BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THÚY HẰNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH YÊN BÁI
TỔNG QUAN
Viêm phổi mắc phải cộng đồng
Viêm phổi do nhiễm khuẩn được gọi là viêm phổi cộng đồng (VPCĐ), là tình trạng nhiễm khuẩn nhu mô phổi xảy ra ngoài bệnh viện hoặc trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện, và bao gồm các thể như viêm phế nang, viêm ống và túi phế nang, viêm tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ phổi.
Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, trừ trực khuẩn lao [3], [9]
VPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm và xuất hiện ở khắp nơi trên thế giới Đây là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu toàn cầu, với khoảng 4 triệu ca tử vong mỗi năm, chiếm khoảng 7% tổng số ca tử vong trên thế giới Tỷ lệ tử vong cao nhất được ghi nhận ở trẻ em dưới 5 tuổi và ở nhóm người lớn tuổi.
Ở tuổi 75, theo WHO, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim; tỷ lệ mắc VPCĐ ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nước phát triển.
Ở Hoa Kỳ, năm 2018 có 1,5 triệu lượt khám tại các khoa cấp cứu với chẩn đoán chính là viêm phổi; năm 2020, số ca tử vong do viêm phổi là 47.601 ca và tỷ lệ tử vong trên 100.000 dân là 14,4 Tại Nhật Bản, mỗi năm có 57–70/100.000 người tử vong do viêm phổi và đây là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 4 Ở Việt Nam, viêm phổi cộng đồng (VPCD) là bệnh nhiễm khuẩn phổ biến nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn gặp ở thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi Tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, theo thống kê từ 1996–2000, viêm phổi chiếm 9,57% và đứng thứ 4 sau COPD, lao và ung thư phổi Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ 4.
2 sau tăng huyết áp; tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [7]
Nguyên nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng thay đổi theo vùng địa lý, nhưng S pneumoniae vẫn là vi khuẩn được phân lập nhiều nhất trên toàn thế giới tại mọi cơ sở điều trị [6] S pneumoniae được xem là tác nhân gây VPCĐ phổ biến nhất bởi ở những bệnh nhân VPCĐ có cấy máu dương tính, tỷ lệ phân lập S pneumoniae lên tới 58–81% [21], [23].
H influenzae là tác nhân gây viêm phổi quan trọng ở người cao tuổi và ở những bệnh nhân có bệnh lý nền phổi như xơ nang phổi và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Vi khuẩn này đóng vai trò chủ yếu trong các ca viêm phổi ở nhóm nguy cơ cao và việc nhận diện cùng quản lý phù hợp là cần thiết để cải thiện kết quả điều trị cho người bệnh.
Mycoplasma pneumoniae là căn nguyên gây viêm phổi không điển hình phổ biến nhất Nó chiếm khoảng 15% các ca viêm phổi được điều trị tại các cơ sở cấp cứu, và chẩn đoán phần lớn dựa trên phương pháp huyết thanh học [3].
Trực khuẩn Gram âm, đặc biệt là Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter spp., là các tác nhân gây VPCĐ hiếm gặp trừ ở nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng cần nhập viện điều trị tại khoa Hồi sức tích cực K pneumoniae chiếm khoảng 6% các tác nhân gây VPCĐ ở các nước châu Á, nhưng hiếm gặp ở các khu vực khác Do đó, cân nhắc nguyên nhân K pneumoniae ở bệnh nhân VPCĐ có kèm các yếu tố nền như COPD, đái tháo đường và nghiện rượu [3].
Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn VPCĐ do Pseudomonas aeruginosa bao gồm tình trạng giãn phế quản và việc dùng kháng sinh nhiều lần hoặc corticosteroids kéo dài ở những bệnh nhân có cấu trúc phổi bất thường khác như COPD và xơ phổi, cũng như tình trạng suy giảm miễn dịch như giảm bạch cầu, nhiễm HIV, ghép tạng và ghép tế bào gốc.
Moraxella catarrhalis gây viêm đường hô hấp dưới ở người lớn mắc COPD và ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch Nhiều bệnh nhân nhiễm M catarrhalis bị suy dinh dưỡng, cho thấy tình trạng dinh dưỡng liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp M catarrhalis thường là đồng tác nhân gây viêm phổi [28].
Một ước tính cho thấy Staphylococcus aureus chiếm khoảng 3% trong số các căn nguyên gây VPCĐ ở bệnh nhân nội trú, với mức độ mắc khác nhau giữa các quốc gia và lục địa Trong đó MRSA chiếm tới 51% VPCĐ do S aureus thường gặp ở người cao tuổi, ở những bệnh nhân sau nhiễm cúm và thường có biểu hiện viêm phổi hoại tử nặng [3].
Virus đang ngày càng trở thành nguyên nhân phổ biến của VPCĐ, chiếm khoảng 15% các trường hợp CAP ở người lớn Các căn nguyên phổ biến nhất gây VPCĐ ở người lớn là virus cúm, RSV, adenovirus và các virus gây cúm khác; ngoài ra Rhinovirus, Coronavirus và hMPV cũng có thể gặp ở những trường hợp VPCĐ.
Các virus cúm thông thường, virus gây hội chứng nhiễm trùng hô hấp cấp tính (SARS) và các loại coronavirus có thể gây viêm phổi nặng Các tác nhân điển hình bao gồm Influenza virus, Human coronavirus (HCoV‑229E, HCoV‑OC43), Hantavirus, Avian influenza và Varicella (virus varicella-zoster).
Coronavirus là họ virus gây nhiễm trùng hô hấp ở người và động vật MERS-CoV là một virus mới nổi gây nhiễm trùng hô hấp nặng ở Saudi Arabia năm 2012 Tháng 12 năm 2019, coronavirus mới có tên SARS-CoV-2 gây viêm phổi và lần đầu xuất hiện tại Vũ Hán, Trung Quốc Với khả năng lây nhiễm cao và thời gian ủ bệnh khá dài, SARS-CoV-2 đã gây đại dịch trên toàn thế giới, gây ảnh hưởng nặng nề đến y tế và kinh tế của các quốc gia trên toàn cầu Trước đó, dịch SARS do virus gây viêm phổi cũng có tỷ lệ tử vong cao.
Nấm rất hiếm khi gây VPCĐ ở những người có hệ miễn dịch bình thường nhưng có một số loài nấm như Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp,
Blastomyces dermatitidis có thể gây viêm phổi ở cả bệnh nhân suy giảm miễn dịch và người có hệ miễn dịch bình thường, đặc biệt đối với những người sống tại vùng lưu hành hoặc đã đến các vùng dịch tễ của loài nấm này [3].
1.1.4 Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa trên kinh nghiệm
Điều trị
Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm tập trung vào các tác nhân thường gặp ngoài cộng đồng như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis Các kháng sinh được cho là có hiệu quả ở giai đoạn này là nhóm betalactam kết hợp với chất ức chế betalactamase, có thể đi kèm với macrolide hoặc quinolone đường hô hấp (ví dụ levofloxacin, moxifloxacin).
Trước khi quyết định phác đồ điều trị cần đánh giá và phân loại bệnh nhân theo các mức độ và nhóm nguy cơ
1.2.1 Bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú:
Những nguyên nhân thường gặp: S pneumoniae, M pneumoniae, C pneumoniae (một mình hay nhiễm trùng kết hợp), H influenzae, virus hô hấp
- Bệnh nhân < 65 tuổi, không có bệnh đi kèm, không dùng kháng sinh trong
3 tháng trước: ampicillin hay amoxicillin hướng đến S pneumoniae hoặc macrolid thế hệ mới khi chưa loại trừ M pneumoniae
Có thể dùng các lựa chọn sau: amoxicillin 1 g mỗi lần, 3 lần/ngày; doxycycline 100 mg hai lần/ngày; macrolid gồm azithromycin (uống hoặc TM) 500 mg ngày đầu, sau đó 250 mg/ngày ở những ngày tiếp theo; hoặc clarithromycin (uống hoặc TM) 500 mg hai lần/ngày hoặc clarithromycin phóng thích chậm 1 g một lần/ngày [24].
Do gần 50% H influenzae tại Việt Nam tiết betalactamase, nên điều trị bằng kháng sinh β-lactam kết hợp ức chế betalactamase đường uống để tăng hiệu quả Nhóm bệnh nhân này hạn chế dùng quinolon đường hô hấp, trừ khi bệnh nhân dị ứng với β-lactam hoặc macrolid.
Bệnh nhân trên 65 tuổi có bệnh đồng mắc như tim, phổi, gan hoặc thận mạn tính, hoặc ung thư, kèm suy giảm miễn dịch Những người này đã dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây hoặc có nguy cơ nhiễm S pneumoniae kháng thuốc Ngoài ra, nếu sống ở khu vực có tỷ lệ S pneumoniae kháng macrolid cao (MIC ≥ 16 μg/mL) thì nguy cơ kháng thuốc càng tăng.
Trong nhóm bệnh nhân này, nguyên nhân nhiễm khuẩn không chỉ dừng ở các vi khuẩn thông thường mà còn bao gồm các tác nhân như S pneumoniae, M pneumoniae, C pneumoniae, H influenzae và K pneumoniae, cùng với nhiễm trùng do virus hô hấp và nhiễm trùng phối hợp bởi vi khuẩn không điển hình; thậm chí một số trường hợp có liên quan đến vi khuẩn gram âm đường ruột Nhận diện đầy đủ các tác nhân này giúp chẩn đoán và điều trị phù hợp hơn, đồng thời tối ưu hoá chiến lược điều trị dựa trên đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học.
Kháng sinh chọn lựa gồm: phối hợp betalactam/ức chế betalactamase + macrolid thế hệ mới hoặc quinolon hướng hô hấp đơn trị liệu [24]
Những bệnh nhân này, khi toàn trạng suy kiệt và X-quang ngực cho thấy những tổn thương nặng (thâm nhiễm > 1 thuỳ, tổn thương hoại tử, hoặc tổn thương tiến triển trong 48–72 giờ), nên được nhập viện điều trị nội trú với kháng sinh đường tĩnh mạch, mặc dù thang điểm PSI hay CURB-65 chưa đủ tiêu chuẩn nhập viện.
1.2.2 Bệnh nhân VPCĐ mức độ trung bình, nhập viện
Nhóm bệnh nhân nhập viện được chia làm 2 nhóm, nằm tại khoa nội/hô hấp/truyền nhiễm và ICU
1.3.2.1 Nhóm bệnh nhân nằm tại khoa nội/khoa hô hấp/truyền nhiễm:
Những tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn đường hô hấp và viêm phổi gồm S pneumoniae, H influenzae, M pneumoniae, C pneumoniae, nhiễm khuẩn kết hợp, vi khuẩn Gram âm đường ruột, vi khuẩn yếm khí hít vào, virus và Legionella Điều trị phối hợp đề nghị là betalactam +/- ức chế betalactamase kết hợp với macrolide (azithromycin hoặc clarithromycin) hoặc quinolon hướng hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin), sau khi đã loại trừ khả năng lao nhập viện Cần thực hiện xét nghiệm chẩn đoán lao ở những trường hợp nghi ngờ.
Chưa có bằng chứng đủ mạnh chứng minh phác đồ kết hợp betalactam +/- ức chế betalactamase phối hợp macrolid hay FQ hơn hẳn betalactam +/- ức chế betalactamase hay quinolon đơn thuần [3]
1.3.2.2 Nhóm bệnh nhân nhập ICU
Những trường hợp rất nặng, cần nằm ICU khi có nguy cơ tử vong cao như có suy hô hấp cần thở máy hay sốc nhiễm khuẩn
Vi khuẩn gây bệnh cần hết sức lưu ý nguy cơ nhiễm S aureus và P aeruginosae Kháng sinh cần sử dụng là carbapenem thế hệ 1 (không bao phủ Pseudomonas) hay thế hệ 2 kết hợp FQ hay macrolide +/- thuốc bao phủ S aureus nếu chưa loại trừ (vancomycin, teicoplanin, linezolid)
Khi nghi ngờ P aeruginosae, nên phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase chống Pseudomonas kết hợp quinolone chống Pseudomonase hay aminoglycosid [3]
1.2.3 Điều trị theo căn nguyên
Khi có kết quả xét nghiệm vi sinh, nhất là kháng sinh đồ thì điều trị theo kháng sinh đồ
Một số nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPCĐ
Theo Hướng dẫn điều trị năm 2020, có 4 nhóm kháng sinh chính được sử dụng điều trị VPCĐ là beta-lactam, macrolid, aminoglycosid và fluoroquinolon [3]
Nhóm beta-lactam là một họ kháng sinh rất lớn, bao gồm các kháng sinh có cấu trúc hóa học chứa vòng beta-lactam Khi vòng beta-lactam liên kết với một vòng cấu trúc khác, chúng hình thành các phân nhóm lớn hơn như penicillin, cephalosporin và các beta-lactam khác Nhờ đặc tính cấu trúc này, nhóm beta-lactam có vai trò quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn và được phân loại thành các nhánh phổ biến như penicillin và cephalosporin.
β-lactam gắn với enzyme transpeptidase, một enzyme xúc tác cho liên kết peptidoglycan trong thành tế bào vi khuẩn; nhờ đó quá trình tổng hợp vách tế bào bị ức chế, khiến vi khuẩn không thể hình thành vách tế bào và bị tiêu diệt Đây là cơ chế tác dụng chính của nhóm kháng sinh β-lactam, cho hiệu quả diệt khuẩn cao và được sử dụng rộng rãi trong điều trị nhiễm khuẩn.
Dựa vào phổ kháng khuẩn, có thể phân loại các kháng sinh nhóm penicilin thành các phân nhóm như sau [6]:
- Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp:
+ Gồm các thuốc: Penicilin G, penicilin V
+ Phổ kháng khuẩn: Cầu khuẩn Gram-dương (trừ cầu khuẩn tiết penicilinase, do đó không có tác dụng trên phần lớn các chủng S aureus)
- Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp đồng thời có tác dụng trên tụ cầu:
+ Gồm các thuốc: Methicilin, oxacilin, cloxacilin, dicloxacilin, nafcilin
Phổ kháng khuẩn: Hoạt tính kháng khuẩn kém trên các vi khuẩn nhạy cảm với penicilin G, nhưng nhờ khả năng kháng penicilinase nên có tác dụng trên các chủng tiết penicilinase như S aureus và S epidermidis chưa kháng methicilin.
- Các penicilin phổ kháng khuẩn trung bình:
+ Gồm các thuốc: Ampicilin, amoxicilin
+ Phổ kháng khuẩn: Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với penicilin G trên các vi khuẩn Gram-âm như Haemophilus influenzae, E coli và Proteus mirabilis
Các thuốc này không bền vững với enzym beta lactamase nên thường được phối hợp với các chất ức chế beta-lactamase như acid clavulanic hay sulbactam
- Các penicilin phổ kháng khuẩn rộng đồng thời có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh:
Carboxypenicillin là nhóm thuốc penicillin bao gồm các thành viên như carbenicillin và ticarcillin, có phổ kháng khuẩn mở rộng trên các chủng vi khuẩn Gram-âm, đặc biệt là Pseudomonas, Enterobacter và Proteus spp Nhóm này có hoạt tính mạnh hơn so với ampicillin trên cầu khuẩn, giúp cải thiện hiệu quả điều trị các nhiễm khuẩn do các vi khuẩn kể trên gây ra.
Gram-dương và Listeria monocytogenes, kém hơn piperacilin trên Pseudomonas
Ureidopenicilin gồm các thuốc mezlocilin và piperacilin, có tác dụng mạnh trên các chủng Pseudomonas, Klebsiella và một số chủng vi khuẩn Gram âm khác Piperacilin vẫn giữ được hoạt tính tương tự ampicilin trên tụ cầu Gram dương và Listeria monocytogenes.
- Cấu trúc hóa học của các kháng sinh nhóm cephalosporin đều là dẫn xuất của acid 7-aminocephalosporanic (viết tắt là A7AC) Các cephalosporin khác nhau
15 được hình thành bằng phương pháp bán tổng hợp Sự thay đổi các nhóm thế sẽ dẫn đến thay đổi đặc tính và tác dụng sinh học của thuốc [6]
Các cephalosporin bán tổng hợp được chia thành bốn thế hệ Sự phân chia này không còn căn cứ trên cấu trúc hóa học mà chủ yếu dựa vào phổ kháng khuẩn của kháng sinh Xếp theo thứ tự từ thế hệ 1 đến thế hệ 4, hoạt tính trên vi khuẩn Gram dương giảm dần và hoạt tính trên vi khuẩn Gram âm tăng dần.
- Gồm các thuốc: cephalexin, cefradin, cefadroxil, cephalophin, cephapirin
Phổ kháng khuẩn của chất này thể hiện hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩn Gram-dương và tương đối yếu trên các chủng vi khuẩn Gram-âm Phần lớn cầu khuẩn Gram-dương nhạy cảm với cephalosporin thế hệ 1 (trừ Enterococci, S epidermidis và S aureus kháng methicillin) Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng nhạy cảm với thuốc, tuy nhiên Bacteroides fragilis thì không có hiệu quả Hoạt tính còn tốt trên Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Proteus mirabilis.
Các cephalosporin thế hệ II:
- Gồm các thuốc cefaclor, cefuroxim, cetotetan, cefonicid, caforanid, cefamandol, cefprozil, cefoxitin, cefmetazol
Cephalosporin thế hệ 2 có hoạt tính mạnh hơn trên vi khuẩn Gram-âm so với thế hệ 1, nhưng vẫn kém nhiều so với thế hệ 3 Một số thuốc như cefoxitin và cefotetan cũng có hoạt tính trên B fragilis.
Các cephalosporin thế hệ III:
- Gồm các thuốc cefotaxim, cefpodoxim, ceftibuten, cefdinir, cefditoren, ceftizoxim, ceftriaxon, cefoperazon, ceftazidim
- Các cephalosporin thế hệ 3 nói chung có hoạt tính kém hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram-dương, nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ
Enterobacteriaceae là một họ vi khuẩn Gram âm phổ biến gây nhiễm khuẩn ở đường tiêu hóa và nhiều cơ quan khác trong cơ thể Hiện nay các chủng thuộc họ này đang gia tăng kháng thuốc mạnh mẽ do khả năng tiết beta-lactamase, enzyme phân hủy các kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam như penicillin và cephalosporin Sự gia tăng kháng thuốc này khiến việc điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacteriaceae gặp nhiều thách thức và đòi hỏi lựa chọn thuốc dựa trên kết quả kháng sinh đồ cũng như cân nhắc sử dụng các thuốc kết hợp hoặc chất ức chế beta-lactamase Một số thuốc điển hình có thể bị hạn chế hiệu quả gồm penicillin, amoxicillin và các cephalosporin, trong khi ở mức độ nghiêm trọng hơn có thể phải xem xét carbapenem như imipenem hoặc meropenem và các chiến lược điều trị thay thế Việc quản lý kháng kháng sinh, giám sát nhạy cảm kháng sinh và thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn là cần thiết để ngăn ngừa sự lây lan của kháng thuốc và bảo vệ hiệu quả điều trị trong chăm sóc sức khỏe và cộng đồng.
16 ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính trên P aeruginosa nhưng lại kém các thuốc khác trong cùng thế hệ 3 trên các cầu khuẩn Gram-dương
Các cephalosporin thế hệ IV:
- Gồm các thuốc: Cefepim, cefpirom
Fourth-generation cephalosporins offer a broader spectrum of activity than third-generation agents and exhibit greater stability to beta-lactamases, although they are not stable against Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) class A enzymes These antibiotics are active against both Gram-positive and Gram-negative pathogens, including Enterobacteriaceae and Pseudomonas species.
- Có phổ kháng khuẩn và hiệu quả tương đương với ceftriaxone (ceftaroline) và cefipim (ceftobiprole) và còn có hoạt tính cao chống lại MRSA
Quá trình biến đổi cấu trúc hóa học của penicillin và cephalosporin đã dẫn tới sự hình thành một nhóm kháng sinh beta-lactam mới có phổ kháng khuẩn rộng và hoạt tính mạnh đặc biệt trên vi khuẩn Gram âm, được gọi là nhóm carbapenem Nhóm carbapenem bao gồm các thuốc imipenem, meropenem, ertapenem và doripenem.
Kháng sinh monobatam là kháng sinh mà công thức phân tử có chứa betalactam đơn vòng Chất điển hình của nhóm này là aztreonam
* Các chất ức chế beta-lactamase
Các chất có cấu trúc beta-lactam nhưng không có hoạt tính kháng khuẩn; chúng chỉ đóng vai trò ức chế enzym beta-lactamase do vi khuẩn tiết ra, từ đó làm tăng hiệu quả của các kháng sinh beta-lactam Hiện nay trên lâm sàng, axit clavulanic, sulbactam và tazobactam là những chất ức chế beta-lactamase được sử dụng phổ biến.
Macrolid có thể là sản phẩm tự nhiên được phân lập từ môi trường nuôi cấy của các chủng vi sinh hoặc là kháng sinh bán tổng hợp Dựa trên cấu trúc hóa học, kháng sinh nhóm macrolid được chia thành ba phân nhóm chính [6].
+ Cấu trúc 14 nguyên tử carbon: erythromycin, oleandomycin, roxithromycin, clarithromycin, dirithromycin
+ Cấu trúc 15 nguyên tử carbon: azithromycin
+ Cấu trúc 16 nguyên tử carbon: spiramycin, josamycin
+ Macrolid có phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu tập trung vào một số chủng vi khuẩn Gram-dương và một số vi khuẩn không điển hình
+ Macrolid có hoạt tính trên cầu khuẩn Gram-dương (liên cầu, tụ cầu), trực khuẩn Gram-dương (Clostridium perfringens, Corynebacterium diphtheriae,
Thuốc kháng sinh có phạm vi tác dụng khác nhau trên các chủng vi khuẩn Gram âm và Gram dương Đối với trực khuẩn Gram âm đường ruột, hầu như không có tác dụng hoặc chỉ yếu với một số chủng như H influenzae và N meningitidis, trong khi lại có hiệu quả với các chủng N gonorrhoeae Nhóm macrolid thể hiện tác dụng tốt trên các vi khuẩn nội bào như Campylobacter jejuni, M pneumoniae, Legionella pneumophila, C trachomatis, cũng như một số Mycobacteria gồm M scrofulaceum, M kansasii và M avium-intracellulare, nhưng không tác dụng trên M fortuitum.
Thuộc nhóm aminoglycoside, các kháng sinh này có thể là sản phẩm tự nhiên được phân lập từ môi trường nuôi cấy các chủng vi sinh hoặc ở dạng bán tổng hợp Các kháng sinh thuộc nhóm này điển hình gồm kanamycin, gentamicin, neomycin, tobramycin và amikacin Chúng có phổ tác dụng rộng, đặc biệt hiệu quả đối với vi khuẩn Gram âm và được sử dụng phổ biến trong điều trị nhiễm khuẩn, đồng thời cần cân nhắc nguy cơ tác dụng phụ và kháng thuốc.
- Các kháng sinh nhóm này có đặc điểm chung đó là [11]:
+ Không hấp thu qua đường tiêu hoá nên thường dùng đường tiêm
+ Hoạt phổ rộng, có tác dụng mạnh trên vi khuẩn Gram (-), còn trên vi khuẩn Gram (+) thì tác dụng kém penicilin
+ Cơ chế tác dụng: gắn với tiểu đơn vị 30S của ribosom, gây biến dạng ribosom và tác động đến quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn
+ Độc với thận và thần kinh thị giác
Một vài nét về Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Yên Bái là bệnh viện đa khoa hạng I và là đơn vị y tế đầu ngành của tỉnh, có quy mô 500 giường bệnh với công suất sử dụng giường luôn vượt 100%; danh mục kỹ thuật đáp ứng trên 90% trong tổng số 17.528 danh mục kỹ thuật do BYT quy định theo Thông tư 50 Trong năm 2021, tổng số lượt khám bệnh là 130.174 lượt, trung bình 510 lượt khám mỗi ngày, và tổng số bệnh nhân điều trị nội trú lên tới 31.580 người.
Bệnh viện có tổng số 33 khoa, phòng, bao gồm 16 khoa lâm sàng như Khám bệnh, Cấp cứu, Hồi sức tích cực, chống độc, Ngoại, Chấn Thương, Gây mê hồi sức, Nội AB, Nội C, Sản Nhi, Truyền Nhiễm, Da liễu, Mắt, Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt, Ung bướu giải phẫu bệnh và khoa YHCT-PHCN; cùng với 7 khoa cận lâm sàng như Huyết học - Truyền máu, Hóa sinh, Vi sinh, Chẩn đoán hình ảnh, Dinh dưỡng, Dược và Kiểm soát nhiễm khuẩn, và 10 phòng chức năng như Kế hoạch tổng hợp, Đào tạo - Chỉ đạo tuyến, Điều dưỡng, Tổ chức cán bộ, Tài chính kế toán, Hành chính.
20 quản trị, Vật tư trang thiết bị y tế, Quản lý chất lượng, Giám định y khoa, Phòng khám chăm sóc sức khỏe cán bộ) [2]
Vì diễn biến phức tạp của dịch COVID-19 năm 2021, Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái được giao làm Trung tâm Hồi sức tích cực vùng để điều trị các bệnh nhân COVID-19 nặng từ các tỉnh Yên Bái, Lào Cai và Lai Châu theo Quyết định số 3616/QĐ-BYT ngày 29/7/2021 của Bộ Y tế Bệnh viện đã triển khai 10 giường hồi sức tích cực, 01 phòng mổ áp lực âm và 01 phòng thận nhân tạo, tiếp nhận điều trị nội trú cho 957 lượt người thuộc diện F1 và có yếu tố dịch tễ tại khu cách ly của khoa Truyền nhiễm Phòng mổ áp lực âm đã can thiệp phẫu thuật cho 10 ca bệnh và đỡ đẻ cho 02 sản phụ, đồng thời chạy thận cho 54 lượt người bệnh thận nhân tạo, đảm bảo an toàn.
Cùng với sự phát triển của Bệnh viện, ban lãnh đạo nhận thức được tầm quan trọng của việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả, đặc biệt là thuốc kháng sinh Vì vậy, Hội đồng thuốc đã thành lập tiểu ban giám sát sử dụng kháng sinh và theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn, đồng thời phổ biến và triển khai chương trình quản lý kháng sinh theo Quyết định số 2174/QĐ-BYT ngày 26/01/2013.
Bộ Y tế đã phê duyệt kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn 2013–2020 và ban hành Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 về tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện” Tuy nhiên, do nguồn lực còn thiếu, đặc biệt là cán bộ Dược lâm sàng, việc xây dựng các quy định về sử dụng kháng sinh và giám sát sử dụng kháng sinh tại bệnh viện chưa được đầy đủ và thường xuyên Vì vậy, chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện chưa đạt được hiệu quả như mong muốn.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Yên Bái, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được áp dụng sau khi xem xét hồ sơ bệnh án Việc xác định đối tượng dựa trên các tiêu chuẩn này giúp đảm bảo tính nhất quán và độ tin cậy của dữ liệu nghiên cứu và tăng khả năng khái quát các kết quả.
- Có thời gian nhập viện từ 01/07/2020 đến 31/12/2020
- Được chẩn đoán viêm phổi
- Được kê đơn ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian điều trị
- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện
- Bệnh án của bệnh nhân có thời gian nằm viện dưới 48 giờ
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu dựa trên các thông tin được ghi chép từ hồ sơ bệnh án
2.2.2 Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu
Cỡ mẫu của nghiên cứu là toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi, thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Yên Bái từ ngày 01/7/2020 đến ngày 31/12/2020.
- Phương pháp thu thập số liệu:
Quá trình thu thập dữ liệu được thực hiện từ hệ thống quản lý bệnh viện để lọc danh sách bệnh nhân có ngày nhập viện từ 01/07/2020 đến 31/12/2020 và được chẩn đoán viêm phổi theo mã ICD J18 Dữ liệu được giới hạn ở hồ sơ bệnh án có thời gian điều trị nội trú dưới 48 giờ và bệnh nhân dưới 16 tuổi Sau khi lọc các tiêu chí này, tiến hành tìm kiếm thêm các tham chiếu bổ sung để hoàn thiện bộ dữ liệu phục vụ cho phân tích Quy trình này giúp đảm bảo dữ liệu đồng nhất, sẵn sàng cho các phân tích tiếp theo và tối ưu cho các mục tiêu thông tin của bài viết liên quan quản lý bệnh viện.
Có 22 hồ sơ bệnh án được lưu tại Phòng Kế hoạch Tổng hợp của Bệnh viện theo danh sách đã được lọc Tiếp tục loại bỏ các hồ sơ được chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ nhập viện và các hồ sơ được chẩn đoán lao phổi.
+ Tiến hành thu thập số liệu từ các bệnh án đã chọn vào Phiếu thu thập số liệu (Phụ lục 1)
2.2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ
* Đặc điểm chung của bệnh nhân
- Đặc điểm nhân khẩu học: tuổi, giới tính, cân nặng, chuyển tuyến, khoa điều trị, kết quả điều trị chung, thời gian nằm viện
- Tiền sử sử dụng kháng sinh
- Đặc điểm về chức năng thận
- Mức độ nặng của viêm phổi
Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn gồm việc xác định số bệnh nhân được làm xét nghiệm tìm vi khuẩn, thu thập mẫu bệnh phẩm phù hợp, xác nhận bệnh nhân có kết quả NCVK dương tính, mẫu bệnh phẩm cho kết quả dương tính và phân lập được các chủng vi khuẩn gây bệnh.
- Mức độ nhạy cảm của một số vi khuẩn với các kháng sinh được thử
* Đặc điểm sử dụng kháng sinh
- Đặc điểm khi bắt đầu sử dụng kháng sinh: Số lượng kháng sinh sử dụng trong đợt điều trị, thời gian sử dụng kháng sinh trung bình
- Các kháng sinh/nhóm kháng sinh được kê đơn trong bệnh án
- Các loại phác đồ kháng sinh được dùng
- Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo mức độ nặng
- Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cụ thể được sử dụng
- Nguyên nhân thay đổi phác đồ
- Phân bố sự thay đổi phác đồ
- Sự thay đổi kháng sinh từ phác đồ khởi đầu sang phác đồ thay thế
- Các phác đồ thay thế trong quá trình điều trị
- Chế độ liều của các kháng sinh được dùng trong nghiên cứu
2.2.3.2 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ
Phân tích này so sánh sự phù hợp của việc lựa chọn phác đồ kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm lâm sàng với Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ ở người lớn của Bộ Y tế năm 2020, làm rõ mức độ đồng thuận và khác biệt giữa hai phương án ở các nhóm bệnh và tình huống lâm sàng khác nhau Phác đồ theo kinh nghiệm có thể nhanh chóng phù hợp với đặc thù từng cơ sở và nguồn lực hạn chế, nhưng có thể dẫn đến biến động liều, lựa chọn kháng sinh và tăng rủi ro thiếu hụt dữ liệu bằng chứng Ngược lại, phác đồ dựa trên Hướng dẫn được xây dựng trên bằng chứng hiện có, tuân thủ chuẩn thực hành và có khả năng tăng hiệu quả điều trị, giảm biến chứng và hạn chế kháng thuốc Kết quả phân tích cho thấy mức độ đồng thuận giữa hai phương án ở các ca bệnh nhẹ đến trung bình, nhưng ở những trường hợp phức tạp hoặc viêm phổi nặng, hướng dẫn của Bộ Y tế giúp đảm bảo lựa chọn kháng sinh, thời gian điều trị và liều lượng phù hợp hơn Do đó, việc áp dụng phác đồ khởi đầu theo hướng dẫn sẽ tăng tính nhất quán chăm sóc cho người lớn với VPCĐ và tối ưu hóa chi phí y tế, trong khi kinh nghiệm lâm sàng vẫn có giá trị khi cần xử lý nhanh hoặc khi thiếu dữ liệu tại cơ sở Từ phân tích này nảy sinh khuyến nghị tích hợp hai nguồn thông tin: tuân thủ hướng dẫn khi dữ liệu bằng chứng đầy đủ và kết hợp với đánh giá kinh nghiệm cá nhân khi tình huống lâm sàng đòi hỏi sự linh hoạt, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và hạn chế kháng thuốc.
- Phân tích sự phù hợp về liều dùng của kháng sinh trong nghiên cứu
- Phân tích sự phù hợp nhịp đưa thuốc kháng sinh trong nghiên cứu
2.2.4 Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả
2.2.4.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của viêm phổi cộng đồng ở người lớn
Mức độ nặng của VPCĐ trên mỗi bệnh nhân được xác định theo thang điểm CURB-65:
Bảng 2.2 Phân loại mức độ nặng của VPCĐ theo CURB-65
Mức độ nặng của VPCĐ Điểm CURB-65
VPCĐ mức độ nhẹ 0-1 điểm
VPCĐ mức độ trung bình 2 điểm
VPCĐ mức độ nặng 3-5 điểm
Không xác định được mức độ nặng Không đủ thông tin để xác định
Cách xác định điểm CURB-65 Điểm CURB-65 tính trên 5 yếu tố như đã trình bày ở phần Tổng quan với cách xác định cụ thể từ bệnh án như sau:
- Tuổi của bệnh nhân được xác định dựa vào phần thông tin bệnh nhân trên bệnh án
- Tình trạng ý thức, nhịp thở và huyết áp được xác định dựa trên thông tin khám bệnh khi nhập khoa
- Giá trị ure huyết được xác định dựa trên xét nghiệm sinh hóa máu đầu tiên có tiến hành xét nghiệm ure huyết
2.3.4.2 Các tiêu chuẩn trong phân tích lựa chọn kháng sinh Áp dụng phác đồ điều trị trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ ở người lớn do Bộ Y tế ban hành năm 2020 Phác đồ được tập trung phân tích là phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm Phác đồ này được coi là phù hợp với khuyến cáo khi các kháng sinh trong phác đồ sử dụng cho bệnh nhân nằm trong phác đồ tại HDĐT
Phác đồ không phù hợp khi có ít nhất 1 thuốc không nằm trong phác đồ được khuyến cáo
Tóm tắt các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo theo kinh nghiệm theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ ở người lớn năm 2020 [3] như sau:
Bảng 2.3 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm
Mức độ nặng của bệnh Phác đồ khuyến cáo
Mức độ nhẹ - ngoại trú
Đối với nhiễm khuẩn do H influenzae hoặc M catarrhalis nghi ngờ, có thể chọn amoxicillin đơn thuần hoặc kết hợp với ức chế beta-lactamase như ampicillin-sulbactam hoặc amoxicillin-clavulanic acid; khi khả năng vi khuẩn không điển hình cao, nên cân nhắc azithromycin hoặc clarithromycin.
- Quinolon hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) nếu dị ứng với betalactam
- Nếu nghi ngờ S pneumoniae kháng thuốc: amoxicillin liều cao hoặc quinolon hô hấp
- BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch: kết hợp betalactam/ức chế betalactamase và macrolid hay quinolon hô hấp đơn trị, cefdinir, cefpodoxim
Mức độ trung bình - nội trú, không nằm
- Quinolon hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin)
- β-lactam +/- ức chế betalactamase: (cefotaxim, ceftriaxon, ampicillin/amoxillin + clavulanic acid/sulbactam, ertapenem) + macrolid/quinolon TTM (Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P aerusinosa cần chọn những betalactam chống Pseudomonas.)
- nằm ICU β-lactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase, ertapenem, ceftazidim, ceftriaxon, cefepim … kết hợp quinolon hay macrolid TTM
Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:
- 1 β-lactam chống Pseudomonas (piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem) + ciprofloxacin hoặc levofloxacin
- β-lactams kể trên + 1 aminoglycosid và azithromycin/clarithromycin
- β-lactams kể trên + quinolon (levofloxacin hay ciprofloxacin)
Nếu có nguy cơ nhiễm S aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA):
- Thêm vancomycin, teicoplanin, hay linezolid
2.2.4.3 Phân tích chế độ liều kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường
Việc đánh giá sự phù hợp của chế độ liều kháng sinh dựa trên tập hợp các nguồn tham khảo chính gồm Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ ở người lớn (2020), Dược thư Quốc gia Việt Nam (2018), HDSD của thuốc Prazone-S 2.0 và The Sanford Guide (2020) [3], [4], [18] Những tài liệu này thiết lập khung liều theo loại nhiễm khuẩn, mức độ nặng và tình trạng bệnh lý đi kèm, đồng thời nêu rõ chỉ định, chống chỉ định, cảnh báo tương tác thuốc và tác dụng phụ, từ đó hỗ trợ chọn liều phù hợp và tối ưu hóa hiệu quả điều trị cũng như an toàn cho người bệnh Việc tham chiếu đồng bộ các nguồn giúp chuẩn hóa quá trình điều trị, theo dõi đáp ứng lâm sàng và điều chỉnh liều khi cần thiết để giảm nguy cơ kháng thuốc.
Chế độ liều của một số kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu được trình bày trong bảng 2.4 như sau:
Bảng 2.4 Liều thường dùng của một số kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu
STT Tên thuốc Đường dùng Liều thường dùng TLTK
1 Amoxicilin/Clavulanat PO 500/125 mg mỗi 8 giờ [3]
3 Ampicillin/Sulbactam IV 1,5-3 g mỗi 6 giờ
4 Piperacilin/Tazobactam IV 4,5g mỗi 6 giờ
9 Cefixim IV 200-400mg mỗi 12-24 giờ [4]
10 Cefoperazon/Sulbactam IV Cefoperazon: 1 - 2g mỗi 12 giờ [18]
STT Tên thuốc Đường dùng Liều thường dùng TLTK
1 g mỗi 8 giờ (trường hợp nặng, nhiễm
Pseudomonas aeruginosae giảm nhạy cảm, cân nhắc 2 g mỗi 8 giờ)
13 Amikacin IV 15-20 mg/kg mỗi 24 giờ
14 Tobramycin IV 5-7 mg/kg mỗi 24 giờ
16 Levofloxacin PO, IV 750 mg mỗi 24 giờ hoặc 500 mg mỗi
15-30 mg/kg mỗi 12 giờ (không quá 2g/lần) (cân nhắc liều nạp 25-30 mg/kg trong trường hợp nặng)
18 Metronidazol IV 7,5mg/kg mỗi 6 giờ
19 Clindamycin IV 600 mg mỗi 8 giờ
2.2.4.4 Phân tích chế độ liều kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận suy giảm
Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá dựa trên công thức CockCroft- Gaut:
CrCl = {(140 - tuổi) x cân nặng x (0,85 nếu là nữ)}/{72 x SCr (mg/dl)}
Qui đổi: SCr (mg/dl)=0,0113* mmol/l
Mức độ suy thận của bệnh nhân được phân loại thành các mức theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận – tiết niệu [5]:
Bảng 2.5 Phân loại chức năng thận của bệnh nhân
Phân loại chức năng thận Độ thanh thải Creatinin (ml/phút)
Giảm MLCT trung bình Từ 30-59
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối Dưới 15
Chế độ liều chuẩn cho một số kháng sinh được xây dựng dựa trên các nguồn tham khảo chính gồm Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ ở người lớn năm 2020, Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018, HDSD của thuốc Prazone-S 2.0 và tài liệu The Sanford Guide Các khuyến cáo này cung cấp liều khởi đầu, cách dùng và thời gian điều trị được điều chỉnh theo tình trạng người bệnh và mức độ nhiễm khuẩn Việc tham chiếu đồng bộ các nguồn trên giúp đảm bảo tính tương thích với thực hành lâm sàng và tiêu chuẩn chuẩn hóa liều trong nghiên cứu Trong quá trình xác định liều, các yếu tố như cân nặng, tuổi, chức năng thận – gan và tương tác thuốc được cân nhắc để tối ưu hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ tác dụng phụ Mục tiêu là đảm bảo sự nhất quán của dữ liệu nghiên cứu, hỗ trợ phân tích kết quả và so sánh giữa các nhóm thử nghiệm.
2020 [3], [4], [18], [20] được tổng hợp tại bảng dưới đây:
Bảng 2.6 Liều dùng của một số kháng sinh đối với bệnh nhân suy thận
TT Tên thuốc Đường dùng
Liều theo độ thanh thải creatinin (Clcr)
Clavulanat PO 500/125 mg mỗi 8 giờ
TT Tên thuốc Đường dùng
Liều theo độ thanh thải creatinin (Clcr)
0,5-1 g mỗi 6-12 giờ (35-55 ml/ph khoảng cách giữ 2 liều tối thiểu là 8 giờ)
7 Cefoxitin IV 2g mỗi 8 giờ 2g mỗi 8-12 giờ
8 Ceftriaxon IV Không cần hiệu chỉnh liều [3]
9 Cefixim IV 21-60 ml/ph: 300 mg/ngày mỗi 12-24 giờ
< 20 ml/ph: 200 mg/ngày mỗi 12-24 giờ [4]
1 - 2g mỗi 12 giờ Sulbactam tối đa 1g mỗi 12 giờ
12 giờ Sulbactam tối đa 500mg mỗi
TT Tên thuốc Đường dùng
Liều theo độ thanh thải creatinin (Clcr)
1 g mỗi 12 giờ 10-25 ml/ph: 500 mg mỗi 12 giờ
60-80 ml/ph: 12 mg/kg mỗi
24 giờ 40-60 ml/ph: 7,5 mg/kg mỗi
10-20 ml/ph: 4 mg/kg mỗi
60-80 ml/ph: 4 mg/kg mỗi
24 giờ 40-60 ml/ph: 3,5 mg/kg mỗi
2,5 mg/kg mỗi 24 giờ 20-30 ml/ph:
10-20 ml/ph: 3 mg/kg mỗi
17 Vancomycin IV 15-30 mg/kg mỗi 12 giờ
TT Tên thuốc Đường dùng
Liều theo độ thanh thải creatinin (Clcr)
18 Metronidazol IV 7,5mg/kg mỗi 6 giờ 7,5mg/kg mỗi
19 Clindamycin IV Không cần hiệu chỉnh liều
40-60 ml/ph: IV 40-60 ml/ph:
Hiệu quả điều trị dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án:
+ Khỏi: Hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng
+ Đỡ: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, người bệnh có thể điều trị ngoại trú
+ Không thay đổi: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện
+ Nặng hơn: Tình trạng bệnh nhân có chiều hướng xấu đi
Toàn bộ dữ liệu được nhập, xử lý trên phần mềm Microsoft Office Excel
Trong năm 2016, các biến không liên tục được thống kê theo tần suất và tỷ lệ phần trăm, còn các biến liên tục được mô tả bằng giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn hoặc bằng trung vị với khoảng tứ phân vị.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 31 1 Đặc điểm của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị viêm phổi
Trong nghiên cứu này có 225 bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào phân tích, và toàn bộ thông tin thu thập được đã được ghi vào Phiếu thu thập số liệu Sơ đồ thu thập bệnh án của nghiên cứu được trình bày như sau.
Hình 3.1 Sơ đồ biểu diễn quá trình chọn bệnh án vào phân tích trong nghiên cứu
483 bệnh án có chẩn đoán viêm phổi (mã ICD J18) có ngày nhập viện từ 1/7/2020 đến 31/12/2020
Bệnh án đưa vào nghiên cứu: 225
483 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn:
- Được chẩn đoán viêm phổi
- Được kê đơn ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian điều trị
- Bệnh án được chẩn đoán viêm phổi sau
48 giờ nhập viện (68 bệnh án)
- Bệnh nhân dưới 16 tuổi (157 bệnh án)
- Bệnh án có thời gian nằm viện dưới 48 giờ (29 bệnh án)
Phầm mềm quản lý bệnh viện Phầm mềm quản lý bệnh viện
3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị viêm phổi
3.1.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm chung của 225 bệnh nhân trong nghiên cứu được tóm tắt trong Bảng 3.7
Bảng 3.7 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Tuổi trung bình (năm) 65,7 ± 17,4 Cân nặng (kg) trung bình (n = 225) 53,5 ± 9,7
Khoa Hồi sức tích cực 4 1,8
Kết quả điều trị chung
Thời gian nằm viện trung bình (ngày) (n = 225)
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 65,7 tuổi, trong đó bệnh nhân trên 65 tuổi chiếm 53,3% và là nhóm chiếm đa số Phân bố giới tính không có sự chênh lệch lớn, khi nữ chiếm 53,8% so với nam.
Cân nặng trung bình của 33 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 53,5 kg Khoa Nội AB là nơi điều trị cho phần lớn bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng (47,6%), tiếp đến là Khoa Nội C (25,3%) và Khoa Cấp cứu (14,7%) Độ dài trung bình của đợt điều trị là 9 ngày, với hiệu quả điều trị thể hiện ở việc phần lớn bệnh nhân ra viện ở trạng thái khỏi hoặc đỡ/giảm triệu chứng, chiếm 74,2%.
3.1.1.2 Đặc điểm về tiền sử sử dụng kháng sinh trước khi điều trị VPCĐ
Tiền sử sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện được tổng hợp tại Bảng 3.8
Bảng 3.8 Tiền sử sử dụng kháng sinh
Tiền sử sử dụng kháng sinh Số lượng Tỷ lệ (%)
Có sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 15 6,7
Trong tổng số 225 bệnh nhân, 15 người (6,7%) được ghi nhận đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện; 43 người (19,1%) không sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện; và 167 người (74,2%) không có thông tin về việc sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện.
Các kháng sinh bệnh nhân được sử dụng trước khi nhập viện được trình bày tại bảng 3.9 sau:
Bảng 3.9 Loại kháng sinh bệnh nhân sử dụng trước khi nhập viện
Loại kháng sinh bệnh nhân sử dụng trước khi nhập viện Số lượng Tỷ lệ (%)
Không rõ loại sáng sinh đã sử dụng 07 46,7
Trong số 15 bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện thì có tới
Trong tổng số bệnh nhân được ghi nhận, có 7 người, chiếm 46,7%, không rõ loại kháng sinh đã sử dụng trước khi nhập viện Các kháng sinh được ghi nhận dùng trước nhập viện gồm cefixim (13,3%), cefoxitin (13,3%), cefoperazon/sulbactam (13,3%), amoxicilin (6,7%) và ceftazidim (6,7%).
3.1.1.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm
Các đặc điểm lâm sàng liên quan đến tình trạng bệnh lý chung và bệnh lý VPCĐ của bệnh nhân được tóm tắt trong Bảng 3.10
Bảng 3.10 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm Đặc điểm bệnh mắc kèm Số lượng Tỷ lệ (%)
Số lượng bệnh mắc kèm (n"5)
Các bệnh lý mắc kèm
Tăng huyết áp 82 36,4 Đái tháo đường 23 10,2
Xơ gan, viêm gan, suy gan 06 2,7
Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có ít nhất 1 bệnh mắc kèm, chiếm 72,4% Trong nhóm này, tỷ lệ mắc 1 bệnh lý và 2 bệnh lý chiếm đa số, lần lượt là 48,4% và 22,7%, trong khi chỉ có 1,3% bệnh nhân có 3 bệnh lý mắc kèm.
Các bệnh mắc kèm phổ biến nhất gồm tăng huyết áp (36,4%), đái tháo đường (10,2%) và suy tim (9,8%) Các bệnh lý ít gặp hơn bao gồm trạng thái suy kiệt, suy nhược (6,3%); bệnh gan như xơ gan, viêm gan, suy gan (2,7%); thiếu máu (0,4%).
3.1.1.4 Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Kết quả đánh giá chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được tổng hợp tại Bảng 3.11 dưới đây:
Bảng 3.11 Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Phân loại chức năng thận Độ thanh thải Creatinin
(ml/phút) Số lượng Tỷ lệ
Giảm MLCT trung bình Từ 30-59 97 43,1
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối Dưới 15 10 4,4
Trung vị (tứ phân vị ) 53,8 [37,7-70,1]
Trong 225 bệnh nhân được đánh giá, 43,1% có suy giảm mức lọc cầu thận ở mức trung bình, 35,6% ở mức nhẹ; 24 bệnh nhân (10,7%) có suy giảm mức lọc cầu thận nặng; 14 bệnh nhân (6,2%) có mức lọc cầu thận bình thường; và 10 bệnh nhân (4,4%) mắc bệnh thận giai đoạn cuối, với trung vị mức lọc cầu thận là 53,8 ml/phút.
3.1.1.5 Đặc điểm mức độ nặng của VPCĐ trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm mức độ nặng VPCĐ của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được tổng hợp ở Bảng 3.12
Bảng 3.12 Phân bố mức độ nặng của bệnh VPCĐ
Mức độ nặng của VPCĐ (CURB-65) Số lượng Tỷ lệ (%)
Dựa trên thang điểm CURB-65, phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được phân loại viêm phổi ở mức độ nhẹ (79,1%), tiếp theo là mức độ trung bình (19,1%), trong khi mức độ nặng chỉ chiếm 1,8%, cho thấy tỷ lệ viêm phổi ở mức độ nặng rất thấp.
3.1.2.1 Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn Đặc điểm của xét nghiệm vi sinh được thể hiện trong Bảng 3.13
Bảng 3.13 Đặc điểm xét nghiệm phân lập vi khuẩn gây bệnh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Bệnh nhân có chỉ định nuôi cấy vi khuẩn (n"5) 59 26,2
Số bệnh phẩm có kết quả phân lập vi khuẩn (+)
Loại bệnh phẩm có kết quả phân lập vi khuẩn (+) (n=6) Đờm 6 100
Trong mẫu nghiên cứu, 59 bệnh nhân được xét nghiệm để xác định vi khuẩn gây bệnh, chiếm 26,2% tổng mẫu Bệnh phẩm phổ biến nhất là máu chiếm 57,1% các mẫu xét nghiệm, trong khi đờm và dịch phế quản có tỷ lệ lần lượt 28,6% và 14,3%, và chỉ đờm của 6 bệnh nhân cho kết quả dương tính, tương ứng 9,5% Các vi khuẩn gây bệnh được phân lập đều là vi khuẩn Gram âm, điển hình là Acinetobacter baumannii.
3.1.1.2 Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh được thử
Có 6 vi khuẩn phân lập được và tất cả đều đã được xét nghiệm kháng sinh đồ Mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn này với một số kháng sinh được thử nghiệm đã được tổng kết trong Bảng 3.14.
Bảng 3.14 Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh được thử
Số lần nhạy cảm/ Số lần làm KSĐ
Các chủng Klebsiella pneumoniae vẫn nhạy cảm với hầu hết các kháng sinh, như cephalosporin thế hệ 3, carbapenem và aminoglycoside Vi khuẩn Escherichia coli cũng nhạy cảm với hầu hết các kháng sinh, nhưng có kháng với nhóm aminoglycoside như gentamicin và tobramycin Chủng Acinetobacter baumannii được phân lập cho thấy kháng với cephalosporin thế hệ 2 và 3, tuy nhiên vẫn nhạy cảm với các nhóm kháng sinh khác.
3.1.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh
3.1.3.1 Đặc điểm khi bắt đầu sử dụng kháng sinh
Một số đặc điểm về sử dụng kháng sinh được thể hiện trong Bảng 3.15
Bảng 3.15 Một số đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu Đặc điểm sử dụng kháng sinh Số lượng Tỷ lệ
Số lượng KS sử dụng trong đợt điều trị (n"5)
Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình (ngày)
Trung vị (Tứ phân vị)
Phần lớn bệnh nhân được điều trị bằng một loại kháng sinh duy nhất (73,3%), trong khi 18,7% sử dụng phác đồ phối hợp hai kháng sinh; tỷ lệ dùng ba và bốn kháng sinh lần lượt là 5,3% và 2,7% Thời gian dùng kháng sinh có giá trị trung vị là 8 ngày, dao động từ 6 đến 10 ngày.
3.1.3.2 Tổng hợp các kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPCĐ
Các kháng sinh được sử dụng để điều trị VPCĐ trong nghiên cứu với số lượt và đường dùng của từng loại kháng sinh được tổng hợp tại Bảng 3.16
Bảng 3.16 Tổng hợp các hoạt chất kháng sinh theo đường dùng
Số lượng Tỷ lệ Đường dùng
Có tổng cộng 309 lượt chỉ định kháng sinh được ghi nhận trong mẫu nghiên cứu Trong số này, 20 hoạt chất được sử dụng, tập trung vào ba nhóm kháng sinh chính là β-lactam (79,6%), quinolon (9,4%) và aminosid (8,4%).
Trong nhóm kháng sinh β - lactam, các kháng sinh được sử dụng phổ biến là các cephalosporin thế hệ 3, cephalosporin thế hệ 2 bao gồm: cefoperazon/sulbactam
(92 lượt chỉ định; 29,8%), cefoxitin (79 lượt chỉ định; 25,6%), ceftriaxon (31 lượt chỉ định, 10%)
Nhóm quinolon cũng được sử dụng với 29 lượt chỉ định (9,4%), tập trung ở 2 hoạt chất levofloxacin (26 lượt chỉ định; 8,4%) và ciprofloxacin (3 lượt chỉ định; 1%)
Kháng sinh nhóm aminoglycoside được sử dụng cho 26 lượt chỉ định, chiếm 8,4% tổng số chỉ định thuốc Trong nhóm này, hai hoạt chất được dùng là tobramycin với 16 lượt chỉ định (5,2%) và amikacin với 10 lượt chỉ định (3,2%).
Về mặt đường dùng, kháng sinh được sử dụng đường tiêm tĩnh mạch với tỷ lệ 75,4% lượt, truyền tĩnh mạch với tỷ lệ 22% và uống với tỷ lệ 2,6%
Các kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu được tổng hợp theo phổ kháng khuẩn theo Bảng 3.17 dưới đây:
Bảng 3.17 Tổng hợp kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn
Nhóm kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn
Tổng Nhóm kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn
Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ β - lactam
Kháng sinh có phổ trên Gram (-) (TKMX)
Cefixim 1 0,3 Kháng sinh có phổ trên MRSA
Quinolon hô hấp Levofloxacin 26 8,4 Nhóm khác
3.1.3.3 Đặc điểm của các phác đồ kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu
Các phác đồ kháng sinh được sử dụng tại Bảng 3.18 như sau:
Bảng 3.18 Các phác đồ kháng sinh được sử dụng
Phác đồ kháng sinh Số lượng Tỷ lệ (%)
Phác đồ điều trị khởi đầu 225 100 Đơn độc 197 87,6
Phác đồ điều trị thay thế 40 100 Đơn độc 8 20
Trong số 225 lượt phác đồ kháng sinh khởi đầu được sử dụng theo kinh nghiệm, có 197 lượt phác đồ đơn độc (87,6%), 28 lượt phác đồ phối hợp (12,4%)
Phân tích tính phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Yên Bái
3.2.1 Phân tích sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu
Tổng hợp tỷ lệ phù hợp của phác đồ kháng sinh khởi đầu đối với các mức độ nặng của VPCĐ tại bảng 3.25
Bảng 3.25 Tính phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh khởi đầu
Mức độ nặng của VPCĐ
Tổng Nhẹ Trung bình Nặng
Tỷ lệ phác đồ kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm phù hợp tương đối thấp, chỉ 9,8% Các phác đồ được sử dụng ở bệnh nhân VPCĐ mức độ nặng đều không phù hợp, trong khi 6 lượt phác đồ trên bệnh nhân VPCĐ mức độ trung bình chiếm 14,3%.
16 lượt phác đồ trên bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ (8,9%) được đánh giá phù hợp
Bảng 3.26 dưới đây chi tiết về các phác đồ kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm không phù hợp:
Bảng 3.26 Các phác đồ kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm không phù hợp
Phác đồ kháng sinh kinh nghiệmkhông phù hợp
Mức độ nặng của VPCĐ
Penicilin/chất ức chế β-lactamase 2 (5,6) 2 (1,0)
Penicilin/chất ức chế β-lactamase
Các phác đồ không phù hợp điển hình là cephalosporin thế hệ 2 và cephalosporin thế hệ 3 đơn độc đường tĩnh mạch, với các hoạt chất như cefoxitin, cefoperazon/sulbactam và ceftriaxon được sử dụng cho cả ba mức độ nặng của VPCĐ Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân được điều trị bằng phối hợp cephalosporin thế hệ 3 (C3G) với chất ức chế β-lactamase kèm AMG hoặc phối hợp cephalosporin thế hệ 2 (C2G) với AMG.
3.2.2 Phân tích sự phù hợp về chế độ liều kháng sinh của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Tính phù hợp về chế độ liều của kháng sinh được trình bày trong bảng 3.27:
Bảng 3.27 Sự phù hợp về chế độ liều của kháng sinh trong nghiên cứu Đặc điểm Số lượng
Phù hợp về liều dùng
Về chế độ liều của các kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu, tỷ lệ phù hợp chung là 77,3% trên tổng số 239 lượt sử dụng kháng sinh Bảng 3.28 trình bày chi tiết các kháng sinh có chế độ liều không phù hợp.
Bảng 3.28 Các chế độ liều kháng sinh không phù hợp
STT Loại kháng sinh Chế độ liều Số lượng (tỷ lệ)
Lý do không phù hợp
1 Ampicillin 1g mỗi 12 giờ 1 (100%) Nhịp đưa thuốc thấp hơn khuyến cáo
3 (21,4%) Nhịp đưa thuốc thấp hơn khuyến cáo
(57,1%) Nhịp đưa thuốc thấp hơn khuyến cáo
Nhịp đưa thuốc thấp hơn khuyến cáo
Nhịp đưa thuốc thấp hơn khuyến cáo
1,5g mỗi 8 giờ 1 (1,1%) Nhịp đưa thuốc cao hơn khuyến cáo 2g mỗi 8 giờ 2 (2,2%)
7 Cefepim 1g mỗi 12 giờ 1 (50%) Tổng liều 24 giờ thấp hơn khuyến cáo
8 Meropenem 1g mỗi 12 giờ 2 (40%) Nhịp đưa thuốc thấp hơn khuyến cáo
STT Loại kháng sinh Chế độ liều
Lý do không phù hợp
Tổng liều 24 giờ thấp hơn khuyến cáo 500mg mỗi
Tổng liều 24 giờ cao hơn khuyến cáo
Tổng liều 24 giờ cao hơn khuyến cáo do chức năng thận của bệnh nhân suy giảm và không được hiệu chỉnh liều
1-1,5mg/kg mỗi 24 giờ 8 (50%) Tổng liều 24 giờ thấp hơn khuyến cáo
Tổng liều 24 giờ cao hơn khuyến cáo do chức năng thận của bệnh nhân suy giảm và không được hiệu chỉnh liều
Liều kháng sinh 20–30 mg/kg mỗi 24 giờ, tổng liều 24 giờ cao hơn khuyến cáo được ghi nhận Đối với nhóm kháng sinh β-lactam, nguyên nhân không phù hợp về chế độ liều chủ yếu là nhịp đưa thuốc thấp hơn so với khuyến cáo Một số kháng sinh có tỷ lệ không phù hợp cao như ampicilin (100%), cefamandol (100%), piperacilin/tazobactam (85,7%), ampicilin/sulbactam (64,3%).
Nhóm kháng sinh quinolon có tỷ lệ tuân thủ chế độ liều khá cao ở tất cả các hoạt chất Trong đó, chế độ liều của ciprofloxacin có mức độ tuân thủ cao nhất trong nhóm là 100%, tỷ lệ này ở levofloxacin là 61,5%
Trong nhóm kháng sinh nhóm aminosid: tobramycin là kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất nhưng có tỷ lệ không phù hợp chế độ liều cao nhất nhóm, chiếm 62,5%, amikacin có có tỷ lệ không phù hợp chế độ liều là 40%