm chủng mở rộng, công tác chủ yếu của Trung tâm là quản lý vắc xin theo chương trình Tiêm chủng mở rộng Quốc gia Các Trung tâm y tế huyện và các cơ sở tiêm vắc xin dịch vụ của tỉnh hoạt động theo hệ thống riêng Đi ̣a điểm kho được xây dựng ở tầng trệt, tường, trần, mái nhà kho thông thoáng, vững bền chống lại các ảnh hưởng của thời tiết như nắng mưa, bão lụt Nền kho đủ cao, phẳng, nhẵn, đủ chắc, cứng, chống ẩm, chống thấm Kho bố trí hợp lý Không tuân thủ theo quy tắc 1 chiều mà ra vào chỉ có 1 cửa duy nhất
Nhà kho được thiết kế xây dựng đáp ứng các yêu cầu: với tổng diê ̣n tích 80m 2 ; thể tích 320m 3 , nền nhà lát ga ̣ch men, kho và tủ thuốc được bố trí, xây dựng ở nơi cao ráo, an toàn, chống mất trộm, mất cắp, chống mối mọt, ẩm mốc phù hợp và được thiết kế đảm bảo tiêu chuẩn kho Diện tích và thể tích này lớn hơn so với nghiên cứu tại Trung tâm Kiểm dịch Y tế quốc tế Thành phố Hồ Chí Minh nhà kho có diê ̣n tích 20m 2 ; thể tích 120m 3 [9] So với nghiên cứu tại Trung
42 tâm Y tế huyện Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang (2019) thì Diện tích sàn là 40m 2 , thể tích là 152m 3 [8] Diện tích tại nhà kho Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Bình Phước lớn hơn so với TTYT huyện Long Thành tỉnh Đồng Nai (2020) là 15m 2 [4].Nền kho đủ cao, phẳng, nhẵn, đủ chắc, cứng, chống ẩm, chống thấm
Vi ̣ trí và cách bố trí kho rất thuâ ̣n tiê ̣n cho viê ̣c lưu thông, bảo quản, cấp phát và giao nhâ ̣n vắc xin Trung tâm bố trí tại tầng trệt đã đáp ứng với nhu cầu sử dụng [9] Cơ sở vật chất bảo quản kho bố trí xuất nhập chưa hợp lý, kho không được sắp xếp theo 1 chiều mà chỉ có 1 cửa ra vào chung So với nghiên cứu tại Trung tâm Y tế Dự phòng Quận 9 thì nghiên nghiên cứu của chúng tôi có diện tích và thể tích chứa hàng tương đồng tuy nhiên ở Trung tâm Y tế dự phòng Quận 9 cơ sở vật chất, vị trí thiết kế xây dựng hợp lý hơn, mặt bằng thông thoáng, vững bền chống lại các ảnh hưởng của thời tiết như nắng mưa, bão lụt với tổng diện tích là 60m 2 và thể tích chứa hàng là 129m 3 , có đường đi, lối lưu thông hàng hóa hợp lý đảm bảo lưu thông hàng hóa hợp lý đảm bảo lưu thông thuận lợi và an toàn cho nhân viên khi làm việc hoăc có biến cố xảy ra [13] So với nghiên cứu tại Trung tâm Y tế huyện Lục Yên tỉnh Yên Bái năm 2014 kho chưa được sắp xếp đúng nguyên tắc, các loại vắc xin không có khu vực riêng, không có khu vực xuất nhập tách biệt với khu vực bảo quản [12] So với nghiên cứu tại Trung tâm Y tế huyện Bàu Bàng năm 2014, Trung tâm Y tế huyện Bàu Bàng không có kho riêng, tủ lạnh bảo quản vắc xin được đặt chung Trung tâm
Y tế huyện Bàu Bàng có 01 tủ lạnh chuyên dụng hiệu TCW3000 [3]
Tuy kho có diện dịch sử dụng lớn nhưng được thành lập trên cơ sở hạ tầng sẵn có, nên kho được thiết kế có vài điều kiện chưa phù hợp với quy chuẩn và công tác bảo quản, kho không được sắp xếp theo 1 chiều mà chỉ có 1 cửa ra vào chung, gây khó khăn trong việc lưu thông, bảo quản, cấp phát và giao nhận vắc xin hoặc khi có sự cố xảy ra
Quy tắc một chiều không được đáp ứng, cửa ra vô kho chung, cánh cửa mở vào trong và cửa nhập, xuất, đường đi, lối lưu thông hàng hóa không hợp lý,
