Đặc điểm các cặp tương tác thuốc chống chỉ định xuất hiện trên người bệnh điều trị ngoại trú và nội trú .... Ở người bệnh điều trị ngoại trú khi thực hiện kê đơn có xuất hiện tương tác t
TỔNG QUAN
Tổng quan về tương tác thuốc bất lợi 3 1 Định nghĩa tương tác thuốc bất lợi
1.1.1 Định nghĩa tương tác thuốc bất lợi
Tương tác thuốc (TTT) là hiện tượng xảy ra khi sử dụng đồng thời một thuốc với một tác nhân thứ hai (thuốc, thực phẩm, hóa chất khác) Kết quả có thể là thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho người bệnh hoặc làm giảm hiệu quả điều trị, hoặc cũng có thể làm thay đổi các kết quả xét nghiệm, đôi khi còn tạo ra những tác dụng dược lý mới [1], [3], [28] Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc – thuốc (là tương tác xảy ra khi sử dụng đồng thời nhiều thuốc) gây ra các kết quả không mong muốn trong điều trị Ví dụ, phối hợp clarithromycin với simvastatin là TTT chống chỉ định do làm tăng nồng độ simvastatin trong máu dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh cơ và hội chứng tiêu cơ vân cấp [20], [28]
1.1.2 Phân loại tương tác thuốc
TTT được chia thành 2 nhóm dựa trên cơ chế: tương tác dược động học và tương tác dược lực học
Tương tác dược động học:
Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1], [3], [4]
Tương tác dược lực học:
Tương tác dược lực học gặp khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý hoặc tác dụng không mong muốn tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học [1], [3], [4] Tương tác dược lực học có thể do:
- Tương tác trên cùng receptor: thường dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh
- Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý
1.1.3 Dịch tễ học của tương tác thuốc
TTT là một vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug-related Problems – DRP) Theo định nghĩa của Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe – PCNE), DRP là “tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc thực sự gây cản trở hoặc tiềm ẩn nguy cơ có hại đến sức khỏe của người bệnh” [18] Một nghiên cứu thực hiện tại Úc cho thấy TTT là DRP phổ biến nhất trong số 332 DRP phát hiện được, chiếm 13.9% [44] Trong một tổng quan hệ thống về các sai sót liên quan đến thuốc (Medication Errors) thực hiện năm 2015 bởi M.Karrthikeyan cũng cho thấy TTT chiếm tỷ lệ cao nhất trong sai sót khi kê đơn (68,2%) [30]
Tỷ lệ và tần suất xuất hiện TTT được báo cáo trong các nghiên cứu thường khác nhau Sự khác biệt này có thể do phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), quần thể nghiên cứu (người bệnh nội trú hay ngoại trú; người bệnh cao tuổi hay trẻ tuổi) Một tổng quan thực hiện bởi Ehsan Nabovati và các cộng sự cho thấy tỷ lệ trung bình xuất hiện TTT tiềm tàng ở người bệnh điều trị ngoại trú là 8,5%
[37] Nghiên cứu của Mohammad Ismail và các cộng sự đã phân tích 2400 đơn thuốc ngoại trú tại một bệnh viện ở Pakistan, có 22,3% đơn có TTT, trong đó đơn có TTT nghiêm trọng và trung bình chiếm lần lượt 9,4% và 15,7% [53] Một nghiên cứu khác tiến hành rà soát 15.811.979 đơn thuốc ngoại trú tại Slovenia cho thấy 15,6% đơn kê có TTT, dự đoán có 1% TTT có ảnh hưởng xấu đến sức khỏe của người bệnh [27] Trong khi đó, nghiên cứu của Malkesh và cộng sự thực hiên trên dữ liệu kê đơn ngoại trú điện tử online của 300 người bệnh nhi tại một bệnh viện ở Ân Độ phát hiện 96 lượt TTT (16%) trong đó có 7,29% TTT có mức độ nặng [32] Tại một bệnh viện đại học ở Trung Quốc, Weifang Ren và các cộng sự đã đánh giá TTT trên 16.120 người bệnh điều trị ngoại trú và ghi nhận được 30,29% đơn thuốc có tương tác, trong đó có 8,49% là TTT cần xem xét thay đổi phối hợp thuốc và 0,7% là TTT tránh phối hợp [43]
Tại Việt Nam, gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc Nhiều nghiên cứu đã so sánh, đánh giá các cơ sở dữ liệu sử dụng trong tra cứu
5 tương tác thuốc, từ đó tiến hành xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành dược lâm sàng để áp dụng cho bệnh viện, cơ sở điều trị cũng như khảo sát tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc Nghiên cứu của Hoàng Vân Hà thực hiện tại bệnh viện Thanh Nhàn đã xây dựng được 25 cặp TTT cần chú ý và cho thấy tần suất gặp 25 cặp TTT này trong điều trị ngoại trú là 0,059% [9] Nguyễn Trọng Dự
(2020) đã xây dựng được 27 cặp tương tác chống chỉ định trên người bệnh điều trị ngoại trú tại bệnh viện E Trung ương dựa trên sự đồng thuận của 3 cơ sở dữ liệu là
MM, DIF và tờ hướng dẫn sử dụng [8] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Huế năm 2020 cho thấy tần suất xuất hiện TTT CCĐ và nghiêm trọng tại Khoa Khám Bệnh – Bệnh viện Bạch Mai lần lượt là 1,03/1000 đơn và 37,31/1000 đơn [11] Đa số TTT gây ra hậu quả bất lợi Ảnh hưởng của TTT trên người bệnh rất đa dạng, TTT có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng có hại của thuốc (ADR) hoặc làm giảm hiệu quả điều trị Có rất nhiều sự cố y khoa xảy ra liên quan đến kê đơn thuốc có TTT bất lợi Trong 1209 báo cáo ADR có từ 2 thuốc trở lên (3/2005 – 12/2008) tại Croatia, có 53 báo cáo ADR (4,4%) ghi nhận hậu quả nghiêm trọng gây ra bởi TTT bất lợi Trong đó, 2 báo cáo ADR (3,8%) ghi nhận tử vong do TTT,
12 báo cáo (22,6%) là đe dọa tính mạng, 23 báo cáo (43,4%) phải nhập viện, 16 báo cáo (30,2%) là nghiêm trọng [34] Nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên người bệnh cao tuổi điều trị ngoại trú tại Brazil cho thấy ADR gây ra bởi TTT bất lợi chiếm 6,5% với các ADR xuất hiện phổ biến nhất là xuất huyết tiêu hóa, tăng kali máu, bệnh cơ và loạn nhịp tim [38] Ước tính TTT bất lợi là nguyên nhân dẫn tới 0,57% người bệnh nhập viện, 0,12% người bệnh tái nhập viện, 0,054% người bệnh nhập khoa Cấp cứu Với người bệnh cao tuổi thì tỷ lệ nhập viện do TTT bất lợi tăng lên 4,8% [19] Bên cạnh đó, TTT còn gây thiệt hại về kinh tế cho người bệnh, cán bộ y tế (chịu trách nhiệm pháp lý), bệnh viện hoặc cơ sở điều trị (gia tăng chi phí điều trị), công ty sản xuất hoặc kinh doanh dược phẩm (rút sản phẩm đăng kí khỏi thị trường) Chính vì thế, việc phát hiện, phòng ngừa và kiểm soát TTT đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị, mang lại lợi ích cho nhiều đối tượng
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc
Yếu tố thuộc về thuốc:
Nguy cơ người bệnh gặp phải tương tác thuốc càng cao khi số lượng thuốc được sử dụng đồng thời càng nhiều [4], [21] Theo thống kê, tần suất tương tác thuốc là 7% khi dùng 6-10 thuốc và tăng lên 40% khi dùng 16-20 thuốc [28] Số tương tác thuốc tăng theo số thuốc phối hợp trong đơn, số tương tác thuốc có ý nghĩa trong lâm sàng tăng từ 34% khi người bệnh dùng 2 thuốc, lên 82% khi người bệnh dùng trên 7 thuốc [40] Với các thuốc có khoảng điều trị hẹp thì tiềm tàng nguy cơ cao gặp phải TTT có hậu quả nghiêm trọng trên lâm sàng hoặc thậm chí đe dọa tính mạng của người bệnh Ví dụ như: kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, những thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic), thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống) [22], [31]
