Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài “Phân tích hiệu quả hoạt động can thiệp của dược sĩ lâm sàng trên các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn ngoại
TỔNG QUAN
Tổng quan các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs)
Ở Việt Nam, vấn đề liên quan đến thuốc được đề cập trong tài liệu hướng dẫn thực hành dược lâm sàng dành cho dược sĩ ở một số bệnh không lây nhiễm, tuy nhiên vẫn chưa có định nghĩa rõ ràng cho khái niệm này [2] Nhiều tài liệu y văn nhắc tới các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc với nhiều thuật ngữ khác nhau, đặc biệt là khái niệm “drug related problems” để mô tả các rủi ro liên quan đến thuốc như tương tác, sai lệch liều và thiếu hiệu quả điều trị.
“drug therapy problems”, “Medicine-related problems”, “therapy-related problems”,
“medication related problems” và “drug management problems”, thuật ngữ được ghi nhận sử dụng phổ biến nhất là “Drug related problems – DRPs”
Khái niệm các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRPs) lần đầu được Linda Strand đề cập vào năm 1990 Theo quan điểm này, DRP tồn tại khi bệnh nhân xuất hiện hoặc có khả năng xuất hiện một bệnh hoặc một triệu chứng có liên quan thực sự hoặc nghi ngờ có mối liên hệ với thuốc điều trị Định nghĩa nhấn mạnh mối liên hệ giữa thuốc và các biến cố lâm sàng, cho thấy DRPs là những tình huống thuốc có thể gây hại hoặc làm giảm hiệu quả điều trị, từ đó nhấn mạnh vai trò của nhận diện DRPs trong chăm sóc sức khỏe.
Ở châu Âu, Mạng lưới chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe – PCNE) định nghĩa DRP là những vấn đề liên quan đến thuốc: những tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc thực sự gây trở ngại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe của bệnh nhân [53] Định nghĩa này nhấn mạnh vai trò nhận diện và quản lý thuốc để đảm bảo an toàn và hiệu quả của quá trình điều trị cho bệnh nhân.
Ở Mỹ, Hiệp hội Dược sĩ Bệnh Hoa kỳ (American Society of Hospital Pharmacists – AHSP) định nghĩa DRP là một tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc có khả năng thực sự cản trở việc đạt được hiệu quả điều trị tối ưu cho một bệnh nhân cụ thể [24].
1.1.2 Phân loại và yếu tố nguy cơ của vấn đề liên quan đến thuốc
1.1.2.1 Hệ thống phân loại các vấn đề liên quan đến thuốc
Hệ thống phân loại DRPs đóng vai trò quan trọng trong các nghiên cứu sử dụng thuốc Một hệ thống phân loại rõ ràng và chi tiết sẽ giúp xác định chính xác và đầy đủ các DRPs gặp phải trong quá trình chăm sóc dược DRPs có thể phát sinh ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình chăm sóc người bệnh, từ khi kê đơn đến theo dõi và quản lý thuốc.
Trong quá trình sử dụng thuốc có 4 kỳ thời điểm quan trọng: kể từ khi bác sĩ kê đơn, qua cấp phát thuốc của dược sĩ, việc thực hiện y lệnh của điều dưỡng cho đến sự tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh Ở mỗi giai đoạn này, DRP (vấn đề liên quan đến thuốc) được chia thành nhiều loại khác nhau, phản ánh các khía cạnh rủi ro và bất cập có thể xảy ra trong quy trình kê đơn, cấp phát, thực hiện y lệnh và tuân thủ trị liệu Theo tài liệu tham khảo [54], việc nhận diện và quản lý DRP dựa trên từng giai đoạn là chìa khóa để nâng cao an toàn và hiệu quả điều trị cho người bệnh.
Hệ thống phân loại DRPs lần đầu được mô tả bởi Linda Strand và cộng sự vào năm 1990, đánh dấu một bước tiến quan trọng trong nhận diện và quản lý các DRPs trong chăm sóc sức khỏe Nó từng được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới, đặc biệt trong giới dược sĩ, nhằm phân loại DRPs thành 8 nhóm cơ bản: (1) vấn đề thuốc không được kê đơn; (2) kê thuốc sai; (3) liều thuốc quá thấp; (4) liều thuốc quá cao; (5) tác dụng không mong muốn của thuốc; (6) vấn đề tương tác thuốc–thuốc, thuốc–thức ăn hoặc thuốc–thiết bị y tế; (7) người bệnh không nhận được thuốc đã được kê đơn, gồm từ chối đơn thuốc, khó khăn kinh tế hoặc không tuân thủ điều trị; và (8) chỉ định dùng thuốc vô căn cứ.
Tiếp theo phân loại DRP do Linda Strand đề xuất, nhiều hệ thống phân loại DRP được dược sĩ xây dựng và phát triển dựa trên kết quả nghiên cứu thực tế Một nghiên cứu tổng quan hệ thống do JW Foppe Van thực hiện năm 2014 cho thấy có khoảng 14 hệ thống phân loại DRP được sử dụng trong chăm sóc dược và nghiên cứu dược phẩm, cho thấy các hệ thống phân loại này nhắm tới các vấn đề trọng tâm khác nhau và phù hợp với từng loại nghiên cứu cụ thể Hầu hết các hệ thống phân loại DRP tập trung vào quy trình kê đơn, cấp phát và sử dụng thuốc.
Benjamin J Basger và cộng sự (2015) đã nghiên cứu xây dựng một hệ thống phân loại DRP mới, dựa trên sự so sánh nội dung của bảy hệ thống phân loại DRP, nhằm cung cấp một hệ thống toàn diện để xác định nguyên nhân DRP, được cấu thành từ 9 nhóm nguyên nhân, 33 danh mục và 58 tiêu chí chi tiết [26].