43 chưa đảm bảo lưu thông thuâ ̣n lợi và an toàn cho nhân viên khi làm viê ̣c hoă ̣c có biến cố xảy ra
4.1.3.2 Trang thiết bị trong kho
Qua khảo sát thực tế trang thiết bị bảo quản vắc xin tại kho của Trung tâm kiểm soát Bệnh tật tỉnh Bình Phước đã trang bị đầy đủ trang thiết bị cho công tác bảo quản vắc xin như sau: 02 tủ lạnh chuyên dụng TCW4000, 04 tủ lạnh chuyên dụng TCW 3000, 02 tủ lạnh chuyên dụng TCW 3000 AC và 04 tủ lạnh AQUA do Chương trình tiêm chủng mở rộng tài trợ cho Trung tâm Tủ âm SB-300 để bảo quản vaccine nhiệt độ từ -15 o C đến -25 o C như vắc xin Covid-
19 Số lượng này nhiều và cao hơn so với nghiên cứu của Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thuận chỉ 2 tủ lạnh chuyên dụng hiệu TCW 3000 dung tích là 126 lít dùng để chứa vắc xin chương trình tiêm chủng mở rộng và các bình tích lạnh, 1 tủ lạnh Hitachi dùng để chứa vắc xin trong phòng tiêm dịch vụ ở ngăn dưới và bình tích lạnh ở ngăn trên, tổng dung tích sử dụng là 432 lít có thể dự trữ đủ số vắc xin có trong kho [8] Lý do là quy mô trang thiết bị tuyến tỉnh lớn hơn tuyến huyên Bên cạnh đó, nghiên cứu tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Bình Phước cũng có số lượng trang thiết bị nhiều hơn so với nghiên cứu tại Trung tâm Y tế thành phố Việt Trì năm 2012 thì được trang bị 1 tủ lạnh chuyên dụng Dometic 3000, 1 tủ lạnh 200 lít, 1 tủ đá 200 lít, 02 hòm lạnh, 02 phích đựng vắc xin, 5 nhiệt kế còn sử dụng tốt 1 bị hư 40 bình tích lạnh có 1 bị hư hỏng
[19] Nghiên cứu tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh BÌnh Phước cũng có số lượng trang thiết bị nhiều hơn so với nghiên cứu tại Trung tâm Y tế Quận Ngô Quyền tỉnh Hải Phòng có những trang thiết bị bảo quản vắc xin như: tủ lạnh cửa trên, tủ lạnh cửa trước, hòm lạnh, phích vắc xin, nhiệt kế, nhiệt độ đông băng, [1]
Theo nguyên tắc, nhiệt kế phải định kỳ hiệu chỉnh 12 tháng/ lần Thực tế có những nhiệt kế được cấp mới nhưng chưa được hiệu chỉnh Chỉ thị đông băng giúp cho cán bộ y tế phát hiện tình trạng vắc xin phơi nhiễm với đông
44 băng, hiển thị trên màn hình là chuyển đổi từ tình trạng tốt sang tình trạng nguy hiểm Hai thiết bị này cần thiết cho bảo quản vắc xin được an toàn Do đó, Trung tâm cần có kế hoạch để hiệu chỉnh nhiệt kế cũng như bảo dưỡng thiết bị đúng theo khuyến cáo
Phân tích thực trạng dự trữ vắc xin tại Trung tâm Kiểm soát Bệnh Tật
4.2.1 Thực trạng nhập, xuất, tồn kho vắc xin tiêm chủng mở rộng năm 2020
Với yêu cầu thời gian bảo quản vắc xin vào kho Trung tâm kiểm soát bệnh tật Bình Phước đến kho các kho của Trung tâm y tế, Trạm Y tế xã, thị trấn Phải qua 2 lần kiểm nhập lưu giữ lại một thời gian hạn sử dụng của vắc xin còn rất ngắn, thời gian ngắn không sử dụng hết vắc xin quá hạn, phải hủy đây là một yêu cầu rất khắt khe từ kho Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Bình Phước đến các Trung tâm y tế, Trạm Y tế xã, thị trấn
Một điểm mạnh của kho vắc xin nói riêng là có hệ thống văn bản, quy trình, quy định đầy đủ hợp lý và chặt chẽ Nhờ hệ thống văn bản này mà công
