Kết quả của nghiên cứu mô tả được thực trạng tiêu thụ kháng sinh nội trú giai đoạn 2020-2021 và phân tích được chất lượng kê đơn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trên bệnh n
TỔNG QUAN
Tổng quan về tiêu thụ kháng sinh nội trú tại bệnh viện
1.1.1 Nội dung của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Quyết định số 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/200 của Bộ Y tế khuyến cáo các nhiệm vụ chính của chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện Tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê, đơn vị đang tiến hành triển khai các nội dung liên quan đến quản lý và sử dụng kháng sinh nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc và tăng cường an toàn điều trị Việc thực hiện các nhiệm vụ này giúp tối ưu chi phí y tế và cải thiện hiệu quả công tác khám chữa bệnh tại Trung tâm.
Xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và phác đồ điều trị phù hợp với điều kiện và đặc thù của cơ sở điều trị, bao gồm hướng dẫn lựa chọn kháng sinh và tối ưu chế độ liều, hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp, hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật, danh mục kháng sinh cần ưu tiên quản lý và các quy định giám sát, hướng dẫn chuyển kháng sinh từ đường tiêm/truyền sang đường uống, cũng như các quy định về kỹ thuật vi sinh lâm sàng và kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản.
- Thực hiện các biện pháp can thiệp dựa vào các hướng dẫn đã xây dựng để cải thiện việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị
Tối ưu hóa liều dùng theo các thông số dược động học (PK) và dược lực học (PD) bằng cách sử dụng PK/PD để chọn liều hoặc điều chỉnh cách dùng phù hợp nhằm tối đa hóa hiệu quả diệt khuẩn và giảm nguy cơ kháng thuốc Phân tích các thông số PK/PD giúp xác định liều tối ưu, thời gian duy trì thuốc và lịch trình sử dụng, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và ngăn ngừa sự hình thành của kháng thuốc.
- Đánh giá sau can thiệp và phản hồi thông tin
Căn cứ theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT, nhóm nghiên cứu sẽ đánh giá một số tiêu chí sử dụng kháng sinh sau:
Đánh giá mức độ tiêu thụ kháng sinh thông qua liều dùng một ngày (DDD – Defined Daily Dose) cho từng kháng sinh cụ thể, được thực hiện trên toàn viện và theo từng khoa lâm sàng, nhằm đánh giá việc sử dụng kháng sinh nội trú và hỗ trợ quản lý thuốc kháng sinh hiệu quả.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh
- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh theo đường dùng
- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh chuyển đường dùng
Để tối ưu hiệu quả điều trị và an toàn khi kê đơn kháng sinh cho một số bệnh nhiễm trùng, cần đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố như chỉ định của thuốc (điểm phù hợp của kháng sinh với tác nhân gây bệnh và mức độ nhiễm trùng), liều dùng và phác đồ điều trị tối ưu, cách dùng đúng (điều kiện, thời gian giữa các liều, đường dùng), tương tác thuốc có thể tăng giảm hiệu lực hoặc gây tác dụng phụ, và chống chỉ định liên quan đến các tình trạng như dị ứng, suy gan thận, thai kỳ và cho con bú cũng như các thuốc đang dùng khác Việc xem xét đồng thời các yếu tố kể trên giúp cải thiện hiệu quả điều trị nhiễm trùng, giảm rủi ro kháng kháng sinh và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
1.1.2 Đánh giá tiêu thụ kháng sinh trong bệnh viện
Có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá việc tiêu thụ kháng sinh, và nhìn chung chúng có thể được phân thành hai nhóm chính: đánh giá định tính và đánh giá định lượng Phương pháp đánh giá định tính tập trung mô tả và nhận diện các xu hướng, đặc điểm tiêu thụ kháng sinh mà không quy đổi thành con số cụ thể Ngược lại, đánh giá định lượng đo lường mức tiêu thụ bằng các chỉ số số học và đơn vị đo lường, cho phép so sánh và phân tích chi tiết hơn Việc phân nhóm này giúp tối ưu hóa công tác giám sát và báo cáo tiêu thụ kháng sinh trong các bối cảnh khác nhau.
1.1.2.1 Đánh giá định tính Đối với nghiên cứu định tính nhằm đánh giá tính phù hợp của việc dùng thuốc trên phương diện chất lượng và tính cần thiết của sử dụng thuốc so với các tiêu chuẩn được xây dựng trước đó Các tiêu chuẩn này bao gồm ch định, liều dùng, độ dài đợt điều trị và các thông tin khác Ở Bắc Mỹ, những nghiên cứu này đƣợc gọi là DUR (Drug Utilization Review) - Đánh giá sử dụng thuốc[50], khái niệm này cũng được hiểu tương tự như DUE - Drug Utilization Evaluation[26]
Phương pháp đánh giá định lượng tập trung vào việc tính toán lượng thuốc được sử dụng hoặc tổng chi phí thuốc liên quan, nhưng không đánh giá được chất lượng của việc sử dụng thuốc Mục đích của phương pháp này thường được nêu trong tài liệu tham khảo [41].
- Tính toán lƣợng thuốc tiêu thụ trong bệnh viện;
- Theo dõi xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian;
- So sánh lƣợng tiêu thụ thuốc giữa các bệnh viện;
- Xác định các thuốc chậm sử dụng hoặc bị lạm dụng;
- Đo lường sử dụng thuốc theo sự thay đổi các yếu tố nhân khẩu học;
- Đo lường bệnh tật liên quan dựa trên lượng tiêu thụ thuốc cụ thể
Một số phương pháp đánh giá định lượng kháng sinh được sử dụng đã được áp dụng trong thực tế bao gồm:
*Tính toán dựa trên số đơn kê
Phương pháp này tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên việc đếm tổng số đơn kê kháng sinh, tổng số liều thuốc, ống hoặc gói thuốc được sử dụng tại cơ sở Do đó, phương pháp này không cung cấp cái nhìn chi tiết về cách sử dụng kháng sinh ở từng bệnh nhân và chỉ phản ánh mức độ tiêu thụ ở mức tổng thể của cơ sở.
Ngoại trừ trường hợp tất cả bệnh nhân tại cơ sở đều dùng thuốc khảo sát theo cùng một chế độ liều và/hoặc cùng khoảng liều, mục tiêu xác định lượng thuốc sử dụng tại cơ sở điều trị cho thấy, nhìn chung, phép tính theo tổng số gam thuốc sẽ có tính định lượng cao hơn [28].
Tính toán dựa trên chi phí sử dụng thuốc là một phương pháp đơn giản từng được sử dụng phổ biến và vẫn áp dụng ở một số trường hợp Tuy nhiên, phương pháp này được xem là không đáng tin cậy do giá thuốc có xu hướng biến động theo thời gian, dẫn đến sự biến động lớn trong kết quả đo lường khi thực tế sử dụng Giá thuốc còn thay đổi tùy theo biệt dược và kênh phân phối, làm giảm độ chính xác của ước tính Vì vậy, tính toán dựa trên chi phí có hiệu lực rất kém, đặc biệt trong các nghiên cứu dọc phân tích xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian.
*Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên tổng số gam kháng sinh
Phương pháp này dựa trên dữ liệu tổng khối lượng kháng sinh mua từ khâu mua sắm thuốc Khi phân tích xu hướng sử dụng một thuốc theo thời gian, cách tính này cho độ tin cậy khá cao Tuy nhiên, nó sẽ cho kết quả không chính xác khi so sánh các thuốc có liều dùng hàng ngày khác nhau Vì vậy, cần có một thước đo chuẩn hóa để điều chỉnh tính toán đối với các thuốc có liều dùng hàng ngày khác nhau, đặc biệt khi đánh giá tổng lượng kháng sinh trong cùng một nhóm điều trị Việc tính theo liều xác định hàng ngày (DDD) sẽ giải quyết được vấn đề này.
*Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD)
Phương pháp tính liều xác định hàng ngày (DDD) là phương pháp được thừa nhận rộng rãi nhất để đo lường tiêu thụ thuốc WHO đã thông qua và giới thiệu DDD từ những năm 1970 nhằm chuẩn hóa nghiên cứu về việc sử dụng thuốc giữa các quốc gia DDD, viết tắt của Defined Daily Dose, là liều trung bình giả định được duy trì mỗi ngày cho một thuốc dành cho người lớn, phục vụ cho so sánh mức tiêu thụ thuốc ở cấp độ quốc gia và quốc tế.
Liều DDD (Defined Daily Dose) thường dựa trên liều dùng của từng phác đồ điều trị và được dùng nhiều hơn trong điều trị so với dự phòng Nếu một thuốc được dùng cho nhiều chỉ định khác nhau, DDD có thể được tính cho từng chỉ định riêng biệt Việc tính DDD cho từng chỉ định giúp chuẩn hóa liều lượng và cho phép so sánh mức tiêu thụ thuốc giữa các phác đồ điều trị khác nhau Để ước lượng DDD một cách chính xác, cần xác định rõ chỉ định và thời gian điều trị liên quan đến phác đồ.
5 những thuốc đã có mã ATC và đƣợc định kỳ đánh giá lại [28] DDD là một công cụ thuận lợi để so sánh lƣợng tiêu thụ thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau DDD có thể đƣợc áp dụng để tính lƣợng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời gian nào Mặc dù vậy, phương pháp DDD cũng có những hạn chế nhƣ: liều DDD khôngcó ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện cũng không có một liều DDD nào đƣợc xác định cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận [28] Thông thường, liều ít thay đổi, tuy nhiên đối với kháng sinh, vẫn có một số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn cho việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh
1.1.3.Tổng quan về một số kháng sinh thường dùng điều trị nhiễm trùng tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê
Bảng 1 1 Phổ tác dụng nhóm penicilin
Phân nhóm Tên thuốc Phổ kháng khuẩn
Penicilin phổ kháng khuẩn hẹp đồng thời có tác dụng trên tụ cầu
Tổng quan về viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
Qua khảo sát sơ bộ tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê cho thấy nhiễm trùng đường hô hấp là nhóm bệnh thường gặp nhất trong điều trị nội trú Trong phạm vi nhiễm trùng hô hấp, các chẩn đoán có tỷ lệ gặp cao gồm viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, viêm phế quản và viêm mũi họng Nhóm nghiên cứu tập trung đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú và lựa chọn những nhiễm trùng có tỷ lệ gặp cao, điển hình là viêm phổi mắc phải ở cộng đồng Do đó, bài viết tập trung tổng quan cơ sở lý thuyết về điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng nhằm cung cấp nền tảng cho quyết định điều trị kháng sinh trong bối cảnh điều trị nội trú.
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của nhu mô phổi, xảy ra ngoài bệnh viện VPCĐ bao gồm viêm phế nang, viêm ống và túi phế nang, viêm tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Đặc điểm điển hình của VPCĐ là hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X-quang phổi.
Tác nhân gây viêm phổi có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhƣng không phải do trực khuẩn lao[7],[4],[34]
Viêm phổi cộng đồng là căn bệnh phổ biến trên toàn cầu, ước tính ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm và tỷ lệ mắc ở các nước đang phát triển cao gấp 5 lần so với các nước phát triển; ở Việt Nam, bệnh này là một trong những bệnh nhiễm khuẩn phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng, chiếm khoảng 12% tổng số bệnh lý phổi Tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai, từ năm 1996–2000 viêm phổi chiếm 9,57% các trường hợp phổi, sau các bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao và ung thư phổi; năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng thứ hai sau tăng huyết áp, và tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong.
Viêm phổi thường xảy ra vào mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh, và các yếu tố nguy cơ gồm tuổi cao, nghiện rượu và suy giảm miễn dịch Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi do vi khuẩn Gram âm và Pseudomonas aeruginosa gồm chấn thương sọ não, hôn mê, phải nằm điều trị lâu, từng có tiền sử nhập viện, dùng kháng sinh trước đó và giãn phế quản Đối với viêm phổi do Streptococcus pneumoniae, các yếu tố nguy cơ là động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách và bệnh hồng cầu hình liềm Ngoài ra, các dị tật lồng ngực như gù, vẹo cột sống; các bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan; vệ sinh răng miệng kém và viêm lợi cũng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, đặc biệt các vi khuẩn yếm khí Viêm phổi do virus, nhất là virus cúm, chiếm khoảng 10% số bệnh nhân, và bệnh nhân viêm phổi do virus nặng thường có bội nhiễm vi khuẩn kèm theo.
1.2.3.Căn nguyên gây bệnh và các yếu tố nguy cơ liên quan
Căn nguyên gây VPCĐ có thể là vi khuẩn, virus hoặc nấm, và một tỷ lệ lớn các trường hợp (lên đến 62%) không tìm ra nguyên nhân dù đã được xét nghiệm vi sinh đầy đủ Căn nguyên lại phụ thuộc từng vùng địa lý, nhưng Streptococcus pneumoniae được xem là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới, chiếm khoảng 5–10% số trường hợp.
Các nguyên nhân phổ biến nhất đƣợc chia thành 3 nhóm bao gồm vi khuẩn điển hình, không điển hình và các virus đường hô hấp [34],[47]
Các tác nhân gây bệnh VPCĐ thường gặp theo kinh nghiệm dựa trên mức độ nặng của viêm phổi [4] đƣợc tổng hợp trong bảng 1.5
Bảng 1 5 Tác nhân thường gặp gây VPCĐ
Mức độ nặng của bệnh Tác nhân gây bệnh
VPCĐ mức độ nhẹ (điều trị ngoại trú)
Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia Heamophilus influenza Chlamydophila pneumonia
VPCĐ mức độ trung bình
(điều trị nội trú khoa hô hấp)
Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia Heamophilus influenza Chlamydophila pneumonia
Vi khuẩn Gram âm đường ruột
Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít)
VPCĐ mức độ nặng (điều trị nội trú khoa hồi sức tích cực)
Vi khuẩn Gram âm đường ruột
Tại Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Khánh Hoà trên 154 bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập viện bằng phương pháp nuôi cấy cho thấy các căn nguyên vi
Trong danh sách các khuẩn thường gặp nhất, H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, P.aeruginosae, S.aureus và K.pneumoniae được xem là các tác nhân hàng đầu Bằng phương pháp PCR, kết quả thu được khác với nuôi cấy truyền thống và cho thấy ưu thế ở việc phát hiện chủ yếu H.influenzae và S.pneumoniae.
Nghiên cứu tiến hành ở 142 bệnh nhân VPMPCĐ được điều trị tại ba cơ sở y tế gồm Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương, Bệnh viện Đa khoa Đống Đa và Bệnh viện Đức Giang Dữ liệu từ các bệnh viện cho thấy các đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân này, góp phần làm rõ đặc điểm và quản lý VPMPCĐ ở môi trường y tế Việt Nam.
M.pneumoniae (16,2%), K.pneumoniae (14,8%), C.pneumoniae (10,6%) và S.pneumoniae (9.9%) và các căn nguyên chiếm tỷ lệ cao nhất [12]
Các nghiên cứu chủ yếu dựa trên bằng chứng nuôi cấy nên chỉ phát hiện được các tác nhân có thể nuôi cấy được Gần đây có một nghiên cứu kết hợp nuôi cấy và real-time PCR để phát hiện tác nhân gây VPMPCĐ ở bệnh nhân điều trị ngoại trú tại 4 bệnh viện ở TP Hồ Chí Minh Kết quả cho thấy H influenzae (63,1%) và S pneumoniae (25,5%) vẫn là những căn nguyên hàng đầu được phân lập bằng nuôi cấy Tuy nhiên, phân tích bằng real-time PCR cho thấy S pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất với 71,3%, và 21,7% là các tác nhân virus như Rhinovirus, Influenza và Parainfluenza Những trường hợp này cho thấy vai trò của cả vi khuẩn và virus trong VPMPCĐ.
