PHẠM QUỐC HUY PHÂN TÍCH DANH mục THUỐC sử DỤNG tại BỆNH VIỆN NHI hải DƯƠNG năm 2020 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp II

Một số nghiên cứu về danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện cho thấy cơ cấu danh mục thuốc sử dụng hiện nay tồn tại những vấn đề như việc sử dụng thuốc đường tiêm chiếm tỷ lệ lớn về số kho

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,

kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ

công trình nào khác

Người thực hiện

Phạm Quốc Huy

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được gửi lời cám ơn sâu sắc nhất đến TS Trần Thị Lan Anh đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi từng bước trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc tới các thầy cô trong Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Quản lý kinh tế dược - Trường Đại học Dược Hà Nội đã ủng hộ, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin gửi lời cám ơn chân thành nhất đến Ban Lãnh đạo Bệnh viện và khoa Dược Bệnh viện Nhi Hải Dương đã hỗ trợ, tạo mọi điều kiện giúp

đỡ tôi trong quá trình công tác, học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình luôn thông cảm ủng hộ và tạo mọi điều kiện để tôi yên tâm học tập và nghiên cứu, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên cạnh, giúp đỡ, động viên tôi hoàn thành đề tài

Hà Nội, ngày 14 tháng 6 năm 2022

HỌC VIÊN

Phạm Quốc Huy

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 6

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 9

1.1 Danh mục thuốc bệnh viện và xây dựng Danh mục thuốc 9

1.2 Các văn bản quy phạm pháp luật liên quan 11

1.3 Các phương pháp phân tích sử dụng thuốc tại bệnh viện 13

1.4 Thực trạng phân tích danh mục thuốc sử dụng trên thế giới và tại Việt Nam 17

1.5 Một số vấn đề tồn tại trong DMT sử dụng tại cơ sở KCB 25

1.6 Một số nét về Bệnh viện Nhi Hải Dương 29

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Phân tích cơ cấu danh mục thuốc và xác định một sô bất cập trong danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2020 47

3.2 Xác định nguyên nhân của một số bất cập trong danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2020 65

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 80

4.1 Phân tích cơ cấu và xác định một số bất cập trong danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2020 80

4.2 Xác định nguyên nhân của một số bất cập trong DMT sử dụng tại bệnh viện 86

4.3 Ưu điểm và Hạn chế của đề tài 92

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 94

1 KẾT LUẬN 94

1.1 Phân tích cơ cấu và xác định một số bất cập trong danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2020 94

1.2 Xác định nguyên nhân của một số bất cập trong danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2020 95

2 KIẾN NGHỊ 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

10 HĐT & ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

22 TTQG Tập trung Quốc gia

23 TTMSTTQG Trung tâm mua sắm tập trung Quốc gia

24 TT

11/2016/TT-BYT

Thông tư số 11/2016/TT-BYT ngày 11/5/2016 quy định đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập

25 TT

15/2019/TT-BYT

Thông tư số 15/2019/TT-BYT ngày 11/7/2019 quy định đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập

27 TT

15/2020/TT-BYT

Thông tư số 15/2020/TT-BYT ngày 10/8/2020

về Danh mục thuốc đấu thầu, danh mục thuốc đấu thầu tập trung, danh mục thuốc được áp dụng hình thức đàm phán giá do Bộ Y tế ban hành

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn phân loại thuốc trong phân tích VEN của WHO 15

Bảng 1.2 Chi phí thuốc từ nguồn quỹ BHYT tại Việt Nam 18

Bảng 1.3 DMT được quỹ BHYT thanh toán tại một số nước ở Đông Nam Á 19

Bảng 1.4 Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm TDDL của một số BV 20

Bảng 1.5 Cơ cấu sử dụng thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu 21

Bảng 1.6 Cơ cấu sử dụng thuốc BDG, thuốc Generic 22

Bảng 1.7 Cơ cấu sử dụng thuốc theo thành phần và đường dùng 24

Bảng 1.8 Cơ cấu nhóm thuốc AN tại một số bệnh viện 27

Bảng 1.9 Số lượng bệnh nhân đến khám, điều trị tại BV Nhi Hải Dương 29

Bảng 1.10 Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2020 30

Bảng 2.1 Các biến số cần thu thập 33

Bảng 3.1 Cơ cấu thuốc theo phân loại thuốc hóa dược, thuốc đông dược 47

Bảng 3.2 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 47

Bảng 3.3 Cơ cấu các thuốc tác dụng trên đường hô hấp 47

Bảng 3.4 Cơ cấu DMT sử dụng theo phân nhóm kháng sinh 49

Bảng 3.5 Cơ cấu thuốc KS nhóm β-lactam theo đường dùng 50

Bảng 3.6 Cơ cấu thuốc KS nhóm β-lactam theo cấu trúc hóa học 51

Bảng 3.7 Cơ cấu thuốc KS nhóm penicilin 51

Bảng 3.8 Cơ cấu thuốc KS Cephalosporin 52

Bảng 3.9 Danh sách các thuốc nhóm Cephalosporin đã sử dụng 53

Bảng 3.10 Tỷ lệ các thuốc sử dụng so với danh mục trúng thầu 53

Bảng 3.11 Danh sách các thuốc không sử dụng theo KQTT 54

Bảng 3.12 Cơ cấu các thuốc sử dụng dưới 80% so với KQTT 55

Bảng 3.13 Cơ cấu DMT sử dụng theo thành phần thuốc 56

Bảng 3.14 Cơ cấu DMT sử dụng theo đường dùng 56

Bảng 3.15 Cơ cấu DMT theo nguồn gốc xuất xứ 57

Bảng 3.16 Xuất xử của các thuốc nhập khẩu 57

Bảng 3.17 Cơ cấu DMT sử dụng theo tên Generic, BDG 58

Bảng 3.18 Cơ cấu DMT sử dụng theo phân loại ABC 59

Bảng 3.19 Cơ cấu các thuốc hạng A theo nhóm tác dụng dược lý 60

Bảng 3.20 Cơ cấu DMT sử dụng theo phân tích VEN 61

Bảng 3.21 Kết quả phân tích ma trận ABC/VEN 62

Bảng 3.22 Cơ cấu một số thuốc nhóm A 63

Bảng 3.23 Danh sách các thuốc AN 64

Bảng 3.24 Danh sách các thuốc BN 64

Bảng 3.25 Các vấn đề trong DMT sử dụng thuốc tại bệnh viện 65

Bảng 3.26 Nguyên nhân các thuốc không sử dụng theo KQTT 65

Bảng 3.27 DMT thực hiện dưới 80% so với KQTT có thuốc thay thế 67

Bảng 3.28 Thuốc NK có thể thay thế bằng thuốc SXTN 74

Bảng 3.29 Khảo sát giá trị chênh lệch khi thay thế thuốc Curosurf bằng thuốc Survanta 77

