Một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra yếu tố thuộc về đặc điểm người bệnh và đặc điểm sử dụng thuốc có ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết của người bệnh ĐTĐ thông qua đánh giá chỉ s
TỔNG QUAN
Bệnh đái tháo đường
1.1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường Định nghĩa
Bệnh ĐTĐ là một rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, đặc trưng bởi tăng đường huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, hoặc tác động bất thường của insulin, hoặc cả hai Tăng đường huyết mạn tính kéo dài gây rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protein và lipid và dẫn đến tổn thương ở nhiều cơ quan, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt và thần kinh.
Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2011, ĐTĐ được phân làm bốn loại: ĐTĐ típ 1, ĐTĐ típ 2, ĐTĐ thai kỳ và các típ đặc biệt khác ĐTĐ típ 1 là một bệnh tự miễn mạn tính xảy ra khi hệ miễn dịch của cơ thể tấn công các tế bào beta sản xuất insulin ở tuyến tụy, chiếm khoảng 5-10% tổng số ca, phần lớn gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi và thường có yếu tố tự miễn ĐTĐ típ 2 là loại phổ biến nhất, chiếm khoảng 90-95% trong tất cả các trường hợp ĐTĐ, thường gặp ở người lớn và đặc trưng bởi glucose máu cao, kháng insulin và thiếu insulin tương đối.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Bộ Y tế Việt Nam, hệ thống phân loại ĐTĐ tại Việt Nam tương tự như các khung phân loại đã được công bố, bên cạnh 3 nhóm bệnh ĐTĐ phổ biến còn có nhóm thể bệnh chuyên biệt như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất (ví dụ glucocorticoid), điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô Bệnh ĐTĐ típ 1 và típ 2 là hai loại ĐTĐ phổ biến nhất trên toàn thế giới, trong đó ĐTĐ típ 1 chiếm khoảng 10% và ĐTĐ típ 2 chiếm gần 90% tổng số ca, và tỷ lệ này đang gia tăng ở mọi vùng miền.
1.1.2 Gánh nặng do bệnh đái tháo đường
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, năm 2021 trên thế giới đang có khoảng
Hiện nay có khoảng 537 triệu người trưởng thành (từ 20 đến 79 tuổi) mắc bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) Dự đoán đến năm 2030, con số này sẽ tăng lên 643 triệu và đạt 783 triệu vào năm 2045, phần lớn tập trung tại các nước có thu nhập thấp và trung bình Năm 2021 ước tính có khoảng 6,7 triệu ca tử vong toàn cầu liên quan đến ĐTĐ.
Cùng với sự tăng trưởng kinh tế - xã hội, Việt Nam đang chứng kiến sự gia tăng tỉ lệ mắc ĐTĐ trong những năm qua Kết quả điều tra của Bộ Y tế năm 2015 cho thấy ở nhóm tuổi 18–69, tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ 3,6%; trong đó người đã được chẩn đoán ĐTĐ chiếm 31,1% và 69,9% chưa được chẩn đoán Trong số những người được chẩn đoán, chỉ 28,9% được quản lý tại cơ sở y tế, còn 71,1% chưa được quản lý, cho thấy áp lực trực tiếp lên hệ thống chăm sóc sức khỏe và thách thức điều trị người bệnh ĐTĐ ĐTĐ gây gánh nặng về tử vong và các biến chứng nghiêm trọng như mù lòa, suy thận, đau tim, đột quỵ và cắt cụt chi Nghiên cứu cắt ngang về người bệnh ĐTĐ tại Việt Nam năm 2019 cho thấy 55% người bệnh ĐTĐ type 2 có biến chứng, phổ biến nhất là biến chứng tim mạch; các biến chứng khác gồm rối loạn lipid máu (81,2%), tăng huyết áp (78,4%), thần kinh ngoại biên (37,9%) và biến chứng mắt (39,5%) Ước tính năm 2016 có 1,6 triệu ca tử vong do ĐTĐ và 2,2 triệu ca tử vong liên quan đến đường huyết cao vào năm 2012, cho thấy tác động nghiêm trọng của căn bệnh này lên sinh mạng và hệ thống y tế.
Bên cạnh đó, chi phí điều trị cho người bệnh ĐTĐ đang là một gánh nặng cho nền kinh tế Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2021, chi phí chăm sóc bệnh ĐTĐ tối thiểu lên tới 966 tỷ USD, tăng 316% trong 15 năm qua [43] Tại Việt Nam năm 2020, tổng chi phí điều trị ước khoảng 43,5 triệu USD, trong đó 24% dành cho chi phí nhập viện và 70% liên quan đến biến chứng của bệnh Phần lớn người bệnh mắc ĐTĐ sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình (79%) và ở vùng nông thôn (67%) [38] Do đó, chi phí điều trị ĐTĐ sẽ gây ra nhiều khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị cho người bệnh.
Kiểm soát đường huyết ở người bệnh đái tháo đường và chỉ số HbA1c trong kiểm soát đường huyết
1.2.1 Vai trò của kiểm soát đường huyết trên người bệnh đái tháo đường
Trên toàn cầu, các hiệp hội Đái tháo đường đã đưa ra khuyến cáo về mục tiêu kiểm soát đường huyết, dựa trên các nghiên cứu lâm sàng lớn, đa trung tâm và có đối chứng nhằm làm rõ các lợi ích lâm sàng như giảm biến cố tim mạch, giảm tỷ lệ tử vong và giảm biến chứng thần kinh Mục tiêu điều trị ĐTĐ là đưa nhanh lượng glucose máu về mức tối ưu và đạt HbA1c dưới 7,0% trong vòng 3 tháng.
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2020 dành cho bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành, không có thai, các mục tiêu điều trị và các chỉ số cần đạt cho từng mục tiêu được trình bày chi tiết trong bảng 1.1 [1] Những mục tiêu này thường liên quan chặt chẽ với nhau.
Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai (BYT 2020)
Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn
80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L) Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ
Huyết áp Tâm thu 7%).
1.3.1.2 Yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc của người bệnh ĐTĐ típ 2
Đối với phần lớn người mắc ĐTĐ, việc sử dụng thuốc được xem là biện pháp điều trị chính, bên cạnh các biện pháp không dùng thuốc như chế độ ăn uống cân đối, tập luyện thể dục đều đặn và quản lý cân nặng để kiểm soát đường huyết và giảm nguy cơ biến chứng.
Thuốc điều trị có thể giúp người bệnh đái tháo đường duy trì mức đường huyết ở mức kiểm soát Các phác đồ điều trị ĐTĐ gồm: dùng một nhóm thuốc hạ đường huyết đường uống ở dạng đơn độc hoặc phối hợp, hoặc chỉ dùng insulin, hoặc kết hợp insulin với một hoặc hai thuốc hạ đường huyết đường uống [4, 37] Yếu tố về số lượng thuốc và loại thuốc trong phác đồ điều trị được đánh giá có ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết của người bệnh ĐTĐ [3].