47 tác nghiệp vụ, quản lý, bảo quản, dự trữ vắc xin trong kho diễn ra thuận lợi Vắc xin ngoài việc được quản lý bằng hệ thống phần mềm tiêm chủng trên máy vi tính còn được quản lý bởi một hệ thống sổ sách thích hợp cho việc ghi chép, theo dõi xuất nhập cụ thể từng lô, chủng loại, hạn dùng,… đáp ứng theo quy định của pháp luật
Các phương tiện trang thiết bị phục vụ cho công tác dự trữ tương đối hiện đại như phần mềm tiêm chủng trên máy vi tính giúp cho việc viết phiếu xuất nhập kho, thẻ kho, số lượng tồn kho, các Trạm Y tế lĩnh nhận vắc xin đều được kiểm tra trên phần mềm nên có độ chính xác rất cao Khi vắc xin chuyển về kho được các bộ phận kiểm nhận kiểm tra rồi nhập vào phần mềm tiêm chủng, phần xuất kho thì số lô, hạn dùng được tự động xuất theo nguyên tắc FEFO và trừ đi số lượng trong tồn kho Vì vậy khi thủ kho muốn kiểm tra biết được số lượng vắc xin tồn cũng dễ dàng
Số liệu nhập xuất kho đến các huyện phân bổ tùy theo lượng tồn kho và nhu cầu thực tế tại địa phương Mỗi huyện có loại vắc xin tồn kho và liều hủy không giống nhau ở các huyện Trong năm 2020 tổng số vắc xin BCG hủy là
60 liều, trong đó có Bù Đốp hủy 50 liều và Hớn Quản hủy 50 liều, những đơn vị còn lại không có liều hủy Viêm gan B có Bù Đốp hủy 32 liều và Chơn Thành hủy 01 liều, những đơn vị còn lại không có liều hủy Vắc xin sởi, số liều tồn đến tháng 12/2020 là 3.580 liều và không có liều hủy Tổng số vắc xin ComBE Five nhận là 11.378 liều, số tồn kho đến 12/2020 là 2.029 liều, nhiều nhất là ở huyện Lộc Ninh và 02 huyện không còn tồn là Đồng Phú và Phú Riềng Vắc xin DPT-VGB-Hib (SII), tổng số liều tồn kho của loại vắc xin này là 2.894 Vắc xin Uốn ván nhận là 29.920 liều, tổng số mũi thực tiêm là 17.390 liều và hủy 20 liều (huyện Hớn Quản), số liều tồn kho của loại vắc xin này là 2.560 Tổng số liều tồn kho của loại vắc xin OPV là 7.380, với huyện có liều tồn kho nhiều nhất là Chơn Thành (2.690 liều) Huyện Đồng Phú không có liều tồn kho Vắc xin IPV có 1.340 liều tồn và huyện Hớn Quản hủy 20 liều Bên cạnh đó,
48 số liều tồn kho của Viêm não Nhật Bản là 2.300 liều và hủy là 280 liều (Số lượng nhiều nhất ở Lộc Ninh với 112 liều), tồn kho của vắc xin Sởi-Rubella là 2.890 liều nhiều nhất ở Lộc Ninh 532 liều Tồn kho nhiều nhất với vắc xin DPT là Bù Gia Mập (860 liều)
Các loại vắc xin có số lượng sử dụng tương đối cao: Vắc xin Bại liệt dạng tiêm IPV có số lượng dùng trong năm 2020 là 16.900 liều chiếm tỷ lệ sử dụng 92,6%; Vắc xin Viêm não Nhật Bản sử dụng trong năm 2020 là 28.480 liều tỷ lệ sử dụng chiếm 91,7%; Vắc xin uốn ván VAT có số lượng sử dụng
27340 liều, tỷ lệ sử dụng chiếm 91,4%; Vắc xin ngừa Lao có số lượng sử dụng là 19.930 liều tỷ lệ sử dụng chiếm 86,9%; Vắc xin bại liệt dạng uống OPV có số lượng sử dụng 48350 liều, tỷ lệ sử dụng chiếm 86,8%; Vắc xin Sởi - Rubella có số lượng sử dụng 19.160 liều, tỷ lệ sử dụng chiếm 84,9%; Vắc xin Sởi đơn có số lượng sử dụng 20.090 liều, tỷ lệ sử dụng chiếm 86,6%; Vắc xin Viêm gan
