LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn về đề tài “Triển khai hoạt động dược lâm sàng nhằm tối ưu hóa sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thương c
TỔNG QUAN
Tổng quan về phẫu thuật thần kinh - chấn thương chỉnh hình
1.1.1 Khái quát các loại phẫu thuật thần kinh
Phẫu thuật thần kinh, hay còn gọi là ngoại thần kinh, là chuyên khoa y học tập trung vào ngăn chặn, chẩn đoán, chữa trị bằng phẫu thuật và phục hồi các rối loạn tác động lên bất cứ phần nào của hệ thần kinh, bao gồm não, tủy sống, dây thần kinh ngoại biên và hệ thống mạch não ngoài sọ.
Ngoại thần kinh đảm nhiệm điều trị các bệnh lý liên quan đến hệ thần kinh ở não bộ, tủy sống và dây thần kinh ngoại biên bằng các phương pháp ngoại khoa Chuyên khoa này kết hợp chẩn đoán chuyên sâu với phẫu thuật nhằm phục hồi hoặc bảo tồn chức năng thần kinh, giảm đau và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh Các thủ thuật được thực hiện từ não bộ đến tủy sống và dây thần kinh ngoại biên, trong đó phẫu thuật não, phẫu thuật tủy sống và phẫu thuật dây thần kinh là những nội dung chủ đạo Với đội ngũ bác sĩ nhiều chuyên môn và thiết bị hiện đại, ngoại thần kinh đáp ứng các trường hợp từ điều trị khối u, chấn thương đến các bệnh lý thoái hóa và rối loạn chức năng thần kinh.
Suy giảm chức năng thần kinh sau phẫu thuật có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân trong giai đoạn hậu phẫu Các triệu chứng điển hình gồm phù não, tăng áp lực nội sọ, co giật, chảy máu trong sọ, nhồi máu não, thiếu máu não và liệt dây thần kinh sọ là các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật thần kinh Nhìn chung, tỷ lệ biến chứng của các thủ thuật phẫu thuật thần kinh ước tính khoảng 14%, trong đó một số biến chứng toàn thân phổ biến như mất máu cần truyền máu hoặc cần hỗ trợ thở máy.
Xuất huyết não sau phẫu thuật có thể xảy ra sớm hoặc muộn và do nhiều nguyên nhân khác nhau; xuất huyết sớm thường biểu hiện bằng buồn ngủ, suy giảm chức năng thần kinh khu trú hoặc co giật Xuất huyết muộn có thể xảy ra trong nhu mô não hoặc dưới màng cứng tại vị trí làm phẫu thuật hoặc ở một vị trí xa Xuất huyết trong não thường xảy ra trên khối u đã được cắt bỏ Bệnh nhân thường có các triệu chứng và dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ, bao gồm nhức đầu, buồn nôn, nôn và thay đổi mức độ ý thức [117].
Ngoài các biến chứng nghiêm trọng như xuất huyết nội sọ, thiếu máu cục bộ và co giật sau khi cắt sọ, các biến chứng đi kèm quan trọng khác được ghi nhận bao gồm hội chứng tăng tưới máu và liệt dây thần kinh sọ sau khi cắt nội mạc động mạch cảnh, cùng rò rỉ dịch não tủy và viêm màng não vô khuẩn sau phẫu thuật cắt lỗ sau.
Một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương về biến chứng thường gặp sau phẫu thuật thần kinh cho thấy 28,6% trường hợp có biến chứng sau phẫu thuật thần kinh Trong đó, biến chứng hay gặp nhất là đái nhạt (8,6%), viêm phổi thở máy (8,6%), rò dịch não tủy (5,7%), co giật (5%), và hội chứng mất muối não (4,3%) Các biến chứng nhiễm khuẩn huyết, chảy máu sau phẫu thuật và nhiễm trùng thần kinh trung ương đều chiếm 1,4%.
Theo kết quả của một nghiên cứu tổng hợp trên hơn 38.000 trường hợp phẫu thuật thần kinh, tỉ lệ biến chứng là 14,3% Phẫu thuật sọ não có nguy cơ biến chứng cao gấp 2,6 lần so với phẫu thuật cột sống, và người Mỹ gốc Phi cũng như người Châu Á/Đảo Thái Bình Dương có nguy cơ cao hơn Các biến chứng thường gặp nhất là chảy máu cần truyền máu (4,5%), phẫu thuật lại trong vòng 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật đầu tiên (4,3%), sau đó là không cai được thở máy sau mổ (2,5%) Các yếu tố dự báo quan trọng của biến chứng gồm đột quỵ trước phẫu thuật, nhiễm trùng huyết, truyền máu và sử dụng steroid mãn tính.
Các biến chứng tại chỗ như xuất huyết, nhiễm trùng và não úng thủy, cùng với các biến chứng toàn thân gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và nhiễm trùng huyết có thể xảy ra Tỷ lệ mắc và tử vong đáng kể có thể là kết quả của việc trì hoãn chẩn đoán hoặc trì hoãn xử trí các biến chứng này Do đó, nhận diện sớm và xử lý kịp thời các biến chứng là rất quan trọng để giảm nguy cơ biến chứng nặng và tử vong.
Ngoài ra còn các nguy cơ như: xẹp phổi, suy hô hấp, ảnh hưởng hệ tim mạch, nhiễm khuẩn thường xảy ra sau phẫu thuật thần kinh
Theo nghiên cứu của Patricia López Pereira và cộng sự, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ được chẩn đoán là 4,85% (26 trường hợp nhiễm trùng) Trong số này, 65,38% là nhiễm trùng khoang nội tạng, 30,8% nhiễm trùng sâu và 7,7% nhiễm trùng nông; tỷ lệ nhiễm khuẩn theo từng loại thủ thuật phẫu thuật lần lượt là 4,35% đối với nối tủy sống, 0,00% đối với nối lại cột sống, 2,08% đối với cắt lớp, 5,95% đối với cắt nối não thất và 5,14% đối với phẫu thuật cắt sọ [82].
