Tại đây, thuốc được chỉ định cho đa dạng về mặt bệnh lý từ dự phòng đến điều trị, cho các tình trạng huyết khối động mạch và tĩnh mạch, trên cả các bệnh nhân nội khoa, phẫu thuật và can
Cơ chế đông máu và phân loại thuốc chống đông
Đông máu là cơ chế tự bảo vệ của cơ thể khi có chảy máu Quá trình cầm máu diễn ra qua một chuỗi các bước riêng biệt nhưng có sự liên kết và đan xen với nhau Dòng thác đông máu được kích hoạt nhờ sự giải phóng yếu tố mô từ chấn thương mô hoặc chấn thương mạch máu, sau đó yếu tố mô hình thành phức hợp với yếu tố VIIa nhờ mặt canxi và phân cắt các yếu tố đông máu X và IX thành dạng hoạt hóa Xa và IXa Phức hợp prothrombinase được hình thành sẽ phân cắt prothrombin (yếu tố II) thành yếu tố IIa (thrombin) Thrombin là một trong những chất hoạt hóa mạnh nhất trong quá trình cầm máu sơ cấp (qua tiểu cầu) và thứ cấp (qua các yếu tố đông máu), đồng thời có thể tăng cường hình thành cục máu đông bằng cách trùng hợp fibrin, kích hoạt thụ thể tiểu cầu, kích hoạt nội mô và kích hoạt các yếu tố V, VIII, XI và XIII.
Hình 1.1 tóm lược quá trình đông máu và đích tác dụng của thuốc chống đông, cho thấy các nhóm thuốc được phân loại dựa trên cơ chế tác động Theo sơ đồ này, mỗi nhóm thuốc nhắm vào một hoặc nhiều đích trong chu trình đông máu, từ các yếu tố đông máu đến các bước ngăn ngừa hình thành huyết khối Việc nhận diện đúng đích tác dụng của từng nhóm thuốc giúp lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp và tối ưu hóa hiệu quả điều trị các tình trạng liên quan đến huyết khối.
- Thuốc ức chế gián tiếp các yếu tố đông máu (chủ yếu Xa và thrombin) qua antithrombin: heparin không phân đoạn (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
- Thuốc ức chế gián tiếp yếu tố đông máu Xa qua antithrombin: fondaparinux
- Thuốc ức chế trực tiếp yếu tố đông máu Xa: rivaroxaban, apixaban
- Thuốc ức chế trực tiếp thrombin: argatroban, dabigatran, bivalirudin
- Thuốc kháng vitamin K: warfarin, acenocoumarol
Nếu phân loại theo đường dùng, có thể phân loại thành các thuốc chống đông đường tiêm và đường uống như sau:
- Các thuốc chống đông đường tiêm: heparin và các chất tương tự (UFH, enoxaparin, dalteparin,…), thuốc ức chế trực tiếp thrombin (argatroban, bivalirudin), các pentasaccharid (fondaparinux)
- Các thuốc chống đông đường uống: kháng vitamin K (warfarin, acenocoumarol), thuốc ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran), ức chế trực tiếp yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban)
Currently, a range of anticoagulants is licensed and registered in Vietnam, including unfractionated heparin (UFH), enoxaparin, dalteparin, fondaparinux, and bivalirudin Also approved are oral anticoagulants acenocoumarol and warfarin, along with the direct oral anticoagulants dabigatran, rivaroxaban, apixaban, and edoxaban.
Dược lực học và dược động học của các thuốc chống đông
1.1.2.1 Heparin và các thuốc chống đông tương tự
Heparin là một thuốc chống đông được chiết xuất từ ruột lợn hoặc bò, bao gồm nhiều chuỗi polysaccharide có độ dài khác nhau, với kích thước trung bình khoảng 45 đơn vị saccharid và trọng lượng trung bình khoảng 15.000 Dalton Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) là sản phẩm được cắt từ UFH, có kích thước khoảng 15 đơn vị saccharid và trọng lượng trung bình từ 4.000 đến 5.000 Dalton [52].
Hoạt động chống đông của heparin được thực hiện qua sự liên kết với antithrombin III (AT3), một yếu tố ức chế các yếu tố đông máu đã được hoạt hóa trong cơ thể Khi hình thành liên kết với AT3, heparin làm thay đổi cấu trúc và tăng cường khả năng ức chế của AT3 lên khoảng 1000–4000 lần Sau khi liên kết và làm tăng hoạt tính AT3, heparin có thể phân ly và tiếp tục liên kết với các phân tử AT3 khác, từ đó duy trì tác dụng chống đông liên tục Các yếu tố đông máu bị ức chế gồm XIIa, XIa, Xa, IXa và thrombin (IIa), trong đó Xa và IIa nhạy cảm nhất với ức chế do phức hợp heparin-AT3 mang lại.
Khi thrombin bị ức chế, heparin đồng thời ức chế sự hình thành fibrin và quá trình hoạt hóa tiểu cầu, đồng thời ức chế các yếu tố đông máu V và VIII do thrombin tham gia [60].
LMWH (heparin trọng lượng phân tử thấp) cũng thể hiện tác dụng chống đông thông qua liên kết với AT3 Do cấu trúc chuỗi ngắn hơn nên LMWH có tỷ lệ ức chế Xa:IIa cao hơn UFH, thường dao động từ khoảng 4:1 đến 2:1 so với UFH ở mức 1:1 Sự khác biệt này xuất phát từ khả năng LMWH dễ hình thành phức hợp AT3–Xa để ức chế Xa, đồng thời ít có khả năng hình thành phức hợp ba thành phần với IIa do chiều dài chuỗi ngắn hơn, nên LMWH ức chế Xa nhiều hơn và ức chế IIa ít hơn so với UFH.
Con đường ngoại sinh Ức chế trực tiêp thrombin Ức chế trực tiêp yếu tố Xa Ức chế yếu tố Xa
Chấn thương mô và tổn thương mạch có liên quan tới yếu tố đông máu thrombin (yếu tố IIa) Thrombin cần một cấu trúc phân tử có từ 18 saccharid trở lên; cấu trúc này có tỷ lệ thấp hơn trong các chế phẩm LMWH nên khả năng bất hoạt thrombin kém hơn [52].
Thuốc heparin và các LMWH (heparin trọng lượng phân tử thấp) tác động qua antithrombin III, không tác động trực tiếp lên các yếu tố đông máu nên được gọi là thuốc chống đông tác động gián tiếp Heparin cũng không có hoạt tính phân giải fibrin nội tại và không làm tan các cục huyết khối đã hình thành.
Heparin tác động lên các yếu tố đông máu tham gia vào quá trình đông máu nội sinh và ngoại sinh Do đó, khi dùng heparin ở liều đủ sẽ làm kéo dài một số xét nghiệm đông máu, bao gồm ACT (thời gian đông máu hoạt hóa), aPTT (thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa), thời gian bù calci huyết tương, PT (thời gian prothrombin), thời gian thrombin và thời gian đông máu toàn phần.
UFH được dùng chủ yếu qua đường tĩnh mạch truyền liên tục hoặc tiêm dưới da, với đường tĩnh mạch được ưu tiên và UFH có xu hướng liên kết rộng với protein huyết tương nên đáp ứng chống đông máu có thể dao động sau tiêm, đòi hỏi theo dõi aPTT (thường mỗi 6 giờ) và điều chỉnh tốc độ truyền để duy trì đáp ứng phù hợp Độ thanh thải toàn phần của UFH phụ thuộc vào liều và diễn ra theo hai cơ chế độc lập: giai đoạn đầu liên kết nhanh và bão hòa với tế bào nội mô, đại thực bào và protein; giai đoạn hai thanh thải chậm hơn qua thận và không bão hòa Ở liều điều trị, UFH được thanh thải chủ yếu thông qua phân giải, các chuỗi có trọng lượng phân tử cao hơn được đào thải nhanh hơn so với các chuỗi có trọng lượng thấp hơn, và khi sự thanh thải phụ thuộc thận, tăng nồng độ hoặc kéo dài thời gian dùng có thể làm tăng cường độ và thời gian tác dụng chống đông.
So với UFH, LMWH có kích thước phân tử nhỏ hơn nên liên kết với các protein huyết tương, đại thực bào và tế bào nội mô ít hơn, làm cho đáp ứng theo liều dễ dự đoán và thời gian bán thải kéo dài hơn Do vậy, khác với UFH, LMWH không cần theo dõi định kỳ các thông số đông máu để điều chỉnh liều, và các chế độ liều cố định tạo thuận lợi cho thực hành điều trị nội trú cũng như quản lý ngoại trú Hơn nữa, tỷ lệ biến cố giảm tiểu cầu do heparin (HIT) thấp hơn ở LMWH do LMWH giảm liên kết với yếu tố tiểu cầu PF4 và tiểu cầu LMWH cũng làm giảm liên kết với nguyên bào xương, dẫn tới mức độ kích hoạt tế bào hủy xương thấp hơn và mất xương thấp hơn LMWH có thời gian bán thải từ 3 đến 7 giờ và sinh khả dụng khi dùng đường tiêm dưới da đạt 87–90%; LMWH được chuyển hóa ở gan và thải trừ qua thận Thải trừ LMWH giảm ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận, ví dụ khi Clcr < 30 ml/phút, thải trừ giảm đáng kể (~65%) và cần hiệu chỉnh liều.
Bảng 1.1 Đặc điểm dược lý của UFH, LMWH Đặc điểm UFH [13], [60] LMWH [13]
Nguồn gốc Sinh học Sinh học
Khối lượng phân tử (Da) 15 000 5 000
Tác dụng Xa : IIa Xa > IIa
Thời gian bán thải TM: 1 – 3 giờ
Thải trừ qua thận Tùy thuộc vào liều Có Đảo ngược bởi protamin Hoàn toàn Một phần
1.1.2.2 Thuốc chống đông kháng vitamin K đường uống (VKA)
Warfarin đóng vai trò là chất đối kháng vitamin K, một đồng yếu tố thiết yếu cho quá trình γ-carboxyl hóa các acid glutamic của các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K Cơ chế chủ yếu của warfarin là ức chế enzym vitamin K epoxid reductase (VKOR), enzyme xúc tác chuyển vitamin K epoxid trở lại thành vitamin K hoạt động, từ đó làm giảm nồng độ vitamin K có sẵn và làm giảm mức γ-carboxyl hóa của các yếu tố đông máu, dẫn đến giảm khả năng đông máu và ngăn ngừa hình thành huyết khối.