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việc tiếp cận thuốc hiện nay đang là vấn đề của hàng chục triệu người, hai phần ba số người trên thế giới không đủ khả năng mua thuốc, trong khi chi tiêu toàn cầu về thuốc tiếp tục tăng chiếm 20-30% tổng chi y tế toàn cầu Theo tổ chức Y tế thế giới có tới 50-70% chi tiêu về thuốc tại các nước đang phát triển không tác động rõ rệt về sức khỏe Điều này cho thấy mặt trái của vấn đề là dù thuốc có sẵn, chúng lại chưa được sử dụng hợp lý Việc sử dụng thuốc thiếu hiệu quả và bất hợp lý trong cộng đồng nói chung và đặc biệt sử dụng thuốc tại các bệnh viện là nguyên nhân làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh trong bối cảnh các nguồn lực ngày càng trở lên khan hiếm [8].Theo số liệu trên Website của Cục quản lý Dược tính đến hết tháng 12 năm

2021, hiện có đến 36.424 số đăng ký thuốc còn hiệu lực, trong đó có 20.135

số đăng ký thuốc sản xuất trong nước và 11.192 số đăng ký thuốc nước ngoài với khoảng 1.500 loại hoạt chất [38] Từ đó cho thấy thuốc rất đa dạng cho hoạt động cung ứng thuốc tuy nhiên khó khăn nhất là lựa chọn và sử dụng thuốc với mỗi bệnh viện Năm 2013, Bộ Y tế ban hành thông tư số 21/2013/TT-BYT quy định tổ chức hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT&ĐT) trong bệnh viện với chức năng tư vấn cho giám đốc bệnh viện, thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc Một trong nhiệm vụ quan trọng của HĐT &ĐT là xây dựng danh mục thuốc (DMT) dùng trong bệnh viện đáp ứng yêu cầu về chuyên môn và đạt hiệu quả - chi phí Một DMT được xây dựng tốt sẽ là tiền đề cho việc cải thiện chất lượng chăm sóc y tế tại bệnh viện

Một số nghiên cứu về danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện cho thấy

cơ cấu danh mục thuốc sử dụng hiện nay tồn tại những vấn đề như việc sử dụng thuốc đường tiêm chiếm tỷ lệ lớn về số khoản mục và giá trị sử dụng, nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn thường chiếm tỷ lệ lớn nhất trong số các nhóm tác dụng dược lý trong danh mục, những thuốc không thật sự cần thiết nhưng sử dụng với số lượng nhiều và giá trị lớn, cùng

một loại hoặt chất nhưng dự trù nhiều loại thuốc dẫn đến không sử dụng hết

số lượng thuốc đã đăng ký trước đó… Nguyên nhân của những tồn tại này

do tâm lý của bác sỹ kê đơn, do thói quen sử dụng 1-2 loại thuốc của bác sỹ,

… Do đó đánh giá hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện thông qua phân tích danh mục thuốc sử dụng bằng các phương pháp phân tích khoa học đã được Bộ Y tế khuyến cáo để đánh giá việc sử dụng thuốc sẽ cung cấp cho Hội đồng thuốc và điều trị tại Bệnh viện được những điểm hạn chế trong danh mục thuốc sử dụng, từ đó đảm bảo một danh mục thuốc đầy đủ, chọn lọc và phù hợp

Bệnh viện Nhi Hải Dương được thành lập năm 2009 theo Quyết định

số 2742/QĐ-UBND ngày 10/8/2009, là bệnh viện hạng II trực thuộc Sở Y

tế Hải Dương và là bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối về khám chữa bệnh cho bệnh nhân nhi trong tỉnh Bệnh viện đang trong quá trình hoàn thiện và trở thành bệnh viện vệ tinh của bệnh viện Nhi Trung Ương, hàng năm đã thực hiện khám chữa bệnh cho khoảng 70,000-80,000 bệnh nhân bảo hiểm

và tự nguyện, và có kế hoạch mở rộng các mặt bệnh điều trị, do đó yêu cầu

về thuốc mỗi năm đều tăng về khoản mục và chủng loại thuốc

Năm 2018 Bệnh viện bắt đầu tiến hành tự chủ về tài chính, việc cân đối tài chính trong đó có giá trị tiền thuốc là rất quan trọng Để đảm bảo cho hoạt động sử dụng thuốc an toàn hợp lý đạt hiệu quả cao, HĐT&ĐT luôn bám sát thông tư, văn bản quy phạm hiện hành của Bộ Y tế nhằm nâng cao chất lượng khám và điều trị bệnh Tuy nhiên tại bệnh viện chưa có đề tài nghiên cứu chi tiết và khoa học về phân tích danh mục thuốc tại đơn vị để đánh giá cơ cấu DMT sử dụng tại bệnh viện hiện nay như thế nào, vấn đề tồn tại là gì và nguyên nhân của các tồn tại đó trong danh mục thuốc sử dụng,

từ đó đưa ra giải pháp và can thiệp phù hợp để tối ưu hóa trong lựa chọn thuốc và nâng cao hiệu quả kinh tế, đó cũng là một trong những mục tiêu để hướng tới giải quyết vấn đề tự chủ tài chính Vì vậy chúng tôi tiến hành đề

tài “Phân tích Danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Nhi Hải Dương

năm 2020” với 02 mục tiêu:

1 Phân tích cơ cấu và xác định một số bất cập trong danh mục thuốc

sử dụng tại Bệnh viện Nhi Hải Dương

2 Xác định nguyên nhân của một số bất cập trong danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 Danh mục thuốc bệnh viện và xây dựng Danh mục thuốc

1.1.1 Khái niệm danh mục thuốc bệnh viện

Theo WHO “DMT bệnh viện là danh sách các thuốc đã được lựa chọn và phê duyệt để sử dụng trong bệnh viện” [23]

1.1.2 Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc

HĐT&ĐT có nhiệm vụ giúp Giám đốc bệnh viện lựa chọn, nguyên tắc xây dựng DMT bệnh viện theo thông tư 21/2013/TT-BYT Quy định về

tổ chức và hoạt động của HĐT&ĐT [7]

a) Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều trị trong bệnh viện;

b) Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật;

c) Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng

và áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

d) Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị; đ) Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện;

e) Thống nhất với danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu

do Bộ Y tế ban hành;

g) Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước

1.1.3 Tiêu chí lựa chọn thuốc

Các thuốc đưa vào DMT Bệnh viện cần có tiêu chí lựa chọn Theo 7 tiêu chí được hướng dẫn trong thông tư 21/2013/TT-BYT [7]

a) Thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, tính an toàn thông qua kết quả thử nghiệm lâm sàng;

b) Thuốc sẵn có ở dạng bào chế thích hợp bảo đảm sinh khả dụng, ổn định về chất lượng trong những điều kiện bảo quản và sử dụng theo quy định;

c) Khi có từ hai thuốc trở lên tương đương nhau về hai tiêu chí được quy định tại mục a và mục b thì phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ các yếu

tố về hiệu quả điều trị, tính an toàn, chất lượng, giá và khả năng cung ứng;

d) Đối với các thuốc có cùng tác dụng điều trị nhưng khác về dạng bào chế, cơ chế tác dụng, khi lựa chọn cần phân tích chi phí - hiệu quả giữa các thuốc với nhau, so sánh tổng chi phí liên quan đến quá trình điều trị, không so sánh chi phí tính theo đơn vị của từng thuốc;