Các hệ thống phân loại DRPs có sự khác biệt về định hướng: một số được định hướng theo nghiên cứu, trong khi số khác được phát triển theo hướng thực hành dược hoặc nhằm mục đích đánh giá việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân Tuy nhiên, các hệ thống này chưa được xây dựng đầy đủ trên cả mặt nghiên cứu và thực hành lâm sàng, khiến nhiều nhà nghiên cứu đánh giá chúng là chưa hoàn thiện.
5 Mô tả dữ liệu và tiến hành các nghiên cứu để sửa đổi, cập nhật [26] Do đó, việc lựa chọn hệ thống phân loại phù hợp với mục tiêu, đối tượng, phương pháp và địa điểm nghiên cứu, cũng như so sánh kết quả giữa các nghiên cứu liên quan đến phát hiện và đánh giá DRPs, gặp nhiều khó khăn.
Sau đây là một số hệ thống phân loại DRPs được sử dụng phổ biến trong nghiên cứu trên thế giới [37]:
* Phân loại của hiệp hội chăm sóc Dược châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe system – PCNE)
Phân loại DRP của PCNE được công bố vào tháng 1 năm 1999 tại một hội nghị do PCNE tổ chức, nhằm phát triển hệ thống phân loại chuẩn cho các nghiên cứu khoa học liên quan đến thuốc Phân loại này được dùng để đánh giá bản chất, mức độ phổ biến và tần suất xuất hiện của DRP trong các nghiên cứu Hệ thống bao gồm các mã DRP riêng biệt cho từng vấn đề, kèm theo các nguyên nhân và cả khả năng can thiệp của dược sĩ.
Phân loại PCNE được điều chỉnh và cập nhật liên tục, với phiên bản mới nhất V9.1 được PCNE công bố vào năm 2020 Trong phân loại này, DRP được phân loại theo các góc độ khác nhau: theo các vấn đề, theo các nguyên nhân, theo các kế hoạch can thiệp, theo chấp thuận can thiệp và theo các trạng thái DRP Phân loại cụ thể được trình bày trong Bảng 1.1. -**Sponsor**Bạn đang tìm cách cải thiện bài viết của mình cho chuẩn SEO? [Soku AI](https://pollinations.ai/redirect-nexad/NTeXFDWK?user_id=229098989) có thể giúp bạn! Chúng tôi là một AI được đào tạo bởi các chuyên gia quảng cáo Facebook, có khả năng viết lại các đoạn văn sao cho mạch lạc và tuân thủ các quy tắc SEO, giống như việc phân loại PCNE được điều chỉnh và cập nhật liên tục trong phiên bản V9.1 năm 2020 Soku AI giúp bạn tạo ra nội dung hấp dẫn, tối ưu hóa cho công cụ tìm kiếm và thu hút độc giả Hãy để Soku AI giúp bạn nâng tầm bài viết của mình ngay hôm nay!
Bảng 1.1 Phân loại DRP cơ bản của PCNE
P1 Hiệu quả điều trị P2 An toàn điều trị P3 Vấn đề khác
C1 Lựa chọn thuốc C2 Dạng bào chế C3 Lựa chọn liều lượng C4 Thời gian điều trị C5 Cấp phát
C6 Quy trình sử dụng thuốc C7 Liên quan đến bệnh nhân C8 Liên quan đến chuyển bệnh nhân C9 Nguyên nhân khác
Các kế hoạch can thiệp
I0 Không can thiệp I1 Cấp độ kê đơn I2 Cấp độ người bệnh I3 Cấp độ thuốc điều trị I4 Kế hoạch can thiệp khác
A1 Chấp thuận can thiệp A2 Không chấp thuận can thiệp A3 Chấp thuận can thiệp khác
O0 Vấn đề chưa được xác định O1 Vấn đề đã được giải quyết O2 Vấn đề được giải quyết một phần O3 Vấn đề không được giải quyết
*Phân loại DRP của Hiệp hội dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of Hospital Pharmacist – ASHP)
Nhằm mục tiêu cung cấp cho dược sĩ phương pháp tiêu chuẩn hóa chăm sóc dược trong hệ thống y tế, ASHP đã đề xuất từ năm 1993 một tuyên bố phân loại sơ bộ về DRPs Đến tháng 4 năm 1996, ASHP đã công bố một phân loại DRP chi tiết hơn DRP được định nghĩa là “một vấn đề điều trị bằng thuốc” Đến năm 1998, DRP được định nghĩa bổ sung đầy đủ là một tình huống liên quan đến điều trị thực sự có khả năng cản trở việc đạt được hiệu quả điều trị tối ưu trên một bệnh nhân cụ thể ASHP cũng công bố hệ thống phân loại DRP chi tiết với các nội dung.
- Chỉ định không căn cứ
- Thuốc không được kê đầy đủ với tình trạng bệnh
- Thuốc được kê đơn không phù hợp với tình trạng cụ thể
- Liều lượng, chế độ liều, đường dùng không phù hợp
- Kê đơn thuốc mà bệnh nhân bị dị ứng
- Tác dụng phụ thực tế và tiềm ẩn của thuốc
- Tương tác thực tế và tiềm tàng có ý nghĩa lâm sàng giữa thuốc- thuốc, thuốc – bệnh, thuốc – chất dinh dưỡng và thuốc – xét nghiệm
- Can thiệp vào liệu pháp điều trị bằng cách sử dụng yếu tố xã hội hoặc giải trí
- Không nhận được đầy đủ quyền lợi khi điều trị bằng thuốc
- Vấn đề phát sinh từ tác động tài chính của trị liệu
- Thiếu hiểu biết về liệu pháp điều trị bằng thuốc
- Bệnh nhân không tuân thủ chế độ dùng thuốc
Kết quả nghiên cứu của Krska và cộng sự trên 332 bệnh nhân cho thấy có 18 vấn đề chăm sóc dược (Pharmaceutical Care Issue - PCI) được xác định Hệ thống phân loại DRP liên quan đến 12 vấn đề, mỗi vấn đề phản ánh một cơ sở hỗ trợ cho việc xác định PCI [45].
