Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là cần thiết ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, tuy nhiên, quyết định này cần cân nhắc dựa trên cả nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu có thể x
TỔNG QUAN
Tổng quan về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư
1.1.1 Định nghĩa, phân loại, dịch tễ, các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Huyết khối là sự hình thành cục máu đông (tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn) trong mạch máu, bất kể là động mạch hay tĩnh mạch, làm hạn chế dòng chảy tự nhiên của máu và dẫn đến di chứng lâm sàng [49]
Huyết khối động mạch có thể biểu hiện lâm sàng như một cơn đột quỵ cấp, nhồi máu cơ tim cấp hoăc mạn trên nền bệnh động mạch ngoại vi mạn tính và việc quản lí huyết khối động mạch tập trung vào giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch như béo phì, cholesterol cao, tiểu đường, huyết áp, ngừng hút thuốc [49]
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (venous thromboembolism – VTE), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (deep vein thrombosis – DVT) và thuyên tắc phổi (pulmonary embolism - PE), là một bệnh lí tim mạch phổ biến liên quan đến các triệu chứng từ sưng phù chân, đau ngực, khó thở và có thể dẫn đến tử vong [10] DVT thường xảy ra ở các tĩnh mạch lớn của chân và PE xảy ra nếu một phần cục máu đông vỡ ra, di chuyển đến phổi, đọng lại ở động mạch phổi và làm gián đoạn dòng máu [11], [19], [21], [27] (superior vena cava: tĩnh mạch chủ trên, inferior vena cava: tĩnh mạch chủ dưới, pulmonary arteries: động mạch phổi, thrombus: huyết khối, embolus: thuyên tắc, venous valve: van tĩnh mạch)
Hình 1.1 mô tả sự xuất hiện của DVT và PE [21] PE là một bệnh lí nặng, có thể dẫn đến tử vong đột ngột [53] Khoảng 80% trường hợp DVT không có triệu chứng cho đến khi xảy ra PE; nếu không xảy ra PE, khoảng 20% - 50% bệnh nhân bị hội chứng hậu huyết khối với biểu hiện loét, đau nhức và giới hạn vận động chi
Hiện tại, chưa có dữ liệu chính xác về VTE, nhưng theo ước tính, tại Mỹ, tỷ lệ mắc VTE hàng năm là 1-2/1000 dân, tương đương 300.000 – 600.000 ca và tỷ lệ này khác nhau theo độ tuổi, chủng tộc, giới tính; chi phí điều trị cho mỗi ca bệnh khoảng từ 15.000 – 20.000 đô la và đa số cần phải nhập viện [11], [48] VTE là nguyên nhân thứ ba gây tử vong liên quan đến tim mạch, sau đột quỵ và nhồi máu
4 cơ tim [27] Các nghiên cứu ước tính có 10% -30% bệnh nhân VTE tử vong trong vòng 30 ngày, các biến chứng nghiêm trọng khác bao gồm tăng nguy cơ tái phát huyết khối và bệnh mạn tính như suy tĩnh mạch, tăng áp động mạch phổi [11] Tại Việt Nam, một nghiên cứu năm 2010 cho thấy có đến 22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có DVT không triệu chứng dựa trên siêu âm Duplex [4], [53]
(superior vena cava: tĩnh mạch chủ trên, inferior vena cava: tĩnh mạch chủ dưới, pulmonary arteries: động mạch phổi, thrombus: huyết khối, embolus: thuyên tắc, venous valve: van tĩnh mạch)
Hình 1.1 Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi [21]
Ba yếu tố phổ biến dẫn đến hình thành huyết khối theo “Bộ ba của Virchow” bao gồm: ứ trệ tĩnh mạch, tình trạng tăng đông và tổn thương lớp nội mô thành mạch Ứ trệ tĩnh mạch thường là hậu quả của việc làm chậm hoặc tắc nghẽn dòng máu tĩnh mạch, làm tăng độ nhớt của máu và hình thành vi huyết khối Các vi huyết khối lớn dần và gây tắc tĩnh mạch Tình trạng tăng đông có thể do mất cân bằng sinh hóa giữa các yếu tố trong hệ tuần hoàn, do tăng yếu tố hoạt hóa mô và
5 giảm antithrombin, chất tiêu sợi huyết Tổn thương nội mạc tĩnh mạch có thể là vô căn hoặc thứ phát do chấn thương bên ngoài [23], [49], [53] Các yếu tố nguy cơ (YTNC) chính của VTE được trình bày trong Bảng 1.1 [3]
Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ chính của VTE
Yếu tố nguy cơ mắc phải Yếu tố nguy cơ di truyền
- Phẫu thuật gần đây, đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình
- Chấn thương: cột sống, tủy sống, chi dưới
- Điều trị hormone thay thế hoặc thuốc tránh thai có chứa estrogen
- Đột biến yếu tố V Leyden
1.1.2 Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư
Bệnh nhân bị ung thư có nguy cơ gặp các biến chứng huyết khối do tình trạng tăng đông máu Các ước tính nhất quán hiện nay cho thấy có khoảng 20% - 30% các biến cố huyết khối tĩnh mạch lần đầu là có liên quan đến ung thư [40] Nguy cơ (tỷ lệ tích lũy) của VTE ở bệnh nhân ung thư được báo cáo khác nhau giữa các nghiên cứu, dao động từ 1% - 8%, tùy thuộc vào nhóm bệnh nhân, thời gian theo dõi, phương pháp phát hiện và báo cáo các biến cố; nguy cơ này cao gấp 4-7 lần so với quần thể chung hoặc so với nhóm bệnh nhân không ung thư [40] Các yếu tố liên quan đến nguy cơ VTE trên bệnh nhân ung thư:
- Các yếu tố đặc hiệu khối u: Các tế bào khối u có thể biểu hiện hoạt tính tiền đông máu để tạo ra thrombin Các mô không phải ung thư cũng có thể biểu hiện hoạt tính tiền đông máu để đáp ứng với khối u Các yếu tố mô tạo máu ở dạng vi hạt cũng có thể đóng vai trò trong cơ chế đông máu ở bệnh ung thư
- Yếu tố giải phẫu: khối u có thể chèn ép hoặc xâm lấn trực tiếp vào các mạch máu lớn gây tăng nguy cơ VTE
- Yếu tố người bệnh: Nguy cơ VTE tăng lên ở những bệnh nhân đã có tiền sử VTE, tuổi cao, béo phì, bệnh huyết khối di truyền
- Yếu tố liên quan đến điều trị: một số hóa chất và phẫu thuật làm tăng nguy cơ VTE So với bệnh nhân ngoại trú, nguy cơ VTE trên bệnh nhân nội trú cao hơn [24] Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật, VTE cũng thường xuất hiện hơn ở những bệnh nhân bị ung thư so với quần thể chung, với tỷ lệ xuất hiện ước tính khoảng 40% trong các thử nghiệm lâm sàng sử dụng phương pháp chẩn đoán bằng chụp tĩnh mạch [24] Các yếu tố làm tăng nguy cơ VTE sau phẫu thuật ung thư bao gồm:
- Vị trí ung thư: các phẫu thuật lớn trong ổ bụng hoặc vùng chậu liên quan đến nguy cơ VTE cao hơn các loại phẫu thuật khác (ví dụ: phẫu thuật cắt bỏ vú)
- Sử dụng steroid gần đây
- Biến chứng sau phẫu thuật (nhiễm trùng vết thương, đặt lại nội khí quản, ngừng tim, nhiễm trùng huyết)
- Thời gian nằm viện dài (> 1 tuần)
- Giảm albumin huyết tương (< 3 g/dL)
- Thời gian phẫu thuật > 2 giờ [14], [24], [29], [44]