đ) Ưu tiên lựa chọn thuốc ở dạng đơn chất Đối với những thuốc ở dạng phối hợp nhiều thành phần phải có đủ tài liệu chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tượng người bệnh đặc biệt và có lợi thế vượt trội về hiệu quả, tính an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất;

e) Ưu tiên lựa chọn thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc

tế, hạn chế tên biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể

g) Trong một số trường hợp, có thể căn cứ vào một số yếu tố khác như các đặc tính dược động học hoặc yếu tố thiết bị bảo quản, hệ thống kho chứa hoặc nhà sản xuất, cung ứng;

1.1.4 Các bước xây dựng danh mục thuốc: [7]

a) Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng

và giá trị sử dụng, phân tích ABC - VEN, thuốc kém chất lượng, thuốc hỏng, các phản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị dựa trên các nguồn thông tin đáng tin cậy;

b) Đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàng một cách khách quan;

c) Xây dựng danh mục thuốc và phân loại các thuốc trong danh mục theo nhóm điều trị và theo phân loại VEN;

d) Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng danh mục (ví dụ như: thuốc hạn chế sử dụng, thuốc cần hội chẩn, thuốc gây nghiện, hướng tâm thần,…)

1.2 Các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến lĩnh vực sử dụng thuốc bệnh viện

1.2.1 Văn bản liên quan đến tổ chức có trách nhiệm quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện

Khoa Dược:

Theo Điều 2 của Thông tư số 22/2011/TT-BYT ban hành ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế quy định tổ chức và hoạt động của khoa dược bệnh viện: Khoa dược có vai trò chủ đạo, đầu mối trong việc quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện [4]

Điều 5 của Thông tư số 23/2011/TT-BYT ban hành ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh quy định Khoa Dược tổ chức cấp phát thuốc bảo đảm chất lượng và hướng dẫn sử dụng thuốc [5]

Hội đồng thuốc và điều trị

Điều 3 của Thông tư 21/2013/TT-BYT ban hành ngày 08/8/2013 của

Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện hướng dẫn cụ thể các phương pháp phân tích được áp dụng

để phát hiện các vấn đề về sử dụng thuốc; Nguyên tắc xây dựng danh mục trong đó chỉ rõ ưu tiên thuốc sản xuất trong nước; Tiêu chí lựa chọn thuốc:

ưu tiên lựa chọn thuốc ở dạng đơn chất, ưu tiên lựa chọn thuốc generic; Xây dựng và thực hiện các hướng dẫn điều trị [7]

Khoa lâm sàng

Theo Điều 3, Điều 4, Điều 6 và Điều 7 của Thông tư số BYT, bác sỹ phải thực hiện chỉ định thuốc đảm bảo theo 7 nội dung về khai thác tiền sử, diễn biến bệnh; các yêu cầu chỉ định thuốc; cách ghi chỉ định thuốc; thời gian dùng thuốc; quy định đánh số thứ tự dùng thuốc; báo cáo ADR người bệnh Từ đó, nhân viên y tế tại khoa sẽ tổng hợp thuốc tại khoa, theo chỉ định của thầy thuốc, tiến hành lĩnh thuốc tại Khoa Dược, sau đó bảo quản và cấp phát tại khoa lâm sàng

23/2011/TT-1.2.2.Văn bản hướng dẫn thực hiện các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tại bệnh viện

Quy định về phân chia nhóm tác dụng dược lý

Thông tư số 30/2018/TT-BYT của Bộ Y tế ngày 30/10/2018 về việc ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế [10], [16]

Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế (gọi tắt

là TT 05) Ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc

y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế về cơ bản đáp ứng các thuốc phục vụ điều trị các mặt bệnh tại đơn vị [10]

Quy định sử dụng 80-120% số lượng của các thuốc trúng thầu

Thông tư số 15/2019/TT-BYT ngày 11/7/2019 của Bộ Y tế qui định

cụ thể các trường hợp được phép mua vượt nhưng số lượng không được vượt quá 20% so với số lượng của nhóm thuốc đó trong hợp đồng đã ký và không phải trình duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu bổ sung [14]

Quy định sử dụng thuốc SXTN thay thế thuốc NK

Luật Dược 105/2016/QH13 ngày 06/4/2016, Điều 7 quy định một số

chính sách nhà nước về dược bao gồm: đối với việc đấu thầu thuốc: không chào thuốc nhập khẩu thuộc danh mục do BYT ban hành trên cơ sở nhóm tiêu chí kỹ thuật khi thuốc sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu về điều trị, giá thuốc và khả năng cung cấp, ưu tiên mua thuốc generic

Thông tư số 03/2019/TT-BYT ngày 28/3/2019 về việc Ban hành danh mục thuốc sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu về điều trị, giá thuốc và khả

năng cung ứng gồm 640 thuốc TT 15/2019 cũng qui định tại điều 27 khoản

3 cũng quy định rõ nội dung này [15]

Quy định sử dụng thuốc đơn thành phần/đa thành phần

Tại Điểm đ Khoản 2, Điều 5 Thông tư 21/2013/TT-BYT một trong những tiêu chuẩn để lựa chọn thuốc xây dựng DMT bệnh viện đó là: Ưu tiên lựa chọn thuốc ở dạng đơn chất Đối với những thuốc ở dạng phối hợp nhiều thành phần phải có đủ tài liệu chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp

ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tượng người bệnh đặc biệt và có lợi thế vượt trội về hiệu quả, tính an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất [7].

Quy định sử dụng thuốc biệt dược gốc hết thời hạn bảo hộ

Ngày 18/8/2017 Cục Quản lý Dược BYT đã ban hành công văn số 4686/BYT-QLD về việc mua thuốc biệt dược gốc đã hết hạn bản quyền trong đó nêu rõ với các thuốc BDG đã hết hạn bảo hộ bản quyền, BYT đang tiến hành đàm phán giá, đề nghị các đơn vị ký kết hợp đồng với nhà thầu

phải ghi rõ: “Đối với các mặt hàng thuốc có kết quả đàm phán giá cấp quốc

gia được công bố, giá thuốc cung ứng cho các cơ sở y tế sẽ thực hiện điều chỉnh căn cứ giá đàm phán theo hướng dẫn của Bộ Y tế trên nguyên tắc giá thuốc cung ứng không được vượt giá thuốc trúng thầu thông qua đàm phán giá” [14]

Thông tư 15/2020/TT-BYT đã công bố danh mục 681 thuốc Biệt dược gốc có thuốc Generic thay thế được áp dụng hình thức đàm phán giá

1.3 Các phương pháp phân tích sử dụng thuốc tại bệnh viện

Để làm rõ vấn đề sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng các nhà nghiên cứu tiếp cận và sử dụng nhiều phương pháp nghiên cứu khác nhau:

- Các phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc: Phương

pháp phân tích nhóm điều trị, phân tích ABC, phân tích VEN, phân tích liều trung bình duy trì hàng ngày…

- Các phương pháp đánh giá chỉ số sử dụng thuốc: sử dụng dữ liệu ở mức

độ cá thể như đơn thuốc hoặc tương tác của người bệnh để điều tra việc sử dụng thuốc (nhưng không bao gồm các thông tin về hiệu quả)

- Các phương pháp định tính: như thảo luận nhóm, phỏng vấn sâu, quan

sát và bộ câu hỏi có chọn lọc là hướng tiếp cận đến việc xây dựng giả thuyết

và các giải thích, giúp xác định nguyên nhân, tính chất và mức độ các tồn tại liên quan đến sử dụng thuốc