K, dẫn đến giảm tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K như yếu tố II, VII,
IX và X, cùng với các yếu tố chống đông nội sinh như protein C và protein S, giảm dần theo thời gian bán thải tương ứng của chúng; nồng độ của các yếu tố đông máu này giảm dần theo thời gian [60].
Thuốc kháng đông như warfarin có tác dụng chậm khởi phát vì không tác động tức thời lên các yếu tố đông máu đã có trong tuần hoàn Sau khi bắt đầu điều trị hoặc điều chỉnh liều, cần 5–7 ngày để hiệu lực chống đông của warfarin ổn định Protein C và protein S, hai yếu tố kháng đông nội sinh, cũng bị giảm do tác dụng của warfarin; tuy nhiên, thời gian bán thải của protein C ngắn hơn so với các yếu tố đông máu II, VII, IX và X, nên sự thay đổi trong hệ thống đông máu cần được theo dõi chặt chẽ trong giai đoạn đầu điều trị.
Protein C giảm nhanh hơn các yếu tố đông máu khi bắt đầu dùng warfarin nên có thể dẫn đến tình trạng tăng đông trong vài ngày đầu điều trị; điều này có thể được quản lý bằng cách tránh liều khởi đầu warfarin quá cao (> 10 mg) và/hoặc dùng đồng thời thuốc chống đông đường tiêm trong 5–7 ngày kể từ khi bắt đầu warfarin [60] Đa hình di truyền của gen VKORC1, mã hóa enzym vitamin K epoxid reductase, đóng vai trò quan trọng đối với hoạt tính của các thuốc kháng vitamin K; khoảng 25% sự dao động liều giữa các cá nhân là do đa hình trong VKORC1 Hai haplotype chính đã được xác định trong VKORC1 liên quan đến mức độ nhạy cảm với warfarin.
Warfarin được hấp thu rất nhanh qua đường tiêu hóa và đạt sinh khả dụng gần 100%, với nồng độ đỉnh trong máu có thể đạt được sau khoảng 90 phút Thuốc có thể tích phân bố thấp do warfarin liên kết mạnh với protein huyết tương (khoảng 99%), và vì đặc tính này dược động học của warfarin không tuyến tính, chỉ một thay đổi liều nhỏ có thể tạo ra thay đổi lớn về tác dụng Warfarin được chuyển hóa nhiều ở gan qua một số isoenzyme bao gồm CYP1A2, 3A4, 2C9, 2C19, 2C8 và 2C18 Do các đa hình di truyền trong các isoenzyme này, chuyển hóa ở gan của warfarin khác nhau rất nhiều giữa các bệnh nhân, dẫn đến sự khác biệt lớn về liều lượng Warfarin và chất chuyển hóa của nó thải trừ phần lớn qua nước tiểu.
Tổn thương thận không ảnh hưởng trực tiếp đến tác dụng của warfarin vì chất chuyển hóa của thuốc có thể ít hoạt động hoặc đã mất tác dụng; tuy nhiên, khi thận bị tổn thương, chức năng của CYP2C9 có thể giảm dẫn đến tích tụ warfarin trong cơ thể và làm tăng tác dụng của thuốc, từ đó làm tăng nguy cơ chảy máu và các biến cố liên quan đến chống đông.
Dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ
Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim phổ biến có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ và/hoặc tắc mạch ngoại vi Nguy cơ này phát sinh từ hình thành huyết khối trong buồng nhĩ, thường bắt nguồn từ tiểu nhĩ trái.
Do vậy, việc sử dụng thuốc chống đông lâu dài bao gồm các thuốc tác dụng trực tiếp như dabigatran, rivaroxaban, apixaban và edoxaban, cùng với các thuốc kháng vitamin K, được coi là phương pháp điều trị hiệu quả để giảm nguy cơ đột quỵ ở các bệnh nhân này [4], [11], [97].
Dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ do van tim Đối với rung nhĩ trên nền bệnh nhân có bệnh van tim (bao gồm có van tim nhân tạo, phẫu thuật sửa van, hẹp van hai lá mức độ vừa đến nặng), theo Hướng dẫn của Hội tim mạch học Việt Nam 2016 và Hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch Hoa kỳ (ACC/AHA) năm 2019, bắt buộc phải dự phòng huyết khối bằng thuốc chống đông kháng vitamin K (đích INR 2,0 – 3,0) [6], [54] Lưu ý không nên dùng dabigatran ở nhóm bệnh nhân này do làm tăng nguy cơ huyết khối và chảy máu so với warfarin [54]
Đối với bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim, chiến lược dự phòng huyết khối được dựa trên hệ thống phân tầng nguy cơ đột quỵ và nguy cơ chảy máu Thang điểm CHA2DS2-VASc được khuyến cáo ưu tiên để đánh giá nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ, trong khi HAS-BLED là thang điểm dự báo nguy cơ chảy máu tốt nhất ở bệnh nhân rung nhĩ.
Theo ESC 2020 và ACC/AHA 2019, được tham khảo thêm từ Uptodate, chỉ định chống đông cho rung nhĩ phụ thuộc vào điểm CHA2DS2‑VASc: bệnh nhân có điểm cao được chỉ định anticoagulation để giảm nguy cơ đột quỵ; DOAC được ưu tiên so với warfarin ở hầu hết rung nhĩ không do van tim; warfarin vẫn là lựa chọn khi DOAC không phù hợp hoặc có chỉ định đặc biệt; ở những người có nguy cơ chảy máu cao, lợi ích và nguy cơ cần được cân nhắc kỹ, có thể điều chỉnh liều hoặc ngừng thuốc khi cần; rung nhĩ kèm bệnh van tim hoặc sau phẫu thuật van tim có các chiến lược riêng như quản lý LAA hoặc thay đổi van tim; theo dõi định kỳ và điều chỉnh dựa trên tình trạng lâm sàng là cần thiết để tối ưu hóa kết quả điều trị.
- Bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 với nam hoặc ≥ 3 với nữ, nên dùng thuốc chống đông máu đường uống dài hạn [49], [54], [69]
Đối với bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc bằng 1 ở nam giới hoặc bằng 2 ở nữ giới, cân nhắc sử dụng thuốc chống đông [6], [54] Nếu nguy cơ liên quan đến tuổi từ 65 đến 74, khuyến cáo dùng thuốc chống đông dài hạn do đây là một yếu tố nguy cơ huyết khối mạnh [69].
Ở bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc bằng 0 ở nam giới hoặc bằng 1 ở nữ giới, không chỉ định thuốc chống đông Tuy nhiên, có thể cân nhắc đến ưu tiên của bệnh nhân để ra quyết định phù hợp điều trị, dựa trên tình trạng cụ thể và mong muốn của người bệnh [54], [69].
Khi có chỉ định chống đông trong dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ, việc lựa chọn thuốc chống đông được khuyến cáo như sau:
Các DOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) được ưu tiên hơn warfarin trong điều trị rung nhĩ không do bệnh van tim, ngoại trừ hẹp van hai lá từ trung bình đến nặng hoặc van tim cơ học Các khuyến cáo và nghiên cứu liên quan [6], [54], [65], [102] cho thấy sự ưu tiên này trong quản lý rung nhĩ phi van tim.
Ở bệnh nhân sử dụng VKA và theo dõi INR hàng năm, khi TTR (thời gian nằm trong ngưỡng điều trị) dưới 70% nên ưu tiên chuyển sang DOAC để tối ưu hóa hiệu quả và an toàn điều trị; tuy nhiên vẫn có thể tiếp tục dùng VKA nếu được can thiệp nhằm cải thiện TTR [49], [65], [102].
Ở những bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc tăng và đồng mắc bệnh thận mạn ở mức trung bình đến nặng (trừ hẹp van hai lá mức độ vừa đến nặng hoặc van tim cơ học), nên cân nhắc giảm liều các thuốc ức chế thrombin hoặc ức chế yếu tố Xa, gồm dabigatran, rivaroxaban, apixaban và edoxaban Các ngưỡng tham chiếu để điều chỉnh liều bao gồm creatinin huyết thanh ≥ 1,5 mg/dL với apixaban; Clcr 15–30 mL/phút với dabigatran; Clcr ≤ 50 mL/phút với rivaroxaban; và Clcr 15–50 mL/phút với edoxaban [54].
Ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim có CHA2DS2-VASc ≥ 2 ở nam hoặc ≥ 3 ở nữ và mắc bệnh thận mãn giai đoạn cuối (độ lọc cầu thận < 15 mL/phút) hoặc đang chạy thận nhân tạo, lựa chọn anticoagulant bao gồm warfarin (đích INR 2,0–3,0) hoặc apixaban, dựa trên các tài liệu tham khảo [54], [65], [102].
Ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn nặng chưa lọc máu (Clcr 15–30 mL/phút), việc sử dụng các thuốc chống đông đường uống cần thận trọng Điều này bao gồm VKA và DOAC như rivaroxaban, apixaban, edoxaban và dabigatran, đòi hỏi cân nhắc liều lượng và theo dõi chức năng thận một cách chặt chẽ để giảm nguy cơ biến chứng chảy máu và tương tác thuốc.
Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân nội khoa
Các bệnh nhân nhập viện có thể có nhiều yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM), như mắc bệnh nội khoa cấp tính, nhiễm trùng huyết, tình trạng viêm cấp tính, bệnh truyền nhiễm cấp tính, suy hô hấp, suy tim, đột quỵ, chấn thương; bất động kéo dài ≥ 3 ngày; tiền sử phẫu thuật; ung thư và điều trị ung thư; đang điều trị bằng liệu pháp hormone; đặt catheter tĩnh mạch trung tâm; tiền sử TTHKTM; người cao tuổi và béo phì (BMI > 30 kg/m2) [33] Phòng ngừa huyết khối ở các bệnh nhân nội khoa có nguy cơ cao đã được chứng minh là hiệu quả và an toàn [96].
Đối với tất cả bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú, cần được đánh giá nguy cơ TTHKTM dựa trên tình trạng bệnh lý và các yếu tố nguy cơ Thang điểm PADUA được khuyến cáo sử dụng để đánh giá nguy cơ này ở bệnh nhân, nhằm xác định mức độ cần can thiệp dự phòng Để đánh giá nguy cơ chảy máu của bệnh nhân, có thể dùng thang điểm IMPROVE, từ đó hỗ trợ quyết định các biện pháp dự phòng an toàn và phù hợp với từng người bệnh.
