LÊ THU THUỶ ĐÁNH GIÁ VIỆC TUÂN THỦ sử DỤNG THUỐC của NGƯỜI BỆNH đái THÁO ĐƯỜNG điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp II

39 3.2.XÁC ĐỊNH MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC KHÔNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC YHÀ NỘI NĂM 2021 .... Xác định một s

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THU THUỶ

ĐÁNH GIÁ VIỆC TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CỦA

NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

Mã số : CK 62 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà

HÀ NỘI, NĂM 2022

MỤC LỤC MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT, KÍ HIỆU

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1.BỆNHĐÁITHÁOĐƯỜNGVÀVIỆCTUÂNTHỦSỬDỤNGTHUỐC3 1.1.1 Bệnh đái tháo đường 3

1.1.2 Tuân thủ sử dụng thuốc 6

1.1.3 Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc 13

1.2.MỘTSỐYẾUTỐẢNHHƯỞNGĐẾNTUÂNTHỦSỬDỤNGTHUỐC ỞNGƯỜIBỆNHĐTĐTÍP2 15

1.2.1 Yếu tố đặc điểm nhân khẩu học hay xã hội/ kinh tế 16

1.2.2 Yếu tố quản lý bệnh hay yếu tố hệ thống y tế 17

1.2.3 Yếu tố liên quan đến bệnh và liệu pháp điều trị 18

1.2.4 Yếu tố thái độ của người bệnh 19

1.3.VÀINÉTVỀBỆNHVIỆNĐẠIHỌCYHÀNỘIVÀHOẠTĐỘNG KHÁMVÀĐIỀUTRỊCHONGƯỜIBỆNHNGOẠITRÚ 20

1.3.1 Bệnh viện đại học Y Hà Nội 20

1.3.2 Hoạt động khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện 21

1.4.TÍNHCẤPTHIẾTVÀĐÓNGGÓPMỚICỦAĐỀTÀI 23

1.4.1 Tính cấp thiết 23

1.4.2 Đóng góp mới 24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1.ĐỐITƯỢNG,THỜIGIANVÀĐỊAĐIỂMNGHIÊNCỨU 25

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.2 Thời gian - Địa điểm tiến hành nghiên cứu 25

2.2.PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 25

2.2.1 Biến số nghiên cứu 25

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 30

2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 32

2.3.ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 36

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1.ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC YHÀ NỘI 37

3.1.1 Thực trạng việc tuân thủ sử dụng thuốc 37

3.1.2 So sánh một số yếu tố có xu hướng ảnh hưởng đến việc không tuân thủ sử dụng thuốc giữa 2 nhóm tuân thủ và không tuân thủ 39

3.2.XÁC ĐỊNH MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC KHÔNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC YHÀ NỘI NĂM 2021 49

3.2.1 Phân tích hồi quy đơn biến một số yếu tố ảnh hưởng đến việc không tuân thủ sử dụng thuốc 49

3.2.2 Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến việc không tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh ĐTĐ 55

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 57

1.THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 57

2.MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 61

2.1 Yếu tố về đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh 61

2.2 Các yếu tố về quản lý bệnh ĐTĐ 65

2.3 Một số yếu tố về bệnh và kiến thức về thuốc của người bệnh 68

2.4 Một số yếu tố về thái độ của người bệnh 71

2.5 Tổng hợp về một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc khi tiến hành phân tích hồi quy đa biến 72

3.ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 74

3.1 Ưu điểm 75

3.2 Hạn chế 76

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 78

1.KẾT LUẬN 78

1.1 Đánh giá mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2021 78

1 2 Xác định một số yếu tố đến việc không tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2021 78

2.KIẾN NGHỊ 79

2.1 Với bệnh viện 79

2.2 Với khoa Dược 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT, KÍ HIỆU

Từ viết tắt,

BMQ Brief medication questionnaire Bộ câu hỏi ngắn về thuốc

DPP Dipeptidyl peptidase 4

GLP Glucose lịke peptide

IDF International diabetes Federation Liên đoàn ĐTĐ quốc tế IQR Interquartile range Khoảng tứ phân vị

MAQ Medication Adherence

Questionnaire

Bộ câu hỏi tuân thủ điều trị

MMAS Moriksy Medication adherence

SEAMS Self-efficacy for appropriate

medication use scale

Thang đánh giá niềm tin sử dụng thuốc

SGLT Sodium glucose contransporter 2

TZD Thiazolidinedione

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tổng hợp vai trò, quần thể đích, điểm mạnh và điểm yếu của các

thang đo hoặc bộ công cụ tự báo cáo 12

Bảng 1.2 Một số nghiên cứu về tuân thủ sử dụng thuốc ở Việt Nam 15

Bảng 1.3 Tổng hợp một số yếu tố ảnh hưởng đến không tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh ĐTĐ típ 2 19

Bảng 1.4 Tổng hợp một số yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến tuân thủ sử dụng thuốc tại Việt Nam 20

Bảng 1.5 Cơ cấu nhân lực khoa Dược bệnh viện Đại học Y Hà Nội 21

Bảng 1.6 Danh mục thuốc điều trị đái tháo đường tại NTBV đại học Y Hà Nội 23

Bảng 2.7 Tóm tắt các biến số trong nghiên cứu 25

Bảng 2.8 Quy đổi điểm kiến thức về thuốc điều trị ĐTĐ 33

Bảng 2.9 Phân loại tuân thủ sử dụng thuốc theo MMAS 8 34

Bảng 2.10 Công thức một số chỉ số nghiên cứu 35

Bảng 3.11 So sánh từng yếu tố trong bộ công cụ Morisky 8 37

Bảng 3.12 Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh tham gia nghiên cứu 39

Bảng 3.13 Một số yếu tố về quản lý bệnh ở người bệnh ĐTĐ 42

Bảng 3.14 Một số yếu tố về bệnh của người bệnh ĐTĐ 44

Bảng 3.15 Kiến thức về thuốc điều trị ĐTĐ của người bệnh 46

Bảng 3.16 Một số yếu tố liên quan đến thái độ của người bệnh 47

Bảng 3.17 Tóm tắt yếu tố khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tuân thủ và không tuân thủ sử dụng thuốc 48

Bảng 3.18 Phân tích hồi quy đơn biến một số yếu tố nhân khẩu học tới không tuân thủ sử dụng thuốc 49

Bảng 3.19 Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố về quản lý bệnh ở người bệnh ĐTĐ tới không tuân thủ sử dụng thuốc 51

Bảng 3.20 Phân tích hồi quy đơn biến một số yếu tố về bệnh và tổng điểm kiến thức về thuốc đái tháo đường tới không tuân thủ sử dụng thuốc 52Bảng 3.21 Phân tích hồi quy đơn biến một số yếu tố về thái độ của người bệnh tới không tuân thủ sử dụng thuốc 53Bảng 3.22 Tổng hợp xu hướng ảnh hưởng đến không tuân thủ sử dụng thuốc khi phân tích hồi quy đơn biến của các yếu tố 55Bảng 3.23 Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố ảnh hưởng tới việc không tuân thủ sử dụng thuốc 55

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc 7

Hình 2.2 Số lượt khám chữa bệnh từ năm 2015 đến năm 2019 21

Hình 2.3 Tóm tắt quá trình nghiên cứu 27

Hình 2.4 Tiến trình lấy mẫu nghiên cứu 32

Hình 3.5 Đồ thị boxplot của điểm tuân thủ sử dụng thuốc 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuân thủ sử dụng thuốc có vai trò quan trọng trong quản lý và điều trị bệnh mạn tính Việc không tuân thủ sử dụng thuốc có thể dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, tăng tỉ lệ nhập viện và chi phí chăm sóc sức khoẻ [61] Vì vậy, những giải pháp từ công tác dược bệnh viện giúp nâng cao tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh luôn là vấn đề được quan tâm Bệnh viện đại học Y Hà Nội là đơn vị tự chủ

do đó vấn đề này càng được quan tâm Hàng năm, bệnh viện đại học Y Hà Nội đón tiếp hàng trăm nghìn người bệnh ngoại trú đến khám và điều trị với phần lớn

là người bệnh dịch vụ Số lượng người bệnh dịch vụ khám và điều trị ngoại trú có

xu hướng ngày càng gia tăng Người bệnh ngoại trú dịch vụ sau khi khám bệnh thường sẽ mua thuốc tại nhà thuốc bệnh viện Do đó, nhà thuốc bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong nâng cao sử dụng thuốc nói chung và tuân thủ sử dụng thuốc nói riêng của người bệnh khám và điều trị dịch vụ

