Tuy vậy, việc phân tích về đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2, đặc biệt là đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc trong điều trị đái tháo đường của bệnh nhân vẫn chư
TỔN QU N
Tổng quan về bệnh đái tháo đường typ 2
1.1.1 Khái niệm và phân loại bệnh đái tháo đường
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose máu do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1]
Hội nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam cũng như Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đã thống nhất phân loại đái tháo đường thành các loại cơ bản sau:
- Đái tháo đường typ 1: do phá hủy tế bào beta đảo tụy dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối
- Đái tháo đường typ 2: do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin
- Đái tháo đường thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, ĐTĐ typ 2 trước đó
- Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác như ĐTĐ sơ sinh, đái tháo đường do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô, ĐTĐ người trẻ xuất hiện ở độ tuổi trưởng thành, bệnh của tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy) [24] ĐTĐ typ 2 là loại phổ biến nhất Theo một số nghiên cứu ở các nước thu nhập cao ước tính có khoảng 87% đến 91% những bệnh nhân ĐTĐ thuộc typ 2 Typ bệnh này thường xuất hiện ở đối tượng trung niên và người cao tuổi Tuy nhiên, hiện nay cũng đang bắt đầu gia tăng ở nhóm trẻ em và thanh thiếu niên [29]
1.1.2 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 2 được đặc trưng bởi 3 đặc điểm sinh lý bệnh là: giảm tiết insulin ở tuyến tụy, kháng insulin ở mô ngoại vi và tăng sản xuất glucose ở gan, trong đó sự kháng insulin và giảm bài tiết insulin là 2 yếu tố chính
Giảm bài tiết insulin: khi mới bị ĐTĐ typ 2, nồng độ insulin có thể bình thường hoặc tăng lên, nhưng tốc độ tiết insulin chậm không tương xứng với mức
4 tăng của glucose máu Nếu glucose máu vẫn tiếp tục tăng thì ở giai đoạn sau tiết insulin đáp ứng với glucose sẽ giảm sút hơn [12]
Kháng insulin: là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ quan đích với insulin Insulin kiểm soát thăng bằng đường huyết thông qua 3 cơ chế phối hợp, mỗi cơ chế rối loạn có thể là nguyên nhân dẫn tới tình trạng đề kháng insulin Hình thức đề kháng bao gồm: khả năng ức chế sản xuất glucose, giảm khả năng thu nạp glucose tại mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan Các vị trí kháng insulin chính gồm gan, cơ và mô mỡ [12] ĐTĐ typ 2 cũng là bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền Tỷ lệ anh chị em sinh đôi cùng trứng cùng bị ĐTĐ typ 2 là 90-100% và có sự khác nhau rất nhiều về tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ giữa các chủng tộc và các sắc dân khác nhau [12]
1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường
Năm 2006, hướng dẫn điều trị của Tổ chức Y tế thế giới WHO và IDF chẩn đoán xác định ĐTĐ chỉ căn cứ vào chỉ số đường máu lúc đói (fast plasma glucose – FPG) hoặc đường máu hai giờ sau khi ăn (oral glucose tolerance test – OGTT) [30] Năm 2009, Ủy ban các chuyên gia về chẩn đoán và phân loại ĐTĐ bao gồm Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) đã đề nghị đưa thêm HbA1c vào là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ: bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi HbA1c 6.5% [35] Đến năm 2010, ADA chính thức sử dụng HbA1C là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ, nếu HbA1c nhỏ hơn 6,5% vẫn cần chẩn đoán ĐTĐ bằng thử nghiệm glucose Test HbA1c nên chẩn đoán ĐTĐ bằng thử nghiệm glucose
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA) dựa vào một trong 4 tiêu chí sau đây [22]:
- Glucose máu khi đói (fasting plasma glucose – FPG) 126mg/dL (hay 7 mmol/L) Người bệnh phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8-14 giờ), hoặc:
- Glucose máu ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test-OGTT) 200mg/dL (hay 11,1mmol/L)
- Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO): Người bệnh nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó người bệnh ăn khẩu phần có khoảng 150-200g carbohydrat mỗi ngày
- HbA1c 6,5% (48mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế
- Ở người bệnh có triệu chứng kinh điển của tăng glucose máu hoặc mức glucose máu ở thời điểm bất kỳ 200mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
Nếu không có triệu chứng điển hình của tăng glucose máu (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), các xét nghiệm chẩn đoán glucose máu đói, glucose máu sau 2 giờ làm nghiệp pháp dung nạp glucose và HbA1c cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán ĐTĐ là định lượng glucose máu lúc đói 2 lần 126mg/dL (hay 7mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chẩn đoán quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ
1.1.4 Biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường
1.1.4.1 Biến chứng cấp tính ĐTĐ còn gây ra một số biến chứng cấp tính nguy hiểm như hôn mê nhiễm toan ceton thường xảy ra ở bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém, đặc biệt là typ 1 hoặc người cao tuổi, dùng nhóm thuốc metformin Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có nguy cơ hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu Đặc biệt, trong quá trình điều trị nếu dùng sai thuốc hoặc bỏ bữa có có nguy cơ hạ đường huyết [40]
1.1.4.2 Một số biến chứng mạn tính
Biến chứng trên mạch máu lớn
Bệnh tim mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở người ĐTĐ Huyết áp cao, cholesterol cao, glucose máu cao và các yếu tố nguy cơ khác góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch Ảnh hưởng đến tim, mạch máu và có thể gây ra các biến chứng gây tử vong như: Bệnh lý mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên, tai biến mạch máu não và xơ vữa động mạch [28]
Biến chứng trên mạch máu nhỏ
Nồng độ glucose trong máu tăng cao dẫn đến tăng áp lực thủy tĩnh và sự dao động lượng glucose trong máu là yếu tố chính gây ra tổn thương trong các mạch máu nhỏ Tình trạng tổn thương càng nặng nếu bệnh nhân có kèm theo huyết áp Các biến chứng trên mạch máu nhỏ của ĐTĐ bao gồm:
Đại cương về tuân thủ điều trị
Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 Cao Nguy cơ thấp Giảm cân Tiêu hóa Cao
Insulin Cao nhất Nguy cơ cao Tăng Hạ đường huyết Cao
1.2 ại cương về tuân thủ điều trị
Theo định nghĩa của WHO, ―Tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ là sự kết hợp của 4 biện pháp: Chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ dùng thuốc, chế độ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ‖ [49]
1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ĐTĐ là một bệnh lý mạn tính nên luôn là gánh nặng tâm lý đối với bệnh nhân và gia đình Điều trị ĐTĐ đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ chặt chẽ sử dụng thuốc cùng với chế độ dinh dưỡng và luyện tập hợp lý mới đạt hiệu quả cao Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng nếu bệnh nhân không tuân thủ thường dẫn đến thất bại trong điều trị Một số yếu tố dẫn đến việc không tuân thủ của bệnh nhân là:
Các yếu tố về phía bệnh nhân: tuổi, giới tính, trình độ, khả năng nhận thức và kiến thức về bệnh cũng như về thuốc điều trị…Ngoài ra, tâm lý của bệnh nhân như sợ tác dụng phụ của thuốc, buồn phiền, niềm tin của bệnh nhân vào phác đồ điều trị cũng khiến cho bệnh nhân không tuân thủ điều trị [11]
Các yếu tố liên quan đến điều trị: như phác đồ điều trị (số lần dùng thuốc trong ngày, số thuốc dùng trong một lần), thời gian điều trị, tác dụng phụ của thuốc, kỹ thuật dùng thuốc…
Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe: thái độ của nhân viên y tế, kỹ năng truyền thông của nhân viên y tế cho bệnh nhân Ngoài ra cũng có thể do bệnh nhân không có bảo hiểm y tế hoặc mức bảo hiểm thấp nên không tiếp cận được với các dịch vụ điều trị hoặc không thể tiếp tục tuân thủ thuốc…
Ngoài ra, các yếu tố kinh tế - xã hội như giá bảo hiểm y tế, giá thuốc, mạng lưới hỗ trợ xã hội, trình độ ngôn ngữ…cũng gây ảnh hưởng lớn đến mức độ tuân thủ của bệnh nhân [11]
1.2.3 Các phương pháp đánh giá sự tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2
Có rất nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá mức độ tuân thủ, được chia thành hai nhóm chính: các phương pháp đánh giá trực tiếp và các phương pháp đánh giá gián tiếp [49]
Các phương pháp đánh giá trực tiếp bao gồm các biện pháp như trực tiếp theo dõi quá trình điều trị và phát hiện thuốc trong dịch sinh học Hiện nay, để phát hiện thuốc trong dịch sinh học có thể định lượng thuốc hoặc các chất chuyển hóa máu; định lượng các chất đánh dấu trong máu Ưu điểm của phương pháp đánh giá trực tiếp là chính xác, đáng tin cậy Tuy nhiên các phương pháp này rất tốn kém, tốn thời gian, công sức và không thể sử dụng được trong một số trường hợp thực hành lâm sàng [49]
Các phương pháp đánh giá gián tiếp bao gồm biện pháp giám sát điều trị; tự báo cáo của bệnh nhân; sử dụng dữ liệu của nhân viên y tế hoặc người nhà bệnh nhân cung cấp Các phương pháp gián tiếp thường xuyên được sử dụng hơn so với các phương pháp trực tiếp [49]
- Phương pháp đánh giá bằng hệ thống giám sát dùng thuốc (MEMS) là phương pháp đánh giá chính xác nhờ ghi lại ngày và thời gian mở hộp thuốc nhờ công nghệ vi xử lý gắn ở nắp hộp MEMS có thể không chính xác trong trường hợp bệnh nhân lấy nhiều hơn 1 liều trong một lần mở hộp hoặc mở hộp mà không lấy thuốc MEMS có chi phí cao và mỗi thuốc cần một thiết bị riêng, do đó hạn chế sử dụng trên thực hành lâm sàng [49]
- Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị qua báo cáo của bệnh nhân là phương pháp dễ áp dụng nhất nhưng cũng có hạn chế vì phương pháp này phụ thuộc vào hành vi chủ quan của bệnh nhân Việc tự báo cáo của bệnh nhân có lợi thế trong việc xác định lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị Hiện nay để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị người ta thường sử dụng các bộ câu hỏi, các thang đánh giá mức độ tuân thủ
Năm loại thang đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng là bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ), bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ), thang đánh giá tuân thủ điều trị (MARS),
24 thang đánh giá niềm tim vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS), thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone [25]
Trong các thang đánh giá tuân thủ điều trị, chúng tôi thấy rằng thang tuân thủ điều trị Morisky – 8(MMAS – 8) phù hợp để đánh giá tuân thủ điều trị bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Thang MMAS – 8 cũng đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân dựa trên sự quên thuốc của bệnh nhân và ảnh hưởng của tác dụng phụ giống như MMAS – 4 nhưng đã được bổ sung thêm các câu hỏi đánh giá về thái độ, hành vi của tuân thủ điều trị Ngoài thang MMAS – 8 có ưu điểm là câu hỏi dễ hiểu và được thiết kế để hạn chế sai số do thói quen trả lời ―có‖ của bệnh nhân, dễ chấm điểm, độ tin cậy (0,83) cao hơn so với MMAS 4 (0,61) [47] Do đó, chúng tôi lựa chọn thang MMAS – 8 đế đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân trong nghiên cứu này
Bảng 1.4 Lựa chọn thang đánh giá theo bệnh [25]
Các bệnh mãn tính Thang đánh giá tuân thủ điều trị
Bệnh chuyển hóa: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường
MAQ: Morisky 4, Morisky 8 (câu hỏi đơn giản, dễ chấm điểm)
SEAMS (câu hỏi đơn giản, khó chấm điểm) BMQ (chỉ áp dụng với đái tháo đường, câu hỏi phức tạp, không đánh giá được mức độ tuân thủ của bệnh nhân)
Hill-Bone Compliance scale (chỉ áp dụng cho bệnh tăng huyết áp)
Sức khỏe tâm thần: tâm thần phân liệt, rối loạn tâm thần, trầm cảm
MARS (tâm thần phân liệt, rối loạn tâm thần) BMQ (trầm cảm, tâm thần phân liệt)
1.2.4 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 1.2.4.1 Một số nghiên cứu ở Việt Nam
Tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào đánh giá tuân thủ điều trị bằng thuốc của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trên quy mô toàn quốc mà chỉ gồm các nghiên cứu riêng lẻ tại các đơn vị có điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2