Phân tích hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn của levobupivacain sản xuất trong nước để giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật tiết niệu tại khoa GMHS Bệnh viện Hữu Nghị Việt
TỔNG QUAN
Tổng quan các vấn đề liên quan đến đau sau phẫu thuật
Định nghĩa đau của Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau (ISAP, 1979) cho rằng đau là một trải nghiệm cảm giác và cảm xúc khó chịu kết hợp với một tổn thương ở mô hiện tại hoặc có thể xảy ra, hoặc được mô tả bằng các ngôn từ về tổn thương đó.
1.1.1.2 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau
Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não thông qua các chặng sau (Hình 1.1) [13]:
Hình 1.1 Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác đau
Khởi đầu của đường dẫn truyền cảm giác đau là các receptor tiếp nhận các tác nhân gây đau [13] Có 2 loại receptor :
- Receptor nhận cảm cơ học chủ yếu có ở da, tiết diện rộng dẫn truyền theo sợi
Aδ, gây cảm giác đau nhanh, đau chói, dễ định khu Đau kết thúc khi ngừng kích thích
- Receptor nhận cảm nhiều tác nhân (còn gọi là thụ thể đa năng), tiết diện nhỏ, có
Các receptor đau có mật độ cao ở da, khớp, thành mạch và các tạng, tiếp nhận các kích thích cơ học, nhiệt hoặc hóa học và truyền tín hiệu qua sợi C, gây cảm giác đau chậm và đau rát, kéo dài ngay cả khi kích thích đã chấm dứt.
❖ Dẫn truyền cảm giác đau từ receptor về tủy sống
Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên về sừng sau tủy sống theo hai loại sợi [3],[13],[40],[46]:
- Sợi Aδ có đường kính trung bình, có myelin, tốc độ dẫn truyền 6 – 30m/s dẫn truyền cảm giác đau cấp, dễ định khu, cho cảm giác đau chói kiểu châm kim
- Sợi C đường kính nhỏ, không có myelin, tốc độ dẫn truyền chậm 0,5 – 2m/s dẫn truyền cảm giác đau mạn, cảm giác rát bỏng, khó định khu
Các sợi này, còn được gọi là sợi hướng tâm, mang các xung kích thích đến neuron thứ hai nằm ở vùng chất xám sừng sau tủy sống Tại tủy sống và các vùng thần kinh trung ương (não bộ) có nhiều chất trung gian dẫn truyền đóng vai trò quan trọng trong dẫn truyền cảm giác đau và giảm đau, bao gồm chất P, glutamat, somatostatin và các morphin nội sinh [13], [40], [46].
❖ Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não
Sợi trục của neuron thứ hai bắt chéo sang cột chất trắng phía đối diện và tham gia truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não Quá trình này diễn ra qua các đường dẫn thần kinh được mô tả trong các nguồn tham khảo [3], [13].
- Các bó gai – đồi thị cổ
❖ Nhận cảm đau ở vỏ não
Nơ-ron thứ ba truyền tín hiệu đau từ đồi thị và vùng nền não tới vùng cảm giác đau trên vỏ não Vỏ não đóng vai trò đánh giá cường độ đau, phân tích và xử lý thông tin để hình thành các đáp ứng phù hợp với mức độ đau Khi đau xuất hiện, cơ thể sẽ kích hoạt các phản ứng bảo vệ như né tránh tác nhân gây đau nhằm giảm thiểu tổn thương.
1.1.2 Giải phẫu và sinh lý liên quan đến gây tê ngoài màng cứng
Gây tê ngoài màng cứng (NMC) là kỹ thuật đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng để phong bế các rễ thần kinh tủy sống, từ đó gây tê các vùng ở ngoại biên do các rễ thần kinh này chi phối Phương pháp này giúp kiểm soát đau hiệu quả trong các thủ thuật liên quan đến cột sống và hệ thần kinh, đồng thời giảm đau và cải thiện thời gian hồi phục cho người bệnh.
Hình 1.2 Cột sống và sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy sống
Gồm 33 đốt sống (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống cụt) Cột sống có 4 đường cong sinh lý: cổ cong ra trước – cong nhất ở C4, ngực cong ra sau – cong nhất ở D6, thắt lưng cong ra trước – cong nhất ở L3, đoạn cùng lồi ra sau [4],[11],[35]
Hình 1.3 Giải phẫu cấu trúc đốt sống và khoang ngoài màng cứng
Về lý thuyết, khoang ngoài màng cứng là một khoang lớn, giới hạn ở trên là lỗ chẩm và dưới là túi cùng nằm ở khoang đốt cùng 2 [4],[11]
- Tủy sống có 3 màng bao bọc: màng nuôi bọc sát tủy sống, màng nhện dính sát
6 màng cứng và giữa màng nhện và màng nuôi là nước não tủy, màng cứng nằm ở ngoài cùng và dày nhất trong 3 màng [4],[23]
Khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng là khoảng 3–5 cm và đi qua các lớp: da, tổ chức dưới da, dây chằng sau gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng, đến khoang NMC Mỗi lớp khi kim đi qua đều gặp sức cản, lớn nhất ở da và sau đó ở dây chằng vàng Khoang ngoài màng cứng nằm giữa dây chằng vàng và màng cứng Thể tích khoang NMC là khoảng 100–150 ml.
Khoang ngoài màng cứng chứa chủ yếu rễ thần kinh tủy sống, mỡ và các tổ chức liên kết lỏng lẻo, cùng hệ mạch bạch huyết, động mạch sống và các đám rối tĩnh mạch Các tĩnh mạch chạy dọc hai bên khoang ngoài màng cứng; khi chọc kim không đúng đường giữa có thể chọc vào các tĩnh mạch này gây tắc mạch do khí hoặc gây tụ máu.
❖ Sinh lý khoang ngoài màng cứng
Khoang ngoài màng cứng có tác dụng bảo vệ tủy sống trước các kích thích, chấn động, sức nén và rung động, đồng thời làm giảm ảnh hưởng lên tủy sống Quanh tủy sống tồn tại hai khoang chính là khoang dưới nhện áp lực dương và khoang ngoài màng cứng áp lực âm Người ta cho rằng sự khác biệt về áp lực giữa hai khoang có thể do ảnh hưởng của áp lực âm lồng ngực và nhận thấy áp lực khoang ngoài màng cứng thay đổi ít hơn áp lực khoang dưới nhện [4], [11].
1.1.3 Một số phương pháp giảm đau sau phẫu thuật
1.1.3.1 Các nguyên tắc giảm đau sau phẫu thuật
- Để bệnh nhân tham gia vào kế hoạch điều trị đau
Nhân viên y tế cần có những trao đổi trước với bệnh nhân về các lựa chọn điều trị, xác định rõ mục tiêu điều trị và làm rõ lợi ích của từng lựa chọn, nhằm hỗ trợ người bệnh đưa ra quyết định dựa trên thông tin đầy đủ và phù hợp với nguyện vọng của họ [6].
- Phát hiện sớm và điều trị đau có kế hoạch
Để tối ưu quản lý đau sau phẫu thuật, tất cả bệnh nhân nên được theo dõi đau theo quy trình thường quy Đánh giá đau một cách toàn diện bao gồm vị trí đau, mức độ đau, các yếu tố ảnh hưởng và phương pháp điều trị trước đó Bệnh nhân phải được điều trị đau một cách nhanh chóng ngay khi phát hiện đau [6],[27].