Đái tháo đường là một bệnh mạn tính có xu hướng tăng trên thế giới và Việt Nam trong những năm gần đây Người bệnh ĐTĐ thường phải sử dụng nhiều thuốc và dùng thuốc hàng ngày để kiểm soát đường huyết, tránh xảy ra biến chứng Một số nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam đã chỉ ra người bệnh ĐTĐ chưa tuân thủ tốt sử dụng thuốc [4], [5], [7], [25], [55] Việc biết được các yếu tố ảnh hưởng đến không tuân thủ sử dụng thuốc có thể giúp lựa chọn và xây dựng được giải pháp can thiệp phù hợp giúp tăng cường tuân thủ sử dụng thuốc Bốn nhóm nhân tố thường được đưa vào phân tích yếu tố ảnh hưởng đến không tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh ĐTĐ là nhân khẩu học, quản lý bệnh hoặc hệ thống y tế, bệnh và liệu pháp điều trị thuốc, thái độ của người bệnh [25], [55] Việt Nam cũng đã có nghiên cứu về một số yếu tố ảnh hưởng đến không tuân thủ

sử dụng thuốc nhưng mới chỉ đánh giá trên nhóm đối tượng người bệnh có bảo hiểm y tế và thường chỉ phân tích một số yếu tố mà chưa đưa đủ các nhóm nhân

tố ảnh hưởng đến không tuân thủ sử dụng thuốc [4], [5], [7], [8] Do đó, câu hỏi đặt ra là sẽ có những yếu tố nào ảnh hưởng khi tiến hành phân tích tổng hợp các

yếu tố ảnh hưởng đến không tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh đái tháo đường dịch vụ điều trị ngoại trú? Xuất phát từ câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Đánh giá việc tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện đại học Y Hà Nội năm 2021

2 Xác định một số yếu tố đến không tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2021

Từ đó đưa ra các đề xuất nhằm nâng cao hoạt động quản lý sử dụng thuốc của bệnh viện nói chung và hoạt động tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh khám và điều trị dịch vụ nói riêng tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ VIỆC TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC

1.1.1 Bệnh đái tháo đường

1.1.1.1 Khái niệm bệnh đái tháo đường

Theo Bộ Y tế, Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [2]

Về phân loại, liên đoàn ĐTĐ quốc tế (International Diabetes Federation - IDF) đã chia bệnh ĐTĐ thành các thể bệnh: ĐTĐ típ 1, ĐTĐ típ 2, ĐTĐ thai kỳ

và liên quan đến giảm dung nạp glucose và giảm đường huyết lúc đói [53] Tại Việt Nam, Bộ Y tế phân chia ĐTĐ thành ĐTĐ típ 1, ĐTĐ típ 2, ĐTĐ thai kỳ và ĐTĐ do nguyên nhân khác [3]

Bệnh ĐTĐ típ 2 là loại ĐTĐ phổ biến nhất, chiếm khoảng 90% tổng số ca trên toàn thế giới và đang gia tăng ở tất cả các vùng, miền [59] Thể bệnh này bao gồm những người thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống người bệnh ĐTĐ típ 2 không cần insulin để sống sót Có nhiều nguyên nhân gây ra ĐTĐ típ 2 nhưng không có một nguyên nhân chuyên biệt nào Người bệnh không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu Đa số người bệnh có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to Béo phì nhất là béo phì vùng bụng

có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích) Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta

bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ típ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc

nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường [3]

1.1.1.2 Điều trị bệnh đái tháo đường

Năm 2017, Bộ Y tế Việt Nam lần đầu ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2, sau đó năm 2020 hướng dẫn này được Bộ Y tế Việt Nam cập nhật phù hợp với thế giới và ban hành [3]

Để đạt được mục tiêu điều trị thì thường người bệnh ĐTĐ sẽ phải sử dụng thuốc Các thuốc điều trị ĐTĐ gồm thuốc đường uống và đường tiêm Thuốc đường uống gồm metformin, sulfonylurea, ức chế enzym alpha glucosidase, ức chế kênh SGLT2 (Sodium glucose contransporter 2), ức chế enzyme DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4), TZD (thiazolidinedione) (Pioglitazon) Thuốc tiêm gồm insulin, đồng vận thụ thể GLP (glucose lIke peptide) [3] Trong đó, thuốc metformin (biguanide) là thuốc điều trị đầu tay Điều trị phối hợp các thuốc ĐTĐ được khuyến nghị nếu điều trị đơn liệu không đủ Do rối loạn chức năng tế bào beta tiến triển, người bệnh ĐTĐ típ 2 cuối cùng có thể cần điều trị thay thế bằng insulin để kiểm soát bệnh ĐTĐ một cách chính xác Liệu pháp điều trị cũng cần phải điều chỉnh tuỳ theo độ tuổi, bệnh mắc kèm và nguy cơ phát triển các biến chứng [3]

ĐTĐ là một bệnh mạn tính và vấn đề tuân thủ sử dụng thuốc đúng như đơn

kê của bác sĩ là rất quan trọng Tuy nhiên, trong quá trình sử dụng có thể do nhiều

lý do khác nhau, người bệnh có thể quên dùng thuốc Chính vì vậy, cách xử trí khi quên sử dụng thuốc cũng là một trong các vấn đề mà người bệnh ĐTĐ cần phải có hiểu biết được

1.1.1.3 Gánh nặng bệnh tật của bệnh đái tháo đường

Bệnh ĐTĐ là một trong các bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu

và có xu hướng tăng tỉ lệ người mắc bệnh ở các quốc gia Theo báo cáo của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế, năm 2019 có khoảng 463 triệu người từ 20 đến 79 tuổi mắc ĐTĐ và dự đoán đến năm 2045 sẽ tăng lên 700 triệu người (tăng 51%) Khu vực Châu Phi có tỉ lệ tăng cao nhất (143%) tiếp đến là khu vực Châu Á (tăng 74%)

Tỉ lệ hiện mắc ĐTĐ là 9,3% và hơn một nửa (50,1%) người trưởng thành chưa được chẩn đoán ĐTĐ ĐTĐ có trong 10 nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong Bệnh ĐTĐ đã trở thành một gánh nặng kinh tế khổng lồ, ước tính chỉ riêng năm

2019 chi phí y tế cho bệnh này là 760 tỷ đô la [33] Ngoài ra, phần lớn người mắc bệnh ĐTĐ sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình (79%) và ở vùng nông thôn (67%) và đang có xu hướng gia tăng nhanh ở các khu vực này [59] Điều này gây ra những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% [3] Năm 2015, thống kê tại Việt Nam có khoảng 3,5 triệu người trưởng thành trong độ tuổi từ 20-

79 mắc ĐTĐ, trong đó có 53,4 nghìn ca tử vong có liên quan đến bệnh này [53]