VTE có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở những bệnh nhân ung thư Mặt khác, so với những bệnh nhân mắc VTE mà không có bệnh ung thư, bệnh nhân ung thư có nguy cơ tử vong do VTE cao hơn đáng kể [24] Theo một nghiên cứu trên hơn 8 triệu bệnh nhân nhập viện vì VTE, tỷ lệ tử vong trong vòng 6 tháng ở nhóm bệnh nhân ung thư là 94%, trong khi đó tỷ lệ này là 29% ở nhóm bệnh nhân không ung thư [26] VTE là nguyên nhân gây tử vong phổ biến thứ hai ở bệnh nhân ung thư, chỉ xếp sau sự tiến triển của bệnh ung thư [16]
Bên cạnh nguy cơ VTE và nguy cơ tử vong, bệnh nhân ung thư cũng có nguy cơ chảy máu và tái phát VTE sau khi sử dụng thuốc chống đông cao hơn so với những bệnh nhân không ung thư, vì vậy, việc quyết định dự phòng VTE trên bệnh nhân ung thư khó khăn, phức tạp hơn và cần dựa trên cơ sở cân nhắc kĩ lợi ích – nguy cơ [24]
Tổng quan về dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư
1.2.1 Chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật chung
Chiến lược chung trong dự phòng VTE bao gồm 4 bước:
- Đánh giá nguy cơ VTE
- Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định với thuốc chống đông
- Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông
- Lựa chọn biện pháp điều trị dự phòng và thời gian dự phòng phù hợp [3]
Bước 1: Đánh giá nguy cơ VTE
Theo hướng dẫn dự phòng VTE cho bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American College of Chest Physicians – ACCP)
(2012), bệnh nhân phẫu thuật chung và phẫu thuật vùng ổ bụng – chậu được đánh giá nguy cơ theo thang điểm Caprini [17] Thang điểm Caprini cho điểm từ 1 đến 5 đối với mỗi tiêu chí liên quan đến bệnh nhân và phẫu thuật (Bảng 1.2) Bệnh nhân được phân loại mức nguy cơ theo tổng điểm: rất thấp (0 điểm), thấp (1-2 điểm), trung bình (3-4 điểm), cao (≥ 5 điểm) [17]
Bảng 1.2 Thang điểm Caprini Điểm Các tiêu chí
- Có thai hoặc sau sinh
- Tiền sử thai lưu, sảy thai không rõ nguyên nhân nhiều lần
- Uống thuốc tránh thai hoặc điều trị hormone thay thế
- Bệnh phổi nặng, kể cả viêm phổi (45 phút)
- Phẫu thuật nội soi ổ bụng (> 45 phút)
- Bó bột thạch cao bất động
- Can thiệp tĩnh mạch trung tâm
- Tiền sử gia đình VTE
- Đột biến yếu tố V Leiden
- Giảm tiểu cầu do heparin
- Bệnh tăng đông bẩm sinh hoặc mắc phải
- Phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp gối
- Gãy khung chậu, háng, chi dưới
Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam (Vietnam National Heart Association – VNHA) (2016) phân chia bệnh nhân phẫu thuật chung thành nhóm nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình, nguy cao và nguy cơ rất cao dựa vào tuổi, đặc điểm phẫu thuật và các yếu tố nguy cơ (Bảng 1.5) [3]
Bước 2: Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của thuốc chống đông
Hiện nay, có tương đối ít nghiên cứu xác định các yếu tố nguy cơ chảy máu liên quan đến dự phòng VTE trên đối tượng bệnh nhân phẫu thuật chung hoặc phẫu thuật vùng bụng – chậu [17] Hướng dẫn của ACCP 2012 đưa ra các yếu tố nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, gồm các yếu tố nguy cơ chung và các yếu tố nguy cơ thuộc về từng loại phẫu thuật cụ thể Các yếu tố nguy cơ chung bao gồm:
- Chảy máu nghiêm trọng trước đây
- Rối loạn chảy máu đã biết nhưng chưa điều trị
- Suy gan hoặc suy thận nặng
- Tăng huyết áp chưa kiểm soát
- Chọc dò tủy sống, tê tủy hoặc tê ngoài màng cứng trong vòng 4h hoặc 12h tiếp theo
- Sử dụng đồng thời thuốc chống đông, kháng tiểu cầu hoặc TSH
Riêng với các phẫu thuật ung thư vùng bụng, các yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu được chỉ ra trong các nghiên cứu của Cohen (1997) và Kakkar (1993)
[13], [20] Các yếu tố nguy cơ chảy máu được trình bày trong Bảng 1.3
Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật trên bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng
STT Yếu tố nguy cơ
Nguy cơ chảy máu Nguy cơ chảy máu nghiêm trọng (từ nghiên cứu của Cohen
Nghiên cứu của Cohen và cộng sự (1997) [13]
Nghiên cứu của Kakkar và cộng sự (1993) [20]
2 Bệnh ác tính OR = 1,69 RR= 2,18 (1,82 –
OR = 1,62 Không làm tăng nguy cơ
Chưa có đủ bằng chứng cho thấy làm tăng nguy cơ chảy máu (OR1,27, p=0,075)
STT Yếu tố nguy cơ
Nguy cơ chảy máu Nguy cơ chảy máu nghiêm trọng (từ nghiên cứu của Cohen
Nghiên cứu của Cohen và cộng sự (1997) [13]
Nghiên cứu của Kakkar và cộng sự (1993) [20]
6 Tuổi cao Trong mô hình đơn biến, tuổi 80 trở lên tăng nguy cơ chảy máu so với độ tuổi 40-59, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê khi tính toán OR hiệu chỉnh
Tuổi trung bình của các bệnh nhân chảy máu cao hơn so với các bệnh nhân không chảy máu
Không có bằng chứng cho thấy làm tăng nguy cơ khi tính toán OR hiệu chỉnh
Chưa có đủ bằng chứng cho thấy làm tăng nguy cơ khi tính toán OR hiệu chỉnh
Không có bằng chứng cho thấy làm tăng nguy cơ
Nghiên cứu về nguy cơ chảy máu trên bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng lớn được dự phòng bằng heparin của Cohen và cộng sự cũng chỉ ra rằng nguy cơ chảy máu của bệnh nhân có 0, 1, 2, 3 yếu tố nguy cơ lần lượt là 2%, 6%, 11% và 21% [13]
• Chống chỉ định với thuốc chống đông
Chống chỉ định tuyệt đối và chống chỉ định tương đối (thận trọng) của thuốc chống đông theo hướng dẫn của VNHA được trình bày trong Bảng 1.4 [3] Chống chỉ định của các thuốc cụ thể căn cứ theo tờ thông tin sản phẩm được trình bày trong Phụ lục 2 [50], [51], [52]
Bảng 1.4 Chống chỉ định của thuốc chống đông theo hướng dẫn của VNHA
Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối (thận trọng)
- Suy gan và suy thận nặng
- Xuất huyết đang tiến triển
- Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là giảm tiểu cầu do heparin
- Dị ứng thuốc chống đông
- Rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải
- Đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu
- Tăng huyết áp nặng chưa kiểm soát (180/110mmHg)
- Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tủy sống hoặc có xuất huyết nội nhãn cầu
- Phụ nữ chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao
Bước 3: Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông
Bước 4: Lựa chọn biện pháp điều trị dự phòng và thời gian dự phòng phù hợp [3]
Các biện pháp dự phòng VTE bao gồm:
- Biện pháp chung: khuyến khích bệnh nhân vận động sớm và thường xuyên
- Biện pháp cơ học, bao gồm máy bơm hơi áp lực ngắt quãng (intermittent pneumatic compression – IPC) (Hình 1.2) và tất áp lực y khoa, chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng VTE nhưng nguy cơ chảy máu cao hoặc chống chỉ định với các thuốc chống đông; cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm
- Các thuốc chống đông được sử dụng trong dự phòng bao gồm heparin phân tử lượng thấp (LMWH), heparin không phân đoạn (UFH), fondaparinux Các thuốc kháng vitamin K, rivaroxaban, dabigatran có thể được sử dụng để dự phòng VTE ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình [3]
Hình 1.2 Máy bơm hơi áp lực dùng trong dự phòng VTE sau phẫu thuật
Tiêu chí phân tầng nguy cơ và chiến lược dự phòng tương ứng đối với mỗi mức nguy cơ theo hướng dẫn của ACCP 2012 và VNHA 2016 được trình bày trong Bảng 1.5 [3], [17]
Bảng 1.5 Phân tầng nguy cơ và chiến lược dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật
Tiêu chí Dự phòng Tiêu chí Dự phòng
Rất thấp Caprini 0 Khuyến khích vận động sớm, không dự phòng bằng thuốc (mức 1B) hoặc biện pháp cơ học (mức 2C)
Thấp Caprini 1-2 Khuyến cáo dự phòng cơ học
(IPC) hơn là không dự phòng (mức 2C)
Phẫu thuật nhỏ trên bệnh nhân 60 tuổi HOẶC phẫu thuật lớn trên BN
(LMWH, UFH, fondaparinux) đến khi xuất viện hoặc đi lại được Sử dụng biện pháp cơ học nếu chống chỉ định với thuốc hoặc nguy cơ chảy máu cao
Tiêu chí Dự phòng Tiêu chí Dự phòng
Rất cao Phẫu thuật lớn trên bệnh nhân >40 tuổi kèm nhiều YTNC HOẶC phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
Dự phòng bằng LMWH, thời gian dự phòng có thể kéo dài đến 28 ngày Biện pháp cơ học (sẵn có) phối hợp
Bệnh nhân phẫu thuật ung thư vùng bụng và vùng chậu có nguy cơ cao và không có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, khuyến cáo kéo dài dự phòng 4 tuần với LMWH (mức 1B)
Bệnh nhân phẫu thuật ung thư dự phòng bằng LMWH 1 lần/ngày hoặc UFH 2 lần/ngày, bắt đầu sau phẫu thuật 6-12h, kéo dài ít nhất 7-10 ngày, có thể tới 4 tuần với phẫu thuật vùng bụng hoặc tiểu khung Sử dụng biện pháp cơ học nếu chống chỉ định với thuốc chống đông
(Mức khuyến cáo: mạnh (1), yếu (2); Mức bằng chứng: cao (A), trung bình (B), thấp (C))
1.2.2 Chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên đối tượng bệnh nhân phẫu thuật ung thư
Hiện nay, nhiều hướng dẫn dự phòng VTE trên đối tượng bệnh nhân ung thư được đưa ra, bao gồm các hướng dẫn của: Ủy ban Tiêu chuẩn về Huyết học Anh (British Committee for Standards in Haematology – BCSH) (2015), Hội Nội khoa Ung thư châu Âu (European Society for Medical Oncology - ESMO) (2011), Sáng kiến Quốc tế về Huyết khối và Ung thư (The International Initiative on Thrombosis and Cancer – ITAC) (2019), Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (American Society of Clinical Oncology – ASCO) (2019), Mạng lưới Ung thư Quốc gia Mỹ (National Comprehensive Cancer Network – NCCN) (2021) Bên cạnh đó, các hướng dẫn về quản lí VTE của ACCP 2012 và VNHA 2016 cũng có những khuyến cáo riêng cho đối tượng bệnh nhân phẫu thuật ung thư (Bảng 1.5)
• Lựa chọn biện pháp dự phòng
Theo hướng dẫn của ESMO 2011, bệnh nhân ung thư trải qua phẫu thuật có nguy cơ VTE sau phẫu thuật cao gấp hai lần so với bệnh nhân phẫu thuật cho bệnh lí nhẹ, do đó dự phòng là điều tất yếu Kết quả của một phân tích gộp cho thấy tỷ lệ gặp VTE ở bệnh nhân dự phòng heparin là 13,6%, so với nhóm không dự phòng là 30,6% [12], [28] Không có bằng chứng cho thấy hiệu quả của việc dự phòng bằng biện pháp cơ học đơn độc mà không kết hợp với dự phòng bằng thuốc [28]
Tổng quan về tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt
Bên cạnh các nghiên cứu về nguy cơ biến cố sau phẫu thuật của bệnh nhân và tính hiệu quả - an toàn của các phác đồ dự phòng huyết khối, vấn đề thực trạng dự phòng huyết khối sau phẫu thuật, bao gồm cả phẫu thuật ung thư, trong thực hành lâm sàng cũng được quan tâm nghiên cứu
Nghiên cứu ENDORSE được tiến hành trên gần 70 nghìn bệnh nhân tại 358 bệnh viện thuộc 32 quốc gia và được tác giả Cohen A.T cùng cộng sự công bố vào năm 2008 Nghiên cứu bao gồm hơn 37 nghìn bệnh nhân nội khoa và 30.827 bệnh nhân phẫu thuật, trong đó có 19.842 bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ (64%) Trong nhóm bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ, tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng huyết khối và tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng bằng các biện pháp phù hợp theo hướng dẫn của ACCP lần lượt là 64% và 59% Tỷ lệ này dao động lớn giữa các quốc gia, thấp nhất là Thái Lan (0,6% và 0,2%), Bangladesh (0,4% và 0,2%) và cao nhất là tại Đức (94% và 92%) [7]
Năm 2010, Amin và cộng sự cũng công bố một nghiên cứu trên gần 70 nghìn bệnh nhân có nguy cơ VTE và không có chống chỉ định với thuốc chống đông tại
Mỹ, trong đó bao gồm gần 24.742 bệnh nhân phẫu thuật với 8.922 bệnh nhân phẫu thuật chung (general surgery) Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật và bệnh nhân phẫu thuật chung được dự phòng huyết khối lần lượt là 66,3% và 58,3% Tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng huyết khối phù hợp (bao gồm loại thuốc, liều dùng, thời gian dùng thuốc) trong hai nhóm trên lần lượt là 17,9% và 7,5% [5]
Năm 2020, Anudeep Mukkamala và cộng sự công bố một nghiên cứu phân tích dữ liệu về kê đơn dự phòng VTE kéo dài trên 5722 bệnh nhân sau phẫu thuật
22 cắt bỏ đại trực tràng tại 73 bệnh viện thuộc bang Michigan (Mỹ), trong đó có 2171 bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng Kết quả chỉ có có 13% bệnh nhân phẫu thuật ung thư được kê đơn dự phòng VTE kéo dài, tỷ lệ này tăng dần qua các năm, từ 6,8% (2015) đến 16,8% (2017-2018) Việc kê đơn dự phòng VTE kéo dài chỉ được thực hiện ở 1/3 số bệnh viện, trong đó 6 bệnh viện (8%) đã chiếm 85% lượt kê đơn này, và chủ yếu tại các bệnh viện lớn, các bệnh viện nghiên cứu nhiều hơn là bệnh viện cộng đồng [31]
Riêng trên đối tượng bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng, tại Anh, Sirinivasaiah và cộng sự tiến hành khảo sát trên 259 bác sĩ phẫu thuật thuộc Hiệp hội Bác sĩ phẫu thuật đại trực tràng Vương quốc Anh và Ireland (Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland), 100% bác sĩ tham gia đều báo cáo có dự phòng chống đông, hơn 95% bác sĩ sử dụng cả dự phòng bằng thuốc và dự phòng cơ học, số ít còn lại sử dụng thuốc đơn độc và 68% bác sĩ ngừng dự phòng lúc bệnh nhân xuất viện [39] Markand Patel và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu can thiệp cải thiện việc tuân thủ các hướng dẫn điều trị về dự phòng VTE kéo dài bằng cách giáo dục cho nhân viên y tế Kết quả cho thấy, bằng việc giải thích cho nhân viên y tế (bao gồm bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, tư vấn viên, học viên phẫu thuật) về tầm quan trọng của dự phòng VTE kéo dài và phương pháp tuân thủ hướng dẫn điều trị, tỷ lệ bệnh nhân được đánh giá lâm sàng chính xác trước phẫu thuật tăng từ 11% (tháng 02/2011) lên 88% (tháng 9 đến tháng 12/2012), tỷ lệ bệnh nhân được kéo dài sử dụng thuốc sau khi ra viện tăng từ 44% lên 100% [36] Một nghiên cứu can thiệp khác cũng được tiến hành tại Anh năm 2013 -2014, bằng việc giáo dục và tạo các nhắc nhở trực quan đối với bác sĩ, tỷ lệ chỉ định thuốc dự phòng VTE kéo dài sau khi xuất viện tăng từ 79% lên 93% [45] Tại Úc, năm 2013, Philip Smart và cộng sự công bố kết quả khảo sát trên 128 bác sĩ phẫu thuật: phần lớn bác sĩ tham khảo các hướng dẫn sẵn có và áp dụng vào thực hành, 54% bác sĩ tiếp tục kê đơn dự phòng huyết khối sau khi bệnh nhân xuất viện, vấn đề hậu cần được cho là rào cản chính trong việc kê đơn dự phòng huyết khối sau phẫu thuật [38]
Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào về thực trạng dự phòng VTE trên đối tượng bệnh nhân ung thư và bệnh nhân ung thư sau phẫu thuật Năm 2014, Hoàng Bùi Hải và cộng sự công bố nghiên cứu “Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở một số loại phẫu thuật có nguy cơ cao” được tiến hành trên 342 bệnh
23 nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, trong đó bao gồm cả bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng Kết quả cho thấy chỉ có 22,8% bệnh nhân được dự phòng VTE, khoảng 10% bệnh nhân được dự phòng bằng thuốc, đặc biệt, chỉ có
5 bệnh nhân (1,4%) được dự phòng theo đúng hướng dẫn của ACCP và cả 5 bệnh nhân đều thuốc nhóm phẫu thuật chỉnh hình [2]
Như vậy, nhìn chung kết quả các nghiên cứu cho thấy việc dự phòng huyết khối sau phẫu thuật cho bệnh nhân, đặc biệt là các phẫu thuật không chỉnh hình bao gồm phẫu thuật ung thư, chưa được quan tâm đúng mức
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là bệnh án được lưu tại Khoa Nội 4 của bệnh nhân đã ra viện thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán xác định ung thư đại tràng hoặc ung thư trực tràng
- Bệnh nhân có ít nhất 1 lần phẫu thuật điều trị ung thư tại chỗ tại bệnh viện K trong thời gian từ tháng 1/2021 – 6/2021
- Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông trước khi tiến hành phẫu thuật (không phải với mục đích dự phòng huyết khối sau phẫu thuật).
Phương pháp nghiên cứu
2.2.3 Quy trình thu thập và xử lí số liệu
Tại bệnh viện K, tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật đại trực tràng được chuyển đến Khoa Nội 4 Nhóm nghiên cứu tiếp cận toàn bộ bệnh án được lưu tại Khoa Nội 4 và dựa vào thông tin về năm sinh, chẩn đoán được ghi trên bệnh án và ngày phẫu thuật trong phiếu phẫu thuật để lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu Quá trình thu thập và xử lí dữ liệu được trình bày trong sơ đồ Hình 2.1
Hình 2.1 Sơ đồ quy trình thu thập và xử lí số liệu
Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1
• Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:
- Đặc điểm chung của bệnh nhân: Số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, phân bố tuổi, giới tính, BMI, khoa phẫu thuật, kết quả ra viện
- Đặc điểm bệnh ung thư và các bệnh mắc kèm: số lượng và tỷ lệ bệnh nhân mỗi loại ung thư (đại tràng, trực tràng), giai đoạn ung thư trước phẫu thuật, trải qua hóa trị, xạ trị, mắc các loại bệnh mắc kèm, có tiền sử huyết khối
- Đặc điểm về phẫu thuật: tổng số lượt phẫu thuật, số lượt phẫu thuật trên mỗi bệnh nhân, phân bố loại phẫu thuật, hình thức phẫu thuật (mổ
Tiếp cận bệnh án giấy của bệnh nhân
Thu thập thông tin từ bệnh án, điền vào "Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân" (Phụ lục 1), bao gồm: thông tin cơ bản của bệnh nhân, thông tin về bệnh ung thư và các bệnh mắc kèm, thông tin về phẫu thuật và dự phòng huyết khối sau phẫu thuật Đánh giá bệnh nhân: nguy cơ huyết khối, nguy cơ chảy máu và chống chỉ định với thuốc chống đông, tính phù hợp của biện pháp dự phòng huyết khối
Hoàn thành "Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân"
Nhập và xử lí số liệu
Loại trừ bệnh nhân không thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu
26 mở/mổ nội soi, mổ phiên/mổ cấp cứu), số lượng và tỷ lệ phẫu thuật lớn khả năng vận động sau mổ
• Đặc điểm liên quan đến dự phòng VTE:
- Nguy cơ VTE: tỷ lệ bệnh nhân có các YTNC của VTE; phân bố điểm Caprini của bệnh nhân; số lượng và tỷ lệ bệnh nhân phân loại theo từng mức nguy cơ theo thang Caprini
- Nguy cơ chảy máu và chống chỉ định với thuốc chống đông: số lượng và tỷ lệ bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ chảy máu, số yếu tố nguy cơ chảy máu; số lượng và tỷ lệ bệnh nhân có các chống chỉ định với thuốc chống đông
- Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân: phân bố mức lọc cầu thận của bệnh nhân
2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2
• Đặc điểm các biện pháp dự phòng VTE được thực hiện
- Tỷ lệ sử dụng các biện pháp dự phòng: số lượng và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng biện pháp bằng thuốc, dự phòng cơ học, dự phòng cả thuốc và cơ học
- Tỉ lệ sử dụng các biện pháp dự phòng theo đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật: số lượng và tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng trong từng nhóm tuổi, loại ung thư, nguy cơ VTE, yếu tố nguy cơ chảy máu, số lần phẫu thuật, nhóm phẫu thuật, hình thức phẫu thuật, phẫu thuật lớn/nhỏ
- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn các biện pháp dự phòng
- Tính phù hợp của biện pháp dự phòng VTE: số lượng và tỷ lê bệnh nhân dự phòng phù hợp, dự phòng thiếu, dự phòng thừa, vi phạm chống chỉ định trong toàn bộ mẫu nghiên cứu và trong từng nhóm bệnh nhân theo phân tầng nguy cơ
• Đặc điểm dự phòng VTE bằng thuốc
- Đặc điểm sử dụng thuốc dự phòng VTE: số lượng và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các loại thuốc, liều dùng, thời gian khởi đầu dự phòng
- Phân bố độ dài đợt dự phòng và các yếu tố liên quan đến độ dài đợt dự phòng
- Tính phù hợp về dự phòng VTE bằng thuốc: tỷ lệ dự phòng phù hợp về loại thuốc, chế độ liều, thời điểm khởi đầu dùng thuốc, độ dài đợt dự phòng
• Đặc điểm biến cố VTE, biến cố chảy máu sau phẫu thuật
- Biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: số lượng và tỷ lệ bệnh nhân ghi nhận, đặc điểm bệnh nhân phân bố thời gian xuất hiện, phân tầng nguy cơ VTE, nguy cơ chảy máu của bệnh nhân gặp biến cố, biện pháp xử trí (nếu có)
- Biến cố chảy máu: số lượng và tỷ lệ bệnh nhân ghi nhận, đặc điểm bệnh nhân, phân bố thời gian xuất hiện, phân tầng nguy cơ VTE, yếu tố nguy cơ chảy máu, thay đổi phác đồ dự phòng sau khi chảy máu (nếu có).
Các tiêu chuẩn và quy ước áp dụng trong nghiên cứu
Phẫu thuật lớn được định nghĩa là bất kì thủ thuật nào được thực hiện dưới việc gây mê toàn thân và kéo dài trên 45 phút [42] Phẫu thuật nhỏ là các phẫu thuật không thỏa mãn tiêu chuẩn của phẫu thuật lớn
• Đánh giá nguy cơ huyết khối, nguy cơ chảy máu nghiêm trọng và chống chỉ định với thuốc chống đông
Nguy cơ huyết khối, nguy cơ chảy máu nghiêm trọng và chống chỉ định với thuốc chống đông được đánh giá dựa vào các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân trước mỗi lượt phẫu thuật:
- Nguy cơ VTE được đánh giá theo thang điểm Caprini, với 4 mức phân loại: rất thấp (0 điểm), thấp (1-2 điểm), trung bình (3-4 điểm), cao (5 điểm trở lên) (Bảng 1.2) [17]
- Các yếu tố nguy cơ chảy máu được trình bày trong Bảng 2.1 [13],
- Chống chỉ định với thuốc chống đông được được đánh giá theo Bảng 1.4 [3], [50], [51], [52]
Bảng 2.1 Các yếu tố nguy cơ chảy máu
Các yếu tố nguy cơ chảy máu chung:
+ Đang chảy máu + Chảy máu nghiêm trọng trước đây + Rối loạn chảy máu đã biết nhưng chưa điều trị + Suy gan hoặc suy thận nặng
+ Giảm tiểu cầu + Đột quỵ cấp + Chọc dò tủy sống, tê tủy hoặc tê ngoài màng cứng trong vòng 4h hoặc 12h tiếp theo
• Đánh giá tính phù hợp trong việc lựa chọn biện pháp dự phòng VTE:
Các biện pháp dự phòng bao gồm: dự phòng bằng thuốc, dự phòng cơ học Đánh giá tính phù hợp trong việc lựa chọn biện pháp dự phòng VTE căn cứ vào phân tầng nguy cơ VTE, bệnh nhân có chống chỉ định và yếu tố nguy cơ chảy máu hay không [17] Đối tượng của nghiên cứu là bệnh nhân ung thư trải qua phẫu thuật, vì vậy, tất cả bệnh nhân đều có nguy cơ VTE mức trung bình trở lên (tương đương với 3 điểm Caprini trở lên, 2 điểm cho bệnh ung thư, ít nhất 1 điểm cho phẫu thuật) và có ít nhất một yếu tố nguy cơ chảy máu (bệnh ác tính) Xét về nguy cơ VTE, đối tượng nghiên cứu có thể bao gồm 2 nhóm: nguy cơ VTE trung bình, nguy cơ cao; xét về chống chỉ định với thuốc chống đông, đối tượng nghiên cứu có thể được phân thành 2 nhóm: có và không có chống chỉ định với thuốc chống đông Đánh giá tính phù hợp về biện pháp dự phòng cho từng nhóm bệnh nhân được trình bày trong Bảng 2.2
Bảng 2.2 Đánh giá tính phù hợp của biện pháp dự phòng cho từng nhóm bệnh nhân theo phân tầng nguy cơ VTE và chống chỉ định với thuốc chống đông
Nguy cơ VTE trung bình và không có chống chỉ định với thuốc chống đông
Nguy cơ VTE cao và không có chống chỉ định với thuốc chống đông
Nguy cơ VTE trung bình và có chống chỉ định với thuốc chống đông
Nguy cơ VTE cao và có chống chỉ định với thuốc chống đông
Dự phòng phù hợp Ít nhất 1 biện pháp dự phòng
Dự phòng bằng thuốc (có thể kết hợp dự phòng cơ học hoặc không)
Dự phòng bằng biện pháp cơ học đơn độc
Không được dự phòng cả 2 biện pháp
Không được dự phòng bằng thuốc
Không được dự phòng cả 2 biện pháp
Dự phòng bằng cả 2 biện pháp
Dự phòng bằng thuốc (có thể kết hợp biện pháp cơ học hoặc không)
Vi phạm chống chỉ định
Dự phòng bằng thuốc (có thể kết hợp biện pháp cơ học hoặc không)
• Đánh giá tính phù hợp của dự phòng VTE bằng thuốc
Các lượt phẫu thuật thỏa mãn đồng thời 2 điều kiện: có dự phòng VTE bằng thuốc và biện pháp dự phòng được đánh giá là phù hợp sẽ được đánh giá về tính phù hợp của việc dự phòng VTE bằng thuốc Đánh giá tính phù hợp của việc dự phòng VTE bằng thuốc bao gồm các tiêu chí sau:
- Lựa chọn thuốc chống đông phù hợp bao gồm các thuốc: UFH, dalteparin, enoxaparin [3], [15], [17], [25], [28], [33]
- Mức liều thuốc chống đông phù hợp được đánh giá dựa vào tình trạng, chức năng gan, thận của bệnh nhân và căn cứ theo tờ thông tin sản phẩm của từng thuốc (Phụ lục 3) [50], [51], [52]
- Thời gian khởi đầu dự phòng bằng thuốc chống đông được đánh giá là phù hợp nếu trong phạm vi từ 24 giờ trước phẫu thuật đến 12h sau phẫu thuật [15], [33], [50], [51], [52]
- Độ dài đợt dự phòng bằng thuốc phù hợp đối với phẫu thuật lớn trên bệnh nhân có nguy cơ VTE cao là 28 ± 3 ngày và đối với các phẫu thuật còn lại là 7 ngày trở lên [3], [15], [25], [28], [33]
• Ghi nhận biến cố VTE và biến cố chảy máu
- Ghi nhận biến cố VTE: bệnh nhân được ghi nhận là có biến cố VTE nếu trong bệnh án của bệnh nhân có ghi chẩn đoán ít nhất một trong các loại VTE (thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu) và ngày chẩn đoán sau ngày phẫu thuật
- Ghi nhận biến cố chảy máu: bệnh nhân được ghi nhận là có biến cố chảy máu khi bệnh án có mô tả tình trạng chảy máu ở bất kì vị trí nào sau thời điểm phẫu thuật.
Phương pháp xử lí số liệu
Dữ liệu được nhập, lưu trữ và làm sạch trên phần mềm Excel 2016, xử lí thống kê bằng phần mềm Excel 2016 và IBM SPSS Statistics 26
Các biến định lượng được thống kê mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn nếu là phân phối chuẩn hoặc trung vị, min-max và khoảng tứ phân vị nếu là phân phối không chuẩn Các biến định tính được mô tả bằng số lượng và tỷ lệ phần trăm
Phân tích các yếu tố liên quan đến việc lựa chọn biện pháp dự phòng được thực hiện bằng mô hình hồi quy logistic, phương pháp Backward, biến phụ thuộc là có/không mỗi biện pháp dự phòng (biến nhị phân), biến độc lập là các biến mô tả đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm phẫu thuật Biến độc lập được xem là có liên quan đến biến phụ thuộc nếu khoảng tin cậy 95% của OR không chứa giá trị 1
Phân tích các yếu tố liên quan đến độ dài đợt dự phòng bằng thuốc được thực hiện bằng mô hình hồi quy tuyến tính, biến phụ thuộc là số ngày dùng thuốc (biến
31 liên tục), biến độc lập là các biến mô tả đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm phẫu thuật Biến độc lập được xem là có liên quan đến biến phụ thuộc nếu khoảng tin cậy 95% của hệ số không chứa giá trị 0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân, nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy máu trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng phẫu thuật tại bệnh viện K
3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
• Đặc điểm chung của bệnh nhân
Bảng 3.1 trình bày đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm n (%)
Tuổi Trung vị (khoảng tứ phân vị) 61 (55-68)
Khoa phẫu thuật Khoa Ngoại Bụng 1 48 (32,2%)
Kết quả ra viện Khỏi 11 (7,4) Đỡ, giảm 112 (75,2)
149 bệnh nhân được đưa vào mẫu nghiên cứu, trong đó có 89 bệnh nhân nam (chiếm 59,7%) Độ tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu dao động từ 28 đến
81 tuổi, trung vị là 61 Số lượng bệnh nhân có BMI > 25 kg/m2 là 18 bệnh nhân (chiếm 12,1%)
Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật tại các khoa: Khoa Ngoại Bụng 1 (48 bệnh nhân, chiếm 32,2%), Khoa Ngoại Bụng 2 (67 bệnh nhân, chiếm 45,0%), Khoa Ngoại Quán Sứ (33 bệnh nhân, chiếm 22,1%) và chỉ có 1 bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại Gan Mật Phần lớn bệnh nhân có kết quả ra viện là đỡ, giảm tình trạng bệnh ung thư
• Đặc điểm về bệnh ung thư và các bệnh mắc kèm
Bảng 3.2 trình bày đặc điểm về bệnh ung thư và các bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh ung thư và các bệnh mắc kèm Đặc điểm n (%)
Vị trí ung thư Đại tràng 75 (50,3)
Giai đoạn trước phẫu thuật I 10 (6,7)
Hóa trị Có hóa trị 125 (83,9%)
Xạ trị Có xạ trị 40 (26,9%)
Các bệnh mắc kèm khác Tăng huyết áp 40 (26,8%) Đái tháo đường 8 (5,4%)
Về tình trạng bệnh ung thư, khoảng một nửa bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu mắc ung thư đại tràng (50,3%), phần còn lại mắc ung thư trực tràng Mẫu nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân có giai đoạn từ I đến IV, trong đó phổ biến nhất là giai đoạn III (chiếm khoảng 50% mẫu nghiên cứu), có 11 bệnh nhân (chiếm 7,4%) không tìm được thông tin về giai đoạn bệnh trước phẫu thuật trong bệnh án 24,8% bệnh nhân có hóa trị tiền phẫu và 77,2% bệnh nhân có hóa trị hậu phẫu Khoảng hơn ẳ bệnh nhõn cú xạ trị, trong đú chỉ cú 1 bệnh nhõn xạ trị hậu phẫu, còn lại là xạ trị tiền phẫu
Về tiền sử và các bệnh mắc kèm, chỉ có 1 bệnh nhân có tiền sử huyết khối theo ghi nhận trong bệnh án Bệnh mắc kèm phổ biến nhất là tăng huyết áp, chiếm hơn ẳ số lượng bệnh nhõn Cỏc bệnh mắc kốm khỏc bao gồm: đỏi thỏo đường (8 bệnh nhân), suy thận (2 bệnh nhân) và bệnh lí về gan (2 bệnh nhân)
• Đặc điểm về phẫu thuật
Tổng số lược phẫu thuật của toàn bộ mẫu nghiên cứu và số lượt phẫu thuật trên mỗi bệnh nhân được trình bày trong Bảng 3.3
Bảng 3.3 Tổng số lượt phẫu thuật và số lượt phẫu thuật trên mỗi bệnh nhân
Tổng số lượt phẫu thuật 166
Số lần phẫu thuật trên mỗi bệnh nhân (N9)
Tổng số lượt phẫu thuật của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 166 lượt, trong đó: 133 (89,2%) bệnh nhân được phẫu thuật 1 lần, 15 bệnh nhân (10,1%) được tiến hành 2 phẫu thuật và có 1 bệnh nhân được tiến hành 3 phẫu thuật Đặc điểm của phẫu thuật được trình bày trong Bảng 3.4
Bảng 3.4 Đặc điểm về phẫu thuật Đặc điểm n (%)
Phẫu thuật cắt đại trực tràng 131 (78,9%)
Mổ phiên/Mổ cấp cứu
Khả năng đi lại sau mổ và trước khi xuất viện
Thời gian đi lại tính từ sau mổ
Trung vị (khoảng tứ phân vị) 5 (4-6)
Trong 166 lượt phẫu thuật, phẫu thuật cắt đại trực tràng chiếm gần 80% (131 lượt), còn lại là các phẫu thuật khác (làm hậu môn nhân tạo, khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng) Tên các phẫu thuật được trình bày chi tiết trong Phụ lục 3 Khoảng 1/5 số lượt phẫu thuật là phẫu thuật nội soi, phần còn lại là phẫu thuật mở 154 lượt phẫu thuật là các phẫu thuật lớn, chiếm tỷ lệ 92,8%, chỉ có 8 lượt phẫu thuật nhỏ Thời gian bệnh nhân đi lại được sau mổ chỉ được ghi nhận ở 1/3 lượt mổ, thời gian này dao động từ 2-9 ngày, trung vị là 5 ngày
3.1.2 Đặc điểm về nguy cơ VTE, nguy cơ chảy máu, chống chỉ định với thuốc chống đông
Các yếu tố nguy cơ VTE, tổng điểm CAPRINI và mức độ nguy cơ VTE của bệnh nhân trong các lượt phẫu thuật được trình bày trong Bảng 3.5
Bảng 3.5 Phân loại nguy cơ VTE Đặc điểm n (%)
Phẫu thuật PT nhỏ (1 điểm) 12 (7,2%)
Yếu tố khác BMI >25 kg/m2 (1 điểm) 18 (10,8%)
Bất thường chức năng hô hấp (1 điểm) 1 (0,6%) Catheter tĩnh mạch trung tâm (2 điểm) 1 (0,6%) Nằm tại giường 72h (2 điểm) 1 (0,6%) Điểm
Mức điểm Caprini của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu dao động từ 4-8, trong đó phổ biết nhất là 6 và 5 điểm (tương ứng với 42,2% và 35,5% số bệnh nhân) Hơn 90% lượt phẫu thuật bệnh nhân được đánh giá có nguy cơ VTE cao (từ
5 điểm trở lên), chỉ có 15 lượt phẫu thuật được đánh giá nguy cơ VTE ở mức trung bình, không có bệnh nhân có nguy cơ VTE ở mức thấp Các yếu tố nguy cơ chủ yếu bao gồm: ung thư (tất cả bệnh nhân), phẫu thuật (7,2% là phẫu thuật nhỏ, còn lại là phẫu thuật mở lớn hoặc nội soi lớn), tuổi (hơn 90% bệnh nhân có ít nhất 1 điểm cho yếu tố tuổi) Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ khác cũng xuất hiện trong mẫu nghiên cứu bao gồm: BMI >25 kg/m2 (hơn 10% bệnh nhân); các yếu tố bất thường chức năng hô hấp, catheter tĩnh mạch trung tâm, nằm tại giường 72h xuất hiện ở 1 lượt phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu
• Nguy cơ chảy máu và chống chỉ định với thuốc chống đông
Trong 166 lượt phẫu thuật, không có lượt phẫu thuật nào bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chống đông theo thông tin ghi nhận từ bệnh án Các yếu tố nguy cơ chảy máu được trình bày trong Bảng 3.6 Các yếu tố nguy cơ chảy máu cao trên bệnh nhân
Bảng 3.6 Các yếu tố nguy cơ chảy máu cao trên bệnh nhân
Các yếu tố nguy cơ chảy máu
Gây tê ngoài màng cứng trong vòng 4h trước hoặc 12h sau phẫu thuật
Số yếu tố nguy cơ chảy máu
Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có 1 yếu tố nguy cơ chảy máu
(148 bệnh nhân, chiếm 89,2%), 17 bệnh nhân (10,2%) không có yếu tố nguy cơ nào và chỉ có 1 bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ xuất hiện ở phần lớn
38 các lượt phẫu thuật là gây tê ngoài màng cứng trong vòng 4h trước hoặc 12h sau phẫu thuật (chiếm gần 90% số lượt phẫu thuật) Ngoài ra, có 1 bệnh nhân có yếu tố nguy cơ giảm tiểu cầu, đây đồng thời là bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ chảy máu
• Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân
Mức lọc cầu thận của bệnh nhân được trình bày trong Hình 3.1 Phần lớn bệnh nhân có mức lọc cầu thận từ 60 ml/phút/1,72m2 trở lên, chỉ có 10 bệnh nhân (tương ứng 6,0%) có mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,72m2 và không có bệnh nhân nào có mức lọc cầu thận dưới 30 Có 3 lượt phẫu thuật không ghi nhận được xét nghiệm chức năng thận của bệnh nhân (chiếm 1,8%)
Hình 3.1 Phân bố mức lọc cầu thận của bệnh nhân
Đặc điểm dự phòng huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại bệnh viện K
3.2.1 Đặc điểm các biện pháp dự phòng VTE sau phẫu thuật
• Tỷ lệ sử dụng các biện pháp dự phòng
Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các biện pháp dự phòng VTE được trình bày trong Bảng 3.7
Mức lọc cầu thận của bệnh nhân (ml/phút/1,72m2)
Bảng 3.7 Tỷ lệ sử dụng các biện pháp dự phòng VTE sau phẫu thuật
Sử dụng thuốc đơn độc 139 (83,7%)
Sử dụng các biện pháp cơ học đơn độc 0
Sử dụng đồng thời cả thuốc và biện pháp cơ học 0
Không sử dụng 2 biện pháp dự phòng trên 27 (16,3%)
Trong tổng số 166 lượt phẫu thuật, 139 lượt phẫu thuật được chỉ định thuốc dự phòng huyết khối sau phẫu thuật (chiếm 83,7%), 27 lượt phẫu thuật còn lại không được dự phòng sau phẫu thuật Không có lượt phẫu thuật nào được ghi nhận sử dụng biện pháp cơ học để dự phòng huyết khối sau phẫu thuật
• Tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng bằng thuốc theo các nhóm đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật
Tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng VTE theo các nhóm đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật được trình bày trong Bảng 3.8
Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng VTE theo các đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật Dự phòng VTE, n(%)
Loại ung thư Đại tràng (Nv) 70 (92,1%)
Nguy cơ VTE Trung bình (N) 8 (53,3%)
40 Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật Dự phòng VTE, n(%)
Yếu tố nguy cơ chảy máu
Số lần phẫu thuật trên bệnh nhân
Nhóm PT PT cắt đại trực tràng
Hình thức phẫu thuật PT mở (N2) 107 (81,1%)
PT lớn/nhỏ PT lớn (N4) 137 (89,0%)
Theo nhóm tuổi, tỷ lệ dự phòng VTE ở các nhóm tuổi: dưới 41 tuổi, từ 41 –
60 tuổi, từ 61 – 74 tuổi và từ 75 tuổi trở lên lần lượt là 76,9%, 78,0%, 89,5% và 75%
Theo loại ung thư, ung thư đại tràng có 76 phẫu thuật, trong đó 70 phẫu thuật được dự phòng, chiếm 92,1%; ung thư trực tràng có 90 phẫu thuật, trong đó 69 phẫu thuật được dự phòng (76,7%)
Theo nguy cơ VTE, nhóm nguy cơ VTE trung bình chỉ có 53,3% lượt phẫu thuật được dự phòng, trong khi đó nhóm có nguy cơ VTE cao có tỷ lệ dự phòng là 86,8% Nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ chảy máu cho thấy tỷ lệ dự phòng cao hơn nhóm bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ chảy máu (87,3% và 52,9%)
Tỷ lệ dự phòng ở những bệnh nhân chỉ trải qua một lần phẫu thuật là gần 90% Tỷ lệ dự phòng ở những bệnh nhân trải qua từ 2 lần phẫu thuật trở lên là khoảng 60%
Về đặc điểm phẫu thuật, tỷ lệ dự phòng trong nhóm phẫu thuật cắt đại trực tràng và phẫu thuật lớn có xu hướng cao hơn nhiều so với các phẫu thuật khác và phẫu thuật nhỏ
• Các yếu tố liên quan đến quyết định dự phòng
Các yếu tố liên quan đến quyết định dự phòng trong phân tích đa biến được trình bày trong Bảng 3.9
Bảng 3.9 Các yếu tố liên quan đến quyết định dự phòng
Yếu tố OR (95% khoảng tin cậy)
Phẫu thuật cắt đại trực tràng (so với các phẫu thuật khác)
Phẫu thuật lớn (so với phẫu thuật nhỏ) 6,27 (1,06 – 36,97) Nguy cơ VTE cao (so với nhóm nguy cơ VTE trung bình)
Các yếu tố liên quan đến quyết định dự phòng bao gồm: phẫu thuật cắt đại trực tràng, phẫu thuật lớn, nguy cơ VTE cao So với các phẫu thuật tại chỗ khác ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng, khả năng bệnh nhân được bác sĩ chỉ định dự phòng VTE sau khi trải qua phẫu thuật cắt đại trực tràng cao gấp 10 lần Chênh (OR) của nhóm phẫu thuật lớn (so với phẫu thuật nhỏ) và nguy cơ VTE cao (so với nguy cơ VTE trung bình) lần lượt là 6,27 và 4,62
• Tính phù hợp của biện pháp dự phòng VTE
Tính phù hợp của việc dự phòng VTE được trình bày trong Hình 3.2
Nghiên cứu không ghi nhận lượt phẫu thuật nào dự phòng thừa hoặc vi phạm chống chỉ định với thuốc chống đông Trong tổng số 166 lượt phẫu thuật, tỷ lệ lựa chọn biện pháp dự phòng VTE phù hợp là 83,7% (139/166 lượt phẫu thuật) Tỷ lệ dự phòng phù hợp ở nhóm bệnh nhân nguy cơ VTE trung bình là hơn 50% (8/15 lượt phẫu thuật) Tỷ lệ này cao hơn ở nhóm nguy cơ VTE cao, đạt gần 90% (131/151 lượt phẫu thuật) Các lượt phẫu thuật còn lại được đánh giá là dự phòng thiếu do bệnh nhân có nguy cơ VTE từ mức trung bình trở lên nhưng không được sử dụng bất kì biện pháp dự phòng nào
Hình 3.2 Tính phù hợp của biện pháp dự phòng VTE trong toàn bộ mẫu nghiên cứu và trong các nhóm bệnh nhân
3.2.2 Đặc điểm các biện pháp dự phòng bằng thuốc
• Đặc điểm sử dụng thuốc dự phòng về lựa chọn thuốc, liều dùng, thời điểm khởi đầu dùng thuốc Đặc điểm sử dụng thuốc dự phòng VTE sau phẫu thuật được trình bày trong Bảng 3.10
Bảng 3.10 Đặc điểm sử dụng thuốc dự phòng VTE Đặc điểm sử dụng thuốc n (%)
Liều dùng thuốc 4000 UI/ngày 139 (100%)
Thời điểm khởi đầu dùng thuốc
Sau 12h tính từ phẫu thuật 139 (100%) Đặc điểm sử dụng thuốc dự phòng về loại thuốc, liều dùng thuốc, thời gian khởi đầu dùng thuốc đồng nhất trong mẫu nghiên cứu Toàn bộ bệnh nhân được chỉ
Toàn bộ mẫu Nguy cơ VTE trung bình
43 định thuốc dự phòng VTE đều được dùng Enoxaparin, liều 4000 UI/ngày và bắt đầu dùng thuốc sau 12h tính từ thời điểm phẫu thuật
• Mô tả phân bố độ dài đợt dự phòng
Phân bố độ dài đợt dự phòng VTE của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong Hình 3.3
Hình 3.3 Phân bố độ dài đợt dự phòng VTE bằng thuốc Độ dài đợt dự phòng trung vị là 7 ngày, dao động từ 1 đến 21 ngày, trong đó tập trung từ 1-12 ngày, chỉ có 3 bệnh nhân được dự phòng 17 ngày và 1 bệnh nhân được dự phòng 21 ngày Độ dài phổ biến nằm trong khoảng từ 6-10 ngày Độ dài đợt dự phòng ghi nhận với tần số nhiều nhất là 7 ngày (31 bệnh nhân) Trong 139 lượt phẫu thuật được dự phòng bằng thuốc, phần lớn là các phẫu thuật lớn có nguy cơ cao (chiếm 129 lượt), 10 lượt phẫu thuật còn lại là phẫu thuật nhỏ và/hoặc phẫu thuật có nguy cơ VTE trung bình Trong 10 lượt phẫu thuật đó, 8 lượt có thời gian dùng thuốc trong khoảng từ 6-10 ngày, chỉ có 1 lượt dùng thuốc 2 ngày và 1 lượt dùng thuốc 4 ngày
Không tìm thấy yếu tố đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật nào có liên quan đến độ dài đợt điều trị
Số lượt p h ẫu th u ật
Số ngày dự phòng thuốcPhẫu thuật lớn nguy cơ cao Phẫu thuật nhỏ và/hoặc nguy cơ trung bình
• Tính phù hợp của việc sử dụng thuốc dự phòng
Tính phù hợp của việc sử dụng thuốc dự phòng VTE được trình bày trong Bảng 3.11
Bảng 3.11 Tính phù hợp của việc sử dụng thuốc dự phòng VTE
Lựa chọn thuốc phù hợp 139 (100%)
Sớm hơn khuyến cáo 0 Độ dài đợt dùng thuốc
- Dưới 7 ngày đối với bệnh nhân có nguy cơ VTE trung bình
- Dưới 25 ngày đối với bệnh nhân có nguy cơ cao
Toàn bộ bệnh nhân được dự phòng với Enoxaparin, liều 4000UI Đây là lựa chọn phù hợp với bệnh nhân phẫu thuật ung thư và có mức lọc cầu thận trên 30 ml/phút Thời gian khởi đầu dùng thuốc của tất cả bệnh nhân đều muộn hơn so với khuyến cáo
Về độ dài đợt dùng thuốc, có 5 bệnh nhân (chiếm 3,6%) có độ dài đợt dùng thuốc phù hợp Đây là những bệnh nhân có nguy cơ trung bình và/hoặc trải qua phẫu thuật nhỏ với thời gian dùng thuốc dao động từ 7-10 ngày Các lượt còn lại được đánh giá là có độ dài đợt dự phòng ngắn hơn khuyến cáo, trong đó 129 lượt
45 dự phòng dưới 25 ngày đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn và có nguy cơ VTE cao (92,8%), 5 lượt dự phòng dưới 7 ngày đối với đối tượng bệnh nhân còn lại (3,6%)
3.2.3 Đặc điểm xuất hiện biến cố VTE và biến cố chảy máu sau phẫu thuật
Không có trường hợp nào ghi nhận biến cố VTE theo thông tin từ bệnh án
Theo thông tin ghi nhận từ bệnh án, có 4 trường hợp bệnh nhân xuất hiện biến cố chảy máu sau phẫu thuật, không có trường hợp nào chảy máu nghiêm trọng Cả 4 lượt biến cố chảy máu sau phẫu thuật xảy ra trên 4 bệnh nhân khác nhau và đều được dùng thuốc dự phòng VTE sau phẫu thuật Đặc điểm về thời gian chảy máu và thay đổi dùng thuốc của 4 bệnh nhân được trình bày trong Bảng 3.12
Hai bệnh nhân chảy máu 2 ngày sau phẫu thuật, trong đó 1 bệnh nhân được ngừng sử dụng enoxaparin, bệnh nhân còn lại tạm ngừng sử trong 1 ngày và tiếp tục sử dụng vào ngày tiếp theo cho đến khi đủ 7 ngày dùng thuốc Một bệnh nhân chảy máu vào ngày thứ 9 mặc dù chỉ dùng thuốc chống đông 2 ngày sau phẫu thuật Một bệnh nhân chảy máu vào ngày thứ 10 sau phẫu thuật và cũng được ngừng sử dụng thuốc chống đông
Bảng 3.12 Đặc điểm bệnh nhân xuất hiện biến cố chảy máu
Yếu tố nguy cơ chảy máu
Vị trí chảy máu Điều chỉnh thuốc chống đông
Tổng số ngày dự phòng VTE bằng thuốc
Có 9 Không có thông tin Đã ngừng từ trước 2
14 Nữ 71 Cao Có 2 Tầng sinh môn Tạm ngừng thuốc chống đông 1 ngày
62 Nam 45 Cao Không 10 Hậu môn Ngừng thuốc chống đông
146 Nam 59 Cao Co 2 Vết mổ Ngừng thuốc chống đông
(*): số ngày tính từ ngày phẫu thuật đến ngày xuất hiện biến cố chảy máu