Đối với bệnh nhân có nguy cơ TTHKTM cao (điểm PADUA ≥ 4) nhưng có nguy cơ chảy máu cao (điểm IMPROVE ≥ 7), nên dự phòng bằng biện pháp cơ học Bệnh nhân có PADUA ≥ 4 và IMPROVE < 7 (nguy cơ chảy máu thấp) được khuyến cáo dự phòng dược lý bằng UFH hoặc LMWH LMWH thường được ưu tiên hơn UFH do chế độ liều đơn giản và không cần theo dõi định lượng đông máu thường quy; tuy nhiên, UFH đường tiêm dưới da là lựa chọn thay thế khi suy thận Betrixaban là thuốc chống đông đường uống duy nhất được chứng minh có hiệu quả vượt trội so với enoxaparin và được phê duyệt chỉ định dự phòng nội khoa Các thuốc chống đông đường uống khác cho đến nay chưa chứng minh được hiệu quả giảm nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa qua các thử nghiệm lâm sàng.
Các biện pháp dự phòng ban đầu cho bệnh nhân nội khoa nhập viện bao gồm UFH liều thấp, LMWH và fondaparinux [71] ASH 2018 khuyến cáo ưu tiên dùng LMWH và fondaparinux hơn UFH ở bệnh nhân nội khoa nhập viện do bệnh nội khoa cấp tính, và ưu tiên LMWH hoặc UFH (LMWH ưu tiên hơn UFH) trong dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân nội khoa nặng [33].
Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Trong điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM), thuốc chống đông được khuyến cáo bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán hoặc khi chẩn đoán chưa xác định nhưng có nguy cơ TTHKTM ở mức trung bình đến cao (đánh giá qua điểm Wells) Mục tiêu của liệu pháp này là ngăn ngừa huyết khối tái phát, tắc mạch và tử vong.
Giai đoạn đầu tiên (0 - 10 ngày):
Các bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần (tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch đùi) được xác nhận bằng siêu âm, và hầu hết các trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa có triệu chứng ở dưới đầu gối hoặc trong tĩnh mạch bắp chân (tĩnh mạch chày trước và sau) nên được điều trị bằng thuốc chống đông; tương tự, bệnh nhân thuyên tắc phổi có triệu chứng và hầu hết bệnh nhân bị thuyên tắc phổi nhánh dưới phân thùy cũng được điều trị bằng thuốc chống đông.
Các thuốc chống đông đường tiêm như UFH, LMWH hoặc fondaparinux thường được dùng nhằm đảm bảo khởi đầu tác dụng nhanh chóng và ngăn chặn dòng thác đông máu Hiện nay, bằng chứng lâm sàng cũng cho thấy các thuốc đường uống tác dụng trực tiếp như rivaroxaban, apixaban và dabigatran có thể dùng ở giai đoạn này [60].
Giai đoạn duy trì (10 ngày - 3 tháng) và duy trì kéo dài (trên 3 tháng):
Toàn bộ bệnh nhân TTHKTM nên duy trì điều trị chống đông hiệu quả ít nhất 3 tháng, đây là giai đoạn có nguy cơ tái phát cao nhất của TTHKTM Với những trường hợp có yếu tố thúc đẩy tạm thời (như phẫu thuật) hoặc nguy cơ chảy máu cao, thời gian điều trị không nên kéo dài quá 3 tháng Tuy nhiên, thời gian điều trị có thể kéo dài tới 6 tháng, 12 tháng hoặc lâu hơn ở một số bệnh nhân, đặc biệt khi vẫn còn yếu tố thúc đẩy (như ung thư) hoặc nguyên nhân không rõ, hoặc TTHKTM tái phát Trong giai đoạn này, liệu pháp chống đông đường uống được sử dụng phổ biến nhất để ngăn ngừa tái phát, với các lựa chọn gồm thuốc đường uống như VKA, dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban hoặc thuốc chống đông đường tiêm dưới da như LMWH, fondaparinux.
Điều trị hội chứng mạch vành cấp
Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là tập hợp các hội chứng lâm sàng phát sinh từ sự bất ổn và nứt vỡ của mảng xơ vữa động mạch, dẫn đến kích hoạt co mạch, ngưng tập tiểu cầu và hình thành huyết khối, gây thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc nhồi máu Thuốc chống đông được dùng để giảm hoạt động của thrombin hoặc các yếu tố ngược dòng từ thrombin, ngăn ngừa sự lan rộng và hình thành của huyết khối nhằm phòng ngừa thiếu máu cục bộ đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu và phân tích gộp Lựa chọn giữa các thuốc chống đông đường tiêm được xem xét dựa trên chẩn đoán và chiến lược điều trị (can thiệp hoặc điều trị nội khoa).
Điều trị HCMVC không ST chênh
Do cơ chế hình thành cục máu đông trong NSTEMI (nhồi máu cơ tim không ST chênh lên), việc dùng thuốc chống đông là bắt buộc Liệu pháp chống đông nên được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay sau khi chẩn đoán ở tất cả bệnh nhân NSTEMI Các thuốc có thể được chọn bao gồm các thuốc tiêm như UFH (hparin không phân đoạn) và LMWH (hparin trọng lượng phân tử thấp), các thuốc ức chế trực tiếp thrombin như bivalirudin, và các thuốc ức chế yếu tố Xa như fondaparinux.
Việc chọn UFH, enoxaparin, bivalirudin hoặc fondaparinux phụ thuộc vào chiến lược quản lý, giữa phương pháp xâm lấn sớm và phương pháp bảo tồn Quyết định này còn bị ảnh hưởng bởi thực hành và quy trình tại từng cơ sở, vì vậy việc lựa chọn thuốc chống đông phù hợp cần cân nhắc điều kiện thực tế của cơ sở.
- Đối với những bệnh nhân được quản lý theo phương pháp bảo tồn (không xâm lấn), ưu tiên dùng fondaparinux hoặc enoxaparin vào thời điểm chẩn đoán [25]
Đối với bệnh nhân được quản lý bằng chiến lược xâm lấn, như can thiệp mạch, ưu tiên sử dụng UFH ngay tại thời điểm chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp [25].
Điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh
Trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh, khi có kế hoạch can thiệp mạch vành, ACC/AHA và Uptodate không khuyến nghị dùng enoxaparin mà ưu tiên UFH hoặc bivalirudin [64], [77]; ngược lại, khuyến cáo của Bộ Y Tế năm 2020 đề xuất enoxaparin được ưu tiên sử dụng dù mức độ ưu tiên thấp hơn so với heparin không phân đoạn [3] Đối với bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết, chống đông được khuyến cáo cho đến khi can thiệp mạch vành được thực hiện (nếu có) hoặc trong suốt thời gian nằm viện, tối đa 8 ngày.
Ở bệnh nhân không được can thiệp mạch vành, liệu pháp chống đông nên kéo dài tối thiểu 48 giờ và tối đa 8 ngày, với lựa chọn LMWH hoặc UFH và LMWH được ưu tiên hơn Đối với các bệnh nhân điều trị bảo tồn, chống đông máu bằng UFH hoặc LMWH vẫn được khuyến cáo.
Sử dụng thuốc chống đông trên bệnh nhân có bệnh van tim
1.2.5.1 Bệnh nhân được thay van tim nhân tạo
Liệu pháp chống huyết khối gồm thuốc chống đông đường uống kháng vitamin
Warfarin và/hoặc aspirin được chỉ định ở người có van tim nhân tạo nhằm ngăn ngừa huyết khối van và các biến cố thuyên tắc huyết khối Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào loại van tim nhân tạo (nguy cơ huyết khối cao hơn ở van cơ học), vị trí thay van (nguy cơ ở van hai lá cao hơn van động mạch chủ) và các yếu tố nguy cơ huyết khối khác [36].
Đối với van tim cơ học:
Thuyên tắc huyết khối hệ thống, huyết khối van và các vấn đề liên quan đến dùng chống đông là các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân có van tim cơ học; nguy cơ huyết khối sau thay van cơ học phụ thuộc thời gian từ khi đặt van (cao nhất trong 3–6 tháng đầu, đặc biệt 30 ngày đầu), vị trí van (van hai lá có nguy cơ cao hơn van động mạch chủ) và loại van (van cơ học thế hệ cũ có nguy cơ cao nhất, đặc biệt là van bóng lồng) Bệnh nhân có van hai lá cơ học có nguy cơ thuyên tắc huyết khối dài hạn cao gần gấp 2 lần so với bệnh nhân có van động mạch chủ cơ học Tỷ lệ các biến cố tắc nghẽn van có triệu chứng từ 0,3% đến 1,3%, cao nhất tới 6% mỗi năm ở người dùng chống đông dưới ngưỡng mục tiêu Do vậy, những người được thay van tim cơ học cần được chỉ định chống đông, trong đó liệu pháp thường bao gồm bắc cầu sớm sau phẫu thuật với heparin và điều trị dài hạn với VKA.
Sau khi thay van tim cơ học và khi nguy cơ chảy máu cho phép, nên dùng sớm liệu pháp chống đông đường tiêm bằng heparin (UFH hoặc LMWH) làm cầu nối cho liệu pháp kháng vitamin K (VKA) Heparin không phân đoạn (UFH) bắt đầu từ 12–24 giờ sau phẫu thuật thay van trừ khi có chống chỉ định như đang có xuất huyết; UFH được bắt đầu ở 18 UI/kg/giờ, không bolus, và điều chỉnh đến khi đạt liều duy trì 1 mg/kg/12 giờ Với LMWH (enoxaparin), có thể theo dõi anti-Xa để đạt 0,5–1,0 IU/mL tại 4–6 giờ sau tiêm VKA cũng được bắt đầu từ 12–24 giờ sau thay van trừ khi có chống chỉ định; sau khi INR đạt ngưỡng điều trị và duy trì liên tục ít nhất 2 ngày, sẽ ngừng heparin Ngưỡng điều trị INR khác biệt tùy vị trí và loại van cũng như các yếu tố nguy cơ huyết khối, có thể ở mức 2,5–3,0 hoặc thậm chí 3,5 khi nguy cơ cao Các DOAC không nên được sử dụng ở bệnh nhân có van tim cơ học; riêng dabigatran thua kém warfarin trong dự phòng huyết khối ở bệnh nhân van cơ học và có thể làm tăng nguy cơ chảy máu.