- Phản ứng bất lợi của thuốc /tiềm tàng
- Tương tác thuốc/ tiềm ẩn
- Liệu pháp điều trị không hiệu quả/tiềm ẩn
- Các vấn đề về tuân thủ
- Chỉ định thuốc không có nguyên nhân/ không điều trị
- Bệnh nhân thiếu sự chỉ dẫn dùng thuốc
- Lặp lại đơn thuốc không còn cần thiết
- Các vấn đề về giám sát
- Lặp lại liệu pháp điều trị
- Tương tác thuốc – bệnh/tiềm ẩn
- Thuốc quá hạn sử dụng
- Thời gian điều trị không phù hợp
Các vấn đề liên quan tới thuốc (DRPs) trong kê đơn
1.2.1 Phân loại vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn
Trong phiên bản cập nhật V9.1 năm 2020, Hiệp hội chăm sóc Dược Châu âu (PCNE) đã tổng hợp và phân loại DRPs trong quá trình kê đơn như sau [53]:
Bảng 1.4 Phân loại DRPs trong kê đơn
DRP liên quan tới lựa chọn thuốc (bởi bệnh nhân hoặc nhân viên y tế)
C1.1 Thuốc không phù hợp theo chỉ định/hướng dẫn C1.2 Không có chỉ định dùng thuốc
Phối hợp không phù hợp giữa thuốc, hoặc thuốc - thuốc thảo dược hoặc thuốc - thực phẩm chức năng
C1.4 Trùng thuốc (thuốc cùng nhóm điều trị hoặc hoạt chất) C1.5 Không điều trị bằng thuốc mặc dù có chỉ định
C1.6 Quá nhiều loại thuốc/hoạt chất khác nhau được chỉ định
2 Dạng bào chế C2.1 Dạng bào chế không phù hợp
DRPs liên quan tới chọn liều hoặc chế độ liều
C3.1 Liều quá thấp C3.2 Liều quá cao C3.3 Chế độ liều không đủ thường xuyên C3.4 Chế độ liều quá cao thường xuyên
C3.5 Liều lượng hướng dẫn sai, không rõ ràng hoặc không hướng dẫn Thời gian điều trị C4.1 Thời gian điều trị quá ngắn
C4.2 Thời gian điều trị quá dài
1.2.2 Phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn
Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng dành cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm, hoạt động dược lâm sàng gồm đánh giá sự phù hợp giữa chẩn đoán và thuốc, đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc, đánh giá người bệnh và đánh giá chi phí - hiệu quả điều trị Xác định DRP (vấn đề liên quan đến thuốc) là bước đầu tiên mà dược sĩ tiếp cận và thực hành dược lâm sàng trên bệnh nhân Các DRP được phát hiện liên quan đến kê đơn của bác sĩ và hành vi sử dụng thuốc của người bệnh.
1.2.2.1 Xây dựng bộ công cụ làm căn cứ phát hiện DRPs
Bước đầu tiên trong việc nghiên cứu xác định DRP là xây dựng bộ công cụ làm căn cứ phát hiện DRP, bước này có ý nghĩa quan trọng ảnh hưởng đến số lượng DRP tìm thấy cũng như tỉ lệ đồng thuận của bác sĩ khi dược sĩ tiến hành can thiệp lâm sàng Các bộ công cụ dù có sự khác biệt lớn về nội dung và cấu trúc vẫn có thể được chia làm 3 loại chính: công cụ đóng (explicit), công cụ mở (implicit), công cụ kết hợp [49] Tổng quan hệ thống từ 716 bài báo của Kaufmann đã chỉ ra sự đa dạng và phân loại của các công cụ DRP.
46 công cụ sử dụng để phát hiện các vấn đề liên quan đến kê đơn thuốc [42]
Công cụ đóng được xây dựng dựa trên tổng quan tài liệu, quan điểm của chuyên gia hoặc sử dụng phương pháp đồng thuận, với ưu điểm là dựa trên căn cứ khoa học đáng tin cậy và tiêu chuẩn kỹ thuật rõ ràng giúp thống nhất việc phát hiện ra DRPs, từ đó có thể áp dụng để nhận diện DRPs trên đơn thuốc có ít hoặc không có đánh giá lâm sàng; tuy nhiên các tiêu chí này lại cứng nhắc, tập trung vào thuốc hoặc bệnh cụ thể, không giải quyết được sự khác biệt giữa các người bệnh cũng như sự phù hợp của toàn bộ phác đồ dùng thuốc, không chú trọng đến yếu tố dữ liệu lâm sàng như giải quyết các bệnh mắc kèm hay tiền sử đáp ứng thuốc của người bệnh [49], [46], [42] Việc xây dựng một bộ công cụ đánh giá sự phù hợp trong sử dụng thuốc cần tổng hợp những bằng chứng khoa học tin cậy và cần được đánh giá một cách toàn diện qua các nghiên cứu đối chứng.
Do đó sự kết hợp giữa bằng chứng khoa học và phương pháp đồng thuận là một cách phù hợp để xây dựng một bộ công cụ đánh giá hiệu quả; các phương pháp đồng thuận phổ biến được các tác giả sử dụng gồm Delphi, RAND và NGT, nhằm khai thác tri thức chuyên gia để hoàn thiện các tiêu chuẩn đánh giá Các công cụ tiêu chuẩn đóng vai trò quan trọng gồm Beer Criteria của Mỹ, được cập nhật lần gần nhất vào tháng 1/2019 bởi hiệp hội lão khoa Hoa Kỳ; tiêu chuẩn START/STOPP của Ireland, lần đầu công bố năm 2008 và được cập nhật năm 2014 Trong đó STOPP được thiết kế để nhận diện các thuốc có khả năng không phù hợp và có thể phòng ngừa, còn START tập trung vào các trường hợp thiếu thuốc trong kê đơn, từ đó hỗ trợ tối ưu hóa kê đơn và giảm nguy cơ biến cố bất lợi ở người cao tuổi.
Công cụ mở hướng đến các tiêu chí định tính và theo dõi các chỉ số kê đơn, có thể áp dụng cho mọi loại đơn thuốc và mọi đối tượng bệnh nhân Tuy nhiên, công cụ này phụ thuộc vào kiến thức, kinh nghiệm và quan điểm cá nhân của người đánh giá nên độ tin cậy có thể bị ảnh hưởng và cần được cân nhắc kỹ lưỡng khi áp dụng.
14 cậy thấp hơn công cụ đóng [42] Tuy nhiên công cụ này đã hướng được vào sự đánh giá cho riêng từng cá thể người bệnh
MAI (Medication Appropriateness Index) được xem là công cụ mở được biết đến nhiều nhất để đánh giá sự phù hợp của đơn thuốc Được công bố năm 1992 bởi HaLon và cộng sự, MAI dùng để nhận diện các vấn đề phổ biến trong kê đơn, phát hiện các vấn đề tiềm ẩn và dự đoán các kết quả bất lợi ảnh hưởng tới sức khỏe người bệnh [40] Tuy nhiên, việc sử dụng MAI đòi hỏi nhiều thời gian (khoảng 10 phút cho mỗi đánh giá sự phù hợp của một thuốc với MAI), nên công cụ này chủ yếu phục vụ như một công cụ trong nghiên cứu chứ ít được áp dụng trong thực hành lâm sàng thông thường [49].
Công cụ kết hợp cho phép dược sĩ lâm sàng khai thác đồng thời ưu thế của bộ công cụ đóng (explicit) và bộ công cụ mở (implicit), giúp khắc phục nhược điểm và thiếu sót của từng công cụ Bộ công cụ đóng cung cấp thông tin khoa học làm cơ sở cho đánh giá tổng thể đơn thuốc, trong khi bộ công cụ mở cung cấp cách tiếp cận cụ thể cho từng đối tượng bệnh nhân thông qua một bộ câu hỏi, đảm bảo sự cụ thể hóa trong điều trị Một số bộ công cụ kết hợp đã được Kaufmann đưa ra trong tổng quan tài liệu [42].
Bộ tiêu chí kê đơn của Úc gồm 41 tiêu chuẩn được xây dựng dựa trên những loại thuốc thường được kê đơn tại Úc và các tình trạng bệnh phổ biến ở người cao tuổi, nhằm chuẩn hóa hoạt động kê đơn và nâng cao an toàn thuốc Đây là khung tham chiếu giúp bác sĩ lựa chọn thuốc phù hợp, tối ưu hóa hiệu quả điều trị và quản lý thuốc cho người cao tuổi trong thực hành lâm sàng.
Mô hình Brown (Mỹ) xác định 15 vấn đề về thuốc có thể phát sinh khi bệnh nhân được chăm sóc sức khỏe tại nhà, trong đó các y tá chăm sóc sức khỏe tại nhà tham khảo ý kiến của dược sĩ lâm sàng và từ đó đưa ra ý kiến cho bác sĩ của bệnh nhân về việc sử dụng thuốc Để tạo ra một công cụ hiệu quả và hợp lệ, cần có đầy đủ bằng chứng khoa học; tuy nhiên ở những lĩnh vực mà mức độ bằng chứng cao còn thiếu, việc kết hợp tài liệu y văn với sự đồng thuận của các chuyên gia được xem là một cách tiếp cận phù hợp [42].
1.2.2.2 Phương pháp phát hiện DRPs trong kê đơn
Một đánh giá toàn diện được thực hiện bởi một nhóm đa ngành, bao gồm bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng và các chuyên gia khác, nhằm rà soát và đảm bảo an toàn cho đơn thuốc của bệnh nhân cao tuổi.
Một nghiên cứu do Marie N O’Connor và cộng sự công bố năm 2012 nhằm phát hiện sự không phù hợp trong kê đơn cho thấy cách tiếp cận này mang lại cải thiện rõ rệt Kết quả tương đồng được ghi nhận trong nghiên cứu Crotty và cộng sự (Úc, 2004) khi giảm được 55% đơn thuốc chưa phù hợp so với nhóm chứng, và còn ghi nhận giảm 10% ở một chỉ số liên quan; kết quả của Schmader và cộng sự cho thấy hiệu quả cải thiện của kê đơn không phù hợp và giảm nguy cơ tác dụng phụ ở bệnh nhân ngoại trú Tuy nhiên, việc thực hiện đánh giá bởi nhóm đa ngành này cần nhiều thời gian và thường phù hợp với triển khai tại bệnh viện [49].
- Đánh giá thông qua việc xem xét đơn thuốc và tư vấn cho bệnh nhân của dược sĩ lâm sàng Trong nghiên cứu của Spinewine, cách thức này đã được chứng minh được việc cải thiện sự phù hợp của đơn thuốc tại bệnh viện [63] Trong một thử nghiễm ngẫu nhiên có đối chứng khác, việc dược sĩ trao đổi thông tin đơn thuốc với bệnh nhân cũng cải thiện sự phù hợp của thuốc nhưng không chứng minh được cải thiện trên lâm sàng như giảm tỷ lệ tác dụng phụ của thuốc [62] Việc hiệu quả can thiệp trong phương pháp này phụ thuộc nhiều vào mối liên kết, giao tiếp giữa dược sĩ, bác sĩ kê đơn cũng như yêu cầu dược sĩ phải tiếp cận được đầy đủ thông tin lâm sàng của bệnh nhân [49]
Sử dụng hệ thống hỗ trợ ra quyết định tích hợp với hệ thống kê đơn điện tử của bệnh viện nhằm phát hiện và cảnh báo kịp thời các vấn đề liên quan đến thuốc trong quá trình kê đơn cho bác sĩ Yêu cầu thiết yếu là hệ thống phải liên kết được dữ liệu lâm sàng của bệnh nhân với cơ sở dữ liệu thuốc, và cơ sở dữ liệu này phải được chuẩn hóa và cập nhật thường xuyên để đảm bảo độ tin cậy và an toàn cho quyết định điều trị.
Phương pháp phát hiện DRP lý tưởng nhất là đánh giá toàn diện việc sử dụng thuốc bởi nhóm đa ngành gồm bác sĩ, dược sĩ lâm sàng, điều dưỡng và các chuyên gia khác, cho góc nhìn đa chiều và toàn diện Tuy nhiên không phải mọi cơ sở y tế đều có điều kiện triển khai phương pháp này do khó khăn về cơ sở vật chất và nguồn nhân lực Hiện nay ở Việt Nam, các nghiên cứu DRP thường sử dụng bộ công cụ tự xây dựng để phát hiện DRP, được tổng hợp từ nhiều nguồn tài liệu khác nhau và có sự thảo luận, lấy ý kiến đồng thuận của bác sĩ hoặc chuyên gia để tối ưu.
Với bộ công cụ phù hợp, dược sĩ có thể sử dụng tài liệu thông tin và tài liệu tham chiếu để hỗ trợ trao đổi Khi xác định DRPs trên từng ca bệnh, phương pháp này không thể đạt được hiệu quả như đánh giá của một nhóm đa ngành, nhưng nó dễ triển khai và phù hợp hơn với điều kiện thực hành lâm sàng của nhiều cơ sở y tế.
1.2.2.3 Hoạt động dược lâm sàng nhằm phát hiện DRP trong kê đơn
Can thiệp dược lâm sàng trên kê đơn – khái niệm, hình thức và hiệu quả 18
Trong mục tiêu chung đảm bảo sử dụng thuốc có chất lượng, can thiệp dược lâm sàng là hoạt động thường quy của dược sỹ lâm sàng nhằm nâng cao chất lượng sử dụng thuốc bằng cách đưa ra khuyến cáo để thay đổi hành vi kê đơn của bác sĩ Dược sỹ thực hiện can thiệp dược lâm sàng nhằm nhận diện các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, từ đó xây dựng các khuyến cáo phòng ngừa và khắc phục các vấn đề đã phát hiện, hướng tới tối ưu hoá an toàn, hiệu quả và chi phí điều trị cho người bệnh.
Ở cơ sở y tế, dược sĩ lâm sàng có nhiệm vụ xem xét kỹ lưỡng các phác đồ điều trị bằng thuốc nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả cho người bệnh, từ đó đưa ra tư vấn cho bác sĩ về phác đồ dùng thuốc và điều chỉnh liều lượng, thời gian điều trị cũng như sự phối hợp thuốc để tối ưu hoá chăm sóc Bên cạnh đó, họ trả lời các câu hỏi liên quan đến thông tin thuốc, giải đáp các vấn đề tương tác thuốc, tác dụng phụ và cảnh báo an toàn, giúp nâng cao chất lượng điều trị và sự hiểu biết của người bệnh [60]
1.3.2 Hình thức và hiệu quả của can thiệp dược lâm sàng trên kê đơn
Có nhiều hình thức can thiệp dược lâm sàng có thể thực hiện để thay đổi hành vi kê đơn tại bệnh viện Trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống về các can thiệp giáo dục nhằm thay đổi hành vi kê đơn, đặc biệt ở bác sĩ mới hành nghề kê đơn tại bệnh viện, 64 nghiên cứu đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn đã được đánh giá và ghi nhận 157 can thiệp Hình thức can thiệp được áp dụng nhiều nhất là cung cấp tài liệu (28% tổng số nghiên cứu), sau đó là tổ chức hội thảo (23%), và khảo sát cùng phản hồi (17%) Đa số các nghiên cứu áp dụng phối hợp các hình thức can thiệp.
Trong nghiên cứu, 11% tham gia sử dụng một hình thức can thiệp Kết quả cho thấy 72% can thiệp có hiệu quả, nhưng không chỉ ra rõ hiệu quả của hình thức can thiệp nào hay của sự phối hợp can thiệp nào [30].
Các chiến lược can thiệp lâm sàng nhằm tăng cường sử dụng thuốc hợp lý có thể chia thành 3 loại [32]:
- Chiến lược giáo dục: nhằm cung cấp thông tin thuyết phục đối tượng can thiệp
- Chiến lược quản lý, nhằm mục đích cơ cấu và định hướng cho đối tượng can thiệp
Chiến lược hạn chế nhằm mục đích kiểm soát các quyết định của đối tượng bị can thiệp Hiện nay, chiến lược can thiệp phổ biến nhất là giáo dục, và đối tượng bị can thiệp chính thường là các bác sĩ [32].
Trong đó, chiến lược giáo dục thường được sử dụng trong hoạt động dược lâm sàng tại các cơ sở y tế, bao gồm:
Đối với bác sĩ, tài liệu phổ biến nhất được cung cấp gồm các hướng dẫn điều trị chuẩn/protocol, các biểu đồ tiến trình, bản tin hay tập san thuốc và các dạng bản in thông tin đơn giản như tờ hướng dẫn sử dụng.
Việc tổ chức hội thảo và tập huấn bao gồm các hội nghị, hội thảo hoặc hoạt động làm việc nhóm có sự tham gia của cán bộ y tế Những buổi làm việc này có thể diễn ra tại nơi làm việc hoặc tại bệnh viện, nhằm tăng cường kiến thức và kỹ năng cho đội ngũ y tế.
Để đảm bảo đồng thuận tại chỗ, các thành viên tham gia thảo luận nhằm xác nhận rằng vấn đề lâm sàng được chọn là quan trọng và cần được quản lý, giám sát một cách thích hợp [30].
+ Thăm viếng có chủ đích: Người được đào tạo thăm viếng nhằm cung cấp thông tin cho người kê đơn [30]
Can thiệp dựa trên quan điểm của nhà lãnh đạo là một chiến lược quan trọng, bởi sự ảnh hưởng của quan điểm điều trị từ các chuyên gia được tin tưởng và tín nhiệm lên các cán bộ y tế khác có thể định hình hành vi và quyết định lâm sàng Khi lãnh đạo và các chuyên gia uy tín đồng thuận về các phương pháp điều trị, đội ngũ y tế sẽ có xu hướng áp dụng các biện pháp chăm sóc nhất quán và tuân thủ các chuẩn mực chuyên môn, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc và kết quả điều trị cho bệnh nhân [30].
+ Can thiệp qua trung gian bệnh nhân: Can thiệp làm thay đổi hành vi kê đơn của bác sĩ do các thông tin trực tiếp từ bệnh nhân [30]
Khảo sát và phản hồi là quá trình thu thập thông tin diễn ra trong một khoảng thời gian nhất định và có thể có hoặc không có can thiệp lâm sàng Dữ liệu thu thập được có thể đến từ hồ sơ bệnh án, dữ liệu trên hệ thống máy tính hoặc từ chính bệnh nhân và các nguồn liên quan khác, nhằm hỗ trợ đánh giá và cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe [30].
Nhắc nhở là yếu tố thiết yếu trong chăm sóc sức khỏe, nơi các thông tin đặc biệt được nhắc nhở trực tiếp hoặc thông qua giấy tờ và qua máy tính nhằm gợi nhớ cán bộ y tế về việc thực hiện các hành động lâm sàng cần thiết [30] Việc triển khai nhắc nhở qua nhiều kênh giúp tăng tính tuân thủ, đảm bảo các bước lâm sàng được thực hiện đúng thời điểm và giảm thiểu sai sót, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc và an toàn người bệnh Hệ thống nhắc nhở không chỉ hỗ trợ bác sĩ và điều dưỡng mà còn tối ưu quy trình làm việc bằng cách nhắc nhở tại thời điểm quan trọng, giúp quyết định lâm sàng trở nên hiệu quả hơn.
Quảng bá hiệu quả bắt đầu bằng việc tổ chức phỏng vấn cá nhân, thảo luận nhóm hoặc khảo sát nhắm tới cán bộ y tế để xác định rào cản dẫn đến thay đổi hành vi kê đơn; từ kết quả này, thiết kế các can thiệp lâm sàng phù hợp nhằm cải thiện thực hành kê đơn, dựa trên bằng chứng [30].
Qua phương tiện truyền thông, sử dụng đa dạng các kênh để tiếp cận một lượng lớn người dùng, gồm tivi, đài radio, báo chí, tờ và sách hướng dẫn sử dụng Có thể triển khai độc lập hoặc kết hợp với các biện pháp khác để tăng hiệu quả và mở rộng phạm vi tiếp cận.
Hiệu quả của can thiệp dược lâm sàng trong kê đơn được chứng minh qua các tiêu chí: tỷ lệ đồng thuận của bác sĩ với các can thiệp, ý nghĩa lâm sàng của các can thiệp và sự giảm thiểu sai sót kê đơn; đồng thời có tác động đến tối ưu việc sử dụng thuốc và hiệu quả kinh tế Nhiều nghiên cứu cho thấy mức độ chấp nhận của bác sĩ đối với các can thiệp của dược sĩ lâm sàng khá cao: A Spinewine (2006) 87,8%; G Stemer (2011) 79%; L Shanika (2017) 91,6%.
Năm 2013, Abdulaziz Altowaijri và các cộng sự thực hiện một đánh giá có hệ thống về hiệu quả kinh tế và ý nghĩa lâm sàng trong phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch Từ 203 trích dẫn, họ đánh giá 59 nghiên cứu bao gồm 45 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, 6 nghiên cứu không đối chứng và 8 nghiên cứu kinh tế, cho thấy 68% báo cáo có can thiệp của dược sĩ lâm sàng góp phần cải thiện trực tiếp tỷ lệ phòng ngừa thông qua giáo dục và quản lý sử dụng thuốc Các can thiệp này tối ưu hóa điều trị bằng thuốc, giảm tỷ lệ DRP, cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân, tối ưu hóa sử dụng nguồn lực chăm sóc và giảm tỷ lệ tử vong.
Một số nghiên cứu về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRPs) trên kê đơn ngoại trú
1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Một số nghiên cứu trên thế giới về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRPs) được liệt kê trong bảng 1.6 dưới đây
Bảng 1.6 Các nghiên cứu về DRPs trên thế giới
(năm) Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
S Al-Azzam và cộng sự (2016)
-Bệnh nhân >18 tuổi, ít nhất 1 bệnh mãn tính, dùng từ 2 loại thuốc trờ lên, bệnh nhân mắc bệnh tâm thần được loại trừ
- Phương pháp mô tả cắt ngang Thu thập 2.898 bệnh nhân khám ngoại trú tim mạch, nội tiết, hô hấp tại 5 bệnh viện tại Jordan, thời gian từ 9/2012 tới 12/2013 (15 tháng)
- Tổng số DRP phát hiện là 32.348 với mức trung bình 11,2 ± 6,2 DRP/bệnh nhân
Đặc điểm các bệnh mạn tính được phát hiện trong mẫu cho thấy tỷ lệ lần lượt là tăng huyết áp 74,1%, đái tháo đường 52,2% và rối loạn lipid máu 38,0%; số liệu có thể bị ảnh hưởng bởi một bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm.
Các DRP phổ biến nhất được phát hiện gồm thiếu giám sát trong quá trình sử dụng thuốc, các vấn đề về tuân thủ điều trị, thiếu hoặc không đầy đủ hướng dẫn sử dụng thuốc, và sử dụng thuốc khi không có chỉ định Những yếu tố này nhấn mạnh tầm quan trọng của giám sát thuốc chặt chẽ, giáo dục người dùng và sự phù hợp giữa chỉ định, hướng dẫn và thực hành để tăng hiệu quả điều trị, đảm bảo an toàn thuốc và giảm thiểu rủi ro liên quan đến thuốc.
Nghiên cứu cho thấy mối liên quan đáng kể giữa tỷ lệ DRP và một số yếu tố của người bệnh, trong đó tuổi cao (trên 57 tuổi), tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn và việc không có bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng Cụ thể, người bệnh ở nhóm tuổi trên 57 và có trình độ học vấn thấp, đồng thời không có bảo hiểm y tế có nguy cơ DRP cao hơn Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của đánh giá rủi ro DRP dựa trên đặc điểm cá nhân và đề xuất các biện pháp chăm sóc sức khỏe được cá nhân hóa để giảm thiểu DRP thông qua giáo dục, giám sát thuốc và tiếp cận bảo hiểm y tế.
Nadir Kheir và cộng sự (2014)
- Bệnh nhân tại một cơ sở khám chữa bệnh tại Qatar
- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
- Trung bình 3,3 DRP/bệnh nhân
- DRP thường gặp nhất: Không tuân thủ điều trị (31%), phản ứng có hại của thuốc (21%)
- Bệnh nhân dùng sáu loại thuốc trở lên có nguy cơ gặp DRP cao hơn
- DRP xác định theo hệ thống phân loại của PCNE so với bệnh nhân dùng 3 loại thuốc (P18 tuổi được lựa chọn với chẩn đoán mắc một bệnh mạn tính bất kỳ
- Nghiên cứu quan sát 150 bệnh nhân trong 6 tháng (10/2019 – 3/2020)
- Các DRP được phân loại theo Helper-Strand
- Tăng huyết áp và đái tháo đường là các bệnh mạn tính phổ biến nhất gặp phải DRP
- DRP thường gặp nhất là phản ứng có hại của thuốc và không có chỉ định dùng thuốc
- Số lượng DRP gặp phải nhiều nhất liên quan đến nhóm thuốc điều trị đái tháo đường type 2 dùng đường uống (metformin, glimepiride):
16 DRP (13,22%), nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp chẹn kênh canxi
15 DRP (12,39%), nhóm chẹn thụ thể angiotensin 9 DRP (7,4%)
Rana Abu Farha và cộng sự
- Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập số liệu trên 209 bệnh nhân, trong thời gian 3 tháng
- Độ tuổi trung bình là 59,7; nam giới chiếm 39,5%
- Tổng số DRP xác định được là 1261, trung bình 6,31 ± 2,63 DRP/ người bệnh
- DRP thường gặp: Tương tác thuốc, chế độ liều, không tuân thủ dùng thuốc
- Có mối liên hệ giữa việc kiểm soát huyết áp có liên quan đến số lượng DRPs
Hue-Yu Wang và cộng sự
- Bệnh nhân >20 tuổi mắc bệnh mạn tính, đa bệnh lý
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, từ
- Trên 50% bệnh nhân có xuất hiện DRPs
- DRPs xuất hiện nhiều nhất trên nhóm tim mạch, nguyên nhân phổ biến là trùng lặp nhóm thuốc/hoạt chất, về vấn đề, tỷ lệ “điều trị bằng
1/10 tới 31/12 thu thập 3200 đơn thuốc
- Xác định DRPs qua hệ thống phân loại PCNE thuốc không cần thiết” chiếm đa số
Yohannes Hailu và các cộng sự
- Bệnh nhân 60 tuổi trở lên nhập viện ít nhất 24 h tại các khu y tế và phẫu thuật trong thời gian 4/2017 tới 7/2017 tại Ethiopia
- Hệ thống phân loại PCNE, Micromedex tra cứu tương tác thuốc
-Trung bình 1,90 DRP/ bệnh nhân
- DRP phổ biến nhất của DRP là do hiệu quả điều trị (47,6%), điều trị bằng thuốc không phù hợp (28,2%), tác dụng phụ của thuốc (24,2%)
- số lượng DRP/ bệnh nhân: 1 DRP (24,5%), 2 DRP (26,5%) >3 DRP (30,5%)
Nguyên nhân phổ biến nhất là lựa chọn thuốc không phù hợp với chỉ định điều trị mới (36,1%), tiếp theo là không có chỉ định dùng thuốc đã kê (20,6%), và thuốc không phù hợp theo hướng dẫn (16,7%).
- DRPs xảy ra nhiều nhất trên nhóm thuốc tim mạch (38,1%), sau đó là thuốc kháng sinh (21%) và thuốc huyết học (19,7%)
- 670 biện pháp can thiệp bao gồm: cấp độ bác sĩ kê đơn (41%), cấp độ thuốc (39,1%), cấp độ bệnh nhân (16.1%)
- 193 bệnh nhân trên 65 tuổi mắc bệnh mạn tính điều trị ngoại trú tại Đài Loan
- Hệ thống phân loại PCNE V5.01
- Tiêu chí Beer 2003 sửa đổi
- Đặc điểm bệnh nhân: độ tuổi trung bình 76,2 ± 6,2, nam giới (53%)
- Số thuốc trung bình/bệnh nhân sử dụng 8,9 ±3,1 thuốc, số bệnh nhân có ít nhất 1 DRP (87%)
- Nhóm thuốc sử dụng nhiều nhất là thuốc tim mạch (33%)
- DRP phổ biến nhất là lựa chọn thuốc không phù hợp (28%), nghiên
Phần mềm Micromedex cho phép tra cứu tương tác thuốc và cho thấy có mối liên hệ giữa cao tuổi, hạ huyết áp tư thế và việc dùng nhiều thuốc mạn tính dẫn tới sự xuất hiện ít nhất một DRP Kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá tương tác thuốc ở người cao tuổi đang điều trị đa dược nhằm giảm thiểu DRP và tăng an toàn khi sử dụng thuốc.
Abeer Ahmad và cộng sự
- Đối tượng bệnh nhân cao tuổi sử dụng nhiều loại thuốc điều trị bệnh mạn tính
- 992 DRP tiềm năng được quan sát thấy ở 340 bệnh nhân trên 60 tuổi (trung bình 2,9 DRP/bệnh nhân),
- DRP phổ biến nhất: lựa chọn thuốc không phù hợp, liều quá thấp và tương tác thuốc – thuốc
Các DRP thường gặp được phát hiện khi phỏng vấn bệnh nhân và liên quan đến sự lo lắng về các tác dụng phụ cũng như thiếu kiến thức về cách sử dụng thuốc Việc nhận diện sớm DRP thông qua phỏng vấn giúp cải thiện an toàn và tuân thủ điều trị, đồng thời nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc.
- Có sự tỷ lệ thuận giữa số lượng DRP phát hiện và số lượng thuốc trên một đơn ở mỗi bệnh nhân
Trong các nghiên cứu xác định DRP ở bệnh nhân ngoại trú trên toàn cầu, kết quả cho thấy sự tập trung chủ yếu vào nhóm bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, bởi nhóm này chiếm tỉ lệ cao trong tổng số bệnh nhân ngoại trú và thường có bệnh lý phức tạp, nhiều bệnh kèm theo nên có nguy cơ DRP cao Các DRP được ghi nhận rất đa dạng, nhưng trung bình số DRP trên mỗi bệnh nhân hoặc trên mỗi đơn thuốc đều lớn hơn 1 DRP chiếm tỷ lệ cao thuộc hai lĩnh vực “hiệu quả điều trị” và “an toàn điều trị” theo phân loại PCNE Những DRP này có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị, vì vậy quản lý DRP là hoạt động dược lâm sàng quan trọng và cần được thực hiện đầy đủ tại các cơ sở y tế.
1.4.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã mô tả thực trạng sử dụng thuốc, đánh giá chỉ số kê đơn và các tương tác thuốc tại các cơ sở y tế; tuy nhiên, số lượng nghiên cứu về thực trạng DRP còn tương đối hạn chế và phần lớn được thực hiện tại một số bệnh viện riêng lẻ Gần đây, một số nghiên cứu DRP đã được tiến hành trên cả đối tượng bệnh nhân nội trú và ngoại trú, cho thấy sự quan tâm ngày càng lớn của dược sĩ lâm sàng đối với vấn đề này.
Nghiên cứu của tác giả Đinh Thị Lan Anh (2020) trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú bệnh mạn tính tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho thấy: đơn thuốc có 3-5 thuốc chiếm ưu thế (39,9%), số thuốc trung bình/đơn: 3,5 ± 1,7 Tổng số DRP phát hiện là 1720, trung bình trên đơn là 1,8 ± 1,5 DRP, đơn thuốc có 1 DRP chiếm tỷ lệ cao nhất (27,4%), 2 DRP chiếm 12,7% và 3 DRP trở lên chiếm 20,3% DRP về chế độ liều và thời điểm dùng thuốc chiếm 40,3%, DRP hướng dẫn sử dụng dạng bào chế không phù hợp chiếm 29,2%, DRP không phù hợp chỉ định 17,6% Khi nghiên cứu trên từng nhóm thuốc, DRP về lựa chọn thuốc (C1) chỉ gặp trên nhóm thuốc THA (9,6%), DRP dạng bào chế (C2) gặp trên nhóm thuốc ĐTĐ (2,7%) và THA (7,7%), DRP lựa chọn liều (C3) gặp trong cả 3 nhóm thuốc điều trị THA (4,7%); ĐTĐ (5,3%); RLLP (5,5%) [6].
Nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Lệ Quyên (2020) trên đối tượng bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô cho thấy trung bình thuốc/đơn là 5,3, trong đó 1-4 thuốc chiếm 56,5% và ≥ 5 thuốc chiếm 43,5% Trong đơn thuốc, nhóm thuốc biguanid được chỉ định với tần suất cao nhất (84,5%), sulfonylurea chiếm 59,3% và insulin là 29,9% Tổng số DRP phát hiện ra tương đối lớn (1.046 DRP), trung bình 2,1 DRP/đơn thuốc Tỷ lệ đơn thuốc có ít nhất 1 DRP là 96%, trong đó 1-3 DRP/đơn chiếm tỷ lệ cao nhất (87,5%) Phân loại theo vấn đề, DRP tính an toàn chiếm tỷ lệ lớn trên đơn thuốc (68,3%), cụ thể DRP phản ứng có hại của thuốc chiếm đa số, tiếp theo là DRP thiếu kiểm soát hiệu quả điều trị (25,2%) Phân loại theo nguyên nhân, DRP lựa chọn liều chiếm tỷ lệ cao nhất, chủ yếu là DRP thời điểm dùng không rõ ràng [4].
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Dừa (2020) trên kê đơn bệnh nhân ngoại trú điều trị ĐTĐ tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn cho thấy 970 DRP được phát hiện trong 559 đơn thuốc; trung bình 1,7 DRP/đơn, tỷ lệ đơn thuốc ghi nhận có DRP là 90,9%/tổng số đơn Nhóm DRP gặp nhiều nhất liên quan đến lựa chọn thuốc (52,1%); DRP liên quan tới liều dùng chiếm 46,8%, DRP về dạng bào chế không đáng kể (