1.1.2 Khái quát các loại phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình (CTCH) là một chuyên khoa của lĩnh vực chẩn đoán và điều trị các vấn đề liên quan đến hệ cơ xương khớp, bao gồm xương và các mô liên kết như dây chằng và gân Lĩnh vực này xử lý từ các chấn thương cấp tính đến các tổn thương mạn tính ở xương, khớp và mềm, nhằm phục hồi chức năng vận động và giảm đau cho người bệnh Các phương pháp điều trị CTCH có thể là phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở, kết hợp với chăm sóc phục hồi chức năng và vật lý trị liệu để tối ưu hóa kết quả Đội ngũ bác sĩ CTCH làm việc tại các bệnh viện và trung tâm y tế chuyên sâu về cơ xương khớp, với mục tiêu mang lại phục hồi toàn diện, an toàn và nhanh chóng cho người bệnh sau chấn thương hoặc tai nạn thể thao.
Về phân loại một số phẫu thuật trong CTCH: căn cứ trên bảng phân loại chung của Culver DH phân loại phẫu thuật nhƣ sau [25]:
+ Phẫu thuật thay khớp, nội soi khớp (trừ nội soi tưới rửa điều trị khớp nhiễm khuẩn)
+ Phẫu thuật kết xương, da vùng mổ không nề, không xây sát
+ Các phẫu thuật sinh thiết
+ Phẫu thuật tháo phương tiện kết xương không nhiễm khuẩn
+ Các phẫu thuật bóc u, nang các loại
+ Phẫu thuật có ghép xương
Loại II: Phẫu thuật sạch nhiễm
+ Phẫu thuật nội soi, kết xương vùng khớp ở những vùng da còn nề, có bầm dập, xây sát da
+ Phẫu thuật trên bệnh nhân đang kéo cột sống liên tục
+ Phẫu thuật ở bệnh nhân có loét vùng tỳ đè, nhƣng không gần vùng mổ Loại III: Phẫu thuật nhiễm
+ Các loại gẫy xương hở độ I, II, các vết thương xử trí sớm trước 4-6 giờ Loại IV: Phẫu thuật bẩn
+ Các phẫu thuật xử trí nhiễm khuẩn
+ Các gãy xương hở độ III, các vết thương, gãy xương hở độ I, II đến muộn sau 6 giờ (khi chƣa dùng KS)
Nhiễm trùng sau mổ là biến chứng chung có thể gặp ở bất kỳ người bệnh sau phẫu thuật nào Cần theo dõi sát tình trạng toàn thân cũng nhƣ tại chỗ để phát hiện kịp thời biến chứng nhiễm trùng sau mổ và có thái độ xử lý đúng đắn dựa vào mức độ nhiễm trùng Các dấu hiệu biểu hiện nhiễm trùng sau mổ toàn thân biểu hiện bằng người bệnh sốt sau mổ, các dấu hiệu tại chỗ biểu hiện bằng sưng nóng đỏ đau tại vết mổ hoặc vết mổ chảy dịch đục, dịch mủ Nhiễm trùng sau mổ khi đó cần xử lý bằng phẫu thuật làm sạch [5]
Tổn thương các mạch máu, thần kinh lớn là biến chứng có thể gặp do phẫu thuật thô bạo hoặc tổn thương chưa được kiểm soát
Ngoài ra còn gặp tụ máu, phù nề sau phẫu thuật, hạn chế hoặc vận động khớp, hoại tử da và phần mềm sau mổ, cục máu đông và phản ứng dị ứng (phản ứng dị vật với xi măng đƣợc sử dụng để cố định mô cấy hoặc với các thành phần kim loại của phục hình nhƣ titan, coban, crom) [5]
Trong nghiên cứu của Gaston thực hiện trên 1.960 ca phẫu thuật, tỉ lệ biến chứng chung trong 90 ngày là 12,7% (249/1960) Trong số này, biến chứng được phân loại theo hệ thống Dindo-Clavien: 23 biến chứng (9,2%) ở loại I, 159 (63,8%) ở loại II, 9 (3,6%) ở loại IIIa, 42 (16,8%) ở loại IIIb, 7 (2,8%) ở loại IVa và 9 (3,6%) ở loại V Biến chứng phổ biến nhất là thiếu máu phải truyền máu (27%), tiếp theo là nhiễm trùng vết mổ (15,6%) và nhiễm trùng đường tiết niệu (6%) [100].
Bảng 1.1 Phân loại biến chứng phẫu thuật theo Dindo-Clavien[61]
Trong diễn biến hậu phẫu bình thường, bất kỳ sai lệch nào không đòi hỏi điều trị bằng thuốc hoặc các can thiệp phẫu thuật, nội soi và chụp X-quang được xem là biến đổi nhẹ, không cần can thiệp y tế thêm.
Phác đồ điều trị: thuốc chống nôn, thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau, vật lý trị liệu
II Yêu cầu điều trị dƣợc lý bằng các loại thuốc không áp dụng cho các biến chứng cấp I
Truyền máu và nuôi dưỡng toàn bộ qua đường tĩnh mạch
III IIIa Yêu cầu can thiệp phẫu thuật, nội soi hoặc chụp X quang không dưới gây mê toàn thân
IIIB Yêu cầu can thiệp phẫu thuật, nội soi hoặc chụp X quang dưới gây mê toàn thân
IV Biến chứng đe dọa tính mạng cần xử trí IC / ICU
Rối loạn chức năng đơn cơ quan (IVA) / Rối loạn chức năng đa cơ quan (IVB)
Biến chứng đe dọa tính mạng (bao gồm các biến chứng hệ thần kinh trung ƣơng*) cần chăm sóc trung gian hoặc chăm sóc đặc biệt
IVa Rối loạn chức năng đơn cơ quan (bao gồm lọc máu)
IVb Rối loạn chức năng đa cơ quan
(*): xuất huyết não, đột quỵ do thiếu máu cục bộ, chảy máu dưới màng cứng nhưng loại trừ các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua
Cơ quan và khoang cơ thể
Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể
Mô mềm sâu (Cơ và mô liên kết)
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu
Nhiễm khuẩn vết mổ nông
Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật
1.2.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật được ghi nhận từ thời điểm phẫu thuật cho đến 30 ngày sau mổ ở các phẫu thuật không có cấy ghép, và lên tới một năm sau mổ ở các phẫu thuật có cấy ghép bộ phận nhân tạo (phẫu thuật implant) [9].