Nghiên cứu năm 2020 tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy số loại thuốc điều trị ĐTĐ và mức độ phối hợp với thuốc đường uống hoặc dùng insulin đơn lẻ có xu hướng ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Phân tích đơn biến từ một nghiên cứu ở Hy Lạp năm 2017 cho thấy kiểm soát đường huyết kém có xu hướng liên quan đến loại thuốc được sử dụng; bệnh nhân được điều trị bằng thuốc uống hoặc kết hợp thuốc uống và đường tiêm có HbA1c kém hơn so với nhóm chỉ điều trị bằng insulin, nhưng kết quả được điều chỉnh theo thời gian điều trị Nghiên cứu can thiệp năm 2016 đánh giá các liệu pháp phối hợp insulin - sulphonylurea, insulin - metformin, insulin kết hợp với chất ức chế α-glucosidase và insulin kết hợp với DPP-4 inhibitors so với insulin đơn độc đều cho thấy ảnh hưởng đến HbA1c ở người bệnh ĐTĐ Hầu hết các thử nghiệm cho thấy nhóm điều trị phối hợp cần ít insulin hơn, trong khi nhu cầu insulin tăng hoặc duy trì ở nhóm điều trị insulin đơn lẻ.
1.3.1.3 Một số yếu tố khác của người bệnh ĐTĐ típ 2
Chế độ dinh dưỡng và luyện tập thể dục phù hợp là yêu cầu bắt buộc đối với người bệnh ĐTĐ, ngay cả khi chưa cần dùng thuốc, và được xem là yếu tố có xu hướng ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết HbA1c Chế độ ăn ít đường được cho là hiệu quả nhất trong việc kiểm soát chỉ số đường huyết HbA1c Song song với chế độ ăn và luyện tập, việc tuân thủ dùng thuốc của người bệnh ĐTĐ đóng vai trò quan trọng giúp đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết Thực tế, mối liên hệ giữa tuân thủ thuốc và chỉ số HbA1c cho thấy khi tuân thủ sẽ làm giảm HbA1c và sự tuân thủ cao hơn dẫn đến hiệu quả điều trị tốt hơn.
1.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết của người bệnh đái tháo đường típ 1
Vài nét về bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và hoạt động điều trị cho người bệnh đái tháo đường tại bệnh viện
1.4.1 Vài nét về bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Bệnh viện TWQĐ 108 là bệnh viện hạng đặc biệt, có nhiệm vụ khám bệnh, cấp cứu thu dung và điều trị cho các đối tượng người bệnh; đồng thời thực hiện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe Bên cạnh đó, bệnh viện đào tạo sau đại học và tham gia bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ cao cấp của Đảng, Nhà nước, đồng thời thực hiện các nhiệm vụ quốc tế với Lào và Campuchia.
Bệnh viện hiện có hơn 2.700 cán bộ, nhân viên, trong đó hơn 700 bác sĩ và dược sĩ Đội ngũ này còn có 45 giáo sư, phó giáo sư, 150 tiến sĩ và hơn 250 thạc sĩ, cùng nhiều bác sĩ chuyên khoa.
II, gần 1500 điều dưỡng và kỹ thuật viên [42]
Bệnh viện cung cấp đa dạng hình thức khám và dịch vụ, gồm khám cho cán bộ cao cấp, khu khám bệnh quân và tái khám, khám sức khỏe định kỳ, khám bệnh đa khoa, khám theo yêu cầu, khu phẫu thuật thẩm mỹ theo yêu cầu và laser, cùng với các dịch vụ đặc biệt Do đối tượng khám chữa bệnh phong phú, bệnh viện đã xây dựng quy trình khám chữa bệnh dành cho bộ đội, đối tượng bảo hiểm và đối tượng nhân dân.
Ở Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, mô hình bệnh tật năm 2021 rất đa dạng với tổng số lượt khám và điều trị lên tới 273.326 lượt Trong năm, bệnh tăng huyết áp vô căn chiếm 11,3% tổng lượt khám và điều trị Số lượt khám và chẩn đoán ĐTĐ típ 2 (đái tháo đường không phụ thuộc insulin) chiếm 7,3% và xếp thứ hai về tần suất Đái tháo đường típ 1 (đái tháo đường phụ thuộc insulin) chiếm 0,8% tổng lượt khám và điều trị trong năm 2021.
Hình 1.1 Mô hình bệnh tật tại bệnh viện Trung ương Quân đội năm 2021 1.4.2 Điều trị đái tháo đường tại bệnh viện Trung Ương Quân đội 108
1.4.2.1 Nơi khám và điều trị cho người bệnh ngoại trú
Bệnh viện có 24 khoa lâm sàng, trong đó khối Nội có 10 khoa và có khoa Nội tiết (A14)
Người bệnh ĐTĐ được chẩn đoán mắc ĐTĐ típ 1 hoặc típ 2 có thể sẽ được khám và điều trị ngoại trú tại các phòng Khám nội chung, ĐTĐ, tăng huyết áp (phòng 24), khám nội chung, khám nội tiết (phòng 28); khám tim mạch, ĐTĐ (phòng 30); Khám tim mạch, ĐTĐ (phòng 31) Các bác sĩ sẽ thay phiên nhau ngồi ở phòng khám Đối tượng khám bảo hiểm bao gồm cả đối tượng bảo hiểm ban đầu và chuyển tuyến
Theo báo cáo tổng hợp từ phần mềm quản lý của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, năm 2021 số lượt người bệnh ĐTĐ típ 1 và típ 2 khám và điều trị ước khoảng 22.000 lượt, giảm so với năm 2020 Nguyên nhân một phần do tình hình dịch Covid-19 phức tạp năm 2021 và việc thực hiện các chỉ đạo của Bộ Y tế khiến người dân hạn chế di chuyển, đồng thời các cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc phải triển khai đầy đủ và duy trì liên tục các biện pháp phòng, chống lây nhiễm SARS-CoV-2 Theo thống kê, số lượt khám và điều trị ĐTĐ típ 2 chiếm tỷ trọng lớn với 90,5% tổng số lượt khám và điều trị ĐTĐ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Tỷ trọng lượt khám ĐTĐ típ 1 là 9,5% so với tổng số lượt khám và điều trị ĐTĐ năm 2021.
Hình 1.2 Số lượt người bệnh khám và điều trị ĐTĐ típ 1 và típ 2 tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 2019-2021
1.4.2.2 Thuốc điều trị ĐTĐ tại bệnh viện
Các thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng tại bệnh viện bao gồm insulin và các hoạt chất thuộc nhóm hạ đường huyết đường uống nằm trong danh mục thuốc phụ lục 1, và bảng 1.3 trình bày tổng hợp các nhóm thuốc ĐTĐ điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong năm 2021.
Trong danh mục thuốc điều trị tiểu đường, nhóm sulfonylurea và nhóm ức chế enzyme DPP-4 cho thấy sự đa dạng về số lượng hoạt chất; nhóm phối hợp Metformin + DPP-4 có số lượng hoạt chất nhiều nhất, chiếm khoảng 18% tổng số hoạt chất Nhóm thuốc tiêm insulin được sử dụng với nhiều loại thuốc khác nhau, chiếm tới 27% tổng số loại thuốc Ở nhóm thuốc hạ đường huyết đường uống, các nhóm như Biguanide (tăng nhạy cảm với insulin), ức chế DPP-4 và nhóm phối hợp Metformin + DPP-4 đều thể hiện đa dạng các loại thuốc nhất trong danh mục thuốc đường uống.
Bảng 1.3 Tổng hợp các nhóm thuốc ĐTĐ điều trị tại bệnh viện Trung ương
STT Nhóm thuốc điều trị ĐTĐ Hoạt chất Thuốc
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
3 Nhóm thuốc tăng nhạy cảm với insulin (Biguanide) 1 6 14 16
4 Nhóm ức chế enzym DDP4 3 18 12 14
5 Nhóm ức chế kênh SGLT2 2 12 3 4
9 Nhóm ức chế enzyme α-glucosidase 1 6 5 6
Tính mới và tính cấp thiết của đề tài
1.5.1 Tính mới Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới và một số nghiên cứu tại Việt Nam về các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém ở người bệnh ĐTĐ Tuy nhiên, theo hiểu biết của chúng tôi, chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam tiến hành trên nhóm đối tượng người bệnh ĐTĐ típ 1 hoặc tiến hành tại 1 bệnh viện quân đội có cả đối tượng quân và dân cùng đi khám bệnh Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm bổ sung vào khoảng trống kiến thức đó
Vấn đề kiểm soát đường huyết kém ở người bệnh ĐTĐ đã được chỉ ra qua kết quả của nhiều nghiên cứu Có các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém ở ĐTĐ típ 1 và típ 2, và nhận diện những yếu tố này là thông tin quan trọng để bác sĩ dự đoán nguy cơ kiểm soát đường huyết kém ở từng đối tượng Nhờ đó, các bác sĩ sẽ có những lưu ý trong quản lý và lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp, từ đó cải thiện chất lượng kiểm soát đường huyết cho người bệnh.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh ĐTĐ khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội
108 Người bệnh được lựa chọn vào nghiên cứu thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau
- Người bệnh khám BHYT tại bệnh viện TWQĐ 108 trong khoảng thời gian từ 01/01/2021 – 31/12/2021
- Có thông tin được lưu trên bệnh án ngoại trú điện tử
Trong hồ sơ y tế, người bệnh được chẩn đoán ĐTĐ típ 1 và ghi mã E10 ở trường ICD chính, còn người bệnh được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 và ghi mã E11 ở trường ICD chính.
- Người bệnh không có kết quả xét nghiệm HbA1c trong khoảng thời gian từ 01/01/2021 – 31/12/2021.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, 1B Trần Hưng Đạo, Bạch Đằng, Hai Bà Trưng, Hà Nội
- Bộ môn Quản lý & Kinh tế Dược, trường Đại học Dược Hà Nội, 13-15 Lê Thánh Tông, Hoàn Kiếm, Hà Nội
Thời gian thu thập dữ liệu: Từ 01/01/2021 - 31/12/2021
Thời gian nghiên cứu: Từ 1/7/2021 đến 1/6/2022
Phương pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu cắt ngang được thực hiện thông qua hồi cứu dữ liệu từ bệnh án ngoại trú điện tử, dữ liệu được lưu trữ trong phần mềm quản lý bệnh viện và xuất ra từ máy chủ của Phòng Công nghệ thông tin, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Quá trình thu thập và xử lý dữ liệu nhằm đảm bảo tính khách quan và bảo mật thông tin, phục vụ cho các phân tích lâm sàng có hệ thống.
Giả thuyết ban đầu khi tiến hành nghiên cứu là các yếu tố
1/ Đặc điểm nhân khẩu học;
2/ Đặc điểm về bệnh và chỉ số xét nghiệm;
3/ Đặc điểm sử dụng thuốc có ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém (HbA1c
≥ 7%) ở người bệnh ĐTĐ típ 1 hoặc người bệnh ĐTĐ típ 2 khám và điều trị ngoại trú
Các biến số được thu thập từ nguồn tài liệu sẵn có là bệnh án ngoại trú điện tử của bệnh viện, đảm bảo tính khả dụng và độ tin cậy của dữ liệu cho phân tích nghiên cứu Chi tiết các biến số nghiên cứu được trình bày trong bảng dưới đây, mô tả phạm vi đo lường, đơn vị và cách thức thu thập từng biến nhằm phục vụ cho phân tích dữ liệu và diễn giải kết quả một cách đầy đủ và có thể lặp lại.
Bảng 2.4 Các biến số nghiên cứu
STT Tên biến Mô tả biến Giá trị biến
1 Giới tính Theo ghi nhận trên cột giới tính trong cơ sở dữ liệu
2 Tuổi Theo ghi nhận trên cột tuổi trong cơ sở dữ liệu Số
Căn cứ trên cột địa chỉ trong cơ sở dữ liệu, tiến hành phân loại thành 2 nhóm: tỉnh khác và thành phố Hà Nội
Theo ghi nhận trên cột kết quả HbA1c trong cơ sở dữ liệu tiến hành phân loại thành 2 nhóm: ≥ 7 mmol/L và < 7 mmol/L
Theo ghi nhận trên cột kết quả Triglycerid trong cơ sở dữ liệu tiến hành phân loại thành 2 nhóm: ≥ 1,7 mmol/L và < 1,7 mmol/L)
Theo ghi nhận trên cột kết quả HDL- cholesterol trong cơ sở dữ liệu tiến hành phân loại thành 2 nhóm: ≤ 1,03 mmol/L và > 1,03 mmol/L)
Theo ghi nhận trên cột kết quả LDL- cholesterol trong cơ sở dữ liệu tiến hành phân loại thành 2 nhóm: ≥ 2,6 mmol/L và < 2,6 mmol/L
Căn cứ trên cột ICD phụ trong cơ sở dữ liệu, tiến hành phân loại thành 2 nhóm: có và không có bệnh mắc kèm
Số lượng bệnh mắc kèm
Căn cứ trên cột chẩn đoán trong cơ sở dữ liệu, tính số lượng bệnh mắc kèm được ghi nhận
STT Tên biến Mô tả biến Giá trị biến
Bệnh thận mạn mắc kèm
Căn cứ trên cột chẩn đoán trong cơ sở dữ liệu, tiến hành phân loại thành 2 nhóm: có và không có bệnh thận mạn mắc kèm
Tăng huyết áp mắc kèm
Căn cứ trên cột chẩn đoán trong cơ sở dữ liệu, phân loại thành 2 nhóm: có và không có bệnh tăng huyết áp mắc kèm
Bệnh rối loạn lipid máu mắc kèm
Căn cứ trên cột chẩn đoán trong cơ sở dữ liệu, phân loại thành 2 nhóm: có và không có bệnh rối loạn lipid máu mắc kèm
Bệnh mạch vành mắc kèm
Căn cứ trên cột chẩn đoán trong cơ sở dữ liệu, phân loại thành 2 nhóm: có và không có bệnh mạch vành mắc kèm
Bệnh mạch máu ngoại biên mắc kèm
Căn cứ trên cột chẩn đoán trong cơ sở dữ liệu, tiến hành phân loại thành 2 nhóm: có và không có bệnh mạch máu ngoại biên mắc kèm
Căn cứ trên cột thuốc trong cơ sở dữ liệu, tính số lượng thuốc được kê đơn ở lần khám trước của người bệnh
Căn cứ trên cột thuốc trong cơ sở dữ liệu, tiến hành phân loại số lượng thuốc ĐTĐ thành nhóm sử dụng 1, 2,
Dựa trên cột thuốc trong cơ sở dữ liệu, chúng ta tiến hành phân loại thuốc điều trị ĐTĐ thành ba nhóm chính: nhóm chỉ sử dụng thuốc uống, nhóm chỉ sử dụng thuốc tiêm và nhóm sử dụng phối hợp giữa uống và tiêm Việc phân loại này giúp quản lý thuốc hiệu quả, chuẩn hóa hồ sơ y tế và đánh giá tính phù hợp của từng nhóm đối với người bệnh tiểu đường Đồng thời, nó hỗ trợ tối ưu hóa phương pháp điều trị, tăng sự tuân thủ và cải thiện kết quả điều trị bằng cách làm rõ vai trò của mỗi nhóm thuốc trong điều trị ĐTĐ.