Yếu tố thuộc về người bệnh:
Những đối tượng đặc biệt (trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú, người cao tuổi) có sự khác biệt về dược động học của thuốc dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn người bình thường Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng; người cao tuổi có những biến đổi sinh lý do sự lão hóa của các cơ quan đặc biệt là gan, thận, đồng thời người cao tuổi mắc nhiều bệnh lý khác nhau cùng một lúc; phụ nữ có thai có nhiều biến đổi về mặt tâm sinh lý, thuốc dùng cho mẹ có thể gây hại trực tiếp cho thai nhi Ngoài ra, đối tượng người bệnh béo phì hay suy dinh dưỡng thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này thường nhạy cảm và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn Những đối tượng khác cũng có nguy cơ cao là những người bệnh nặng, người bệnh mắc bệnh tự miễn và những người bệnh đã trải qua phẫu thuật ghép các cơ quan trong cơ thể [22], [28] Đa hình di truyền là một yếu tố nguy cơ quan trọng của TTT do ảnh hưởng trực tiếp đến enzym chuyển hóa thuốc, chất vận chuyển thuốc và đích tác dụng của thuốc Đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra ảnh hưởng của đa hình di truyền đến TTT [31] Ví dụ, ở những người bệnh có lượng
7 enzyme chuyển hóa thấp hơn thì sẽ dễ gặp các phản ứng bất lợi hơn trong đó có TTT nếu thêm thuốc có tác dụng ức chế enzyme này Hay ở người bệnh có enzym chuyển hóa thuốc nhanh thường có nguy cơ cao gặp TTT hơn người bệnh có enzym chuyển hóa thuốc chậm [22] Về bệnh lý, những người bệnh mắc nhiều bệnh cùng một lúc phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc dẫn tới nguy cơ cao gặp TTT Một số tình trạng bệnh lý mắc kèm làm gia tăng nguy cơ tương tác thuốc như: bệnh tim mạch (loạn nhịp, suy tim sung huyết), đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa (loét đường tiêu hóa, chứng khó tiêu), bệnh về gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)…[22]
Yếu tố thuộc người kê đơn:
Tổng quan về giải pháp can thiệp dƣợc lâm sàng trong phòng tránh TTT 7 1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý
1.2.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý
Xuất phát từ thực tiễn một số bộ phận cán bộ y tế gặp khó khăn trong quá trình tra cứu thông tin về TTT do phần lớn các tài liệu đều viết bằng tiếng nước ngoài Các phần mềm, tài liệu tra cứu đôi khi không có sự thống nhất dẫn tới khó khăn trong việc giám sát TTT [17] Do đó, để tối ưu hóa các bệnh viện trên thế giới và tại Việt Nam đã chủ động xây dựng các danh mục TTT bất lợi nhằm thuận lợi hơn trong việc tầm soát và nắm thông tin về các cặp TTT Danh mục này còn là cơ sở dữ liệu nền tảng để tích hợp vào phần mềm kê đơn giúp chạy cảnh báo real-time ngay khi bác sĩ kê đơn cho người bệnh
Nghiên cứu tại Mỹ năm 2001 đã đưa ra danh mục gồm 25 cặp TTT nghiêm trọng có ý nghĩa lâm sàng dựa trên đồng thuận ý kiến của các chuyên gia [33] Nghiên cứu của Janja Jazbar và cộng sự đã đề xuất 15 cặp TTT tránh phối hợp và
15 cặp TTT phải hiệu chỉnh liều trên đối tượng người bệnh ngoại trú tại Slovenia
[27] Một nghiên cứu khác công bố năm 2017 tiến hành trên người bệnh điều trị ngoại trú tại một bệnh viện ở Pakistan đã thiết lập danh mục 15 cặp TTT tiềm tàng phổ biến thường gặp trên đối tượng người bệnh này [53]
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã tiến hành xây dựng danh mục TTT bất lợi tại nhiều bệnh viện như nghiên cứu của Hoàng Vân Hà tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2012 đã đưa ra 25 cặp TTT cần chú ý trên lâm sàng hay nghiên cứu của Nguyễn Trọng Dự tại Bệnh viện E Trung Ương năm 2020 đã đề xuất danh mục TTT bất lợi cần chú ý trên người bệnh điều trị ngoại trú gồm 27 cặp TTT chống chỉ định và 31 cặp TTT nghiêm trọng [8], [9] Để xây dựng được danh mục TTT cần phải sử dụng đến các cơ sở dữ liệu tra cứu TTT, đây là công cụ hữu ích giúp cán bộ y tế tìm hiểu những thông tin cần thiết liên quan đến TTT Một số CSDL tra cứu TTT thường dùng trên thế giới và tại Việt Nam để xây dựng các danh mục TTT cần chú ý được liệt kê trong bảng 1.1
Bảng 1 1 Một số cơ sở tra cứu tương tác thuốc thường dùng
Stt Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ
Nhà xuất bản/ Quốc gia
Cơ sở dữ liệu sàng lọc tương tác thuốc
Phần mềm tra cứu trực tuyến
Phần mềm tra cứu trực tuyến/ ngoại tuyến
Tiếng Anh UBM Medica/ Úc
Phần mềm tra cứu trực tuyến
Cơ sở dữ liệu tra cứu từng cặp tương tác thuốc
4 Drug Interaction Facts Sách Tiếng
Formulary (BNF)/ BNF Sách Tiếng
Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội
Stt Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ
Nhà xuất bản/ Quốc gia
Legacy (Phụ lục 1- Dược thư quốc gia Anh) dược sĩ Hoàng gia Anh/ Anh
Mỗi nguồn thông tin tra cứu lại có những ưu nhược điểm riêng khi xem xét về các khía cạnh: tính pháp lý, tính cập nhật, tính chính xác, tiếp cận toàn diện, độ chi tiết, các y văn tham khảo và tính kinh tế Do đó, cần đặc biệt lưu ý tra cứu ít nhất từ 2 nguồn cơ sở dữ liệu để kiểm chứng thông tin cũng như thu thập được thông tin tối ưu nhất về TTT Bên cạnh đó, tờ thông tin sản phẩm là một cơ sở mang tính pháp lý trong việc tra cứu thông tin thuốc trong đó có TTT Theo Thông tư 01/2018/TT-BYT về quy định ghi nhãn thuốc, nguyên liệu làm thuốc và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, phần tương tác của thuốc-thuốc được ghi đầy đủ nếu có ảnh hưởng đến tác dụng và hiệu quả điều trị của thuốc như sau: các tương tác có ý nghĩa trên lâm sàng được ghi rõ dựa trên những đặc tính dược lực học và nghiên cứu dược động học của thuốc; hậu quả của tương tác thuốc; cách thức xử trí để giảm thiểu hậu quả của tương tác; cơ chế của tương tác nếu cơ chế đã rõ ràng [2] Bên cạnh đó, thông tin sản phẩm thuốc có thể tra cứu trên các trang web sau (bảng 1.2):
Bảng 1 2 Chi tiết một số CSDL thông tin sản phẩm trực tuyến
STT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ
Cơ quan sở hữu bản quyền/Cơ quan phê duyệt nội dung
Dữ liệu trực tuyến bao gồm thông tin về các thuốc được
Cục quản lý Dược/Bộ Y tế Việt Nam
10 cấp phép lưu hành tại Việt Nam
Dữ liệu trực tuyến bao gồm thông tin về các thuốc được cấp phép lưu hành tại Anh
Công ty Datapharm/Cơ quan Quản lý Thuốc và Sản phẩm Y tế Vương quốc Anh (MHRA) và
Cơ quan Dược phẩm Châu Âu (EMA)
Dữ liệu trực tuyến bao gồm thông tin về các thuốc được cấp phép lưu hành tại Mỹ
Thư viện Y khoa Quốc gia (Mỹ)/ Cục Quản lý thưc phẩm và dược phẩm Mỹ (FDA)