NKVM đƣợc chia thành 3 loại:
+ NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da;
NKVM sâu là các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da, gây nhiễm trùng sâu ở vùng vết mổ NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông và tiến sâu lên tới lớp cân cơ.
+ Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể
Hình 1.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [ 7 ]
1.2.2 Các triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn vết mổ
Các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) bao gồm:
Dịch tiết tại vết mổ có màu mủ đục, vàng hoặc xanh, xuất hiện từ quá trình xuất tiết và đại thực bào; đối với vết thương không nhiễm khuẩn, lượng dịch ít và chỉ xuất hiện trong những ngày đầu sau phẫu thuật, còn với vết mổ nhiễm khuẩn lượng dịch sẽ nhiều hơn, diễn biến kéo dài và có thể đổi màu thành đục, vàng hoặc xanh; đau tại vết mổ tăng dần kèm sưng, nóng, đỏ là những dấu hiệu thường gặp sau phẫu thuật do tổn thương thần kinh, mềm, mạch và viêm phù nề các tổ chức; nếu vết mổ không nhiễm khuẩn, đau sẽ giảm dần và khi đau tăng lên cho thấy quá trình viêm phù nề vẫn tiếp diễn, có biểu hiện sớm của NKVM; các triệu chứng sưng, nóng, đỏ cũng là các dấu hiệu chỉ điểm cho NKVM.
Vết mổ có dịch kèm mùi hôi cho thấy quá trình hoại tử tổ chức tại vết mổ Vết mổ có mùi hôi và có dịch mủ là chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), dù cấy khuẩn có định danh được vi khuẩn hay không.
Một số dấu hiệu khác:
Hạch ngoại vi quanh vết thương sưng to và đau là biểu hiện của phản ứng của hệ thống hạch bạch huyết đối với nhiễm khuẩn tại vết mổ Triệu chứng này cho thấy hệ miễn dịch đang hoạt động để tiêu diệt vi khuẩn và bảo vệ vết mổ khỏi nhiễm trùng Nếu hạch sưng kéo dài hoặc kèm sốt, cần được thăm khám để loại trừ nhiễm khuẩn nặng hoặc biến chứng liên quan.
Biểu hiện phản ứng của cơ thể với tình trạng NKVM bao gồm sốt, có thể kèm rét run hoặc hạ thân nhiệt Xét nghiệm cho thấy bạch cầu ngoại vi tăng cao, trong đó tăng chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính Đồng thời CRP và procalcitonin cũng tăng lên, phản ánh mức độ viêm nhiễm liên quan đến NKVM.
1.2.3 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Các tác nhân chủ yếu gây NKVM thường cư trú trên cơ thể bệnh nhân, hay còn gọi là tác nhân nội sinh; ngoài ra một số tác nhân đến từ ngoại sinh như trong không khí phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ cấy ghép hoặc găng tay của phẫu thuật viên [48].
Các tác nhân gây NKVM (nhiễm khuẩn vết mổ) thay đổi tùy theo tình hình dịch tễ tại cơ sở khám chữa bệnh và quần thể vi khuẩn tại vị trí phẫu thuật Tác nhân phổ biến nhất trong các phẫu thuật sạch là Streptococcus và Staphylococcus aureus; trong phẫu thuật sạch – nhiễm ngoài, sự xâm nhập của vi khuẩn trên da còn có trực khuẩn Gram âm và Enterococci Bên cạnh đó, NKVM còn có thể xuất phát từ hệ vi khuẩn nội sinh trú ngụ tại các cơ quan được can thiệp trong phẫu thuật.
Ở Việt Nam, tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) có đặc điểm khác biệt so với tình hình NKVM ở các nước trên thế giới Các chủng vi khuẩn thường gặp trong một số phẫu thuật được trình bày trong bảng 1.2 [48] Trong các chủng này, vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao nhất, khoảng 64,9%–70% trong các vi khuẩn phân lập được từ vết mổ nhiễm khuẩn [21].
Một cuộc khảo sát cắt ngang quy mô lớn về nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sức khỏe được thực hiện tại Trung Quốc cho thấy E coli (25,9%), S aureus (14,3%) và P aeruginosa (11,9%) là ba loại mầm bệnh phổ biến nhất liên quan đến NKVM Những kết quả này cho thấy ba tác nhân trên chiếm tỷ lệ đáng kể trong các ca nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sức khỏe ở nước này, nhấn mạnh nhu cầu tăng cường các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn để giảm thiểu NKVM.
Theo SS Buang và cộng sự, vi sinh vật chủ yếu được phân lập ở bệnh nhân NKVM là Staphylococcus aureus (11/30, 36%), tiếp theo là tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) (4/30, 13%) và Acinetobacter spp (3/30, 10%) [51].
Tại Việt Nam, theo Nguyễn Thị Hồng Nguyên và nhóm cộng sự nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ, kết quả phân lập vi sinh trên bệnh nhân phẫu thuật cho thấy Proteus mirabilis chiếm 1,2%; Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii ssp và Staphylococcus warneri tương đương nhau với tỷ lệ 0,3% [19].
Một nghiên cứu khác của Bùi Thị Tú Quyên tại Bệnh viện đa khoa Sa Đéc cho thấy 6,3% bệnh nhân NKVM, trong đó 45,4% bị nhiễm tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), phần còn lại là Pseudomonas aeruginosa và Enterococcus.