Đối với van tim sinh học:
Các biến cố huyết khối thường gặp ở bệnh nhân thay van tim sinh học gồm thuyên tắc huyết khối (như đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, thuyên tắc huyết khối ngoại vi) và huyết khối van Nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân thay van tim sinh học thay đổi theo thời gian sau khi thay van, cao nhất từ 3 đến 6 tháng đầu sau thay van sinh học, đặc biệt trong 30 ngày đầu [72].
Hiện nay, việc tiếp cận các phác đồ chống huyết khối ở bệnh nhân sau phẫu thuật thay van tim sinh học còn chưa chắc chắn do thiếu bằng chứng chất lượng Mục tiêu chung của liệu pháp này là giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối và huyết khối van, đồng thời tối thiểu hóa nguy cơ chảy máu liên quan Việc quyết định điều trị cần cân nhắc giữa lợi ích giảm huyết khối và nguy cơ chảy máu ở từng bệnh nhân, dựa trên diễn tiến lâm sàng và các yếu tố nguy cơ cá nhân.
Ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật, với những bệnh nhân dự kiến được chỉ định VKA, liệu pháp bắc cầu bằng UFH hoặc LMWH nên được bắt đầu sớm ngay khi nguy cơ chảy máu ở mức chấp nhận được, thường từ 12–24 giờ sau phẫu thuật, cho tới khi INR đạt ngưỡng điều trị trong 2 ngày liên tiếp Ngược lại, khi dự định kê DOAC, việc bắc cầu là không cần thiết.
Trong giai đoạn duy trì và dài hạn, lựa chọn giữa thuốc chống đông và thuốc kháng kết tập tiểu cầu phụ thuộc vào tình trạng bệnh kèm và nguy cơ chảy máu như tiền sử chảy máu nghiêm trọng, loét dạ dày đang hoạt động, tăng huyết áp khó kiểm soát, rối loạn chảy máu, hoặc tiểu cầu dưới 50.000/µL Nếu bệnh nhân không có chỉ định chống đông như rung nhĩ và có nguy cơ chảy máu thấp, có thể chọn liệu pháp chống đông với VKA được ưu tiên hơn DOAC trong 3–6 tháng đầu sau thay van, sau đó duy trì bằng aspirin liều thấp kéo dài Ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, khuyến cáo dùng aspirin liều thấp Ngược lại, nếu bệnh nhân có chỉ định chống đông khác như rung nhĩ, nên cân nhắc sử dụng VKA hoặc DOAC và thời gian điều trị phụ thuộc vào chỉ định chống đông và một số yếu tố khác Các thuốc thường được khởi đầu trong vòng 12–24 giờ sau phẫu thuật.
1.2.5.2 Bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật sửa van
Phẫu thuật sửa van tim gồm nhiều loại quy trình khác nhau thực hiện với các loại van khác nhau nhằm điều trị nhiều bệnh lý như thấp tim, van tim bẩm sinh, viêm nội tâm mạc và các nguy cơ huyết khối khác nhau giữa các phương pháp; mục tiêu của thuốc chống huyết khối sau phẫu thuật sửa van là giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối hệ thống và huyết khối van Đối với bệnh nhân phẫu thuật sửa van hai lá hoặc ba lá, cần liệu pháp chống đông trong 3 tháng đầu nếu phẫu thuật có dùng vật liệu nhân tạo (như vòng annu loplasty) và sau đó duy trì aspirin hàng ngày; với các phẫu thuật không dùng vật liệu nhân tạo, khuyến cáo dùng aspirin đơn độc Liệu pháp chống đông được khuyến cáo là VKA với INR mục tiêu 2,0–3,0 ưu tiên hơn DOAC Liệu pháp bắc cầu sớm bằng UFH hoặc LMWH sau phẫu thuật sửa van được khuyến nghị nhằm đợi VKA phát huy tác dụng đầy đủ Đối với bệnh nhân phẫu thuật sửa van động mạch chủ, liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu bằng aspirin được khuyến cáo thay vì dùng thuốc chống đông.
1.2.5.3 Bệnh nhân hẹp, hở van tự nhiên
Theo khuyến cáo của ACC 2020, thuốc chống đông dạng VKA được khuyến cáo cho bệnh nhân hẹp van hai lá nặng kèm rung nhĩ, tiền sử biến cố huyết khối hoặc có huyết khối nhĩ trái; một số bác sĩ lâm sàng cũng gợi ý dùng VKA cho bệnh nhân hẹp van hai lá nhẹ kèm một trong các tình trạng trên; đối với bệnh nhân rung nhĩ kèm hẹp hai lá thấp tim nói chung, liệu pháp VKA dài hạn cũng được khuyến cáo.
Theo ACC 2021, ở bệnh nhân rung nhĩ kèm bệnh van tim tự nhiên (ngoại trừ bệnh nhân hẹp hai lá do thấp tim), DOAC được xem là lựa chọn thay thế hiệu quả cho VKA/warfarin và được kê đơn tùy thuộc vào điểm CHA2DS2-VASc [70].
Quản lí chống đông quanh phẫu thuật
Trên bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống dài hạn, phẫu thuật/thủ thuật xâm lấn làm tăng nguy cơ chảy máu và do đó thuốc chống đông được khuyến cáo ngừng trước phần lớn các phẫu thuật; tuy nhiên, khoảng thời gian từ khi ngừng thuốc cho tới khi bắt đầu lại sau phẫu thuật làm tăng nguy cơ huyết khối, đặc biệt ở bệnh nhân rung nhĩ có CHA2DS2-VASc cao, gần đây có huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc có bệnh van tim cơ học; ngược lại, nếu biến cố chảy máu xảy ra sau phẫu thuật, việc bắt đầu lại thuốc chống đông có thể bị trì hoãn lâu hơn, dẫn tới nguy cơ huyết khối tăng hơn nữa; do đó cần áp dụng các chiến lược quản lý chống đông phù hợp, tùy thuộc vào nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu trên từng người bệnh, bao gồm: ngừng chống đông uống trước phẫu thuật, bắc cầu khi ngừng chống đông trước phẫu thuật, bắt đầu lại chống đông sau phẫu thuật [30], [53].
Các hướng dẫn điều trị về quản lý chống đông ở bệnh nhân phẫu thuật được tổng hợp từ các nguồn uy tín, nổi bật là hướng dẫn của Hiệp hội Quốc tế về Huyết khối và Cầm máu (ISTH) năm 2018 và hướng dẫn của ACCP năm 2012 ISTH 2018 đề cập đến đánh giá nguy cơ huyết khối, thời điểm ngừng và tiếp tục liệu pháp chống đông perioperative, cũng như cách tiếp cận an toàn khi chuyển đổi giữa các thuốc ACCP 2012 cung cấp các nguyên tắc quản lý trước, trong và sau phẫu thuật nhằm cân bằng giữa nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu Những khuyến nghị này hỗ trợ quyết định lâm sàng cá nhân hóa dựa trên loại phẫu thuật, loại thuốc kháng đông và tình trạng nội khoa của bệnh nhân [44].
Các khuyến nghị đồng thuận từ Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật Hoa Kỳ (2018) và các hướng dẫn từ các bệnh viện, đại học trên thế giới như New South Wales (2018) và Đại học Wisconsin (2015) đồng ý áp dụng bắc cầu chống đông ở những bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao Bắc cầu được định nghĩa là sử dụng thuốc có tác dụng ngắn (thường là LMWH) trong khi ngừng các thuốc có tác dụng dài hơn (như warfarin) nhằm giảm thời gian bệnh nhân không được chống đông quanh phẫu thuật và từ đó giảm nguy cơ huyết khối Bắc cầu chống đông thường chỉ áp dụng với các thuốc chống đông kháng vitamin K do chúng có khởi phát tác dụng chậm và kéo dài sau khi ngừng, và không khuyến cáo áp dụng với DOAC vì DOAC có khởi phát tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn Trong các bệnh nhân có chỉ định bắc cầu, cùng với UFH, LMWH là một trong các lựa chọn; LMWH được ưu tiên lựa chọn hơn ở bệnh nhân có van tim cơ học.
Tổng quan các nghiên cứu về sử dụng thuốc chống đông
Thuốc chống đông máu được sử dụng phổ biến trong lâm sàng, vì vậy việc lựa chọn thuốc phù hợp, liều dùng an toàn và chỉ định đúng là yếu tố quyết định hiệu quả điều trị và sự an toàn cho người bệnh Trên toàn cầu, có nhiều nghiên cứu được tiến hành để đánh giá mức độ phù hợp trong việc sử dụng thuốc chống đông và để nhận diện các bất cập trong thực hành Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy vẫn còn nhiều điểm chưa phù hợp liên quan đến liều lượng, chỉ định và quá trình chuyển đổi giữa các thuốc chống đông, từ đó nhấn mạnh nhu cầu cải thiện chuẩn hóa thực hành và tối ưu hóa chăm sóc người bệnh.
Bảng 1.2 Các nghiên cứu về sử dụng thuốc chống đông
TT Tác giả Đối tượng Kết quả nghiên cứu
Nghiên cứu thuần tập trên
143 bệnh nhân rung nhĩ điều trị với DOAC
87 (60,8%) bệnh nhân sử dụng liều phù hợp
20 bệnh nhân được điều trị với liều thấp thích hợp, và 56 bệnh nhân (39,2%) sử dụng liều thấp không thích hợp
Trong nghiên cứu, 9% bệnh nhân được điều trị với liều bình thường thích hợp có nồng độ DOAC dưới mức mục tiêu theo hướng dẫn, so với 20% bệnh nhân được điều trị với liều thấp thích hợp và 21% bệnh nhân được điều trị với liều thấp không thích hợp có nồng độ DOAC dưới mức mục tiêu, và sự khác biệt giữa các nhóm không đạt ý nghĩa thống kê (P = 0,16).
Nồng độ DOAC nằm trong khoảng mục tiêu được tìm thấy ở 7% bệnh nhân được điều trị với liều thấp không thích hợp, so với 23,8% bệnh nhân được điều trị với liều bình thường thích hợp và 30% bệnh nhân được điều trị với liều thấp thích hợp (P < 0,05) Kết quả cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm liều và gợi ý tầm quan trọng của việc lựa chọn liều DOAC phù hợp để duy trì nồng độ trong mục tiêu.