Ngày 30 tháng 12 năm 2021, Bộ Y tế ra Quyết định số: 5948/QĐ-BYT về việc ban hành danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm 633 cặp tương tác thuốc chống chỉ định theo từng hoạt chất và 68 cặp tương tác thuốc theo các nhóm đặc tính dược lý Mục đích để thống nhất một danh mục tra cứu tương tác thuốc bất lợi của các hoạt chất thuốc lưu hành ở Việt Nam (ngoại trừ thuốc có nguồn gốc dược liệu, thuốc Y học cổ truyền), với ưu tiên tập trung vào các tương tác ở mức độ chống chỉ định, để áp dụng trong quản lý tương tác thuốc nhằm phát hiện, cảnh báo, xử trí và dự phòng hậu quả của tương tác thuốc tại các cơ sở khám, chữa bệnh Tài liệu này hỗ trợ rất lớn cho công tác chuyên môn dành cho các bác sĩ, dược sĩ và các điều dưỡng giúp quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng Các tương tác được đưa vào danh mục là các tương tác ở mức độ chống chỉ định, nhìn chung không khuyến cáo sử dụng đồng thời các thuốc này trên bệnh nhân do nguy cơ vượt trội lợi ích thuốc có thể đem lại cho người bệnh Tuy nhiên, tùy theo tình huống lâm sàng cụ thể, bác sĩ có thể tham khảo thông tin và cân nhắc đánh giá lợi ích/nguy cơ trên từng bệnh nhân để đưa ra quyết định kê đơn phù hợp
Tại Trung tâm Y tế Thanh Thủy, năm 2020 đã ban hành danh mục TTT bất lợi trong điều trị và đã được cập nhật, bổ sung vào năm 2021 bao gồm 111 cặp TTT bất lợi Bộ phận Dược lâm sàng của Trung tâm cũng đã thực hiện nhiều biện pháp nhằm quản lý TTT Ngày 30 tháng 12 năm 2021, Bộ Y tế ra Quyết định số: 5948/QĐ-BYT về việc ban hành danh mục 633 cặp tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng Do đó, tổ dược lâm sàng đã cập nhật bổ sung lại danh mục mới cho phù hợp với yêu cầu quyết định của Bộ Y tế
1.2.2 Tầm soát tương tác thuốc bất lợi trên dữ liệu kê đơn điện tử bằng phần mềm Navicat®
Phần mềm Navicat® là một phần mềm chuyên dụng để quản lý và phân tích dữ liệu Navicat® cho phép nhập (import) dữ liệu dưới dạng file với dung lượng lớn; tạo và chỉnh sửa câu lệnh, đoạn mã; thao tác dữ liệu; chuyển định dạng dữ liệu sang excel (hình 1.1)
Hình 1 1 Giao diện phần mềm phân tích dữ liệu Navicat®
Trong phạm vi đề tài, dữ liệu đưa vào Navicat® dạng file excel là bệnh án nội trú và đơn thuốc ngoại trú điện tử, được phân tích thông qua các nguyên tắc, điều kiện do nhóm nghiên cứu tích hợp 111 cặp TTT bất lợi trong đó có 43 cặp TTT CCĐ của Bệnh viện đã ban xây dựng và ban hành Kết quả phân tích được xuất ra dưới dạng file excel Hiện nay, có nhiều nghiên cứu đã sử dụng phần mềm
Navicat® để rà soát hàng triệu đơn thuốc nhằm phát hiện TTT CCĐ trong đơn trong vòng 30 giây là trả được kết quả Năm 2019, nhóm nghiên cứu của Nguyễn Thành Hải và cộng sự đã tiến hành rà soát các cặp TTT CCĐ trên 1.254.099 đơn thuốc và 519.500 bệnh án điện tử của 3 bệnh viện hạng 1 bằng phần mềm Navicat® phát hiện được 297 bệnh án có TTT CCĐ [13] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Năm thực hiện tại Bệnh viện đa khoa Đông Sơn đã phát hiện được 13 cặp TTT nghiêm trọng xuất hiện ở 1181 đơn thuốc trên tổng số 48.328 đơn thuốc được rà soát bằng phần mềm Navicat® [12]
1.2.3 Hệ thống cảnh báo tương tác thuốc trên phần mềm kê đơn HIS
Do những hạn chế về tính thực tiễn trong việc tra cứu và áp dụng danh mục TTT trong thực hành lâm sàng, bác sĩ không thể nhớ hết được các cặp TTT trong danh mục, phần mềm cảnh báo có tích hợp danh mục TTT đã được ra đời và góp phần giảm tỷ lệ TTT gặp trên người bệnh [29] Tuy nhiên, việc sử dụng phần mềm cảnh báo cũng gây ít nhiều khó khăn cho các bác sĩ Nguyên nhân do phần mềm đưa ra quá nhiều cảnh báo, kể cả TTT không yêu cầu can thiệp hay không có ý nghĩa lâm sàng khiến các bác sĩ, dược sĩ gặp khó khăn trong việc lựa chọn những thông tin quan trọng [35] Do đó, bác sĩ dễ bỏ qua các cảnh báo TTT là vấn đề thường xuyên xảy ra Nghiên cứu của Weingart và cộng sự cho thấy bác sĩ bỏ qua 89,4% cảnh báo TTT [50] Nghiên cứu khác tại Hà Lan do Heleen và cộng sự thực hiện đã cho thấy tỷ lệ bỏ qua TTT lên tới 98% [48] Như vậy, để giảm thiểu các hạn chế của phần mềm cảnh báo kê đơn cần phải có danh mục TTT bất lợi được xây dựng dựa trên thống nhất của các CSDL; đồng thuận của ý kiến chuyên gia và đặc biệt các TTT bất lợi phải có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng như TTT CCĐ chẳng hạn
1.2.4 Can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc
Dược sĩ lâm sàng là thành viên của đội ngũ chăm sóc sức khỏe với nhiệm vụ cùng các nhân viên y tế khác (nhóm đa ngành) tối đa hóa hiệu quả và giảm thiểu tác động có hại của thuốc Tháng 11/2020, Chính phủ ban hành Nghị định 131/NĐ-CP quy định về tổ chức, hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trong đó quy định rõ “Trường hợp phát hiện có vấn đề về an toàn, hiệu quả hoặc tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc, người làm công tác dược lâm sàng có ý kiến tư vấn cho người kê đơn thuốc để tối ưu hóa việc dùng thuốc” Liên quan đến quản lý tương tác thuốc bất lợi, dược sĩ lâm sàng - với hiểu biết về thuốc và các nguồn tra cứu thông tin thuốc, chính là đầu mối cung cấp thông tin về các tương tác thuốc bất lợi tới nhân viên y tế và người bệnh Đồng thời đây cũng là nguồn nhân lực chính tham gia vào quá trình xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi tại mỗi bệnh viện Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định được hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong phòng tránh và quản lý TTT bất lợi
Nghiên cứu hồi cứu của Rianne và cộng sự tại Hà Lan (2020), cho thấy 599/841 can thiệp của dược sĩ lâm sàng về TTT được bác sĩ đồng thuận, chiếm tỷ lệ 71,2% Tỷ lệ can thiệp được đồng thuận tăng lên khi tăng số lượng thuốc trong đơn kê và tăng theo mức độ nghiêm trọng của các DRP có thể xảy ra [51] Theo Moura và cộng sự cho thấy tỷ lệ TTT giảm 50% và tỷ lệ TTT nghiêm trọng có thể giảm 81% khi có sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng so với chỉ dùng phần mềm cảnh báo tương TTT [35] Trong nghiên cứu của Humphries cũng cho kết quả tương tự, khi có can thiệp của dược sĩ lâm sàng thì tỷ lệ TTT giảm 31% [25] Tại Việt Nam, một nghiên cứu tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 cho thấy với sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng kết hợp hệ thống cảnh báo kê đơn thì đã phòng tránh được 100% TTT CCĐ trên đơn thuốc cho người bệnh ngoại trú [15] Tại bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City, 100% y lệnh nội trú được thẩm định bởi dược sĩ lâm sàng nên các cặp TTT đều được phát hiện và quản lý kịp thời, cùng với cảnh báo của phần mềm kê đơn đã giúp tỷ lệ TTT/1000 hồ sơ bệnh án đã giảm từ 25,9 xuống còn 16,9 [10]
Ngoài ra, dược sĩ lâm sàng còn có vai trò quan trọng trong nâng cao kiến
14 thức cho bác sĩ về sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị giúp làm giảm tỷ lệ kê đơn thuốc có khả năng có TTT bất lợi [25] Nghiên cứu của Emanuel Raschi và các cộng sự thực hiện trong 3 năm (2011-2013) trên đối tượng người bệnh người cao tuổi sử dụng nhiều thuốc (poly-treated elderly patients) đã tiến hành tập huấn cho các bác sĩ đa khoa về TTT Kết quả cho thấy, số lượng TTT tiềm tàng trên một người bệnh đã giảm ổn định còn 1,5 TTT/người bệnh [42] Một nghiên cứu khác tiến hành tập huấn cho các bác sĩ khoa Tim mạch tại bệnh viện Aktobe, Kazakhstan cho thấy công tác tập huấn làm giảm đáng kể tỷ lệ xuất hiện TTT nghiêm trọng ở chuyên khoa này từ 60,4% (2014) xuống còn 42,2% (2017) [36].