B có số lượng sử dụng 20.090 liều, tỷ lệ sử dụng chiếm 84,9%%; Vắc xin DPT- VGB-Hib (SII) có số lượng sử dụng 9.299 liều, tỷ lệ sử dụng chiếm 81,7%; Vắc xin Bạch hầu – Ho gà – Uốn ván (DPT) có số lượng sử dụng 6.940 liều, tỷ lệ sử dụng chiếm 68,4%; Các loại vắc xin có số lượng sử dụng tương đối cao nguyên nhân là do Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bình Phước dự trù số lượng vắc xin vừa đủ với số đối tượng cần tiêm phòng tại tỉnh Bình Phước Không để vắc xin tồn kho tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Bình Phước nhiều
Các loại vắc xin có số lượng sử dụng thấp: Vắc xin Bạch hầu – Ho gà – Uốn ván (DPT) có số lượng sử dụng 6.940 liều, tỷ lệ sử dụng chiếm 68,4%
Số lượng vắc xin sử dụng thấp có thể là do dầy là những mũi nhắc lại nên các bậc phụ huynh thường xem nhẹ, bỏ sót, người dân tại tỉnh Bình Phước tiêm chủng dịch vụ cho trẻ em ngày càng cao, nên số lượng vắc xin được sử dụng tại chương trình tiêm chủng mở rộng ngày càng ít
Vắc xin BCG, VGB, DPT-VGB-Hib (SII), IPV, VAT, DPT, OPV, Jevax 5ml, Sởi, Sởi – Rubella tồn kho cuối năm 2019 lần lượt là 1.970 liều,2.240 liều, 43 liều, 1.240 liều, 1.580 liều, 1.320 liều, 2.740 liều, 2.690 liều, 2.240 liều, 6.940 liều Các loại vắc xin tồn kho tương đối cao, nguyên nhân là do người dân có sự cân nhắc bởi tiêm chủng mở rộng và tiêm chủng dịch vụ Một ví dụ điển hình từ khi Vắc xin Viêm não Nhật Bản Imojev ra đời sử dụng cho trẻ từ 9 tháng trở lên, bảo vệ trẻ ở giai đoạn sớm hơn làm cho các bà mẹ có sự so sánh bởi vì số mũi tiêm được chỉ định của loại vắc này là 2 mũi và khoảng cách một năm[5] Trong khi đó vắc xin Jevax sử dụng cho trẻ trên 12 tháng chỉ định tiêm 3 mũi cơ bản và nhắc lại 3 năm 1 lần [20] Vì vậy nhiều bà mẹ mong muốn giảm số mũi tiêm cho trẻ khỏi bị đau và rủi ro sau tiêm chủng nên có sự lựa chọn bởi 2 loại vắc xin này.Với điều kiện kinh tế như hiện nay các bậc cha mẹ sẵn sàng cho con tiêm chủng dịch vụ để được sự cung cấp dịch vụ tốt nhất và các loại vắc xin nhập khẩu Vì vậy việc dự trù vắc xin đối với nhân viên quản lý vắc xin trong chương trình tiêm chủng mở rộng là rất khó và không tránh khỏi việc tồn kho
4.2.2 Thực trạng theo dõi vắc xin thu về, hỏng, hư hao năm 2020
Công tác theo dõi vắc xin thu về, hỏng, hư hao cũng được giám sát một cách chặt chẽ, có biên bản kiểm tra đối chiếu với từng loại vắc xin thu về, kiểm tra về số lượng, xem vắc xin còn đảm bảo về chất lượng không, có hư hao không, đúng số lô, hạn dùng rồi mới nhập vào kho Nhưng có một số loại vắc xin hỏng, hư hao nguyên nhân là do công tác bảo quản vắc xin tại trạm Y tế chưa được tốt, công tác dự trù vắc xin chưa sát với thực tế số trẻ được tiêm chủng Qua quan sát ta thấy Vắc xin Viêm não Nhật bản hỏng, hư hao nhiều nhất 280 liều nguyên nhân là do vắc xin VAT 1 lọ/5liều, nên lượng hao phí tại các buổi tiêm chủng nhiều, xảy ra tình trạng hao phí vắc xin Các loại vắc xin khác như BCG, IPV, VAT (ngừa uốn ván cho phụ nữ có thai), SII, Sởi – Rubella cũng có hao phí nhiều là do các loại vắc xin trên cũng được đóng gói 1 lọ nhiều
50 liều nên dể xảy ra tình trạng hao phí vắc xin trong các buổi tiêm chủng Còn lại các loại vắc xin được đóng gói 1 liều/ lọ thì ít xảy ra tình trạng hao phí vắc xin