Nghiên cứu thuần tập hồi cứu về sử dụng DOAC ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi
25,0% được kê đơn không phù hợp Kê đơn không phù hợp với dabigatran, rivaroxaban và apixaban là 23,4%, 21,9% và 29,7%
Ở bệnh nhân đã sử dụng DOAC trước khi nhập viện, tỉ lệ không phù hợp với tờ TTSP của dabigatran, rivaroxaban và apixaban lần lượt là 28,8%, 25,8%, và 35,1%
Ở nhóm bệnh nhân mới bắt đầu dùng DOAC khi nhập viện và so với nhóm đã dùng DOAC trước khi nhập viện, tỷ lệ kê đơn không phù hợp lần lượt là 11,8% với dabigatran (p = 0,049), 12,6% (n = 16) với rivaroxaban (p = 0,001) và 23,9% (n = 34) with apixaban (p = 0,037).
Nghiên cứu hồi cứu về dùng UFH, LMWH và fondaparinux trên
1716 bệnh nhân TTHKTM hoặc HCMVC
Các tác dụng phụ liên quan đến thuốc chống đông chủ yếu là chảy máu nhẹ (36%) hoặc chảy máu lớn (32%)
Tỷ lệ phác đồ chống đông phù hợp theo hướng dẫn kê đơn quốc gia là 67,5%
Ở bệnh nhân suy thận hoặc béo phì, hoặc cả hai, tỉ lệ thích hợp là 63,6%, 42,5% và 63,6%
Nghiên cứu cắt ngang về sử dụng DOAC trên
30000 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim
76,9% có liều DOAC phù hợp; cụ thể là 74,9% với apixaban, 74,4% với dabigatran và 84,2% với rivaroxaban
Sử dụng liều thấp thường xuyên hơn ở nhóm apixaban, sử dụng quá liều thường xuyên hơn trong nhóm dabigatran (16,9%)
Nghiên cứu mô tả cắt ngang tại
17 bệnh viện tại Leban được sử dụng enoxaparin
Tỷ lệ liều phù hợp là 59,8%
ADR: chảy máu (5,0%), giảm tiểu cầu (2,8%)
Ở nhóm Clcr ≤ 30 ml/phút, 88,6% bệnh nhân không dùng liều lượng phù hợp
Ở bệnh nhân béo phì, 59,4% bệnh nhân dùng liều phù hợp
Nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên bệnh nhân rung nhĩ tại bệnh viên đa khoa Tachikawa, Nagaoka, Nhật Bản được kê DOAC
Tỷ lệ liều DOAC phù hợp: 77% Trong các trường hợp không phù hợp: 94% liều lượng thấp không phù hợp và 6% liều lượng cao không phù hợp
Chảy máu phổ biến hơn ở nhóm dùng liều không phù hợp so với nhóm dùng liều phù hợp, với tần suất 2,4 biến cố/100 bệnh nhân–năm ở nhóm không phù hợp so với 2,0 biến cố/100 bệnh nhân–năm ở nhóm phù hợp.
Xu hướng đối với đột quỵ/thuyên tắc hệ thống cũng tương tự
Nghiên cứu hồi cứu ở bệnh nhân sử dụng warfarin tại Bệnh viện Enugu ở Nigeria
INR của warfarin đạt trên 38,5%
Kết quả mong đợi đạt được ở 30,8%
Biến chứng chảy máu gặp ở 11,5%
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả về sử dụng DOAC trên
6 đơn vị lâm sàng của nhóm bệnh viện HUEP tại Pháp
Trước khi nhập viện, 30,6% có đơn thuốc không phù hợp
Khi ra viện, 22,4% kê đơn thuốc không phù hợp, trong đó 21,7% không phù hợp do dùng quá liều hoặc liều thấp Tỷ lệ kê đơn DOAC không phù hợp giảm có ý nghĩa giữa nhập viện và xuất viện (p < 0,001).
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được sử dụng thuốc chống đông trong giai đoạn điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch, Bệnh viện Trung ương Quân đội nhằm phân tích đặc điểm lâm sàng, diễn tiến bệnh và kết quả điều trị liên quan đến liệu pháp chống đông.
108 trong khoảng thời gian từ 01/01/2022 đến 30/04/2022
Viện Tim mạch thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 gồm bốn khoa chính: A2A (Nội tim mạch), A2B (Phẫu thuật tim mạch), A2C (Chẩn đoán và can thiệp tim mạch) và A2D (Hồi sức tim mạch) Các khoa này hoạt động trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2022 đến ngày 30/04/2022.
- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú tại 4 khoa (A2A, A2B, A2C, A2D)
Bệnh nhân được chỉ định ít nhất một trong các thuốc chống đông nằm trong danh mục thuốc bệnh viện, bao gồm heparin không phân đoạn (HEP), enoxaparin (ENO), acenocoumarol (ACE), warfarin (WAR), dabigatran (DAB) hoặc rivaroxaban (RIV), với mục đích dự phòng hoặc điều trị huyết khối theo chỉ định của bác sĩ.
- Thời gian xuất viện từ 01/01/2022 đến 30/04/2022
- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không tiếp cận được
- Bệnh nhân chuyển viện trong quá trình điều trị
Trong quá trình điều trị, bệnh nhân được chỉ định heparin không phân đoạn và enoxaparin nhằm chống đông máu cho lọc máu ngoài cơ thể, bao gồm lọc máu chu kỳ, lọc máu liên tục và lọc máu hấp phụ, cũng như cho thủ thuật thay huyết tương.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên bệnh án nội trú của tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ
2.2.2 Phương pháp thu thập dữ liệu
Từ hệ thống phần mềm quản lý bệnh nhân của Bệnh viện, chúng tôi tìm kiếm danh sách bệnh nhân bằng chức năng lọc, bằng cách nhập các thông tin tìm kiếm như tên bệnh nhân, mã hồ sơ bệnh án, ngày sinh, giới tính, chẩn đoán, phòng ban, trạng thái hồ sơ và ngày nhập viện Việc lọc nhanh chóng cho ra danh sách bệnh nhân phù hợp, giúp người dùng dễ dàng tiếp cận thông tin cần thiết và tối ưu hoá quy trình quản lý dữ liệu bệnh nhân.
Phân loại bệnh nhân: đã ra viện
Khoa: Nhập mã của khoa (ví dụ: A2-A: khoa Nội Tim mạch)
Phần mềm trả về danh sách bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí nghiên cứu, trong đó mỗi bệnh nhân được gắn một mã bệnh nhân duy nhất Quá trình sàng lọc được thực hiện dựa trên tiêu chí bao gồm và tiêu chí loại trừ nhằm xác định nhóm đối tượng đủ điều kiện tham gia nghiên cứu lâm sàng Kết quả cuối cùng là danh sách bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu.
Từ đó chúng tôi tiếp tục tiếp cận bệnh án của bệnh nhân và thu thập các thông tin theo Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 1)
Các nội dung nghiên cứu tương ứng với hai mục tiêu nghiên cứu như sau:
2.2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nội trú được chỉ định chống đông tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Quân đội Trung ương 108
- Đặc điểm chung: tuổi, giới, cân nặng
- Đặc điểm chẩn đoán bệnh liên quan chỉ định thuốc chống đông và bệnh mắc kèm
- Tiền sử bệnh và tiền sử dùng thuốc
- Phân bố bệnh nhân theo khoa phòng
- Đặc điểm chức năng thận
- Thời gian nằm viện, thời gian dùng chống đông, kết quả ra viện
2.2.3.2 Khảo sát đặc điểm kê đơn thuốc chống đông tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Quân đội Trung ương 108
- Đặc điểm chế phẩm và hoạt chất sử dụng
+ Tỉ lệ các hoạt chất, chế phẩm thuốc chống đông
+ Chuyển đổi chế phẩm/hoạt chất trong điều trị
+ Phân bố sử dụng theo các Khoa trong Viện
+ Tỷ lệ và các loại chỉ định dự phòng, điều trị
+ Đánh giá nguy cơ huyết khối và chảy máu ở một số nhóm bệnh nhân rung nhĩ, dự phòng thuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân nội khoa và ngoại khoa
+ Tính phù hợp của chỉ định theo Tờ thông tin sản phẩm
+ Tính phù hợp của chỉ định theo Hướng dẫn điều trị
- Đặc điểm về liều dùng và cách dùng
+ Các chế độ liều được sử dụng
+ Tỷ lệ liều dùng phù hợp, không phù hợp của từng thuốc chống đông
+ Tỷ lệ cách dùng phù hợp của rivaroxaban và dabigatran
- Đặc điểm về tương tác thuốc
+ Số lượt tương tác, tỷ lệ tương tác với từng hoạt chất
+ Mức độ tương tác, hậu quả tương tác, các thuốc tương tác cùng thuốc chống đông
- Đặc điểm về chuyển đổi giữa các thuốc chống đông
+ Tỷ lệ bệnh nhân có chuyển đổi thuốc chống đông trong điều trị
+ Các kiểu chuyển đổi chống đông
+ Tỷ lệ bệnh nhân cách chuyển đổi phù hợp, không phù hợp và lý do
Đặc điểm về các biến cố bất lợi chảy máu liên quan đến dùng thuốc chống đông cho thấy chảy máu là biến cố phổ biến và mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào từng hoạt chất cũng như đặc điểm người dùng Tỷ lệ bệnh nhân chảy máu được báo cáo trong các nghiên cứu và có sự biến thiên theo liều, thời gian điều trị và các yếu tố nguy cơ kèm theo như tuổi cao, bệnh kèm theo hoặc phối hợp với các thuốc tăng nguy cơ chảy máu Tỷ lệ chảy máu với từng hoạt chất chống đông cũng cho thấy sự khác biệt rõ rệt, phản ánh cơ chế tác dụng và mức độ tác động lên hệ đông máu; một số hoạt chất có hồ sơ an toàn chảy máu cao hơn hoặc thấp hơn tùy theo nhóm bệnh nhân và chỉ định điều trị Do đó, đánh giá rủi ro chảy máu theo từng hoạt chất và theo đặc điểm của bệnh nhân là cần thiết để tối ưu hóa điều trị và giảm thiểu biến cố bất lợi.