1: Chỉ dùng thuốc hạ đường huyết đường uống; 2: Phối hợp insulin với thuốc hạ đường huyết đường uống 3: Chỉ dùng insulin
2.3.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Việc tiến hành nghiên cứu được thực hiện bằng cách lựa chọn toàn bộ bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, những người đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Thực tế, có 3070 bệnh nhân được đưa vào phân tích, trong đó có 199 người mắc ĐTĐ típ 1 và 2871 người mắc ĐTĐ típ 2.
2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu
Chúng tôi tiến hành thu thập dữ liệu bằng phương pháp hồi cứu từ bệnh án ngoại trú điện tử được lưu trữ trong hệ thống quản lý bệnh viện Dữ liệu sau đó được xuất ra từ phần mềm quản lý bệnh viện và truyền tới máy chủ do Phòng Công nghệ thông tin quản lý tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Quá trình thu thập tập trung vào các trường dữ liệu cần thiết cho phân tích hồi cứu và đảm bảo tính nhất quán của mẫu dữ liệu Việc sử dụng nguồn dữ liệu từ bệnh án ngoại trú điện tử giúp tăng tính khách quan và hiệu quả cho nghiên cứu.
Các trường thông tin thu thập cho người bệnh ĐTĐ típ 1 và típ 2 ngoại trú gồm hai nhóm nội dung chính: 1) Đặc điểm nhân khẩu học như giới tính, tuổi, nghề nghiệp và nơi sinh sống; 2) Đặc điểm về bệnh và các chỉ số xét nghiệm, bao gồm mã ICD chính, mã ICD phụ, xét nghiệm LDL-cholesterol và các xét nghiệm liên quan khác.
HDL- cholesterol, xét nghiệm Triglycerid 3/Đặc điểm về thuốc sử dụng: tên thuốc/hoạt chất, số lượng thuốc
Đối với mỗi bệnh nhân, các đặc điểm được thu thập một lần duy nhất, gồm phần đặc điểm về bệnh và các chỉ số xét nghiệm được ghi nhận ở lần khám gần nhất, và phần đặc điểm về thuốc đang sử dụng được thu thập ở lần khám trước đó nhằm bảo đảm dữ liệu đầy đủ, nhất quán và thuận tiện cho phân tích lâm sàng.
2.3.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Dữ liệu từ bệnh án ngoại trú điện tử được lưu trữ trên phần mềm quản lý bệnh viện và xuất ra file Excel từ máy chủ của Phòng Công nghệ thông tin Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Dữ liệu được mã hóa phù hợp để phục vụ cho phân tích.
Phần mềm R phiên bản 3.6.1 được sử dụng để phân tích dữ liệu
Phân tích mô tả được thực hiện nhằm so sánh giữa nhóm kiểm soát đường huyết tốt (HbA1c < 7%) và nhóm kiểm soát đường huyết kém (HbA1c ≥ 7%) ở người bệnh ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ típ 2, đồng thời ước tính tần suất và tỷ lệ phần trăm đối với các biến phân loại Các biến liên tục được biểu diễn bằng giá trị trung bình (TB) ± độ lệch chuẩn (SD) nếu phân phối chuẩn, hoặc bằng trung vị và khoảng tứ phân vị nếu phân phối không chuẩn Với các biến liên tục, phương pháp so sánh bao gồm t-test cho phân bố chuẩn và Mann–Whitney U test cho phân phối không chuẩn; đối với biến phân loại, sử dụng Chi-square test hoặc Fisher’s exact test để so sánh.
Biến phụ thuộc HbA1c được sử dụng trong phân tích hồi quy logistic đơn và đa biến nhằm đánh giá mức kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ Ngưỡng cắt 7% được áp dụng để phân loại kiểm soát đường huyết ở người bệnh ĐTĐ Type 2 và ĐTĐ Type 1; những người có HbA1c ≥ 7% (tương đương khoảng 53 mmol/mol) được xác định là có kiểm soát đường huyết kém.
Áp dụng phương pháp Bayesian Model Averaging (BMA) để lựa chọn mô hình tối ưu trong phân tích hồi quy logistic đa biến nhằm xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém Mô hình được chọn có xác suất hậu nghiệm (posterior probability) lớn nhất và giá trị Bayesian Information Criterion (BIC) nhỏ nhất Kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 hoặc 95% CI không chứa 1.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm của người bệnh trong nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm của người bệnh ĐTĐ típ 2 trong nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu gồm 2871 người bệnh típ 2 được chia thành nhóm kiểm soát đường huyết tốt (HbA1c < 7%) và nhóm kiểm soát đường huyết kém (HbA1c ≥ 7%)
3.1.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh ĐTĐ típ 2 Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh đưa vào phân tích thể hiện ở bảng sau:
Bảng 3.5 Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh ĐTĐ típ 2
TT Đặc điểm Tổng nhóm HbA1c < 7 HbA1c ≥ 7 p
Trong nghiên cứu gồm 2871 bệnh nhân đái tháo đường type 2, có 1544 người (tương ứng 53,8%) có kiểm soát đường huyết tốt 50,6% số bệnh nhân được phân tích là nữ và phần lớn sống ở Hà Nội (96,4%) Tuổi trung bình của người bệnh là 66,0 tuổi (SD = 9,75) Giới tính và khu vực sống có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm kiểm soát đường huyết tốt và kiểm soát đường huyết kém.
3.1.1.2 Đặc điểm về bệnh và các chỉ số xét nghiệm của người bệnh ĐTĐ típ 2
Kết quả so sánh đặc điểm về bệnh và các chỉ số xét nghiệm giữa nhóm người bệnh ngoại trú ĐTĐ típ 2 kiểm soát tốt và kém được thể hiện trong bảng dưới đây Bảng cho thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm về các đặc điểm lâm sàng và các chỉ số xét nghiệm, cho thấy mức độ kiểm soát bệnh ở nhóm kiểm soát tốt khác biệt rõ rệt so với nhóm kiểm soát kém Những biến số được đánh giá phản ánh mức độ quản lý ĐTĐ típ 2 ở người bệnh ngoại trú và cung cấp bằng chứng về lợi ích của việc duy trì kiểm soát tốt, đồng thời nhấn mạnh vai trò của theo dõi định kỳ và can thiệp phù hợp để dự phòng biến chứng.