Tổng quan một số nghiên cứu về TTT trong thực hành lâm sàng 14 1 Các nghiên cứu trên thế giới
1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Báo cáo về TTT được chú ý và ghi nhận đầu tiên vào đầu những năm 1960 Các vấn đề lâm sàng liên quan đến TTT càng ngày càng được báo cáo nhiều hơn, tổng số ấn phẩm về TTT trên Medline đã tăng từ 43 (năm 1970) lên khoảng 1400 (năm 1980) [45] Trên thế giới, nhiều nghiên cứu cho thấy hoạt động của dược sĩ lâm sàng kết hợp với phần mềm hỗ trợ kê đơn (CDSS – Clinical decision support software) giúp cải thiện cả hiệu quả lâm sàng, an toàn cho người bệnh lẫn kinh tế Bảng 1.3 dưới đây trình bày một số nghiên cứu về hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng cùng với phần mềm hỗ trợ kê đơn (CDSS) trong quản lý TTT tại các Bệnh viện trên thế giới
Bảng 1 3 Một số nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả quản lý TTT trên lâm sàng của dƣợc sĩ lâm sàng kết hợp với phần mềm hỗ trợ kê đơn (CDSS)
[TLTK] Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
(2020) [46] Đánh giá hệ thống CDSS: lợi ích, rủi ro và thành công
CDSS đã chứng minh tăng cường hiệu quả cung cấp thông tin trong nhiều quyết định và nhiệm vụ chăm sóc người bệnh Đặc biệt là hỗ trợ trên bệnh án điện tử
[TLTK] Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Thiết kế và thực hiện phần mềm cảnh báo TTT trong kê đơn
Trong dữ liệu sử dụng thuốc của 595 người bệnh xác định được 52 TTT phổ biến nhất chiếm 90%, trong đó có
33 TTT được đánh giá liên quan đến lâm sàng và được tích hợp vào phần mềm cảnh báo TTT trong kê đơn Turgeon
(2016) [47] Đánh giá hiệu quả của hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng quản lý thuốc của người bệnh
Trong tổng 276.891 đơn thuốc, 0,5% đơn kê được cảnh báo TTT CCĐ và 7,0% đơn kê được cảnh báo TTT nghiêm trọng
Xác định số lượng cảnh báo TTT, thời gian DSLS tiết kiệm được so với rà soát thủ công
Kiểm tra TTT do CDSS hỗ trợ đã giảm 55% số lượng cảnh báo và giúp DSLS giảm 45% thời gian dành cho việc kiểm tra TTT
[35] Đánh giá tác động của phần mềm cảnh báo tương tác thuốc so với hoạt động của DSLS can thiệp trong việc ngăn ngừa tương tác thuốc
Tỷ lệ TTT giảm 50% và tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm 81% khi có sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng kết hợp dùng phần mềm cảnh báo TTT
1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam
Hiện nay tại Việt Nam, TTT là một vấn đề đang nhận được nhiều sự quan tâm và đã được tiến hành nghiên cứu tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt ở những bệnh viện tuyến Trung Ương, tuyến Tỉnh bởi đây là những cơ sở điều trị cho những người bệnh nặng, người bệnh mắc đa bệnh lý và phải sử dùng nhiều thuốc cùng lúc dẫn tới có thể gia tăng nguy cơ gặp TTT bất lợi Dưới đây là những tổng hợp một số đề tài nghiên cứu điển hình về hoạt động quản lý tương tác thuốc tại cơ sở khám chữa bệnh ở các Bệnh viện Việt Nam
Bảng 1 4 Một số nghiên cứu tại Việt Nam về hiệu quả can thiệp của dƣợc sĩ lâm sàng trong quản lý TTT Tác giả, năm
[TLTK] Địa điểm nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Bệnh viện Trung Ương quân đội 108, Hà Nội
Hiệu quả phòng tránh tương tác chống chỉ định là 100% khi kết hợp can thiệp trên hệ thống cảnh báo và tư vấn của dược sĩ lâm sàng
Hà Minh Hiền, et al (2020) [10]
Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Timescity, Hà Nội
Tần suất xuất hiện TTT trong hồ sơ bệnh án trong mẫu nghiên cứu giai đoạn 2 là 2,1%, giảm có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn trước đó là 3,6% 24 cặp TTT còn lại đều được DSLS tư vấn và phối hợp giám sát
Có 17/24 cặp tương tác được bác sĩ đồng thuận và điều chỉnh y lệnh 7/24 cặp tương tác được bác sĩ và DSLS phối hợp theo dõi
Xây dựng danh mục các cặp TTT cần lưu ý trong kê đơn ngoại trú gồm
74 cặp trong đó có 29 cặp TTT chống chỉ định Tích hợp danh mục thuốc này vào phần mềm hỗ trợ kê đơn kết hợp với quản lý của dược sĩ lâm sàng đã giúp tần suất xuất hiện TTT nói chung và TTT nghiêm trọng giảm (6 TTT/1000 đơn)
3 bệnh viện tại tỉnh Quảng Ninh: bệnh viện
Xây dựng danh mục TTT chống chỉ định cần chú ý bao gồm 112 cặp
[TLTK] Địa điểm nghiên cứu Kết quả nghiên cứu sự (2019) [13] Việt Nam Thụy Điển
Uông Bí, bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh, bệnh viện Bãi Cháy
Sử dụng phần mềm Navicat sàng lọc dữ liệu lớn bệnh án, phát hiện 26 TTT chống chỉ định trên 297 bệnh án
Bệnh viện Lão khoa Trung ương
Xây dựng danh mục TTT bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng
Với sự tư vấn của DSLS tỷ lệ bệnh án có tương tác giảm 7,2%; 65,6% tư vấn được bác sĩ chấp nhận và 34,4% chấp nhận một phần.
Vài nét về hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc tại
Trung tâm y tế huyện Thanh Thủy là một trung tâm y tế 2 chức năng, được xếp loại bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y Tế tỉnh Phú Thọ, mỗi ngày trung tâm tiếp đón hàng trăm lượt người bệnh đến khám và điều trị với mô hình và mức độ bệnh tật vô cùng đa dạng và phong phú Người bệnh có thể đến Trung tâm khám ngoại trú theo bảo hiểm hoặc dịch vụ tại Khoa Khám Bệnh và các phòng khám ngoại trú trực thuộc các khoa phòng khác ở trung tâm và nhập viện điều trị nội trú tại các Khoa lâm sàng Danh mục thuốc tại bệnh viện có khoảng hơn 400 thuốc thương mại của gần 300 hoạt chất Với số lượng hoạt chất sử dụng trong điều trị đa dạng như vậy không thể tránh khỏi nguy cơ gặp TTT Do đó, năm 2020 Trung tâm y tế huyện Thanh Thủy đã chủ động xây dựng danh mục TTT bất lợi và tiếp tục được cập nhật, bổ sung vào năm 2021 gồm có 111 cặp trong đó có 43 cặp TTT CCĐ, được trình bày chi tiết trong phụ lục 1 Các dược sĩ lâm sàng tại trung tâm cũng đã tiến hành thông tin thuốc chủ động cho các bác sĩ về danh mục TTT bất lợi đã xây dựng bằng cách làm bản tin gửi đến mỗi phòng, khoa lâm sàng nhằm quản lý và phòng tránh TTT trên lâm sàng
Hiện tại, trung tâm đang sử dụng phần mềm hỗ trợ FlexHIS để quản lý bệnh
18 viện Với người bệnh ngoại trú và nội trú, sau khi khám và có chỉ định thuốc sẽ được phần mềm lưu trữ thông tin về kho lĩnh thuốc là kho ngoại trú hoặc nội trú
Việc cấp phát cũng thực hiện toàn bộ theo các phiếu/ đơn thuốc kết xuất từ phần mềm Do đó việc trích xuất đơn thuốc hay bệnh án của người bệnh cũng có thể dễ dàng thực hiện trên toàn viện Ngoài các chức năng cần thiết để quản lý thuốc, vật tư, trang thiết bị y tế thường thấy, phần mềm đã cập nhật chức năng cho phép cảnh báo theo thời gian thực trên hệ thống kê đơn thuốc điện tử thông qua việc tích hợp vào phần mềm danh mục các cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý nhằm đảm bảo kê đơn thuốc hợp lý Ngoài ra phần mềm còn có chức năng chặn kê đơn thuốc theo thời gian thực khi có chống chỉ định hay giới hạn chỉ định của thuốc Trong thực tế bác sĩ luôn gặp áp lực quá tải công việc trong khám, chữa bệnh nên nhớ và áp dụng tất cả thông tin trong danh mục TTT đã xây dựng là rất khó, từ đó có nguy cơ dẫn đến sai sót trong kê đơn có thể xảy ra Do đó cần phải tầm soát và phân tích thực trạng TTT để có thể đánh giá được hiệu quả cũng như tìm ra các giải pháp can thiệp phù hợp nhất nhằm phòng tránh TTT, đặc biệt các TTT CCĐ
Hình 1 2 Giao diện phần mềm cảnh báo kê đơn phát hiện TTT CCĐ
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 1: Tầm soát tương tác thuốc bất lợi trên người bệnh khám và điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Thủy 19 1 Đối tượng nghiên cứu
Toàn bộ đơn thuốc và bệnh án điện tử của người bệnh khám và điều trị (ngoại trú và nội trú) tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Thủy từ 1/1/2021 đến 30/8/2021
2.1.2.2 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang dựa trên các đơn thuốc và bệnh án điện tử của người bệnh điều trị (ngoại trú và nội trú) tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Thủy từ 1/1/2021 đến 30/8/2021
2.1.2.3 Quy trình nghiên cứu: Để tầm soát được đơn thuốc và bệnh án có TTT bất lợi và phân tích thực trạng TTT bất lợi trên người bệnh khám và điều trị (ngoại trú và nội trú) nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm 3 bước như sau:
Hình 2 3 Sơ đồ tầm soát đơn thuốc và bệnh án có TTT bất lợi trên người bệnh điều trị ngoại trú và nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Thủy
Bước 1: Mã hóa các cặp TTT bất lợi theo quy định của Bộ Y Tế
Danh mục TTT bất lợi cần chú ý trong điều trị năm 2020 và cập nhật năm
2021 được trung tâm xây dựng gồm có 111 cặp trong đó có 43 cặp TTT CCĐ và 68 cặp TTT nghiêm trọng sẽ được mã hóa Mỗi hoạt chất trong danh mục được mã hóa theo thông tư số 30/2018/TT-BYT của Bộ Y Tế Việc tìm kiếm đơn thuốc có chứa TTT bất lợi được thực hiện tự động qua phần mềm chuyên dụng, do đó cần phải mã
20 hóa hoạt chất để đảm bảo tính chính xác và phù hợp với tính chất của đơn thuốc điện tử Mỗi cặp TTT có thể tương ứng với 1 hoặc nhiều cặp mã do trong danh mục thuốc tại bệnh viện 1 hoạt chất có thể ở dạng đơn chất hoặc ở dạng phối hợp
Ví dụ: cặp TTT amiodaron - fluconazol tương ứng với 1 cặp mã 40.483 - 40.288, cặp TTT gemfibrozil - simvastatin tương ứng với 2 cặp mã 40.555 - 40.559 và 40.555 – 40.30.578 do simvastatin được sử dụng tại bệnh viện ở dạng đơn chất (40.559) và ở dạng kết hợp với ezetimib (40.30.578) Danh mục mã hóa các cặp TTT bất lợi được trình bày trong phụ lục 2
Bước 2: Tầm soát các đơn thuốc và bệnh án có cặp TTT bất lợi Đơn thuốc và bệnh án điện tử từ 1/1/2021 – 30/8/2021 tại Trung tâm được truy xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện dưới dạng file XML là dạng dữ liệu phù hợp với nguyên tắc hoạt động của phần mềm Navicat® đã được nghiên cứu [13] Sau khi nhập file vào, phần mềm Navicat® sẽ tìm kiếm đơn thuốc và bệnh án có TTT với điều kiện hai hoạt chất phải được kê cho cùng một mã người bệnh và trong cùng ngày y lệnh để tránh bỏ sót trường hợp người bệnh có 2 đơn thuốc trở lên Danh sách đơn thuốc và bệnh án có TTT sẽ được xuất ra từ phần mềm Navicat® dưới dạng file excel (hình 2.2)
Hình 2 4 File excel thể hiện kết quả tầm soát các cặp TTT bất lợi
Kết quả thu được sẽ được tổng hợp, giải mã và phân tích bằng Excel 2010
Bước 3: Thực trạng TTT bất lợi trên người bệnh điều trị ngoại trú và nội trú tại Trung tâm
Dựa trên các kết quả thu được, sử dụng các công cụ trong excel 2010 để phân tích các chỉ tiêu nghiên cứu sau:
- Đặc điểm người bệnh điều trị có TTT bất lợi: đặc điểm chung (tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm, số thuốc được kê/người bệnh), tỷ lệ các nhóm tuổi của người bệnh điều trị có TTT bất lợi, tỷ lệ TTT bất lợi xuất hiện theo số lượng thuốc được kê/người bệnh
- Đặc điểm các cặp TTT bất lợi xuất hiện trên đơn thuốc ngoại trú và bệnh án nội trú: phân loại, tỷ lệ xuất hiện cặp TTT
- Tần suất xuất hiện cặp TTT bất lợi trên tổng số đơn thuốc và bệnh án khảo sát:
Số lượt TTT bất lợi
Tổng số đơn thuốc/ y lệnh
- Tỷ lệ xuất hiện TTT bất lợi trên cùng đơn hay khác đơn thuốc Cùng đơn nghĩa là TTT xuất hiện ở 1 đơn hoặc được hưởng bảo hiểm hoặc mua ở nhà thuốc của trung tâm, khác đơn nghĩa là TTT xuất hiện ở 2 đơn: 1 đơn bảo hiểm và 1 đơn nhà thuốc, có thể do cùng 1 bác sĩ hoặc 2 bác sĩ kê đơn
- Tỷ lệ xuất hiện TTT bất lợi trên cùng đơn hay khác đơn theo từng khoa, phòng khám
2.2 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả của can thiệp qua hệ thống hỗ trợ cảnh báo kê đơn trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định trên người bệnh khám và điều trị tại Trung tâm y tế huyện Thanh Thủy
Toàn bộ đơn thuốc và bệnh án điện tử của người bệnh được điều trị (ngoại trú và nội trú) tại Trung tâm y tế huyện Thanh Thủy từ 1/9/2021 đến 31/3/2022
2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp có đánh giá trước sau
2.2.2.2 Quy trình nghiên cứu: Để đánh giá hiệu quả của các can thiệp dược lâm
22 sàng trong phòng tránh TTT CCĐ trên người bệnh điều trị ngoại trú và nội trú nhóm nghiên cứu tiến hành các hoạt động được mô tả trong hình 2.3:
Hiệu quả của can thiệp qua hệ thống hỗ trợ cảnh báo kê đơn trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định theo danh mục TTT CCĐ tại bệnh viện năm 2021
Giai đoạn chưa can thiệp: Tầm soát đơn thuốc ngoại trú và bệnh án nội trú
8 tháng đầu năm của Trung tâm Y tế huyện Thanh Thủy (từ 1/1/2021 – 30/8/2021) bằng phần mềm Navicat® cài sẵn các cặp tương tác thuốc CCĐ của Trung tâm để phát hiện các cặp TTT CCĐ xuất hiện trên lâm sàng
Giai đoạn sau can thiệp: Dược sĩ lâm sàng (DSLS) tập huấn trực tiếp cho các bác sĩ và cài đặt các cặp tương tác thuốc lên hệ thống hỗ trợ cảnh báo tương tác thuốc trên phần mềm kê đơn của bệnh viện
Nội dung cụ thể: Sau khi có kết quả tầm soát các cặp TTT CCĐ xuất hiện trong đơn thuốc ngoại trú và bệnh án nội trú 8 tháng đầu năm 2021, các DSLS tiến hành tập huấn cho các bác sĩ các cặp TTT CCĐ đã xảy ra khi kê đơn và lý do thường gặp phải Sau đó sẽ cài đặt toàn bộ các cặp tương tác thuốc lên hệ thống hỗ trợ cảnh báo tương tác thuốc trên phần mềm kê đơn của bệnh viện, nhằm khi thực hiện kê đơn nếu xuất hiện các cặp TTT CCĐ sẽ được cảnh báo ngay không phối hợp thuốc Đánh giá hiệu quả: Kết thúc 4 tháng can thiệp, tiến hành tầm soát hồi cứu lại tất cả các đơn thuốc ngoại trú và bệnh án nội trú tại Trung tâm từ 1/9 – 31/12/2021 bằng phần mềm Navicat ® đã cài sẵn 43 cặp tương tác thuốc CCĐ của Trung tâm
Xử lý số liệu 24 CHƯƠNG 3 ẾT QUẢ
Số liệu được xử lý theo phần mềm Excel 2010
- Các biến liên tục biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (phân bố chuẩn), dưới dạng trung vị (min, max) (phân bố không chuẩn)
- Các biến không liên tục được mô tả theo tỷ lệ phần trăm
Tầm soát tương tác thuốc bất lợi trên người bệnh khám và điều trị từ 1/1/2021 đến 30/8/2021 dựa trên danh mục tương tác thuốc cần chú ý tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Thủy năm 2021 25 1 Đặc điểm chung của đơn thuốc và bệnh án điện tử được tầm soát
3.1.1 Đặc điểm chung của đơn thuốc và bệnh án điện tử được tầm soát
Có 67.679 đơn thuốc ngoại trú và 10.649 bệnh án nội trú trong giai đoạn từ 1/1/2021 đến 30/8/2021 được đưa vào khảo sát Sau khi tầm soát bằng phần mềm Navicat® có tích hợp các cặp TTT bất lợi của trung tâm, kết quả được thể hiện chi tiết trong bảng 3.1
Bảng 3 5 Đặc điểm chung của đơn thuốc và bệnh án điện tử đƣợc tầm soát Đặc điểm
Tổng số đơn thuốc/ bệnh án 67.679 đơn thuốc 10.649 y lệnh
Trung bình số đơn thuốc/y lệnh/người bệnh 1,26 1,23
Số lượt TTT bất lợi xuất hiện
Số người bệnh có TTT bất lợi 18 275 7 274
Trung bình số lượt TTT bất lợi/ người bệnh 1,06 1,33 1 3,67
Số cặp TTT bất lợi xuất hiện 6 12 7 15
Tổng số đơn thuốc ngoại trú điện tử đưa vào tầm soát là 67.679 đơn thuốc trên 53.570 người bệnh (trung bình 1 người bệnh có 1,26 đơn thuốc), số bệnh án nội trú là 10.649 bệnh án trên 8.665 người bệnh (trung bình 1 người bệnh vào viện 1,23 lần) Sau tầm soát, phát hiện ở ngoại trú có 19 lượt TTT CCĐ trên 18 người bệnh
(trung bình 1 người gặp 1,06 lượt TTT) với 6 cặp TTT và 367 lượt TTT nghiêm trọng trên 275 người bệnh (trung bình 1 người gặp 1,33 lượt TTT) với 12 cặp TTT Ở nội trú có 7 lượt TTT CCĐ trên 7 người bệnh (trung bình 1 người gặp 1 lượt TTT) với 7 cặp TTT và 1.006 lượt TTT nghiêm trọng trên 274 người bệnh (trung bình 1 người gặp 3,67 lượt TTT) với 15 cặp TTT
3.1.2 Đặc điểm người bệnh điều trị ngoại trú và nội trú có tương tác thuốc chống chỉ định
3.1.2.1 Đặc điểm chung của người bệnh
Bảng 3 6 Đặc điểm người bệnh điều trị có TTT CCĐ Đặc điểm Ngoại trú (N) Nội trú (N=7)
Trung vị (khoảng tứ phân vị)
Số lượng thuốc/người bệnh
Trung vị tuổi của người bệnh điều trị ngoại trú và nội trú có TTT CCĐ lần lượt là 52 và 54; khoảng biến thiên tuổi rộng, ở ngoại trú là từ 36 đến 63 tuổi, ở nội trú là từ 17 đến 81 tuổi Ở ngoại trú, tỉ lệ người bệnh là nữ lớn hơn, chiếm 61,11%; ở nội trú tỉ lệ người bệnh nam lớn hơn, chiếm 57,14% Đa số người bệnh có bệnh mắc kèm: ngoại trú là 94,44% và nội trú là 100% Số thuốc được kê trung bình trên một người bệnh có TTT CCĐ ở ngoại trú là 8,67±1,68 Số thuốc trung bình được kê trên người bệnh có TTT CCĐ ở nội trú trong cả 1 đợt nằm viện là 19,14 ± 11,04
3.1.2.2 Tỷ lệ nhóm tuổi của người bệnh điều trị ngoại trú và nội trú có TTT CCĐ
Bảng 3 7 Tỷ lệ nhóm tuổi của người bệnh điều trị ngoại trú và nội trú có
Số người bệnh (N) Tỷ lệ % Số người bệnh
Tỷ lệ phát hiện đơn thuốc có TTT CCĐ tập trung chủ yếu ở nhóm người bệnh từ 20 tuổi – 59 tuổi ở cả ngoại trú và nội trú, chiếm lần lượt là 77,78% và
57,14% Nhóm tuổi ≥60 tuổi có tỷ lệ phát hiện TTT CCĐ là 22,22% ở ngoại trú và
28,57% ở nội trú Tỷ lệ phát hiện đơn thuốc có TTT CCĐ ở nhóm tuổi dưới 19 tuổi là thấp nhất, không phát hiện được ở ngoại trú và chiếm 14,29% ở nội trú
3.1.2.3 Tỷ lệ TTT CCĐ xuất hiện theo số lượng thuốc được kê trên người bệnh
Bảng 3 8 Tỷ lệ TTT CCĐ xuất hiện theo số lƣợng thuốc đƣợc kê trên người bệnh
Số lƣợng thuốc/người bệnh
Số người bệnh có TTT CCĐ (N)
Số người bệnh có TTT CCĐ (N=7)
Tỷ lệ xuất hiện TTT CCĐ tăng theo số lượng thuốc mà người bệnh phải dùng Hầu hết người bệnh có TTT CCĐ được kê từ 5 thuốc trở lên, chiếm 94,44% ở ngoại trú và 100% ở nội trú Với số lượng thuốc được kê là 4 thuốc thì tỷ lệ xuất hiện TTT CCĐ ở ngoại trú là 5,56 % với 1 lượt và không xuất hiện ở nội trú.
3.1.2.4 Tỷ lệ TTT CCĐ xuất hiện theo số lượng bệnh mắc kèm của người bệnh
Bảng 3 9 Tỷ lệ TTT CCĐ xuất hiện theo số lƣợng bệnh mắc kèm của người bệnh
Số lƣợng bệnh mắc kèm
Số người bệnh có TTT CCĐ (N)
Số người bệnh có TTT CCĐ (N=7)
Phần lớn người bệnh có TTT CCĐ có từ 4 bệnh mắc kèm trở lên, chiếm 83,33% ở ngoại trú và 42,85% ở nội trú Với số lượng bệnh mắc kèm là 2, 3 bệnh và không có bệnh mắc kèm thì tỷ lệ xuất hiện TTT CCĐ ở ngoại trú bằng nhau là 5,56 % với 1 lượt xuất hiện Ở nội trú không xuất hiện TTT CCĐ ở nhóm người bệnh không có bệnh mắc kèm, nhóm người bệnh có 1, 2, 3 bệnh mắc kèm lần lượt là 14,29%, 28,57%, và 14,29%
3.1.3 Đặc điểm các cặp tương tác thuốc chống chỉ định xuất hiện trên người bệnh điều trị ngoại trú và nội trú
3.1.3.1 Đặc điểm chung của các cặp TTT CCĐ
Khảo sát 43 cặp TTT CCĐ trong danh mục TTT bất lợi của Trung tâm trên dữ liệu điện tử trong 8 tháng, phát hiện được 10 cặp TTT CCĐ xuất hiện trên lâm sàng với tổng số lượt xuất hiện là 26 lượt Trong đó ngoại trú xuất hiện 6 cặp với 19 lượt và nội trú xuất hiện 7 cặp với 7 lượt Có 3 cặp xuất hiện cả ở nội trú và ngoại trú Đặc điểm 10 cặp TTT này được trình bày trong bảng 3.6
Bảng 3 10 Đặc điểm các cặp TTT CCĐ xuất hiện trên đơn thuốc ngoại trú và bệnh án nội trú
TT Cặp TTT Mức độ
1 Domperidon - levofloxacin CCĐ DĐH Kéo dài khoảng QT 1 5,26 1 14,29
Tăng nguy cơ bệnh cơ, bệnh thần kinh, suy đa phủ tạng và giảm hồng cầu bạch cầu tiểu cầu
3 Simvastatin - clarithromycin CCĐ DĐH Tăng nguy cơ bệnh cơ, tiêu cơ vân 13 68,42 1 14,29
4 Alfuzosin - clarithromycin CCĐ DĐH Tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT, loạn nhịp tim,… 1 5,26 - -
5 Fluconazol - itraconazol CCĐ DLH Tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT 1 5,26 - -
Tăng nguy cơ mắc bệnh cơ và tiêu cơ vân 2 10,53 1 14,29
TT Cặp TTT Mức độ
7 Domperidon - clarithromycin CCĐ DĐH Kéo dài khoảng QT - - 1 14,29
8 Domperidon - fluconazol CCĐ DĐH Kéo dài khoảng QT Dẫn đến đánh trống ngực, khó thở, đột quỵ - - 1 14,29
9 Etoricoxib - piroxicam CCĐ DLH Tăng nguy cơ chảy máu trên tiêu hóa - - 1 14,29
10 Moxifloxacin - chlorpromazin CCĐ DLH Tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT và xoắn đỉnh - - 1 14,29
10 cặp TTT CCĐ xuất hiện trên người bệnh (ngoại trú và nội trú) phần lớn là loại tương tác dược động học (7/10 cặp) Với hậu quả chủ yếu là tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT (6/10 cặp), tăng nguy cơ bệnh cơ hoặc tiêu cơ vân cấp (3/10 cặp) Ngoài ra có thể tăng nguy cơ chảy máu trên tiêu hóa (1/10 cặp) Ở ngoại trú, Cặp tương tác clarithromycin – simvastatin có tỷ lệ cao nhất, chiếm 68,42% Cặp lovastatin - clarithromycin xuất hiện 2 lượt chiếm tỷ lệ xuất hiện cao thứ 2 (10,53%) Tỷ lệ xuất hiện của các cặp domperidon -levofloxacin, colchicin - clarithromycin, alfuzosin – clarithromycin, fluconazol - itraconazol đều là 5,26% với 1 lượt xuất hiện Ở nội trú, 7 cặp TTT CCĐ xuất hiện chiếm tỉ lệ bằng nhau 14,29% với 1 lượt là: domperidon – levofloxacin, simvastatin – clarithromycin, lovastatin – clarithromycin, domperidon – clarithromycin, domperidon – fluconazol, etoricoxib – piroxicam, moxifloxacin – chlorpromazin
3.1.3.2 Tần suất xuất hiện của các cặp TTT CCĐ
Tổng số đơn thuốc ngoại trú được tầm soát là 67.679 đơn và bệnh án nội trú là 10.649 Tần suất xuất hiện của 10 cặp TTT CCĐ ở ngoại trú hoặc nội trú trong 8 tháng từ 1/1/2021 – 30/8/2020 xác định được:
Bảng 3 11 Tần suất xuất hiện của các cặp TTT CCĐ
Tần suất xuất hiện tất cả các cặp TTT CCĐ ở ngoại trú là 0,028% và ở nội trú là 0,066% Ở ngoại trú, cặp clarithromycin – simvastatin có tần suất xuất hiện cao nhất (0,019%), sau đó là cặp lovastatin - clarithromycin (0,003%) 4 cặp còn lại có tần suất bằng nhau 0,001% là domperidon -levofloxacin, colchicin - clarithromycin, alfuzosin – clarithromycin, fluconazol – itraconazol Ở nội trú 7 cặp xuất hiện domperidon – levofloxacin, simvastatin – clarithromycin, lovastatin – clarithromycin, domperidon – clarithromycin, domperidon – fluconazol, etoricoxib – piroxicam, moxifloxacin – chlorpromazin có tần suất bằng nhau là 0,009%
3.1.3.3 Tỷ lệ xuất hiện TTT CCĐ trên cùng đơn hay khác đơn thuốc Để tìm một phần lý do có thể dễ dẫn đến kê thuốc có TTT CCĐ, nhóm nghiên cứu trình bày tỷ lệ số lượt TTT CCĐ xuất hiện trên cùng một đơn hay ở 2 đơn thuốc với nhau ở ngoại trú Kết quả được trình bày chi tiết trong bảng 3.8:
Bảng 3 12 Tỷ lệ xuất hiện TTT CCĐ trên cùng đơn hay khác đơn thuốc trên người bệnh ngoại trú
TT TTT CCĐ xuất hiện Ngoại trú
Số lƣợt TTT CCĐ Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Ở ngoại trú phần lớn TTT CCĐ xuất hiện ở trên 2 đơn thuốc: 1 đơn bảo hiểm và 1 đơn nhà thuốc (khác đơn), chiếm 84,21% Tỷ lệ xuất hiện TTT CCĐ trên cùng đơn thuốc là 15,79%
Tỷ lệ xuất hiện TTT CCĐ của người bệnh theo phòng khám ngoại trú được trình bày trong bảng dưới đây (bảng 3.9)
Bảng 3 13 Tỷ lệ xuất hiện TTT CCĐ theo từng phòng khám
Cùng đơn hác đơn Tổng
Tỷ lệ xuất hiện TTT CCĐ ở phòng khám khoa Khám bệnh (khám Nội chung) là cao nhất chiếm 84,21% Các phòng khám chuyên khoa là: Ngoại TH-CK, Phụ sản – CSSKSS, YHCT-PHCN chiếm tỷ lệ rất thấp (5,26%) TTT CCĐ trong cùng đơn xuất hiện ở 3 phòng khám là Ngoại TH-CK, Phụ sản – CSSKSS, khoa Khám bệnh với 1 lượt xuất hiện (33,333% trên cùng đơn) TTT CCĐ trên 2 đơn
34 xuất hiện ở phòng khám khoa Khám bệnh với tỉ lệ cao nhất (93,75% trên khác đơn)
3 phòng khám còn lại đều xuất hiện TTT CCĐ trên 2 đơn với tỉ lệ bằng nhau 5,26% là YHCT-PHCN, Phụ sản – CSSKSS, Ngoại TH-CK
Tỷ lệ xuất hiện TTT CCĐ của người bệnh theo Khoa điều trị nội trú được trình bày trong bảng dưới đây (bảng 3.10)
Bảng 3.14 Tỷ lệ xuất hiện TTT CCĐ theo từng khoa điều trị nội trú
TT Khoa Số lƣợt TTT CCĐ
2 Khoa Ngoại tổng hợp - CK 1 14,29
3 Khoa Cấp cứu, HSTC và CĐ 4 57,14
Tỷ lệ xuất hiện TTT CCĐ ở khoa Cấp cứu, HSTC và CĐ là cao nhất chiếm 57,14% Các khoa Nội tổng hợp, Ngoại tổng hợp – CK, Phụ Sản - CSSKSS xuất hiện TTT CCĐ với tỉ lệ bằng nhau là 14,29% với 1 lượt
3.1.4 Đặc điểm người bệnh điều trị ngoại trú và nội trú có tương tác thuốc nghiêm trọng
3.1.4.1 Đặc điểm chung của người bệnh
Bảng 3.15 Đặc điểm người bệnh điều trị có TTT nghiêm trọng Đặc điểm Ngoại trú (N'5) Nội trú (N'4)
Trung vị (khoảng tứ phân vị)
Đánh giá hiệu quả của can thiệp hệ thống hỗ trợ cảnh báo kê đơn trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định trên người bệnh khám và điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Thủy 45 1 Hiệu quả của can thiệp qua hệ thống hỗ trợ cảnh báo kê đơn trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định theo danh mục TTT CCĐ tại bệnh viện năm 2021
3.2.1 Hiệu quả của can thiệp qua hệ thống hỗ trợ cảnh báo kê đơn trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định theo danh mục TTT CCĐ tại bệnh viện năm 2021
Kết quả ở mục tiêu 1 về tầm soát hồi cứu đơn thuốc ngoại trú và bệnh án nội trú ở giai đoạn 1/1 – 30/8/2021, phát hiện 10 cặp TTT CCĐ xuất hiện, trong đó 6 cặp trên đơn thuốc ngoại trú và 7 cặp trên bệnh án nội trú (có 3 cặp xuất hiện ở cả nội trú và ngoại trú) (chƣa can thiệp) Được sự nhất trí của HĐT&ĐT của TTYT huyện Thanh Thủy, nhóm nghiên cứu tiến hành can thiệp bằng hình thức tập huấn
46 trực tiếp cho các bác sĩ và cài đặt các cặp tương tác thuốc chống chỉ định trong danh mục TTT bất lợi năm 2020-2021 của Trung tâm lên hệ thống hỗ trợ cảnh báo tương tác thuốc trên phần mềm kê đơn của bệnh viện Sau 4 tháng, nhóm tiến hành đánh giá lại thông qua tầm soát hồi cứu lại 33.473 đơn ngoại trú và 6.368 bệnh án nội trú điện tử ở giai đoạn 1/9 – 31/12/2021 (sau can thiệp) bằng phần mềm Navicat ® đã cài sẵn các cặp tương tác thuốc CCĐ của Trung tâm
3.2.1.1 Đặc điểm người bệnh và đơn thuốc hoặc bệnh án qua giai đoạn can thiệp
Bảng 3.21 Đặc điểm người bệnh và đơn thuốc/ bệnh án qua các giai đoạn can thiệp Đặc điểm
Giai đoạn chƣa can thiệp
Giai đoạn sau can thiệp
Giai đoạn chƣa can thiệp
Giai đoạn sau can thiệp
Tổng số đơn thuốc hoặc bệnh án 67.679 33.473 10.649 6.368
Số đơn thuốc hoặc bệnh án trung bình/tháng 8.459,86 8.368,25 1.331,13 1.592
Số đơn thuốc hoặc bệnh án trung bình trên 1 người bệnh 1,26 1,26 1,23 1,14
Tổng số đơn thuốc ngoại trú lần lượt là 67.679 ở giai đoạn chưa can thiệp, 33.473 ở giai đoạn sau can thiệp Số đơn thuốc trung bình/tháng và số người bệnh trung bình/tháng ở giai đoạn sau can thiệp không thay đổi nhiều so với giai đoạn chưa can thiệp Số đơn thuốc trung bình/người bệnh cũng bằng với giai đoạn trước
Tổng số bệnh án nội trú lần lượt là 10.649 (giai đoạn chưa can thiệp), 6.368 (giai đoạn sau can thiệp) Số bệnh án trung bình/tháng và số người bệnh trung bình/tháng ở giai đoạn sau can thiệp cao hơn giai đoạn chưa có can thiệp Ngược lại, số đơn thuốc trung bình/người bệnh thấp hơn giai đoạn trước
3.2.1.2 Tần suất xuất hiện từng cặp TTT CCĐ trong danh mục TTT bất lợi của Trung tâm qua các giai đoạn can thiệp
Sau khi có can thiệp, tần suất xuất hiện từng cặp TTT CCĐ trong danh mục TTT bất lợi của Trung tâm trước và sau can thiệp được trình bày trong bảng 3.18
Bảng 3.22 Tần suất xuất hiện từng cặp TTT CCĐ trong danh mục TTT bất lợi của
Trung tâm qua từng giai đoạn
Giai đoạn chƣa can thiệp Giai đoạn sau can thiệp Ngoại trú Nội trú Ngoại trú Nội trú
Hình 3 9 Tần suất xuất hiện các cặp TTT chống chỉ định qua từng giai đoạn Nhận xét: Ở giai đoạn sau khi có can thiệp, không còn phát hiện thấy lượt TTT chống chỉ định nào trên đơn ngoại trú và bệnh án nội trú
3.2.2 Hiệu quả của can thiệp qua hệ thống hỗ trợ cảnh báo kê đơn trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định theo danh mục TTT CCĐ đã cập nhật từ quyết định 5948/QĐ-BYT tại bệnh viện năm 2022
Sau khi Bộ Y tế ra Quyết định số: 5948/QĐ-BYT, ngày 30 tháng 12 năm
2021 về việc ban hành danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm 633 cặp tương tác thuốc chống chỉ định theo từng hoạt chất và 68 cặp tương tác thuốc theo các nhóm đặc tính dược lý; nhóm nghiên cứu tiến hành phân tích các cặp TTT CCĐ xuất hiện trong đơn thuốc ngoại trú và bệnh án nội trú từ 1/9 – 31/12/2021, đồng thời cập nhật các cặp TTT CCĐ tại Trung tâm, theo Quyết định 5948 Khi có kết quả, các DSLS tiếp tục can thiệp bằng tổ chức tập huấn trực tiếp cho các bác sĩ về các TTT CCĐ xảy ra, và bổ sung cả các cặp tương tác thuốc có thể xảy ra tại Trung tâm theo Quyết định 5948 Sau đó cập nhật cài đặt các cặp tương tác thuốc này lên hệ thống hỗ trợ cảnh báo tương tác thuốc trên phần mềm kê đơn của bệnh viện Sau 3 tháng tiếp tục can thiệp, tiến hành tầm soát hồi cứu lại tất cả các đơn thuốc ngoại trú và bệnh án nội trú tại Trung tâm từ 01/01 – 31/3/2022 bằng phần mềm Navicat ® đã cài sẵn các cặp tương tác thuốc CCĐ theo Quyết định 5948
3.2.2.1 Đặc điểm người bệnh và đơn thuốc/bệnh án qua các giai đoạn can thiệp
Bảng 3.23 Đặc điểm chung người bệnh và đơn thuốc hoặc bệnh án qua các giai đoạn can thiệp Đặc điểm
Giai đoạn chƣa can thiệp
Giai đoạn sau can thiệp
Giai đoạn chƣa can thiệp
Giai đoạn sau can thiệp
Tổng số đơn thuốc hoặc bệnh án 33.473 22.209 6.368 4.160
Số đơn thuốc hoặc bệnh án trung bình/tháng 8.368,25 7.403 1.592 1.386,67
Giai đoạn chƣa can thiệp
Giai đoạn sau can thiệp
Giai đoạn chƣa can thiệp
Giai đoạn sau can thiệp
Số đơn thuốc hoặc bệnh án trung bình trên 1 người bệnh 1,26 1,18 1,14 1,09
Tổng số đơn thuốc ngoại trú lần lượt là 33.473 ở giai đoạn chưa can thiệp, 22.209 ở giai đoạn sau can thiệp Số đơn thuốc trung bình/tháng và số người bệnh trung bình/tháng ở giai đoạn sau can thiệp thấp hơn so với giai đoạn chưa can thiệp (do tình hình covid diễn biến từ sau Tết Nguyên Đán (từ tháng 2/2022) tại Phú Thọ) Số đơn thuốc trung bình/người bệnh cũng thấp hơn giai đoạn trước
Tổng số bệnh án nội trú lần lượt là 6.368 (giai đoạn chưa can thiệp), 4.160 (giai đoạn sau can thiệp) Số bệnh án trung bình/tháng và số người bệnh trung bình/tháng ở giai đoạn sau can thiệp thấp hơn giai đoạn chưa có can thiệp Số đơn thuốc trung bình/người bệnh cũng thấp hơn giai đoạn trước
3.2.2.2 Tần suất xuất hiện từng cặp TTT chống chỉ định tuyệt đối theo QĐ 5948 qua từng giai đoạn can thiệp
Sau khi có Quyết định số 5948/QĐ-BYT của Bộ Y tế, kết quả tầm soát lại TTT CCĐ trên người bệnh điều trị (ngoại trú và nội trú) tại Trung tâm từ 1/9 – 31/12/2021 (giai đoạn chưa can thiệp) và từ 1/1/2022 – 31/3/2022 (giai đoạn sau can thiệp) bằng phần mềm Navicat ® đã cài sẵn các cặp tương tác thuốc CCĐ theo QĐ 5948, không phát hiện cặp TTT chống chỉ định tuyệt đối
3.2.2.3 Tần suất xuất hiện từng cặp TTT chống chỉ định có điều kiện theo QĐ 5948 qua từng giai đoạn can thiệp
Kết quả tầm soát lại TTT CCĐ có điều kiện trên người bệnh điều trị (ngoại trú và nội trú) tại Trung tâm từ 1/9 – 31/12/2021 (giai đoạn chƣa can thiệp) và từ 1/1/2022 – 31/3/2022 (giai đoạn sau can thiệp) bằng phần mềm Navicat ® đã cài sẵn
51 các cặp tương tác thuốc CCĐ theo QĐ 5948 phát hiện 3 cặp tương tác với tần xuất ở từng giai đoạn được trình bày trong bảng 3.20
Bảng 3 24 Tần suất xuất hiện từng cặp TTT chống chỉ định có điều kiện theo QĐ
Giai đoạn chƣa can thiệp Giai đoạn sau can thiệp Ngoại trú
Ceftriaxon - calci (DD tiêm truyền)
Nhận xét: Ở giai đoạn trước can thiệp, phát hiện 2 cặp TTT chống chỉ định có điều kiện với tần suất 1,036%, trong đó chủ yếu là cặp ceftriaxon - calci (dung dịch tiêm truyền) với tần suất 1,021%, cặp colchicin – roxithromycin chỉ có 1 lượt với tần xuất 0,016% Sau can thiệp, cặp ceftriaxon - calci (dung dịch tiêm truyền) có tần suất tăng cao hơn và vẫn lớn nhất là 1,106% Cặp colchicin - roxithromycin không còn xuất hiện và cặp iobitridol - metformin không xuất hiện ở giai đoạn trước can thiệp lại xuất hiện ở giai đoạn sau can thiệp với tần xuất 0,024%
3.2.2.4 Tỷ lệ vi phạm điều kiện chống chỉ định của các cặp tương tác thuốc chống chỉ định có điều kiện theo QĐ 5948 qua từng giai đoạn can thiệp
Các cặp TTT chống chỉ định có điều kiện, nhóm nghiên cứu tiếp tục rà soát các điều kiện liên quan đến việc vi phạm trong mục xử trí của mỗi cặp tương tác trong bệnh án của mỗi bệnh nhân Kết quả được thể hiện trong bảng 3.21
Bảng 3.25 Tỷ lệ vi phạm điều kiện chống chỉ định của các cặp tương tác thuốc chống chỉ định có điều kiện theo QĐ 5948 qua từng giai đoạn
Giai đoạn chƣa can thiệp Giai đoạn sau can thiệp