+ Mô tả biến cố và xử trí
2.2.4 Các quy ước trong nghiên cứu Để làm rõ hơn các nội dung nghiên cứu, các quy ước sẽ được xây dựng dựa trên các hướng dẫn điều trị và hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông Các quy ước bao gồm:
2.2.4.1 Quy ước về đánh giá chức năng thận
Chức năng thận được đánh giá tại thời điểm chỉ định và trong quá trình sử dụng thuốc chống đông thông qua ước tính clearance creatinine bằng công thức Cockcroft-Gault, khi bệnh nhân có đầy đủ thông số cân nặng và creatinine huyết thanh Việc ước tính này cho phép điều chỉnh liều thuốc chống đông nhằm tối ưu hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ biến chứng Các yếu tố nhập vào công thức gồm cân nặng, tuổi, giới tính và creatinine huyết thanh, giúp bác sĩ ước tính mức lọc cầu thận và điều chỉnh liều phù hợp cho từng bệnh nhân.
ClCr (ml/phút) = (140−tuổi) x cân nặng (kg)
Creatinin huyết thanh (mg/dL)x 72 x 0,85 (nếu là nữ)
2.2.4.2 Quy ước về chỉ định hợp lý theo tờ hướng dẫn sử dụng
Bệnh nhân được đánh giá kỹ lưỡng để đảm bảo việc kê đơn thuốc chống đông phù hợp với tờ hướng dẫn sử dụng, miễn sao chỉ định là phù hợp và không vi phạm các chống chỉ định dựa trên thông tin trên tờ thông tin sản phẩm của các chế phẩm được dùng tại Bệnh viện TWQĐ 108.
2.2.4.3 Quy ước về chỉ định hợp lý theo các Hướng dẫn điều trị tham chiếu
Bệnh nhân được đánh giá là kê đơn thuốc chống đông phù hợp với hướng dẫn điều trị nếu như chỉ định phù hợp với khuyến cáo trong các tài liệu tham chiếu được liệt kê dưới đây Nếu các hướng dẫn trên có thông tin khác nhau, việc sử dụng thuốc phù hợp với một trong các hướng dẫn đánh giá là phù hợp
Bảng 2.1 Các tài liệu tham chiếu được sử dụng trong xây dựng quy ước về kê đơn theo hướng dẫn điều trị
STT Bệnh Các tài liệu tham chiếu
1 Hướng dẫn ESC 2020 về chẩn đoán và quản lý rung nhĩ [49]
2 Cập nhật trọng tâm năm 2019 của AHA/ACC/HRS về Hướng dẫn Quản lý Rung nhĩ năm 2014 [54]
2 Điều trị và dự phòng
1 Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, 2016, Hội tim mạch học Việt Nam [7]
2 Huyết khối tĩnh mạch: Chống đông sau khi xử trí ban đầu,
3 Hướng dẫn ESC 2019 về chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi cấp tính được phát triển với sự cộng tác của Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (ERS) [92]
4 Huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân trên 16 tuổi: giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu mắc phải tại bệnh viện hoặc thuyên tắc phổi, 2018 [41]
5 Hướng dẫn của ASH 2020 về quản lí huyết khối tĩnh mạch: Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi [80]
STT Bệnh Các tài liệu tham chiếu
6 Liệu pháp chống huyết khối cho bệnh VTE: Bản cập nhật lần thứ hai của Hướng dẫn CHEST và Báo cáo của Ban chuyên gia (2021) [93]
Nhồi máu cơ tim có
1 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành,
2 Uptodate, Phác đồ chống đông trong điều trị nhồi máu cơ tim
3 Hướng dẫn 2013 của ACCF/AHA về quản lý nhồi máu cơ tim có ST chênh: báo cáo của Tổ chức Tim mạch Hoa Kỳ/ lực lượng đặc nhiệm của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về Hướng dẫn thực hành [77]
1 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành, 2020,
2 Hướng dẫn ESC 2020 về quản lý các hội chứng mạch vành cấp tính ở những bệnh nhân không có ST chênh lên dai dẳng: Lực lượng đặc nhiệm quản lý các hội chứng mạch vành cấp tính ở những bệnh nhân không có ST chênh lên của Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC) [113]
3 Phác đồ chống đông trong hội chứng vành cấp không ST chênh, Uptodate, 2019 [25]
Bệnh van tim hoặc van tim nhân tạo
1 Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp hội Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực Châu Âu (EACTS) về quản lí bệnh van tim 2021 [100]
2 Hướng dẫn của ACC/AHA 2020 về quản lí bệnh nhân bệnh van tim [70]
3 Uptodate, Phác đồ chống huyết khối trên bệnh nhân phẫu thuật thay van tim sinh học và sửa van [34]
4 Uptodate, Phác đồ chống huyết khối trên bệnh nhân van tim cơ học [35]
Bệnh tắc động mạch chi cấp tính
1 Hướng dẫn của AHA / ACC năm 2016 về quản lý bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại vi chi dưới: báo cáo của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/ lực lượng đặc nhiệm của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về Hướng dẫn thực hành [38]
2 Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu Châu Âu (ESVS) 2020 về quản lý chứng thiếu máu cục bộ cấp tính ở chi [45]
STT Bệnh Các tài liệu tham chiếu
3 Uptodate, Thiếu máu cục bộ ở chi cấp tính: cập nhật về chẩn đoán và quản lý [78]
Nhồi máu não hoặc thiếu máu não thoáng qua ở bệnh nhân rung nhĩ
1 Hướng dẫn ESC 2020 về chẩn đoán và quản lý rung nhĩ được phát triển với sự hợp tác của Hiệp hội Phẫu thuật Tim mạch- Lồng ngực Châu Âu (EACTS) [49]
2 Hướng dẫn (2021) về phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân đột quỵ và cơn thoáng thiếu máu cục bộ: hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ [56]
3 Uptodate, Đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ [68]
Phình động mạch chủ bụng
1 Bản tóm tắt của hướng dẫn S3 về sàng lọc, chẩn đoán, điều trị và theo dõi chứng phình động mạch chủ bụng [28]
Tắc động mạch treo tràng cấp tính
1 Thiếu máu cục bộ mạc treo tràng cấp tính: hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới [18]
2 Uptodate, Bóc tách động mạch mạc treo tràng tự phát [43]
2.2.4.4 Quy ước về chống chỉ định của thuốc chống đông
Việc sử dụng thuốc chống đông được coi là chống chỉ định nếu bệnh nhân thuộc đối tượng vi phạm chống chỉ định theo thông tin trong tờ thông tin sản phẩm của chế phẩm sử dụng tại Bệnh viện TWQĐ 108
2.2.4.5 Quy ước về đánh giá nguy cơ chảy máu và nguy cơ huyết khối một số bệnh Để đánh giá nguy cơ chảy máu hoặc nguy cơ huyết khối trong trường hợp dự phòng huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ không do van tim, dự phòng huyết khối trong ngoại khoa chung, dự phòng huyết khối trong nội khoa, sử dụng các thang điểm như Bảng 2.2
Bảng 2.2 Đánh giá nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu
Chỉ định Nguy cơ Nội dung đánh giá
Rung nhĩ không do van tim
HKTM Thang điểm CHA2DS2 -VASc và phân tầng nguy cơ đột quỵ theo Phụ lục 2.3 [101]
Chảy máu Thang điểm HAS-BLED như Phụ lục 2.4 [101]
Dự phòng huyết khối ở bệnh nhân nội khoa
- Thang điểm PADUA như Phụ lục 2.1 [90], [91]
+ Tổng điểm < 4: nguy cơ thấp, không cần dự phòng
+ Tổng điểm ≥ 4: nguy cơ cao, cần điều trị dự phòng
Thang điểm IMPROVE như Phụ lục 2.2 với tổng điểm ≥ 7: nguy cơ chảy máu nặng hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng [90]
Dự phòng huyết khối ở bệnh nhân ngoại khoa
Thang điểm CAPRINI như phụ lục 2.5 [39] Tổng điểm ≥ 3: nguy cơ trung bình đến cao, cần dự phòng bằng thuốc
2.2.4.6 Quy ước về liều dùng thuốc chống đông
Đánh giá tính phù hợp của liều dùng trong các trường hợp chỉ định sử dụng thuốc chống đông được xem là phù hợp khi có đầy đủ thông tin để đánh giá và căn cứ vào liều khuyến cáo được ghi trong các hướng dẫn điều trị tham chiếu (Bảng 2.1) cùng với liều dùng trong tờ thông tin sản phẩm của chế phẩm chống đông đang sử dụng tại bệnh viện Quá trình đánh giá so sánh liều thực tế với chuẩn liều khuyến cáo và tờ thông tin sản phẩm nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả cho người bệnh Liều được coi là không phù hợp nếu có 1 lần sử dụng không phù hợp trong suốt quá trình điều trị.
2.2.4.7 Quy ước về cách sử dụng thuốc chống đông
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nội trú được chỉ định chống đông tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Sau khoảng thời gian từ 01/01/2022 đến 30/04/2022, chúng tôi thu thập được 310 bệnh nhân Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu trình bày trong bảng 3.1
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm Kết quả (N = 310)
Tuổi (năm), TB SD (min - max) 67,6 13,9 (28 – 98)
Bệnh án có thông số cân nặng, n (%) 262 (84,5%)
1 (0,4%) Thời gian nằm viện (ngày), TB SD (min – max) 11 8,4 (1 – 57) Thời gian sử dụng chống đông (ngày), TB SD (min – max) 6 5,1 (1 – 33) Kết quả khi ra viện, n (%)
Mẫu có tuổi trung bình 67,6 (năm), trong đó 30,3% bệnh nhân 75 tuổi Đa phần là nam giới (chiếm 60,7%) Trong 84,5% bệnh án có cân nặng, có 3,1% bệnh nhân dưới
40 kg Bệnh nhân trung bình dùng chống đông 6 ngày, nằm viện 11 ngày Khi ra viện, 81% bệnh nhân đỡ, 13,5% khỏi Tỷ lệ tử vong hoặc xin về chiếm tổng cộng 5,5%
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo khoa phòng
Viện Tim mạch – Bệnh viện TWQĐ 108 là cơ sở chuyên sâu về tim mạch với 4 khoa trực thuộc gồm A2A (Nội Tim mạch), A2B (Phẫu thuật tim mạch), A2C (Chẩn đoán - Can thiệp tim mạch) và A2D (Hồi sức tim mạch) Các khoa này phối hợp để cung cấp chăm sóc tim mạch toàn diện, từ chẩn đoán và điều trị nội trú đến phẫu thuật tim và hồi sức sau phẫu thuật Viện mang đến dịch vụ hiện đại, đội ngũ bác sĩ giàu kinh nghiệm và cơ sở vật chất đáp ứng nhu cầu điều trị bệnh tim mạch của người bệnh khu vực và cả nước.