- Phương pháp đánh giá sử dụng thuốc: là hệ thống đánh giá liên tục về

sử dụng thuốc với mục tiêu thúc đẩy điều trị bằng thuốc tối ưu và đảm bảo rằng liệu pháp thuốc đáp ứng các tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại

Dựa vào bản chất của nghiên cứu có thể phân loại cách tiếp cận vấn

đề thành hai phương pháp là định tính và định lượng, có thể sử dụng lồng ghép cả hai phương pháp để giải thích kết quả định lượng bằng phương pháp định tính

1.3.1 Các phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc

1.3.1.1 Phương pháp phân tích nhóm điều trị

Phương pháp này sử dụng dữ liệu thống kê chi phí sử dụng, % chi phí của từng thuốc trên tổng chi phí của bệnh viện, phân tích đánh giá tính hợp

lý, mối tương quan giữa các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị và mô hình bệnh tật tại bệnh viện Phương pháp này xây dựng trên phân tích ABC [7]

1.3.1.2 Phương pháp phân tích ABC

- Khái niệm: là phương pháp phân tích mối tương quan giữa lượng thuốc

tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện Phương pháp này để xác định

và so sánh chi phí y tế từ đó cung cấp thông tin cơ bản để giảm thiểu chi phí trong sử dụng thuốc

- Vai trò và ý nghĩa: có ý nghĩa quan trọng trong lựa chọn, mua sắm, sử

dụng thuốc:

 Cho thấy những thuốc đã được sử dụng thay thế với một lượng lớn có chi phí thấp trong danh mục hoặc có sẵn trên thị trường Thông tin này được sử dụng để lựa chọn những thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn, tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế và thương lượng với nhà cung cấp để mua được thuốc với giá thấp hơn

 Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe cộng đồng để từ đó phát hiện những vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng thuốc, bằng cách so sánh lượng thuốc tiêu thụ với mô hình bệnh tật;

 Xác định phương thức mua các thuốc không có trong DMT thiết yếu [7]

1.3.1.3 Phương pháp phân tích VEN

- Khái niệm: là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm

và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn

bộ các loại thuốc như mong muốn Phân tích VEN cho phép so sánh những thuốc có hiệu lực điều trị và khả năng sử dụng khác nhau[7]

Các thuốc được chia thành các hạng mục sau:

 Thuốc V (Vital drugs): thuốc dùng trong trường hợp cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám chữa bệnh của bệnh viện

 Thuốc E (Essential drugs): là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật của bệnh viện

 Thuốc N (Non - Essential drugs): là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị chưa khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn phân loại thuốc trong phân tích VEN của WHO

Đặc tính của thuốc Thuốc V

(Vital drugs)

Thuốc E (Essential drugs)

Thuốc N (Non

- Essential drugs) Mức độ nặng của bệnh

Hiệu quả điều trị của thuốc

Điều trị triệu chứng hay bệnh

Đã được chứng minh hiệu quả Luôn luôn Thường Có thể

Chứng minh không hiệu quả Không bao

giờ

- Vai trò và ý nghĩa: xác địch các chính sách ưu tiên khi tiến hành lựa chọn,

mua sắm quản lý tồn kho và sử dụng thuốc

DMT bệnh viện là tiền đề quan trọng trong sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả Đánh giá thực trạng DMT các phân tích ABC, VEN và ma trận ABC/VEN được sử dụng phổ biến và mang lại hiệu quả cao để xác định mối liên hệ giữa các thuốc có chi phí cao và các thuốc không ưu tiên (AN)

đó là căn cứ để hạn chế hoặc loại bỏ những thuốc “N” trong nhóm “A” Các phương pháp trên đều cung cấp cho HĐT&ĐT các dữ liệu quan trọng để quyết định thuốc nào nên loại khỏi DMT, thuốc nào cần thiết và thuốc nào

ít quan trọng hơn

1.3.2 Các phương pháp định tính [8]

Phương pháp định lượng cung cấp cho HĐT&ĐT các dữ liệu quan trọng đó quyết định thuốc nào nên loại khỏi DMT, thuốc nào cần thiết và thuốc nào ít quan trọng hơn

- Phỏng vấn sâu: là một cuộc tháo luận mở rộng giữa người trả lời và người

phỏng vấn có trình độ và kỹ năng am hiểu vấn đề phỏng vấn Phỏng vấn sâu

có thể được sử dụng để mở rộng nghiên cứu định lượng bằng cách khám phá những lý do của nguyên nhân tồn tại, đồng thời đánh giá những tác động đối với vấn đề nghiên cứu

- Phỏng vấn bán cấu trúc: là một cuộc thảo luận giữa người trả lời và người

phỏng vấn, có sử dụng Bộ câu hỏi mẫu trong quá trình phỏng vấn Tuy nhiên thứ tự và cách đặt câu hỏi tùy thuộc vào ngữ cảnh và đặc điểm của đối tượng phỏng vấn Bộ câu hỏi bán cấu trúc xây dựng dựa trên cơ sở những phỏng vấn thăm dò trước đó để xác định câu hỏi phù hợp

Ưu điểm của phỏng vấn bán cấu trúc:

- Sử dụng bản hướng dẫn phỏng vấn sẽ tiết kiệm thời gian phỏng vấn, tiếp cận nhanh và phù hợp vấn đề cần tìm hiểu

- Danh mục các câu hỏi giúp xác định rõ những vấn đề cần thu thập thông tin nhưng cho phép độ linh hoạt cần thiết để thảo luận các vấn đề mới nảy sinh

- Dễ dàng hệ thống hoá và phân tích các thông tin thu được, kết quả đều được chuẩn hóa

Nhược điểm: Cần phải có thời gian để thăm dò trước chủ đề quan tâm để xác

định chủ đề nghiên cứu và thiết kế câu hỏi phù hợp

- Thảo luận nhóm tập chung: một nhóm đối tượng ví dụ như nhân viên y

tế được khuyến khích bày tỏ thái độ ý kiến về vấn đề sử dụng thuốc sản xuất trong nước

- Quan sát có cấu trúc: các nhà quan sát ghi lại các hành vi họ chứng kiến

Tại Indonesia năm 2012 sử dụng phân tích ABC đối với các thuốc được mua năm 2010 cho thấy chi phí cho thuốc mê cao nhất và đã đưa ra được đề xuất, và lựa chọn thuốc gây mê đảm bảo hiệu quả nhưng tiết kiệm chi phí [18]

Tại Ấn Độ sử dụng phân tích ABC để phân tích một DMTBV nhằm xác định các nhóm cần kiểm soát nghiêm ngặt trong danh mục Kết quả thu được các thuốc theo nhóm A, B, C chiếm 13,8%; 21,9%; 64,4% về số khoản mục và 70%; 20%; 10% về giá trị trong toàn bộ ngân sách thuốc từ đó chỉ

ra các thuốc cần kiểm soát hoặc thay thế

Một nghiên cứu được thực hiện tại 10 BV điều trị nhiễm khuẩn ruột,

sử dụng phân tích ABC/ VEN theo hướng dẫn của MSH (Management Sciences for Health - Tổ chức quản lý khoa học về sức khỏe của Hoa Kỳ), kết quả phân tích VEN cho thấy các bệnh viện nhiễm khuẩn đường ruột sử

dụng 49,5% nhóm thuốc V (tối cần), 41,2% nhóm E (thiết yếu) và 9,3% nhóm N (không thiết yếu) Theo kết quả này, rõ ràng là nên xem xét lại cấu trúc của các loại thuốc mua theo định hướng gia tăng ngân sách theo hướng tăng tỷ trọng của các loại thuốc tối cần và thiết yếu [33]

