Để khắc phục những khó khăn trên và ngăn ngừa các tương tác thuốc bất lợi nghiêm trọng xảy ra trên lâm sàng, đã có nhiều bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh trên thế giới và Việt Nam đã xâ
TỔNG QUAN
TỔNG QUAN VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC
1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác hoặc dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc có thể là với một tác nhân hóa học khác [1], [3] Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này, khái niệm “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc
Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một trong những thuốc đó [3]
Tương tác thuốc có thể có ý nghĩa tích cực như trường hợp sử dụng naloxon để giải độc cho morphin [3], tuy nhiên hầu hết các TTT có thể dẫn tới tác dụng bất lợi Ví dụ như bệnh nhân tăng nguy cơ bị tiêu cơ vân khi sử dụng thuốc hạ lipid máu simvastatin đồng thời với kháng sinh nhóm macrolid (clarithromycin, erythromycin) [3]
1.1.2 Phân loại tương tác thuốc
Có nhiều cách phân loại tương tác thuốc: theo cơ chế, theo mức độ nặng, theo mức độ y văn ghi nhận về tương tác, theo thời gian khởi phát hoặc theo khuyến cáo quản lý lâm sàng
* Theo cơ chế: tương tác thuốc được chia thành 2 loại: tương tác dược động học và tương tác dược lực học
+ Tương tác dược động học: Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1], [2], [4]
Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của thuốc
Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình hấp thu
Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình hấp thu có thể theo các cơ chế sau:
Do thay đổi pH tại dạ dày: sự tăng hay giảm pH dạ dày có thể làm thay đổi hấp thu của một số thuốc Ví dụ thuốc kháng nấm (ketoconazol, itraconazol) cần môi trường acid của dạ dày để hòa tan và hấp thu tối ưu, do vậy khi sử dụng đồng thời với các thuốc làm tăng pH dạ dày như thuốc kháng histamin H2 (ranitidin), thuốc kháng acid (nhôm hydroxyd, magnesi hydroxyd) hoặc thuốc ức chế bơm proton (PPI) (omeprazol, esomeprazol) có thể dẫn đến giảm độ hòa tan cũng như sự hấp thu của thuốc kháng nấm [3]
Do thay đổi nhu động đường tiêu hóa: Các thuốc có tác dụng kháng cholinergic (thuốc chống trầm cảm ba vòng) làm giảm nhu động ruột, làm tăng thời gian tiếp xúc của thuốc tại vị trí hấp thu và dẫn đến tăng mức độ hấp thu của thuốc dùng đồng thời [1] Metoclopramid có tác dụng ngược lại bởi vì thuốc làm tăng nhu động ruột, dẫn đến thuốc dùng đồng thời với metoclopramid bị tống nhanh khỏi đường tiêu hóa, nhất là các thuốc được bào chế dưới dạng thuốc phóng thích kéo dài hoặc thuốc bao tan trong ruột bị ảnh hưởng nhiều bởi sự tăng nhu động ruột [3]
Do tạo phức khó hấp thu giữa hai thuốc: Một số thuốc (kháng sinh nhóm tetracyclin, kháng sinh nhóm quinolon hoặc levothyroxin) có thể tạo phức chất với các cation kim loại đa hóa trị như Al 3+, Fe 2+, Fe 3+ , Mg 2+ …; phức chất này không qua được niêm mạc ruột và do đó sự hấp thu thuốc bị cản trở [1]
Do cản trở cơ học, tạo lớp ngăn sự tiếp xúc của thuốc với niêm mạc ống tiêu hóa: Các thuốc băng niêm mạc dạ dày trong điều trị các bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng như smecta, sucralfat có thể tạo ra lớp ngăn tiếp xúc giữa các thuốc khác và niêm mạc dạ dày, làm giảm hấp thu thuốc đó qua niêm mạc dạ dày [1]
Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình phân bố