Tỉ lệ tử vong do ĐTĐ của Việt Nam năm 2016 chiếm 3% trong tổng số các ca tử vong và có xu hướng tăng [61] Theo kết quả điều tra năm 2015 của Bộ Y tế, 68,9% người bệnh ĐTĐ chưa được chẩn đoán phát hiện, chỉ có 28,9% người mắc ĐTĐ được quản lý tại các cơ sở y tế [58] Điều này tạo ra một khoảng trống lớn

về sự chênh lệch giữa nhu cầu và dịch vụ chăm sóc sức khoẻ

Số lượng người mắc ĐTĐ tăng trở thành gánh nặng cho chăm sóc y tế và nền kinh tế nói chung Năm 2019, chi phí y tế cho bệnh ĐTĐ là 760 tỷ USD, chiếm 10% tổng chi tiêu của người trưởng thành [59] Tại Việt Nam, người bệnh ĐTĐ thường khám và điều trị theo tuyến và được chi trả bởi bảo hiểm y tế Tuy nhiên, vẫn có một tỉ lệ người bệnh ĐTĐ khám và điều trị dịch vụ Do đó, quản lý

sử dụng thuốc ở người bệnh ĐTĐ khám và điều trị dịch vụ là một vấn đề cần quan tâm để đảm bảo sức khoẻ cho người dân và giảm gánh nặng cho nền kinh tế

Tóm lại, ĐTĐ là một bệnh mạn tính và để đảm bảo hiệu quả, an toàn trong điều trị thì cần thực hiện theo các nguyên tắc điều trị và sử dụng thuốc đúng

1.1.2 Tuân thủ sử dụng thuốc

1.1.2.1 Khái niệm tuân thủ sử dụng thuốc

Theo Tổ chức Y tế thế giới, tuân thủ sử dụng thuốc có thể được định nghĩa

là mức độ trùng khớp giữa thực tế sử dụng thuốc ở người bệnh với quá trình điều trị đã được nhân viên y tế đưa ra [1], [61] Theo một cách cụ thể hơn, tuân thủ sử dụng thuốc là sự hợp tác tự nguyện của người bệnh khi dùng thuốc theo đơn đã được kê, gồm thời gian điều trị, liều và số lần dùng

1.1.2.2 Hậu quả của không tuân thủ sử dụng thuốc

Tuân thủ sử dụng thuốc có vai trò quan trọng đặc biệt trong quản lý điều trị bệnh mạn tính Việc không tuân thủ sử dụng thuốc có thể dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ nhập viện, tăng chi phí chăm sóc sức khoẻ, giảm chất lượng cuộc sống và khiến cho hệ thống y tế không đạt mục tiêu đề ra [1] Các chi phí trực tiếp do tuân thủ sử dụng thuốc kém gây ra gấp 3-4 lần so với chi phí bỏ ra để kiểm soát tình trạng bệnh [62] Do đó, đẩy mạnh việc tuân thủ điều trị ở người bệnh ĐTĐ có thể đạt được lợi ích trên nhiều mặt, bao gồm cả lợi ích về kinh tế, y

tế và xã hội

1.1.2.3 Nghiên cứu và các phương pháp đo lường tuân thủ sử dụng thuốc

Nghiên cứu về tuân thủ dụng thuốc

Nghiên cứu về tuân thủ sử dụng thuốc đã trở thành một trong các nội dung nghiên cứu phổ biến trên thế giới và tại Việt Nam Nghiên cứu tuân thủ sử dụng thuốc là phương pháp nhằm tìm hiểu nguyên nhân và hậu quả của sự khác biệt giữa số lượng thuốc được kê và sử dụng thuốc thực tế [1]

Đo lường tuân thủ sử dụng thuốc

+ Các phương pháp đo lường

Đo lường tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh ĐTĐ là đo lường việc tuân thủ toàn bộ các thuốc điều trị thay vì chỉ riêng nhóm thuốc điều trị ĐTĐ [46] Ước tính chính xác mức độ tuân thủ sử dụng thuốc sẽ cung cấp bằng chứng tốt hơn về

hiệu quả, yếu tố nguy cơ và từ đó đề ra chiến lược cải thiện tuân thủ sử dụng thuốc phù hợp cho người bệnh

Có thể sử dụng các phương pháp trực tiếp và gián tiếp để đánh giá tuân thủ

sử dụng thuốc ở người bệnh [21] Phương pháp trực tiếp bao gồm quan sát việc

sử dụng thuốc và đo lường nồng độ thuốc hoặc các chỉ số xét nghiệm hóa sinh trong máu hoặc nước tiểu của người bệnh Phương pháp gián tiếp bao gồm phỏng vấn người bệnh, nhật ký sử dụng thuốc, tỷ lệ tái lĩnh thuốc, đếm số lượng thuốc

sử dụng, đáp ứng lâm sàng [32]

Hình 1.1 Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc

Tuỳ theo câu hỏi nghiên cứu, thiết kế và đối tượng nghiên cứu để lựa chọn phương pháp đánh giá phù hợp nhất [32] Trong đó, phương pháp đo lường trực tiếp thường được sử dụng trong các nghiên cứu lâm sàng tại bệnh viện còn các phương pháp đo lường gián tiếp thường được sử dụng trong các nghiên cứu ở cộng đồng hoặc thực hành [1]

Một nghiên cứu tổng quan hệ thống về các phương pháp đánh giá tuân thủ

sử dụng thuốc ở người bệnh ĐTĐ cho thấy không có phương pháp nào được coi

là “tiêu chuẩn vàng” và có thể kết hợp các phương pháp để đánh giá tuân thủ sử

dụng thuốc ở người bệnh [21] Lựa chọn hai hoặc nhiều hơn các phương pháp đo

lường tuân thủ sử dụng thuốc có thể cho phép điểm mạnh của phương pháp này

bù đắp cho điểm yếu của phương pháp kia và thu thập chính xác hơn thông tin để xác định mức độ tuân thủ ở người bệnh Tuy nhiên, khi phối hợp nhiều phương pháp sẽ tăng mức độ phức tạp khi phân tích và diễn giải kết quả Chi phí và tính thực tiễn của việc kết hợp các phương pháp đánh giá tuân thủ trong thực hành cũng là một yếu tố trở ngại Nhà nghiên cứu có thể mắc phải những sai sót khi lựa chọn kết hợp các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc vì vậy cần chú ý đến những rào cản và quần thể đích khi lựa chọn

+ Phương pháp sử dụng công cụ tự báo cáo (bộ câu hỏi hay thang đo)

Công cụ tự báo cáo là phương pháp sử dụng phổ biến nhất để đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh ĐTĐ Các công cụ tự báo cáo được sử dụng phổ biến do tính linh hoạt, dễ sử dụng, chi phí-hiệu quả và khả năng thu thập dữ liệu

xã hội, tình huống và hành vi [33] Có nhiều thang đo hoặc bộ công cụ khác nhau

sử dụng để đo lường tuân thủ sử dụng thuốc Mỗi thang đo hoặc bộ công cụ đều

có ưu-nhược điểm riêng Việc lựa chọn thang đo hoặc bộ công cụ nào thường phụ thuộc vào tính dễ sử dụng, tính hợp lý và độ tin cậy

Sử dụng bộ câu hỏi thu thập số liệu bằng cách hỏi trực tiếp hoặc để người bệnh tự điền trả lời Khi người bệnh không thể trả lời như là trẻ em hoặc người

cao tuổi thì có thể hỏi người chăm sóc Đây là một phương pháp đơn giản, ít tốn

kém và được coi là phương pháp sử dụng phổ biến nhất và hữu ích trong thực hành Những câu hỏi thường được điều chỉnh để phù hợp với đo lường khác nhau, đáp ứng những điều kiện khác nhau ví dụ như với quần thể rộng lớn hoặc quần thể mắc một bệnh hoặc những ngôn ngữ khác nhau Những câu hỏi tự báo cáo phải được hoàn thành bởi chính người bệnh hoặc người chăm sóc người bệnh Tuy nhiên, những câu hỏi này có thể khó với những người bệnh có trình độ thấp Ngoài ra, phương pháp này khiến cho tần suất gặp người bệnh tăng lên và kết quả

có thể không đúng với thực tế Người bệnh được toàn quyền đưa ra câu trả lời của bản thân, do đó kết quả có thể cao hơn so với mức tuân thủ trong thực tế [1]