1.4.2 Cơ cấu danh mục thuốc tại một số bệnh viện

1.4.2.1 Kinh phí thuốc từ nguồn quỹ BHYT

Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam chi phí thuốc chiếm tỷ trọng tương đối trong tổng chi phí thanh toán khám, chữa bệnh BHYT

Bảng 1.2 Chi phí thuốc từ nguồn quỹ BHYT tại Việt Nam

Năm

Chi phí khám chữa bệnh BHYT (Nghìn tỷ đồng)

Chi phí thuốc BHYT (Nghìn tỷ đồng)

Tỷ lệ chi phí thuốc/ chi phí BHYT (%)

có sự tăng nhẹ trở lại, năm 2019 là 35.96% và năm 2020 là 38,33% [2]

Chi phí cho nhóm thuốc beta-lactam chiếm cao nhất khoảng 19%, thuốc ung thư chiếm 10%, thuốc chế phẩm y học cổ truyền chiếm 8% Tp

Hà Nội, Tp Hồ Chí Minh là hai thành phố có chi phí cho thuốc ung thư cao nhất, lần lượt là 41% và 40%

1.4.2.2 So sánh danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán quỹ BHYT tại một số nước khu vực Đông Nam Á

Bảng 1.3 Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại một số nước khu vực Đông Nam Á [41]

Nước

Việt Nam

Thái Lan Philipines

DMT tân dược thuộc phạm vi

thanh toán của quỹ BHYT

Như vậy danh mục thuốc chi trả từ quỹ BHYT tại Việt Nam khá rộng,

số khoản mục theo thông tư 30/2018/TT-BYT lớn hơn nhiều so với Philipines, Thái Lan và cao hơn cả danh mục thuốc của WHO

1.4.3 Thực trạng phân tích DMT sử dụng tại một số bệnh viện ở Việt Nam

Tại Việt Nam với sự can thiệp của HĐT&ĐT chất lượng danh mục thuốc đã được cải thiện, theo một nghiên cứu tại 29 bệnh viện cho thấy 93% danh mục thuốc thường xuyên cập nhập, bổ sung hoặc loại bỏ Các can thiệp

để lựa chọn thuốc cũng được HĐT&ĐT của nhiều bệnh viện sử dụng để nhận diện bất hợp lý nhằm kiểm soát thuốc nhóm A, giảm bớt thuốc nhóm

N, hạn chế sử dụng thuốc ngoài danh mục, thuốc không thiết yếu [25]

Phân tích ma trận ABC-VEN được áp dụng tại nhiều bệnh viện khác nhau nhưng cho thấy sự tương đồng về tỷ lệ nhóm thuốc sử dụng tại các bệnh viện, kể cả chuyên khoa và đa khoa, đó là nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn luôn chiếm tỷ trọng cao Ví dụ tại BV Tai Mũi Họng Trung ương năm

2015, nhóm thuốc chiếm tỷ trọng tiền thuốc cao nhất là nhóm AE chiếm 7,69% số khoản mục và chiếm 41,9% giá trị sử dụng (riêng thuốc chống nhiễm khuẩn chiếm 33,98%) [30] Tại BV Bạch Mai năm 2016 chỉ ra nhóm thuốc chiếm tỷ trọng tiền thuốc cao nhất là nhóm AE chiếm 10,9% số khoản mục tương đương với 47,1% giá trị tiền thuốc sử dụng [21]

Theo các báo cáo của Bộ Y tế cho thấy, từ năm 2017, tiền mua thuốc của các bệnh viện tăng cả về số lượng và tỷ trọng so với tổng kinh phí dùng cho bệnh viện [2].

Số

KM

Nhóm chống nhiễm khuẩn

10 nhóm thuốc

có GT lớn Nhóm chiếm

tỷ trọng nhiều nhất

2 BV Nhi TƯ

2017 [20] 16 627 22,8 24,6 78,0 95,8

Nhóm chống nhiễm khuẩn

nhóm thuốc này chiếm từ 40% đến 60% giá trị sử dụng, trong khi đó tại bệnh

viện Nhi Trung ương năm 2017 chỉ chiếm 24,6%

b, Tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu

Với mong muốn dần tăng tỷ lệ sử dụng thuốc nội tại các cơ sở y tế,

năm 2012 Bộ Y tế phê duyệt đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt

Nam”, năm 2016 ban hành Thông tư 10/2016/TT-BYT “Ban hành danh mục thuốc sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu về điều trị, giá thuốc và khả năng cung cấp” và thông tư 03/2019/TT-BYT thay thế cho Thông tư

10/2016/TT-BYT, số lượng thuốc được công bố tại thông tư BYT là 640 thuốc Đây là định hướng chiến lược quan trọng của ngành dược

03/2019/TT-là một trong những giải pháp hỗ trợ ngành dược phát triển bền vững đảm bảo nguồn cung ứng thuốc cho nhân dân, không phụ thuộc vào thuốc nhập khẩu Kết quả khảo sát tại một số bệnh viện chuyên khoa nhi ở cả 3 tuyến cho thấy thuốc SXTN chỉ chiếm 39,3%-58,36% số KM và 21,6%-47,92%

GT sử dụng Trường hợp tại bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc chỉ có 10,9% giá trị sử dụng thuốc toàn bệnh viện (2016) Còn tại BV Nhi Trung ương, giá trị

sử dụng này chỉ là 3,7% và chỉ chiếm 23,8% về số khoản mục

Bảng 1.5 Cơ cấu sử dụng thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu

đề gánh nặng chi phí sử dụng thuốc nhập khẩu đối với bệnh nhân và ngân

sách BHYT chi trả Hơn thế nữa, mục tiêu giai đoạn 2 của Đề án “Người

Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam” đặt ra đến năm 2020, tỉ lệ sử dụng

thuốc sản xuất trong nước chiếm 22% ở tuyến Trung ương, 50% ở tuyến tỉnh

và 75% ở tuyến huyện Như vậy cần phải tìm những biện pháp tích cực hơn, đặc biệt trong công tác xây dựng DMT phù hợp mới có thể thực hiện được mục tiêu trên

c, Tỷ lệ sử dụng thuốc biệt dược gốc, thuốc generic

Việc sử dụng thuốc BDG tại các bệnh viện làm gia tăng chi phí tiền thuốc, tuy số khoản mục thuốc BDG chiếm tỷ lệ thấp trong cơ cấu DMT nhưng về GT thì BDG lại có tỷ trọng cao trong chi phí tiền thuốc tại các bệnh viện Tỷ trọng thuốc BDG có sự khác nhau giữa các tuyến bệnh viện, bệnh viện tuyến trung ương thuốc BDG chiếm tỷ trọng khá cao so với tuyến tỉnh, tuyến huyện

Bảng 1.6 Cơ cấu sử dụng thuốc BDG, thuốc Generic

STT Bệnh viện/năm nghiên

cứu

Số nhóm

STT Bệnh viện/năm nghiên

cứu

Số nhóm

và gần như không có sự cạnh tranh Từ sau khi có Công văn DVT ngày 08 tháng 9 năm 2017 về việc thống nhất tỷ lệ sử dụng thuốc BDG tại các cơ sở KCB theo chỉ đạo cùa Chính phủ, có thể thấy tuy Công văn không bắt buộc các đơn vị phải thực hiện, nhưng các Bệnh viện đã có sự kiểm soát, không để giá trị sử dụng thuốc BDG chiếm tỷ lệ cao, qua khảo sát, BV Nhi Thanh Hóa năm 2017 có tỷ lệ giá trị sử dụng của thuốc BDG cao nhất là 18,63%

3968/BHXH-d, Tỷ lệ về thành phần và đường dùng thuốc

Theo Thông tư 23/2011/TT-BYT quy định hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh thì bệnh viện căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý để lựa chọn đường dùng thuốc thích hợp Bệnh nhân

chỉ dùng đường tiêm khi không uống được hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng yêu cầu điều trị Tuy nhiên hầu hết ở các bệnh viện thuốc tiêm truyền chiếm tỷ lệ cao nhất về cả số khoản mục và giá trị sử dụng

Bảng 1.7 Cơ cấu sử dụng thuốc theo thành phần và đường dùng

Số

KM

Thuốc đơn thành phần

Thuốc tiêm, tiêm truyền

Trong bảng kết quả trên, tỷ lệ thuốc sử dụng theo đường tiêm truyền chiếm từ 50,0% đến 66,2% về số khoản mục và từ 67,57% đến 85,8% về giá trị cho thấy các loại thuốc tiêm vẫn được sử dụng tương đối nhiều tại các bệnh viện chuyên khoa về nhi, nguyên nhân có thể từ xuất phát từ yếu tố bệnh nhân nhỏ tuổi, khó nuốt, khó uống khi sử dụng thuốc nên các bác sĩ đã

chỉ định sử dụng thuốc theo đường tiêm, tiêm truyền để đáp ứng việc đưa thuốc vào cơ thể người bệnh Song, việc sử dụng thuốc theo đường tiêm, tiêm truyền nhiều cũng sẽ làm tăng rủi ro đối với các bệnh nhân

1.5 Một số vấn đề tồn tại trong DMT sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh

1.5.1 Vấn đề sử dụng thuốc kháng sinh

Lạm dụng thuốc kháng sinh luôn là vấn đề được quan tâm đầu tiên trong sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả Báo cáo về tỉ lệ kháng kháng sinh tại Việt Nam đang ở mức đáng báo động đối với một số kháng sinh được dùng nhiều trong điều trị [35]

Theo nghiên cứu tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh thuốc kháng sinh nhóm β-lactam đặc biệt nhóm cephalosporin thế hệ mới hoạt lực mạnh được

sử dụng nhiều Điều này cho thấy nhu cầu điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nặng tại các bệnh viện tuyến tỉnh ngày càng cao thể hiện tình trạng sử dụng kháng sinh chưa hợp lý Giải pháp đưa ra là HĐT&ĐT cần xem xét, cân nhắc việc sử dụng kháng sinh, đồng thời bệnh viện cần trang bị thêm các trang thiết bị như máy định danh vi khuẩn hay theo dõi và kiểm soát chặt chẽ việc sử dụng kháng sinh đảm bảo điều trị và sử dụng thuốc an toàn hợp

lý tránh tình trạng kháng thuốc [31]

Tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2019, nhóm thuốc kháng sinh, kháng khuẩn chiếm đến 22,1% về số khoản mục và hơn 60% về GTSD Giải pháp đưa ra là phải thường xuyên rà soát danh mục thuốc dựa trên các công cụ phân tích như phân tích ABC, VEN, nhóm điều trị để phát hiện vấn

đề, can thiệp để tránh lạm dụng sử dụng kháng sinh và các thuốc hỗ trợ điều trị [17]

1.5.2 Vấn đề mua thuốc theo các hình thức đấu thầu

Kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện về vấn đề sử dụng thuốc theo kết quả trúng thầu như tại Bệnh viện ĐKKV phía Nam Bình Thuận năm

2018, bệnh viện Sản Nhi Hưng Yên năm 2019 cho thấy một số nguyên nhân của việc thuốc không được sử dụng đạt 80% lượng trúng thầu như:

- Dự trù những thuốc phục vụ cho điều trị khi triền khai kỹ thuật mới với tỷ lệ bệnh rất thấp, nhưng số lượng đấu thầu phải đủ lớn đế cỏ nhà cung ứng tham gia thầu

- Một hoạt chất được dự trù ở nhiều nhóm nên số lượng khoản mục trúng thầu nhiều, có một hoặc hai nhóm sử dụng chính và 1-2 nhóm dự phòng khi nhóm sử dụng chính thiếu hàng cung ứng Vì vậy khi trúng thầu một hoạt chất ở nhiều nhóm kỹ thuật sẽ dẫn đến một số khoản mục thuốc không được sứ dụng hoặc số lượng sử dụng ít

- Mô hình bệnh tật của năm sau có thay đổi không như dự kiến trong quá trình xây dựng danh mục thầu: thay đổi vị trí làm việc cùa bác sỹ dẫn đến thay đổi thói quen chỉ định thuốc Thời gian từ lúc dự trù đến lúc có KQTT rất xa, nên khó kiểm soát sự thay đổi của mô hình bệnh tật, dẫn đến

dự trù không sát với lượng sử dụng

- Các công ty không đảm bảo được nguồn cung ứng đặc biệt là các thuốc nhập khẩu, sau khi trúng thầu chưa có hàng, hoặc không có hàng dẫn đến số lượng trúng thầu còn nhiều thậm chí là thuốc tối cần nhưng không có

để sử dụng [18]

1.5.3 Vấn đề trong sử dụng thuốc nhóm A

Nhóm A là nhóm chiếm tỷ trọng lớn về chi phí sử dụng thuốc, đòi hỏi tập trung vào phân tích Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương, phân tích ABC cho thấy 72 khoản mục thuốc nhóm A (11,4% về khoản mục) nhưng chiếm đến 79,7% giá trị tiền thuốc Nhóm thuốc B có 168 khoản mục (26,7%) nhưng chỉ chiếm 15,0% về kinh phí Nhóm thuốc C có

390 khoản mục (61,9%) chiếm 5,01% về kinh phí Điều đó cho thấy đây là nhóm cần được cân nhắc kỹ lưỡng khi sử dụng để tránh lãng phí [20]

Cần xem xét thay thế các thuốc nhóm A bằng các thuốc có cùng hoạt chất sẵn có trong danh mục thuốc nhưng giá thành thấp hơn, đặc biệt các thuốc không thiết yếu, thuốc hạn chế sử dụng trong nhóm A, đặc biệt là nhóm AN