Tương tác xảy ra trong quá trình phân bố có thể gặp khi dùng đồng thời hai thuốc có cùng điểm gắn với protein huyết tương: thuốc có ái lực mạnh hơn với protein huyết tương sẽ đẩy thuốc kia ra khỏi vị trí gắn kết, làm tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do và tăng tác dụng dược lý của thuốc bị đẩy [1] Hậu quả của tương tác này có thể dẫn đến các triệu chứng, tác dụng phụ hoặc độc tính khi thuốc bị đẩy có ái lực cao với protein huyết tương (> 90%), giảm thể tích phân bố thuốc, thuốc có khoảng điều trị hẹp và khởi phát tác dụng nhanh [1]
Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình chuyển hóa
Tương tác thuốc ở giai đoạn chuyển hóa chủ yếu xảy ra ở gan với sự tham gia của hệ enzym cytochrome P450 (CYP450) Hiện tượng cảm ứng hoặc ức chế enzym gan làm thay đổi chuyển hóa thuốc, dẫn đến làm tăng hoặc giảm tác dụng dược lý và độc tính của thuốc Một số thuốc cảm ứng enzym như rifampin, phenobarbital, phenytoin, carbamazepin và nhiều thuốc ức chế enzym như kháng sinh macrolid (trừ azithromycin), thuốc kháng nấm nhóm azol, thuốc ức chế protease HIV, thuốc chống trầm cảm, thuốc ức chế bơm proton [26]
Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình thải trừ
Các thuốc bị ảnh hưởng nhiều bởi tương tác này là những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình thải trừ thuốc qua thận theo các cơ chế:
Do thay đổi pH nước tiểu: pH nước tiểu ảnh hưởng đến trạng thái ion hóa của một số thuốc, do vậy có thể ảnh hưởng đến sự tái hấp thu của thuốc qua ống thận Ví dụ một thuốc có tác dụng kiềm hóa nước tiểu (NaHCO3) sẽ làm tăng thải trừ các thuốc có bản chất acid (barbiturat, aspirin) và làm giảm thải trừ các thuốc có bản chất base (quinidin, theophyllin) [1]
Do cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận: Khi hai thuốc được bài tiết tại cùng một vị trí qua ống thận, chúng có thể cạnh tranh thải trừ với nhau Probenecid là một thuốc ức chế mạnh con đường thải trừ qua ống thận, làm tăng nồng độ trong máu của kháng sinh nhóm penicilin và cephalosporin, đây là một lợi ích trong điều trị vì điều này cho phép giảm liều thuốc kháng sinh [1]
PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Các bác sĩ, dược sĩ có thể tham khảo thông tin về tương tác thuốc bằng nhiều nguồn thông tin khác nhau Sau đây là một số CSDL uy tín:
Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng
STT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ Nhà xuất bản/
Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng
Phần mềm tra cứu trực tuyến/ ngoại tuyến
Tiếng Anh UBM Medica/ Úc
Phần mềm tra cứu trực tuyến
Phần mềm tra cứu trực tuyến
5 Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định Sách Tiếng
6 Drug Interaction Facts Sách Tiếng
Dược thư Quốc gia Anh)
Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội dược sĩ Hoàng gia Anh/ Anh
Tuy nhiên, giữa các CSDL do chưa thống nhất đồng bộ về phân loại TTT về mức độ nguy hại và xử trí tương tác nên gây khó khăn cho người tra cứu khi đưa ra nhận định về mức độ nghiêm trọng và thái độ xử trí tương tác thuốc [11] Đa số các tài liệu tra cứu đều viết bằng tiếng nước ngoài nên gây khó khăn cho một bộ phận nhân viên y tế Việt Nam trong quá trình tiếp cận, khả năng cập nhật thông tin của sách thường chậm Đôi khi, các phần mềm đưa ra cảnh báo quá nhiều, thông tin không rõ ràng về hậu quả và cách quản lý, đưa ra cảnh báo không có ý nghĩa lâm sàng là một vấn đề có thể dẫn đến việc bỏ qua các tương tác có ý nghĩa lâm sàng [43] Do đó, để tối ưu hóa lợi ích của các phần mềm cảnh báo, giảm thiểu nguy cơ bỏ qua tương tác có ý nghĩa lâm sàng thì cần có sự kết hợp đánh giá thông tin từ các tài liệu, dược sĩ và bác sĩ điều trị