Nhiều thang đo khác nhau đã được kiểm chứng Một số thang đo đánh giá việc tuân thủ sử dụng thuốc ở giai đoạn bắt đầu, thực hiện và duy trì Thang đo thường đánh giá 5 nhóm vấn đề sau: (1) hành vi sử dụng thuốc; (2) hành vi sử dụng thuốc và rào cản đối với việc tuân thủ; (3) rào cản của tuân thủ sử dụng thuốc; (4) niềm tin liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc (5) rào cản và niềm tin liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc Rào cản ảnh hưởng đến tuân thủ có thể là

do quên, chế độ dùng thuốc phức tạp và những tác dụng phụ của thuốc được kê đơn Niềm tin liên quan đến tuân thủ là những lo lắng của cá nhân về an toàn khi

sử dụng thuốc hoặc sự cần thiết phải tuân thủ sử dụng thuốc Hầu hết các thang

đo đều xác định điểm cắt (điểm phân biệt giữa tuân thủ và không tuân thủ điều trị) Người bệnh dùng 80% thuốc trở lên được báo cáo là tuân thủ và những người

sử dụng ít hơn điểm cắt được định nghĩa là những người không tuân thủ Ngoài

ra, có thể xác định điểm cắt bằng cách sử dụng mối tương quan với những đo lường tự báo cáo khác đã được xác nhận bởi các biện pháp khách quan trước đó hoặc so sánh điểm số trung bình của thang đo của quần thể tuân thủ và không tuân thủ điều trị Một số thang đo tuân thủ sử dụng thuốc như câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc (Medication Adherence Questionnaire (MAQ), thang tuân thủ sử dụng thuốc Morisky 8 (8-item Morisky Medication Adherence Scale-MMAS) và bộ câu hỏi ngắn về thuốc (Brief Medication Questionnaire) xếp hạng mức tuân thủ thay vì xác định điểm cắt của tuân thủ Việc xếp hạng có thể được xác định bằng kết quả lâm sàng hoặc nhà nghiên cứu [1]

Một số bộ công cụ đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh ĐTĐ được sử dụng phổ biến như thang đánh giá niềm tin sử dụng thuốc (Self-efficacy for appropriate medication use scale (SEAMS)); bộ câu hỏi ngắn về thuốc (Brief medication questionnaire (BMQ)); bộ câu hỏi Morisky (Morisky medication adherence scale (MMAS)) [32]; bộ câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc (Medication Adherence Questionnaire – MAQ) và thang báo cáo tuân thủ sử dụng thuốc (Medication Adherence report scale- MARS) [1]

Bộ câu hỏi ngắn về thuốc (Brief Medication Questionnaire): đánh giá hành

vi sử dụng thuốc và rào cản đối với tuân thủ của người bệnh Bộ câu hỏi bao gồm

3 nội dung: 5 câu hỏi về chế độ dùng thuốc, 2 câu hỏi về niềm tin và 2 câu hỏi nhớ lại Những câu hỏi này sẽ đánh giá cách người bệnh sử dụng mỗi loại thuốc trong tuần qua như thế nào, hiệu quả của thuốc và những vấn đề lo lắng, khó chịu

và nhớ lại những khó khăn, rào cản Bộ câu hỏi này phổ biến trong thực hành với những ưu điểm như khả năng cho phép tự quản lý, đánh giá với phác đồ điều trị nhiều thuốc và giảm đào tạo của người thực hiện Bộ câu hỏi này được thiết kế lần đầu để đánh giá với bệnh ĐTĐ và quản lý trầm cảm Áp dụng bộ câu hỏi này thì lý tưởng là chế độ dùng thuốc của người bệnh phải được đánh giá trước Quá trình này có thể mất nhiều thời gian hơn so với các bộ câu hỏi khác [1]

Thang tự đánh giá hiệu quả của sử dụng thuốc hợp lý (The self-efficacy for appropriate medication use scale-SEAMS): Thang SEAMS bao gồm 13 câu hỏi

theo thang likert 3 tập trung vào đánh giá tính hiệu quả của quản lý bệnh mạn tính trong khi đo lường những rào cản tuân thủ Thang này khó thực hiện tại thời điểm chăm sóc do độ dài Tuy nhiên, thang này đã được hiệu chỉnh trong nhiều bệnh mạn tính như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, tăng cholesterol máu, ĐTĐ SEAMS được xem như là một công cụ tự báo cáo tốt với đo lường tuân thủ sử dụng thuốc trong quản lý bệnh mạn tính [1]

Thang báo cáo tuân thủ sử dụng thuốc (Medication Adherence report MARS): MARS đánh giá cả niềm tin và rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc

scale-Thang đo này dựa trên đánh giá thái độ về thuốc (Drug Attitude Inventory - DAI), kết hợp với những câu hỏi của MAQ nhằm làm giảm những thiếu sót của DAI Kết quả thang đo này có khả năng đánh giá hành vi sử dụng thuốc và thái độ đối với thuốc với giá trị hợp lệ và độ tin cậy cao Thang bao gồm 10 câu hỏi với điểm đánh giá là 1 về hành vi tuân thủ, thái độ đối với thuốc và những kiểm soát bệnh nói chung của người bệnh kể từ 1 tuần trước đến nay Độ tin cậy, tính nhất quán nội tại của MARS không rõ ràng Tuy nhiên, Thompson và cộng sự cho rằng thang

này có tương quan thuận với DAI và MAQ Thang này được sử dụng hạn chế đối với người bệnh mắc bệnh tâm thần mạn tính [1]

Bộ câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc (Medication Adherence MAQ): MAQ được biết đến như thang tuân thủ sử dụng thuốc Morisky 4 hay

Questionnaire-thang Morisky Đây là bảng câu hỏi được đánh giá là nhanh nhất để quản lý và tính điểm với những rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc Bộ câu hỏi với trả lời

có (yes) cho phép đánh giá vấn đề không tuân thủ Những câu hỏi đó là:

- Ông/bà đã từng quên sử dụng thuốc chưa?

- Ông/bà đã từng không chú ý đến thời gian sử dụng thuốc chưa?

- Khi cảm thấy tốt hơn, đôi khi ông/bà có ngừng sử dụng thuốc không?

- Khi cảm thấy thuốc làm bệnh nặng hơn, ông/bà thỉnh thoảng có ngừng sử dụng thuốc không?

Mỗi câu trả lời đồng ý được tính 0 điểm và mỗi câu trả lời không đồng ý được đánh giá 1 điểm Bộ câu này ban đầu được Morisky và cộng sự thiết kế để đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh tăng huyết áp Sau đó, bộ câu hỏi này đã được sử dụng trong nhiều bệnh khác và ở cả nhóm người bệnh có trình độ văn hoá thấp MAQ là thang đo được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu So với MMAS-8, MAQ có tính tâm lý thấp hơn Do đó MMAS-8 trở nên phổ biến hơn

và độ đặc hiệu cao với người bệnh bị bệnh tăng huyết áp, ĐTĐ và bệnh mạn tính khác Do đó, phương pháp đo lường tự báo cáo đối với tuân thủ sử dụng thuốc bằng bộ câu hỏi này được chấp nhận cao nhất Bộ câu hỏi MMAS-8 là bộ công

cụ được sử dụng phổ biến nhất trong các nghiên cứu Các câu hỏi trong

MMAS-8 đơn giản, dễ cho điểm, hạn chế sai số do thói quen trả lời có của người bệnh giống như MMAS-4 và có độ tin cậy cao hơn (0,83 so với MMAS-4 là 0,61) [50]