Bảng 1.2 Các chủng vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật [48]
Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp
Phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả
Phẫu thuật tim mạch, thần kinh
Phẫu thuật chỉnh hình S aureus, S epidermidis
Phẫu thuật mắt S aureus, S epidermidis,
Phẫu thuật phổi, mạch máu, hệ tiêu hóa Bacillus kỵ khí, Enterococci
Phẫu thuật đầu và cổ S aureus, Streptococcus,
Phẫu thuật sản phụ khoa Streptococci vi khuẩn kỵ khí
Phẫu thuật tiết niệu E coli
Phẫu thuật mở bụng thăm dò Vi khuẩn kỵ khí
1.2.4 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Vì hậu quả nghiêm trọng của biến chứng nhiễm khuẩn, việc xác định các yếu tố nguy cơ gây NKVM (nhiễm khuẩn vết mổ) đóng vai trò lớn trong việc đề xuất chiến lược dự phòng phù hợp Ước tính có tới 60% NKVM có thể phòng ngừa được khi áp dụng hướng dẫn dựa trên bằng chứng [53] Các yếu tố nguy cơ NKVM trong ngoại khoa gồm 4 nhóm chính: yếu tố thuộc về bệnh nhân, yếu tố môi trường, yếu tố phẫu thuật và yếu tố vi sinh.
* Yếu tố thuộc về bệnh nhân
Những yếu tố thuộc về bệnh nhân làm tăng nguy cơ NKVM ở bệnh nhân ung thư thực hiện can thiệp phẫu thuật gồm tuổi cao và tình trạng dinh dưỡng kém hoặc suy kiệt, đồng thời béo phì cũng được xem là yếu tố nguy cơ Suy dinh dưỡng hoặc thể trạng suy kiệt làm giảm khả năng đề kháng và làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Bệnh lý đái tháo đường hoặc tăng đường huyết sau mổ được xem là các yếu tố nguy cơ NKVM Các yếu tố khác gồm nhiễm trùng đồng thời, đa chấn thương hay vết thương dập nát nặng có thể tăng nguy cơ NKVM Nằm viện lâu ngày trước phẫu thuật và thay đổi đáp ứng miễn dịch, như sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong thời gian dài hoặc mắc HIV, cũng làm tăng nguy cơ NKVM Sử dụng hóa trị hoặc xạ trị là những yếu tố nguy cơ NKVM ở bệnh nhân ung thư thực hiện can thiệp phẫu thuật.
Nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật thần kinh - chấn thương chỉnh hình
1.3.1 Nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật thần kinh
Nhiễm trùng trong phẫu thuật ngoại thần kinh đang gặp nhiều thách thức trong chẩn đoán chính xác và kịp thời, khiến quá trình điều trị trở nên phức tạp và đòi hỏi hiểu biết vững chắc về nguồn gốc, loại nhiễm trùng và mức độ nghiêm trọng của từng trường hợp Việc nhận diện nguồn gốc và đặc điểm nhiễm trùng giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, tối ưu hóa kết quả chăm sóc và giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.
Có nhiều nhóm yếu tố nguy cơ khác nhau góp phần vào nhiễm trùng Các yếu tố nguy cơ chung gặp phổ biến gồm bệnh nền như đái tháo đường, thiếu máu, AIDS và việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, cùng với các bệnh truyền nhiễm mãn tính hiện có và bất thường của hệ miễn dịch Thành phần vi khuẩn trên da của từng bệnh nhân và mô hình kháng khuẩn địa phương đóng vai trò quan trọng đối với nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật Nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật thần kinh có thể do một loại hoặc nhiều loại vi khuẩn và thường liên quan đến Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) Tỷ lệ nhiễm trùng hậu phẫu sau các thủ thuật phẫu thuật thần kinh cao và có thể đe dọa tính mạng.
NKVM sau phẫu thuật cột sống là những biến chứng phổ biến và tỷ lệ xuất hiện khác nhau tùy thuộc vào loại và vị trí phẫu thuật; các ca phẫu thuật đơn giản như phẫu thuật cắt bỏ vi mô thắt lưng có tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật thấp (khoảng 0,6–3%), trong khi các ca phẫu thuật phức tạp hơn, ví dụ các thủ thuật kết hợp dụng cụ, có tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn (khoảng 6–18%); nếu không được điều trị hoặc chẩn đoán đúng và kịp thời, các biến chứng lâu dài như giả xơ, biến dạng cột sống, đau mãn tính và thậm chí nhiễm trùng huyết và tử vong có thể xảy ra ở mức độ nặng; theo nghiên cứu của Patricia López Pereira và cộng sự, tỷ lệ nhiễm trùng theo từng loại thủ thuật phẫu thuật là 4,35% đối với ghép tủy sống, 0,00% đối với nối lại cột sống, 2,08% đối với cắt lớp, 5,95% đối với cắt nối não thất và 5,14% đối với phẫu thuật cắt sọ, và dự phòng bằng KS được đánh giá là phù hợp trong 80,22% các thủ thuật phẫu thuật.
Một nghiên cứu trên diện rộng thực hiện năm 2019 của Ying Chen và cộng sự cho thấy sau phẫu thuật sọ não, tỷ lệ nhiễm trùng là 6,58% Đồng thời, trong các thủ thuật phẫu thuật thần kinh, bệnh não có tỷ lệ nhiễm trùng cao nhất là 5,89%, cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn trong phẫu thuật thần kinh vẫn ở mức đáng chú ý và cần tiếp tục được cải thiện bằng các biện pháp vô khuẩn và kiểm soát nhiễm trùng hiệu quả.
Nhiễm trùng trong thủ thuật tạo hình sọ có thể xảy ra sớm hoặc muộn trong giai đoạn hậu phẫu Nhiễm trùng khởi phát sớm thường đi kèm với các triệu chứng viêm màng não và dễ thấy rỉ dịch từ vết thương; nhiễm trùng vết mổ cũng được nhìn thấy ở các trường hợp này.
Về các hệ quả liên quan, một nghiên cứu gần đây của O'Keeffe và các đồng nghiệp đã ước tính chi phí cho NKVM sau khi phẫu thuật cắt bỏ sọ là vượt quá một ngưỡng nhất định, cho thấy gánh nặng kinh tế từ các biến chứng và chăm sóc sau phẫu thuật Nghiên cứu làm nổi bật tác động của NKVM lên chi phí chăm sóc sức khỏe ở giai đoạn hậu phẫu và gợi ý về nhu cầu tối ưu hóa quản lý bệnh nhân Các yếu tố như thời gian nằm viện kéo dài, nhu cầu can thiệp y tế bổ sung và theo dõi lâu dài đóng góp vào tổng chi phí, do đó việc đánh giá chi phí hiệu quả của các chiến lược điều trị trở nên quan trọng đối với quyết định của bệnh viện và hệ thống chăm sóc sức khỏe.
9283 Euro cho mỗi trường hợp nhiễm trùng [90] Nhiễm trùng vết mổ trong phẫu thuật thần kinh là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến bệnh tật sau phẫu thuật
[79], [85], với 5% các u sọ [40] và 3% các thủ thuật cột sống có thể dẫn đến NKVM [102]
Trong nghiên cứu gần đây của Issa M Hweidi và cộng sự, nhóm NKVM cho thấy chi phí chăm sóc sức khỏe trung bình cao hơn đáng kể, lên tới 7.899,08 USD (p = 0,001), đồng thời thời gian nằm viện kéo dài so với nhóm không NKVM (trung bình thêm 23,17 ngày) Hơn nữa, Acinetobacter baumannii và Staphylococcus aureus được xác định là hai tác nhân gây bệnh chủ yếu nhất.
NKVM, lần lƣợt là 39,1% và 26,1% bệnh nhân NKVM [73]
Một phân tích hồi cứu trên những bệnh nhân NKVM (nhiễm khuẩn vết mổ) cho thấy NKVM xảy ra ở 2% đến 5% bệnh nhân phẫu thuật nội trú, liên quan đến tăng thời gian lưu trú trung bình lên 9,7 ngày và tăng gấp 2 đến 11 lần tỷ lệ tử vong so với nhóm không nhiễm khuẩn Gánh nặng tài chính do NKVM ở Hoa Kỳ được ước tính từ 3,5 tỷ đến 10 tỷ đô la Mỹ [109].
Đảm bảo vô trùng và sử dụng KSDP phù hợp trước và trong quá trình phẫu thuật là yếu tố góp phần ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật Việc thực hiện quy trình vô trùng nghiêm ngặt và áp dụng đúng các biện pháp KSDP giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn, bảo vệ an toàn cho người bệnh và nâng cao kết quả phẫu thuật Vì vậy, chuẩn bị vô trùng trước phẫu thuật, duy trì vô trùng suốt ca mổ và sử dụng KSDP đúng cách là nền tảng của chiến lược an toàn phẫu thuật.
1.3.2 Nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
NKVM trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình là một lĩnh vực khá phức tạp vì khó loại bỏ nhiễm trùng tại các vị trí xương và khớp [33] Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ khác nhau tùy từng trường hợp, và chấn thương chỉnh hình cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ cao hơn nhiều so với các chuyên khoa phẫu thuật khác [71].
Nguy cơ nhiễm trùng suốt đời đối với bệnh khớp háng và khép gối nguyên phát ước tính khoảng 1%, và con số này tăng lên 2-5% đối với các bệnh khớp tái phát, khớp vai và các phương tiện kết hợp xương [93].
Theo nghiên cứu của Heather, viêm xương tủy đã được báo cáo ở 9% tổng số ca, và lên đến 14% ở nhóm bệnh nhân chăm sóc đặc biệt Nhiễm trùng vết thương sâu gặp ở 27% trường hợp gãy hở xương chày loại III Những nhiễm trùng này thường gây biến chứng ở chấn thương chi tứ, do vi khuẩn đa kháng gây ra và có thể dẫn đến thất bại trong bảo tồn chi, buộc phẫu thuật lại không lên kế hoạch, cắt cụt chi muộn và giảm khả năng hồi phục bình thường Nhiễm nấm xâm lấn ở các chi cũng là thách thức đặc biệt ở những bệnh nhân bị thương do chiến đấu, đặc biệt là ở người bị chấn thương do nổ với yêu cầu truyền máu lớn và mức độ nghiêm trọng của chấn thương cao.
Trong nghiên cứu của Robert H Brophy và cộng sự, tỷ lệ NKVM sau phẫu thuật chỉnh hình là 0,32% Năm yếu tố độc lập liên quan đến NKVM được xác định là diện tích giải phẫu ở các vị trí khác nhau (OR: hông 18,60; bàn chân/mắt cá chân 11,24; đầu gối/chân 6,75; bàn tay/khuỷu tay 4,01 so với vai), loại gây mê (OR 4,49 khi kết hợp gây tê vùng và gây mê toàn thân so với gây mê toàn thân), tuổi ≥70 (OR 2,85), đái tháo đường (OR 2,27) và thời gian garô (OR 1,01 cho mỗi phút tăng) [50].
Trong một nghiên cứu của Bang-lin Xie và cộng sự đã ghi nhận trong số
533 trường hợp NKVM sau phẫu thuật chỉnh hình thì trên mỗi vết thương có từ 2-
Có 7 chủng vi khuẩn khác nhau được ghi nhận Hầu hết các trường hợp nhiễm trùng (65,1%) là do hai loại vi khuẩn Các tổ hợp vi sinh vật gây bệnh được phân loại theo đặc tính Gram và nấm: 55,81% là Gram âm; 30,23% là sự kết hợp giữa Gram dương và Gram âm; 12,79% là Gram dương đơn thuần; và 1,16% là Gram dương kết hợp với nấm [101].
Những ca nhiễm trùng liên quan đến gãy xương và nhiễm trùng khớp quanh cấy ghép chỉnh hình đều là các nhiễm trùng liên quan đến cấy ghép chỉnh hình [59] Theo báo cáo giám sát nhiễm trùng bệnh viện quốc gia mới nhất của Hoa Kỳ, 65% tụ cầu khuẩn không sinh coagulase đã trở nên đề kháng với nhiều vi sinh vật trong suốt hai thập kỷ qua Các bệnh viện và cộng đồng cũng đang đối mặt với sự gia tăng của vi khuẩn Gram âm kháng thuốc và các nhiễm trùng liên quan [63].
Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
1.4.1 Khái quát về kháng sinh dự phòng
KSDP là kháng sinh được sử dụng ngắn hạn nhằm ngăn ngừa khả năng nhiễm khuẩn ở vị trí phẫu thuật Mục tiêu của KSDP là ngăn ngừa NKVM, giảm tỷ lệ mắc và tử vong cũng như các bệnh liên quan đến NKVM, đồng thời giảm thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc sức khỏe, ít tác dụng phụ và không gây bất lợi cho hệ vi khuẩn cư trú trên bệnh nhân và hệ vi khuẩn tại bệnh viện KSDP được khuyến cáo sử dụng rộng rãi để ngăn ngừa NKVM, và hiệu quả của việc sử dụng KSDP phụ thuộc vào việc tối ưu hóa thời gian dùng thuốc, liều dùng và việc lựa chọn loại phù hợp.
KS dùng để dự phòng [104]
KSDP cần phải đáp ứng 3 tiêu chí sau:
(1) Có hoạt tính trên các tác nhân gây NKVM thường gặp
Được sử dụng tại thời điểm phù hợp với liều dùng hợp lý nhằm đảm bảo nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô tế bào ở mức đủ cao trong suốt quá trình phơi nhiễm với vi khuẩn Việc duy trì nồng độ thuốc ổn định giúp tăng hiệu quả điều trị và hạn chế sự xuất hiện của kháng thuốc.
(3) Đƣợc sử dụng trong thời gian ngắn nhất có hiệu quả để giảm tác dụng không mong muốn, giảm gia tăng đề kháng KS và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân
1.4.1.1 Thời điểm đưa liều đầu và liều lặp lại kháng sinh sinh dự phòng trong phẫu thuật
Thời điểm sử dụng KSDP cần đƣợc tối ƣu để đảm bảo nồng độ thuốc tại mô cao hơn nồng độ tối thiểu của KS có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn của chủng vi khuẩn gây NKVM trong suốt quá trình phẫu thuật Hướng dẫn sử dụng KSDP của Bộ Y tế năm 2015 khuyến cáo thời điểm đƣa liều KSDP đầu tiên là trong vòng 60 phút trước khi bắt đầu rạch da; đối với một số thuốc như vancomycin và fluoroquinolon cần được sử dụng trong vòng 120 phút trước thời điểm rạch da do thời gian truyền thuốc cần kéo dài [6]
Việc sử dụng KS trước phẫu thuật là rất quan trọng để đảm bảo đủ nồng độ
KS Thời điểm sử dụng KSDP tối ƣu nhất vẫn còn gây tranh cãi, và khác biệt trong các nghiên cứu (từ 15 phút đến 120 phút trước khi rạch da) [60], [89]
Theo khuyến cáo năm 2017 của Chính phủ Nam Úc (SA Health), cần xem xét yếu tố nguy cơ của bệnh nhân khi quyết định sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật; thời điểm dùng liều đầu tiên là trong vòng 60 phút trước phẫu thuật, và đối với dạng truyền (ví dụ vancomycin) nên dùng trong 30–120 phút trước phẫu thuật; liều lặp lại được sử dụng khi phẫu thuật kéo dài trên 4 giờ hoặc có mất máu nhiều trong quá trình phẫu thuật; ở bệnh nhân béo phì (>120 kg) có thể xem xét tăng liều cefazolin lên 3 g; thời gian dùng kháng sinh dự phòng không nên kéo dài quá 24 giờ ngay cả khi có catheter; với phẫu thuật nội soi khớp và các thủ thuật sạch không liên quan đến vật liệu bên ngoài thì không khuyến nghị sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP).
Stanford đề xuất thời gian tối ưu cho kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật là khoảng 15–45 phút trước khi rạch da Do vancomycin và fluoroquinolone cần thời gian truyền kéo dài để đảm bảo hiệu quả và tránh hiện tượng không dung nạp, đặc biệt ở liều cao, các hướng dẫn khuyến cáo có thể bắt đầu truyền vancomycin 60–120 phút trước khi rạch, bởi thời gian bán hủy dài của các thuốc này làm phương án này khả thi.
Theo hướng dẫn của NHS Foundation Trust, 2016, trong các phẫu thuật cấy ghép hoặc dùng thiết bị giả, kể cả các nhiễm trùng liên quan đến thiết bị đó, để tối đa hóa nồng độ KS tại thời điểm rạch da, nên dùng KS bằng đường tiêm tĩnh mạch Sử dụng liều KSDP giống như liều để điều trị nhiễm trùng; trường hợp dị ứng penicillin nên thay bằng KS khác Thời điểm đưa liều đầu tiên tốt nhất trong vòng 60 phút trước rạch da Độ dài KSDP theo chuẩn là 1 liều duy nhất trong hầu hết các trường hợp Hướng dẫn cũng khuyến nghị chỉ bổ sung liều trong trường hợp cuộc mổ kéo dài trên 4h và thời gian bán thải của KS ≤ 2h hoặc bệnh nhân mất nhiều máu (> 1500ml) [121].
Theo khuyến cáo của American College of Surgeons và Surgical Infection Society (2017), việc sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) nên được tiến hành trong vòng 1 giờ trước khi rạch da hoặc trong vòng 2 giờ đối với vancomycin hoặc fluoroquinolon KSDP nên được lặp lại liều trong khi phẫu thuật kéo dài hoặc ước tính mất máu trên 1,5 lít.
Hướng dẫn của NHS (Anh quốc) về kháng sinh dự phòng phẫu thuật cho thấy thuốc được dùng trong vòng 60 phút trước khi rạch da; thông thường không cần lặp lại liều trong suốt cuộc mổ trừ khi mất máu trên 1,5 lít và phẫu thuật kéo dài, đồng thời nên lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp.
Theo tác giả Yeap và các cộng sự, khuyến cáo là nên sử dụng thuốc 30–60 phút trước phẫu thuật hoặc tại thời điểm khởi mê, hoặc ít nhất 10 phút trước khi bắt đầu đặt garô.
