Phân tích sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem về các khía cạnh chỉ định và liều lượng trên các bệnh nhân được kê đơn nhóm thuốc này tại Bệnh... Phân tích sử dụng kháng sinh nhóm carbapene
TỔNG QUAN
Tổng quan về chính sách bảo tồn carbapenem trong bệnh viện
1.2.1 Vai trò của carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn bệnh viện và tình hình đề kháng kháng sinh carbapenem
1.2.1.1 Vai trò của carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn nặng và nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm khuẩn nặng và nhiễm khuẩn bệnh viện là thách thức lớn trong điều trị, đặc biệt tại các đơn vị ICU Tác nhân vi khuẩn phổ biến gây nhiễm khuẩn bệnh viện thuộc nhóm ESKAPE, bao gồm E faecium kháng vancomycin, S aureus kháng methicillin (MRSA), Klebsiella pneumoniae và Enterobacter spp tiết ESBL/KPC/AmpC Những tác nhân này làm gia tăng khó khăn điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và đòi hỏi chiến lược kiểm soát lây nhiễm nghiêm ngặt cùng giám sát kháng thuốc và sử dụng kháng sinh hợp lý để cải thiện kết quả lâm sàng.
A.baumannii và P.aeruginosa đa kháng [19] Gần đây, các nghiên cứu cũng đã cho thấy tình trạng đề kháng kháng sinh của các chủng này cũng ngày càng gia tăng trong đó có tỷ lệ cao các chủng Enterobacteriaceae bao gồm: E.coli, K.pneumoniae và
Enterobacter tiết ESBL là nhóm vi khuẩn Gram âm có khả năng sản xuất enzyme ESBL, khiến chúng kháng lại nhiều kháng sinh beta-lactam Năm 2009, một nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đề kháng kháng sinh của các chủng Gram âm đã chỉ ra tỷ lệ đề kháng ở các chủng này ở mức đáng quan ngại, đặc biệt với cephalosporin thế hệ 1–3 và một số kháng sinh liên quan Kết quả cho thấy sự gia tăng của các chủng ESBL và mức độ kháng cao diễn ra trong môi trường bệnh viện và các cơ sở chăm sóc sức khỏe, gây khó khăn trong điều trị, làm tăng thời gian nằm viện và đòi hỏi các biện pháp giám sát dịch tễ học cùng kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt.
E.Coli, K.pneumoniae, Enterobacter đáng báo động, lần lượt là 64%, 66%, 46% Nghiên cứu này cũng chỉ ra các chủng này một khi đã tiết ESBL thì không chỉ đề kháng với các kháng sinh cephalosporin các thế hệ mà còn đề kháng các kháng sinh aminoglycosid và fluoroquinolon với tỉ lệ cao Chính vì vậy, carbapenem là lựa chọn cuối cùng cho các vi khuẩn Enterobacteriaceae tiết ESBL Các thách thức hiện nay không chỉ liên quan đến các chủng trực khuẩn đường ruột sinh ESBL, mà còn liên quan đến tình trạng đề kháng của các trực khuẩn Gram (-) không lên men như
P.aeruginosa và Acinetobacter ngày càng gia tăng, thậm chí đã có đa kháng diện rộng với cả imipenem Một số chủng đã kháng với hầu hết các kháng sinh, kể cả các carbapenem như imipenem và meropenem [5], [19], [21], [63]
Nói chung, các kháng sinh cuối cùng có đặc tính hiệu quả cao, ít tác dụng phụ và an toàn hơn so với các lựa chọn cuối cùng khác như polymyxin Carbapenem là nhóm kháng sinh cuối cùng được ưu tiên lựa chọn cho các nhiễm khuẩn nghiêm trọng và nhiễm khuẩn bệnh viện do các chủng Gram(-) sinh ESBL và các chủng đa kháng [23], [51], [54].
1.2.1.2 Đề kháng kháng sinh carbapenem
❖ Cơ chế đề kháng carbapenem
Vi khuẩn có thể đề kháng carbapenem theo 1 trong 4 cơ chế sau: (1) sinh enzym phá hủy kháng sinh; (2) giảm tính thấm của màng tế bào vi khuẩn Gram âm;
(3) bơm tống thuốc khỏi màng tế bào; (4) thay đổi cấu trúc của đích tác dụng [20],
Sinh enzym thủy phân kháng sinh
Vi khuẩn Gram âm có khả năng tiết carbapenemase, làm bất hoạt kháng sinh carbapenem và cả các beta-lactam khác Đây được xem là cơ chế đề kháng quan trọng nhất về mặt lâm sàng, bởi enzym này có thể thủy phân hầu hết các kháng sinh beta-lactam, gây ra mức đề kháng rất cao với MIC tăng lên đáng kể và có thể lan truyền qua plasmid.
Xét về khả năng thủy phân carbapenem và sự lan truyền theo địa lý, các carbapenemase hiệu quả nhất hiện nay thuộc các nhóm KPC, VIM, IMP, NDM và OXA-48 KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) là một beta-lactamase thuộc lớp A có khả năng vô hiệu hóa hầu hết các kháng sinh beta-lactam và chỉ bị ức chế một phần bởi các chất ức chế beta-lactamase như acid clavulanic, tazobactam hoặc axit boronic Gen blaKPC thường nằm trên plasmid, cho phép lây lan dễ dàng giữa các vi khuẩn trong họ Enterobacteriaceae Đến nay đã ghi nhận khoảng 22 biến thể của KPC, trong đó KPC-2 là phổ biến nhất và phân bố rộng nhất.
Bảng 1.6 Phân loại enzyme beta-lactamase theo Ambler
Lớp A TEM, SHV, CTX-M, VER, PER,
TLA, FSO KPC, IMI, NMC, SME
Lớp B NDM, IMP, VIM, SPM,
Kết quả từ đề tài nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử nhằm xác định mức độ kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam cho thấy hầu hết các gen mã hóa kháng thuốc đều đã được ghi nhận tại Việt Nam [16].
Ngăn cản kháng sinh vào tế bào
Vi khuẩn Gram âm có thêm một cấu trúc bên ngoài vách tế bào gọi là lớp áo ngoài, khiến kháng sinh cần vượt qua các kênh porin trên màng ngoài mới thể hiện tác dụng Để thuốc có thể đi qua, các kháng sinh phải vượt qua kênh porin; P aeruginosa và A baumannii có kênh porin khó đi qua nhất, do đó chúng có đặc điểm đề kháng với nhiều loại kháng sinh Carbapenem có cấu trúc điện tích cân bằng nên có thể dễ dàng đi qua kênh porin, từ đó thể hiện tác dụng vượt trội trên các vi khuẩn này và các trực khuẩn Gram âm khác so với các beta-lactam khác Tuy nhiên, P aeruginosa và A baumannii cũng đã sớm hình thành đột biến ở kênh porin trên màng ngoài để đề kháng với imipenem và meropenem.
