Điều trị Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống, thuốc viên và/ hoặc insulin Cùng hiện diện với bệnh tự miễn khác Có thể có Hiếm Các bệnh lý đi kèm lúc mới chẩn đoán: tăng huyết áp, r
TỔNG QUAN
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2020:
Bệnh đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose huyết mạn tính, xuất phát từ thiếu tiết insulin, thiếu tác động của insulin, hoặc cả hai Mức glucose tăng kéo dài gây rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protid và lipid, từ đó gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là tim và mạch máu, thận, mắt và hệ thần kinh.
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa đái tháo đường là một nhóm bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do bất thường trong việc bài tiết insulin, hoạt động insulin kém hiệu quả hoặc cả hai Tình trạng tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến hủy hoại và rối loạn chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, tim, thần kinh và mạch máu.
1.1.2 Phân loại đái tháo đường
Đái tháo đường type 1 là tình trạng beta tế bào bị phá hủy dẫn đến thiếu insulin nghiêm trọng; trong đó khoảng 95% là ĐTĐ typ 1A do cơ chế tự miễn và khoảng 5% là typ 1B vô căn Bệnh nhân thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu và nếu không điều trị sẽ dẫn đến nhiễm toan ceton Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên Người bệnh cần insulin để ổn định đường huyết Ở người lớn tuổi có thể mắc ĐTĐ tự miễn tiến triển chậm được gọi là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA); lúc đầu bệnh nhân còn đủ insulin nên không bị nhiễm toan ceton và có thể điều trị bằng thuốc viên, nhưng thiếu insulin sẽ nặng dần theo thời gian.
Đái tháo đường type 2 (ĐTĐ type 2), trước đây được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hoặc ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90–95% tất cả các trường hợp đái tháo đường Bệnh này bao gồm những người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc thậm chí suốt cuộc sống, người bệnh ĐTĐ type 2 cũng có thể không cần insulin để sống sót Có nhiều nguyên nhân gây ra ĐTĐ type 2, nhưng không có một nguyên nhân đơn lẻ duy nhất.
Đái tháo đường type 2 không liên quan tới sự phá hủy tế bào beta do tự miễn và không có kháng thể tự miễn trong máu Hầu hết bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân, đặc biệt là béo phì vùng bụng với vòng eo to Béo phì vùng bụng liên quan đến tăng axit béo tự do trong máu; mô mỡ tiết ra các hormone làm giảm tác dụng của insulin ở gan, tế bào mỡ và tế bào cơ gây đề kháng insulin ở các cơ quan đích Do đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ bằng cách tăng tiết insulin, nhưng nếu đề kháng kéo dài hoặc nặng lên, beta tế bào sẽ không tiết đủ insulin và đái tháo đường type 2 lâm sàng sẽ xuất hiện Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân hoặc dùng một số thuốc, nhưng sẽ không thể trở lại hoàn toàn bình thường.
Bảng 1.1 Phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 [3] Đặc điểm Đái tháo đường typ 1 Đái tháo đường typ 2
Tuổi xuất hiện Trẻ, thanh thiếu niên Tuổi trưởng thành
Khởi phát Các triệu chứng rầm rộ Chậm, thường không rõ triệu chứng
- Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu chứng
- Thể trạng béo, thừa cân
- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường typ 2
- Đặc tính dân tộc có tỷ lệ mắc bệnh cao
- Dấu gai đen (Acanthosis nigricans)
- Hội chứng buồng trứng đa nang Nhiễm ceton, tăng ceton trong máu, nước tiểu Dương tính Thường không có
Insulin/C-peptid Thấp/không đo được Bình thường hoặc tăng Kháng thể:
Kháng Glutamic acid decarboxylase 65 (GAD 65)
5 Điều trị Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống, thuốc viên và/ hoặc insulin Cùng hiện diện với bệnh tự miễn khác Có thể có Hiếm
Các bệnh lý đi kèm lúc mới chẩn đoán: tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì
Không có Nếu có, phải tìm các bệnh lý khác đồng mắc
Thường gặp, nhất là hội chứng chuyển hóa
ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong giữa hoặc cuối thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó Nếu phụ nữ mang thai ở tam cá nguyệt thứ nhất được phát hiện tăng glucose huyết thì không được xem là ĐTĐ thai kỳ và việc chẩn đoán ĐTĐ sẽ được thực hiện theo tiêu chuẩn chẩn đoán dành cho người không mang thai.
* Đái tháo đường thứ phát và thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ [3] a) Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta
- ĐTĐ đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)
- Insulin hoặc proinsulin đột biến: (Protein đột biến preproinsulin-gen INS)
Đái tháo đường có nhiều nguyên nhân khác nhau, nổi bật là đột biến kênh KATP ở tế bào beta, với hai gen liên quan là KCNJ11 và ABCC8 gây rối loạn tiết insulin Cũng gặp các khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường di truyền theo gen lặn tại tế bào beta, dẫn tới các hội chứng Mitchell‑Riley, Wolcott‑Rallison, Wolfram hoặc hội chứng thiếu máu hồng cầu to đáp ứng với thiamine và ĐTĐ do đột biến DNA ty thể; các thể bệnh này hiếm gặp, thường khởi phát từ sơ sinh hoặc ở trẻ em Bên cạnh đó còn có các khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin và các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể như Down, Klinefelter, Turner có thể đi kèm với ĐTĐ Bệnh lý tụy như viêm tụy, chấn thương, u tụy, cắt tụy, xơ sỏi tụy và nhiễm sắc tố sắt cũng có thể gây ĐTĐ; ĐTĐ do bệnh lý nội tiết gồm tăng sinh đầu chi (acromegaly), hội chứng Cushing, u tủy thượng thận (pheochromocytoma), cường giáp và u tiết glucagon ĐTĐ còn gặp trong các trường hợp do thuốc và hóa chất như interferon alfa, corticosteroid, thiazide, hormon giáp, thuốc chống trầm cảm và thuốc ức chế protease của HIV.
1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2
* Nguyên nhân của ĐTĐ typ 2 [1]
Yếu tố di truyền và yếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng trong nguy cơ mắc bệnh ở mỗi người Yếu tố môi trường là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, bao gồm thói quen sống lành mạnh, chế độ dinh dưỡng cân đối, hoạt động thể chất đều đặn, vệ sinh cá nhân, chất lượng không khí và nước uống an toàn, cũng như tiếp cận chăm sóc sức khỏe dự phòng Việc nhận diện và cải thiện các yếu tố môi trường có thể tăng cường sức khỏe, giảm nguy cơ mắc bệnh và đóng góp vào công tác phòng ngừa bệnh tật cho cộng đồng.
Việc thay đổi lối sống hiện nay thường đi kèm với giảm hoạt động thể lực và điều chỉnh chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ, dẫn tới dư thừa năng lượng Sự thiếu vận động kết hợp với chế độ ăn giàu tinh bột và ít chất xơ có thể khiến lượng calo tiêu thụ vượt mức nhu cầu, dễ tích tụ thành mỡ và ảnh hưởng đến sức khỏe Để cải thiện tình trạng này, cần tăng cường hoạt động thể chất và ưu tiên chế độ ăn giàu chất xơ, hạn chế tinh bột tinh chế, từ đó kiểm soát năng lượng tiêu thụ và bảo vệ sức khỏe.
Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans…
Có thể chia cơ chế bệnh sinh rối loạn chuyển hóa đường huyết thành hai nhóm chính: đề kháng insulin ở cơ, gan và mô mỡ và suy giảm chức năng tế bào beta Một số tài liệu còn phân loại thêm các cơ chế phụ như tăng tổng hợp glucose ở gan và rối loạn chuyển hóa protein, chất béo, nhằm giải thích nguyên nhân đường huyết cao và tiến triển của bệnh.
Kháng insulin là hiện tượng giảm đáp ứng sinh học của insulin nội sinh hoặc ngoại sinh, bao gồm giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng dung nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 Đối với ĐTĐ typ 2 thường có insulin huyết tăng, tuy nhiên tăng insulin huyết không tương ứng với mức độ giảm glucose huyết.
Các yếu tố gây đề kháng insulin:
Yếu tố gen đóng vai trò quan trọng trong ĐTĐ typ 2: các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc ở sinh đôi đồng hợp tử (cùng một trứng) rất cao, trên 90%, chứng tỏ mối liên hệ di truyền mạnh và tính chất gia đình của bệnh Bệnh ĐTĐ typ 2 có sự khác biệt về tần suất mắc giữa các dân tộc Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu bố hoặc mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ mắc khoảng 40%; nếu cả bố và mẹ đều bị ĐTĐ thì con có nguy cơ lên tới khoảng 70% Tuy nhiên, khoảng 15% người mắc ĐTĐ lại không có tiền sử gia đình.
+ Ăn quá mức, ít hoạt động
+ Béo phì (BMI ≥25 kg/m 2 với người Mỹ nói chung, ≥ 23 kg/m 2 với người
Mỹ gốc Á là một yếu tố nguy cơ)
+ THA, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL-C
+ Thuốc gây ĐTĐ (glucocorticoids, lợi tiểu thiazid, thuốc chữa bệnh tâm thần [11], [22], [27]
Ở người bình thường, khi glucose huyết tăng lên, tế bào beta tiết insulin sớm và đủ để kiểm soát nồng độ glucose huyết; ngược lại ở người ĐTĐ, bài tiết insulin diễn ra chậm, không có pha sớm mà chỉ có pha muộn khi glucose huyết tăng Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tế bào beta giảm tiết ở cả hai pha và sự thay đổi chức năng của tế bào beta là yếu tố quyết định đáp ứng điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, không phải tình trạng đề kháng insulin Đa số nghiên cứu cho thấy khi dùng thuốc kiểm soát ĐTĐ, khả năng bài tiết insulin của tế bào β được cải thiện, đặc biệt ở tiết insulin sau ăn Tuy nhiên, ngay cả khi ĐTĐ được kiểm soát, chức năng tế bào β vẫn không trở về bình thường, gợi ý rằng có sự tổn thương thực sự tế bào β.
Nguyên nhân chủ yếu gây suy giảm chức năng tế bào beta ở người ĐTĐ là sự kết hợp giữa kháng insulin và yếu tố di truyền, dẫn đến suy giảm chức năng tế bào beta Quá trình trao đổi chất ở người tiểu đường tạo ra môi trường bất lợi cho tụy, điển hình là hiện tượng glucose toxicity làm tăng mức đường huyết và làm trầm trọng thêm tổn thương tế bào beta Khi đường huyết được kiểm soát tốt, chức năng tế bào beta được cải thiện Ngoài ra, mức axit béo tự do tăng trong máu hoặc chế độ ăn giàu chất béo cũng ảnh hưởng xấu đến tế bào beta.
1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Trong năm 2006, các hướng dẫn điều trị của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) chẩn đoán ĐTĐ chỉ dựa vào đường huyết lúc đói (FPG) hoặc đường huyết hai giờ sau khi uống glucose (OGTT) Đến năm 2009, Ủy ban các chuyên gia về chẩn đoán và phân loại ĐTĐ gồm IDF, Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội Nghiên cứu ĐTĐ châu Âu (EASD) đề nghị bổ sung HbA1c như một tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ, với ngưỡng HbA1c ≥ 6,5% Đến năm 2010, ADA chính thức sử dụng HbA1c như một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ.
ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
Duy trì đường huyết khi đói và đường huyết sau ăn ở mức gần với giới sinh lý là yếu tố then chốt để đạt HbA1c ở mức lý tưởng, từ đó làm giảm các biến chứng liên quan và giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường.
Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo)
Để quản lý đái tháo đường hiệu quả, cần lập kế hoạch chăm sóc toàn diện, tổng thể và lấy người bệnh làm trung tâm, cá nhân hóa cho từng người mắc đái tháo đường; đồng thời phát hiện và dự phòng sớm các yếu tố nguy cơ, tích cực giảm các tai biến và biến cố Đánh giá tổng thể và quyết định điều trị dựa trên cơ sở kết quả đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng, đặt mục tiêu điều trị phù hợp với từng bệnh nhân, cân nhắc nguy cơ–lợi ích và sự phối hợp giữa các chuyên khoa, đồng thời giáo dục người bệnh để nâng cao tuân thủ, chất lượng sống và hiệu quả quản lý bệnh.
Đánh giá toàn diện tình trạng sức khỏe chung, xem xét các bệnh lý đi kèm và khả năng thực hiện các chức năng trong hoạt động hàng ngày, đồng thời phân tích thói quen sinh hoạt và điều kiện kinh tế - xã hội của người bệnh Yếu tố tâm lý và mức độ tác động của chúng đến quá trình chăm sóc được kết hợp nhằm xác định tiên lượng và điều chỉnh phác đồ điều trị Trên cơ sở đó, mục tiêu điều trị được cá thể hóa để phù hợp với đặc điểm y khoa và hoàn cảnh sống, tối ưu hóa kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống cho từng người.
Nguyên tắc sử dụng thuốc cho người đái tháo đường là ưu tiên can thiệp thay đổi lối sống, hạn chế tối đa lượng thuốc, kiểm tra định kỳ tác dụng và tuân thủ thuốc cũ trước khi kê đơn thuốc mới; phác đồ phù hợp cần dễ tuân thủ, tối ưu điều trị và có tính khả thi với bệnh nhân, đồng thời cân nhắc yếu tố chi phí và tính sẵn có Dịch vụ tư vấn dinh dưỡng, hoạt động thể lực, tự theo dõi và hỗ trợ điều trị nên được triển khai, sẵn sàng cung cấp và hỗ trợ cho bác sĩ điều trị, điều dưỡng, nhân viên y tế, người chăm sóc và bệnh nhân Chất lượng chăm sóc và điều trị bệnh nhân đái tháo đường cần được giám sát thường xuyên, đánh giá và hiệu chỉnh cho phù hợp 1–2 lần mỗi năm Các phương pháp điều trị tổng thể bao gồm một số biện pháp sau:
Chương trình tư vấn, hỗ trợ và can thiệp thay đổi lối sống nhằm bỏ thuốc lá, không uống rượu bia, duy trì chế độ ăn uống lành mạnh và tăng cường hoạt động thể lực phù hợp Các biện pháp này được áp dụng cho tất cả người bệnh ở mọi giai đoạn.
- Tƣ vấn tuân thủ điều trị, kiểm soát cân nặng
- Thuốc uống hạ đường huyết
- Thuốc tiêm hạ đường huyết
- Kiểm soát tăng huyết áp
- Kiểm soát rối loạn lipid máu
- Điều trị và kiểm soát biến chứng, bệnh đồng mắc
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2” của BYT năm 2020
Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai
Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)*
12 Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