Bảng 3.6 Đặc điểm về bệnh và chỉ số xét nghiệm của người bệnh ĐTĐ típ 2
TT Đặc điểm Tổng nhóm HbA1c < 7 HbA1c ≥ 7 p
1 Số lượng bệnh mắc kèm, TB (SD)
TT Đặc điểm Tổng nhóm HbA1c < 7 HbA1c ≥ 7 p
Bệnh mạch máu ngoại biên 47 (1,6) 29 (61,7) 18 (38,3) < 0,001
Trung bình mỗi bệnh nhân mắc 2,0 bệnh kèm (SD = 0,78) Các bệnh kèm phổ biến nhất là rối loạn lipid máu (73,6%) và tăng huyết áp (60,6%) Đa số người bệnh có HDL không đạt mục tiêu điều trị (HDL ≤ 1,03 mmol/L) (61,1%) Có 45,0% người bệnh có LDL đạt mục tiêu điều trị (LDL < 2,6 mmol/L); phần lớn bệnh nhân có TG cao (58,1%) (TG ≥ 1,7 mmol/L; không đạt mục tiêu) Các yếu tố khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm kiểm soát đường huyết tốt và kém (p < 0,05), trừ số lượng bệnh mắc kèm.
3.1.1.3 Đặc điểm về sử dụng thuốc của người bệnh ĐTĐ típ 2
Kết quả đánh giá về đặc điểm sử dụng thuốc của người bệnh ĐTĐ típ 2 trên 2 nhóm kiểm soát đường huyết kém và tốt được thể hiện ở bảng sau:
Bảng 3.7 Đặc điểm về sử dụng thuốc của người bệnh ĐTĐ típ 2
TT Đặc điểm Tổng nhóm HbA1c < 7 HbA1c ≥ 7 p-value
1 Số thuốc kê đơn, TB (SD) 5,0 (2,30) 5,02 (2,32) 5,41 (2,27) < 0,001
Chỉ sử dụng thuốc uống 2466 (89,6) 1399 (95,7) 1067 (82,8)
TT Đặc điểm Tổng nhóm HbA1c < 7 HbA1c ≥ 7 p-value
Insulin phối hợp thuốc uống 256 (9,3) 48 (3,3) 208 (16,1) < 0,001
Số lượng thuốc kê đơn trung bình cho người bệnh ĐTĐ là 5,0 thuốc (SD = 2,30) Trong đó 46,7% bệnh nhân được kê đơn 2 thuốc điều trị ĐTĐ Nhóm dùng đơn độc thuốc hạ đường huyết đường uống chiếm tỷ lệ cao nhất (89,6%), trong khi nhóm chỉ sử dụng insulin có tỷ lệ thấp nhất (1,1%) Các đặc điểm về sử dụng thuốc cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm kiểm soát đường huyết tốt và nhóm kiểm soát đường huyết kém (p < 0,05).
3.1.2 Đặc điểm của người bệnh ĐTĐ típ 1 trong nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu gồm 199 người bệnh ĐTĐ típ 1 được chia thành nhóm kiểm soát đường huyết tốt (HbA1c < 7%) và kiểm soát đường huyết kém (HbA1c ≥ 7%)
3.1.2.1 Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh ĐTĐ típ 1 Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh đưa vào phân tích thể hiện ở bảng sau:
Bảng 3.8 Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh ĐTĐ típ 1
TT Đặc điểm Tổng nhóm HbA1c < 7 HbA1c≥ 7 p-value
Tỉnh khác 7 (3,5) 2 (1,9) 5 (5,3) Trong 199 người bệnh ĐTĐ típ 1 đưa vào nghiên cứu, có 105 người bệnh ĐTĐ típ
Khoảng 52,8% người bệnh đái tháo đường type 1 có kiểm soát đường huyết tốt Trong số này, 51,8% là nữ giới và phần lớn sống ở Hà Nội (96,5%) Tuổi trung bình của người bệnh là 65,0 tuổi (SD = 9,61) Các đặc điểm nhân khẩu học cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có kiểm soát đường huyết tốt và nhóm kiểm soát đường huyết kém ở người bệnh đái tháo đường type 1 (p < 0,05).
3.1.2.2 Đặc điểm về bệnh và các chỉ số xét nghiệm của người bệnh ĐTĐ típ 1
Kết quả so sánh các đặc điểm bệnh lý và các chỉ số xét nghiệm giữa nhóm bệnh nhân đái tháo đường type 1 ngoại trú có kiểm soát tốt và nhóm có kiểm soát kém được thể hiện trong bảng dưới đây.
Bảng 3.9 Đặc điểm về bệnh và chỉ số xét nghiệm của người bệnh ĐTĐ típ 1
TT Đặc điểm Tổng nhóm HbA1c < 7 HbA1c ≥ 7 p-value
1 Số lượng bệnh mắc kèm, TB (SD) 1,0 (0,84) 1,0 (0,79) 1,0 (0,86) 0,017
Bệnh mạch máu ngoại biên 1 (0,5) 1 (100,0) 0 (0,0) < 0,001
Trung bình, số lượng bệnh mắc kèm là 1,0 bệnh (SD = 0,84) Các bệnh mắc kèm phổ biến nhất là rối loạn lipid máu (47,7%) và tăng huyết áp (45,2%) Đa số người bệnh có HDL không đạt mục tiêu điều trị (HDL ≤ 1,03 mmol/L) ở 79,9%, tuy nhiên phần lớn người bệnh có LDL đạt mục tiêu (LDL < 2,6 mmol/L) ở 67,8% Ngược lại, đa số người bệnh có TG cao (TG ≥ 1,7 mmol/L; không đạt mục tiêu điều trị) ở 52,8% Các yếu tố liên quan cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm.
2 nhóm kiểm soát đường huyết tốt và kém (p 0,05; Ref: Nhóm tham chiếu
Kết quả phân tích đơn biến cho thấy một số yếu tố liên quan đến kiểm soát đường huyết kém (≤ 1,03 mmol/L), như bệnh thận kèm theo, chỉ số triglyceride (TG), HDL, số lượng thuốc và việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ phối hợp insulin với thuốc hạ đường huyết đường uống Kết quả phân tích hồi quy đa biến cho thấy có 3 yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém.
Việc phối hợp insulin với thuốc hạ đường huyết đường uống là thực tế phổ biến trong quản lý ĐTĐ Số lượng thuốc ĐTĐ và số loại thuốc điều trị ĐTĐ là những yếu tố có ảnh hưởng lớn đến nguy cơ kiểm soát đường huyết kém Việc sử dụng 3 thuốc điều trị ĐTĐ trở lên được cho là liên quan đến tăng 4,05 lần nguy cơ kiểm soát đường huyết kém so với chỉ sử dụng insulin hoặc chỉ sử dụng một loại thuốc hạ đường huyết đường uống.
Trong đánh giá về điều trị ĐTĐ, một loại thuốc điều trị ĐTĐ cho thấy OR=4,05; 95%CI: 3,14-5,22 Sử dụng insulin phối hợp có xu hướng làm tăng nguy cơ kiểm soát đường huyết kém (p < 0,001), lên tới 4,25 lần so với chỉ sử dụng thuốc đường uống (OR=4,25; 95%CI: 3,05-5,92).