Bơm tống thuốc khỏi màng tế bào
Vi khuẩn Gram âm có thể đề kháng carbapenem thông qua bơm đẩy kháng sinh Các gen mã hóa hệ thống bơm đẩy carbapenem gồm MexA, MexB và OprM Bơm đẩy này là một transporter đa kháng thuốc với cơ chất không chỉ là carbapenem mà còn có thể đẩy nhiều loại kháng sinh khác như fluoroquinolon, các kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam khác, tetracyclin, chloramphenicol và cotrimoxazol, đồng thời gây kháng chéo giữa các nhóm kháng sinh khác nhau.
Thay đổi đích tác dụng của thuốc
Vi khuẩn có thể đề kháng carbapenem bằng cách thay đổi đích tác dụng của kháng sinh Cụ thể, Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa kháng imipenem khi chúng thay đổi vị trí gắn kháng sinh lên protein đích, dẫn đến mất hoặc suy giảm liên kết với mục tiêu sinh học và giảm hiệu quả điều trị [20], [56].
❖ Tình hình đề kháng kháng sinh carbapenem
Trên toàn cầu, nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh đang ngày càng kháng kháng sinh Các kháng sinh thế hệ đầu gần như không còn được lựa chọn ở nhiều trường hợp điều trị nhiễm trùng Dù có hiệu quả, các kháng sinh thế hệ mới thường có chi phí cao và nguồn cung còn hạn chế Thậm chí một số loại thuốc được xem là lựa chọn cuối cùng cũng đang mất dần hiệu lực, đặt thách thức lớn lên hiệu quả điều trị và đòi hỏi chiến lược quản lý kháng kháng sinh chặt chẽ ở cấp độ y tế công cộng.
Xét trên phạm vi toàn cầu, Đông Nam Á và Nam Á được xem là những khu vực có tỷ lệ vi khuẩn Gram âm đề kháng kháng sinh cao nhất thế giới Việt Nam nằm trong danh sách các nước có mức đề kháng cao, với tỷ lệ nhiễm A baumannii kháng carbapenem từ 40–50% và tỷ lệ K pneumoniae kháng carbapenem từ 5–10% [39].
Vào năm 2017, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã xác định các vi khuẩn kháng thuốc quan trọng nhất ở cấp độ toàn cầu và nhấn mạnh nhu cầu cấp thiết về các phương pháp điều trị mới, đồng thời cho rằng việc ưu tiên nghiên cứu và phát triển kháng sinh mới là cực kỳ cần thiết WHO công bố danh sách gồm 12 họ vi khuẩn được phân thành ba cấp độ ưu tiên: quan trọng, cao và trung bình, nhằm định hướng đầu tư, chiến lược y tế công cộng và các nghiên cứu khoa học liên quan đến kháng sinh và biện pháp kiểm soát dịch bệnh.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ từ ngày 01/01/2021 đến ngày 30/06/2021 được lưu trữ trên hệ thống bệnh án điện tử và đảm bảo an toàn, bảo mật dữ liệu y tế Việc lưu trữ điện tử này đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn quản lý dữ liệu y tế hiện hành và hỗ trợ quản lý hồ sơ hiệu quả, minh bạch và tuân thủ quy định về bảo mật thông tin.
+ Các bệnh nhân được chỉ định sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem
+ Thời gian vào viện từ ngày 01/01/2021 đến ngày 30/6/2021
Cỡ mẫu: toàn bộ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả hồi cứu, dựa trên các thông tin dữ liệu được ghi chép trong bệnh án của những bệnh nhân đạt tiêu chuẩn.
Khảo sát thông tin của bệnh nhân theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân ở phụ lục 1
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
Chúng tôi lập danh sách tất cả bệnh nhân đạt tiêu chuẩn từ phần mềm quản lý bệnh viện của Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, sau đó tra cứu các mã bệnh nhân này trên hệ thống bệnh án điện tử của Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ Toàn bộ thông tin được ghi lại trong phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 1).
2.2.3.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm kê đơn thuốc kháng sinh nhóm carbapenem tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 6/2021
Bài viết mô tả đặc điểm chung của bệnh nhân, bao gồm tuổi, giới tính và cân nặng, đồng thời phân tích tỷ lệ phân bổ bệnh nhân ở các khoa/phòng điều trị; báo cáo kết quả điều trị cuối đợt ở các nhóm khỏi, đỡ, không thay đổi kết quả, trở nặng và tử vong; đồng thời đề cập đến thời gian nằm viện, thời gian sử dụng kháng sinh và thời gian sử dụng carbapenem nhằm đánh giá mức độ nặng cũng như hiệu quả điều trị.
Đặc điểm chức năng thận khi chỉ định carbapenem được đánh giá qua xét nghiệm creatinin huyết thanh trước khi kê đơn, nhằm xác định mức độ bình thường hay suy giảm chức năng thận Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm creatinin huyết thanh trước khi chỉ định carbapenem cho thấy mức độ tuân thủ quy trình đánh giá thận trước điều trị bằng nhóm thuốc này Khoảng thời gian trung bình từ ngày làm xét nghiệm creatinin huyết thanh đến ngày chỉ định carbapenem cho biết mức độ nhanh hay chậm của quá trình đánh giá chức năng thận trước khi bắt đầu điều trị Phân loại chức năng thận trước khi sử dụng carbapenem được thực hiện dựa theo chế độ liều khuyến cáo của từng loại carbapenem nhằm điều chỉnh liều phù hợp và đảm bảo an toàn cho thận.
Đặc điểm xét nghiệm vi sinh được thể hiện qua ba chỉ tiêu chính: tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh trong tổng số người khám; tỷ lệ có kết quả nuôi cấy dương tính trên tổng số mẫu xét nghiệm; và danh sách tên cùng với tỷ lệ phân lập được của các vi khuẩn gây bệnh, giúp xác định phổ tác nhân và định hướng điều trị cũng như công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn: tỷ lệ bệnh lý nhiễm khuẩn của các bệnh nhân được chỉ định carbapenem
❖ Đặc điểm kê đơn thuốc kháng sinh nhóm carbapenem
- Tỷ lệ kê đơn các thuốc kháng sinh trong nhóm carbapenem
- Đặc điểm phác đồ kháng sinh có chứa carbapenem
- Đặc điểm về liều lượng và cách dùng
2.2.3.1 Phân tích sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem về các khía cạnh chỉ định và liều lượng trên các bệnh nhân được kê đơn nhóm thuốc này tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 6/2021
❖ Đặc điểm về chỉ định
- Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định carbapenem theo phác đồ kinh nghiệm, phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn
- Đặc điểm chỉ định carbapenem trong phác đồ kinh nghiệm:
Đặc điểm chỉ định carbapenem trong phác đồ điều trị ban đầu thể hiện ở hai hình thức chính: tỷ lệ các bệnh lý nhiễm khuẩn được chỉ định carbapenem theo phác đồ điều trị ban đầu và tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý nhiễm khuẩn phù hợp với chỉ định này Những số liệu này cho thấy mức độ phù hợp của phác đồ ban đầu khi sử dụng carbapenem và cung cấp cơ sở để đánh giá hiệu quả, tính hợp lý của quyết định chỉ định cũng như tối ưu hóa phác đồ điều trị cho bệnh nhân nhiễm khuẩn.