Phân bố bệnh nhân theo các Khoa trong Viện trong bảng 3.2
Bảng 3.2 Đặc điểm khoa phòng điều trị Đặc điểm Kết quả (N= 310)
Khoa phòng thuộc viện Tim mạch, n (%)
Chẩn đoán và can thiệp tim mạch (A2C)
Tỷ lệ thay đổi khoa phòng, n (%) 9 (2,9%)
Nội tim mạch - Phẫu thuật tim mạch
Nội tim mạch - Hồi sức tim mạch
Viện tim mạch - Khoa phòng khác trong viện
Ở Viện tim mạch, thuốc chống đông được chỉ định phổ biến nhất ở khoa Nội Tim mạch với tỉ lệ 39,7%, tiếp đến là khoa Phẫu thuật tim mạch (25,8%), Hồi sức tim mạch (23,5%) và Chẩn đoán và can thiệp tim mạch (11,0%).
Có 9 bệnh nhân thay đổi khoa phòng, kiểu thay đổi chính là từ Nội tim mạch sang Phẫu thuật tim mạch hoặc Hồi sức tim mạch Có 5 (1,6%) bệnh nhân chuyển từ Viện tim mạch sang các khoa khác trong bệnh viện hoặc ngược lại
3.1.3 Đặc điểm về chẩn đoán bệnh, tiền sử dùng thuốc Đặc điểm về chẩn đoán bệnh ghi trong bệnh án và tiền sử dùng thuốc trước nhập viện được trình bày trong bảng 3.3
Bảng 3.3 Chẩn đoán bệnh và tiền sử dùng thuốc chống huyết khối Đặc điểm chẩn đoán Kết quả (N = 310) Chẩn đoán liên quan đến chỉ định chống đông, n (%)
Rung nhĩ không do bệnh van tim
Hội chứng vành cấp không ST chênh lên
Tắc động mạch chi/Bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh
Rung nhĩ do bệnh van tim/van tim nhân tạo
Bệnh van tim/van tim nhân tạo không kèm rung nhĩ
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
Thuyên tắc động mạch phổi
Tỷ lệ có bệnh mắc kèm, n (%) 264 (85,2%)
Số bệnh mắc kèm, trung bình (min – max) 2,0 (1-6)
Suy tim Đái tháo đường Đau thắt ngực/Hẹp mạch vành/Đặt stent mạch vành
Rối loạn chuyển hóa lipid
Khai thác tiền sử dùng thuốc chống huyết khối, n (%) 14 (4,5%)
Các thuốc chống huyết khối đã dùng, n (%)
Về chẩn đoán: 3 chẩn đoán phổ biến nhất là rung nhĩ không do van tim (20,6%),
HCMVC không ST chênh (18,3%) và tắc mạch chi/bệnh ĐM chi dưới cấp tính (17,7%)
Về bệnh mắc kèm: 85,2% bệnh nhân có bệnh mắc kèm, trung bình mắc 2 bệnh 3 bệnh phổ biến nhất là tăng huyết áp, suy tim và đái tháo đường
Tiền sử dùng thuốc chống huyết khối được ghi nhận ở khoảng 4,5% bệnh án Trong nhóm này, các thuốc chống đông như rivaroxaban, acenocoumarol và dabigatran được sử dụng phổ biến, đồng thời thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin và clopidogrel cũng đã được kê đơn ở nhiều trường hợp.
3.1.4 Đặc điểm về chức năng thận Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.4
Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân Đặc điểm Kết quả
Tỷ lệ xét nghiệm creatinin trước khi chỉ định chống đông, n (%) 286 (92,3%)
Tỷ lệ đánh giá được Clcr, n (%) 244 (85,3%) Độ thanh thải creatinin (ml/phút), TB SD 59,7 26,8
166 (68,0%) Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân được xét nghiệm creatinin huyết thanh trước sử dụng
Khảo sát đặc điểm kê đơn thuốc chống đông tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Trong tổng số 310 bệnh nhân được khảo sát, kết quả phân tích theo lượt kê từng chế phẩm chống đông cho thấy 406 lượt dùng; khi phân tích theo mục đích chỉ định, tổng lượt chỉ định là 408.
3.2.1 Đặc điểm các chế phẩm và hoạt chất chống đông được kê đơn
Phân bố các lượt dùng theo các phân nhóm chống đông trình bày trong Hình 3.1
Hình 3.1 Số lượng và tỷ lệ các lượt kê đơn theo nhóm chống đông
Tỷ lệ kê đơn thuốc đường tiêm là 68,2%, đường uống là 31,8% Heparin là nhóm dùng phổ biến nhất (chiếm 68,2%) DOAC được kê đơn phổ biến hơn so với VKA
Tỷ lệ các chế phẩm và hoạt chất kê đơn được trình bày ở Bảng 3.5
Bảng 3.5 Tỷ lệ các lượt kê đơn các chế phẩm và hoạt chất
Heparin (HEP) 48 (11,8%) Heparin 25000UI 5ml 48 (11,8%)
Enoxaparin (ENO) 229 (56,4%) Lovenox 40mg/0,4ml 169 (41,6%)
Xarelto 20mg 31 (7,6%) Xarelto 15mg 22 (5,4%) Xarelto 10mg 3 (0,7%) Xarelto 2,5mg 1 (0,3%)
* Tổng lượt dùng lớn hơn tổng số bệnh nhân do có bệnh nhân sử dụng nhiều hoạt chất/nhiều chế phẩm trong quá trình điều trị
Trong danh mục các hoạt chất anticoagulant được sử dụng, enoxaparin là phổ biến nhất với 56,4% tổng lượt dùng, trong đó Lovenox ở liều 40 mg/0,4 ml chiếm 41,6% Tiếp đó là rivaroxaban, với Xarelto 20 mg và Xarelto 15 mg chiếm phần lớn các lượt dùng của rivaroxaban, tổng cộng chiếm 13%.
Tỷ lệ sử dụng các hoạt chất còn lại thấp hơn: heparin (11,8%), acenocoumarol (8,9%), dabigatran (8,5%), warfarin (0,2%)
Phân bố về sử dụng các chế phẩm theo từng Khoa trực thuộc Viện Tim mạch được trình bày trong Hình 3.2
Hình 3.2 Phân bố chế phẩm thuốc chống đông theo Khoa trong Viện Tim mạch
Ghi chú: Các thuốc chống đông và liều tương ứng gồm Heparin không phân đoạn (HEP); Enoxaparin 40mg (ENO40) và Enoxaparin 60mg (ENO60); Dabigatran 150mg (DAB150) và 110mg (DAB110); Rivaroxaban ở các liều 20mg (RIV20), 15mg (RIV15), 10mg (RIV10), 2,5mg (RIV2.5); Sintrom 4mg (ACE4); Tegrucil-1 (ACE1); Tivogg-1 (WAR1).
Có sự khác biệt về mô hình dùng chống đông giữa các Khoa:
- Khoa A2A-Nội tim mạch sử dụng rất đa dạng các chế phẩm
- Khoa A2B-Phẫu thuật tim mạch sử dụng chủ yếu heparin, enoxaparin và VKA
- Khoa A2C-Chẩn đoán và can thiệp tim mạch dùng chủ yếu heparin, enoxaparin và dabigatran
- Khoa A2D-Hồi sức tim mạch sử dụng chính các thuốc heparin và enoxaparin, rivaroxaban và acenocoumarol
3.2.2 Đặc điểm về chỉ định của thuốc chống đông
3.2.2.1 Đặc điểm chung về chỉ định
Trên tổng số 310 bệnh nhân, có tổng số 408 lượt chỉ định được ghi nhận Thống
HEP ENO40 ENO60 DAB150 DAB110 RIV20 RIV15 RIV10 ACE4 ACE1 WAR1 RIV2.5
Chú thích: Nội tim mạch (A2-A), Phẫu thuật tim mạch (A2-B), Chẩn đoán và can thiệp tim mạch (A2-C), Hồi sức tim mạch (A2-D)
Bảng 3.6 Thống kê các lượt chỉ định chống đông
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
10 (3,2%) Hội chứng mạch vành cấp
24 (7,7%) Nhồi máu não/thiếu máu não thoáng qua
Nhồi máu não do huyết khối buồng thất trái
Nhồi máu não/TIA không rõ nguyên nhân huyết khối
4 (1,3%) Tắc động mạch cấp tính
Tắc động mạch chi dưới cấp tính
Tắc/huyết khối động mạch chủ bụng cấp tính
Nhồi máu động mạch lách hay nhồi máu não/Rung nhĩ
Tắc cầu nối nách - đùi
Tắc mạch mạc treo tràng trên do/không do bóc tách
Bệnh động mạch chi mạn tính 4 (1,3%)
Cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân hẹp đa thân ĐMV
Cơn đau thắt ngực Prinzmetal’s
Phình tách động mạch chủ ngực type B 1 (0,3%)
Rung nhĩ không do bệnh van tim 77 (24,8%)
Rung nhĩ do bệnh van tim/van nhân tạo 43 (13,9%)
Bệnh van tim hoặc van nhân tạo không kèm rung nhĩ
Bệnh van tim hoặc van nhân tạo đã có từ trước
Sau phẫu thuật thay van/sửa van
Dự phòng huyết khối trên bệnh nhân nội khoa cấp tính
Bệnh nhân suy tim cấp tính
Bệnh nhân hở nặng van 2 lá, 3 lá
Dự phòng huyết khối trên bệnh nhân ngoại khoa
Phẫu thuật bắc cầu điều trị phình/giả phình động mạch
Phẫu thuật bắc cầu điều trị tắc cầu nối động mạch
Phẫu thuật bắc cầu động mạch chày sau
Phẫu thuật thay đoạn động mạch
Phẫu thuật điều trị phình đông mạch não bằng số hóa xóa nền
Sau nút mạch điều trị phì đại tiền liệt tuyến
Sau nút mạch điều trị u xơ tử cung
Sau nong đông mạch chi điều trị bệnh động mạch chi dưới
Sau đặt stent điều trị vỡ phình động mạch chủ ngực
Sau đặt stent ĐM não ở bệnh nhân TIA
Sau nút điều trị phình động mạch não
Sau phẫu thuật bắc cầu động mạch
Khoảng 50% các chỉ định là dự phòng và điều trị có tỉ lệ tương đương nhau Trong các chỉ định điều trị, điều trị hội chứng vành cấp không ST chênh chiếm tỉ lệ lớn nhất (22,9%) Trong các chỉ định dự phòng, dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim chiếm tỉ lệ lớn nhất, với 77 trường hợp (24,8%) Ở một số đối tượng, chỉ định chống đông được quyết định dựa trên phân tầng nguy cơ huyết khối và chảy máu Kết quả này được trình bày trong Bảng 3.7 dưới đây.