Những CSDL được sử dụng trong đề tài để tra cứu tương tác thuốc:
* Drug interactions - Micromedex Solutions (CSDL sàng lọc TTT)
Drug interactions – Micromedex® Solutions là phần mềm tra cứu trực tuyến được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ và được cung cấp bởi Truven Health Analytics Đây là một trong những CSDL được sử dụng phổ biến và là nguồn thông tin tra cứu ban đầu để sàng lọc các TTT nghiêm trọng cần chú ý do có độ tin cậy và tiện dụng cao, cho phép nhập tất cả các thuốc trong danh mục thuốc để tra cứu Phần mềm tra cứu này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao gồm: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - ethanol, tương tác thuốc - thuốc lá, tương tác thuốc - bệnh lý, tương tác thuốc - thời kỳ mang thai, tương tác thuốc - thời kỳ cho con bú, tương tác thuốc - xét nghiệm, tương tác thuốc - phản ứng dị ứng
Thông tin về mỗi kết quả tra cứu của một tương tác thuốc gồm các phần sau: tên thuốc tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, cơ chế, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo Mức độ nghiêm trọng của tương tác và mức độ y văn ghi nhận về tương tác được trình bày cụ thể trong bảng 1.2 và bảng 1.3
Bảng 1.2: Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM 2.0 Mức độ nặng của
Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc
Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/hoặc cần can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra
Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nghiêm trọng thêm tình trạng của bệnh nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trị
Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị
Bảng 1.3: Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận về tương tác trong MM 2.0 Mức độ y văn ghi nhận về TTT Ý nghĩa
Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng sự tồn tại của tương tác
Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt
Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có thể tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự cùng nhóm
* Drug Interaction Facts (DIF) (CSDL tra cứu từng cặp TTT) Đây là một cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc uy tín của tác giả David S Tatro do Wolters Kluwer Health phát hành [17] Cuốn sách này bao gồm trên 2000 chuyên luận với thông tin tương tác cho 20.000 thuốc, cung cấp thông tin về tương tác thuốc- thuốc, thuốc- dược liệu, thuốc- thức ăn Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (tên chung và thương mại), nhóm thuốc tương tác, thời gian tiềm tàng, mức độ nặng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, hậu quả, cơ chế, biện pháp xử lý, bàn luận và tài liệu tham khảo Mức độ ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nặng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác Cách phân loại mức độ của tương tác được ghi nhận trong bảng 1.4
Bảng 1.4 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong DIF
Mức độ nặng của tương tác Mức độ y văn ghi nhận về tương tác
1 Nghiêm trọng Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
2 Trung bình Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
3 Nhẹ Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
4 Nghiêm trọng/trung bình Có thể
Bất kì Không chắc chắn
* Công văn về tương tác thuốc của Bộ Y tế: Công văn 9234/QLD-ĐK ngày 25/5/2015 của Cục Quản lý Dược về việc cập nhật thông tin dược lý của thuốc Domperidon [4]
* Quyết định 5948/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 của bộ Y tế về việc ban hành Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [6]