Các nghiên cứu cho thấy kháng sinh dự phòng (KS) nên được dùng 30 phút trước khi rạch da; dùng quá 60 phút trước khi phẫu thuật/vết mổ có liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng cao hơn do thời gian bán hủy của các KS phổ biến như cloxacillin và cephalosporin Hầu hết các nghiên cứu đồng ý nên dùng KS dự phòng lý tưởng là 30–60 phút trước khi rạch da Nồng độ KS trong máu và xương thường đạt được lần lượt sau 20 và 60 phút và cần được duy trì ở mức ức chế tối thiểu của các sinh vật lây nhiễm cho đến khi da đóng lại Dự phòng ít có tác dụng nhất khi dùng KS sau khi đặt garô.
1.4.1.2.Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
KSDP chỉ nên được sử dụng đến khi nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn được loại bỏ hoàn toàn, thường là ≤ 24 giờ với hầu hết các loại phẫu thuật và 48 giờ đối với phẫu thuật tim mạch, theo các nguồn [6], [48].
Việc sử dụng kháng sinh dự phòng kéo dài sau phẫu thuật (KSDP) không làm giảm tỷ lệ NKVM mà ngược lại có thể làm tăng nguy cơ gặp phải các tác dụng phụ không mong muốn, đặc biệt là nhiễm khuẩn do Clostridium difficile và sự gia tăng khả năng kháng KS ở vi khuẩn [48], [58] Các bằng chứng này cho thấy kéo dài KSDP không mang lại lợi ích lâm sàng và có thể gây hại cho bệnh nhân, vì vậy cần cân nhắc kỹ lưỡng khi quyết định phương án dự phòng sau phẫu thuật.
Còn tồn tại các tranh luận về việc sử dụng các loại kháng sinh dự phòng (KS) khác nhau, từ liều đơn cho đến 3 liều, kéo dài 5 ngày hoặc 14 ngày [103] Musmar và cộng sự đề nghị ngừng KS trong vòng 24 giờ sau khi kết thúc phẫu thuật nhằm ngăn ngừa sự xuất hiện của kháng thuốc [88] Thonse và cộng sự cho rằng phác đồ kháng sinh dự phòng (KSDP) được khuyến nghị tại thời điểm khởi mê và có hai liều bổ sung lần lượt sau 8 giờ và 16 giờ sau phẫu thuật [97] Theo hướng dẫn của ASHP, thời gian sử dụng KS dự phòng được tính từ thời điểm đưa liều đầu tiên trước khi rạch da cho đến khi đóng vết mổ, thường sử dụng một liều KS duy nhất [92].
Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật có sự biến động lớn và hiếm khi áp dụng dự phòng bằng liều đơn Do đó, hiện nay vẫn còn nhiều thảo luận trong các tài liệu y khoa về thời gian dùng kháng sinh dự phòng (KSDP) và vẫn chưa có sự đồng thuận.
Theo Hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP năm 2013, một liều KSDP đủ để ngăn ngừa NKVM trong đa số phẫu thuật [48] KSDP không nên đƣợc sử dụng trên
Tổng quan về vai trò của Dược sỹ trong chương trình quản lý kháng sinh
1.5.1 Các biện pháp can thiệp của Dược sỹ lâm sàng
Can thiệp dược lâm sàng là tập hợp các hoạt động chuyên môn của dược sĩ trực tiếp tác động đến việc nâng cao chất lượng sử dụng thuốc và đưa ra khuyến cáo thay đổi thuốc điều trị cho bệnh nhân, dựa trên đánh giá liều lượng, cách dùng và sự tuân thủ của người bệnh Mục tiêu của can thiệp là tối ưu hóa an toàn, hiệu quả điều trị và hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân.
* Phân nhóm các hình thức can thiệp lâm sàng:
Các chiến lược can thiệp lâm sàng nhằm tăng cường sử dụng thuốc hợp lý có thể đƣợc chia thành 3 loại [57]:
- Chiến lƣợc giáo dục: nhằm cung cấp thông tin, thuyết phục đối tƣợng can thiệp
- Chiến lược quản lý: nhằm mục đích cơ cấu và định hướng cho quyết định của đối tƣợng can thiệp
- Chiến lƣợc hạn chế: nhằm mục đích hạn chế các quyết định của đối tƣợng can thiệp
Các can thiệp có thể nhắm tới nhiều nhóm đối tượng khác nhau, từ người kê đơn thuốc, người bệnh và người nhà bệnh nhân, cho tới cộng đồng rộng lớn Hiện nay, chiến lược can thiệp phổ biến nhất là giáo dục, và đối tượng chủ yếu được nhắm tới là các bác sĩ.
Cung cấp tài liệu cho bác sĩ là hoạt động phổ biến nhất hiện nay, tập trung vào các tài liệu chính như hướng dẫn điều trị chuẩn (protocol), biểu đồ tiến trình chăm sóc, bản tin hoặc tập san thuốc và các dạng bản in thông tin đơn giản như tờ hướng dẫn sử dụng Những tài liệu này có thể được cung cấp tới từng cá nhân hoặc gửi qua email, giúp cập nhật nhanh các khuyến nghị điều trị và hỗ trợ quyết định lâm sàng [57].
Biểu đồ tiến trình, còn được gọi là card chẩn đoán, là công cụ hỗ trợ cán bộ y tế đi theo từng bước của đường dẫn chẩn đoán nhằm đưa ra điều trị hợp lý nhất cho người bệnh Mục đích của biểu đồ tiến trình là chuẩn hóa quá trình ra quyết định y khoa, từ nhận diện triệu chứng đến lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu Biểu đồ tiến trình thường tập trung vào một bệnh hoặc nhóm bệnh cụ thể, ví dụ như tiêu chảy, sốt xuất huyết, các bệnh lây truyền qua đường tình dục hoặc rối loạn tâm thần Việc áp dụng biểu đồ tiến trình giúp giảm sai sót chẩn đoán, tăng tính nhất quán trong chăm sóc và nâng cao chất lượng điều trị Thông tin từ biểu đồ tiến trình hỗ trợ theo dõi tiến trình điều trị, tăng cường hiệu quả liên khoa và thuận tiện cho người bệnh.