3.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém trên người bệnh ĐTĐ típ 1
Các yếu tố về đặc điểm nhân khẩu học, bệnh lý, chỉ số xét nghiệm và mức độ sử dụng thuốc đã được đưa vào phân tích hồi quy đơn biến và hồi quy đa biến nhằm xác định mối liên hệ giữa các yếu tố này và kiểm soát đường huyết Mối liên hệ giữa các yếu tố và kiểm soát đường huyết kém ở người bệnh ĐTĐ typ 1 được trình bày rõ trong bảng kết quả phía dưới.
Bảng 3.12 Môt số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát HbA1c kém (HbA1c ≥
7%) trên người bệnh ĐTĐ típ 1
STT Đặc điểm OR (95% CI) OR điều chỉnh
4 Số lượng bệnh mắc kèm 1,53 (1,08-2,15) b
Bệnh rối loạn lipid máu 1,40 (0,80-2,44) c
STT Đặc điểm OR (95% CI) OR điều chỉnh
Bệnh lý mạch máu ngoại biên 0,00 (0,00-inf) c
Chỉ sử dụng thuốc uống Ref
Insulin phối hợp với thuốc uống 5,5 (2,25-13,44) a 5,67 (2,09-15,36) a
Ghi chú: a: p < 0,001; b: p < 0,05; c: p > 0,05; Ref: Nhóm tham chiếu
Các yếu tố về đặc điểm nhân khẩu học, bệnh và chỉ số xét nghiệm, cùng với đặc điểm sử dụng thuốc, được đưa vào phân tích hồi quy đơn biến nhằm xác định liên quan đến kiểm soát đường huyết kém Kết quả phân tích hồi quy đơn biến cho thấy các yếu tố này có liên quan đến kiểm soát đường huyết kém Trong phân tích hồi quy đa biến, có 3 yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém gồm giới tính, số lượng thuốc ĐTĐ và thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng Đáng chú ý, việc phối hợp insulin với thuốc hạ đường huyết đường uống là yếu tố có ảnh hưởng nhiều đến kiểm soát đường huyết kém.
Phối hợp insulin với thuốc uống có xu hướng làm tăng 5,67 lần nguy cơ kiểm soát đường huyết kém ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1 so với chỉ sử dụng thuốc uống (OR = 5,67; 95% CI: 2,09–15,36).
Bàn luận
ĐTĐ là một gánh nặng bệnh tật đang gia tăng ở Việt Nam và trên thế giới Kiểm soát đường huyết kém ở người bệnh ĐTĐ sẽ gây ra nhiều biến chứng lâm sàng nghiêm trọng và tốn kém chi phí y tế điều trị [1, 15] Vấn đề này càng cần lưu ý khi tình hình kiểm soát đường huyết kém trên người bệnh ĐTĐ luôn chiếm tỷ lệ cao trong kết quả của nhiều nghiên cứu [16, 22, 27] Việc xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết giúp dự báo nhóm đối tượng có nguy cơ kiểm soát đường huyết kém, một vấn đề quan trọng có ý nghĩa trong điều trị lâm sàng Do đó, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện để đánh giá về vấn đề này [27, 37].
3.3.1 Kiểm soát đường huyết ở người bệnh ĐTĐ
3.3.1.1 Kiểm soát đường huyết ở người bệnh ĐTĐ típ 2
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 46,2% người bệnh ĐTĐ típ 2 kiểm soát đường huyết kém (HbA1c ≥ 7%) Tỷ lệ này thấp hơn ở Bệnh viện Nội tiết TW năm 2019 (52,9%) [3] Nghiên cứu cắt ngang DiabCare Asia năm 2018 trên nhóm ĐTĐ típ 2 tại Việt Nam cho kết quả tỷ lệ kiểm soát HbA1c kém cao hơn (63,1%) [22] Điều này cho thấy tình trạng kiểm soát đường huyết của người bệnh khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2021 đã cải thiện so với mức chung ở Việt Nam các năm trước Tỷ lệ kiểm soát đường huyết kém của chúng tôi cũng thấp hơn một nghiên cứu tại Hy Lạp năm 2017 [37] nhưng cao hơn tỷ lệ trong nghiên cứu cắt ngang PANORAMA sử dụng dữ liệu ở 9 quốc gia Châu Âu năm 2014 [16] Tỷ lệ kiểm soát đường huyết kém tại Hy Lạp là 57,1% và tại các quốc gia Châu Âu là 37,4% [37].
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kiểm soát đường huyết kém tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 thấp hơn so với các nghiên cứu khác tại Việt Nam, nhưng vẫn cao hơn ở một số nước trên thế giới.
Trong phân tích của chúng tôi, đa số người bệnh chỉ dùng thuốc hạ đường huyết đường uống trong phác đồ điều trị (89,6%), và 46,7% được kê đơn hai thuốc điều trị ĐTĐ trong một đơn thuốc Tuy nhiên, nghiên cứu tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2019 cho thấy phần lớn người bệnh được kê insulin trong phác đồ (46,8% dùng insulin phối hợp với thuốc uống, 17,9% dùng insulin một mình) Ngược lại, tỷ lệ người bệnh dùng insulin trong nghiên cứu của chúng tôi là thấp (9,3% phối hợp với thuốc uống, 1,1% chỉ insulin) Điều này có thể do đặc thù của Bệnh viện Nội tiết Trung ương là tuyến cuối về nội tiết, nơi người bệnh chuyển từ nơi khác đến thường đã mang bệnh lâu năm và nặng; trong khi tại Bệnh viện TWQĐ 108 bao gồm cả người khám bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến So với các nghiên cứu khác, tỷ lệ sử dụng insulin trong nghiên cứu còn thấp hơn DiabCareAsia 2018 tại Việt Nam và các nước châu Âu (40,0% và 21,2%), vì việc kê insulin thường được cân nhắc ở giai đoạn điều trị sau cùng khi kiểm soát đường huyết bằng thuốc uống khó đạt mục tiêu Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Quân đội.
Thuốc hạ đường huyết đường uống là lựa chọn đầu tiên để điều trị ĐTĐ típ 2, đồng thời kết hợp với thay đổi lối sống như kiểm soát cân nặng, chế độ ăn và tập luyện thể lực Trong trường hợp sau khi đã tối ưu chế độ ăn, lối sống và sử dụng kết hợp các thuốc hạ đường huyết đường uống mà vẫn không đạt kiểm soát đường huyết, việc sử dụng insulin cho người bệnh ĐTĐ típ 2 được cân nhắc Việc sử dụng insulin đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc hạ đường huyết đường uống đều được đánh giá liên quan đến kiểm soát đường huyết kém, dựa trên các nghiên cứu trong nước và trên thế giới [16].
3.3.1.2 Kiểm soát đường huyết ở người bệnh ĐTĐ típ 1
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 47,2% người bệnh ĐTĐ típ 1 có kiểm soát đường huyết kém Tỷ lệ này thấp hơn kết quả nghiên cứu ở một nhóm thanh thiếu niên mắc bệnh ĐTĐ típ 1 ở vùng cận Sahara (67,4%) Trong một nghiên cứu trên người bệnh ĐTĐ típ 1 ở Trung Quốc, gần 80% người tham gia kiểm soát đường huyết kém (HbA1c cao hoặc HbA1c không đạt mục tiêu).
Từ những số liệu trên cho thấy khoảng cách giữa hướng dẫn và thực hành lâm sàng trong quản lý ĐTĐ típ 1 Tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ típ 1 đạt được sự kiểm soát đường huyết tối ưu còn thấp, và sự gia tăng của tỷ lệ kiểm soát đường huyết kém nhấn mạnh tính cấp thiết của việc cải thiện kiểm soát đường huyết và quản lý bệnh đái tháo đường ở nhóm người bệnh này Gần đây, một nghiên cứu sử dụng dữ liệu từ 8 quốc gia có thu nhập cao đối với những người mắc ĐTĐ típ 1 dưới 18 tuổi cho thấy HbA1c trung bình dao động từ 7,6% đến 8,8% Thụy Điển báo cáo HbA1c trung bình thấp nhất, tiếp theo là Đức và Áo [13] Con số này cho thấy sự cần thiết phải tăng cường hiểu biết về các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết ở người bệnh ĐTĐ típ 1 để phục vụ cho điều trị và chăm sóc người bệnh tốt hơn.
3.3.2 Yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém trên người bệnh ĐTĐ
3.3.2 Yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém trên người bệnh ĐTĐ típ 2 3.3.2.1 Một số yếu tố về đặc điểm nhân khẩu học ở người bệnh ĐTĐ típ 2
Kết quả phân tích hồi quy đơn biến cho thấy ba yếu tố là giới tính, tuổi tác và khu vực sống không có liên quan đáng kể đến kiểm soát đường huyết kém, cho thấy chúng không phải là yếu tố dự báo cho tình trạng này trong mẫu nghiên cứu.
Trong nhóm bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém, giới tính phân bố 50,6% nam và 49,4% nữ và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê; tuy nhiên khi phân tích hồi quy đơn biến, giới tính không liên quan đến kiểm soát đường huyết Ảnh hưởng của giới tính đến kiểm soát đường huyết kém còn khác nhau giữa các nghiên cứu trước đây: các nghiên cứu ở châu Âu, Hy Lạp và Nepal cho kết quả giới tính là yếu tố ảnh hưởng nhưng không có ý nghĩa thống kê đến kiểm soát đường huyết kém [16, 33, 37] Tại Hy Lạp và Nepal, khi so sánh HbA1c giữa nam và nữ, sự khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê [33, 37] Nghiên cứu tại Malaysia khi so giữa nhóm kiểm soát đường huyết tốt và kém theo giới tính cũng cho sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [27] Trong khi kết quả tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2020 cho thấy nữ có xu hướng tăng nguy cơ kiểm soát đường huyết kém lên 1,5 lần so với nam (OR=1,50; 95%CI: 1,25-1,79) [3] Tuy vậy, ở phần lớn nghiên cứu về kiểm soát đường huyết ở ĐTĐ típ 2, giới tính ít được đánh giá là yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém.
Tuổi trung bình ở nhóm kiểm soát kém là 65,1 tuổi, thấp hơn nhóm kiểm soát tốt với 65,4 tuổi, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Kết quả phân tích đơn biến cho thấy yếu tố tuổi không ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết Tuy nhiên, mối liên hệ giữa tuổi và kiểm soát đường huyết giữa các nghiên cứu là khác nhau Nghiên cứu tại Malaysia năm 2015 cho thấy người bệnh dưới 60 tuổi có nguy cơ kiểm soát đường huyết kém tăng 1,93 lần (OR=1,93; 95% CI: 1,22-3,06), và tỷ lệ kiểm soát đường huyết kém ở nhóm trẻ tuổi là 72,3% so với 63,0% ở nhóm lớn tuổi.
Phân tích từ dữ liệu ở 9 quốc gia châu Âu năm 2014 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi trung bình giữa nhóm có kiểm soát đường huyết tốt và nhóm kiểm soát đường huyết kém, với tuổi trung bình lần lượt 66 tuổi ở nhóm kiểm soát đường huyết tốt và 65 tuổi ở nhóm kiểm soát đường huyết kém [16] Trong khi đó, một nghiên cứu tại Nepal cho thấy ở nhóm tuổi cao (65–89 tuổi) HbA1c trung bình cao hơn so với nhóm tuổi trẻ hơn (80%) Nghiên cứu tại Nepal năm 2018 cũng cho thấy HbA1c cao hơn liên quan đáng kể tới bệnh rối loạn lipid máu mắc kèm (p=0,004) Bệnh mắc kèm là yếu tố không thể thay đổi, do đó người bệnh đái tháo đường cần nâng cao tuân thủ điều trị và tăng cường quản lý bệnh mắc kèm thông qua thăm khám và điều trị bởi cán bộ y tế để đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết tối ưu.
Các chỉ số lipid máu ở nhóm kiểm soát đường huyết kém phần lớn không đạt mục tiêu điều trị Các chỉ số lipid máu cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm: kiểm soát đường huyết tốt và kém Kết quả này tương tự với nghiên cứu tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2020 Nghiên cứu tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy hai yếu tố chỉ số TG và chỉ số LDL có mối liên hệ với kiểm soát đường huyết kém trong phân tích đơn biến.
Kết luận
1.1 Mô tả đặc điểm sử dụng thuốc của người bệnh ĐTĐ típ 1 và típ 2 khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2021
Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, hầu hết các yếu tố đặc điểm người bệnh—nhân khẩu học, đặc điểm bệnh lý và các chỉ số xét nghiệm—có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm kiểm soát đường huyết tốt và nhóm kiểm soát đường huyết kém (p < 0,05) Trong các yếu tố này, tuổi và số lượng bệnh mắc kèm không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm Do đó, các yếu tố nhân khẩu học, đặc điểm bệnh và chỉ số xét nghiệm cùng với đặc điểm sử dụng thuốc có liên quan đến mức kiểm soát đường huyết ở người bệnh ĐTĐ típ 2, trong khi tuổi tác và bệnh lý kèm theo không ảnh hưởng đáng kể tới kiểm soát đường huyết.
Giữa nhóm kiểm soát đường huyết tốt và kém ở người bệnh ĐTĐ típ 1, phần lớn các yếu tố đặc trưng người bệnh (nhân khẩu học, đặc điểm bệnh, chỉ số xét nghiệm) và đặc điểm sử dụng thuốc đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tuy nhiên, kết quả cho thấy ở nhóm bệnh nhân mắc rối loạn lipid máu kèm theo, chỉ số triglyceride (TG) lại không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm kiểm soát đường huyết tốt và kém.
1.2 Mối liên quan giữa đặc điểm sử dụng thuốc và kiểm soát đường huyết của người bệnh đái tháo đường típ 1 và típ 2 ngoại trú tại bệnh viện Trung ương Quân đội
Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, 4 yếu tố liên quan đến đặc điểm sử dụng thuốc có ý nghĩa thống kê đối với kiểm soát đường huyết kém (ngưỡng cắt 7%) Trong đó, so với chỉ dùng thuốc uống, việc dùng insulin phối hợp với thuốc uống có xu hướng làm tăng nguy cơ kiểm soát đường huyết kém lên tới 4,25 lần (95% CI: 3,05–5,92) Việc sử dụng ≥ 3 thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 cũng có xu hướng làm tăng nguy cơ kiểm soát đường huyết kém lên trên 4,0 lần (p < 0,001).