Tóm lại, chúng tôi lựa chọn bộ công cụ Morisky 8 để đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh ĐTĐ típ 2 do những ưu điểm của bộ công cụ này và

là bộ công cụ được sử dụng phổ biến trong phân tích

Tổng hợp vai trò, quần thể đích, điểm mạnh và điểm yếu của các thang bộ hoặc bộ công cụ tự báo cáo được trình bày ở bảng sau

Bảng 1.1 Tổng hợp vai trò, quần thể đích, điểm mạnh và điểm yếu của các

thang đo hoặc bộ công cụ tự báo cáo

Bộ câu hỏi Vai trò Quần thể

đích Điểm mạnh Điểm yếu

Bộ câu hỏi

thuốc ngắn

(BMQ)

- Hành vi sử dụng thuốc của người bệnh

- Rào cản với tuân thủ sử dụng thuốc

- Đái tháo đường

- Trầm cảm

- Tự quản lý

- Đánh giá được

sử dụng nhiều thuốc

- Giảm đào tạo cho người thực hành / nhân viên y

tế

Mất thời gian

- Rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc

Tất cả những điều kiện đã được hiệu chỉnh hợp lệ

Tính chính xác và tin cậy cao hơn so với MAQ ở bệnh mạn tính

Bộ câu hỏi Vai trò Quần thể

đích Điểm mạnh Điểm yếu

Các điều kiện được hiệu chỉnh hợp lệ

- Nhanh nhất để quản lý

- Đã được hiệu chỉnh với nhiều bệnh

- Đã được hiệu chỉnh với người bệnh có trình độ dân trí thấp

Tất cả bệnh mạn tính đã được hiệu chỉnh

Tính nhất quán nội tại cao với người bệnh có trình độ văn hoá thấp và cao

Mất thời gian

- Niềm tin với tuân thủ sử dụng thuốc

Hạn chế sử dụng với bệnh tâm thần mạn tính đặc biệt với bệnh tâm thần phân liệt

- Tính điểm đơn giản

- Mối quan hệ thuận khi so sánh với DAI và MAQ

Khả năng khái quát hoá hạn chế

62-64% Nghiên cứu cho thấy người bệnh ĐTĐ tuân thủ sử dụng thuốc kém bao gồm

cả thuốc đường uống và insulin [22] Một nghiên cứu tổng quan hệ thống khác đánh giá về tuân thủ của người bệnh ĐTĐ ở các nước có thu nhập thấp và trung bình đã tổng hợp các báo cáo trên nhiều nguồn MEDLINE, CINAHL, PUBMED, SCOPUS, PsycINFO, EMBASE, Cochrane và EMCARE từ tháng 1/1990 đến 6/2017 27 nghiên cứu đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được đưa vào phân tích Các nghiên cứu báo cáo tuân thủ theo 2 dạng: (1) số ngày trung bình người tham gia thực hiện một hành vi hoặc hoạt động khuyến cáo trong tuần qua hoặc (2) tỉ lệ người bệnh tham gia tuân thủ hành vi được khuyến cáo Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tuân thủ sử dụng thuốc có sự dao động lớn từ 26,0-97,0% (median = 71%; IQR=59,0%-83,0%) và trung bình từ 5,5-6,8 ngày mỗi tuần đối với thuốc [37]

Tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh ĐTĐ típ 2 trong bối cảnh dịch COVID 19 diễn ra cũng là một vấn đề được quan tâm Bệnh ĐTĐ có liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh coronavirus mới Người bệnh ĐTĐ mắc COVID 19 có nguy cơ cao hơn phải vào phòng chăm sóc đặc biệt và có tỷ lệ tử vong cao hơn so với người không mắc ĐTĐ Chính vì vậy, việc đánh giá thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng trong bối cảnh đó sẽ là thông tin giúp cho cơ quan quản lý có những điều chỉnh kịp thời trong quản lý điều trị người bệnh và là bài học hữu ích khi có các dịch bệnh khác trong tương lai diễn ra Nghiên cứu tại các tiểu Vương quốc Ả rập thống nhất báo cáo thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh ĐTĐ típ 2 trong bối cảnh dịch bệnh COVID 19 diễn ra cho thấy người bệnh có mức tuân thủ thấp đối với phác đồ điều trị ĐTĐ [18]

Tại Việt Nam, mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh ĐTĐ điều trị ngoại trú cũng có sự khác nhau giữa các bệnh viện, dao động từ 60% đến 80%

Đa số các nghiên cứu tại Việt Nam cũng sử dụng bộ công cụ Morisky 8 để đánh giá vấn đề tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh ĐTĐ Phần lớn nghiên cứu trên

nhóm người bệnh ĐTĐ típ 2 nói chung nhưng cũng có nghiên cứu chỉ nghiên cứu trên người bệnh có biến chứng [11] hoặc đã sử dụng insulin [12] Tóm tắt kết quả một số nghiên cứu về tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh ĐTĐ típ 2 được trình bày ở bảng sau

Bảng 1.2 Một số nghiên cứu về tuân thủ sử dụng thuốc ở Việt Nam

Bệnh viện (năm) Đối tượng

người bệnh

Hình thức đánh giá

Số lượng người bệnh khảo sát

Tỷ lệ tuân thủ (%)

Bệnh viện Nguyễn Tri

Phương (2017) [7] ĐTĐ típ 2 Phỏng vấn 257 60,8 Bệnh viện 354 (2018)

Bệnh viện Đại học Y

Dược Huế (2018) [8] ĐTĐ típ 2 Phỏng vấn 282 68,1 Bệnh viện Nội tiết

Trung Ương (2019)

[12]

ĐTĐ típ 2 có sử dụng insulin trước can thiệp

không tuân thủ là giống nhau chỉ khác nhau ở biện giải khi muốn nhấn mạnh vào người bệnh tuân thủ hay không tuân thủ sử dụng thuốc Nghiên cứu về yếu tố ảnh hưởng giúp dự báo người bệnh có đặc điểm nào sẽ tuân thủ hoặc không tuân thủ

sử dụng thuốc và từ đó giúp đề xuất giải pháp can thiệp phù hợp tác động vào các yếu tố này nhằm tăng cường tuân thủ sử dụng thuốc hoặc giảm không tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh Các nghiên cứu này thường là các nghiên cứu mô tả giúp hình thành giả thuyết dự báo đối tượng có nguy cơ không tuân thủ sử dụng thuốc để giúp quản lý và điều trị bệnh Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện

là một nghiên cứu mô tả nhằm giúp các bác sĩ dự đoán đối tượng có nguy cơ cao không tuân thủ sử dụng thuốc để từ đó có lưu ý hơn trong quản lý và điều trị bệnh với nhóm đối tượng này do đó chúng tôi sẽ tiến hành phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến không tuân thủ sử dụng thuốc

Các nhóm yếu tố được đưa vào phân tích ảnh hưởng đến tuân thủ hoặc không tuân thủ sử dụng thuốc đều giống nhau gồm yếu tố xã hội/ kinh tế (nhân khẩu học); yếu tố hệ thống y tế (quản lý bệnh); yếu tố bệnh và liệu pháp điều trị

và yếu tố thái độ của người bệnh [62] Các yếu tố ảnh hưởng đối với tuân thủ sử dụng thuốc cũng sẽ ảnh hưởng đối với không tuân thủ sử dụng thuốc Trong các nghiên cứu tổng quan hệ thống thường được tổng hợp thành các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc vì vậy trong tổng quan này chúng tôi cũng dùng thuật ngữ là các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc

1.2.1 Yếu tố đặc điểm nhân khẩu học hay xã hội/ kinh tế

Các yếu tố về đặc điểm nhân khẩu học có ảnh hưởng khác nhau đến tuân thủ, có thể làm tăng, giảm hoặc không ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh ĐTĐ [25]

Tuổi được sử dụng trong phân tích của nhiều nghiên cứu về yếu tố ảnh hưởng tới việc không tuân thủ sử dụng thuốc Các nghiên cứu có thể phân tích tuổi như biến liên tục hoặc phân chia thành các khoảng tuổi [25] Tuổi không có mối tương quan với việc không tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh được chỉ

ra trong nghiên cứu tại Pakistan [47] hoặc Việt Nam [4] nhưng trong nghiên cứu tại Cameroon tuân thủ sử dụng thuốc có sự cải thiện rõ rệt theo tuổi [13] Những người trẻ tuổi cần lao động làm việc nên có khả năng bỏ qua và quên thuốc nên dẫn tới tình trạng không tuân thủ sử dụng thuốc, trong khi nhóm người cao tuổi với thời gian mắc bệnh dài hơn và được tin rằng có mức độ nhận thức bệnh tật cao nên tuân thủ sử dụng thuốc tốt hơn [16]

Giới tính dường như cũng có tác động không nhất quán đến việc tuân thủ

sử dụng thuốc Giới tính được đề cập tới trong một số nghiên cứu trên thế giới [47], [56] và tại Việt Nam [4] xong kết quả cho thấy không có mối tương quan rõ ràng nào về khả năng ảnh hưởng tới việc không tuân thủ sử dụng thuốc trên người bệnh ĐTĐ Tuổi và giới tính được coi là yếu tố lâm sàng quan trọng nên trong một số nghiên cứu về yếu tố ảnh hưởng đến việc không tuân thủ sử dụng thuốc thường được đưa vào phân tích ở mô hình hồi quy đa biến mặc dù 2 yếu tố này có hay không ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê trong mô hình [16]

Nghiên cứu một số đặc điểm nhân khẩu học khác của người bệnh cho thấy

có mối liên quan tới việc không tuân thủ sử dụng thuốc như trình độ học vấn [16], tình trạng hôn nhân [57] Ngoài ra, một nghiên cứu tổng quan cũng cho thấy có bảo hiểm, nghề nghiệp, khu vực sinh sống, thu nhập gia đình, tiền sử gia đình, bệnh mắc kèm, hút thuốc, uống rượu cũng là các yếu tố được đưa vào xem xét có ảnh hưởng đến không tuân thủ sử dụng thuốc [37] Nghiên cứu tại Campuchia năm 2019 cho thấy thu nhập gia đình có ảnh hưởng làm tăng tuân thủ sử dụng thuốc [38] Nhìn chung, tình trạng tài chính cao hơn và vị thế kinh tế xã hội tốt hơn có tác động tích cực đến việc tuân thủ sử dụng thuốc [25]

1.2.2 Yếu tố quản lý bệnh hay yếu tố hệ thống y tế

Đồng thanh toán thường ảnh hưởng tiêu cực đến tuân thủ Người bệnh không đồng thanh toán thì tuân thủ chặt chẽ hơn người bệnh đồng thanh toán [25] Yếu tố liên quan đến quản lý bệnh như đi khám bệnh thường xuyên làm tăng tuân thủ sử dụng thuốc Một số yếu tố về quản lý bệnh được chỉ ra làm tăng hoặc không

ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc như mức độ giám sát đường huyết, mối quan hệ giữa người bệnh và bác sĩ Những người không theo dõi glucose máu thường xuyên sẽ giảm tuân thủ sử dụng thuốc so với người theo dõi thường xuyên [8] Mức của HbA1c được chỉ ra là làm giảm hoặc không ảnh hưởng đến tuân thủ

sử dụng thuốc [37] Với những người bệnh đi khám thường xuyên 1 lần/ tháng thì tuân thủ sử dụng thuốc tốt hơn so với những người bệnh đi khám 1 lần/2 tháng [38] Những người bệnh tuân thủ theo chế độ ăn dành cho người bệnh ĐTĐ thì tuân thủ sử dụng thuốc tốt hơn so với những người không tuân thủ theo chế độ ăn Những người không hút thuốc lá thì tuân thủ sử dụng thuốc tốt hơn so với người hút thuốc lá [38] Việc nhắc nhở thường xuyên người bệnh về tuân thủ sử dụng thuốc cũng làm tăng tuân thủ [8]

1.2.3 Yếu tố liên quan đến bệnh và liệu pháp điều trị

Yếu tố về bệnh như thời gian mắc bệnh, loại ĐTĐ, kiến thức về bệnh ĐTĐ hay các yếu tố liên quan đến thuốc như kiến thức về thuốc ĐTĐ, sử dụng các sản phẩm ngoài thuốc được kê đơn, tần suất sử dụng thuốc, tác dụng phụ gặp phải khi

sử dụng thuốc, chế độ sử dụng thuốc, chi phí thuốc, bảo quản thuốc, số lượng thuốc, dạng bào chế của thuốc, sử dụng nhiều thuốc, thay đổi chế độ điều trị cũng

đã được nghiên cứu về ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc [37] Một nghiên cứu tổng quan về tuân thủ sử dụng cho thấy việc sử dụng nhiều loại thuốc có ảnh hưởng làm giảm tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh và tác động của các yếu tố liên quan đến liệu pháp điều trị khác là không chắc chắn tuỳ theo từng điều kiện [25] Thời gian mắc bệnh có ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc khác nhau trong các nghiên cứu do đó có thể xem đây là yếu tố tác động không chắc chắn hoặc không có tác động tổng thể [25] Nghiên cứu đã chỉ ra rằng hầu hết người bệnh có triệu chứng tuân thủ hơn những người bệnh không có triệu chứng

1.2.4 Yếu tố thái độ của người bệnh

Các yếu tố khác như thái độ, cảm xúc của người bệnh, quên, không cẩn thận, nhầm lẫn, hài lòng với kết quả điều trị, lo sợ tác dụng phụ cũng đã được nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc [37]

Hiểu biết về các yếu tố có thể ảnh hưởng đến không tuân thủ sử dụng thuốc rất quan trọng nhằm giúp hỗ trợ việc xác định người bệnh có nguy cơ cao không tuân thủ sử dụng thuốc để lưu ý trong kê đơn và giám sát điều trị phù hợp, các rào cản tuân thủ có thể được loại bỏ và phát triển các can thiệp tăng cường tuân thủ

tiết Trung Ương, bệnh viện 198, bệnh viện đại học Y Dược Huế Tổng hợp nghiên cứu về tuân thủ sử dụng thuốc chúng tôi có một số yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê như sau:

Bảng 1.4 Tổng hợp một số yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến tuân thủ sử

dụng thuốc tại Việt Nam

TT Nhóm yếu tố Các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê

trong phân tích hồi quy đa biến

1 Đặc điểm nhân khẩu

học hay xã hội/ kinh tế

Giới tính, trình độ học vấn, bệnh mắc kèm, tình trạng kinh tế, khoảng cách từ nhà đến bệnh viện,

4 Thái độ của người

bệnh

Mức độ hài lòng với chất lượng y tế tại bệnh viện

Tóm lại, nhiều yếu tố khác nhau có thể ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc Nghiên cứu khác nhau cũng phân tích mức độ ảnh hưởng của các yếu tố này đến tuân thủ sử dụng thuốc nhưng tuỳ theo nguồn lực, mục tiêu nghiên cứu

mà yếu tố nào được đưa vào phân tích Nghiên cứu của chúng tôi sẽ đưa các nhóm yếu tố có dự đoán ảnh hưởng đến không tuân thủ sử dụng thuốc vào phân tích

1.3 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VÀ HOẠT ĐỘNG KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ CHO NGƯỜI BỆNH NGOẠI TRÚ

1.3.1 Bệnh viện đại học Y Hà Nội

Bệnh viện đại học Y Hà Nội được thành lập từ năm 2007 là đơn vị trực thuộc và cơ sở thực hành của Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện là đơn vị tự

hạch toán, tự chủ tài chính Bệnh viện hiện có 550 giường bệnh và hơn 1000 cán

bộ viên chức

Khoa Dược bệnh viện đại học Y Hà Nội có nhiệm vụ cung ứng đủ thuốc phục vụ người bệnh đến khám và điều trị Về cơ cấu nhân lực khoa Dược của bệnh viện đại học Y Hà Nội được trình bày ở bảng 1.4

Bảng 1.5 Cơ cấu nhân lực khoa Dược bệnh viện Đại học Y Hà Nội

1.3.2 Hoạt động khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện

1.3.2.1 Số lượng người bệnh khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện

Số người bệnh đến khám có xu hướng tăng và đến năm 2019 có 861.916 lượt người bệnh đến khám chữa bệnh

1.3.2.2 Hoạt động khám và điều trị ngoại trú cho người bệnh đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện

Bệnh viện có 2 phòng khám chuyên khoa Nội tiết – Đái tháo đường mà người bệnh ĐTĐ típ 2 có thể đến khám là phòng khám “Nội tiết - Đái tháo đường (G11)” ở khoa khám bệnh tầng 1 nhà A2 và phòng khám tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu tầng 3 toàn nhà A2 “Nội- Nội tiết ĐTĐ” Ngoài ra, người bệnh ĐTĐ típ 2 cũng có thể đặt lịch khám tại phòng khám “Nội tiết” tại trung tâm y khoa số

1 Tôn Thất Tùng tầng 1 nhà A5 Tại trung tâm y khoa số 1 Tôn Thất Tùng và khoa khám bệnh theo yêu cầu người bệnh sẽ được các bác sĩ có trình độ cao (BSCKII, tiến sĩ, phó giáo sư, giáo sư) khám và điều trị Lịch khám của các bác

sĩ sẽ được niêm yết và công khai theo tuần

Xác định người bệnh ĐTĐ là một trong những nhóm người bệnh cần có sự quan tâm nhằm giúp quản lý tốt bệnh nên bệnh viện cũng có các hoạt động nhằm

hỗ trợ người bệnh ĐTĐ trong quản lý và điều trị bệnh như tổ chức giới thiệu đến người bệnh những trang thông tin chính thức về bệnh ĐTĐ nhằm giúp người bệnh

có được kiến thức đúng về bệnh như trang website “ngày đầu tiên”- Một trang web được ra mắt cộng đồng từ năm 2016 và được bảo trợ của hội Nội tiết và Đái tháo đường Việt Nam- hay có những bài viết tư vấn cho người bệnh ĐTĐ trên trang web chính thức của bệnh viện đại học Y Hà Nội

1.3.2.3 Các thuốc điều trị đái tháo đường tại nhà thuốc bệnh viện đại học Y Hà Nội

Các thuốc điều trị ĐTĐ tại nhà thuốc bệnh viện đại học Y Hà Nội rất đa dạng nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ được trình bày ở bảng sau, thông tin chi tiết trình bày trong phụ lục 05

Bảng 1.6 Danh mục thuốc điều trị đái tháo đường tại NTBV đại học Y Hà Nội

STT Nhóm thuốc Tên hoạt chất Số lượng tên thuốc với

ở người bệnh ĐTĐ luôn là một chủ đề được quan tâm

Bệnh viện đại học Y Hà Nội là đơn vị tự chủ nên luôn hướng tới nâng cao chất lượng hoạt động quản lý sử dụng thuốc nhằm mang lại dịch vụ tốt, thu hút

người bệnh đến khám và điều trị Do đó, kết quả về thực trạng tuân thủ sử dụng

và một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi sẽ là cơ sở để bệnh viện Đại học Y Hà Nội xem xét triển khai và đánh giá hiệu quả can thiệp dự kiến thực hiện tại nhà thuốc bệnh viện là tổ chức bàn tư vấn để giáo dục cho người bệnh dịch vụ đến khám và điều trị ngoại trú trong đó

có người bệnh ĐTĐ típ 2 bởi dược sĩ lâm sàng Một trong những mục đích mong muốn đạt được khi triển khai bàn tư vấn là nâng cao tuân thủ sử dụng thuốc

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội với phần lớn người bệnh đến khám và điều trị ngoại trú là người bệnh dịch vụ và số lượng người bệnh đang có xu hướng tăng dần qua các năm Chính vì vậy, hoạt động quản lý sử dụng thuốc với nhóm người bệnh nói chung và người bệnh ĐTĐ típ 2 khám và điều trị dịch vụ rất được bệnh viện quan tâm

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh ĐTĐ típ 2 dịch vụ đến khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.1.2 Thời gian - Địa điểm tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành thu thập dữ liệu từ 5/8/2021 đến 16/11/2021

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đại học Y Hà Nội - Số 1 Tôn Thất Tùng, phường Trung Tự, quận Đống Đa, Hà Nội

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Biến số nghiên cứu

Tóm tắt số lượng và cách thức thu thập các biến số nghiên cứu được thể hiện ở bảng sau Chi tiết thông tin về các biến số nghiên cứu được trình bày trong phụ lục 02

Bảng 2.7 Tóm tắt các biến số trong nghiên cứu

- Hồi cứu từ dữ liệu trên hệ thống phần mềm của bệnh viện:

giới tính, tuổi, có bệnh mắc kèm, khu vực sinh sống

- Phỏng vấn bằng bộ câu hỏi có cấu trúc: trình độ học vấn,

tình trạng biết đọc- viết, tình trạng công việc, tiền sử gia đình về ĐTĐ, đào tạo về ĐTĐ

Quản lý

- Hồi cứu từ dữ liệu trên hệ thống phần mềm của bệnh viện:

mức HbA1c lần gần đây nhất

- Phỏng vấn bằng bộ câu hỏi có cấu trúc: đi khám đều đặn,

tập thể dục đều đặn, tuân thủ theo chế độ ăn cho người ĐTĐ, hút thuốc lá, uống rượu, kiểm tra đường huyết, số lần

- Hồi cứu dữ liệu trên hệ thống phần mềm của bệnh viện:

liệu pháp điều trị ĐTĐ, số thuốc được kê đơn, số lượng thuốc ĐTĐ

- Phỏng vấn bằng bộ câu hỏi có cấu trúc: thời gian mắc

bệnh ĐTĐ, thời gian bắt đầu sử dụng thuốc ĐTĐ, sử dụng sản phẩm khác ngoài thuốc được kê đơn, chi phí điều trị so với thu nhập của người bệnh, gặp tác dụng phụ, có thay đổi

về thuốc trong đơn, có áp dụng biện pháp giúp nhớ sử dụng thuốc

- Phỏng vấn bằng bộ câu hỏi có cấu trúc: biết tên của tất

cả thuốc ĐTĐ trong đơn, cơ chế của thuốc ĐTĐ, cách và thời điểm sử dụng thuốc ĐTĐ, tác dụng phụ và xử trí tác dụng phụ, quên liều và xử trí khi quên liều

- Phỏng vấn bằng bộ câu hỏi có cấu trúc: hài lòng với kết

quả điều trị, lo sợ gặp tác dụng phụ của thuốc, lo sợ về những biến chứng ĐTĐ, thiếu niềm tin về hiệu quả điều trị

- Phỏng vấn bằng bộ câu hỏi có cấu trúc: quên sử dụng

thuốc điều trị ĐTĐ, trong 2 tuần vừa qua không sử dụng thuốc ĐTĐ, giảm hoặc ngừng uống thuốc ĐTĐ mà không thông báo cho bác sĩ, thỉnh thoảng quên mang theo thuốc ĐTĐ khi đi du lịch hoặc rời khỏi nhà, ngày hôm qua dùng

tất cả thuốc

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang Tóm tắt quá trình nghiên cứu được trình bày ở hình sau

Hình 2.3 Tóm tắt quá trình nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.3.1 Nguồn thu thập dữ liệu

Sử dụng phối hợp 2 phương pháp để thu thập được các dữ liệu là phỏng vấn bằng bộ câu hỏi có cấu trúc qua điện thoại (phụ lục 01) và hồi cứu dữ liệu trên hệ thống phần mềm (phụ lục 02)

2.2.3.2 Công cụ biểu mẫu thu thập

Phỏng vấn qua điện thoại bằng bộ câu hỏi có cấu trúc

+ Xây dựng nội dung bộ câu hỏi phỏng vấn có cấu trúc

Bộ câu hỏi thu thập dữ liệu được xây dựng dựa trên tổng quan các nghiên cứu trước đây [14], [16], [23], [55] (phụ lục 01) Bộ câu hỏi gồm các phần: 1/thông tin chung về người bệnh (đặc điểm nhân khẩu học); 2/quản lý bệnh; 3/ Bệnh và thuốc điều trị; 4/Kiến thức về thuốc; 5/tuân thủ sử dụng thuốc Kiến thức về thuốc ĐTĐ tham khảo nghiên cứu của tác giả Mary Lynn McPherson [36] Câu hỏi kiến

thức về thuốc được xây dựng dựa trên hướng dẫn “Kê đơn và bạn- Prescription

Medicines and You” của Hội đồng Quốc gia về giáo dục và thông tin người bệnh

Những câu hỏi đánh giá kiến thức về thuốc đánh giá 5 vấn đề quan trọng mà người bệnh cần biết với các thuốc được kê đơn đang sử dụng gồm tên thuốc, chỉ định, cách và thời điểm dùng, tác dụng phụ quan trọng và xử trí khi quên sử dụng một liều [52] Những kiến thức này sẽ chỉ sử dụng để đánh giá về riêng thuốc ĐTĐ Tuân thủ sử dụng thuốc được đánh giá sử dụng bộ công cụ Morisky-8

+ Nghiên cứu thử nghiệm và điều chỉnh bộ công cụ

Nghiên cứu được tiến hành thử nghiệm trên 10 người bệnh nhằm chỉnh sửa

bộ câu hỏi cho phù hợp với thực tế phỏng vấn Sau khi tiến hành nghiên cứu thử nghiệm thì thứ tự các câu hỏi trong bộ câu hỏi ban đầu thiết kế được đổi lại nhằm đảm bảo luôn thu thập được các thông tin quan trọng (tuân thủ sử dụng thuốc theo thang Morisky 8), giúp dễ loại trừ người bệnh không đủ tiêu chuẩn như thông tin

về thời gian mắc bệnh được đưa lên trước; thông tin về cá nhân người bệnh được đưa xuống cuối để tránh tạo cảm giác không thoải mái Thông tin đánh giá kiến

thức về bệnh ĐTĐ bị loại khỏi bộ câu hỏi (do sẽ khiến bộ câu hỏi quá dài, mất nhiều thời gian người bệnh sẽ ngừng trả lời giữa chừng và loại câu trả lời nhiều lựa chọn trong bộ kiến thức là không phù hợp, khó cho phỏng vấn qua điện thoại) Thông tin chi tiết về mức thu nhập của cá nhân hoặc gia đình cũng bị loại khỏi bộ câu hỏi do khi hỏi gián tiếp qua điện thoại thường tạo cảm giác nghi ngờ, không thoải mái từ phía người bệnh

+ Cách thức thu thập dữ liệu

Thông tin số điện thoại của người bệnh được lấy trên hệ thống phần mềm của bệnh viện đại học Y Hà Nội Bốn nghiên cứu viên tham gia thu thập dữ liệu gồm học viên và 3 nghiên cứu viên là sinh viên năm cuối trường đại học Dược Hà Nội Trước khi tiến hành thu thập dữ liệu, ba nghiên cứu viên là sinh viên được đào tạo bởi học viên để hiểu về cách thức tiếp cận người bệnh khi phỏng vấn bằng điện thoại, hiểu về bộ câu hỏi, có kiến thức về các thuốc ĐTĐ có trong danh mục thuốc tại nhà thuốc bệnh viện Thông tin chi tiết về thuốc ĐTĐ (hoạt chất, mô tả,

cơ chế tác dụng, tác dụng phụ) đã đào tạo được trình bày trong phụ lục 04

Phỏng vấn bằng điện thoại và tích thông tin ghi nhận được trên mẫu thu thập được thiết kế trên google form để đảm bảo thuận tiện phỏng vấn trong mùa dịch và học viên có thể theo dõi và kiểm soát được quá trình thu thập dữ liệu Người bệnh đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sẽ được mời tham gia nghiên cứu Nghiên cứu viên sẽ đọc và giải thích mục đích nghiên cứu và cam kết bảo mật cho người bệnh được tích hợp trên bộ câu hỏi Nếu người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu thì nghiên cứu viên sẽ tiến hành phỏng vấn Google form sẽ ghi nhận lại thông tin về thời điểm phỏng vấn người bệnh Người bệnh có quyền từ chối các câu hỏi không muốn trả lời hoặc ngừng khi không muốn phỏng vấn tiếp

Vì vậy số lượng trả lời các câu hỏi có thể khác nhau

Hồi cứu dữ liệu trên hệ thống phần mềm

Triết xuất dữ liệu từ hệ thống phần mềm của bệnh viện các thông tin: tên,

mã hồ sơ, mã bệnh nhân, khoa chỉ định, mã ICD 10, số điện thoại, địa chỉ, ngày

khám, năm sinh, giới tính, tổng số tiền, tên các thuốc được kê đơn, số lượng từng thuốc, cách dùng của thuốc được kê đơn (phụ lục 03)

2.2.4 Mẫu nghiên cứu

2.2.4.1 Tính cỡ mẫu

Với mục tiêu xác định các yếu tố ảnh hưởng đến không tuân thủ sử dụng thuốc: Sử dụng công thức ước tính một tỉ lệ: Tỉ lệ được sử dụng để tính toán là không tuân thủ sử dụng thuốc của nguời bệnh ĐTĐ theo Morisky 8:

n =

!

("#$%)

% ´"´($%") ' % Trong đó :

- n: số lượt cần quan sát

- Z: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95%, Z=1,96

- Với p là ước tính tỷ lệ người bệnh không tuân thủ sử dụng thuốc Tỉ lệ không tuân thủ điều trị ĐTĐ Nghiên cứu thử nghiệm thì cho thấy tỉ lệ không tuân thủ điều trị ĐTĐ ở bệnh viện đại học Y Hà Nội là 20%

- d: khoảng sai lệch giữa tham số mẫu và quần thể, chọn d =0,05

Tính ra được cỡ mẫu cần cho nghiên cứu tối thiểu là 246 người bệnh Với mục tiêu phân tích hồi quy đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến không tuân thủ sử dụng thuốc thì với 36 biến đưa vào phân tích thì cỡ mẫu cần tối thiểu

hỏi về tuân thủ điều trị theo Morisky -8, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được đưa vào phân tích (lớn hơn cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu) Người bệnh tham gia nghiên cứu thoả mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được tổng hợp như sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Được chẩn đoán mắc ĐTĐ típ 2 bởi bác sĩ ít nhất 3 tháng

- Sử dụng ít nhất 1 thuốc điều trị ĐTĐ với thời gian tối thiểu là 3 tháng

- Có sức khoẻ tình trạng tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp đối thoại qua điện thoại

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Mua thuốc tại nhà thuốc bệnh viện, đang còn thuốc được kê đơn sử dụng tại thời điểm gọi phỏng vấn, có số điện thoại trên hệ thống phần mềm

- Không phải là người nước ngoài

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Dưới 18 tuổi

- Người bệnh là nữ đang cho con bú hoặc mang thai

Tóm tắt quy trình tiến trình lấy mẫu được thể hiện ở hình sau:

Hình 2.4 Tiến trình lấy mẫu nghiên cứu

2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu