Tuy nhiên, gần đây tiêu thụ các kháng sinh aminoglycoside có xu hướng giảm mà kháng sinh ciprofloxacin – một thuốc thuộc nhóm quinolon có sự gia tăng, đặc biệt là tại khoa Nội của bệnh v
TỔNG QUAN
Tổng quan về chương trình quản lý sử dụng kháng sinh
Quyết định số 5631/QĐ-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2020 của Bộ Y tế, khuyến cáo một số nhiệm vụ chính của chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện như sau [2]:
- Xây dựng hướng dẫn chung về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện; hướng dẫn điều trị cho một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tại bệnh viện; hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật; danh mục kháng sinh cần ưu tiên quản lý và các quy định giám sát; hướng dẫn chuyển kháng sinh từ đường tiêm/truyền sang đường uống trong điều kiện cho phép; xây dựng tài liệu, hướng dẫn về kỹ thuật vi sinh lâm sàng; xây dựng các quy trình; quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản
- Giám sát sử dụng kháng sinh và giám sát đề kháng kháng sinh tại bệnh viện
- Các chiến lược hoạt động nhằm quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện
- Đánh giá thực hiện, báo cáo và phản hồi thông tin
Căn cứ theo quyết định 5631/QĐ-BYT, một số tiêu chí sử dụng kháng sinh cần được đưa vào đánh giá như sau:
Đánh giá mức độ tiêu thụ kháng sinh được thực hiện thông qua liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) cho từng kháng sinh cụ thể theo toàn viện và theo các khoa lâm sàng, và được áp dụng trên đối tượng nội trú Phương pháp này cho phép theo dõi tiêu thụ kháng sinh theo từng loại thuốc, so sánh giữa các đơn vị và thời gian, từ đó nhận diện xu hướng sử dụng và đề xuất biện pháp tối ưu hóa thuốc Kết quả đánh giá DDD hỗ trợ quản lý thuốc kháng sinh ở mức hệ thống, nâng cao an toàn người bệnh và cải thiện hiệu quả chi phí chăm sóc tại bệnh viện.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh
- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh theo đường dùng
- Số lượng, tỷ lệ % chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống
- Đánh giá các vấn đề liên quan đến kê đơn kháng sinh trên một số bệnh nhiễm trùng: Chỉ định, liều dùng, cách dùng, thời gian dùng
Tùy nguồn lực, có thể triển khai đánh giá một số hoặc tất cả các chỉ tiêu, nhưng chỉ số DDD là chỉ số bắt buộc
3 Đánh giá tiêu thụ kháng sinh trong bệnh viện
Có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá việc tiêu thụ kháng sinh, được phân thành hai nhóm chính: đánh giá định tính và đánh giá định lượng Đánh giá định tính nhằm đánh giá tính phù hợp của việc dùng thuốc ở mức chất lượng và mức độ cần thiết so với các tiêu chuẩn được xây dựng trước đó, với các tiêu chí như chỉ định, liều dùng, độ dài đợt điều trị và các thông tin liên quan Ở Bắc Mỹ, các nghiên cứu về đánh giá sử dụng thuốc được gọi là Drug Utilization Review (DUR) – đánh giá sử dụng thuốc, khái niệm này được hiểu tương tự như Drug Utilization Evaluation (DUE) Đánh giá định lượng sẽ tập trung vào đo lường các khía cạnh số lượng và mô hình tiêu thụ kháng sinh để hiểu rõ quy mô tiêu thụ và xu hướng sử dụng.
Phương pháp đánh giá định lượng nhằm đo lường lượng thuốc hoặc tổng chi phí thuốc đã sử dụng, nhưng nó không đánh giá chất lượng của việc sử dụng thuốc Mục đích của phương pháp này thường bao gồm [2].
- Tính toán lượng thuốc tiêu thụ trong bệnh viện;
- Theo dõi xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian;
- So sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các bệnh viện;
- Xác định các thuốc chậm sử dụng hoặc bị lạm dụng;
- Đo lường sử dụng thuốc theo sự thay đổi các yếu tố nhân khẩu học;
- Đo lường bệnh tật liên quan dựa trên lượng tiêu thụ thuốc cụ thể
Một số phương pháp đánh giá định lượng kháng sinh được sử dụng đã được áp dụng trong thực tế bao gồm:
Tính toán dựa trên số đơn kê
Phương pháp này đánh giá lượng kháng sinh được sử dụng bằng cách đếm tổng số đơn kê kháng sinh, tổng số liều thuốc và số ống hoặc gói thuốc được sử dụng tại cơ sở y tế Do đó, phương pháp này không cung cấp một cái nhìn cụ thể về việc sử dụng thuốc ở từng bệnh nhân, trừ khi toàn bộ bệnh nhân tại cơ sở đều dùng cùng chế độ liều và/hoặc cùng khoảng liều Khi mục tiêu là xác định lượng thuốc kháng sinh được sử dụng trong cơ sở y tế, phương pháp này cho phép ước lượng tổng tiêu thụ dựa trên số đơn và liều đã kê Tuy nhiên, sự khác biệt giữa các cơ sở, mức độ tuân thủ điều trị và biến đổi theo thời gian có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của ước lượng, vì vậy nên cân nhắc bổ sung các chỉ số liên quan đến liều chuẩn và phác đồ điều trị để có bức tranh toàn diện.
4 dụng tại cơ sở điều trị, phép tính toán theo tổng số gam thuốc sẽ có tính định lượng cao hơn [20]
Phương pháp tính toán dựa trên chi phí sử dụng thuốc là một cách làm đơn giản từng được phổ biến và vẫn áp dụng trong một số trường hợp hiện nay Tuy nhiên, phương pháp này được cho là không đủ tin cậy vì giá thuốc có xu hướng biến động theo thời gian, dẫn đến sự biến thiên lớn về kết quả đo lường trong thực tế sử dụng Bên cạnh đó, giá thuốc còn thay đổi theo biệt dược và kênh phân phối, khiến việc tính toán dựa trên chi phí trở nên kém hiệu quả, đặc biệt trong các nghiên cứu dọc phân tích xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian [20].
Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên tổng số gam kháng sinh
Phương pháp đánh giá này dựa trên dữ liệu tổng khối lượng kháng sinh mua từ khâu mua sắm thuốc Khi phân tích xu hướng sử dụng một thuốc theo thời gian, đánh giá theo cách này khá tin cậy Tuy nhiên, phương pháp này sẽ cho kết quả không chính xác nếu so sánh các thuốc có liều dùng hàng ngày khác nhau Do đó, cần có một phép đo lường cho phép chuẩn hóa việc tính toán cho các thuốc với liều dùng hàng ngày khác nhau, đặc biệt khi đánh giá tổng lượng kháng sinh khác nhau trong cùng một nhóm điều trị [20] Phương pháp tính theo liều xác định hàng ngày (DDD) sẽ giải quyết vấn đề này.
Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD)
Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose - DDD) là phương pháp được thừa nhận rộng rãi nhất để chuẩn hóa nghiên cứu về sử dụng thuốc giữa các quốc gia Phương pháp này đã được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thông qua từ những năm 1970 nhằm tạo chuẩn mực cho các nghiên cứu thuốc trên toàn cầu DDD là viết tắt của Defined Daily Dose, là liều trung bình duy trì giả định mỗi ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn [20].
Liều DDD dựa trên liều của phác đồ điều trị và thường được dùng nhiều trong điều trị hơn là dự phòng Nếu một thuốc có nhiều chỉ định, DDD có thể được tính cho từng chỉ định riêng biệt Việc tính DDD chỉ dành cho các thuốc đã có mã ATC và được đánh giá lại định kỳ DDD là công cụ thuận lợi để so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các nhóm bệnh nhân, từ đó hỗ trợ theo dõi mức độ tiêu thụ thuốc ở quy mô rộng hoặc trong tổ chức.
Định mức liều dùng thuốc (DDD) có thể được áp dụng để ước tính lượng thuốc tiêu thụ trong một khoảng thời gian bất kỳ và so sánh giữa các đơn vị, vùng miền Tuy nhiên, DDD đi kèm với một số hạn chế: liều DDD không phản ánh đúng liều dùng ở trẻ em và hiện chưa có một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận Thông thường, liều dùng được xem là ổn định, nhưng với nhóm kháng sinh, DDD có thể thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn cho việc đánh giá xu hướng tiêu thụ kháng sinh.
Tổng quan một số bệnh nhiễm trùng thường gặp tại bệnh viện đa khoa huyện Bảo Thắng
Khảo sát sơ bộ tại Bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Thắng cho thấy nhiễm trùng đường hô hấp là loại nhiễm trùng phổ biến nhất ở bệnh nhân nội trú khoa Nội Các chẩn đoán có tỷ lệ gặp cao gồm viêm phổi mắc phải ở cộng đồng và viêm mũi họng, cho thấy ưu tiên cho công tác chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng đường hô hấp Ngoài ra, còn ghi nhận các nhiễm trùng khác như nhiễm trùng đường tiêu hóa và nhiễm trùng đường tiết niệu.
Nhóm nghiên cứu lựa chọn một số nhiễm trùng đưa vào nghiên cứu, cụ thể là:
Trong quá trình đánh giá việc sử dụng kháng sinh ciprofloxacin, nhóm nghiên cứu đã chọn viêm phổi mắc phải tại cộng đồng làm đối tượng nghiên cứu và nhận thấy nhiễm trùng đường tiết niệu có tỷ lệ sử dụng ciprofloxacin cao, cho thấy thuốc này được dùng phổ biến trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại cộng đồng.
1.2.1 Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện VPMPCĐ bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Đặc điểm chung của VPMPCĐ là xuất hiện hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X-quang ngực hoặc CT.
X quang phổi Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao [1]
VPMPCĐ là một căn bệnh phổ biến, ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm và xảy ra ở khắp nơi trên thế giới Đây là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nhiều nhóm tuổi, với khoảng 4 triệu ca tử vong mỗi năm, chiếm khoảng 7% tổng số ca tử vong trên thế giới.
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) có tỷ lệ tử vong cao ở trẻ dưới năm tuổi và người lớn trên 75 tuổi Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2015, viêm phổi đứng thứ 3 về nguyên nhân tử vong sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim Tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở các nước đang phát triển cao gấp khoảng 5 lần so với các nước phát triển Ở Việt Nam, VPMPCĐ là bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng và chiếm khoảng 12% tổng số bệnh phổi Theo thống kê của Khoa Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai từ giai đoạn 1996–2000: viêm phổi chiếm 9,57% số bệnh về phổi và xếp thứ tư sau COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), lao và ung thư phổi.
Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta đạt 561/100.000 người dân, xếp thứ hai sau tăng huyết áp, trong khi tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người và viêm phổi đứng đầu danh sách các nguyên nhân gây tử vong [1].
Xuất hiện cấp tính trong vài ngày
Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi)
Hội chứng nhiễm trùng thể hiện bằng sốt, môi khô và lưỡi bẩn Đối với bệnh nhân cao tuổi và những người suy giảm miễn dịch, các biểu hiện ban đầu của viêm phổi có thể không rầm rộ hoặc bị bỏ qua Vì vậy việc nhận diện sớm dựa trên sự kết hợp của các dấu hiệu trên và các triệu chứng hô hấp là rất quan trọng để kịp thời xử trí và hạn chế biến chứng.
Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), có thể có nghe thấy ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi
Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình thường đi kèm sốt cao trên 39°C và rét run, người bệnh có ho khan ở giai đoạn đầu sau đó ho khạc đờm mủ; đờm có thể màu rỉ sắt và đau ngực tại vùng tổn thương Tuy nhiên ở người lớn tuổi, sốt có thể không xuất hiện; bệnh nhân có thể biểu hiện tím tái, khó thở và nhịp thở nhanh trên 30 lần/phút.
Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn không điển hình thường gặp ở người lớn tuổi và trẻ em, với các triệu chứng âm thầm hơn so với các loại viêm phổi khác Người bệnh có thể chỉ sốt nhẹ, đau đầu, ho khan và mệt mỏi, dễ khiến nhầm lẫn với nhiễm virus Khám lâm sàng không luôn cho thấy một hội chứng đặc trưng rõ ràng.
7 đặc, thấy rải rác ran nổ Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh [1]
Các nguyên nhân gây viêm phổi phổ biến gồm các tác nhân vi khuẩn như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae, cùng với các trực khuẩn gram âm như Pseudomonas aeruginosa và Escherichia coli Bên cạnh vi khuẩn, các virus như cúm thông thường và các virus mới nổi như cúm gia cầm và SARS-CoV-2 cũng có thể gây viêm phổi nặng và lây lan nhanh.
- Nguyên tắc điều trị kháng sinh
Điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện là nguyên tắc căn bản dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị ngay từ ban đầu Khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, phác đồ nên được điều chỉnh phù hợp với kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không thực sự cần thiết để giảm tác dụng phụ, giảm chi phí và hạn chế tình trạng kháng thuốc.
Sử dụng kháng sinh theo dược động học và dược lực học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận
Lấy bệnh phẩm (nhuộm Gram và cấy đờm, cấy máu) trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện
Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng và/hoặc suy giảm miễn dịch
Đối với bệnh nhân nhập viện, nên bắt đầu điều trị bằng kháng sinh đường truyền tĩnh mạch ở liều đầy đủ Sau vài ngày, nếu có đáp ứng lâm sàng tích cực, có thể chuyển sang dùng kháng sinh đường uống.
Thời gian điều trị tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng và kết quả X-quang Đối với nhiễm S pneumoniae, thời gian điều trị thường là 3–5 ngày sau khi hết sốt nếu có cải thiện lâm sàng Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7–10 ngày, được điều chỉnh dựa trên mức độ nặng nhẹ và đáp ứng điều trị của từng bệnh nhân.
Đối với viêm phổi mắc phải cộng đồng không biến chứng (VPMPCĐ), thời gian điều trị thông thường là 10 ngày; nếu nguyên nhân do Legionella hoặc Chlamydia, thời gian điều trị tối thiểu là 2–3 tuần; ở những bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị corticoid lâu dài, thời gian điều trị cần được xem xét kỹ lưỡng và có thể kéo dài hơn tùy diễn tiến.
14 ngày Đánh giá điều trị sau 48-72h, nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu hơn cần thay đổi phác đồ
Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách
8 giờ và bệnh nhân uống được
Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình
1.2.2 Nhiễm trùng đường tiết niệu
Viêm bàng quang cấp là nhiễm trùng cấp tính tại bàng quang với các triệu chứng điển hình như tiểu buốt, tiểu dắt và có thể có tiểu máu hoặc tiểu mủ ở cuối bãi tiểu Xét nghiệm nước tiểu cho thấy bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu, hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị Bệnh gặp nhiều ở nữ giới với tỉ lệ nữ/nam khoảng 9/1 Việc chẩn đoán và điều trị phụ thuộc vào thể lâm sàng, gồm viêm bàng quang cấp thông thường và viêm bàng quang cấp biến chứng.
- Căn nguyên: Vi khuẩn Gram (-) chiếm khoảng 90%, vi khuẩn Gram (+) chiếm khoảng 10% Thường gặp là: Escherichia coli (70 - 80% người bệnh), Proteus mirabilis (10 - 15%), Klebsiella (5 - 10%), Staphylococus saprophyticus (5 - 10%), Pseudomoras aeruginosa (1 - 2%), Staphylococus aereus (1 - 2%) [5]
1.2.2.2 Viêm thận bể thận cấp
Tổng quan về kháng sinh ciprofloxacin
Tên chung quốc tế: ciprofloxacin
Mã ATC: J01MA02; S01AE03; S02AA15
Ciprofloxacin là kháng sinh bán tổng hợp thuộc nhóm fluoroquinolon có phổ kháng khuẩn rộng Dược lý và cơ chế tác dụng của thuốc dựa trên việc ức chế hai enzyme thiết yếu cho quá trình sao chép và tái sinh sản DNA của vi khuẩn là DNA gyrase và topoisomerase IV, từ đó ngăn chặn sự sao chép DNA và khiến vi khuẩn không thể sinh sản được.
Antibacterial spectrum: Ciprofloxacin has a broad antibacterial spectrum and shows in vitro activity against Gram-negative aerobic bacteria, including Enterobacteriaceae such as Escherichia coli, Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella, and Proteus Consequently, most Gram-negative bacteria, including Pseudomonas and Enterobacter species, are susceptible to the drug By contrast, Gram-positive organisms (Enterococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Listeria monocytogenes) are less susceptible Ciprofloxacin does not have significant activity against most anaerobic bacteria [4].
- Theo Hướng dẫn điều trị của viêm phổi cộng đồng mà Bộ Y tế ban hành năm
Theo 2020 và Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm phổi cộng đồng (CAP) của IDSA năm 2019 dành cho người lớn mắc CAP ở mức độ trung bình cần nhập viện, các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo bao gồm: phác đồ đầu tay là một β-lactam phối hợp với một macrolide (ví dụ ceftriaxone hoặc cefotaxime hoặc ampicillin‑sulbactam kết hợp với azithromycin hoặc clarithromycin) hoặc thay thế bằng liệu pháp mono với một fluoroquinolone đường hô hấp như levofloxacin hoặc moxifloxacin; khi có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA hoặc nhiễm khuẩn gram âm kháng thuốc, cân nhắc bổ sung vancomycin hoặc linezolid hoặc phác đồ β-lactam phổ rộng kết hợp với macrolide hoặc fluoroquinolone; và nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas, lựa chọn phác đồ chống Pseudomonas như piperacillin‑tazobactam hoặc cefepime hoặc meropenem kết hợp với macrolide hoặc một fluoroquinolone đường hô hấp Thời gian điều trị thường tối thiểu 5 ngày và có thể kéo dài đến khi lâm sàng ổn định.
Bảng 1.1 trình bày cách lựa chọn kháng sinh ciprofloxacin cho viêm phổi cộng đồng, với sự phân tầng theo mức độ nặng và yêu cầu nhập viện Đối với viêm phổi cộng đồng ở mức độ nặng cần nhập viện, phác đồ điều trị được xác định dựa trên tình trạng lâm sàng và nguy cơ nhiễm khuẩn, nhằm tối ưu kết quả điều trị Đối với các trường hợp nghi nhiễm trực khuẩn mủ xanh, phác đồ khuyến cáo được áp dụng nhằm tăng hiệu quả điều trị và kiểm soát sự kháng thuốc.
-1 β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin hoặc levofloxacin
-1 β-lactams kể trên + 1 aminoglycosid và azithromycin/clarithromycin
-1 β-lactams kể trên + quinolone (levofloxacin hay ciprofloxacin)
11 Để đánh giá nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh, hướng dẫn của Bộ Y tế và IDSA, các yếu tố nguy cơ được gợi ý là [1]:
(2) Sử dụng kháng sinh nhiều lần, đặc biệt là kháng sinh phổ rộng;
(3) Sử dụng corticoid kéo dài ở bệnh nhân COPD, xơ phổi;
(4) Suy giảm miễn dịch (giảm bạch cầu, HIV, ghép tạng hoặc ghép tế bào gốc);
(5) Tiền sử nhập viện và sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong 90 ngày trước đó;
(6) Đã phân lập được trực khuẩn mủ xanh trước đó (bao gồm mẫu bệnh phẩm hô hấp hoặc mẫu bệnh phẩm khác;
Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 và EAU năm 2022, vị trí của ciprofloxacin trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu có thể được tổng kết như sau: đây là một lựa chọn có giới hạn, thường chỉ được sử dụng khi các kháng sinh thay thế không phù hợp hoặc khi vi khuẩn nhạy cảm, nhưng do tỷ lệ kháng thuốc gia tăng và nguy cơ tác dụng phụ nên ưu tiên các kháng sinh có hồ sơ an toàn và hiệu quả hơn cho nhiễm khuẩn tiết niệu không biến chứng; trong các trường hợp đặc biệt hoặc nhiễm khuẩn nặng, ciprofloxacin có thể được cân nhắc nhưng cần thận trọng và tuân thủ hướng dẫn để kiểm soát kháng thuốc.
Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh ciprofloxacin trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Viêm bàng quang cấp ở nữ giới không có yếu tố phức tạp
Ciprofloxacin chỉ nên được chỉ định khi các kháng sinh đầu tay (nitrofurantoin, trimetoprim- sulfamethoxazol, betalactam) thất bại
Viêm bàng quang cấp có yếu tố phức tạp thường gặp ở nam giới và ở những bệnh nhân có bất thường cấu trúc hoặc chức năng đường niệu, đang hoặc từng có catheter niệu, hoặc mắc các bệnh lý thận và suy giảm miễn dịch như đái tháo đường Những yếu tố này làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn nặng, biến chứng đường tiết niệu và khó đáp ứng với điều trị thông thường, đồng thời đòi hỏi đánh giá toàn diện và quản lý chuyên sâu Việc nhận diện sớm và đánh giá các yếu tố nguy cơ giúp tối ưu hóa lựa chọn kháng sinh, thời gian điều trị và theo dõi để giảm tái phát và cải thiện kết quả cho người bệnh.
Có thể dùng ciprofloxacin là đầu tay
Viêm thận bể thận Có thể dùng ciprofloxacin là đầu tay đối với cả viêm thận bể thận có hoặc không có yếu tố phức tạp
Sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng có thể được quản lý bằng ciprofloxacin khi xảy ra các biến chứng nghiêm trọng Các biến chứng điển hình bao gồm viêm thận bể thận, ứ mủ bể thận, hoại tử thận, suy thận, vô niệu và vỡ bể thận hoặc niệu quản do ứ nước.
Viêm tuyến tiền liệt Có thể dùng ciprofloxacin là đầu tay
Chống chỉ định: Những người có tiền sử quá mẫn với ciprofloxacin hoặc với bất kỳ thành phần nào của thuốc hoặc với các quinolon khác; người bệnh đang điều trị với tizanidin.
Không được dùng ciprofloxacin cho người mang thai và thời kỳ cho con bú, trừ khi buộc phải dùng [4]
Ciprofloxacin cần được dùng thận trọng ở người có tiền sử động kinh hoặc rối loạn hệ thần kinh trung ương, người suy chức năng gan hay suy thận, người thiếu glucose-6-phosphate dehydrogenase, và người mắc bệnh nhược cơ Trong quá trình điều trị, cần uống đủ nước và tránh để nước tiểu quá kiềm để giảm nguy cơ hình thành tinh thể niệu.
Nói chung, thuốc không nên dùng đối với người dưới 18 tuổi, phụ nữ mang thai và người mẹ đang cho con bú, trừ khi thật sự cần thiết và lợi ích của thuốc lớn hơn các rủi ro Ciprofloxacin và các fluoroquinolon liên quan, như acid nalidixic, đã được cho là liên quan đến thoái hóa sụn ở các khớp chịu trọng lực trong các nghiên cứu trên động vật chưa trưởng thành.
Viêm gân hoặc đứt gân đã xảy ra khi dùng kháng sinh nhóm quinolon Nguy cơ này tăng lên khi dùng đồng thời với các corticosteroid, người cấy ghép tạng và người bệnh trên 60 tuổi Phải ngừng điều trị ciprofloxacin nếu người bệnh bị đau sưng đứt gân và sau đó phải chống chỉ định dùng fluoroquinolon ở những người bệnh này
Trong quá trình điều trị bằng ciprofloxacin, nên tránh tiếp xúc với ánh sáng mặt trời khi nắng gắt và với đèn chiếu sáng có công suất lớn; ở người cao tuổi, cần thận trọng vì thuốc có nguy cơ kéo dài khoảng QT.
Cần chú ý đến mẫn cảm và nguy cơ phản vệ, vì đã có trường hợp phản vệ gây tử vong Khi xuất hiện dấu hiệu đầu tiên của mẫn cảm, như phát ban hoặc các triệu chứng khác, phải ngừng thuốc ngay để giảm thiểu rủi ro cho sức khỏe.
Liều dùng: Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới: Tiêm tĩnh mạch: Bệnh từ nhẹ đến vừa: 400 mg/lần, cách 12 giờ một lần, trong 7 - 14 ngày; bệnh nặng/biến chứng:
400 mg/lần, cách 8 giờ một lần, trong 7 - 14 ngày
Viêm đường tiết niệu: Tiêm tĩnh mạch: 400 mg/lần, cách 12 giờ một lần, trong
Bảng 1.3 Điều chỉnh liều ciprofloxacin ở người suy thận Độ thanh thải creatinin (ml/phút) Gợi ý điều chỉnh liều lượng
30 – 50 Uống 250 - 500 mg/lần, cách 12 giờ một lần; hoặc tiêm tĩnh mạch liều thường dùng
Viêm bàng quang cấp không biến chứng, uống viên giải phóng chậm: 500 mg/lần, cách 24 giờ một lần
Uống 250 - 500 mg/lần, cách 18 giờ một lần Tiêm tĩnh mạch: 200 - 400 mg, cách 18 - 24 giờ một lần.
Tổng quan về một số nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh trên thế giới
Ở Segovia, Tây Ban Nha, phân tích các chỉ định kháng sinh tại Bệnh viện Segovia năm 2014 cho thấy nhóm penicillin được sử dụng phổ biến nhất, chiếm đến 73% tổng số đơn thuốc liên quan đến penicillin, được nêu trong tài liệu tham khảo [14].
Khảo sát sử dụng kháng sinh theo hồ sơ điều trị tại Bệnh viện Mulago, Uganda, từ tháng 12/2013 đến tháng 4/2014 cho thấy ceftriaxon chiếm 66% tổng số lần kê đơn và thuộc nhóm cephalosporin, trong khi metronidazol chiếm 41%, cho thấy xu hướng ưu tiên kháng sinh phổ rộng và các thuốc thuộc nhóm cephalosporin trong quản lý điều trị tại bệnh viện (theo tài liệu [19]).
Một nghiên cứu được tiến hành tại 226 bệnh viện của 41 quốc gia năm 2012 cho thấy kháng sinh phổ rộng được sử dụng phổ biến nhất, chủ yếu là ceftriaxon và meropenem Theo khu vực, Đông Âu chiếm 31,35% về giá trị, châu Á 13% và Nam Âu 9,8%; trong đó kháng sinh đường tiêm được sử dụng phổ biến tại châu Á, chiếm 88% về giá trị, châu Mỹ Latinh 81%, châu Âu 61% [18].
Một nghiên cứu được thực hiện tại Mỹ vào năm 2011 ở 183 bệnh viện, với mỗi bệnh viện tham gia trên 175 bệnh nhân, cho thấy các nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là fluoroquinolon (14,1%), glycopeptid (12,2%), penicillin phối hợp chất ức chế betalactamase (11%) và cephalosporin thế hệ 3 (10,5%) Các chỉ định sử dụng kháng sinh chủ yếu là nhiễm trùng đường hô hấp dưới, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng da và mô mềm, và nhiễm trùng tiêu hóa [22].
Ở Đức năm 2011, kháng sinh được sử dụng cho 41.539 bệnh nhân thuộc 132 bệnh viện, với tỷ lệ giá trị kháng sinh trên tổng giá trị tiền thuốc là 25,5%; kháng sinh được dùng nhiều nhất là cefuroxim 14,3%, ciprofloxacin 9,85% và ceftriaxon 7,5% Tại Lesotho, chi phí kháng sinh chiếm 69,1% tổng chi phí các loại thuốc [21].
Dữ liệu trên phạm vi toàn cầu cho thấy ở nhiều nước trên thế giới, chi phí sử dụng kháng sinh vẫn chiếm một phần đáng kể trong tổng giá trị thuốc tiêu thụ Điều này cho thấy kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc chi tiêu y tế và ảnh hưởng đến ngân sách chăm sóc sức khỏe ở nhiều quốc gia Việc quản lý và tối ưu chi phí kháng sinh được theo dõi chặt chẽ để cân bằng giữa tiếp cận thuốc và chi phí tiêu dùng trong lĩnh vực y tế.
Các kháng sinh phổ rộng hiện nay chủ yếu tập trung ở hai nhóm cephalosporin và quinolon, có khả năng tác động trên nhiều loại vi khuẩn Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý không chỉ gây lãng phí chi phí điều trị mà còn đẩy mạnh nguy cơ kháng thuốc ở vi khuẩn Thực tế cho thấy ngay cả các kháng sinh dự trữ cuối cùng cũng đang dần mất hiệu lực trước sự kháng thuốc ngày càng phổ biến của vi khuẩn.
Một phân tích do nhóm nghiên cứu quốc gia GARP Việt Nam và tác giả Nguyễn Văn Kính thực hiện, dựa trên các báo cáo do Bộ Y tế tổng hợp về tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện ở Việt Nam, cho thấy chi phí kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí thuốc; cao nhất ở Bệnh viện Nhi thành phố Hồ Chí Minh với mức chi lên tới 89% Trong cơ cấu chi phí này, phần lớn dành cho các cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon, cefoperazol) và các fluoroquinolon [13].
Nghiên cứu đa trung tâm về sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện ở Việt Nam của tác giả Trương Anh Thư cho thấy 67,4% bệnh nhân nội trú được điều trị bằng kháng sinh; nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là cephalosporin (70,2%), penicillin (21,6%) và aminoglycoside (18,9%) Xấp xỉ một phần ba số bệnh nhân sử dụng kháng sinh không hợp lý Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh được xác định là liên quan đến bệnh viện tuyến huyện, khoa sản – phụ sản và khối ngoại liên quan đến sử dụng kháng sinh không hợp lý [23].
Giới thiệu bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Thắng
Bệnh viện đa khoa huyện Bảo Thắng có tiền thân là Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoàng Liên Sơn Sau khi tỉnh Lào Cai được tái thành lập, Bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Thắng trở thành một đơn vị cấu thành của Trung tâm Y tế.
Đến ngày 01/01/2007, 15 huyện được chia tách thành Bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Thắng, với 4 phòng chức năng, 8 khối lâm sàng và 4 khối cận lâm sàng; là bệnh viện hạng II có tổng giường thực kê 483/ kế hoạch 300, đảm nhận khám chữa bệnh cho người dân trong huyện và các huyện lân cận Những năm gần đây, số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện về các bệnh nhiễm trùng ngày càng tăng; theo kết quả phân tích ABC/VEN hàng năm của Tổ Thông tin thuốc – Dược lâm sàng, nhóm thuốc kháng sinh có tổng chi phí sử dụng đứng thứ ba sau thuốc tim mạch và đái tháo đường, được kê đơn phổ biến ở cả tuyến ngoại trú và nội trú Kháng sinh được sử dụng chủ yếu tập trung tại các khoa lâm sàng như Sản, Ngoại (trong điều trị dự phòng và sau phẫu thuật), Khoa Nhi, Nội-Truyền nhiễm Một số bệnh nhiễm trùng thường gặp tại bệnh viện là nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng da và mô mềm Để sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn và hiệu quả, Bệnh viện Đa khoa Bảo Thắng đã kiện toàn Ban quản lý sử dụng kháng sinh theo quyết định 117/QĐ-BVBT ngày 04/04/2022 của Giám đốc bệnh viện.
5 thành viên do đồng chí Đinh Việt Hùng, phó giám đốc phụ trách chuyên môn, làm trưởng ban quản lý sử dụng kháng sinh Với nguồn lực hạn chế, ban đã triển khai các hoạt động trọng tâm như cung cấp tư vấn về việc thực hiện các hướng dẫn cho nhân viên y tế và đẩy mạnh công tác tuyên truyền, giáo dục nhằm nâng cao nhận thức về quản lý sử dụng kháng sinh và đảm bảo tuân thủ hướng dẫn ở cơ sở y tế.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1
Dữ liệu về tiêu thụ kháng sinh nội trú được ghi nhận từ phần mềm quản lý bệnh viện và số ngày nằm viện của bệnh nhân tại các khoa lâm sàng của Bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Thắng trong giai đoạn 2020–2021 Bài viết tập trung phân tích mức tiêu thụ kháng sinh nội trú và thời gian điều trị trung bình, nhằm cung cấp cái nhìn tổng thể cho công tác quản lý thuốc và cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh. -**Support Pollinations.AI:** -🌸 **Ad** 🌸Powered by Pollinations.AI free text APIs [Support our mission](https://pollinations.ai/redirect/kofi) to keep AI accessible for everyone.
- Dữ liệu liên quan đến Khoa Nhi tại bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Thắng năm
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 Đối tượng nghiên cứu là bệnh án nội trú tại khoa nội Bệnh viện Đa khoa huyện Bảo thắng năm 2021, được kê đơn kháng sinh ciprofloxacin, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:
- Bệnh án nội trú khoa nội của bệnh nhân người lớn (≥ 16 tuổi)
- Bệnh nhân được sử dụng nhóm kháng sinh ciprofloxacin
- Thời gian nằm viện dưới 3 ngày
- Bệnh án của bệnh nhân tử vong
- Bệnh án của bệnh nhân phải chuyển tuyến.
Phương pháp nghiên cứu
- Mục tiêu 1: Phương pháp mô tả hồi cứu phân tích định lượng
- Mục tiêu 2: Phương pháp mô tả hồi cứu trên bệnh án của các bệnh nhân được sử dụng kháng sinh ciprofloxacin
2.2.2 Phương pháp lấy mẫu và thu thập dữ liệu
Mục tiêu 1: Toàn bộ dữ liệu trong giai đoạn 2020 – 2021
Mục tiêu 2: Toàn bộ các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ từ ngày 01/08/2021 đến 30/11/2021
Phương pháp thu thập dữ liệu:
Bước 1: Trích xuất số liệu sử dụng kháng sinh nội trú toàn bệnh viện giai đoạn
2020 - 2021 từ phần mềm quản lý thuốc
Bước 2 tiến hành trích xuất số liệu thống kê về số ngày nằm viện nội trú của toàn bệnh viện trong giai đoạn 2020 - 2021 từ phần mềm quản lý bệnh nhân tại phòng Kế hoạch tổng hợp Các dữ liệu được tổng hợp thành báo cáo nhằm đánh giá mức độ sử dụng giường bệnh và xu hướng nằm viện theo từng năm, từ đó hỗ trợ công tác lập kế hoạch nguồn lực và quản trị bệnh viện Quá trình trích xuất cần đảm bảo tính đầy đủ và chính xác của các trường dữ liệu liên quan đến thời gian nằm viện và cơ sở điều trị, để cung cấp cái nhìn toàn diện về hoạt động nội trú Kết quả cuối cùng sẽ giúp tối ưu hoá quy trình chăm sóc, cải thiện chất lượng dịch vụ và nâng cao hiệu quả quản trị bệnh viện.
Bước 3: Tra liều DDD/WHO trên website https://www.whocc.no/atc_ddd_index/
Bước 4: Tính DDD và DDD/100 ngày nằm viện của từng kháng sinh
Bước 1: Lọc danh sách các bệnh nhân có sử dụng kháng sinh ciprofloxacin và thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
Bước 2: Thu thập các thông tin từ bệnh nhân và từ bệnh án vào Phiếu thu thập thông tin đã được lập sẵn
Bước 3: Phân tích các đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng kháng sinh.
Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Nội dung nghiên cứu của mục tiêu 1
- DDD/100 ngày nằm viện xét toàn viện:
+ DDD/100 ngày nằm viện của tất cả kháng sinh
+ DDD/100 ngày nằm viện của các nhóm kháng sinh
+ DDD/100 ngày nằm viện của nhóm kháng sinh tiêu thụ cao, phân bố theo từng tháng, theo các phân nhóm kháng sinh
+ DDD/100 ngày nằm viện của từng hoạt chất kháng sinh
- DDD/100 ngày nằm viện tại từng khoa lâm sàng:
+ DDD/100 ngày nằm viện của tất cả kháng sinh tại từng khoa lâm sàng
+ DDD/100 ngày nằm viện của từng nhóm kháng sinh tại từng khoa lâm sàng
+ DDD/100 ngày nằm viện của từng kháng sinh tại các khoa lâm sàng có mức tiêu thụ kháng sinh cao
2.3.2 Nội dung nghiên cứu của mục tiêu 2
- Lược đồ thu thập bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:
+ Đặc điểm chung bệnh nhân: giới, tuổi, cân nặng, bệnh mắc kèm, tiền sử dùng kháng sinh trước khi nhập viện
+ Đặc điểm chức năng thận : tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm creatinin trong quá trình nằm viện, creatinin trung bình, Clcr trung bình, phân loại Clcr
+ Thời gian nằm viện, kết quả ra viện
- Đặc điểm về sử dụng ciprofloxacin:
Đặc điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn được thể hiện qua ba chỉ số chính: Tỷ lệ ghi chẩn đoán nhiễm khuẩn trong bệnh án cho thấy mức độ nhận diện và ghi nhận nhiễm khuẩn trong hồ sơ y tế; Số loại nhiễm khuẩn trên một bệnh nhân phản ánh sự đa dạng của nhiễm khuẩn trên từng cá thể; và Tỷ lệ các loại bệnh lý nhiễm khuẩn cho thấy phân bổ và tương quan giữa các nhóm nhiễm khuẩn, từ đó hỗ trợ tối ưu hóa chiến lược chẩn đoán và điều trị.
Tỷ lệ chỉ định phù hợp tờ thông tin sản phẩm được cấp phép
Đặc điểm phác đồ ciprofloxacin sử dụng được thể hiện qua các chỉ số chính sau: tỷ lệ phác đồ khởi đầu so với phác đồ thay thế; các kháng sinh đã được sử dụng đối với trường hợp ciprofloxacin là phác đồ thay thế; tỷ lệ phối hợp kháng sinh và danh sách các kháng sinh phối hợp; cũng như tỷ lệ thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị Những yếu tố này giúp đánh giá hiệu quả, tính an toàn và tính linh động của phác đồ ciprofloxacin, đồng thời cung cấp dữ liệu hỗ trợ tối ưu hóa lựa chọn phác đồ và cải thiện hiệu quả điều trị.
+ Đặc điểm chỉ định của các loại chỉ định phổ biến (bao gồm viêm phổi cộng đồng, nhiễm khuẩn tiết niệu)
+ Tỷ lệ chỉ định phù hợp với hướng dẫn điều trị
Đặc điểm liều dùng được thể hiện qua các chế độ liều sử dụng (liều duy nhất, liều chia và điều chỉnh theo thời gian) cùng với việc xác định tỷ lệ liều dùng phù hợp chung nhằm tối ưu hiệu quả điều trị và an toàn cho người bệnh; ở từng phân nhóm chức năng thận, tỷ lệ liều dùng phù hợp có thể khác nhau, đòi hỏi điều chỉnh liều ở các nhóm này để duy trì đáp ứng điều trị và giảm nguy cơ tác dụng phụ; đồng thời cần nhận diện các kiểu liều dùng không phù hợp, bao gồm các chế độ liều quá cao hoặc quá thấp và tần suất dùng không phù hợp với mức độ chức năng thận, nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và hạn chế độc tính.
+ Đặc điểm đường dùng: tỷ lệ các đường dùng, tỷ lệ chuyển đổi IV-PO, tỷ lệ bệnh nhân đạt điều kiện chuyển đổi IV-PO
Quy ước sử dụng trong nghiên cứu
Liều DDD chuẩn được sử dụng làm tham chiếu để tính các chỉ số DDD/100 ngày nằm viện và DDD/1000 đơn ngoại trú theo Hướng dẫn của WHO trên website https://www.whocc.no/atc_ddd_index/ DDD (Defined Daily Dose) là liều dùng tiêu chuẩn hàng ngày cho một thuốc ở người trưởng thành, do WHO duy trì và cập nhật, nhằm chuẩn hóa mức tiêu thụ thuốc giữa các cơ sở y tế và thời gian khác nhau Việc áp dụng DDD chuẩn cho hai chỉ số trên cho phép so sánh, giám sát và phân tích xu hướng tiêu thụ thuốc ở bệnh viện và cộng đồng, hỗ trợ đánh giá hiệu quả quản lý dược và lên kế hoạch cải thiện sử dụng thuốc một cách hiệu quả hơn.
- Cách tính DDD của từng kháng sinh: Tổng số lượng tiêu thụ của mỗi kháng sinh (số lượng tiêu thụ nhân với hàm lượng) chia cho DDD chuẩn
+ Tính DDD/100 ngày nằm viện nội trú:
Tổng khối lượng tiêu thụ KS nội trú *100 DDD/100 ngày nằm viện nội trú
Tổng số ngày nằm viện*DDD chuẩn
- Đánh giá tính phù hợp về chỉ định theo các hướng dẫn điều trị theo quy ước như sau:
+ Trong bệnh VPMPCĐ: chỉ định ciprofloxacin được coi là chưa phù hợp khi bệnh nhân không có các đặc điểm sau:
(1)Viêm phổi mức độ nặng: Viêm phổi nặng ghi trong bệnh án hoặc có điểm CURB65 3-5
(2) Tiền sử dùng kháng sinh: Đã dùng kháng sinh trước nhập viện hoặc dùng ciprofloxacin là phác đồ thay thế
(3) Có yếu tố nguy cơ mắc TKMX: Sử dụng corticoid kéo dài ở bệnh nhân COPD, xơ phổi, bệnh nhân có giãn phế quản
+ Trong nhiễm khuẩn tiết niệu: chỉ định ciprofloxacin được coi là chưa phù hợp khi bệnh nhân KHÔNG có các đặc điểm sau:
(1) NKTN đã được phân loại là viêm thận bể thận cấp (ghi trong bệnh án hoặc được phân loại bởi nhóm nghiên cứu)
(2) Liên quan tiền sử dùng kháng sinh: Đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện hoặc dùng ciprofloxacin là phác đồ thay thế
3) Nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp: Nam giới và các bệnh nhân có bất thường về giải phẫu hoặc chức năng liên quan của đường tiết niệu, hoặc có ống thông tiểu Lượng nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu > 100 ml Bệnh lý tắc nghẽn từ nguyên nhân bất kỳ có thể gây nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp, ví dụ tắc nghẽn đường ra bàng quang (bao gồm cổ bàng quang).
20 thần kinh), sỏi và bướu; bệnh nhân suy thận, ghép thận, đái tháo đường và suy giảm miễn dịch
Đánh giá tính phù hợp của liều dùng được thực hiện dựa trên tờ thông tin sản phẩm được sử dụng tại bệnh viện; liều dùng chỉ được xác định trên các bệnh nhân có đủ thông tin để tính Clcr theo công thức Cockcroft-Gault, nhằm đảm bảo an toàn và tối ưu hiệu quả điều trị.
- Đánh giá đạt tiêu chí chuyển đổi IV-PO theo quyết định 5631/QĐ-BYT của
Bộ Y tế về Hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện.
Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Xử lý dữ liệu trước khi nhập số liệu bao gồm trích xuất dữ liệu, thu thập thông tin bệnh án và đơn thuốc nghiên cứu theo mẫu phiếu thu thập đã được xây dựng sẵn nhằm khảo sát các tiêu chí đã xác định trước, đảm bảo dữ liệu đầy đủ và nhất quán cho quá trình nhập liệu Phần mềm nhập số liệu được sử dụng là Microsoft Excel 2010, hỗ trợ tổ chức dữ liệu, kiểm tra tính hợp lệ và tổng hợp kết quả cho các phân tích sau này.
Xử lý sau khi nhập số liệu: Sử dụng các kết quả chiết xuất từ phần mềm xử lý số liệu để lấy các chỉ tiêu cần thiết.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích đặc điểm tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Thắng
Phân tích đặc điểm tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Thắng dựa trên phân tích số lượng sử dụng thông qua thước đo DDD/100 ngày nằm viện nhằm làm rõ mẫu hình và mức độ tiêu thụ thuốc kháng sinh Nghiên cứu đo lường lượng tiêu thụ kháng sinh theo đơn vị DDD (Defined Daily Dose) trên 100 ngày nằm viện để xác định nhóm kháng sinh được dùng nhiều nhất, sự biến động theo thời gian và sự khác biệt giữa các khoa phòng Kết quả giúp nhận diện nguy cơ lạm dụng kháng sinh, từ đó đề xuất các biện pháp quản lý thuốc và tối ưu hóa điều trị nhiễm khuẩn tại bệnh viện Phương pháp thu thập dữ liệu kê đơn và tính toán DDD cho tổng ngày nằm viện, sau đó phân tích theo nhóm thuốc và từng khoa để cung cấp thông tin hữu ích cho quyết định lâm sàng và quản lý y tế Những phát hiện này có thể hỗ trợ xây dựng chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn và hiệu quả tại hệ thống y tế địa phương.
3.1.1.Đặc điểm về DDD/100 ngày nằm viện của kháng sinh toàn viện giai đoạn 2020
Kết quả về DDD/100 ngày nằm viện các nhóm kháng sinh trên toàn viện giai đoạn năm 2020 – 2021 được trình bày trong bảng 3.4
Bảng 3.4 DDD/100 ngày nằm viện của các nhóm kháng sinh trong toàn viện
TT Nhóm kháng sinh Mã ATC Số liều DDD/100 ngày nằm viện
Trong điều trị nội trú, mức tiêu thụ DDD/100 ngày nằm viện của các kháng sinh tương đương giữa hai năm 2020 và 2021: 49,6 DDD/100 ngày nằm viện năm 2020 và 49,7 DDD/100 ngày nằm viện năm 2021, toàn giai đoạn là 49,7 Nhóm penicillin có mức tiêu thụ DDD/100 ngày nằm viện cao nhất so với các nhóm kháng sinh khác, ở cả hai năm 2020 và 2021.
Trong giai đoạn 2020-2021, tổng mức sử dụng thuốc được đo bằng DDD/100 ngày nằm viện giảm từ 20,7 xuống 19,1 Xếp thứ hai là nhóm cephalosporin, với DDD/100 ngày nằm viện cho toàn giai đoạn 2020-2021 là 15,3; tiếp theo xếp thứ ba là nhóm nitro-imidazol với 9,2 Có sự thay đổi giữa nhóm aminoglycosid và nhóm quinolon: nhóm aminoglycosid có xu hướng giảm rõ rệt từ 4,9 năm 2020 xuống 0,4 năm 2021, trong khi nhóm fluoroquinolon tăng từ 1,7 năm 2020 lên 3,4 năm 2021.
Hình 3.1 trình bày chi tiết mức tiêu thụ DDD/100 ngày nằm viện được thể hiện theo từng tháng, so sánh giữa hai nhóm kháng sinh penicillin và cephalosporin Đây là hai nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất trong giai đoạn 2020–2021.
Hình 3.1 Xu hướng tiêu thụ 2 nhóm kháng sinh trong giai đoạn 2020 -2021
Nhìn chung, số DDD/100 ngày nằm viện của nhóm cephalosporin biến động trong suốt quá trình nghiên cứu, cao nhất 23,6 vào tháng 12/2020 và thấp nhất 4,4 vào tháng 10/2020 Đối với nhóm penicillin, mức tiêu thụ cũng dao động, cao nhất 35,1 vào tháng 10/2020 và thấp nhất 12,3 vào tháng 08/2021.
Hình 3.2 biểu diễn chi tiết DDD/100 ngày nằm viện của từng phân nhóm của nhóm cephalosporin theo từng tháng trong giai đoạn 2020 – 2021
Hình 3.2 Xu hướng tiêu thụ các phân nhóm cephalosporin giai đoạn 2020 -2021
Nhóm cephalosporin được dùng chủ yếu tại bệnh viện gồm các kháng sinh C1G, C2G và C3G; từ T4/2020 đến T10/2020, việc sử dụng chủ yếu là C2G, từ T10/2020 đến T2/2021 xu hướng tiêu thụ chuyển sang C3G, và từ T4/2021 trở đi C1G chiếm ưu thế C2G được dùng ít nhất và có những tháng hầu như không có, trong khi C4G không được sử dụng Tiêu thụ DDD/100 ngày viện của 10 kháng sinh có mức tiêu thụ cao được trình bày ở Bảng 3.2 và Hình 3.3, chi tiết DDD/100 ngày của tất cả các kháng sinh được trình bày ở Phụ lục 2.
Bảng 3.5 Số liều DDD/100 ngày nằm viện của các hoạt chất kháng sinh
TT Hoạt chất Đường dùng
Số liều DDD/100 nằm viện
Trong năm 2021, kháng sinh có DDD/100 ngày nằm viện cao nhất là metronidazol 500mg/100ml, và ampicillin/sulbactam có mức tiêu thụ cao nhất với tổng liều DDD/100 ngày điều trị là 11,38; chi tiết DDD/100 ngày nằm viện của tất cả các kháng sinh được trình bày ở Phụ lục 2.
Hình 3.3 10 kháng sinh tiêu thụ lớn nhất toàn viện giai đoạn 2020 -2021
Trong giai đoạn 2020–2021, xu hướng tiêu thụ kháng sinh tăng ở các thuốc ampicillin/sulbactam, cefazolin, cephalexin và ciprofloxacin Ngược lại, tiêu thụ giảm ở amoxicillin và tobramycin, và oxacillin cùng cefamandol không được sử dụng trong năm 2021.
3.1.2 Đặc điểm về DDD/100 ngày nằm viện của kháng sinh theo khoa lâm sàng giai đoạn năm 2020 - 2021 Đặc điểm về mức độ tiêu thụ của kháng sinh theo từng khoa lâm sàng giai đoạn
Hình 3.4 Kháng sinh theo từng khoa lâm sàng giai đoạn 2020 – 2021
Trong bảng đánh giá DDD/100 ngày nằm viện giữa các khoa năm 2020 và 2021, Khoa Liên chuyên khoa có DDD/100 ngày nằm viện cao nhất với 58,2 và 63,9 tương ứng cho năm 2020 và 2021 Tiếp theo là Khoa Ngoại với DDD/100 ngày nằm viện lần lượt là 56,3 cho năm 2020 và 53,6 cho năm 2021 Khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) là khoa có DDD/100 ngày nằm viện thấp nhất.
Khoa Liên chuyên khoa có xu hướng tăng DDD/100 ngày nằm viện, trong khi các khoa HSCC, Ngoại, Sản và Nội có xu hướng giảm DDD/100 ngày nằm viện.
Chi tiết hơn về DDD/100 ngày nằm viện của từng nhóm kháng sinh tại từng khoa phòng giai đoạn 2020 – 2021 được biểu diễn ở hình 3.5
Hình 3.5 Đặc điểm tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo khoa giai đoạn 2020 - 2021
Ở khoa Ngoại và khoa Hồi sức, nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nitro-imidazol và penicillin; ở các khoa khác, nhóm kháng sinh phổ biến nhất là penicillin và cephalosporin Nhóm aminoglycosid được dùng ở tất cả các khoa, tập trung nhiều nhất ở khoa Sản, Hồi sức và Nội Đặc điểm về DDD/100 ngày nằm viện của từng kháng sinh theo các khoa phòng giai đoạn 2020–2021 được biểu diễn ở hình 3.6–3.10.
Hình 3.6 Đặc điểm tiêu thụ tại khoa Liên chuyên khoa giai đoạn năm 2020 -2021
Tại khoa Liên chuyên khoa, kháng sinh cefazolin được tiêu thụ phổ biến nhất (2.8 DDD/100 ngày nằm viện), sau đó là kháng sinh ampicillin/sulbactam (1.5 DDD/100 ngày nằm viện)
Hình 3.7 Đặc điểm tiêu thụ tại khoa Ngoại giai đoạn năm 2020 -2021
Tại khoa Ngoại, metronidazol tiêm được tiêu thụ phổ biến nhất (2.8 DDD/100 ngày nằm viện) sau đó đến kháng sinh ampicillin/sulbactam (2.9 DDD/100 ngày nằm viện)
Hình 3.8 Đặc điểm tiêu thụ tại Khoa Sản giai đoạn năm 2020 -2021
Tại khoa Sản, kháng sinh có DDD/100 ngày nằm viện cao nhất là cefalexin (2,5) Các kháng sinh amoxicillin, tobramycin, piperacillin có mức tiêu thụ tương đương nhau
Hình 3.9 Đặc điểm tiêu thụ tại khoa Nội giai đoạn năm 2020 -2021
Tại khoa nội nhóm có DDD/100 ngày nằm viện cao nhất là ciprofloxacin (2,2), sau đó đến kháng sinh ampicillin/sulbactam (1,9), các kháng sinh piperacillin,
29 metronidazol tiêm, amoxicillin, tobramycin, ceftazidim có mức tiêu thụ gần tương đương nhau
Hình 3.10 Đặc điểm tiêu thụ tại khoa Hồi sức giai đoạn năm 2020 -2021
Tại khoa hồi sức kháng sinh có DDD/100 ngày nằm viện cao nhất là metronidazol (0,47), sau đó đến kháng sinh tobramycin, tiếp theo là kháng sinh cefamandol và piperacillin
3.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh ciprofloxacin tại khoa nội bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Thắng
Lược đồ thu thập hồ sơ bệnh án có kê đơn kháng sinh ciprofloxacin để điều trị cho bệnh nhân nội trú tại Khoa Nội – Bệnh viện đa khoa huyện Bảo Thắng trong khoảng thời gian từ tháng 08/2021 đến tháng 11/2021 nhằm hệ thống hóa dữ liệu kê đơn ciprofloxacin, xác định đặc điểm người bệnh và kết quả điều trị tại đơn vị này, phục vụ cho các phân tích nội bộ và cải thiện chất lượng chăm sóc.
Bệnh án sử dụng ciprofloxacin của khoa nội từ tháng 8/2021 đến tháng 11/2021
150 bệnh án được đưa vào nghiên cứu
Loại trừ bệnh án nằm viện 60 mL/phút và chỉ 7,2% bệnh nhân có Clcr 60 ml/phút (NV) 56 100 Nhóm Clcr 30 – 60 ml/phút (N`) 60 100 Nhóm Clcr < 30 ml/phút (N=8) 1 12,5 Các kiểu liều không phù hợp
Liều cao hơn khuyến cáo 8 100
Liều thấp hơn khuyến cáo 0 0
Đa số bệnh nhân dùng ciprofloxacin với liều 400 mg x 2 lần/ngày, chiếm 99,3% tổng số trường hợp Khi đánh giá tính phù hợp của liều dựa trên thông tin sản phẩm, 78,6% bệnh nhân được dùng liều phù hợp Có 16,7% bệnh nhân không thể đánh giá được do thiếu thông tin để đánh giá chức năng thận của bệnh nhân.
Phân tích 37 trường hợp ở các nhóm chức năng thận khác nhau cho thấy nhóm bệnh nhân có Clcr từ 30–60 ml/phút và Clcr >60 ml/phút đạt 100% phù hợp, trong khi nhóm Clcr