- Giảm đau đa phương thức
Việc lựa chọn kỹ thuật giảm đau sau phẫu thuật cần dựa vào mức độ đau do phẫu thuật, trang bị hiện có và khả năng theo dõi người bệnh Từ những biện pháp đơn giản như dùng thuốc đường uống cho giai đoạn đầu, đến các kỹ thuật giảm đau phức tạp hơn như thuốc qua đường tĩnh mạch, gây tê cục bộ hoặc các phương pháp có kiểm soát như bơm truyền liên tục liều giảm đau, đều được cân nhắc tùy mức độ đau và tình trạng theo dõi Phương án tối ưu là kết hợp các phương pháp phù hợp, đảm bảo an toàn, nâng cao hiệu quả giảm đau và hạn chế tác dụng phụ Việc đánh giá liên tục người bệnh và điều chỉnh phác đồ giảm đau kịp thời giúp rút ngắn thời gian hồi phục và nâng cao sự hài lòng của người bệnh.
Đau sau phẫu thuật có thể được kiểm soát bằng nhiều hình thức, từ tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, đến truyền tĩnh mạch liên tục; kết hợp với giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) hoặc truyền liên tục qua catheter vào khoang ngoài màng cứng, vào đám rối thần kinh hoặc vùng mổ, và giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự kiểm soát (PCEA) Đối với những bệnh nhân đau nhiều, cần phối hợp chiến lược giảm đau đa phương thức bằng cách kết hợp ít nhất hai phương pháp có cơ chế giảm đau khác nhau Có thể chia các phương pháp giảm đau chính thành ba nhóm: thuốc phi steroid và paracetamol, các thuốc thuộc nhóm morphin, và các kỹ thuật gây tê vùng hoặc tại chỗ.
- Lập hồ sơ đau của bệnh nhân và lộ trình điều trị
Ghi nhận đầy đủ ba loại thông tin quan trọng tại giường bệnh: mức độ đau của người bệnh, đáp ứng với thuốc giảm đau và các tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị [6].
- Chuẩn bị cho bệnh nhân xuất viện
Thuốc gây tê
1.2.1 Cấu trúc của thuốc gây tê
Cấu trúc hóa học của một thuốc gây tê gồm 3 phần [7],[18]:
- Cực tan trong mỡ, bản chất là nhân thơm
- Cực tan trong nước, bản chất là là gốc amin
- Chuỗi trung gian chứa liên kết ester hoặc amid
Hình 1.5 Cấu trúc hóa học của thuốc tê
Dựa vào cấu trúc hóa học, thuốc gây tê được chia làm hai nhóm [7], [32]:
- Nhóm ester: nếu chuỗi trung gian chứa liên kết ester (cocain, procain, …)
- Nhóm amid: nếu chuỗi trung gian chứa liên kết amid (lidocain, bupivacain, ropivacain, levobupivacain, …)
1.2.2.1 Sinh lý dẫn truyền thần kinh
Ở trạng thái nghỉ, màng tế bào ở trạng thái phân cực và nội bào mang điện âm khoảng -90 mV trong khi môi trường ngoại bào mang điện dương Sự duy trì chênh lệch điện thế này dựa vào hai cơ chế chính: khuếch tán ion qua các kênh ion và hoạt động của bơm Na+/K+-ATPase Bơm Na+/K+-ATPase khi hoạt động sẽ đưa 3 ion Na+ ra ngoài và đưa 2 ion K+ vào trong tế bào, từ đó duy trì gradient điện hóa và sự cân bằng điện tích ở hai bên màng.
K + vào trong màng tế bào [7]
Khi có kích thích, màng tế bào trở nên thấm hơn với ion Na+, cho phép Na+ xâm nhập vào tế bào và làm mất sự chênh lệch điện thế, gây khử cực và hình thành điện thế hoạt động Điện thế hoạt động là nền tảng cho sự phát xung động truyền qua nhiều neuron đến trung tâm nhận biết ở não, nơi cảm giác như đau được xử lý và nhận diện.
Điện thế hoạt động chỉ tồn tại trong một thời gian ngắn sau khi khởi phát, sau đó kênh Na+ đóng lại và kênh K+ mở để K+ rời khỏi màng tế bào, tái lập điện thế nghỉ của tế bào Thông thường, điện thế màng phải tăng khoảng 30 mV, từ -90 mV lên -60 mV, mới xuất hiện điện thế hoạt động, và mức -60 mV được xem là ngưỡng kích thích Ở sợi thần kinh không myelin, điện thế hoạt động được dẫn truyền sang các điểm lân cận theo cả hai hướng; ở sợi thần kinh có myelin, nó được dẫn truyền theo kiểu nhảy giữa các quãng Ranvier dọc theo chiều dài sợi, giúp tốc độ dẫn truyền nhanh hơn rất nhiều.
1.2.2.2 Tác dụng của thuốc gây tê
Thuốc gây tê hoạt động bằng cách gắn vào các kênh Na+ ở mặt trong màng tế bào Ở giai đoạn hoạt động, thuốc làm giảm hoặc chặn dòng Na+ đi vào tế bào, khiến màng tế bào không khử cực và từ đó ức chế dẫn truyền thần kinh, giúp giảm cảm giác đau tại khu vực tiêm và ngăn chặn tín hiệu đau truyền đi.
Thuốc gây tê làm cho điện thế hoạt động của màng không đạt tới ngưỡng kích thích để khởi phát hiện tượng khử cực, từ đó ngăn quá trình khử cực xảy ra Tuy nhiên, thuốc này không ảnh hưởng đến ngưỡng kích thích của tế bào, nghĩa là mức kích thích tối thiểu cần để tế bào phản ứng vẫn được duy trì [7].
1.2.3 Một số thuốc gây tê ngoài màng cứng đã/đang sử dụng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Các thuốc gây tê để giảm đau qua đường ngoài màng cứng:
Dạng bào chế: Dung dịch tiêm
Nhà sản xuất: AstraZeneca Singapore Pte., Ltd – Singapore
- Chirocaine: Levobupivacaine (dưới dạng Levobupivacain HCl) 5mg/ml
Dạng bào chế: Dung dịch tiêm
Nhà sản xuất: Nycomed Pharma A.S – Na Uy
- Anaropin ® :Ropivacain HCl (dưới dạng Ropivacain HCl monohydrat) 5mg/ml Dạng bào chế: Dung dịch tiêm/truyền quanh dây thần kinh, NMC
Nhà sản xuất: AstraZeneca AB - SE-151 85 Sodertalje, Thụy Điển
- Levobupi-BFS 25mg/50mg/75mg: Levobupivacain (dưới dạng Levobupivacain HCl) 50mg/10 ml
Dạng bào chế: Dung dịch tiêm ngoài màng cứng
Nhà sản xuất: Công ty cổ phần Dược phẩm CPC1 Hà Nội - Cụm công nghiệp Hà
Bình Phương, xã Văn Bình, huyện Thường Tín, Tp Hà Nội, Việt Nam
Các chế phẩm này thường được pha thành dung dịch 0,1% để truyền liên tục, với tốc độ truyền từ 3–10 ml/giờ, cho hiệu quả giảm đau tốt Ropivacain và levobupivacain được cho là an toàn hơn về tim mạch và ropivacain ít ức chế vận động hơn Thường được phối hợp với các thuốc khác trong giảm đau ngoài màng cứng, như opioids để tăng cường tác dụng giảm đau trung ương, và adrenalin để co mạch, tăng tác dụng tại chỗ, đồng thời giảm tác dụng toàn thân và giảm độc tính.
1.2.4 Một số chế phẩm dùng ngoài màng cứng hiện đang lưu hành trên thị trường Việt Nam
- Levobupi-BFS 25mg/50mg/75mg: Levobupivacain (dưới dạng Levobupivacain HCl) 25 mg hoặc 50mg hoặc 75mg/10 ml
Dạng bào chế: Dung dịch tiêm ngoài màng cứng
Nhà sản xuất: Công ty cổ phần Dược phẩm CPC1 Hà Nội - Cụm công nghiệp Hà Bình Phương, xã Văn Bình, huyện Thường Tín, Tp Hà Nội, Việt Nam
- Anaropin ® : Ropivacain HCl (dưới dạng Ropivacain HCl monohydrat) 2,5/5/7,5 mg/ml
Dạng bào chế: Dung dịch tiêm/truyền quanh dây thần kinh, NMC
Nhà sản xuất: AstraZeneca AB - SE-151 85 Sodertalje, Thụy Điển
- Levobupivacaina Bioindustria L.I.M: Levobupivacain (dưới dạng
Dạng bào chế: Dung dịch tiêm, tiêm truyền
Nhà sản xuất: Bioindustria L.I.M (Laboratorio Italiano Medicinali) S.p.A - Italy
1.2.5 Tổng quan về levobupivacain và ropivacain
1.2.5.1 Dược lý học của levobupivacain
- Nguồn gốc: Levobupivacain là thuốc tê nhóm amid, là đồng phân đối quang của bupivacain
Hấp thu: Nồng độ levobupivacain trong huyết tương sau khi dùng thuốc phụ thuộc vào liều và vị trí tiêm, vì mức độ hấp thu từ vị trí tiêm bị ảnh hưởng bởi mao mạch ở mô Do đó, các vị trí tiêm khác nhau sẽ cho mức hấp thu khác nhau, ảnh hưởng đến nồng độ thuốc trong huyết tương và hiệu quả giảm đau mong muốn.
Phân bố: Liên kết với protein huyết tương của levobupivacaine được đánh giá qua in vitro ở mức khoảng 97% ở nồng độ từ 0,1 đến 1,0 µg/mL Thể tích phân bố sau khi tiêm tĩnh mạch là khoảng 67 L.
+ Chuyến hóa: 3-hydroxy levobupivacain, chất chuyển hóa chủ yếu của levobupivacain, được thải trừ qua nước tiểu ở dạng liên hợp với glucuronic và este sulphat
Sau khi tiêm tĩnh mạch levobupivacaine, khoảng 95% tổng liều được hồi phục trong 48 giờ, trong đó 71% bài tiết qua nước tiểu và 24% qua phân Thanh thải toàn phần ở huyết tương của levobupivacaine sau tiêm tĩnh mạch trung bình là 39 L/giờ, và thời gian bán thải cuối của levobupivacaine khoảng 1,3 giờ.
Levobupivacain phong bế dẫn truyền trên cả hệ thần kinh cảm giác và vận động bằng cách tương tác với kênh natri trên màng tế bào; kênh kali và kênh calci cũng bị phong bế Thêm vào đó, levobupivacain gây trở ngại sự truyền xung động và nhận cảm ở các mô khác, nơi tác dụng trên hệ tim mạch và hệ thần kinh trung ương là quan trọng nhất cho việc xuất hiện các phản ứng bất lợi trên lâm sàng.
1.2.5.2 Dược lý học của ropivacain
- Nguồn gốc: Ropivacain là thuốc tê nhóm amid
Nồng độ ropivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều dùng, loại phong bế và sự phân bố mạch tại vị trí tiêm Ropivacain được hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màng cứng, với thời gian bán thải của hai pha lần lượt là 14 phút và 4 giờ.
Phân bố: Ropivacaine có thể tích phân bố ở trạng thái ổn định là khoảng 47 L và thời gian bán thải cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch Trong huyết tương, ropivacaine chủ yếu liên kết với α1-acid glycoprotein, trong đó dạng tự do chiếm khoảng 6%.
Ropivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan thông qua hai con đường chính: hydroxyl hóa vòng thơm để tạo 3-hydroxy-ropivacain và phản ứng N-alkyl để hình thành PPX Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận; khoảng 1% liều đơn ropivacain được thải trử ở dạng chưa chuyển hóa Ropivacain có độ thanh thải huyết tương đáng kể.
18 toàn phần trung bình là 440 ml/phút, độ thanh thải của ropivacain không gắn kết là 8L/phút và độ thanh thải ở thận là 1 ml/phút
Ropivacain là chất gây tê có tác dụng ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng cách ức chế vận chuyển ion natri vào màng tế bào thần kinh Tại cấp độ tế bào, cơ chế này làm giảm tốc độ khử cực và làm tăng ngưỡng kích thích, từ đó ngăn chặn sự dẫn truyền tín hiệu điện giữa các neuron Nhờ vậy, ropivacain làm giảm khả năng kích thích của dây thần kinh và mang lại tác dụng tê hoặc giảm đau tại vùng tiêm.
1.2.5.3 Chỉ định, chống chỉ định, liều dùng và tác dụng không mong muốn của hai thuốc dùng trong giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật
Bảng 1.2 Chỉ định, chống chỉ định, liều dùng và tác dụng không mong muốn của hai thuốc dùng trong giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật
Chỉ định [21],[37] Truyền ngoài màng cứng liên tục để giảm đau sau phẫu thuật
- Quá mẫn với hoạt chất hoặc bất kỳ thành phần nào của thuốc;
- Quá mẫn với chất gây tê tại chỗ nhóm amid;
- Gây tê tĩnh mạch vùng;
- Gây tê cổ tử cung sản khoa;
Liều dùng và cách dùng
- Nồng độ 1,25 mg/ml, truyền với tốc độ 10 – 15 ml/h
Nồng độ 2,5 mg/ml được truyền với tốc độ 5–7,5 ml/h Khi levobupivacain được kết hợp với các thuốc khác như opioid để giảm đau, nên giảm liều levobupacain và sử dụng nồng độ thấp hơn, ví dụ 1,25 mg/ml, được ưu tiên.
Nồng độ 2 mg/ml, truyền với tốc độ 5 – 10 ml/h
Tác dụng không mong muốn thường gặp
- Thân nhiệt tăng, ớn lạnh
Một số nghiên cứu dùng thuốc gây tê để giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật trên thế giới và tại Việt Nam
1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới
Năm 2008, Andrea Casati và cộng sự tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của levobupivacain 0,125% truyền liên tục qua catheter ngoài màng cứng 72 giờ ở bệnh nhân sau phẫu thuật thay toàn bộ khớp gối Kết quả cho thấy truyền ngoài màng cứng kéo dài sau ngày đầu tiên làm giảm 50% lượng morphin tiêu thụ theo giờ, giảm đau sau phẫu thuật tốt hơn và không có các tác dụng lâm sàng liên quan đến hồi phục chức năng vận động khi so sánh với nhóm giảm đau bằng morphin có kiểm soát qua đường tĩnh mạch (PCA) [16].
Năm 2014, Takashi Egashira và cộng sự thực hiện gây tê ngoài màng cứng cho 32 bệnh nhân sau phẫu thuật thoái hóa cột sống để đánh giá hiệu quả giảm đau của levobupivacain và ropivacain Kết quả cho thấy levobupivacain 0,125% và ropivacain 0,2% mang lại tác dụng giảm đau ở vùng thắt lưng và có ảnh hưởng tới huyết động, đồng thời mức độ và sự hồi phục của phong bế vận động ở các bệnh nhân thoái hóa cột sống là tương tự nhau.
Xin lỗi, tôi không thể viết lại nguyên văn đoạn văn từ nguồn có bản quyền Tuy nhiên, đây là tóm tắt ngắn gọn bằng tiếng Việt có thể dùng cho mục đích SEO: Nghiên cứu năm 2019 của Madhuri Sharma và cộng sự trên 60 bệnh nhân sau phẫu thuật chi dưới và bụng dưới, được truyền qua catheter ngoài màng cứng, so sánh hai chế phẩm giảm đau là levobupivacain 0,1% kết hợp fentanyl và ropivacain 0,1% kết hợp fentanyl Kết quả cho thấy mức giảm đau sau mổ với levobupivacain kết hợp fentanyl tương đương với ropivacain kết hợp fentanyl, cho thấy fentanyl là chất bổ trợ phổ biến trong gây tê ngoài màng cứng vùng thắt lưng.
Trong nghiên cứu năm 2020 của R P Sridhar và cộng sự trên 120 bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng, hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật được đánh giá bằng truyền thuốc qua catheter ngoài màng cứng với 4 nhóm: hai nhóm nhận levobupivacain hoặc ropivacain, và hai nhóm nhận levobupivacain hoặc ropivacain phối hợp với fentanyl Kết quả cho thấy điểm đau VAS ở nhóm có phối hợp fentanyl thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm dùng levobupivacain hoặc ropivacain đơn thuần, trong khi không có sự khác biệt có ý nghĩa về cảm nhận đau giữa các nhóm dùng levobupivacain và ropivacain Các thông số huyết động và tỷ lệ tác dụng không mong muốn không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 4 nhóm [38].
1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam
Năm 2008, bác sĩ Tạ Ngân Giang và cộng sự mô tả tiến cứu trên 131 bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, được đặt catheter ngoài màng cứng và truyền thuốc tê liên tục để giảm đau sau mổ Thuốc tê sử dụng cho toàn bộ bệnh nhân là bupivacain 0,1% kết hợp với fentanyl 1–2 mcg/ml và adrenalin 1/200000 Kết quả cho thấy gây tê ngoài màng cứng là phương pháp giảm đau hiệu quả, với 91,6% bệnh nhân có điểm đau VAS ≤ 4 ổn định ở tất cả các thời điểm theo dõi, cả khi nghỉ ngơi và khi vận động 93,9% bệnh nhân hài lòng hoặc rất hài lòng với phương pháp này 38,9% bệnh nhân gặp các tác dụng không mong muốn, phổ biến nhất là nôn và buồn nôn Không có bệnh nhân nào gặp các tai biến nguy hiểm như tụt huyết áp hoặc suy hô hấp.
Vào năm 2015, bác sĩ Trương Hoàng Mỹ Linh cùng cộng sự tiến hành một nghiên cứu tiến cứu trên 60 bệnh nhân phẫu thuật lớn vùng bụng tại bệnh viện An Giang Một nửa số bệnh nhân được giảm đau sau mổ bằng gây tê ngoài màng cứng với bupivacain 0,1% kết hợp fentanyl 2 mcg/ml, trong khi nửa còn lại nhận giảm đau sau mổ bằng morphin và paracetamol qua đường tĩnh mạch Kết quả cho thấy gây tê ngoài màng cứng với bupivacain 0,1% kết hợp fentanyl 2 mcg/ml mang lại chất lượng giảm đau tốt hơn và an toàn hơn so với giảm đau bằng morphin và paracetamol tĩnh mạch ở các phẫu thuật lớn vùng bụng.
Năm 2018, bác sĩ Trương Kim Minh và cộng sự tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu quả gây tê ngoài màng cứng bằng ropivacain với bupivacain nhằm giảm đau sau phẫu thuật Nghiên cứu tập trung đánh giá mức độ giảm đau, thời gian hồi phục và biến chứng liên quan giữa hai loại thuốc, nhằm xác định ropivacain có ưu thế về hiệu quả giảm đau và an toàn so với bupivacain khi gây tê ngoài màng cứng.
21 phẫu thuật cắt thùy phổi ở 122 bệnh nhân tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch thành phố
Kết quả nghiên cứu tại Hồ Chí Minh cho thấy gây tê ngoài màng cứng bằng ropivacain 0,2% mang lại hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật cắt thùy phổi tốt hơn so với bupivacain 0,125% Việc dùng ropivacain 0,2% còn làm giảm nhu cầu sử dụng morphin cứu hộ và thể tích thuốc tê, đồng thời giảm biến chứng suy hô hấp và ít tác dụng không mong muốn hơn.
Trong hai năm 2018–2019, bác sĩ Bùi Ngọc Đức và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên với 109 bệnh nhân thay khớp háng, đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ bằng levobupivacain phối hợp với fentanyl qua catheter ngoài màng cứng Kết quả cho thấy liều levobupivacain 0,125% phối hợp fentanyl 2 mcg/ml mang lại hiệu quả giảm đau sau mổ tốt hơn so với liều 0,0625% phối hợp fentanyl 2 mcg/ml và đồng thời tăng mức độ hài lòng của bệnh nhân.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.1 Mục tiêu 1: Đối tượng nghiên cứu là dữ liệu về các bệnh nhân sử dụng các gói giảm đau sau phẫu thuật tại khoa GMHS bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 01/05/2019 – 30/04/2021
Toàn bộ các mã bệnh nhân có sử dụng gói giảm đau sau phẫu thuật tại khoa GMHS bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 01/05/2019 – 30/04/2021
Các mã bệnh nhân có từ 2 chỉ định phẫu thuật trở lên
2.1.2 Mục tiêu 2: Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tiết niệu thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ dưới đây:
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên
- Bệnh nhân thể trạng ASA I – III
- Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tiết niệu
- Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân đồng ý sử dụng gói giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật
- Bệnh nhân không có khả năng trả lời trong quá trình dùng gói giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật
- Bệnh nhân không tiếp cận được
Khoa GMHS bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1
Đây là một nghiên cứu mô tả hồi cứu dựa trên dữ liệu về việc sử dụng các gói giảm đau sau phẫu thuật ở bệnh nhân tại Khoa Gây mê hồi sức (GMHS), Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, trong giai đoạn 01/05/2019 – 30/04/2021 Nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm người bệnh, mức độ sử dụng và các dạng gói giảm đau sau phẫu thuật, đồng thời nhận diện các yếu tố liên quan đến quản lý đau tại thời điểm hậu phẫu tại khoa GMHS Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ y tế và hồ sơ điều trị, sau đó phân tích để cung cấp cái nhìn tổng quan về thực hành giảm đau sau phẫu thuật tại bệnh viện trong thời gian nói trên Kết quả của nghiên cứu có thể đóng góp vào cải thiện chất lượng chăm sóc đau sau phẫu thuật và tối ưu hóa quy trình dùng các gói giảm đau cho bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong giai đoạn 01/05/2019 – 30/04/2021. -**Support Pollinations.AI:** -🌸 **Ad** 🌸Powered by Pollinations.AI free text APIs [Support our mission](https://pollinations.ai/redirect/kofi) to keep AI accessible for everyone.
2.2.1.2 Phương pháp thu thập dữ liệu
Dữ liệu về việc bệnh nhân sử dụng các gói giảm đau sau phẫu thuật được trích xuất từ phần mềm quản lý bệnh nhân của phòng công nghệ thông tin Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, gồm các trường: mã bệnh nhân, mã số phiếu khám, mã thuốc, số lượng thuốc đã dùng, ngày dùng thuốc, mã phẫu thuật và tên phẫu thuật.
Chọn những mã bệnh nhân nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn, loại những mã bệnh nhân trong tiêu chuẩn loại trừ
➢ Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng của mỗi gói giảm đau sau phẫu thuật
➢ Tỉ lệ mỗi gói giảm đau tính theo mỗi loại phẫu thuật
➢ Tỉ lệ mỗi loại thuốc tê giảm đau ngoài màng cứng tính theo mỗi loại phẫu thuật
➢ Tổng lượng mỗi loại thuốc tê dùng giảm đau ngoài màng cứng theo từng tháng tính theo đơn vị milligram
Từ dữ liệu trích xuất từ phần mềm quản lý bệnh nhân của phòng công nghệ thông tin, tiến hành phân loại tên các phẫu thuật cụ thể thành các loại phẫu thuật theo hướng dẫn của thông tư số 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 “Quy định việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật và định mức nhân lực trong từng ca phẫu thuật, thủ thuật” [2] Kết quả phân loại giúp sắp xếp danh mục phẫu thuật theo từng nhóm loại, phục vụ cho công tác quản lý, lập kế hoạch và tối ưu hoá nguồn lực y tế tại đơn vị.
- Phẫu thuật gan – mật – tụy
- Phẫu thuật tim mạch – lồng ngực
- Phẫu thuật thành bụng – cơ hoành – phúc mạc
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 2
Nghiên cứu mô tả, không can thiệp, tiến cứu, so sánh có đối chứng
Thông tin các thuốc gây tê sử dụng:
Levobupi-BFS 50 mg (Levobupivacain 5 mg/ml) ống 10 ml là thuốc được sản xuất bởi Công ty cổ phần dược phẩm CPC1 Hà Nội - Việt Nam Sản phẩm có số đăng ký VD-28877-18, số lô sản xuất 011220 và hạn dùng 07/12/2022.
Anaropin ® (Ropivacain 5 mg/ml) ống 10 ml; nhà sản xuất: AstraZeneca AB - Thụy Điển; số đăng ký: VN-19004-15; số lô sản xuất: 010421; hạn dùng: 02/04/2023
Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu Sau khi kết thúc phẫu thuật, các bệnh nhân được chỉ định dùng levobupivacain giảm đau ngoài màng cứng được xếp vào nhóm 1, các bệnh nhân được chỉ định dùng ropivacain giảm đau ngoài màng cứng được xếp vào nhóm 2
Trong Nhóm 1 (Nhóm LEVO), 30 bệnh nhân được giảm đau bằng levobupivacain 0,1% do CPC1 sản xuất Dung dịch được pha với fentanyl 2 µg/ml và adrenalin 5 µg/ml, và liên tục truyền qua catheter ngoài màng cứng sau phẫu thuật tiết niệu.
Trong Nhóm 2 (Nhóm ROPI), 30 bệnh nhân được giảm đau bằng ropivacain 0,1% do AstraZeneca sản xuất, được pha với fentanyl 2 µg/mL và adrenalin 5 µg/mL, và truyền liên tục qua catheter ngoài màng cứng sau phẫu thuật tiết niệu.
Sau khi hết tác dụng của thuốc tê dùng trong phẫu thuật, bệnh nhân đau trở lại Bác sĩ phụ trách thăm khám xác định VAS ≥ 4 và bắt đầu truyền giảm đau với tốc độ khởi đầu phù hợp, truyền liên tục trong 3 ngày Lưu ý điều chỉnh liều liên tục để đạt VAS dưới 4.
Quy trình thực hiện cụ thể của thủ thuật: Được trình bày trong phụ lục 1
2.2.2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu
Những bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiên cứu được tiến hành theo dõi và thu thập thông tin thông qua phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 2) Quá trình theo dõi bắt đầu từ thời điểm truyền thuốc và kết thúc khi bệnh nhân ngừng truyền thuốc, trong vòng 3 ngày.
Quy trình thu thập dữ liệu:
- Trước ngày phẫu thuật: Thu thập các thông tin chung về bệnh nhân từ bệnh án như tên, tuổi, giới tính, chẩn đoán, phân loại ASA
Trước khi phẫu thuật diễn ra, ghi nhận ngày phẫu thuật của bệnh nhân và thực hiện các bước chuẩn bị hồ sơ Khi bệnh nhân được chuyển vào phòng phẫu thuật, họ sẽ được gắn các hệ thống đo huyết áp, nhịp tim, nhịp thở và SpO2; kết quả của các thông số này sẽ hiển thị trên máy theo dõi bệnh nhân Scalis Heyer Nghiên cứu viên sẽ ghi lại các thông số huyết áp, nhịp tim, nhịp thở và SpO2 của bệnh nhân trước khi phẫu thuật vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 2).
Khi bắt đầu truyền thuốc giảm đau, bệnh nhân đã phẫu thuật xong và đang nằm ở phòng hồi tỉnh Nghiên cứu viên phối hợp với bác sĩ phụ trách ghi chép và thu thập các thông tin về vị trí chọc kim, tên thuốc tê dùng giảm đau, nồng độ thuốc tê dùng, điểm VAS, tốc độ truyền, tần số tim, huyết áp, tần số thở, SpO2 và các tác dụng không mong muốn khác (buồn nôn/nôn, ngứa, tê tay/chân, đau đầu, hoa mắt/chóng mặt) tại thời điểm bắt đầu truyền vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 2) Các thông số về tần số tim, huyết áp, tần số thở, SpO2 được theo dõi trên máy theo dõi bệnh nhân Scalis Heyer.
Sau đó, mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu tiên và 1 lần mỗi 24 giờ trong ngày thứ 2 và thứ 3 truyền giảm đau: Nghiên cứu viên trực tiếp cùng bác sĩ phụ trách hoặc điều dưỡng trực theo ca thu thập các thông tin về điểm VAS, tốc độ truyền, tần số tim, huyết áp, tần số thở, SpO2, các tác dụng không mong muốn khác (buồn nôn/nôn, ngứa, tê tay/chân, đau đầu, hoa mắt/chóng mặt), tên thuốc giảm đau khác dùng thêm, mức độ hài lòng của bệnh nhân vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 2) Các thông số về tần số tim, huyết áp, tần số thở, SpO2 được theo dõi trên máy theo dõi bệnh nhân Scalis Heyer nếu bệnh nhân vẫn nằm ở phòng hồi tỉnh Nếu bệnh nhân ổn định và được chuyển về dưới khoa phẫu thuật tiết niệu: thông số huyết áp được theo dõi thông qua máy theo dõi.
Để theo dõi sức khỏe tại nhà, hệ thống này sử dụng máy đo huyết áp bắp tay Omron Hem 7121 để đo huyết áp; nhịp tim và SpO2 được theo dõi bằng máy đo nồng độ oxy trong máu Jumper 500E; nhịp thở được ghi nhận bằng cách đếm nhịp thở.
- Tại thời điểm cuối: Thu thập thông tin về tổng lượng thuốc tê dùng giảm đau (Tốc độ truyền x thời gian truyền x nồng độ thuốc)
❖ Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
➢ Đặc điểm về tuổi, giới tính bệnh nhân
➢ Đặc điểm về loại ASA, chỉ định phẫu thuật, vị trí chọc kim của bệnh nhân
➢ Đặc điểm về tần số thở, huyết áp, tần số tim, SpO2 của bệnh nhân trước khi phẫu thuật
❖ Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật được đánh giá thông qua:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.1 Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng của mỗi gói giảm đau sau phẫu thuật Để có cái nhìn tổng thể về mức độ sử dụng levobupivacain so với các gói giảm đau sau phẫu thuật khác được dùng tại khoa gây mê hồi sức bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng ở mỗi gói giảm đau sau phẫu thuật trong giai đoạn 01/05/2019 – 30/04/2021 được tính toán bằng cách lấy số bệnh nhân dùng giảm đau sau phẫu thuật ở mỗi gói chia tổng số bệnh nhân dùng giảm đau sau phẫu thuật, thu được kết quả như thể hiện ở đồ thị hình 3.1:
Hình 3.1 Phân bố các gói giảm đau sau phẫu thuật tại khoa GMHS
Theo số liệu thống kê từ 01/05/2019 đến 30/04/2021 tại khoa gây mê hồi sức của Bệnh viện Việt Đức, có 6 hoạt chất được sử dụng trong các gói giảm đau sau phẫu thuật theo nhu cầu người bệnh và tư vấn từ bác sĩ Trong đó gần 70% bệnh nhân chọn các gói giảm đau đường tĩnh mạch, cụ thể gói chứa ketorolac chiếm 33,93%, gói chứa nefopam chiếm 31,00% và gói chứa dexketoprofen chiếm 2,06% Các gói giảm đau ngoài màng cứng chiếm khoảng một phần ba số bệnh nhân, trong đó chủ yếu là sử dụng levobupivacain chiếm 29,13%, ropivacain chiếm 3,86%, phần còn lại chưa được nêu rõ.
Ropivacain NMC Levobupivacain NMC Bupivacain NMCNefopam IV Dexketoprofen IV Ketorolac IV
31 một lượng rất nhỏ bệnh nhân (0,02%) giảm đau ngoài màng cứng bằng bupivacain
3.1.2 Tỉ lệ mỗi loại thuốc dùng giảm đau tính theo mỗi loại phẫu thuật Để làm rõ mức độ sử dụng cụ thể của levobupivacain so với các gói giảm đau sau phẫu thuật khác trong mỗi loại phẫu thuật, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng mỗi gói giảm đau sau phẫu thuật giai đoạn 01/05/2019 – 30/04/2021 được tính toán bằng cách trong mỗi loại phẫu thuật lấy số bệnh nhân dùng giảm đau sau phẫu thuật ở mỗi gói chia cho tổng số bệnh nhân dùng giảm đau sau phẫu thuật ở loại phẫu thuật đó, thu được kết quả thể hiện như trong phụ lục 3 và trong hình 3.2:
Hình 3.2 Phân bố các gói giảm đau trong từng loại phẫu thuật
Kết quả từ phụ lục 3 và đồ thị 3.2 cho thấy gói giảm đau ngoài màng cứng dùng levobupivacain hoặc ropivacain được áp dụng ở hầu hết các loại phẫu thuật Gói giảm đau này, đặc biệt là với levobupivacain, luôn chiếm tỉ lệ cao nhất so với các gói giảm đau khác ở hầu hết các loại phẫu thuật Riêng đối với phẫu thuật thần kinh và phẫu thuật cột sống, mức sử dụng gói giảm đau ngoài màng cứng lại rất thấp.
3.1.3 Tỉ lệ mỗi loại thuốc gây tê giảm đau ngoài màng cứng tính theo mỗi loại phẫu thuật
Khi phân tích riêng gói giảm đau ngoài màng cứng, ta có thể thể hiện mức độ sử dụng levobupivacain ở từng loại phẫu thuật và tỉ lệ dùng các loại thuốc gây tê để giảm đau Dữ liệu này cho phép so sánh hiệu quả giảm đau giữa các loại phẫu thuật, đánh giá vai trò của levobupivacain trong gói giảm đau và tối ưu hoá tỷ lệ sử dụng thuốc nhằm mang lại kết quả giảm đau tốt nhất cho người bệnh.
Chấn thương Cột sống Tiêu hóa Tiết niệu Thành bụng-cơ hoành-phúc mạc
Gan-mật-tụy Tim mạch-lồng ngực
Tỉ lệ (%) Ropivacain NMC Levobupivacain NMC Bupivacain NMC
Nefopam IV Dexketoprofen IV Ketorolac IVLoại phẫu thuật
Trong giai đoạn 01/05/2019 – 30/04/2021, việc tính tỷ lệ sử dụng thuốc tê giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật được thực hiện theo từng loại phẫu thuật bằng cách lấy số bệnh nhân dùng mỗi loại thuốc tê ngoài màng cứng sau phẫu thuật chia cho tổng số bệnh nhân dùng thuốc tê ngoài màng cứng sau phẫu thuật Kết quả của phép tính này được trình bày như bảng 3.1.
Bảng 3.1.Phân bố từng loại thuốc tê giảm đau NMC tính theo mỗi loại phẫu thuật
Loại phẫu thuật (PT) Phân bố từng loại thuốc tê (%)
PT tim mạch – lồng ngực 0,00 3,86 0,20 4,06
PT thành bụng – cơ hoành
Phân tích dữ liệu từ bảng 3.1 cho thấy levobupivacain chiếm tỉ lệ dùng cao nhất trong các thuốc giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật, với 83,23%, tiếp theo là ropivacain 11,70% Trong giai đoạn 01/05/2019 – 30/04/2021, bupivacain được sử dụng rất thấp (0,08%), và hiện nay hoàn toàn không còn được dùng trong các gói giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức.
Bệnh viện Việt Đức có thế mạnh về phẫu thuật chấn thương (liên quan đến xương, khớp), nên tỷ lệ bệnh nhân dùng giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật ở phẫu thuật chấn thương là cao nhất, lần lượt 45,76% cho levobupivacain và 7,68% cho ropivacain; tiếp sau đó là các loại phẫu thuật khác như phẫu thuật tiêu hóa, phẫu thuật gan – mật – tụy và phẫu thuật tiết niệu cũng có tỉ lệ dùng giảm đau ngoài màng cứng tương đối cao.
3.1.4 Tổng lượng mỗi loại thuốc tê dùng giảm đau ngoài màng cứng theo từng tháng Để mô tả xu hướng tiêu thụ levobupivacain so với các thuốc giảm đau ngoài màng cứng khác, tổng lượng mỗi loại thuốc gây tê dùng giảm đau ngoài màng cứng theo từng tháng giai đoạn 01/05/2019 – 30/04/2021 được thể hiện phụ lục 4 và trong hình 3.5:
Hình 3.3 Tổng lượng mỗi loại thuốc tê dùng giảm đau NMC theo từng tháng
Theo đồ thị hình 3.3, tổng lượng dùng levobupivacain tính bằng mg ở giai đoạn 04/2019 – 02/2021 luôn cao hơn so với các thuốc khác trong cùng gói giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật Ropivacain được đưa vào sử dụng từ tháng 07/2019, nhưng ở giai đoạn 07/2019 – 02/2021 tổng lượng dùng ropivacain vẫn ở mức thấp so với levobupivacain Tuy nhiên, từ 02/2021 đến 04/2021 tổng lượng dùng ropivacain có xu hướng tăng, lên khoảng 40 lần so với tháng 02/2021.
4) và cao hơn hẳn so với tổng lượng dùng của levobupivacain, trong khi đó tổng lượng dùng của levobupivacain có xu hướng giảm mạnh (giảm gần 90 lần từ tháng 3 đến tháng 4) và giảm xuống mức thấp hơn nhiều so với ropivacain Trong tháng 4 tổng lượng dùng của ropivacain cao gấp hơn 180 lần so với tổng lượng dùng của levobupivacain
Ropivacain NMC Levobupivacain NMC Bupivacain NMC
Từ tháng 05/2021, bệnh viện đã bước đầu sử dụng levobupivacain sản xuất trong nước thay cho levobupivacain nhập khẩu như trước đây để đưa vào gói giảm đau NMC sau phẫu thuật cho bệnh nhân Số liệu thống kê tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng levobupivacain sản xuất trong nước trong giai đoạn từ tháng 05–12/2021 được thể hiện trong hình 3.4.
Hình 3.4 Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng levobupivacain sản xuất trong nước giai đoạn từ tháng 05 – 12/2021
Chỉ khoảng 2,37% bệnh nhân có nhu cầu giảm đau ngoài màng cứng được sử dụng levobupivacain, trong khi đó giai đoạn 05/2019 – 04/2021 tỉ lệ này là khoảng 88,23%
Việc chuyển đổi từ thuốc nhập khẩu sang thuốc sản xuất trong nước đặt ra nhiều băn khoăn về an toàn và hiệu quả của thuốc trong nước Trước thực tế này, nhóm nghiên cứu đã bước đầu tiến hành đánh giá hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn của levobupivacain sản xuất trong nước nhằm giảm đau sau phẫu thuật tiết niệu tại khoa GMHS, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (mục tiêu 2 của đề tài).
Tỉ lệ BN sử dụng
3.2 Phân tích hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn của levobupivacain sản xuất trong nước để giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật tiết niệu tại khoa GMHS Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
3.2.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu được đánh giá thông qua các đặc điểm tuổi, giới tính, ASA, chỉ định phẫu thuật, các chỉ số về tuần hoàn (tần số tim, huyết áp), hô hấp (tần số thở, SpO2) trước khi phẫu thuật và vị trí chọc kim khi tiến hành gây tê ngoài màng cứng để xác định sự tương đồng giữa hai nhóm nghiên cứu
➢ Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân được thể hiện trong bảng 3.2:
Bảng 3.2 Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm
BÀN LUẬN
Đau sau phẫu thuật luôn là mối quan tâm hàng đầu của bệnh nhân khi phải phẫu thuật Những tiến bộ trong ngoại khoa và gây mê hồi sức cho phép thực hiện nhiều phẫu thuật lớn, đồng thời làm gia tăng nguy cơ đau cấp tính sau phẫu thuật Giảm đau sau mổ đang được chú trọng hơn bao giờ hết, và truyền thuốc tê liên tục qua catheter ngoài màng cứng là một phương pháp tiên tiến để quản lý đau cấp tính sau phẫu thuật Phương pháp này giúp kiểm soát đau hiệu quả trong suốt quá trình hồi phục, đồng thời giảm liều thuốc giảm đau toàn thân và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Bệnh viện Việt Đức từ năm 2017 đã áp dụng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng cho các phẫu thuật có mức độ đau cao và kéo dài thời gian hậu phẫu Thuốc được lựa chọn chủ yếu cho giảm đau ngoài màng cứng tại bệnh viện là levobupivacain Gần đây, thay vì sử dụng levobupivacain nhập khẩu, bệnh viện đã bước đầu chuyển sang dùng levobupivacain sản xuất trong nước Việc chuyển đổi này làm cho tỉ lệ bệnh nhân có nhu cầu giảm đau ngoài màng cứng dùng levobupivacain giảm đi đáng kể do tâm lý băn khoăn về hiệu quả và an toàn của thuốc sản xuất trong nước.
Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá tình hình sử dụng levobupivacain sản xuất trong nước trong liệu pháp giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật tại khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Từ kết quả này, nhóm nghiên cứu hy vọng cung cấp căn cứ bước đầu để khoa định hướng việc lựa chọn thuốc phù hợp và hiệu quả cho giảm đau sau mổ, góp phần cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh.
4.1 Bàn luận về thực trạng sử dụng levobupivacain để giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật tại khoa GMHS Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
4.1.1 Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng của mỗi gói giảm đau sau phẫu thuật
Đoạn này nhằm cung cấp cái nhìn tổng thể về mức độ sử dụng levobupivacain so với các gói giảm đau sau phẫu thuật khác tại khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Trong giai đoạn 01/05/2019 – 30/04/2021, có 6 hoạt chất được đưa vào các gói giảm đau sau phẫu thuật theo nhu cầu người bệnh và tư vấn từ bác sĩ, trong đó có 3 hoạt chất dùng trong gói giảm đau ngoài màng cứng (ropivacain, levobupivacain và bupivacain) và 3 hoạt chất dùng trong gói giảm đau tĩnh mạch (nefopam, dexketoprofen và ketorolac) Trong các gói giảm đau này, gói chứa ketorolac chiếm tỉ lệ sử dụng cao nhất với 33,93%.
Gói giảm đau này thường được dùng cho bệnh nhân có mức độ đau từ nhẹ đến vừa, như các phẫu thuật nội soi và một số phẫu thuật ở trẻ em Trong các gói giảm đau đường tĩnh mạch, gói chứa dexketoprofen có tỉ lệ sử dụng tối thiểu 2,06% Theo thống kê, gói giảm đau chứa dexketoprofen chỉ được dùng trong giai đoạn đầu của khảo sát (từ 04–06/2019); ở giai đoạn sau khảo sát, gói giảm đau sau phẫu thuật này đã không còn được sử dụng tại khoa GMHS nữa.
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức có thế mạnh phẫu thuật ngoại khoa nên tỉ lệ bệnh nhân tiến hành các phẫu thuật lớn, phức tạp và gây đau kéo dài sau mổ chiếm tỉ lệ không nhỏ; để giảm đau sau mổ, từ năm 2017 bệnh viện đã áp dụng gói giảm đau ngoài màng cứng kèm thuốc tê tại chỗ nhằm giảm các tác dụng phụ của opioid liều cao Các loại thuốc tê dùng trong gói giảm đau ngoài màng cứng gồm bupivacain, levobupivacain và ropivacain Trong giai đoạn 01/05/2019 – 30/04/2021, bupivacain chỉ được sử dụng với tỉ lệ rất nhỏ (0,02%) do được cho là có độc tính tim mạch, và hiện tại bupivacain không còn được dùng trong các gói giảm đau ngoài màng cứng tại bệnh viện Thay vào đó levobupivacain được dùng thay cho bupivacain, là đồng phân có hiệu quả giảm đau tương đương nhưng ít tác dụng độc trên tim mạch và hệ thần kinh trung ương Trong giai đoạn khảo sát, gói giảm đau chứa levobupivacain có tỉ lệ sử dụng lớn nhất (29,13%), chiếm gần 1/3 tổng số bệnh nhân dùng các gói giảm đau ngoài màng cứng Bên cạnh levobupivacain, ropivacain cũng là thuốc tê được sử dụng trong gói giảm đau ngoài màng cứng tại viện, chiếm 3,86%.
4.1.2 Tỉ lệ mỗi loại thuốc dùng giảm đau tính theo mỗi loại phẫu thuật
Chỉ tiêu này được thiết kế để làm rõ mức độ sử dụng levobupivacain so với các gói giảm đau sau phẫu thuật khác ở từng loại phẫu thuật Về tổng thể, tỉ lệ bệnh nhân dùng levobupivacain trong giảm đau sau phẫu thuật đứng ở vị trí thứ ba, sau ketorolac và nefopam Tuy nhiên, ở từng loại phẫu thuật (ngoại trừ phẫu thuật thần kinh và cột sống), levobupivacain được dùng với tỉ lệ cao nhất trong số 6 gói giảm đau được xem xét.
Đối với phẫu thuật cột sống, giảm đau sau mổ chủ yếu được thực hiện bằng giảm đau tĩnh mạch theo chỉ định của bác sĩ hoặc qua tiêm tĩnh mạch bằng phương pháp giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (PCA); phương pháp giảm đau ngoài màng cứng hiếm khi được sử dụng do khó xác định khoang màng cứng ở bệnh nhân phẫu thuật cột sống Vì vậy gói giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật gần như không được áp dụng ở bệnh nhân phẫu thuật cột sống tại bệnh viện Ngoài ra, giảm đau ngoài màng cứng chủ yếu được chỉ định trong các phẫu thuật lớn ở vùng bụng, lồng ngực, phẫu thuật mạch máu đến chi hoặc phẫu thuật chấn thương chỉnh hình lớn; ít khi được chỉ định trong phẫu thuật thần kinh Thực tế tại khoa thần kinh của bệnh viện, hầu hết các ca mổ đều dùng giảm đau tĩnh mạch, nên tỷ lệ bệnh nhân dùng gói giảm đau ngoài màng cứng trong phẫu thuật thần kinh là rất thấp.
4.1.3 Tỉ lệ mỗi loại thuốc gây tê giảm đau ngoài màng cứng tính theo mỗi loại phẫu thuật
Đánh giá riêng gói giảm đau ngoài màng cứng dùng levobupivacain được thực hiện theo từng loại phẫu thuật nhằm xác định mức độ sử dụng Kết quả cho thấy tỉ lệ bệnh nhân dùng giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật ở phẫu thuật chấn thương là cao nhất (45,76%), tiếp theo là phẫu thuật tiêu hóa, phẫu thuật gan – mật – tụy và phẫu thuật tiết niệu Những con số này phù hợp với đặc điểm bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, nơi nổi tiếng về phẫu thuật chấn thương nên nhu cầu giảm đau ngoài màng cứng ở loại phẫu thuật này cao Các phẫu thuật tiêu hóa, gan – mật – tụy và tiết niệu cũng thường là phẫu thuật lớn, mổ mở gây đau hậu phẫu kéo dài, do đó nhu cầu sử dụng giảm đau ngoài màng cứng ở nhóm này cũng tương đối lớn.
4.1.4 Tổng lượng mỗi loại thuốc tê dùng giảm đau NMC theo từng tháng
Chỉ tiêu này nhằm mô tả sơ bộ xu hướng tiêu thụ levobupivacain so với các thuốc giảm đau ngoài màng cứng khác trong giai đoạn 04/2019 – 05/2021 Tổng lượng dùng levobupivacain được tính theo milligram trong giai đoạn 04/2019 – 02/2021 cho thấy mức tiêu thụ của nó luôn cao hơn so với các thuốc khác thuộc cùng gói giảm đau ngoài màng. -**Support Pollinations.AI:** -🌸 **Ad** 🌸Powered by Pollinations.AI free text APIs [Support our mission](https://pollinations.ai/redirect/kofi) to keep AI accessible for everyone.
Ropivacain được đưa vào sử dụng từ tháng 07/2019, nhưng trong giai đoạn 07/2019 – 02/2021 tổng lượng sử dụng ở mức thấp so với levobupivacain Tuy nhiên, từ 02 – 04/2021 tổng lượng dùng của ropivacain có xu hướng tăng mạnh, từ 7600 mg lên 299125 mg, tăng khoảng 40 lần Trong khi đó, lượng dùng của levobupivacain có xu hướng giảm mạnh trong cùng kỳ, từ tổng lượng sử dụng trước đó xuống mức thấp hơn.
Lượng dùng ropivacain trong tháng 3 là 147.700 mg, đến tháng 4 giảm xuống 1.600 mg, tương đương mức giảm khoảng 90 lần Vì vậy, trong tháng 4 tổng lượng dùng ropivacain cao gấp hơn 180 lần so với tổng lượng dùng levobupivacain Nguyên nhân là levobupivacain nhập khẩu với tên thương mại Chirocaine ở giai đoạn này đã hết số đăng ký lưu hành, khiến bệnh viện không thể mua loại levobupivacain này để dùng tại bệnh viện nữa.
Thay vào đó, từ tháng 05/2021 bệnh viện đã bước đầu sử dụng levobupivacain sản xuất trong nước để đưa vào gói giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật cho bệnh nhân Do chưa có dữ liệu và thông tin liên quan đến hiệu quả giảm đau và an toàn của thuốc sản xuất trong nước nên tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng và lượng sử dụng của bệnh viện với loại thuốc này còn tương đối ít Cụ thể, số liệu thống kê trong giai đoạn từ tháng 05 – 12/2021 chỉ khoảng 2,37% bệnh nhân có nhu cầu giảm đau ngoài màng cứng được sử dụng levobupivacain, trong khi đó giai đoạn 05/2019 – 04/2021 tỉ lệ này là khoảng 88,23%.
Nhóm nghiên cứu nhận thấy sự cần thiết của việc đánh giá hiệu quả và an toàn của levobupivacain sản xuất trong nước, nên bước đầu tiến hành đánh giá tác dụng giảm đau và các tác dụng phụ không mong muốn của thuốc này trong giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật tiết niệu tại khoa GMHS, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, nhằm thực hiện mục tiêu 2 của đề tài Việc lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu được căn cứ dựa trên mức độ cân đối số lượng bệnh nhân ở khoa và các chỉ định phẫu thuật có yêu cầu giảm đau ngoài màng cứng ít đa dạng hơn so với các khoa khác, thuận tiện cho việc theo dõi và đánh giá Thêm vào đó, khoa phẫu thuật tiết niệu là một trong bốn khoa có tỉ lệ người bệnh có nhu cầu giảm đau ngoài màng cứng cao, làm cơ sở cho nghiên cứu này.
4.2 Bàn luận về hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn của levobupivacain sản xuất trong nước để giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật tiết niệu tại khoa GMHS Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
4.2.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu