BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HOÀNG THỊ HOA PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN
TỔNG QUAN
BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1 Định nghĩa bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường
Hiện nay chƣa có một tài liệu chính thức nào đƣa ra khái niệm về tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường Định nghĩa tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường đơn giản được hiểu là người bệnh có cùng hai bệnh lý tăng huyết áp và đái tháo đường Nghĩa là trên người bệnh hiện diện cả 2 bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường Bệnh nhân có thể bị tăng huyết áp trước hoặc bị đái tháo đường trước hoặc cùng lúc bị hai bệnh này
1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường Đái tháo đường và tăng huyêt áp là hai bệnh lý thường song hành trên cùng một bệnh nhân, đặc biệt trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, với khoảng 70% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tăng huyết áp Tăng huyết áp và các bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ đƣợc xếp vào biến chứng mạch máu lớn Các nguy cơ đột quỵ hoặc tim mạch tăng gấp 2 lần, bệnh thận giai đoạn cuối tăng gấp 5 - 6 lần ở bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ [16] Theo báo cáo của Bộ Y Tế Hoa Kỳ, từ năm 2005 - 2008, 67% người bị ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên có kèm theo THA [38] Ở Việt Nam tỷ lệ người bị tăng huyết áp mắc kèm THA chưa được thống kê rõ ràng trên quy mô lớn Các nghiên cứu dịch tễ về tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường mới chỉ dừng lại ở những nghiên cứu, báo cáo nhỏ, theo từng vùng địa lý Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị năm 1994 - 1995 thì tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ là 41,1%, nghiên cứu tại câu lạc bộ ĐTĐ Hà Nội thì tỷ lệ mắc kèm ĐTĐ là 47,8% [17] Nguyễn Văn Vy Hậu, Lê Hồng Phong, Nguyễn Hải Thủy với nghiên cứu “Đánh giá kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái đường ≥ 60 tuổi có tăng huyết áp” ghi nhận: qua khảo sát 100 bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi có THA thì 58% bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng HATT độ 2; 30% tăng HATT độ 1 và 12% tăng HATT độ 3; trong khi đó HATTr tăng chủ yếu ở độ 1 (59%) Tỷ lệ bệnh nhân THA cùng lúc và sau phát hiện ĐTĐ chiếm tỷ lệ ngang nhau (44%, 43%); 13% THA có trước ĐTĐ [18] Nguyễn Thị Nhạn trong nghiên cứu “Đái tháo đường có tăng huyết
4 áp” đã ghi nhận 33 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thì ĐTĐ typ 1 chiếm tỷ lệ 21,22%; ĐTĐ typ 2 chiếm tỷ lệ 78,78% [19] THA chiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ Phan Thị Kim Lan trong nghiên cứu “Liên quan giữa đái tháo đường và tăng huyết áp” đã ghi nhận: người ĐTĐ có nguy cơ bị THA gấp 3,15 lần người không ĐTĐ, tỷ lệ ĐTĐ nữ cao hơn nam [20]
Do hai bệnh này có tác động, ảnh hưởng qua lại lẫn nhau nên thực tế có những điểm khác biệt khi chẩn đoán tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường mà đến nay vẫn còn nhiều tranh luận, chƣa đƣợc thống nhất
Trong phạm vi nghiên cứu của mình, chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường dựa theo “Hướng dẫn điều trị Tăng huyết áp 2020” [4], tiêu chuẩn chẩn đoán THA của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2018
[6] và “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2” của Bộ Y Tế năm
Bệnh nhân được chẩn đoán là tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường khi đo
HA phòng khám có HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥90 mmHg [4][6] Và có
1 trong các tiêu chí sau:
- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:
- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) [10]
1.1.4 Sinh lý bệnh tăng huyết áp kèm đái tháo đường
1.1.4.1 Mối liên hệ giữa THA và ĐTĐ:
Sự liên quan giữa THA, béo phì, kháng insulin và ĐTĐ rất phức tạp THA chiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ Khi so sánh với tuổi, giới,
5 chủng tộc, béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử gia đình ghi nhận tần suất THA ở ĐTĐ typ 2 tăng 2,5 lần so với người không ĐTĐ [21]
Tăng huyết áp là một trong những biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ hay gặp THA hơn các đối tƣợng khác không có bệnh này (gấp 2 lần) Bệnh thận do ĐTĐ là một nguyên nhân làm THA ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ này tăng theo thời gian bị bệnh ĐTĐ có tương quan chặt chẽ với các biến chứng mạn tính khác Tuy có sự khác nhau giữ các typ ĐTĐ: ở ĐTĐ typ 1 nếu không có biến chứng thì tỷ lệ THA tương đương với bệnh nhân bình thường, còn ĐTĐ typ 2 cho thấy 50% trường hợp có THA ở thời điểm chẩn đoán có ĐTĐ typ 2 [15]