• Đặc điểm chỉ định carbapenem trong phác đồ điều trị thay thế: tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng trước khi thay thế carbapenem
Đặc điểm sử dụng carbapenem trong phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn được phản ánh qua tên thuốc và tỷ lệ các vi khuẩn gây bệnh trên những bệnh nhân được chỉ định carbapenem, nhằm mục tiêu điều trị đúng tác nhân và tối ưu hiệu quả Kết quả kháng sinh đồ với carbapenem của các vi khuẩn phân lập từ nhóm bệnh nhân này cho thấy mức độ nhạy cảm hoặc kháng thuốc ở từng tác nhân, giúp đánh giá phạm vi và hiệu lực của từng loại carbapenem Sau khi có kết quả vi sinh, phác đồ carbapenem được điều chỉnh theo đặc điểm kháng sinh học của tác nhân gây bệnh, có thể thay đổi loại carbapenem, điều chỉnh liều lượng và thời gian điều trị hoặc thực hiện de-escalation để tối ưu hiệu quả, an toàn và giảm tác dụng phụ.
❖ Phân tích tính phù hợp về liều lượng của carbapenem
- Tỷ lệ bệnh nhân được dùng carbapenem có liều phù hợp với khuyến cáo.
Các quy ước trong quá trình nghiên cứu
2.3 Phương pháp xử lý số liệu
Excel 2010 được sử dụng trong quản lý, thống kê và phân tích số liệu để tối ưu hóa quy trình làm việc với dữ liệu Đối với các biến liên tục có phân phối không chuẩn, dữ liệu được mô tả bằng trung vị và khoảng tứ phân vị 25%–75%, trong khi các biến định tính được trình bày bằng số lượng và tỷ lệ phần trăm.
2.4 Các quy ước, căn cứ trong quá trình nghiên cứu
2.4.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm kê đơn thuốc kháng sinh nhóm carbapenem tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 6/2021
- Khoa phòng: được xác định là khoa phòng mà bệnh nhân bắt đầu được chỉ định carbapenem
- Hiệu quả điều trị tổng thể: thu thập thông tin từ kết luận ra viện của bệnh nhân
Thời điểm xác định độ thanh thải creatinin huyết thanh là ngày gần nhất trước ngày chỉ định dùng carbapenem Trong đó, thời điểm ngay trước khi dùng carbapenem được tính là ngày trả kết quả xét nghiệm trùng với ngày chỉ định hoặc trước 1 ngày so với ngày chỉ định carbapenem.
- Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá qua độ thanh thải creatinin (Clcr) Clcr được tính theo công thức Cockcroft-Gault:
Trong đó: Cl cr : Độ thanh thải creatinin (ml/phút)
S cr : Nồng độ creatinin huyết thanh (μmol/l) Tuổi (năm), cân nặng (kg) k=1 nếu giới tính là nam, k=0,85 nếu giới tính là nữ
Công thức này áp dụng với các bệnh nhân ≥ 18 tuổi, có đủ chỉ số tuổi, cân nặng và nồng độ creatinin huyết thanh
Xét nghiệm vi sinh trong nghiên cứu được thực hiện trên mẫu bệnh phẩm được lấy tại thời điểm gần nhất trước ngày chỉ định carbapenem Trường hợp có hai mẫu bệnh phẩm khác nhau được lấy trong cùng một ngày, sẽ tiến hành cả hai xét nghiệm.
- Đặc điểm xét nghiệm vi sinh và vi khuẩn phân lập được theo 3 khối điều trị: Cấp cứu/ICU, nội, ngoại
2.4.2 Phân tích sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem về các khía cạnh chỉ định và liều lượng trên các bệnh nhân được kê đơn nhóm thuốc này tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 6/2021
2.4.2.2 Căn cứ đánh giá sự phù hợp về chỉ định
Tiến hành rà soát các chỉ định của carbapenem để xây dựng căn cứ đánh giá sự phù hợp về mặt chỉ định carbapenem, kết quả cụ thể:
- Các bệnh lý nhiễm khuẩn được chỉ định carbapenem theo phác đồ điều trị ban đầu được coi là phù hợp gồm:
• Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng (suy hô hấp hoặc sốc nhiễm khuẩn) hoặc viêm phổi bệnh thở máy mức độ nặng;
• Sepsis/sốc sepsis hoặc nhiễm khuẩn huyết nghi ngờ do vi khuẩn Gram âm;
• Nhiễm khuẩn da mô mềm nặng (bỏng, viêm mô tế bào ở bệnh nhân đái tháo đường, …);
• Viêm tụy cấp nhiễm khuẩn, viêm phúc mạc thứ phát;
• Sốt giảm bạch cầu trung tính;
Carbapenem được chỉ định theo phác đồ thay thế và được xem là phù hợp cho các nhiễm khuẩn ở đường hô hấp, huyết học, tiết niệu, da mô mềm, cơ xương khớp, ổ bụng và phụ khoa khi bệnh nhân không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với phác đồ chứa cephalosporin thế hệ 3, 4 hoặc penicillin kết hợp với chất ức chế beta-lactamase (như piperacillin/tazobactam).
Phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn là phác đồ nhằm điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm đã kháng hoặc đáp ứng kém hoặc không đáp ứng với kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, 4 hoặc penicillin/ chất ức chế betalactamase, ertapenem và còn nhạy cảm với carbapenem Lưu ý: với các chủng vi khuẩn sinh ESBL, kháng sinh đồ có thể cho kết quả vi khuẩn còn nhạy cảm với cephalosporin thế hệ 3, 4 hoặc penicillin/ chất ức chế betalactamase (như piperacillin/tazobactam) Nếu đáp ứng lâm sàng không chắc chắn, có thể cân nhắc sử dụng carbapenem.
2.4.2.2 Căn cứ đánh giá sự phù hợp về liều lượng
Quy ước đánh giá liều lượng carbapenem phù hợp được xác định dựa trên các chế độ liều được đề cập trong tờ TTSP của thuốc gốc đang lưu hành tại Anh và Mỹ, đồng thời tham khảo từ một số tài liệu tham khảo khác [30], [33], [37].
Bảng 2.1 Quy ước nghiên cứu về liều dùng carbapenem
Tổng số g / ngày Cl cr (mL/phút) Chế độ liều
Liều dùng (Số Gram mỗi liều/khoảng cách đưa liều) imipenem
Liều dùng (Số Gram mỗi liều/khoảng cách đưa liều) meropenem
Tổng số g / ngày Cl cr (mL/phút) Chế độ liều
KẾT QUẢ
Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm kê đơn thuốc kháng sinh nhóm
Trong khoảng thời gian từ 01/01/2021 đến 30/06/2021, chúng tôi thu thập được tổng cộng 520 bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn, cho thấy quy mô dữ liệu đủ lớn để phân tích Trong số đó có 75 bệnh án chỉ định imipenem và 445 bệnh án chỉ định meropenem, phản ánh sự ưu tiên phân bổ kháng sinh dựa trên tiêu chí đã đặt ra Dữ liệu này có ý nghĩa quan trọng cho so sánh hiệu quả và an toàn giữa imipenem và meropenem trong quản lý nhiễm trùng và tối ưu hóa chiến lược điều trị.
Bảng dưới đây tóm tắt một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm
Hiệu quả điều trị tổng thể
Khỏi 8 (10,7) 26 (5,8) 34 (6,5) Đỡ, giảm 53 (70,7) 290 (65,2) 343 (66,0) Không thay đổi 9 (12,0) 67 (15,0) 76 (14,6)
Thời gian nằm viện (ngày) * 12 (8-17)
Thời gian sử dụng kháng sinh
Thời gian sử dụng carbapenem
* biểu diễn dạng trung vị (khoảng tứ phân vị 25% - 75%)
Trong tổng số 520 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu, cả nhóm được điều trị bằng imipenem và meropenem cho thấy nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới, và độ tuổi trên 60 tuổi chiếm phần lớn Việc sử dụng thuốc phân bố nhiều ở ba khoa điều trị là Cấp cứu/ICU, Nội và Ngoại, với tỷ lệ lần lượt 48,8%, 36,3% và 14,4% Ở cả nhóm dùng imipenem và meropenem, các tỷ lệ đỡ, giảm và khỏi chiếm phần lớn trong hiệu quả điều trị tổng thể Tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả điều trị không thay đổi hay nặng hơn là 26,7% Chỉ có 3 bệnh nhân tử vong, chiếm 0,6%.
Theo dữ liệu nghiên cứu, thời gian trung bình sử dụng kháng sinh là 11 ngày, gần bằng thời gian nằm viện trung bình là 12 ngày Trong đó, thời gian sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem trung bình là 7 ngày.
3.1.1.2 Đặc điểm chức năng thận
Trung vị thời gian từ ngày làm xét nghiệm creatnin đến ngày chỉ định carbapenem là 1 ngày (khoảng tứ phân vị 0-1) Đặc điểm cụ thể về xét nghiệm creatinin huyết thanh trước khi sử dụng carbapenem được trình bày trong bảng 3.2.
Bảng 3.2 Đặc điểm xét nghiệm creatinin huyết thanh trước khi sử dụng carbapenem
Xét nghiệm creatinin huyết thanh
Không được làm xét nghiệm 4 (5,3) 17 (3,8) 21 (4,0) Được làm xét nghiệm 71 (94,7) 428 (96,2) 499 (96,0)
Ngay trước khi dùng carbapenem 55 (73,3) 337 (75,7) 392 (75,4) 2-3 ngày trước khi dùng carbapenem 9 (12,0) 50 (11,2) 59 (11,3) 4-5 ngày trước khi dùng carbapenem 2 (2,7) 22 (5,0) 24 (4,6)
6-7 ngày trước khi dùng carbapenem
>7 ngày trước khi dùng carbapenem
Nghiên cứu ghi nhận có đến khoảng 75% bệnh nhân được đánh giá chức năng thận ngay trước khi sử dụng carbapenem, trong khi khoảng 4% bệnh nhân không được thực hiện bất kỳ xét nghiệm nào trước khi chỉ định thuốc này.
Trong mẫu nghiên cứu gồm 490 bệnh nhân (71 bệnh nhân thuộc nhóm imipenem và 419 bệnh nhân thuộc nhóm meropenem), chức năng thận được đánh giá thông qua độ thanh thải creatinin theo công thức Cockcroft – Gault Bảng 3.3 tóm tắt đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân trước khi sử dụng carbapenem, dựa trên khuyến cáo hiệu chỉnh liều theo chức năng thận của từng loại carbapenem.
Bảng 3.3 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân theo Cl cr trước khi dùng carbapenem
Số lượt bệnh nhân (n) Tỷ lệ
Không cần hiệu chỉnh liều (Clcr ≥ 90) 10 14,0 Cần hiệu chỉnh liều
Không hiệu chỉnh liều (Clcr ≥ 50) 235 56,1 Cần hiệu chỉnh liều
Có đến 86,0% bệnh nhân sử dụng imipenem có chức năng thận nằm trong mức cần hiệu chỉnh liều theo khuyến cáo Với meropenem, tỷ lệ này thấp hơn (43,9%)
3.1.1.3 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh
Trong tổng số 520 bệnh án được nghiên cứu, có 211 bệnh nhân (40,6%) đã được làm xét nghiệm vi sinh trước khi dùng carbapenem Kết quả khảo sát trên 211 bệnh nhân này được trình bày theo các khối điều trị trong bảng 3.4.
Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh trước khi chỉ định carbapenem Đặc điểm xét nghiệm vi sinh Cấp cứu/ICU n (%)
Số bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh trước khi dùng carbapenem
Kết quả nuôi cấy dương tính 59 (60,2) 25 (25,5) 14 (14,3) 98 (100)
Trong số 211 bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh trước khi dùng carbapenem, có 98 bệnh nhân (46,4%) phân lập được vi khuẩn từ các mẫu bệnh phẩm
Trong khối điều trị, một tỷ lệ lớn bệnh nhân điều trị tại khối cấp cứu/ICU được chỉ định làm xét nghiệm vi sinh trước khi dùng carbapenem (64,0%), và kết quả nuôi cấy dương tính chiếm tỷ lệ tương đối cao (60,2%) Ngược lại, ở khối điều trị nội và ngoại tỷ lệ làm xét nghiệm vi sinh trước khi chỉ định carbapenem thấp hơn lần lượt là 25,6% và 10,4%, với tỷ lệ phân lập được vi khuẩn cũng thấp hơn, tương ứng là 25,5% và 14,3% Đặc điểm các loại vi khuẩn phân lập được từ 98 mẫu bệnh phẩm được trình bày trong bảng 3.5.
Bảng 3.5 Danh mục vi khuẩn phân lập được
Vi khuẩn Cấp cứu/ICU n (%)
Vi khuẩn Cấp cứu/ICU n (%)
Kết quả phân lập cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm tỉ lệ cao hơn vi khuẩn Gram dương, 83,7% so với 16,3% Trong nhóm vi khuẩn Gram âm, Escherichia coli là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất với tỉ lệ 28,6%, tiếp theo là Klebsiella pneumoniae với 16,4%.
A.baumannii (11,2%) và Enterobacteriaceae (8,2%) Vi khuẩn Gram (+) hay gặp nhất trong nghiên cứu là S.pneumoniae (8,3%), tiếp đó là S.aureus (2,0%) và
Enterococcus avium chiếm 2,0% mẫu trong nghiên cứu Chỉ có duy nhất một bệnh nhân được phân lập S saprophyticus (một vi khuẩn thuộc nhóm tụ cầu trắng); ngoài ra, các chủng Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus và Staphylococcus xylosus cũng được xác định trong kết quả.
Theo các khối điều trị, tỷ lệ phân lập các chủng Gram dương ở khoa Cấp cứu/ICU là lớn nhất, đạt 50,0% Các khoa khác phân bố đều, chiếm phần còn lại của tỷ lệ phân lập Gram dương.
3.1.1.4 Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn
Kết quả khảo sát các bệnh lý nhiễm khuẩn của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.6
Bảng 3.6 Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn huyết, shock nhiễm khuẩn
Viêm tụy cấp nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn da mô mềm nặng
Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
31 (6,0) Nhiễm khuẩn cơ - xương - khớp - 7 (1,6) 7 (1,3) Nhiễm khuẩn đường niệu có biến chứng 1 (1,3) 5 (1,1) 6 (1,2)
Nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng 1 (1,3) 10 (2,2) 11 (2,1) Viêm nội tâm mạc
Dự phòng sau phẫu thuật
Sốt giảm bạch cầu trung tính
Sốt chưa rõ nguyên nhân
Nhiễm khuẩn hỗn hợp mắc trong bệnh
Các bệnh nhân trong nghiên cứu có đặc điểm nhiễm khuẩn đa dạng Phần lớn được chỉ định carbapenem cho viêm phổi nặng, chiếm 53,8%, tiếp theo là nhiễm khuẩn huyết với 13,6% Chỉ có 0,2% tổng số bệnh nhân được chỉ định carbapenem có chẩn đoán viêm nội tâm mạc, viêm phúc mạc, viêm tụy mạn, sốt giảm bạch cầu trung tính hoặc sốt chưa rõ nguyên nhân.
3.1.2 Đặc điểm kê đơn thuốc kháng sinh nhóm carbapenem
3.1.2.1 Đặc điểm phác đồ kháng sinh có chứa carbepenem
Bảng 3.7 dưới đây tóm tắt một số phác đồ carbapenem được sử dụng chủ yếu trong liệu trình điều trị
Bảng 3.7 Các phác đồ kháng sinh có chứa carbepenem
Phối hợp với 1 thuốc khác 40 (53,3) 239 (53,7) 279 (53,6)
Phối hợp với 2 thuốc khác 3 (4,0) 62 (13,9) 65 (12,5)
Fluoroquinolon + Metronidazol - 2 (0,4) 2 (0,4) Fluoroquinolon + Aminoglycosid 1 (1,3) 9 (2,0) 10 (1,9) Fluoroquinolon + Macrolid - 11 (2,5) 11 (2,1)
Các phác đồ còn lại 2 (2,7) 38 (8,5) 40 (7,7)
Phối hợp với 3 thuốc khác - 16 (3,6) 16 (3,1)
Phối hợp với 4 thuốc khác - 4 (0,9) 4 (0,8)
Phần lớn các bệnh nhân có chỉ định carbapenem được điều trị bằng phác đồ phối hợp, chiếm 70% tổng số trường hợp Chỉ có 30% số bệnh nhân có chỉ định carbapenem được điều trị bằng carbapenem đơn độc.
Phác đồ phối hợp phổ biến nhất là carbapenem kết hợp với một thuốc khác, chiếm 53,6% các trường hợp Tiếp theo là phác đồ phối hợp với hai thuốc khác (12,5%), ba thuốc khác (3,1%) và bốn thuốc khác (0,8%) Trong phác đồ phối hợp hai thuốc, carbapenem kết hợp với fluoroquinolon chiếm tỷ lệ lớn nhất là 31,7%.
3.1.2.2 Đặc điểm về liều lượng và cách dùng
Trong tổng số 511 bệnh nhân trên 18 tuổi, chúng tôi đã khảo sát 490 người trưởng thành có chỉ định carbapenem và đánh giá chức năng thận thông qua độ thanh thải creatinin Kết quả cho thấy 245 bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều và 245 bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận.
- Chế độ liều trên nhóm bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều
Khảo sát trên 245 bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận, phân bố liều dùng được thể hiện trong bảng 3.8
Bảng 3.8 Chế độ liều trên nhóm bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều
Liều dùng imipenem n (%) Liều dùng meropenem n (%)
Liều dùng imipenem n (%) Liều dùng meropenem n (%)
Phân tích sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem về các khía cạnh chỉ định và liều lượng trên các bệnh nhân được kê đơn nhóm thuốc này tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 6/2021
3.2.1 Đặc điểm về chỉ định
3.2.1.1 Vị trí của carbapenem trong liệu trình điều trị
Các bệnh nhân trong nghiên cứu có thể được chỉ định theo phác đồ kinh nghiệm hoặc được chỉ định theo phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn Kết quả khảo sát vị trí của carbapenem trong phác đồ điều trị được trình bày trong bảng 3.13
Bảng 3.13 Vị trí của carbapenem trong liệu trình điều trị
Phác đồ điều trị ban đầu
210 (40,4) Phác đồ điều trị thay thế 47 (62,7) 209 (47,0) 256 (49,2)
Phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn 5 (6,6) 49 (11,0) 54 (10,4)
Phần lớn bệnh nhân được chỉ định carbapenem theo phác đồ kinh nghiệm, chiếm 89,6% tổng số ca Trong đó, phác đồ điều trị ban đầu chiếm 40,4% và phác đồ thay thế chiếm 49,2% Chỉ 10,4% số bệnh nhân được dùng carbapenem theo phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn.
3.2.1.2 Đặc điểm chỉ định carbapenem trong phác đồ kinh nghiệm
❖ Đặc điểm chỉ định carbapenem trong phác đồ điều trị ban đầu
Chúng tôi tiến hành khảo sát 210 bệnh nhân được chỉ định carbapenem theo phác đồ điều trị điều trị ban đầu, kết quả thu được trong bảng 3.14
Bảng 3.14 Đặc điểm chỉ định carbapenem trong phác đồ điều trị ban đầu Đặc điểm chỉ định
Phù hợp với khuyến cáo
Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng
Nhiễm khuẩn huyết, shock nhiễm khuẩn
Viêm tụy cấp nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn da mô mềm nặng
Không phù hợp với khuyến cáo 11 (47,8) 62 (33,2) 73 (34,8) Đợt cấp COPD
Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
26 (12,4) Nhiễm khuẩn cơ - xương - khớp - 2 (1,1) 2 (1,0)
Nhiễm khuẩn đường niệu có biến chứng 2 (8,7) 8 (4,3) 10 (4,8)
Nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng
Dự phòng sau phẫu thuật
Mắc hỗn hợp nhiều nhiễm khuẩn
Sốt chưa rõ nguyên nhân
Phần lớn bệnh nhân được chỉ định carbapenem theo phác đồ điều trị ban đầu và phù hợp với khuyến cáo, chiếm 65,2% Trong nhóm này, bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi bệnh viện mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao nhất, lên tới 31,9%, tiếp theo là các trường hợp nhiễm khuẩn huyết và shock nhiễm khuẩn.
Nghiên cứu cho thấy 34,8% bệnh nhân được chỉ định carbapenem cho phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp với khuyến cáo Đồng thời, 5,2% số bệnh nhân được chỉ định carbapenem để dự phòng sau phẫu thuật Chỉ có một bệnh nhân được chỉ định meropenem để điều trị viêm nội tâm mạc, trong khi meropenem không được khuyến cáo cho nhiễm khuẩn này.
❖ Đặc điểm chỉ định carbapenem trong phác đồ điều trị thay thế
Các phác đồ kháng sinh được sử dụng ngay trước khi thay thế carbapenem được trình bày trong bảng 3.15
Bảng 3.15 Các phác đồ kháng sinh sử dụng trước khi thay thế carbapenem
Phác đồ sử dụng trước khi thay thế carbapenem Số lượt
Phác đồ kháng sinh có chứa C3G 217 84,8
Phác đồ sử dụng trước khi thay thế carbapenem Số lượt
Phác đồ kháng sinh có chứa Penicillin/chất ức chế betalactamase
Phác đồ sử dụng ngay trước khi thay thế carbapenem có phạm vi phổ rộng, bao phủ cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm, cùng các trực khuẩn hiếu khí và kị khí Trong đó, phác đồ chứa cephalosporin thế hệ 3 chiếm tỷ lệ cao nhất lên đến 84,8%; phác đồ chứa penicillin/ chất ức chế betalactamase (như piperacillin/tazobactam…) chiếm 4,3% Các phác đồ khác gồm phác đồ đơn độc cephalosporin thế hệ 1, 2 và fluoroquinolon lần lượt chiếm 4,7%, 4,3% và 1,2% Chỉ có 1 bệnh nhân được sử dụng phác đồ đơn độc với piperacillin và oxacillin trước khi được thay thế bằng carbapenem.
3.2.1.3 Đặc điểm chỉ định carbapenem trong phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn
Khảo sát trên các mẫu bệnh phẩm có kết quả nuôi cấy dương tính Kết quả thu được trong bảng 3.16
Bảng 3.16 Đặc điểm vi khuẩn phân lập
Từ kết quả phân lập cho thấy vi khuẩn E.coli là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất (31,5%), tiếp đến là A.baumannii (14,8%), K.pneumoniae (13,0%) và
- Kết quả kháng sinh đồ của các chủng phân lập được
Khảo sát trên các chủng vi khuẩn phân lập được làm kháng sinh đồ với carbapenem Kết quả thu được trong bảng 3.17
Bảng 3.17 Kháng sinh đồ với carbapenem
*: số chủng được làm kháng sinh đồ
Tỷ lệ của các chủng vi khuẩn phân lập được làm kháng sinh đồ với meropenem cao hơn imipenem
Kết quả kháng sinh đồ cho thấy, trong phạm vi nghiên cứu, kháng meropenem bắt đầu xuất hiện ở một số chủng vi khuẩn: 3/7 chủng K pneumoniae, 4/4 chủng P aeruginosa, 3/4 chủng A baumannii và 1/16 chủng E coli Đối với imipenem, dấu hiệu kháng thuốc cũng xuất hiện ở các chủng tương tự, cụ thể 2/7 chủng K pneumoniae, 4/5 chủng P aeruginosa và 3/4 chủng A baumannii.
A.baumannii, 2/6 chủng Enterobacteriaceae và 2/2 chủng Burkholderia cepacia
Chúng tôi tiến hành đánh giá mức độ phù hợp của việc sử dụng carbapenem để chỉ định theo phác đồ điều trị nhắm đúng đích vi khuẩn Kết quả đánh giá được trình bày chi tiết trong bảng 3.18.
Bảng 3.18: Tính phù hợp của phác đồ điều trị đích vi khuẩn với kháng sinh đồ Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ (%)
Tính phù hợp của phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn với kháng sinh đồ (N= 54)
Lý do không phù hợp (N = 31)
Còn nhạy cảm với piperacillin/tazobactam
Dù đã có kết quả kháng sinh đồ, tỉ lệ phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn phù hợp với kháng sinh đồ chỉ đạt 42,6%, trong khi tỉ lệ không phù hợp chiếm 57,4% Nguyên nhân của tình trạng không phù hợp là kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn đích vẫn còn nhạy cảm với các kháng sinh như piperacillin/tazobactam, cefoxitin, cefepime, ceftriaxone, cefotaxime và ceftazidime.
Chúng tôi tiến hành khảo sát đặc điểm phác đồ sau khi có kết quả vi sinh của
54 bệnh nhân được chỉ định carbapenem theo phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn Kết quả thu được trong bảng 3.19
Bảng 3.19 Đặc điểm phác đồ carbapenem sau khi có kết quả vi sinh
Kháng (I) n (%) Phác đồ trước khi chỉ định carbapenem
Phác đồ carbapenem Đơn độc
Ở nhóm có kết quả vi sinh nhạy cảm với carbapenem, trước khi chỉ định carbapenem có tới 53,8% số bệnh nhân được sử dụng phác đồ C3G đơn độc; phác đồ carbapenem sau khi có kết quả vi sinh của nhóm này thường là meropenem phối hợp với aminoglycosid (38,5%) Có 1 bệnh nhân có kết quả vi sinh nhạy cảm trung gian với carbapenem, trước khi chuyển sang carbapenem được sử dụng phác đồ phối hợp C3G, fluoroquinolon và aminoglycosid, khi có kết quả vi sinh được chuyển sang phác đồ phối hợp meropenem và aminoglycosid Với nhóm có kết quả vi sinh kháng với carbapenem, trước khi được chỉ định carbapenem, có đến 50,0% số bệnh nhân được sử dụng phác đồ C3G đơn độc; phác đồ carbapenem sau khi có kết quả vi sinh của nhóm này thường là phối hợp meropenem và aminoglycosid (28,6%) hoặc phối hợp meropenem và fluoroquinolon (21,4%).
3.2.2 Phân tích tính phù hợp về liều lượng của kháng sinh carbapenem
❖ Nhóm bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều
Dựa trên kết quả khảo sát trên 245 bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận như đã đề cập ở mục 3.1.2.2, đặc điểm về liều lượng và cách dùng được phân thành hai nhóm: nhóm bệnh nhân sử dụng chế độ liều có trong khuyến cáo và nhóm không có trong khuyến cáo Phân bố liều dùng được thể hiện trong bảng 3.20.
Bảng 3.20 Tính phù hợp về liều lượng của carbapenem trên nhóm bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều
Liều lượng phù hợp với khuyến cáo
Liều dùng imipenem n (%) Liều dùng meropenem n (%)
Liều lượng không phù hợp với khuyến cáo
Liều dùng imipenem n (%) Liều dùng meropenem n (%)
Khoảng 60,0% bệnh nhân được chỉ định imipenem với chế độ liều không có trong khuyến cáo, trong khi 40,0% được chỉ định chế độ liều có trong khuyến cáo Chế độ liều được sử dụng phổ biến nhất là 0,5q8 chiếm 60,0%, tiếp theo là các chế độ liều 0,5q6 với tỷ lệ 30,0%.
Trong nhóm meropenem, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng chế độ liều nằm trong khuyến cáo chiếm 77,5%, trong khi 22,5% không nằm trong khuyến cáo Liều được sử dụng phổ biến nhất là 1q8 (mỗi 8 giờ) với 67,7%, tiếp theo là 2q8 (9,8%), 1q12 (9,8%), và 1q6 (5,1%).
Chúng tôi tiếp tục đánh giá đối với các bệnh nhân đang sử dụng chế độ liều carbapenem không phù hợp, bao gồm những người có liều thấp hơn hoặc cao hơn so với khuyến cáo Việc nhận diện và điều chỉnh những sai lệch liều này giúp đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân, đồng thời tối ưu hóa tuân thủ khuyến cáo.
Mức liều thấp hơn bao gồm các trường hợp: bệnh nhân dùng tổng liều/ngày thấp hơn mức khuyến cáo, hoặc dùng liều mỗi lần thấp hơn mức khuyến cáo, hoặc cả hai hình thức này.
Trong hai nhóm nghiên cứu, nhóm dùng imipenem có 6 bệnh nhân được điều trị với chế độ liều thấp hơn khuyến cáo (0,5q8); chi tiết gồm 4 bệnh nhân ở khoa Nội - Hô hấp - Tiêu hóa, 1 bệnh nhân ở Đơn vị hóa trị và chăm sóc giảm nhẹ, 1 bệnh nhân ở khoa Ngoại tiết niệu, và các trường hợp này đòi hỏi chú ý điều chỉnh liều để tối ưu hóa kết quả điều trị Trong nhóm dùng meropenem, có 35 bệnh nhân được sử dụng chế độ liều thấp hơn so với khuyến cáo Kết quả khảo sát được trình bày trong bảng 3.21.
Bảng 3.21 Đặc điểm bệnh nhân có liều lượng meropenem thấp hơn khuyến cáo Đơn vị tính: Số lượt bệnh nhân
Khối điều trị Phác đồ
Cấp cứu/ICU Nội Ngoại
Phác đồ điều trị ban đầu
Phác đồ điều trị thay thế
Phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn
BÀN LUẬN
Phân tích sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem về các khía cạnh chỉ định và liều lượng trên các bệnh nhân được kê đơn nhóm thuốc này tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 6/2021
4.2.1 Đặc điểm về chỉ định
4.2.1.1 Vị trí của carbapenem trong liệu trình điều trị
Trong 520 hồ sơ bệnh án được phân tích, phần lớn việc dùng carbapenem là phác đồ kháng sinh kinh nghiệm chiếm 89,6%, trong khi phác đồ theo đích vi khuẩn chỉ 10,4%, kết quả tương tự với nghiên cứu của Quách Thị Thu Hà tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông năm 2018 Carbapenem được xem là phác đồ đơn trị liệu thích hợp để sử dụng kinh nghiệm từ đầu cho nhiều loại nhiễm khuẩn, đặc biệt nhiễm khuẩn nặng và trung bình, được nhiều tài liệu khuyến cáo; tuy nhiên ở Việt Nam việc áp dụng chiến lược này còn hạn chế do hầu hết các bệnh viện chưa có hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại cơ sở Đồng thời quy trình xét nghiệm vi sinh còn nhiều hạn chế: bác sĩ chưa có thói quen lấy mẫu bệnh phẩm ngay trước khi sử dụng kháng sinh và có thể đã thử nhiều phác đồ trước khi làm xét nghiệm; khi nuôi cấy cho kết quả âm tính trong khi thực tế lâm sàng bệnh nhân không cải thiện, buộc phải bổ sung hoặc thay đổi phác đồ Điều này cho thấy cần tăng cường xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại cơ sở y tế, cải thiện quy trình xét nghiệm vi sinh, và thúc đẩy sự phối hợp giữa lâm sàng và phòng xét nghiệm để tối ưu hóa quản lý kháng sinh và kết quả điều trị.
Như vậy, để mang lại hiệu quả điều trị cao nhất cho bệnh nhân, cần xây dựng hướng dẫn điều trị cụ thể cho phác đồ kháng sinh dựa trên kinh nghiệm và phù hợp với từng đối tượng, đồng thời dựa trên mô hình bệnh tật tại bệnh viện và tình hình đề kháng kháng sinh để làm cơ sở cho bác sĩ lựa chọn kháng sinh khi đối diện với một bệnh nhân nhiễm khuẩn.
4.2.1.2 Đặc điểm chỉ định carbapenem trong phác đồ kinh nghiệm
Về phác đồ điều trị ban đầu cho bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán viêm phổi bệnh viện mức độ nặng, nhiễm khuẩn huyết, shock nhiễm khuẩn, viêm màng não, viêm tụy cấp nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn da mô mềm nặng, carbapenem được chỉ định làm phác đồ điều trị ban đầu ở 40,4% tổng số trường hợp, trong đó 65,2% phác đồ được coi là phù hợp với khuyến cáo.
Về phác đồ điều trị thay thế, có tới 49,2% số bệnh nhân được chỉ định carbapenem làm phác đồ thay thế Nguyên nhân là do điều trị bằng các kháng sinh khác không đạt hiệu quả, diễn biến lâm sàng không được cải thiện hoặc xấu đi, hoặc bệnh nhân xuất hiện nhiễm khuẩn sau một thời gian nằm viện Phác đồ sử dụng ngay trước khi thay thế carbapenem rất đa dạng, có phổ bao phủ lên cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm, hiếu khí và kỵ khí Trong đó phác đồ chứa cephalosporin thế hệ 3 chiếm tỷ lệ cao nhất (84,8%), phác đồ chứa penicillin/chất ức chế betalactamase (như piperacillin/tazobactam…) chiếm 4,3% Điều này hoàn toàn phù hợp với khuyến cáo Phác đồ khác bao gồm phác đồ đơn độc cephalosporin thế hệ 1, 2 và fluoroquinolon chiếm lần lượt là 4,7%, 4,3%, 1,2% Chỉ có 1 bệnh nhân được sử dụng phác đồ đơn độc với piperacillin và oxacillin trước khi được thay thế carbapenem.
4.2.1.3 Đặc điểm sử dụng carbapenem trong phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn
Kết quả kháng sinh đồ cho thấy tỉ lệ phác đồ điều trị theo đích phù hợp chỉ 42,6%, còn tỉ lệ không phù hợp lên tới 57,4% Nguyên nhân chủ yếu là do các kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn đích vẫn còn nhạy cảm với các kháng sinh như piperacilin/tazobactam, cefoxitin, cefepim, ceftriaxon, cefotaxim và ceftazidim Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân vẫn không tương xứng với kết quả này, điều này cho thấy việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện chưa tuân thủ đầy đủ hướng dẫn nhằm bảo tồn nhóm carbapenem Việc bảo tồn kháng sinh dự trữ carbapenem đang bị ảnh hưởng và cần có biện pháp cải thiện tuân thủ hướng dẫn điều trị để tối ưu phác đồ theo đích dựa trên kháng sinh đồ.
4.2.2 Phân tích tính phù hợp về liều lượng của kháng sinh carbapenem
Ở đối tượng người lớn trên 18 tuổi, do thải trừ chủ yếu qua thận nên liều dùng carbapenem phụ thuộc vào CrCl, tuy nhiên trong thực tế một số bệnh nhân vẫn chưa được hiệu chỉnh liều theo chức năng thận; chế độ liều imipenem được sử dụng chủ yếu là 0,5 g mỗi 8 giờ (60,0%), tương tự như kết quả của Đinh Đức Thành tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2013 với 0,5 g mỗi 8 giờ chiếm 52,7%; đối với meropenem, chế độ 1 g mỗi 8 giờ chiếm 67,7%; kết quả của chúng tôi khác với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hiền khi chế độ liều được dùng nhiều nhất tại phòng hồi sức tích cực Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là 1 g mỗi 6 giờ và chế độ 1 g mỗi 8 giờ chỉ chiếm 22,7%, sự khác nhau này có thể do đặc thù đối tượng điều trị tại hai cơ sở; tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân có chế độ liều carbapenem nằm trong khuyến cáo vẫn ở mức khá cao, 77,5% với imipenem và 40,0% với meropenem, và một số trường hợp dùng thuốc với tần suất 12 giờ hoặc 24 giờ (6,5% ở nhóm meropenem); việc sử dụng liều không phù hợp, tức là cao hơn hoặc thấp hơn mức khuyến cáo, có thể dẫn tới độc tính thận và tăng phơi nhiễm thuốc cũng như chi phí điều trị không cần thiết, vì hầu hết các kháng sinh được khuyến cáo ở mức liều cao hơn so với nhiễm khuẩn thông thường nên cần chú ý lựa chọn liều và hiệu chỉnh liều phù hợp để đạt hiệu quả điều trị tốt nhất; carbapenem là kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian, PK/PD liên quan tới hiệu quả điều trị ở thẳng mức T>MIC (thời gian nồng độ thuốc duy trì trên MIC), và để tối ưu hóa T>MIC, các chiến lược như rút ngắn khoảng đưa liều, kéo dài thời gian truyền hoặc truyền liên tục kháng sinh được đề xuất; đối với những bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận, chúng tôi khảo sát phân bố liều theo từng mức độ suy thận và kết quả cho thấy phần lớn bệnh nhân vẫn được sử dụng chế độ liều như bệnh nhân có chức năng thận bình thường, việc không hiệu chỉnh liều theo chức năng thận có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ như co giật của carbapenem.
Khi dùng carbapenem, cần phân loại đối tượng bệnh nhân và điều chỉnh liều dựa trên chức năng thận ở người lớn hoặc theo cân nặng ở trẻ em; đồng thời ghi đầy đủ thông tin vào hồ sơ bệnh án để thuận tiện cho việc thực hiện y lệnh của điều dưỡng, đảm bảo liều đúng và khoảng cách giữa các liều nhằm đạt hiệu quả điều trị cao và hạn chế các tác dụng không mong muốn Loại và mức độ nghiêm trọng của nhiễm khuẩn là căn cứ để ước tính liều, và chức năng thận của bệnh nhân được xem xét cùng với nhiễm khuẩn để điều chỉnh liều cho phù hợp Vì vậy, trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh cần có quy trình xác định, phân loại đối tượng và yêu cầu ghi nhận thông tin về loại và mức độ nhiễm khuẩn của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án nhằm tăng cường an toàn và hiệu quả điều trị.
Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu mô tả dựa trên thông tin được ghi chép lại trong bệnh án Trong quá trình thu thập số liệu, chúng tôi gặp một số hạn chế nhất định như thiếu thông tin về lý do chỉ định và thay thế thuốc, chẩn đoán không ghi rõ vị trí và mức độ nhiễm khuẩn, xét nghiệm cận lâm sàng hoặc diễn biến các triệu chứng lâm sàng chưa đầy đủ Do khảo sát về chế độ liều không xác định được chính xác loại và mức độ nhiễm khuẩn của tất cả các bệnh án nên chúng tôi chỉ xem xét khía cạnh liều liên quan đến chức năng thận của bệnh nhân.
Mặc dù phương pháp nghiên cứu vẫn còn những hạn chế, kết quả của nghiên cứu cũng phần nào mô phỏng được thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong 6 tháng đầu năm 2021 Tuy vậy, giới hạn về thiết kế và phạm vi nghiên cứu có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của dữ liệu, nhưng các kết quả vẫn cho thấy xu hướng và mô hình dùng kháng sinh tại bệnh viện trong giai đoạn này Bài viết cung cấp cái nhìn tổng quan về mức độ sử dụng kháng sinh và gợi ý cho các biện pháp cải thiện quản lý kháng sinh tại cơ sở y tế.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 520 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, chúng tôi đưa ra một số kết luận quan trọng nhằm làm rõ kết quả nghiên cứu và hỗ trợ các quyết định lâm sàng.
1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm kê đơn thuốc kháng sinh nhóm carbapenem tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 6/2021
- Độ tuổi trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 58,7%, dưới 18 tuổi chiếm 1,7%, cân nặng trung bình là 51kg
- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng carbapenem tại các khoa Cấp cứu/ICU, nội, ngoại lần lượt là: 48,8%, 36,3%, 14,4%, 0,4%
- Thời gian nằm viện trung bình là 12 ngày Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 11 ngày Thời gian trung bình điều trị với carbapenem là 7 ngày
Trong quá trình sử dụng carbapenem, tỉ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm creatinin trước khi điều trị đạt 96,0%, cho thấy sự quan tâm đến đánh giá chức năng thận trước thuốc Có 86,0% bệnh nhân sử dụng imipenem có chức năng thận nằm trong mức cần hiệu chỉnh liều theo khuyến cáo, trong khi tỉ lệ này với meropenem là 43,9%.
Đặc điểm xét nghiệm vi sinh cho thấy có 211 bệnh nhân được lấy mẫu trước khi chỉ định carbapenem; trong số này 98 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy dương tính Tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) là 83,7%, cao hơn Gram (+) 16,3%, cho thấy sự predominance của vi khuẩn Gram âm trong các mẫu xét nghiệm của nhóm bệnh nhân này.
- Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có các bệnh lý nhiễm khuẩn đa dạng, trong đó tỷ lệ các nhiễm khuẩn nặng chiếm đến 79,4%
- Trong các phác đồ điều trị, carbapenem phần lớn được phối hợp với các kháng sinh khác chiếm tỷ lệ 70,0% Đơn trị liệu chiếm tỷ lệ là 30,0%
Chế độ liều của nhóm bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều cho imipenem phổ biến là 0,5 q8 chiếm 60,0%, tiếp theo là 0,5 q6 (30,0%); trong nhóm meropenem, phần lớn bệnh nhân dùng 1 q8 chiếm 67,7%, tiếp theo là 2 q8 (9,8%), 1 q12 (9,8%), 1 q6 (5,1%), và có duy nhất 1 bệnh nhân dùng chế độ liều 0,25 q8, 1 q24 và 2 q24 Đối với nhóm bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều, ở nhóm imipenem chế độ liều chủ yếu ở mức độ suy thận nhẹ Clcr 60-90 là 0,5 q6 (50,0%), với Clcr 30-60 chế độ liều được sử dụng nhiều là 0,5 q8 (48,4%), tương tự với Clcr