Trên thế giới đã có khá nhiều các nghiên cứu từ về việc đưa ra bảng danh mục các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng ngắn gọn, dễ sử dụng để áp dụng cho các cơ sở khám chữa bệnh Nghiên cứu Murtaza G và cộng sự năm 2016 thực hiện trên đối tượng bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú tại một bệnh viện ở Pakistan đã đưa ra danh mục 10 cặp tương tác có tần suất gặp cao nhất trên đối tượng bệnh nhân này
[34] Một nghiên cứu khác năm 2004 của Malone và cộng sự tại Hoa Kỳ đã đưa ra danh sách 25 cặp tương tác quan trọng trên lâm sàng thường xảy ra trong điều trị ngoại trú [28]
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu với quy mô tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa như: nghiên cứu của Nguyễn Thị Hạnh năm 2019 tại khoa Nội, Bệnh viện đa khoa Kiến An, Hải Phòng đưa ra 27 cặp tương tác thuốc cần chú ý trên lâm sàng [9]; nghiên cứu của Lê Huy Dương năm 2017 tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực đưa ra 26 cặp tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng [10] (bảng 1.5); nghiên cứu của Hoàng Vân Hà năm 2012 tại Bệnh viện Thanh Nhàn đưa ra 25 cặp tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng [8]
Bảng 1.5 Bảng 26 cặp TTT bất lợi cần chú ý trên thực hành lâm sàng tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa STT Thuốc, nhóm thuốc 1 Thuốc, nhóm thuốc 2
1 Ceftriaxon Dung dịch tiêm truyền IV chứa calci (calci clorid, ringer lactat)
2 Ketorolac NSAIDs (diclofenac, piroxicam, aspirin, meloxicam)
4 Levofloxacin, ciprofloaxcin Antacid (Alumium, calcium, Magnesium)
7 Codein Các thuốc ức chế TKTƯ (Diphenhydramin,
STT Thuốc, nhóm thuốc 1 Thuốc, nhóm thuốc 2
11 Lisinopril Chế phẩm chứa kali (Kali clorid; Magnesi aspartat, kali aspartat)
16 Aspirin NSAIDs (piroxicam, meloxicam, diclofenac)
22 Metoclopramid Các thuốc điều trị rối loạn tâm thần
26 Domperidon Các thuốc có nguy cơ kéo dài QT
1.2.2 Phần mềm tầm soát cặp tương tác thuốc trên dữ liệu đơn thuốc điện tử
Phần mềm Navicat® là một phần mềm chuyên dụng để phân tích dữ liệu Navicat® cho phép nhập (import) dữ liệu dưới dạng file với dung lượng lớn; tạo và chỉnh sửa câu lệnh, đoạn mã; thao tác dữ liệu; chuyển định dạng dữ liệu sang Excel Trong phạm vi đề tài, dữ liệu đưa vào Navicat® là y lệnh điện tử (hình 1.1), được phân tích thông qua các nguyên tắc, điều kiện do lập trình viên cài đặt sẵn theo các mục đích khác nhau Kết quả phân tích được xuất ra dưới dạng file Excel
Hình 1.1: Giao diện phần mềm phân tích dữ liệu Navicat®
1.2.3 Kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Trong việc kiểm soát tương tác thuốc, bác sĩ là người mang tính chất quyết định Bên cạnh đó, người dược sĩ lâm sàng cũng có vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu những tương tác bất lợi Nếu có sự phối hợp chặt chẽ và nhịp nhàng của bác sĩ và dược sĩ lâm sàng, nguy có mất an toàn có liên quan đến tương tác thuốc sẽ được kiểm soát Để kiểm soát tốt tương tác thuốc, cần nắm vững các kiến thức cơ bản về tương tác thuốc, bởi đây là những kiến thức nền tảng, cơ sở lý thuyết để vận dụng vào thực tế lâm sàng
Các bác sĩ chú ý tuân thủ các nguyên tắc cơ bản khi phối hợp thuốc sẽ giảm thiểu nguy cơ gặp tương tác thuốc trên lâm sàng, các nguyên tắc này gồm: lựa chọn thuốc và phác đồ phù hợp; không phối hợp các thuốc có cùng tác dụng phụ hoặc độc tính trên một cơ quan hoặc tổ chức; lưu ý đối với các thuốc có độc tính cao và khoảng điều trị hẹp; lưu ý đến các thuốc gây ra tương tác bất lợi đã được ghi nhận rõ trong y văn; lưu ý đến chức năng gan thận ở bệnh nhân; lưu ý đơn thuốc cho những bệnh nhân khó theo dõi quá trình sử dụng thuốc; lưu ý đến sự tuân thủ của người bệnh [13] Đặc biệt, trong rất nhiều CSDL tra cứu tương tác thuốc, cần lựa chọn được tài liệu đáng tin cậy, tiếp cận thuận tiện, dễ dàng tra cứu Nên tìm hiểu thông tin từ nhiều nguồn tài liệu khác nhau Không những thế, cần đồng thuận về mức độ nghiêm trọng từ các tài liệu tra cứu, càng không nên bỏ sót tương tác thuốc nghiêm trọng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU 1: XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI
* Tiêu chuẩn lựa chọn: hoạt chất nằm trong danh mục thuốc Bệnh viện đa khoa Củ Chi năm 2021
- Dịch truyền natri clorid, glucose, dung dịch thẩm phân
- Máu, chế phẩm từ máu
- Các dạng men và vi khuẩn đông khô
- Thuốc có nguồn gốc dược liệu, thuốc y học cổ truyền
Các cơ sở dữ liệu tra cứu bao gồm:
+ Phần mềm tra cứu tương tác Drug interactions- Micromedex 2.0
+ Quyết định 5948/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 của bộ Y tế về việc ban hành Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng
Hình 2.2 Sơ đồ các bước xây dựng danh mục TTT
- Bước 1: Xây dựng danh mục hoạt chất để tra cứu tương tác trong MM 2.0
Từ danh mục thuốc bệnh viện, xây dựng danh mục hoạt chất gồm những hoạt chất thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Các hoạt chất lần lượt được đưa vào MM 2.0 để tra cứu Các thuốc ở dạng phối hợp không sẵn có trong phần mềm tra cứu tương tác của MM 2.0, tách riêng và tra cứu theo từng thành phần hoạt chất Các hoạt chất thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nhưng không có trong
MM 2.0 được kiểm tra bằng một số tên khác để tránh bỏ sót
- Bước 2: Lọc ra các cặp tương tác thuốc cần chú ý từ MM 2.0
Nhập tất cả các hoạt chất trong danh mục hoạt chất đã được lựa chọn ở bước 1 vào phần mềm tra cứu tương tác Trong kết quả các tương tác xuất ra từ MM 2.0, nhóm nghiên cứu chọn ra các cặp tương tác có mức độ nặng là “chống chỉ định” và
“nghiêm trọng”, các cặp tương tác còn lại sẽ bị loại bỏ
- Bước 3: Xây dựng danh mục tương tác cần chú ý khi đồng thuận giữa MM 2.0 và quyết định 5948 của Bộ Y tế ; sách Drug Interaction Facts 2015
Lần lượt kiểm tra các cặp tương tác đã chọn ra ở bước 2 với quyết định 5948 với 633 cặp tương tác thuốc chống chỉ định Những cặp tương tác mà trên các phần mềm khuyến cáo là chống chỉ định trùng với quyết định 5948 thì được ghi nhận có mức độ “chống chỉ định” Những cặp thu được ở bước 2 mà không có trong quyết định 5948 của BYT thì chuyển sang mức độ “nghiêm trọng”
Các cặp tương tác còn lại trong danh mục ở bước 2 ở mức độ nghiêm trọng: Lần lượt kiểm tra các cặp tương tác này trong tài liệu Drug Interaction Facts 2015 Nếu những cặp tương tác này có mức độ nặng là “nghiêm trọng” (tương ứng mức độ ý nghĩa “1” hoặc “4”) sẽ được coi là đồng thuận giữa 2 tài liệu Với tương tác thuốc được DIF ghi nhận ở mức độ ý nghĩa là “4”, nhóm nghiên cứu sẽ loại bỏ mức độ trung bình, chỉ lựa chọn tương tác có mức độ “nghiêm trọng” Việc đồng thuận giữa hai tài liệu MM 2.0 và DIF theo tiêu chí này đã được đề xuất trong nghiên cứu
“Sự đồng thuận xếp hạng mức độ nghiêm trọng từ bốn tài liệu về tương tác thuốc của tác giả Abarca J và cộng sự (2003)[14]
Sau 3 bước, nhóm nghiên cứu thu được danh mục tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết từ danh mục thuốc bệnh viện đa khoa Củ Chi bao gồm 2 mức độ
“chống chỉ định” và “nghiêm trọng” Danh mục này sẽ được đưa vào để khảo sát trên bệnh án.
MỤC TIÊU 2: XÁC ĐỊNH TẦN SUẤT CÁC CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI
Toàn bộ y lệnh điện tử BHYT nội trú tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi có thời gian ra viện từ 01/07/2021 đến 31/07/2021
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang dựa trên hồi cứu dữ liệu từ y lệnh điện tử
BHYT nội trú của bệnh viện Đa khoa Củ Chi có thời gian ra viện từ 01/07/2021 đến 31/07/2021
Cách thức lấy mẫu nghiên cứu: Tất cả y lệnh điện tử có thời gian ra viện từ
01/07/2021 đến 31/07/2021 điều trị nội trú của bệnh viện Đa khoa Củ Chi được truy xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện dưới dạng file Excel là dạng dữ liệu phù hợp với nguyên tắc hoạt động của phần mềm Navicat®
Quy trình nghiên cứu: Để xác định tần suất các cặp tương tác trong đơn thuốc điều trị nội trú, nhóm nghiên cứu tiến hành theo quy trình gồm các bước sau:
Bước 1: Mã hóa các cặp tương tác thuốc theo quy định của Bộ Y tế
Mỗi thuốc trong danh mục các cặp tương tác thu được ở giai đoạn 1 được mã hóa theo Quyết định 7603/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 25/12/2018 về việc ban hành mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán BHYT (Phiên bản số 6) Việc tìm kiếm bệnh án chứa cặp tương tác thuốc được thực hiện tự động qua phần mềm chuyên dụng, do đó cần phải mã hóa thuốc để đảm bảo tính chính xác và sự phù hợp với tính chất của y lệnh điện tử (phụ lục 6) Mỗi cặp tương tác có thể tương ứng với 1 hoặc nhiều cặp mã do trong danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện, 1 hoạt chất có thể ở dạng đơn chất hoặc ở dạng phối hợp với các hoạt chất khác nhau Ví dụ: cặp tương tác Clarithromycin – Simvastatin chỉ tương ứng với 1 cặp mã hóa 40.220 – 40.559, nhưng cặp Clarithromycin - Atorvastatin thì tương ứng với 2 cặp mã là 40.220 – 40.549 và 40.220– 40.30.567 do Atorvastatin được sử dụng tại bệnh viện Củ Chi trong năm 2021 ở dạng đơn chất (40.549) và ở dạng kết hợp với Ezetimibe (40.30.567)
Bước 2: Xác định bệnh án có đơn thuốc chứa cặp tương tác được khảo sát
Từ File Excel chứa toàn bộ y lệnh điện tử đã lựa chọn sẽ được nhập vào phần mềm Navicat® để tiến hành phân tích tự động Nhóm nghiên cứu lập trình chương trình hoạt động cho phần mềm Navicat® như sau: Tìm kiếm bệnh án có đơn tương tác ứng với từng cặp tương tác được khảo sát trên tập dữ liệu đã đưa vào phần mềm Để đảm bảo hai thuốc của cặp tương tác xuất hiện trong bệnh án nội trú thuộc cùng một đơn thuốc, một trong các điều kiện tìm kiếm là hai thuốc đó phải có cùng ngày y lệnh
Người thực hiện sẽ nhập 2 mã thuốc tương ứng với mỗi cặp tương tác vào vị trí xác định trong bản lập trình Quá trình rà soát sẽ diễn ra tự động sau khi người thực hiện bấm nút khởi chạy chương trình
Sau khi phần mềm thông báo kết quả phân tích hoàn thành, người thực hiện tiếp thay thế 2 mã thuốc của cặp tương tác tiếp theo cho đến khi hoàn thành toàn bộ danh mục các cặp tương tác thuốc cần khảo sát trên bệnh án
Danh sách bệnh án có chứa cặp tương tác thuốc chống chỉ định và nghiêm trọng sẽ được xuất ra từ phần mềm Navicat® dưới dạng file Excel mã hóa các thông tin trong bệnh án Nhóm nghiên cứu sẽ tổng hợp các file này, giải mã và phân tích kết quả bằng các chức năng của phần mềm Excel 2013
Bước 3: Xác định tần suất các cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ y lệnh điện tử điều trị nội trú
Dựa trên các kết quả thu được, sử dụng các công cụ trong Excel 2013 để phân tích các chỉ tiêu sau:
- Đặc điểm về bệnh nhân: tuổi, giới tính
- Tần suất phát hiện cặp TTT chống chỉ định (CCĐ tuyệt đối và CCĐ có điều kiện)
- Tần suất phát hiện cặp TTT chống chỉ định theo khoa điều trị
- Tần suất phát hiện các cặp TTT nghiêm trọng trên tổng số bệnh án/đơn thuốc khảo sát
- Tần suất phát hiện cặp TTT nghiêm trọng theo khoa điều trị
Số liệu được xử lý theo phần mềm thống kê y học R và Excel 2010
- Các biến liên tục biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (phân bố chuẩn), dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị (phân bố không chuẩn)
- Các biến không liên tục được mô tả theo tỷ lệ phần trăm
* Kiểm định thống kê áp dụng để kiểm định sự khác biệt:
- So sánh sự khác biệt về giá trị trung bình giữa các biến: test One-way ANOVA (biến liên tục, phân bố chuẩn)
- So sánh sự khác biệt về tỷ lệ giữa các nhóm: test chi- square
Sự khác biệt giữa các giá trị của chỉ tiêu nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p