Bảng 3.7 Nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu trong một số chỉ định Đặc điểm Kết quả
Dự phòng đột quỵ ở BN rung nhĩ không do van tim (N = 73)
CHA2DS2-VASc ≥ 2 (nữ), ≥ 1 (nam) 70 (95,9%)
Dự phòng TTHKTM ở BN nội khoa cấp tính (N = 22)
Dự phòng TTHKTM ở BN ngoại khoa (N = 32)
Nhận xét: Ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim: tỷ lệ có điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 (nữ),
Trong nghiên cứu này, nam giới có điểm ≥1 chiếm 95,9%; tỷ lệ có điểm HAS-BLED ≥3 là 15,1% Ở bệnh nhân nội khoa cấp tính được dự phòng TTHKTM, 90,9% có điểm PADUA ≥4 và không có bệnh nhân nào có điểm IMPROVE ≥7 Ở bệnh nhân ngoại khoa được dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật, 59,4% bệnh nhân được dự phòng.
3.2.2.2 Đặc điểm vi phạm chống chỉ định Đặc điểm vi phạm chống chỉ định trình bày trong Bảng 3.8
Bảng 3.8 Đặc điểm vi phạm chống chỉ định Hoạt chất Số lượt dùng Số lượt (%) vi phạm chống chỉ định
Có 7 (1,7%) lượt chỉ định vi phạm chống chỉ định, bao gồm: enoxaparin phối hợp cùng dabigatran; dùng rivaroxaban khi ClCr < 15 ml/phút; dùng dabigatran khi ClCr < 30ml/phút
3.2.2.3 Tính phù hợp về chỉ định khi so với tờ TTSP của thuốc Đặc điểm tính phù hợp về chỉ định so với tờ TTSP trình bày trong Bảng 3.9
Bảng 3.9 Tính phù hợp về chỉ định theo tờ TTSP
Chế phẩm Số lượt dùng Số lượt phù hợp
Số lượt không phù hợp (%) Heparin và dẫn chất
Tỷ lệ phù hợp tổng thể là 53,4%
Heparin: Tỷ lệ phù hợp cao nhất đối với Heparin không phân đoạn (75,0%), sau đó là Enoxaparin 60 mg/0,6 ml (60,0%), thấp nhất là Enoxaparin 40 mg/0,4 ml (16,0%)
Trong nhóm DOAC, hầu hết tỉ lệ phù hợp vượt quá 80%, cao nhất ở Rivaroxaban 2,5 mg đạt 100% các trường hợp sử dụng, tiếp theo là Dabigatran 110 mg đạt 95%, trong khi chế phẩm Rivaroxaban 10 mg cho tỉ lệ phù hợp là 0%.
VKA: Tỷ lệ phù hợp 100% với tất cả các chế phẩm
3.2.2.4 Tính phù hợp về chỉ định khi so với các Hướng dẫn điều trị tham chiếu
Thống kê tính phù hợp giữa chỉ định và Hướng dẫn điều trị của từng hoạt chất được trình bày ở Bảng 3.10, và được liên hệ với từng mục đích điều trị nêu trong Bảng 3.11 nhằm làm rõ mức độ phù hợp và phạm vi áp dụng của từng hoạt chất.
Bảng 3.10 Tính phù hợp về chỉ định phân bố theo từng hoạt chất
Hoạt chất Số lượt Được khuyến cáo trong HDĐT, n (%)
Không được khuyến cáo trong HDĐT, n (%) Heparin và dẫn chất
Trong tổng số 406 lượt dùng, tỷ lệ phù hợp với Hướng dẫn điều trị tổng thể đạt 81,3% Cụ thể, VKA có tỷ lệ phù hợp 100%; DOAC phù hợp đều trên 90%, bao gồm rivaroxaban và dabigatran UFH có tỷ lệ phù hợp 91,7%, còn enoxaparin là 70,7%.
Bảng 3.11 Tính phù hợp về chỉ định phân bố theo mục đích điều trị
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 25 25 (100%) 0
Hội chứng mạch vành cấp 95 95 (100%) 0
Nhồi máu não/thiếu máu não thoáng qua
Tắc động mạch cấp tính 60 20 (33,3%) 40 (66,7%)
Bệnh động mạch chi mạn tính 4 3 (75%) 1 (25%)
Phình tách động mạch chủ ngực type B 1 0 1 (100%)
Rung nhĩ không do bệnh van tim 77 77 (100%) 0
Rung nhĩ do bệnh van tim/van nhân tạo 43 42 (97,7%) 1 (2,3%)
Bệnh van tim/van nhân tạo 30 30 (100%) 0
Dự phòng TTHKTM trên BN nội khoa 22 20 (90,9%) 2 (9,1%)
Dự phòng TTHKTM trên BN ngoại khoa
Trong tổng số 408 lượt chỉ định, tỷ lệ phù hợp tổng thể chung là 80,9%
Theo mục đích điều trị, hai chỉ định có tỷ lệ phù hợp cao nhất (100%) là điều trị thuyên tắc HKTM và điều trị hội chứng mạch vành cấp Đối với chỉ định nhồi máu não/thiếu máu não thoáng qua, tỷ lệ phù hợp đạt 33,3% Các trường hợp bệnh mạch vành mạn, phình tách động mạch chủ ngực type B và cơn nhanh thất chưa được khuyến cáo.
Theo mục đích dự phòng, chỉ định dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim hoặc ở những người có bệnh van tim/van nhân tạo không kèm rung nhĩ có tỷ lệ phù hợp cao nhất là 100% Chỉ định rung nhĩ do bệnh van tim/van nhân tạo và dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa có tỷ lệ phù hợp lần lượt là 97,7% và 90,9% Tỷ lệ phù hợp thấp nhất với chỉ định dự phòng TTHKTM ở nhóm bệnh nhân ngoại khoa là 51,5%.
3.2.3 Đặc điểm về liều dùng và cách dùng của thuốc chống đông
Về liều dùng: Đặc điểm về chế độ liều được trình bày trong Bảng 3.12 và 3.13
Bảng 3.12 Đặc điểm về liều dùng của các thuốc chống đông đường uống Hoạt chất Số lượt Chế độ liều Kết quả n (%)
Chế độ liều thay đổi 13 (41,9%)
Chú thích: a 110 mg/24h sau đó 150 mg/12h (n=1), 150 mg/12h, sau đó 110 mg/12h (n=3), 150 mg/12h, sau đó 110mg/12h, sau đó chuyển lại 150 mg/12h (n=1); b 20 mg/12h, sau đó 20mg/24h (n=1), 2,5 mg/12h (n=3)
Phân tích cho thấy dabigatran được sử dụng phổ biến nhất ở chế độ 110 mg/12h chiếm 51,6%, tiếp đến là 150 mg/12h chiếm 35,5% Đối với rivaroxaban, liều 20 mg/24h là phổ biến nhất (49,1%), kế đến là 15 mg/24h (30,9%) Đối với acenocoumarol, đa số bệnh nhân có thay đổi liều trong quá trình điều trị; ngoài ra 38,7% dùng cố định liều 1 mg/24h, 19,4% dùng cố định liều 0,5 mg/24h.
Bảng 3.13 Đặc điểm về liều dùng của các thuốc chống đông đường tiêm
Hoạt chất Số lượt Liều Kết quả n (%)
40mg/24h sau đó thay đổi liều a 18 (7,6%) 40mg/12h sau đó thay đổi liều a 14 (5,9%) 60mg/24h sau đó thay đổi liều a 6 (2,5%) 60mg/12h sau đó thay đổi liều a 3 (1,3%)
Theo aPTT (không rõ đích) 8 (16,7%) Theo aPTT (đích 1,5 - 2) 8 (16,7%)
Tiêm TM 2500 UI liều duy nhất 1 (2,0%)
Chú thích: a Lý do thay đổi: do phẫu thuật/thủ thuật (n), theo INR (n=9), theo Clcr (n=1), không rõ (n); b Chế độ 100mg/24h (n=1), 50mg/12h (n=1), 30 mg/24h (n=1)
Enoxaparin được sử dụng phổ biến nhất với liều 40 mg mỗi 12 giờ, sau đó duy trì 40 mg mỗi 24 giờ Trong một số trường hợp, liều enoxaparin được điều chỉnh trong quá trình điều trị do có phẫu thuật/thủ thuật, theo INR hoặc theo Clcr để phù hợp với tình trạng bệnh nhân và đảm bảo an toàn, hiệu quả của thuốc.
Heparin không phân đoạn hầu hết được dùng theo đường truyền tĩnh mạch và chỉnh liều theo y lệnh hoặc theo giá trị aPTT Đối với các lượt chỉ định phù hợp và đồng thời có đầy đủ căn cứ về liều khuyến cáo, chúng tôi tiếp tục đánh giá tính phù hợp về liều dùng Tổng số 206 lượt dùng đánh giá được Kết quả được trình bày trong Bảng 3.14 dưới đây.
Bảng 3.14 Tính phù hợp về liều dùng của thuốc chống đông
Hoạt chất Số lượt đánh giá
Chú ý: Không thực hiện đánh giá với UFH khi việc điều chỉnh liều chủ yếu dựa trên y lệnh của bác sĩ và chưa được ghi đầy đủ chi tiết cách điều chỉnh trong hồ sơ bệnh án; cũng không đánh giá liều dùng với acenocoumarol vì liều cần được cá thể hóa theo INR của từng bệnh nhân và không có một liều cố định cụ thể.
Tỷ lệ phù hợp của hoạt chất còn lại là: rivaroxaban (85,1%), enoxaparin
Về cách dùng rivaroxaban, cần lưu ý rằng các liều rivaroxaban 15 mg và 20 mg phải dùng cùng bữa ăn Thống kê cho thấy tỷ lệ dùng đúng tương ứng là 90,9% đối với liều 15 mg và 100% đối với liều 20 mg Một số trường hợp chưa phù hợp do thông tin về dùng cùng hoặc sau bữa ăn chưa được ghi trong y lệnh.
Trong số 35 lượt dùng dabigatran, tất cả các lượt dùng đều có cách dùng phù hợp
3.2.4 Đặc điểm về chuyển đổi chống đông