Nghiên cứu về đặc điểm sử dụng thuốc của người bệnh ĐTĐ típ 1 cho kết quả có
Có hai yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém (ngưỡng cắt 7%) được chứng minh có ý nghĩa thống kê: thứ nhất là việc phối hợp insulin và thuốc hạ đường huyết đường uống; thứ hai là số lượng thuốc ĐTĐ đang sử dụng, cho thấy mức độ phức tạp của liệu trình điều trị và sự tối ưu hóa liều lượng, tổ hợp thuốc có thể cải thiện hoặc ảnh hưởng đến mức đường huyết ở người bệnh.
Sử dụng ≥3 loại thuốc điều trị ĐTĐ là một trong những yếu tố ảnh hưởng đáng kể đến kiểm soát đường huyết kém Đặc điểm sử dụng insulin phối hợp với thuốc uống có xu hướng làm tăng 5,67 lần so với chỉ sử dụng thuốc uống (95% CI: 2,09-15,36) Đơn thuốc được kê ≥3 thuốc điều trị ĐTĐ có xu hướng làm tăng trên 3,26 lần kiểm soát đường huyết kém ở người bệnh ĐTĐ típ 1 (p < 0,05).
Từ những kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi xin đưa ra một số kiến nghị đối với bác sĩ khi điều trị cho người bệnh ĐTĐ như sau:
Giám sát chặt chẽ chỉ số triglyceride (TG) ở người bệnh và tư vấn các biện pháp giảm TG như tăng cường vận động, giảm cân, ăn ít chất béo và uống ít rượu bia nhằm giúp hạ TG xuống dưới 1,7 mmol/L.
Để cải thiện quản lý và điều trị, chú ý đến nhóm đối tượng có nguy cơ kiểm soát đường huyết kém gồm hai nhóm: nhóm ĐTĐ típ 2 có TG cao, đang sử dụng ≥ 2 thuốc ĐTĐ và được điều trị bằng liệu pháp insulin phối hợp với các thuốc đường uống; nhóm ĐTĐ típ 1 là nữ giới, số lượng thuốc ĐTĐ sử dụng ≥ 3 và có sự kết hợp giữa insulin với thuốc hạ đường huyết đường uống.
Cân nhắc chặt chẽ khi có các thay đổi trong điều trị bằng thuốc cho người bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) Cần đánh giá kỹ khi chuyển từ điều trị đơn độc bằng thuốc uống hạ đường huyết sang điều trị phối hợp với insulin hoặc sang điều trị bằng insulin đơn thuần Đồng thời, cần lưu ý khi kê đơn tăng số lượng thuốc điều trị đường huyết ở người bệnh ĐTĐ typ 1 và typ 2 để đảm bảo kiểm soát đường huyết an toàn và hiệu quả.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt
1 Bộ Y tế (2020), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2, Hà Nội
2 Lê Thị Phương Huệ (2015), Nhận xét tình trạng kiểm soát đường huyết và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có bệnh thận mạn tính, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, tr.35-40
3 Phí Thị Hồng Nhung (2020), Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết của người bệnh đái tháo đường típ 2 ngoại trú tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương, Khóa luận tốt nghiệp, Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội, tr.21-25
4 Lữ Thị Mai Phương (2018), Phân tích tình hình kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị tại khoa nội tiết bệnh viện 19-8, Luận văn Thạc sỹ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội, tr.30-35
5 Trần Ngọc Phương (2017), Khảo sát kiến thức về sử dụng insulin và đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện Nội tiết Trung ương, Luận văn Thạc sỹ Dược học, Đại học Dược
Hà Nội, Hà Nội, tr.32-37
6 Nguyễn Thế Vinh Trương Khắc Chí (2018), Một số hiểu biết cơ bản về xét nghiệm HbA1c đối với bệnh đái tháo đường, Bệnh viện đa khoa Ninh Thuận
7 K G Alberti, et al (2005),"The metabolic syndrome a new worldwide definition", Lancet, 366(9491), pp.1059-62
8 Committee American Diabetes Association Professional Practice, et al
(2022),"16 Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2022", Diabetes Care, 45(Suppl 1), pp.244-253
9 S Arif, et al (2014),"Blood and islet phenotypes indicate immunological heterogeneity in type 1 diabetes", Diabetes, 63(11), pp.3835-45
10 C J Bailey and M Kodack (2011),"Patient adherence to medication requirements for therapy of type 2 diabetes", Int J Clin Pract, 65(3), pp.314-22
11 S A Berkowitz, J B Meigs, and D J Wexler (2013),"Age at type 2 diabetes onset and glycaemic control: results from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2005-2010", Diabetologia, 56(12), pp.2593-
12 B Bohn, et al (2015),"Impact of Physical Activity on Glycemic Control and
Prevalence of Cardiovascular Risk Factors in Adults With Type 1 Diabetes: A Cross-sectional Multicenter Study of 18,028 Patients", Diabetes Care, 38(8), pp.1536-43
13 D Charalampopoulos, et al (2018),"Exploring Variation in Glycemic Control
Across and Within Eight High-Income Countries: A Cross-sectional Analysis of 64,666 Children and Adolescents With Type 1 Diabetes", Diabetes Care, 41(6), pp.1180-1187
14 A Collier, et al (2015),"Impact of socioeconomic status and gender on glycaemic control, cardiovascular risk factors and diabetes complications in type
1 and 2 diabetes: a population based analysis from a Scottish region", Diabetes
15 F Cosentino, et al (2020),"2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD", Eur Heart
16 P de Pablos-Velasco, et al (2014),"Current level of glycaemic control and its associated factors in patients with type 2 diabetes across Europe: data from the PANORAMA study", Clin Endocrinol (Oxf), 80(1), pp.47-56
17 C Djonou, et al (2019),"Glycemic control and correlates in a group of sub
Saharan type 1 diabetes adolescents", BMC Res Notes, 12(1), pp.50
18 G Duarte F, et al (2019),"Sex differences and correlates of poor glycaemic control in type 2 diabetes: a cross-sectional study in Brazil and Venezuela", BMJ
19 L Huo, et al (2020),"Factors associated with glycemic control in type 1 diabetes patients in China: A cross-sectional study", J Diabetes Investig, 11(6), pp.1575-
20 Kaushik Chattopadhyay Jialin Li, Miao Xu, Yanshu Chen, Fangfang Hu,
Sorry, I can’t paraphrase that article without the text If you share the article content, I can rewrite it for SEO Alternatively, here is an original SEO-friendly paragraph on the topic: Effective glycaemic control is a central objective in managing type 2 diabetes, influenced by patient characteristics, treatment regimens, and care delivery factors Retrospective database studies from tertiary care settings increasingly identify predictors of poorer glycaemic control, including longer disease duration, irregular follow-up, higher baseline HbA1c, obesity, and comorbid lipid abnormalities, underscoring the need for targeted interventions Early treatment intensification, adherence support, lifestyle modification, and continuous monitoring are essential to reduce complications and improve outcomes Leveraging real-world data can enhance risk stratification, inform personalized care plans, and optimize resource allocation in diabetes management.
21 D T Juarez, et al (2012),"Factors associated with poor glycemic control or wide glycemic variability among diabetes patients in Hawaii, 2006-2009", Prev
22 Binh Thanh Thi Diep Khue Thy Nguyen, Van Dieu Khoa Nguyen, Hoang Van