Ngƣợc lại, THA góp phần vào đề kháng insulin nên làm nặng thêm bệnh lý ĐTĐ typ 2 Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý mạch máu lớn cao gấp 2- 3 lần người không mắc ĐTĐ Đây có thể là hậu quả của bệnh ĐTĐ nhưng cũng có sự góp phần quan trọng của các yếu tố nguy cơ: béo phì, THA, rối loạn lipid máu, kháng insulin THA sẽ làm cho tổn thương mạch máu trầm trọng ở bệnh nhân ĐTĐ
1.1.4.2 Đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường
THA ở người có kèm ĐTĐ được đặc trưng bằng:
- Tăng thể tích huyết tương
- Tăng sức cản của mạch ngoại vi
- Hoạt tính của renin trong huyết tương thấp, có nhiều bất thường trong hệ thống Renin - Angiotensin
* Đái tháo đường trên nền bệnh nhân tăng huyết áp
Các lý do có thể làm gia tăng ưu thế để phát triển thành ĐTĐ ở người THA nguyên phát cũng đã đƣợc nghiên cứu nhƣng chƣa đƣa ra đƣợc cơ chế rõ ràng và đầy đủ Nguyên nhân bao gồm rối loạn thành phần tổ chức cơ vân nhƣ nhiều mỡ và giảm các sợi cơ có nhạy cảm chậm với insulin, giảm lưu lượng máu đến tổ chức cơ là kết quả của sự phì đại mạch máu, thƣa thớt mạch máu, co mạch và rối loạn đáp
6 ứng điều hoà hậu thụ thể đối với insulin, dẫn đến đề kháng insulin Đây có thể là hậu quả của một hội chứng phức tạp bao gồm: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, phân hủy fibrinogen, mất dung nạp glucose [22] Cơ chế kháng insulin có thể do:
- Tăng tái hấp thu natri: tác dụng trực tiếp
- Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và các chất gây co mạch
- Rối loạn vận chuyển qua màng tế bào cơ trơn hoặc tăng tái hấp thu glucose của tế bào ống thận
- Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu
- Kháng insulin và béo phì kết hợp với rối loạn chức năng tế bào nội mô (bởi sự thiếu hụt của nitric oxid) [22]
* Tăng huyết áp trên nền bệnh nhân đái tháo đường
Bệnh sinh tăng huyết áp trên nền đái tháo đường có những đặc điểm sau:
- Tăng thể tích huyết tương và tăng tái hấp thu muối
Bệnh nhân ĐTĐ có sự gia tăng thuộc tính ứ muối và gia tăng thể tích huyết tương Gia tăng nhạy cảm muối ở các bệnh nhân này liên quan nhiều cơ chế như là tái hấp thu muối tại thận do tăng đường máu ở ống lượn gần, tăng insulin máu và bất thường hệ thống Renin – Angiotensine - Aldosterone tại thận Tăng đường máu làm tăng áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào dẫn đến tăng thể tích huyết tương Tăng mức độ trao đổi muối, chế độ ăn tăng muối có thể gây ra tăng áp lực máu Hậu quả của tăng thể tích huyết tương và tăng natri máu làm suy yếu chức năng thận; đồng thời cũng làm thay đổi sự bài tiết và hoạt động của hormon chuyển hóa chất khoáng (aldosteron) dẫn đến THA [22]
- Kháng insulin và tăng insulin máu Đây là một hội chứng bao gồm: THA, rối loại lipid máu, phân huỷ fibrinogen, mất dung nạp glucose, kháng insulin và tăng insulin máu [22]
Bình thường insulin có tác dụng gây giãn mạch và gia tăng lượng máu đến cơ thuận lợi cho sử dụng glucose Tác dụng này qua trung gian một phần gia tăng sản xuất chất NO do insulin làm tăng hoạt động của NO synthase Insulin thất bại trong việc đƣa lƣợng máu đến cơ ở BN béo phì và BN mắc ĐTĐ do giảm khả năng kích thích giải phóng NO Tăng Insulin và kháng insulin không nhất thiết dẫn đến
THA Nhƣng các ghi nhận đã xác định sự liên quan giữa kháng insulin và THA rất phức tạp và còn tuỳ thuộc vào yếu tố chủng tộc và môi trường [21].
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Mục tiêu điều trị đối với bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm ĐTĐ là cần phải kiểm soát đồng thời huyết áp và đường huyết Ngoài ra còn phải kiểm soát tốt cả chế độ ăn, vận động thể lực, giảm cân (nếu béo phì), không tăng cân (với người không béo) Đồng thời phải điều trị tốt các yếu tố nguy cơ và biến chứng
1.2.1.1 Mục tiêu điều trị huyết áp
Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2018 ranh giới đích điều trị tăng huyết áp cho các đối tƣợng bệnh nhân [6]:
Bảng 1.1 Ranh giới đích điều trị tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2018
Nhƣ vậy, ngƣỡng HA cần điều trị ở bệnh nhân THA có ĐTĐ > 140/90 mmHg Đích điều trị HATT là ≤ 130 nếu dung nạp nhưng không dưới 120 mmHg Ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi, đích trong ranh giới 130 đên < 140 mmHg Đích HATTr là dưới 80 mmHg nhưng không thấp hơn 70 mmHg
1.2.1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y Tế năm 2020, mục tiêu điều trị theo bảng sau [10]:
Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai
Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4 -7.2 mmol/L)* Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ
Tâm thu