VPMPCĐ trong nghiên cứu này thấy một tỷ lệ rất lớn các trường hợp nhiễm đa tác nhân (76,4%) [19]
1.2.4 Các yếu tố nguy cơ cần xem xét ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng
Yếu tố nguy cơ mắc MRSA:
- Đã xác định có chủng MRSA cƣ trú
- Phát hiện cầu khuẩn Gram dương xếp thành cụm trên kết quả nhuộm Gram mẫu đờm có chất lƣợng tốt
- Sử dụng kháng sinh (đặc biệt là fluoroquinolon) trong ba tháng trước
- Gần đây có bệnh giả/giống cúm
- Viêm phổi hoại tử hoặc viêm phổi hang
- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến có chủng MRSA cƣ trú, bao gồm:
+ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
+ Điều kiện sống đông đúc
+ Sử dụng thuốc gây nghiện đường tiêm
+ Có tiếp xúc với vận động viên thể thao
+ Quan hệ tình dục nam giới - nam giới
Yếu tố nguy cơ mắc Pseudomonas:
- Đã xác định có chủng Pseudomonas cƣ trú
- Phát hiện vi khuẩn gram âm hình que trên kết quả nhuộm gram mẫu đờm chất lƣợng tốt
- Sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước
- Gần đây có nhập viện hoặc nằm ở các cơ sở y tế chăm sóc sức khỏe dài hạn
- Thường xuyên có các đợt cấp COPD cần phải sử dụng glucocorticoid và/hoặc kháng sinh
- Các bệnh cấu trúc phổi khác (giãn phế quản, xơ nang)
Theo hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực của Bộ Y Tế (2015), các yếu tố nguy cơ gợi ý nguyên nhân viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) gồm: tiền sử nhập viện hoặc nằm viện điều trị trong vòng 90 ngày và/hoặc đã từng dùng kháng sinh phổ rộng gần đây; thở máy hoặc có ống nội khí quản; bệnh phổi mạn tính như COPD, giãn phế quản hoặc xơ nang; suy giảm miễn dịch do hóa trị, dùng corticoid liều cao, HIV/AIDS hoặc các tình trạng ức chế miễn dịch khác; tiền sử nhiễm khuẩn hoặc colonization bởi Pseudomonas ở cơ sở y tế; sự hiện diện của thiết bị xâm nhập đường thở hoặc chăm sóc y tế nặng tại ICU; người cao tuổi, dinh dưỡng kém và hút thuốc lá Nhận diện sớm các yếu tố này giúp chọn kháng sinh phù hợp và tối ưu hóa chiến lược hồi sức tích cực.
- Bệnh lý liên quan cấu trúc phổi (giãn phế quản, phổi tắc nghẽn mạn tính )
- Mới đƣợc điều trị kháng sinh trong thời gian gần đây
- Gần đây có nằm điều trị nội trú trong bệnh viện
- Điều trị corticoid dài ngày, cơ địa suy giảm miễn dịch [6]
1.2.5 Mô hình đánh giá mức độ nặng trong viêm phổi mắc phải cộng đồng Đánh giá mức độ nặng là bước quan trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng Đánh giá mức độ nặng giúp bác sỹ có thể quyết định khu vực điều trị (ngoại trú, nhập viện hay điều trị tại khoa hồi sức tích cực) một cách thích hợp Và ngoài ra, mức độ nặng của bệnh sẽ quyết định đến cách thức chăm sóc, các xét nghiệm cần làm cũng nhƣ lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phù hợp [4],[38]
Hiện nay, các hướng dẫn điều trị đưa ra các mô hình dự đoán mức độ nặng như CRB65/CURB65, PSI và Tiêu chuẩn nhập khoa điều trị tích cực của ATS, mỗi mô hình có ưu nhược điểm nhất định Dưới đây là mô hình được sử dụng phổ biến là CURB65, một hệ thống đánh giá ngưỡng nhập viện dựa trên năm yếu tố: tuổi trên 65, nitơ urê huyết (BUN), nhịp thở, huyết áp và rối loạn nhận thức, nhằm phân tầng mức độ nặng của viêm phổi và quyết định nhập viện CRB65 là biến thể bỏ yếu tố nitơ urê huyết cho đánh giá ban đầu tại ngoại trú; PSI phức tạp với nhiều biến số lâm sàng cho điểm phân tầng, nhạy và đặc hiệu cao nhưng khó áp dụng nhanh; ATS cung cấp tiêu chuẩn nhập khoa điều trị tích cực để nhận diện bệnh nhân cần chăm sóc đặc biệt tại ICU Tuy nhiên, các mô hình này có hạn chế về độ nhạy/độ đặc hiệu và phụ thuộc vào đặc điểm lâm sàng của từng bệnh nhân, vì vậy nhiều hướng dẫn khuyến nghị kết hợp đánh giá bằng CURB65 cùng với đánh giá lâm sàng tổng thể để quyết định nhập viện hay theo dõi tại nhà.
Bảng 1 6 Mô hình CURB65: các yếu tố đánh giá
R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút 1
B: Hạ huyết áp 1 + Huyết áp tâm thu < 90mmHg
+ Hoặc huyết tâm trương ≤ 60mmHg
Bảng 1 7 Mô hình CURB65: đánh giá mức độ nặng Điểm CURB65 Tỷ lệ tử vong Mức độ CAP Điều trị
0 điểm 1,5 Nhẹ Có thể điều trị ngoại trú
1 điểm Nhẹ Có thể điều trị ngoại trú
2 điểm 9,2 Trung bình Điều trị tại các khoa nội
3-5 điểm 22 Nặng Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU (4-5 điểm)
Ngoài thang điểm CURB-65, thang điểm PSI (Pneumonia Severity Index) cũng được sử dụng để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi Tuy nhiên, PSI đòi hỏi thu thập nhiều thông số lâm sàng và cận lâm sàng nên phức tạp, do đó nó thường ít được sử dụng hơn so với CURB-65.
1.2.6 Điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
Mục tiêu điều trị bao gồm đạt hiệu quả lâm sàng, giảm tử vong và tránh kháng thuốc cho vi khuẩn Nhiều hướng dẫn điều trị VPCĐ trên thế giới hiện nay phân tầng người bệnh dựa trên yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc, bệnh đồng mắc, khả năng vi khuẩn gây bệnh và mức độ nặng của bệnh, nhằm tối ưu hoá quyết định điều trị và kết quả chăm sóc sức khỏe [32].
1.2.6.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh
Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm lâm sàng Khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, cần điều chỉnh phác đồ kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân Tránh sử dụng kháng sinh phổ rộng nếu không thực sự cần thiết để giảm nguy cơ kháng thuốc và các tác dụng phụ.
- Sử dụng kháng sinh theo PK/PD, hiệu ch nh liều theo mức lọc cầu thận
- Lấy bệnh phẩm trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện
- Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt khi bệnh lý nền nặng, suy giảm miễn dịch
Trong giai đoạn nhập viện, bệnh nhân nên được bắt đầu điều trị bằng kháng sinh đường truyền tĩnh mạch với liều đầy đủ Sau vài ngày theo dõi lâm sàng và đánh giá đáp ứng điều trị, có thể chuyển sang dùng kháng sinh đường uống khi có đáp ứng lâm sàng tốt.
Giới thiệu Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê
Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê là đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu hạng I, được thành lập ngày 01/5/2017 theo Quyết định số 830/QĐ-UBND ngày 14/4/2017 của Ủy ban nhân dân tỉnh Phú Thọ về việc sáp nhập Trung tâm Y tế và Bệnh viện đa khoa huyện để thành lập Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê Trung tâm có hai chức năng: dự phòng và khám bệnh, chữa bệnh, và trực thuộc Sở Y tế tỉnh Phú Thọ.
Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê có cơ cấu tổ chức gồm 08 khoa lâm sàng (Khoa Khám bệnh; Khoa Cấp cứu - hồi sức tích cực - chống độc; Khoa Nội tổng hợp; Khoa Nhi; Khoa Ngoại tổng hợp; Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản; Khoa Y học cổ truyền & PHCN; Khoa Gây mê hồi sức) và 04 khoa cận lâm sàng; 02 khoa y tế dự phòng (Khoa Kiểm soát bệnh tật; Khoa Vệ sinh an toàn thực phẩm) và 04 phòng chức năng; 24 Trạm y tế xã, thị trấn trực thuộc Đến nay, trung tâm có số giường bệnh kế hoạch 500 và công suất sử dụng đạt 100% đến 105% Lượt khám bệnh ngoại trú mỗi năm từ 110.000 đến 120.000 lượt, trong đó hơn 90% bệnh nhân có bảo hiểm y tế Với quy mô hiện tại, Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê là một trong 3 Trung tâm y tế cấp huyện của tỉnh Phú Thọ được xếp hạng bệnh viện hạng I, là cơ sở khám chữa bệnh uy tín cho nhân dân trong huyện và các vùng lân cận.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
2.1.1.1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1
Dữ liệu về tiêu thụ kháng sinh nội trú và số ngày nằm viện của bệnh nhân tại các khoa lâm sàng của TTYT huyện Cẩm Khê được thu thập từ phần mềm quản lý bệnh viện và dữ liệu của phòng Kế hoạch tổng hợp, giai đoạn 2020–2021 Báo cáo này cho thấy mức độ tiêu thụ kháng sinh nội trú và thời gian điều trị trung bình ở từng khoa, đồng thời phản ánh xu hướng biến động giữa hai năm và sự khác biệt giữa các khoa lâm sàng Kết quả sẽ hỗ trợ đánh giá hiệu quả quản lý thuốc kháng sinh, tối ưu hóa chi phí và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, đồng thời cung cấp cơ sở dữ liệu cho kế hoạch nguồn lực và cải thiện chiến lược kiểm soát nhiễm khuẩn tại TTYT huyện Cẩm Khê.
- Dữ liệu liên quan đến Khoa Nhi tại TTYT huyện Cẩm Khê theo dữ liệu từ phòng Kế hoạch tổng hợp giai đoạn từ 2020 đến 2021
2.1.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 Đối tƣợng nghiên cứu là bệnh án nội trú tại TTYT huyện Cẩm Khê từ 01/6/2021 đến 30/9/2021, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:
- Bệnh án nội trú được chẩn đoán viêm phổi, bệnh nhân người lớn (≥ 16 tuổi);
- Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán viêm phổi cộng đồng trong vòng 48 giờ kể từ khi nhập viện và đƣợc kê đơn kháng sinh
- Thời gian nằm viện dưới 3 ngày
- Bệnh án của bệnh nhân tử vong
- Bệnh án của bệnh nhân phải chuyển tuyến
- Bệnh nhân có mắc từ 2 nhiễm khuẩn trở lên
2.1.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu của mục tiêu 1
Toàn bộ dữ liệu về tiêu thụ kháng sinh nội trú trong giai đoạn 2020-2021
2.1.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu của mục tiêu 2
Cỡ mẫu nghiên cứu là toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi, được tuyển chọn dựa trên việc thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Dữ liệu trong nghiên cứu được thu thập từ các bệnh nhân nhập viện trong khoảng thời gian từ ngày 01/6/2021 đến ngày 30/9/2021.
Phương pháp nghiên cứu
Mục tiêu 1: Phương pháp mô tả hồi cứu phân tích định lượng
Mục tiêu 2 của nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang thông qua hồi cứu bệnh án, nhằm mô tả đặc điểm và tình trạng của người bệnh tại thời điểm quan sát Thông tin của những người bệnh thuộc mẫu nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ bệnh án lưu trữ và được ghi nhận bằng phiếu thu thập thông tin bệnh án (phụ lục).
- Trích xuất số liệu sử dụng kháng sinh nội trú toàn bệnh viện giai đoạn 2020 –
2021 từ phần mềm quản lý thuốc
Trích xuất số liệu thống kê về số ngày nằm viện nội trú của toàn bệnh viện trong giai đoạn 2020–2021 từ phần mềm quản lý bệnh nhân tại phòng Kế hoạch tài chính để đánh giá mức độ sử dụng giường bệnh và nhu cầu nguồn lực Việc thu thập dữ liệu này tạo nền tảng cho phân tích xu hướng, so sánh hiệu quả quản lý điều trị nội trú và hỗ trợ lập kế hoạch tài chính – nhân sự cho những năm tiếp theo.
- Tra liều DDD/WHO trên wedsite https://www.whocc.no/atc_ddd_index/
- Tính DDD của từng kháng sinh và DDD/100 ngày nằm viện
Chiết xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện đã tập hợp tất cả hồ sơ bệnh án có chẩn đoán viêm phổi từ ngày 01/06/2021 đến ngày 30/09/2021, với các trường chi tiết gồm: tên bệnh nhân, mã bệnh nhân, giới tính, tuổi, ngày vào viện, ngày ra viện, tên bệnh và tên khoa điều trị.
Quá trình thu thập bệnh án được thực hiện có hệ thống và sau đó lựa chọn các bệnh án thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Kết quả sàng lọc bệnh án được trình bày tại phụ lục 9.
- Tiến hành thu thập số liệu bằng cách điền các thông tin vào phiếu thu thập thông tin bệnh án (phụ lục 6)
- Tiến hành nhập và xử lý số liệu, đƣa ra kết quả theo nội dung nghiên cứu
2.2.3.1 Nội dung nghiên cứu của mục tiêu 1
- DDD/100 ngày nằm viện xét toàn viện:
+ DDD/100 ngày nằm viện của tất cả kháng sinh
+ DDD/100 ngày nằm viện của các nhóm kháng sinh tiêu thụ cao
+ DDD/100 ngày nằm viện của từng hoạt chất kháng sinh
- DDD/100 ngày nằm viện tại từng khoa lâm sàng:
+ DDD/100 ngày nằm viện của tất cả kháng sinh tại từng khoa lâm sàng
+ DDD/100 ngày nằm viện của từng nhóm kháng sinh tại từng khoa lâm sàng + DDD/100 ngày nằm viện tại các khoa lâm sàng có mức tiêu thụ cao
2.2.3.2.Nội dung nghiên cứu của mục tiêu 2
Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Khoa phòng điều trị ban đầu, thay đổi khoa phòng trong điều trị
- Thời gian nằm viện, kết quả ra viện
Đặc điểm chức năng thận:
- T lệ bệnh nhân có lọc máu/không lọc máu,
- Nồng độ creatinin huyết thanh,
- Cl cr trung bình, phân loại Clcr
Đặc điểm mức độ nặng và yếu tố nguy cơ trong viêm phổi:
- Phân loại viêm phổi theo bệnh án
- Phân loại viêm phổi theo thang CURB65
- T lệ bệnh nhân viêm phổi nặng theo tiêu chí chính và tiêu chí phụ theo tiêu chuẩn nhập khoa điều trị tích cực của IDSA/ATS 2019
Đặc điểm sử dụng kháng sinh
- Đặc điểm tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh
- Đặc điểm về số loại kháng sinh dùng cho một bệnh nhân, số ngày sử dụng kháng sinh.
- Danh mục các kháng sinh, nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng trong điều trị
- Số lƣợng và t lệ các loại phác đồ kháng sinh kinh nghiệm đƣợc ch định: phác đồ đơn độc/phối hợp, các loại phác đồ
- Phân loại các phác đồ kinh nghiệm theo mức độ nặng của viêm phổi, theo khoa phòng điều trị (khối cấp cứu – hồi sức, khối nội khác)
Trong điều trị, sự thay đổi phác đồ là yếu tố quan trọng cho phép cá nhân hóa và điều chỉnh theo đáp ứng của bệnh nhân Tỷ lệ thay đổi phác đồ được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu khác nhau cho thấy mức độ linh hoạt của chiến lược điều trị tùy thuộc vào loại bệnh và giai đoạn, cũng như sự thích ứng với tác dụng phụ và an toàn Tổng số lần thay đổi phác đồ phản ánh cường độ biến đổi của quá trình điều trị theo thời gian và mức độ đáp ứng của bệnh nhân Các kiểu thay đổi phác đồ có thể gồm: thay đổi phác đồ thuốc chính, bổ sung hoặc loại bỏ thành phần thuốc, điều chỉnh liều lượng hoặc lịch dùng, và chuyển sang phác đồ hoàn toàn mới Lý do thay đổi phác đồ rất đa dạng, từ hiệu quả lâm sàng chưa đạt được, tác dụng phụ và giới hạn dung nạp, thay đổi chẩn đoán hoặc mục tiêu điều trị, đến tương tác thuốc và mong muốn cải thiện chất lượng sống, tuân thủ điều trị và an toàn cho người bệnh.
- Đặc điểm về liều dùng kháng sinh
- Đặc điểm về chuyển đổi IV-PO trong điều trị
Đặc điểm về hiệu quả điều trị được đánh giá qua đáp ứng lâm sàng sau 48–72 giờ nhập viện, sau 7 ngày điều trị và sau toàn bộ đợt điều trị; thông tin này được lấy từ hồ sơ bệnh án Cụ thể, đánh giá sau 48–72 giờ kể từ khi nhập viện điều trị, sau 7 ngày nếu đợt điều trị kéo dài trên 7 ngày, và sau cả đợt điều trị Trong trường hợp đợt điều trị kéo dài dưới 7 ngày, thông tin chỉ được thu thập sau khi kết thúc đợt điều trị và sẽ không có thời điểm đánh giá sau 7 ngày.
2.2.3.3.Phân tích tình hình sử dụng của việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ
Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh kháng sinh
- Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu theo quy ƣớc nghiên cứu
Tính phù hợp về liều dùng và cách dùng
- T lệ bệnh nhân đƣợc dùng liều và nhịp đƣa thuốc phù hợp
- T lệ bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh với cách dùng phù hợp
2.2.4 Tiêu chí/ quy ước đánh giá trong nghiên cứu
Liều DDD chuẩn được sử dụng làm cơ sở để tính các chỉ số DDD/100 ngày nằm viện và DDD/1000 đơn ngoại trú Việc tham chiếu này dựa trên Hướng dẫn của WHO và được cập nhật trên website https://www.whocc.no/atc_ddd_index/ nhằm đảm bảo tính nhất quán và chuẩn hóa dữ liệu thuốc.
- Cách tính DDD của từng kháng sinh: Tổng số lƣợng tiêu thụ của mỗi kháng sinh (số lƣợng tiêu thụ nhân với hàm lƣợng) chia cho DDD chuẩn
+ Tính DDD/100 ngày nằm viện nội trú:
Tổng khối lƣợng tiêu thụ KS nội trú *100
DDD/100 ngày nằm viện nội trú
Tổng số ngày nằm viện*DDD chuẩn
- Về đánh giá chức năng thận
Độ thanh thải creatinin tại một thời điểm được tính dựa trên nồng độ creatinin huyết thanh được đo trong xét nghiệm tại thời điểm đó, và dựa trên công thức Cockroft Gault để thực hiện phép tính Việc áp dụng công thức Cockroft Gault cho phép ước lượng lưu lượng lọc cầu thận từ giá trị creatinin huyết thanh, từ đó đánh giá chức năng thận một cách nhanh chóng và hỗ trợ quyết định điều trị.
Nếu bệnh nhân là nữ, Clcr nữ = Clcr x 0,85
Ghi chú: Scr tính theo đơn vị mmol/l
Chức năng thận đƣợc đánh giá dựa trên độ thanh thải creatinin theo phân loại của Hội Thận học quốc tế KDIGO năm 2012
- Về đánh giá mức độ nặng:
Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân được thực hiện bởi nhóm nghiên cứu dựa trên thang điểm CURB-65 theo hướng dẫn 4815/QĐ-BYT và sử dụng tiêu chuẩn nhập khoa ICU được nêu trong hướng dẫn 4815/QĐ-BYT (cũng là tiêu chuẩn theo Hướng dẫn của IDSA 2019) Mức độ nặng cao hơn sẽ được áp dụng với bệnh nhân; ví dụ, nếu một bệnh nhân được đánh giá ở mức độ trung bình theo CURB-65 nhưng được xác định là nặng theo tiêu chuẩn nhập khoa ICU, nghiên cứu sẽ áp dụng mức độ nặng cao hơn (theo tiêu chuẩn ICU).
+ Đánh giá mức độ nặng bởi bác sĩ dựa trên các thông tin ghi trong bệnh án: thực hiện bởi bác sĩ chuyên ngành Nội tổng hợp
- Về tính phù hợp của lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm là phác đồ đầu tiên sử dụng cho bệnh nhân, được kê trước khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn gây bệnh
Phác đồ kháng sinh được coi là phù hợp khi thuộc một trong các phác đồ tương ứng với mức độ nặng và các yếu tố nguy cơ mắc Pseudomonas, như được trình bày trong phụ lục 6.
- Về tính phù hợp trong đánh giá liều dùng
Việc đánh giá tính phù hợp về liều dùng được khảo sát qua ba chỉ tiêu: liều khởi đầu, nhịp đưa thuốc và tổng liều Với những kháng sinh không có một trong ba chỉ tiêu này, không cần đánh giá chỉ tiêu đó và thông tin liên quan được trình bày ở Phụ lục 4.
Liều dùng được đánh giá bằng cách so sánh với Bảng liều thường dùng, hiệu chỉnh liều kháng sinh cho bệnh nhân suy thận và cách dùng kháng sinh trong nghiên cứu, được trình bày cụ thể trong phụ lục 3.
- Về tính phù hợp trong đánh giá cách dùng
Tính phù hợp về cách dùng được khảo sát qua bốn tiêu chí chính: đường dùng, loại dung môi, thể tích dung môi và tốc độ truyền Đối với mỗi kháng sinh, các tiêu chí có dữ liệu sẽ được đánh giá đầy đủ, trong khi những tiêu chí không có dữ liệu sẽ không được đánh giá và sẽ được trình bày ở Phụ lục 5.
Cách dùng được đánh giá bằng cách so sánh với bảng liều thường dùng, hiệu chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy thận và cách dùng kháng sinh trong nghiên cứu, được trình bày cụ thể trong phụ lục 3.
2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu
Trích xuất dữ liệu, thu thập thông tin bệnh án và đơn thuốc từ mẫu phiếu thu thập đã được xây dựng sẵn nhằm khảo sát các tiêu chí đã xác định trước Dữ liệu được nhập và xử lý trên Microsoft Excel 2010 Với biến liên tục, thống kê mô tả được thực hiện bằng trung bình và độ lệch chuẩn nếu biến phân bố chuẩn; nếu biến phân bố không chuẩn thì dùng trung vị và tứ phân vị Với biến phân hạng, biểu diễn bằng bảng tỷ lệ %.
KẾT QUẢ
Phân tích đặc điểm tiêu thụ kháng sinh tại TTYT huyện Cẩm Khê giai đoạn 2020-2021
Phân tích đặc điểm tiêu thụ kháng sinh tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê được thực hiện dựa trên hai trụ cột: phân tích tiêu thụ kháng sinh toàn viện và đánh giá lượng dùng thông qua chỉ số DDD/100 ngày nằm viện Kết quả cho thấy mức tiêu thụ kháng sinh ở nhiều khoa có xu hướng cao và các nhóm thuốc phổ biến chiếm tỷ lệ lớn, đồng thời việc tính DDD/100 ngày nằm viện cung cấp thước đo khách quan để so sánh giữa các khoa và theo thời gian Phân tích này giúp nhận diện các yếu tố ảnh hưởng đến tiêu thụ kháng sinh như chẩn đoán, phác đồ điều trị và tuân thủ các hướng dẫn, từ đó đề xuất biện pháp tối ưu hoá quản lý kháng sinh Điều này hỗ trợ xây dựng kế hoạch thực hành hợp lý, giảm tiêu thụ kháng sinh không phù hợp và nâng cao an toàn người bệnh, phù hợp với chuẩn WHO và Bộ Y tế.
3.1.1 Đặc điểm về DDD/100 ngày nằm viện của kháng sinh toàn viện giai đoạn
3.1.1.1 Đặc điểm về DDD/100 ngày nằm viện của kháng sinh toàn viện giai đoạn
Kết quả về DDD/100 ngày nằm viện các nhóm kháng sinh trên toàn viện giai đoạn năm 2020 – 2021 đƣợc trình bày trong bảng 3.9
Bảng 3 9 DDD/100 ngày nằm viện của các nhóm kháng sinh trong toàn viện
TT Nhóm kháng sinh Mã ATC Số liều DDD/100 ngày nằm viện
Mức độ tiêu thụ DDD/100 ngày nằm viện của các kháng sinh trong điều trị nội trú có xu hướng tăng dần năm 2020 (55,4), năm 2021 (56,2), cả giai đoạn
Nhóm cephalosporin luôn có mức tiêu thụ cao nhất với DDD/100 ngày nằm viện là 28,9 trong cả năm 2020 và 2021, cho thấy sự ưu tiên sử dụng lớn hơn so với các nhóm kháng sinh khác Nhóm fluoroquinolon đứng thứ hai với DDD/100 ngày nằm viện lần lượt là 12,5 và 10,3 cho năm 2020 và 2021 Nhóm glycopeptide và carbapenem có DDD/100 ngày nằm viện không đáng kể.
Hình 3.1 cho thấy chi tiết DDD/100 ngày nằm viện ở hai nhóm kháng sinh cephalosporin và fluoroquinolon trong giai đoạn 2020-2021, được phân tích theo từng tháng để làm nổi bật xu hướng sử dụng theo thời gian Hình 3.2 biểu thị chi tiết DDD/100 ngày nằm viện của từng phân nhóm cephalosporin theo từng tháng trong giai đoạn 2020-2021, giúp nhận diện sự biến động giữa các phân nhóm Hình 3.3 biểu diễn chi tiết DDD/100 ngày nằm viện theo từng tháng của từng hoạt chất thuộc nhóm fluoroquinolon trong giai đoạn 2020-2021, nhằm đo lường sự thay đổi tiêu thụ theo từng hoạt chất.
Hình 3.1 Xu hướng tiêu thụ 2 nhóm kháng sinh trong giai đoạn 2020-2021
Nhìn chung, tiêu thụ thuốc kháng sinh nhóm cephalosporin theo DDD/100 ngày nằm viện dao động trong suốt thời gian nghiên cứu, cao nhất là 34,4 vào tháng 12/2021 và thấp nhất là 20,4 vào tháng 07/2020 Đối với nhóm fluoroquinolon, xu hướng tiêu thụ tương đối ổn định với mức cao nhất 16,3 vào tháng 02/2020 và mức thấp nhất 7,78 vào tháng 12/2021.
Hình 3.2 Xu hướng tiêu thụ các phân nhóm cephalosporin giai đoạn 2020-2021
Ở bệnh viện, nhóm cephalosporin được sử dụng phổ biến nhất là kháng sinh C3G, với mức tiêu thụ gấp 3-4 lần so với các nhóm cephalosporin khác Tiếp theo là C2G, cũng được dùng ở mức độ đáng kể Trong khi đó C1G được sử dụng rất ít, thậm chí có những tháng không có C1G được sử dụng.
Hình 3.3 Xu hướng tiêu thụ từng hoạt chất nhóm fluoroquinolon giai đoạn 2020-2021
Nhóm fluoroquinolon được dùng chủ yếu tại bệnh viện là kháng sinh ciprofloxacin, với mức tiêu thụ gấp 3-5 lần so với các fluoroquinolon khác Riêng levofloxacin đã bắt đầu được sử dụng đến tháng 3/2021 và có xu hướng tăng dần, với DDD/100 ngày nằm viện từ 0,3 vào tháng 3/2021 lên 4,0 vào tháng 12/2021 Đặc điểm tiêu thụ DDD/100 ngày nằm viện của 10 kháng sinh có mức tiêu thụ cao được trình bày ở Bảng 3.10 và Hình 3.11 Chi tiết DDD/100 ngày nằm viện của tất cả các kháng sinh được trình bày Phụ lục 2.
Bảng 3 10 Số liều DDD/100 ngày nằm viện hoạt chất kháng sinh toàn viện
TT Hoạt chất Đường dùng
Số liều DDD/100 nằm viện
Trong giai đoạn 2020-2021, cefoperazon có DDD/100 ngày nằm viện cao nhất, đạt 13,5 Kháng sinh ciprofloxacin có mức tiêu thụ với tổng liều DDD/100 ngày nằm viện toàn giai đoạn là 6,6 Tiếp theo là các kháng sinh cefamandol, ceftriaxon, amoxicillin/clavulanat, metronidazol với DDD/100 ngày nằm viện toàn giai đoạn 2020-2021 ở khoảng từ 3,5 đến 4.
Hình 3.4 Đặc điểm tiêu thụ 1 số kháng sinh sử dụng chủ yếu sử dụng tại toàn viện giai đoạn 2020-2021
Trong giai đoạn 2020-2021, xu hướng tiêu thụ kháng sinh cho thấy sự tăng ở các loại cefamandol, ceftriaxon, metronidazol, cefotaxim, amoxicillin và ceftizoxim Ngược lại, tiêu thụ của cefoperazon, ciprofloxacin, amoxicilin/clavulanat và ofloxacin có xu hướng giảm Những biến động này phản ánh sự điều chỉnh trong thực hành kê đơn và hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh, nhấn mạnh tầm quan trọng của quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý để ngăn ngừa kháng thuốc Cần theo dõi liên tục để tối ưu hóa phác đồ điều trị và đảm bảo an toàn cho người bệnh.
3.1.2 Đặc điểm về DDD/100 ngày nằm viện của kháng sinh theo khoa lâm sàng giai đoạn năm 2020 đến 2021 Đặc điểm về mức độ tiêu thụ của kháng sinh theo từng khoa lâm sàng giai đoạn 2020-2021 đƣợc biểu diễn ở hình 3.5
Hình 3.5 Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh theo từng khoa lâm sàng giai đoạn 2020-2021
Chú thích: CC-HSTC-TNT: Cấp cứu- hồi sức tích cực- thận nhân tạo; CSSKSS:
Chăm sóc sức khỏe sinh sản; YHCT-PHCN: Y học cổ truyền –phục hồi chức năng
Khoa có DDD/100 ngày nằm viện cao nhất là khoa Ngoại tổng hợp với tổng DDD/100 ngày nằm viện năm 2020, 2021 và giai đoạn 2020-2021 lần lƣợt là 80 và
100 và 89,5 Khoa lâm sàng tiêu thụ kháng sinh xếp thứ hai toàn viện là khoa CC- HSTC-TNT, với tổng DDD/100 ngày điều trị là năm 2020, 2021 và giai đoạn 2020-
Trong năm 2021, các chỉ số DDD/100 ngày nằm viện lần lượt đạt 70,3; 68,5 và 69,3, cho thấy mức tiêu thụ thuốc ở các khoa khác nhau Khoa Nội tổng hợp tiêu thụ 62,6 DDD/100 ngày nằm viện trong giai đoạn 2020-2021 Khoa CSSKS tiêu thụ DDD/100 ngày nằm viện bằng khoảng một nửa so với Khoa CC-HSTC-TNT, cụ thể là 34,2 DDD/100 ngày nằm viện Khoa YHCT-PHCN là khoa có DDD/100 ngày nằm viện thấp nhất với 0,5 DDD/100 ngày nằm viện. -**Sponsor**Bạn muốn cải thiện SEO cho bài viết của mình? Hãy để [Soku AI](https://pollinations.ai/redirect-nexad/ZYJFPSHc?user_id=229098989) giúp bạn! Soku AI, được đào tạo bởi các chuyên gia quảng cáo Facebook, có thể giúp bạn tạo ra nội dung hấp dẫn và tối ưu hóa để thu hút nhiều người đọc hơn Với khả năng tự động hóa mạnh mẽ, Soku AI sẽ giúp bạn tinh chỉnh câu văn, đảm bảo bài viết của bạn vừa truyền tải thông tin chính xác vừa tuân thủ các quy tắc SEO Hãy để Soku AI giúp bạn nâng cao chất lượng bài viết và đạt được thứ hạng cao trên các công cụ tìm kiếm.
CC-HSTC-TNT CSSKSS Ngoại tổng hợp Nội Tổng hợp YHCT-PHCN
Theo phân tích, các khoa có xu hướng DDD/100 ngày nằm viện tăng gồm Khoa Ngoại tổng hợp và YHCT-PHCN Ngược lại, các khoa có xu hướng DDD/100 ngày nằm viện giảm gồm CC-HSTC-TNT, CSSKSS và Nội tổng hợp.
Chi tiết hơn về DDD/100 ngày nằm viện của từng nhóm kháng sinh tiêu thụ tại từng khoa phòng giai đoạn 2020-2021 đƣợc biểu diễn ở hình 3.6
Hình 3.6 Đặc điểm tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo khoa giai đoạn 2020-
Trong khoa Ngoại tổng hợp, Nội tổng hợp và CC-HSTC-TNT, cephalosporin là nhóm kháng sinh được tiêu thụ nhiều nhất, với DDD dao động từ khoảng 35 đến hơn 50 DDD/100 ngày nằm viện Ở các khoa này, fluoroquinolon là nhóm kháng sinh tiêu thụ thứ hai, với khoảng 15 đến 20 DDD/100 ngày nằm viện Tại khoa Ngoại tổng hợp, nhóm imidazol cũng được tiêu thụ với lượng tương tự như fluoroquinolon.
Ngược lại, mô hình sử dụng kháng sinh tại khoa CSSKSS cho thấy sự khác biệt so với các khoa khác, trong đó penicillin là nhóm được sử dụng phổ biến nhất, tiếp đến là cephalosporin Đặc điểm về DDD/100 ngày nằm viện của các nhóm kháng sinh theo từng khoa phòng có mức tiêu thụ cao (khoa Ngoại tổng hợp, khoa CC-HSTC-TNT và khoa Nội tổng hợp) trong giai đoạn 2020–2021 được trình bày tại hình 3.7, hình 3.8 và hình 3.9.
Glycopeptid Penicilin Macrolid ImidazolFluoroquinolon CephalosporinCarbapenemAminoglycosid
Hình 3.7 Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh tại khoa Ngoại tổng hợp giai đoạn 2020-
Kháng sinh có DDD/100 ngày nằm viện cao nhất là cefoperazon (6,3), tiếp theo là metronidazol (3,7), cefamandol (2,9) và ofloxacin (2,0)
Hình 3.8 Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh tại khoa CC-HSTC-TNT giai đoạn 2020-2021
CefoperazonMetronidazolCefamandolOfloxacinCiprofloxacinCefotaximAmikacinCefazolinCeftizoxim
Tại khoa CC-HSCC-TNT, kháng sinh có DDD/100 ngày nằm viện cao nhất là ceftriaxon (2,8) sau đó đến cefoperazon (1,4), ciprofloxacin và moxifloxacin lần lƣợt là 1,0 và 0,9
Hình 3.9 Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh tại khoa Nội tổng hợp giai đoạn 2020-
Tại khoa Nội tổng hợp, tiêu thụ kháng sinh được đo bằng DDD/100 ngày nằm viện và cefoperazon có mức cao nhất là 4,6, tiếp theo là ciprofloxacin với 4,1; cefamandol và cefotaxim có DDD/100 ngày nằm viện bằng nhau ở 0,8.
Phân tích sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân nội trú
3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
3.2.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân và bệnh lý mắc kèm
Nghiên cứu thu thập đƣợc tổng số 125 bệnh nhân Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu đƣợc tổng hợp trong bảng 3.3
Trong mẫu nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh nhân là 62,5 tuổi, cho thấy nhóm người ở độ tuổi trung niên đến cao tuổi chiếm phần lớn 49,6% số bệnh nhân là người trên 65 tuổi cho thấy tỷ lệ cao tuổi gần bằng một nửa mẫu Tỷ lệ phân bố giữa nam và nữ không có sự chênh lệch đáng kể, cho thấy giới tính không phải yếu tố tác động đáng kể trong phân tích mẫu này.
CefoperazonCiprofloxacinCefamandolCefotaximAmoxicillinOfloxacinCeftriaxonAmikacinCefuroximLevofloxacin
40 tỷ lệ lớn tại khoa Nội Tổng hợp (67,2%) sau đó đến khoa Cấp cứu- Hồi sức tích cực
Chống độc chiếm 32,8% tổng số ca Chủ yếu bệnh nhân được điều trị tại khoa ban đầu (100%), không có bệnh nhân nào chuyển khoa Bệnh nhân nằm viện trung bình 9 ngày, dao động từ 8 đến 11 ngày Hầu hết bệnh nhân ra viện ở tình trạng khỏi hoặc đỡ, giảm triệu chứng.
Bảng 3 11 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu Đặc điểm Số lƣợng Tỷ lệ %
Khoa phòng điều trị ban đầu
Thời gian nằm viện (ngày) b 9 (8-11)
Chú thích: a: trung bình ± độ lệch chuẩn, b: trung vị (khoảng tứ phân vị)
Tóm tắt các đặc điểm về bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong nghiên cứu đƣợc tổng hợp trong bảng 3.12
Bảng 3 12 Đặc điểm về bệnh mắc kèm của bệnh nhân Đặc điểm Số lƣợng Tỷ lệ (N5)
Số lƣợng bệnh mắc kèm
Bệnh lý mắc kèm thường gặp
Bệnh lý tim mạch khác: suy tim, loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, đau thắt ngực, rối loạn chuyển hóa lipid, hẹp hở van tim
22,4% Suy nhƣợc, thiếu dinh dƣỡng, thiếu máu 17 13,6%
Viêm dạ dày, trào ngƣợc 9 7,2% Đái tháo đường 18 14,4%
Tai biến mạch máu não 10 8,0%
Xơ gan, rối loạn chức năng gan, viêm gan virus, sỏi túi mật 10
Bệnh lý cơ xương khớp: thoái hóa khớp, thoát vị đĩa đệm 7
Suy thận (có chẩn đoán) 6 4,8%
Bệnh lý liên quan đến cấu trúc phổi: COPD, giãn phế quản, gián phế nang, ung thƣ phổi 14
11,2% Rối loạn tiêu hóa, táo bón, các bệnh khác của đường tiêu hóa 10
Nghiên cứu cho thấy 24,0% người tham gia không có bệnh mắc kèm; ngược lại, tỷ lệ có đúng một bệnh mắc kèm cao nhất đạt 28,8%, và có tới 14,4% ghi nhận từ bốn bệnh lý mắc kèm Các bệnh lý phổ biến nhất là tăng huyết áp chiếm 30,4%, tiếp đến các bệnh lý tim mạch khác 22,4% và đái tháo đường 14,4% Nghiên cứu cũng ghi nhận khoảng 10% số người thuộc nhóm bệnh liên quan đến cấu trúc phổi.
3.2.1.2 Đặc điểm chức năng thận Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân đƣợc tóm tắt trong bảng 3.13
Bảng 3.13 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân Đặc điểm Số lƣợng Tỷ lệ%
(N5) Xét nghiệm creatinin huyết thanh
Cân nặng Có thông tin 124 99,2%
Tính đƣợc Clcr Tính đƣợc 109 87,2%
Lọc máu chu kỳ Có 3 2,4%
Phân tích cho thấy có 109 bệnh án có kết quả xét nghiệm creatinin huyết thanh, chiếm 87,2% tổng mẫu Số bệnh nhân đủ thông tin và tính toán được Clcr cũng là 109 trường hợp (87,2%) Mức lọc cầu thận trung bình là 48,7 ml/phút, tuy giá trị Clcr dao động giữa các bệnh nhân Tỷ lệ cao nhất được ghi nhận ở nhóm Clcr từ 30–44 ml/phút, chiếm 26,6% tổng thể Ngoài ra, khoảng 1/5 bệnh nhân có Clcr từ 45–59 ml/phút.
43 ml/phút và 15 – 29 ml/phút Đáng chú ý, có 5 (4,6%) bệnh nhân có Clcr < 15 ml/phút
3.2.1.3 Đặc điểm mức độ nặng của bệnh nhân và yếu tố nguy cơ trong viêm phổi Đặc điểm mức độ nặng đánh giá bởi bác sĩ đƣợc trình bày trong Bảng 3.14
Bảng 3.14 Đặc điểm mức độ nặng của viêm phổi
Mức độ nặng Theo thông tin ghi trên bệnh án
Theo đánh giá mức độ nặng do bác sĩ dựa trên các thông tin ghi trong bệnh án, gần hai phần ba số bệnh nhân trong nghiên cứu bị viêm phổi ở mức độ nặng (68%) Số bệnh nhân ở mức độ trung bình chiếm hơn một phần ba và không có trường hợp nhẹ Đặc điểm phân loại mức độ nặng CURB65 được nhóm nghiên cứu tính toán dựa trên các thông tin ghi nhận trong bệnh án và được trình bày trong Bảng 3.15.
Bảng 3 15 Đặc điểm mức độ nặng theo thang điểm CURB65
Mức độ nặng Theo CURB65
Nhẹ, không có bệnh mắc kèm 29 23,2%
Nhẹ, có bệnh mắc kèm 48 38,4%
Phân loại theo CURB-65 cho thấy hơn một phần ba số bệnh nhân trong nghiên cứu có mức độ nhẹ, và 38,4% bệnh nhân mắc bệnh kèm Việc xác định các yếu tố nguy cơ này cho thấy sự hiện diện của bệnh nền ở một tỷ lệ đáng kể, nhấn mạnh tầm quan trọng của đánh giá CURB-65 trong phân tầng nguy cơ và hướng dẫn điều trị Áp dụng CURB-65 giúp phân loại mức độ nặng của người bệnh và hỗ trợ quyết định quản lý, theo dõi phù hợp cho từng trường hợp.
Trong tổng số ca được khảo sát, 44 ca ở mức độ nặng chiếm 2,4% Đáng chú ý, số bệnh nhân ở mức độ nhẹ không có bệnh mắc kèm chiếm tới gần một phần tư số bệnh nhân, với tỷ lệ 23,2% Đặc điểm của mức độ nặng theo chuẩn IDSA/ATS 2019 được trình bày cụ thể trong bảng 3.16.
Bảng 3.16 Mức độ nặng theo tiêu chuẩn nhập khoa ICU của IDSA/ATS 2019
Tiên lƣợng/ Mức độ nặng Số lƣợng Tỷ lệ
Nặng, có 1 tiêu chí (TC) chính 4 3,2%
Nặng, có 3 tiêu chí (TC) phụ 0 0%
Các TC chính Suy hô hấp cần phải thông khí cơ học 4
Tổn thương nhiều thùy phổi trên X-quang 20 16%
Lú lẫn, mất định hướng 8 6,4%
Ure máu (BUN > 20 mg/dL) 3 2,4%
Theo tiêu chuẩn nhập khoa điều trị tích cực của IDSA/ATS 2019, có 4 bệnh nhân thuộc nhóm viêm phổi nặng Tất cả đều đạt một tiêu chí chính: suy hô hấp cần thông khí cơ học, chiếm tỉ lệ 3,2% Bệnh nhân không nặng theo tiêu chí này chiếm tỉ lệ rất cao 96,8% Nghiên cứu ghi nhận một số bệnh nhân có các tiêu chí phụ như tổn thương nhiều thùy phổi trên phim X-quang, lú lẫn/mất định hướng, tăng ure máu; tuy nhiên không có bệnh nhân nào thỏa mãn cả 3 tiêu chí phụ.
Bảng 3.17 Đặc điểm yếu tố nguy cơ nhiễm mắc Pseudomonas
Yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas Số lƣợng
Tỷ lệ có ít nhất một yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas 25 20%
Các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudmonas cụ thể
Trong vòng 90 ngày trước có nhập viện điều trị nội trú và sử dụng kháng sinh đƣợc tĩnh mạch 15 12%
Yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas Số lƣợng
Bệnh nhân COPD hoặc xơ phổi có dùng corticoid kéo dài 2 1,6%
Trong nhóm bệnh nhân COPD hoặc xơ phổi thường xuyên sử dụng KS với tỉ lệ 1 0,8%, các tình trạng suy giảm miễn dịch như giảm bạch cầu, nhiễm HIV, ghép tạng và cấy ghép tế bào gốc cũng có cùng mức tỉ lệ 1 0,8%, và các yếu tố này có vai trò quan trọng trong nguy cơ nhiễm khuẩn và quản lý điều trị Ngoài ra, các bệnh lý liên quan đến cấu trúc phổi như xơ nang (bệnh xơ nang), bệnh giãn phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở mức độ nặng (FEV1 < 30%) cũng cần được xem xét kỹ lưỡng trong chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng và lên kế hoạch điều trị cho người bệnh.
11 8,8% Đã điều trị kháng sinh thường xuyên trước đợt nhập viện này, đặc biệt kháng sinh phổ rộng 7 5,6%
Trong tổng mẫu nghiên cứu, có 25 bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh Yếu tố nguy cơ phổ biến nhất là việc nhập viện điều trị nội trú trong vòng 90 ngày trước và sử dụng kháng sinh được tĩnh mạch, chiếm 12% tổng số ca Yếu tố phổ biến thứ hai là mắc bệnh lý liên quan đến cấu trúc phổi.
Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh xơ nang hoặc bệnh giãn phế quản hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ nặng (FEV1 < 30%) chiếm 8,8% tổng số ca Ngoài ra, có 7 bệnh nhân đã từng điều trị kháng sinh thường xuyên trước đợt nhập viện này, đặc biệt là kháng sinh phổ rộng; 2 bệnh nhân có COPD hoặc xơ phổi đã dùng corticoid kéo dài; 1 bệnh nhân có COPD hoặc xơ phổi dùng kháng sinh kéo dài; và 1 bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch.
Tổng kết đánh giá mức độ nặng và nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh của mẫu nghiên cứu đƣợc tổng kết trong bảng 3.18
Bảng 3.18 Đánh giá mức độ nặng và nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh Đánh giá
Không có yếu tố nguy cơ nhiễm TKMX
Trung bình hoặc nặng kèm yếu tố nguy cơ TKMX
Nặng Đánh giá bởi nhóm nghiên cứu theo Hướng dẫn 4815/QĐ-BYT*
25 (20,0%) Đánh giá hồi cứu bởi bác sĩ
Trong tổng mẫu nghiên cứu, có 25 bệnh nhân (20%) có ít nhất một yếu tố nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh Toàn bộ 25 bệnh nhân này thuộc nhóm viêm phổi ở mức độ trung bình hoặc nặng theo đánh giá của nhóm nghiên cứu dựa trên hướng dẫn 4815/QĐ-BYT và đánh giá của bác sĩ.
3.2.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh
3.2.2.1 Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh đƣợc trình bày trong bảng 3.19
Bảng 3.19 Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh Đặc điểm tiền sử Số lƣợng Tỷ lệ
Nhận xét: Đa phần không khai thác đƣợc thông tin về tiền sử bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh hay chưa (93,6%), trong số đó có 66,4% trường hợp báo cáo đã dùng thuốc tại nhà nhƣng không đỡ, tuy nhiên không rõ thông tin đã dùng kháng sinh hay chƣa Ghi nhận tiền sử dùng kháng sinh trên 8 (6,4%) bệnh nhân, trong đó 6 bệnh nhân đã dùng kháng sinh tại nhà Về tiền sử dị ứng kháng sinh, ch có hai bệnh nhân đƣợc ghi nhận đã dị ứng với tetracyclin và ceftizoxim trong tổng 125 bệnh nhân nhân đƣa vào nghiên cứu
3.2.2.2 Đặc điểm về số loại kháng sinh dùng, số ngày sử dụng kháng sinh Đặc điểm về số loại kháng sinh dùng cho một bệnh nhân, số ngày sử dụng kháng sinh đƣợc trình bày trong bảng 3.20
Bảng 3 10 Đặc điểm về số loại kháng sinh, số ngày sử dụng kháng sinh Đặc điểm Số lƣợng Tỷ lệ (N5)
Số loại kháng sinh trong đợt điều trị
Số ngày sử dụng kháng sinh