Bảng 1.8 Cơ cấu nhóm thuốc AN tại một số bệnh viện

STT Bệnh viện/ năm nghiên cứu

Nhóm AN

Số khoản mục

GTSD (triệu đồng) %KM %GT

Tại bệnh viện Sản nhi Vĩnh Phúc năm 2016, nhóm An có 2 loại thuốc

là Broncho vaxom children 3.5mg và Zinc-kid 70mg cũng là những thuốc

hỗ trợ điều trị, chiếm tỷ lệ chỉ 1,0% về số khoản mục và chiếm 2,5% về GTSD, đây là những thuốc cần xem xét hạn chế khi sử dụng

Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh có 2 thuốc thuộc nhóm AN với giá trị hơn 293,3 triệu đồng, các thuốc đó đều nằm trong nhóm hạ sốt chống viêm không steroid, thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp, tác dụng điều trị chưa rõ ràng mang tính bổ trợ cho phác đồ nên cần quản lý chặt chẽ vấn đề

sử dụng [31]

Áp dụng phân tích ABC/VEN đã cho thấy vấn đề về sử dụng nhóm thuốc có chi phí cao nhưng độ ưu tiên thấp (AN), hướng tới mục tiêu cuối cùng sử dụng thuốc đạt chi phí - hiệu quả

1.5.4 Vấn đề sử dụng kháng sinh Cephalosporin

Lạm dụng thuốc kháng sinh luôn là vấn đề được quan tâm đầu tiên

trong sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả Báo cáo về tỉ lệ kháng kháng sinh tại Việt Nam đang ở mức đáng báo động đối với một số kháng sinh đang được dùng nhiều trong điều trị [22] Theo nghiên cứu tại các bệnh viện công lập trên địa bàn thành phố Đà Nẵng năm 2016 thì SKM thuốc chống nhiễm khuẩn là 18,28% (tuyến TW), 23,89% (tuyến tỉnh), 25,24% (tuyến huyện) có tỷ lệ về GTSD lần lượt là 32,19%; 37,07%, 24,18% Trong

đó nhóm kháng sinh nhóm betalactam có giá trị nhiều nhất trong các nhóm

cụ thể là 69,59% (tuyến TW), 59,21% (tuyến tình), 78,58% (tuyến huyện) Trong các bệnh viện tuyến huyện thì kháng sinh Cephalosporin chiếm hơn 50% [26]

Đối với chuyên khoa nhi, thuốc nhóm beta-lactam được khuyến cáo ưu tiên sử dụng vì độ an toàn cao nhất trong các nhóm kháng sinh, hiệu quả điều trị được ghi nhận là tốt Là thuốc đầu tay trong nhiều phác đồ điều trị cho bệnh nhân nhi như Ampicilin, cephalosporin thế hệ 3 trong các bệnh về đường hô hấp, tai-mũi-họng; cefotaxim trong nhiễm khuẩn tiêu hóa; cephalosporin thế hệ thấp (thế hệ 1, hoặc thế hệ 2) trong dự phòng phẫu thuật; ceftriaxon với các bệnh viêm não … nên các bác sĩ sẽ ưu tiêu chỉ định kháng sinh cephalosporin trong điều trị, do đó tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc này sẽ chiếm phần lớn trong cơ số thuốc tại bệnh viện

1.6 Một số nét về Bệnh viện Nhi Hải Dương

1.6.1 Bệnh viện Nhi Hải Dương

Bệnh viện Nhi Hải Dương được thành lập theo Quyết định số: 2742/QĐ-SYT ngày 10/8/2009 của Sở Y tế Hải Dương, là bệnh viện hạng

II tại tỉnh Hải Dương, có chức năng, nhiệm vụ khám và điều trị chuyên khoa nhi tại tỉnh Hải Dương và các vùng lân cận Năm 2014 Bệnh viện được chuyển sang hoạt động cơ sở mới với hạ tầng và trang thiết bị hiện đại Bệnh viện là một trong mô hình bệnh viện vệ tinh hiện đại của Bệnh viện Nhi Trung ương, với 320 giường bệnh, 22 khoa phòng, có 410 cán bộ người lao động đơn vị đã đáp ứng tốt nhiệm vụ tại đơn vị như sau:

Bảng 1.9 Số lượng bệnh nhân đến khám, điều trị tại Bệnh viện Nhi

Hải Dương

1.6.2 Khoa Dược Bệnh viện Nhi Hải Dương

Cơ cấu tổ chức khoa Dược

Tổng số có 16 cán bộ: 01 Thạc sĩ, 01 CKI, 02 Dược sỹ đại học và 12 cao đẳng Dược được chia làm 6 bộ phận:

Hình 1.1 Cơ cấu tổ chức khoa Dược Bệnh viện Nhi Hải Dương

Chức năng và nhiệm vụ khoa Dược

Thực hiện theo Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y

tế và các nhiệm vụ khác khi Giám đốc yêu cầu

1.6.3 Cung ứng thuốc tại Bệnh viện

Thuốc sử dụng tại Bệnh viện Nhi Hải Dương chủ yếu được cung ứng thông qua kết quả đấu thầu rộng rãi do Sở Y tế Hải Dương tổ chức Ngoài

ra còn có thuốc cung ứng theo kết quả của Trung tâm mua sắm tập trung Quốc gia và thuốc do bệnh viện chủ động đấu thầu Số lượng các thuốc do đơn vị chủ động mua sắm là những thuốc không trúng thầu trong kết quả đấu thầu tập trung tại Sở Y tế, những thuốc này thường ít về số lượng và giá trị Bệnh viện sẽ lập kế hoạch và lựa chọn hình thức mua sắm để cung ứng

bổ sung khi không có kết quả đấu thầu tập trung tại Sở Y tế, thời hạn của những gói thầu này sẽ kết thúc cùng với hiệu lực của gói thầu

1.6.4 Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Nhi Hải Dương

Bảng 1.10 Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2020

Tên bệnh/ nhóm bệnh

Điều trị nội trú Tổng số TE<15 tuổi Trong đó

TS Nữ TS tuổi <5 Chương I: Bệnh nhiễm khuẩn và kí sinh vật 976 534 968 852 Chương II: Khối u 140 50 140 68 Chương III: Bệnh của máu , cơ quan tạo máu và

cơ chế miễn dịch 462 210 462 330 Chương IV: Bệnh nội tiết, dinh dưỡng chuyển hoá 14 10 14 10 Chương V: Rối loạn tâm thần và hành vi 122 46 122 114 Chương VI: Bệnh của hệ thống thần kinh 404 238 404 332 Chương VII: Bệnh của mắt và phần phụ 4 4 4 4 Chương VIII: Bệnh của tai và xương chũm 376 142 376 314 Chương IX: Bệnh của hệ tuần hoàn 72 40 72 44

Chương X: Bệnh của hệ hô hấp 8.440 3.542 8.440 7.572

Chương XI: Bệnh của hệ tiêu hoá 2.674 1.020 2.660 2.230 Chương XII: Bệnh của da và tổ chức dưới da 672 274 672 514 Chương XIII: Bệnh của hệ thống cơ, xương và

Chương XIV: Bệnh của hệ tiết niệu sinh dục 936 248 934 430 Chương XV: Chửa, đẻ và sau đẻ 2 2 2 2 Chương XVI: Một số bệnh trong thời kì chu sinh 926 442 924 926

Tên bệnh/ nhóm bệnh

Điều trị nội trú Tổng số TE<15 tuổi Trong đó

TS Nữ TS tuổi <5 Chương XVII: Dị dạng bẩm sinh, biến dạng của

Chương XVIII: Triệu chứng, dấu hiệu và phát

hiện bất thường lâm 2.988 1.400 2.980 2.596 Chương XIX: Vết thương, ngộ độc và kết quả của

các nguyên nhân 504 194 504 394 Chương XX: Nguyên nhân bên ngoài của bệnh tật

Loại bệnh nhiều thứ 2 là bệnh về đường tiêu hóa, do ý thức của trẻ ở

độ tuổi này chưa làm chủ được cách thức vệ sinh trong sinh hoạt, ăn uống dẫn đến các vấn đề về đường tiêu hóa tương đối phổ biến

Bệnh viện có rất ít các bệnh nhân mắc bệnh tim mạch (huyết áp, mỡ máu, ), bệnh tiếu đường hoặc liên quan đến đường huyết và không có bệnh nhân mãn tính đối với các loại bệnh này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

* Nghiên cứu định lượng:

- Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Nhi Hải Dương từ 10/6/2019 đến 09/6/2020

- DMT trúng thầu tại bệnh viện từ 10/6/2019-09/6/2020

Danh mục thuốc được chọn trong khoảng thời gian từ 10/6/2019 đến 09/6/2020 tính trong khoảng thời gian 12 tháng thực hiện theo danh mục trúng thầu của Sở Y tế Hải Dương Các thuốc Bệnh viện tự thực hiện đấu thầu khi có nhu cầu phát sinh, hoặc do thuốc không nằm trong danh mục trúng thầu của Sở Y tế Hải Dương sẽ được mua sắm sau khi có KQTT tập trung do Sở Y tế tổ chức, thời hạn hiệu lực của các gói thầu do bệnh viện tự thực hiện kết thúc cùng với thời hạn của gói thầu do Sở Y tế Hải Dương tổ chức

* Nghiên cứu định tính

Thành viên HĐT&ĐT, bác sỹ các khoa lâm sàng

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ 10/6/2019 – 09/6/2020

- Địa điểm nghiên cứu: Tại Bệnh viện Nhi Hải Dương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số cần thu thập

thu thập Mục tiêu 1: - Phân tích cơ cấu và xác định một số bất cập trong danh mục thuốc

sử dụng tại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2020

STT Tên biến Giải thích biến Phân loại biến Kỹ thuật

Biến phân loại

β-Biến phân loại

1 Kháng sinh dùng đường tiêm

2 Kháng sinh dùng đường

uống

Tài liệu sẵn có

β-Biến phân loại

1 Penicilin

2 Cephalosporin thế hệ 3

3 Carbapenem

Tài liệu sẵn có

Biến phân loại

1 Thuốc tiêm, tiêm truyền

2 Thuốc uống

3 Các đường dùng khác

Tài liệu sẵn có

ký hiệu số đăng ký thuốc

Biến phân loại

1 Thuốc SXTN

2 Thuốc nhập khẩu

Tài liệu sẵn có

STT Tên biến Giải thích biến Phân loại biến Kỹ thuật

Biến phân loại

1 Thuốc Generic

2 Thuốc BDG

Tài liệu sẵn có

Biến phân loại

1 Mua sắm trực tiếp

2 Chỉ định thầu

Tài liệu sẵn có

và theo công bố của Cục QLD

Biến phân loại

1 Thuốc nhập khẩu Generic có thể thay thế

1.1 Thay thế bằng các thuốc có trong DMT của bệnh viện

1.2 Thay thế bằng các thuốc có trên thị trường

2 Thuốc nhập khẩu

Generic không thể thay thế

Tài liệu sẵn có

có trên thị trường theo công

bố của Cục QLD

Biến phân loại

1 Thuốc BDG có thể thay thế

1.1 Thay thế bằng các thuốc có trong DMT của bệnh viện

1.2 Thay thế bằng các thuốc có trên thị trường

2 Thuốc BDG không thay

thế được

Tài liệu sẵn có

STT Tên biến Giải thích biến Phân loại biến Kỹ thuật

thu thập Mục tiêu 2 - Xác định nguyên nhân của một số bất cập trong danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện.

Biến phân loại

1 Không có nhu cầu sử dụng

2 Do thay đổi chỉ định hoặc điều kiện thanh toán

3 Thuốc phục vụ kỹ thuật mới nhưng chưa triển khai, hoặc chưa phê duyệt

4 Do không có nhà thầu cung ứng

…

Tài liệu sẵn có

Biến phân loại

1 Nhu cầu sử dụng ít

2 Thuốc dùng cho kỹ thuật mới, đề tài nghiên cứu

3 Nhà thầu không cung ứng được

Tài liệu sẵn có

Biến phân loại

1 Do yếu tố chủ quan của bác sỹ kê đơn (tâm lý, thói quen …)

2 Do đặc thù mô hình

bệnh tật

Tài liệu sẵn có

Biến phân loại

1 Do yếu tố chủ quan của bác sỹ kê đơn (tâm lý, thói quen …)

2 Do đặc thù bệnh nhân

3 Do kỹ thuật bào chế,

chất lượng thuốc

Tài liệu sẵn có

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, kết hợp định tính và định lượng

Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.3.1 Nguồn thu thập số liệu

Sử dụng phương pháp thu thập số liệu từ nguồn tài liệu sẵn có để thu thập các dữ liệu liên quan đến DMT đã sử dụng trong bệnh viện

DMT sử dụng tại Bệnh viện Nhi Hải Dương: là danh mục và số lượng được sử dụng thực tế tại bệnh viện từ 10/6/2019-09/6/2020

Các báo cáo thống kê sử dụng thuốc tại bệnh viện năm 2019-2020 Báo cáo tài chính về kinh phí mua thuốc năm 2019 và năm 2020 DMT Bệnh viện Nhi Hải Dương: là danh mục thuốc được HĐT&ĐT thông qua từ đầu năm;

Danh mục thuốc trúng thầu Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2020: Là các thuốc trúng thầu theo kết quả trúng thầu TTQG (14/01/2019 – 13/01/2021); kết quả trúng thầu của Sở Y tế Hải Dương (31/5/2019 – 09/06/2020) và của Bệnh viện (10/06/2019-09/06/2020)

2019-2.2.3.2 Biểu mẫu thu thập số liệu: Phụ lục 1, Phụ lục 2, Phụ lục 3

*Quá trình thu thập số liệu

- Các thông tin thu thập: tên thuốc, tên hoạt chất, nồng độ, hàm lượng, đơn vị tính, đơn giá, số lượng đã sử dụng, giá trị sử dụng, nguồn gốc xuất

xứ, nhóm tác dụng dược lý, đường dùng Các thông tin được lấy từ báo cáo xuất nhập tồn danh mục thuốc đã sử dụng

- Các thông tin trên được đưa vào “Biểu mẫu thu thập số liệu danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2019-2020” (Phụ lục 1)

Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện biểu mẫu thu thập số liệu gồm các thông tin: tên thuốc, tên hoạt chất, nồng độ, hàm lượng, đơn vị tính, đơn giá, số lượng sử dụng, GT sử dụng, nguồn gốc, nhóm tác dụng dược lý, đường dùng ……