Các dạng in thông tin đơn giản có tác động đáng kể đến người nhận Nhiều nghiên cứu cho thấy các bản in như thư ngỏ, thông tin gửi bác sĩ và tờ hướng dẫn sử dụng có thể ảnh hưởng đến nhận thức và hành vi của người dùng tại các nước đang phát triển [78].
Hoạt động tổ chức hội thảo và tập huấn cho cán bộ y tế nhằm nâng cao năng lực chuyên môn và cập nhật kiến thức y khoa Các buổi hội nghị, hội thảo và làm việc nhóm có sự tham gia của đội ngũ y tế được thiết kế để trao đổi kinh nghiệm, phổ biến hướng dẫn thực hành và áp dụng các kỹ thuật mới vào công tác chăm sóc sức khỏe Những sự kiện này có thể được tổ chức tại nơi làm việc hoặc tại bệnh viện, tạo điều kiện thuận lợi cho sự trao đổi thông tin và tăng cường sự phối hợp giữa các bộ phận y tế.
Đạt được đồng thuận tại chỗ qua cuộc thảo luận giữa các thành viên để bảo đảm vấn đề lâm sàng được chọn là ưu tiên và có kế hoạch quản lý, giám sát thích hợp Trao đổi có chủ đích được thực hiện bởi người được đào tạo nhằm cung cấp đầy đủ thông tin cho người kê đơn, hỗ trợ quyết định lâm sàng một cách chính xác và an toàn.
Can thiệp dựa vào quan điểm của nhà lãnh đạo là tận dụng sức ảnh hưởng của các quan điểm điều trị từ những chuyên gia được tin tưởng và tín nhiệm để tác động tới các cán bộ y tế khác Khi các chuyên gia có uy tín truyền đạt quan điểm điều trị, sự tin tưởng và ủng hộ của đồng nghiệp tăng lên, từ đó hình thành chuẩn thực hành lâm sàng đồng bộ và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
Can thiệp qua trung gian bệnh nhân là một hình thức tác động đến hành vi kê đơn của bác sĩ dựa trên thông tin trực tiếp từ bệnh nhân Thông tin này có thể xuất phát từ nhiều nguồn khác nhau, ví dụ như email trao đổi với bệnh nhân, sự tư vấn từ người khác hoặc các cập nhật thông tin lâm sàng mới về tình trạng bệnh nhân Những dữ liệu này có thể làm thay đổi nhận thức lâm sàng và dẫn đến điều chỉnh đơn thuốc hoặc kế hoạch điều trị của bác sĩ.
Khảo sát và phản hồi là quá trình thu thập thông tin trong một khoảng thời gian xác định, có thể có hoặc không có can thiệp lâm sàng Dữ liệu có thể được thu thập từ hồ sơ bệnh án, từ dữ liệu máy tính hoặc từ bệnh nhân, cũng như từ quan sát trực tiếp trên bệnh nhân Việc kết hợp nhiều nguồn thông tin giúp nắm bắt đúng bối cảnh y tế, đánh giá kết quả chăm sóc và cung cấp phản hồi có giá trị cho quyết định lâm sàng và cải thiện chất lượng dịch vụ y tế.
Nhắc nhở là quá trình thông báo và gợi nhớ cho bệnh nhân và các thông tin đặc biệt bằng nhiều hình thức, bao gồm nhắc trực tiếp, nhắc qua giấy hoặc nhắc qua máy tính, nhằm hỗ trợ cán bộ y tế thực hiện đúng các hành động lâm sàng cần thiết.
Quảng bá (hoặc tailored) sử dụng một chuỗi hoạt động nghiên cứu nhằm vào nhà cung cấp để xác định rào cản dẫn đến thay đổi hành vi kê đơn, từ đó thiết kế các can thiệp lâm sàng phù hợp và có hiệu quả Thông qua phỏng vấn cá nhân, thảo luận nhóm hoặc khảo sát, dữ liệu thu thập được làm rõ những yếu tố thúc đẩy hoặc cản trở việc áp dụng khuyến cáo lâm sàng trong thực tế Dựa trên những kết quả này, chiến lược can thiệp được tối ưu hóa, nhắm đúng nhu cầu của nhà cung cấp và nâng cao chất lượng chăm sóc qua việc cải thiện hành vi kê đơn.
Qua phương tiện truyền thông, có thể vận dụng nhiều kênh khác nhau để tiếp cận một lượng lớn người, bao gồm tivi, đài radio, báo chí, tờ hướng dẫn sử dụng và sách hướng dẫn sử dụng; hoạt động có thể thực hiện độc lập hoặc phối hợp với các biện pháp khác và có thể can thiệp ở mức độ cộng đồng [49].
Chuyển đổi từ lưu hồ sơ bệnh án giấy sang hồ sơ bệnh án điện tử, triển khai xét nghiệm nhanh, xây dựng hệ thống hỗ trợ ra quyết định và thành lập các cơ chế quản lý chất lượng; đồng thời có các hình thức can thiệp khác như thay đổi vị trí đơn vị y tế, khoa phòng hoặc thiết bị y tế, sắp xếp nhân lực và tăng cường liên kết nội bộ bệnh viện để nâng cao hiệu quả quản lý và chất lượng chăm sóc.
Khái niệm này bao gồm chiến lược tài chính và những thay đổi trong hệ thống y tế nhằm kiểm soát sử dụng thuốc Các can thiệp tài chính có thể nhắm tới người kê đơn hoặc người sử dụng thuốc, ví dụ khuyến khích bằng phần thưởng trực tiếp hoặc lợi ích gián tiếp khi có các hoạt động đặc thù, hoặc xử phạt tiền nếu có hành vi không đúng Các chiến lược hạn chế khác bao gồm cấm sử dụng thuốc không an toàn và hạn chế nhập khẩu thuốc trên thị trường Những nước có hệ thống đăng ký thuốc nghiêm ngặt thường cho thấy chi phí - hiệu quả cao hơn Các biện pháp can thiệp khác cũng đã được áp dụng cho các thuốc kháng sinh (thuốc KS).