Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi chức năng tai ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố vinh năm 2020’’ với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính có chỉ định phẫu thuật nội soi chức năng tai. 2. Bước đầu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi chức năng tai ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tại khoa Tai mũi họng Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 12019 đến tháng 09 2020.
Trang 1Ở BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2020
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
Thành phố Vinh, 2020
Trang 3SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CHỨC NĂNG TAI
Ở BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2020
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
Chủ nhiệm đề tài: Phạm Văn Sơn Cộng sự : Lưu Xuân Hải
Hà Thị Cúc Đặng Thị Thu
Thành phố Vinh, 2020
Trang 4MỤC LỤC
1 Định nghĩa và phân loại viêm tai giữa mãn tính 03
1 Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi chức năng tai 15
3 Các loại phẫu thuật nội soi chức năng tai được dùng trong nghiên
Trang 54 Hệ thống xương con 29
Chương 2: Đối lượng và phương pháp nghiên cứu 32
3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm tai giữa
mạn tínhcó chỉ định phẫu thuật nội soi chức năng tai
38
3.2 Bước đầu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi chức năng
tai ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tại khoa tai mãu họng bệnh
viện đa khoa thành phố vinh từ tháng 2/2020 đến tháng 9/2020
43
Trang 6DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 3.7 So sánh thính lực đồ trước và sau phẫu thuật 3 tháng 45
Trang 7DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.2 Các triệu chứng cơ năng thường gặp 38
Biểu đồ 3.6 Tình trạng tổn thương xương con 41
Biểu đồ 3.10 Triệu chứng cơ năng sau 3 tháng 44Biểu đồ 3.11 Hình thái màng nhĩ sau phẫu thuật 44Biểu đồ 3.12 Sự thay đổi sức nghe sau phẫu thuật 45
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong các bệnh lý về tai, viêm tai giữa là một bệnh thường gặp Nếunhư viêm tai giữa cấp thường gặp ở trẻ nhỏ thì viêm tai giữa mạn tính có thểgặp ở mọi lứa tuổi và thường là hậu quả của viêm tai giữa cấp tính khôngđược điều trị hoặc điều trị không triệt để
Viêm tai giữa mạn tính còn là một trong những nguyên nhân hàng đầudẫn đến giảm sức nghe đặc biệt ở các nước đang phát triển Theo ước tính củaWHO có 2- 5% dân số mắc viêm tai giữa mạn tính, và có khoảng 164 triệungười trên thế giới có tình trạng nghe kém do viêm tai giữa mạn tính, trong số
đó 90% là ở các nước đang phát triển
Trong điều trị viêm tai giữa mạn tính, các can thiệp ngoại khoa đóng vaitrò vô cùng quan trọng Cùng với sự phát triển của Y học và khoa học kythuật, cách thức phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn tính cũng được thayđổi Từ phẫu thuật điều trị viêm tai giữa theo đường sau tai bằng búa và đụcthì ngày nay phẫu thuật này vẫn phổ biến theo con đường sau tai nhưng đượcthay bằng khoan điện và kính hiển vi phóng đại nhiều lần giúp cho quan sátđược rõ ràng hơn và chính xác hơn Ngày nay một bộ phận lớn các Bác sychuyên khoa Tai mũi họng vẫn quen thuộc về phẫu thuật này, tuy nhiên phẫuthuật điều trị viêm tai giữa cũng có thể được can thiệp dưới ánh sáng của nộisoi giúp cho các Bác sy có thể xâm lấn tối thiểu nhưng mang về hiệu quả caonhất
Nội soi tuy mới được đưa vào phẫu thuật tai từ nhữngnăm 1990, với góc nhìn rộng, vị trí quan sát linh hoạt nênnhanh chóng khẳng định vai trò, đôi khi thể hiện tính ưu việtvượt trội so với kính hiển vi, hiện nhiều phẫu thuật viên trênthế giới dùng nội soi như một phương tiện phẫu thuật độc lập.Tại BV Đa khoa Thành phố Vinh, với sự hướng dẫn của PGS.TSNguyễn Tấn Phong, phẫu thuật nội soi tai đã được triển khai
Trang 9từ năm 2019 đã cho thấy một số hiệu quả cao trong điều trị.
Là Bệnh viện đầu tiên trong khu vực Miền trung triển khai kỹ
thuật này Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi chức năng tai ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố vinh năm 2020’’ với các mụctiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính có chỉ định phẫu thuật nội soi chức năng tai.
2 Bước đầu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi chức năng tai
ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tại khoa Tai mũi họng Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 1-2019 đến tháng 09 - 2020.
Trang 10Viêm tai giữa mạn tính
Viêm tai giữa mạn tính mủ Viêm tai giữa mạn tính không chảy mủ
Viêm tai giữa
I Bệnh lý viêm tai giữa mạn tính
1 Định nghĩa và phân loại viêm tai giữa mạn tính
Viêm tai giữa là tình trạng viêm nhiễm ở tai giữa
Viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) là tình trạng viêm nhiễm ở tai giữakéo dài trên 3 tháng
2 Phân loại viêm tai giữa mạn tính:
- Năm 1992, hội nghị phân loại bệnh quốc tế (ICD 10) đã đưa ra hệthống phân loại VTG nhưng có nhược điểm là xếp lẫn lộn VTG cấp và mạn.Đây là phân loại chỉ cần thiết cho các nhà dịch tễ học [1]
- Năm 1998 Harkness và Topham trình bày phân loại VTG mạn Readversion 3.1
Trang 11Viêm tai giữa mạn tính
Chronic otitis media COM
Viêm tai giữa mạn tính không chảy mủ
Non chronic suppurative otitis media
Viêm tai giữa mạn tính chảy mủ
Chronic suppurative otitis media
Viêm tai vòi nhĩ – không nguy hiểm
Tubotympanic – safe type
Viêm tai sào bào thượng nhĩ – nguy hiểm
Atticoantral – unsafe type
VTGMT không nguy hiểm
Trang 12Có thể thấy phân loại của tác giả Cao Minh Thành dễ áp dụng trên lâmsàng, dễ hiểu, có sự logic và cũng gần tương tự như phân loại năm 2004 củaWHO.
Tuy nhiên cần chú ý rằng, mặc dù VTGMT được phân thành các thểbệnh khác nhau nhưng không phải lúc nào cũng có sự tách biệt hoàn toàn giữacác thể mà giữa chúng có sự liên quan, chuyển biến theo thời gian và có sựchuyển dạng lẫn nhau Ví dụ như trong viêm tai tiết dịch dai dẳng có thể có cảxẹp nhĩ và xẹp nhĩ lâu dần cũng có thể dẫn đến ứ dịch; xẹp nhĩ tiến triển quacác độ rồi dẫn đến viêm tai dính và cuối cùng thành VTG có cholesteatoma;hoặc VTG không nguy hiểm nếu không được điều trị có thể trở thành nguyhiểm…
3 Một số thể viêm tai giữa mạn tính
Ở đây chúng tôi chỉ đề cập đến một số thể VTGMT có chỉ định phẫu thuật nội soi chức năng tai và không đề cập đến một số thể như viêm tai giữa
ứ dịch, VTGMT nguy hiểm (có cholesteatoma)
3.1 Viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm
Thời điểm để xác định khi nào viêm tai giữa cấp chuyển thành viêm taigiữa mạn tính mủ còn nhiều tranh cãi.Thông thường với bệnh nhân có lỗthủng màng nhĩ, chảy mủ tai liên tục trong vòng 6 tuần đến 3 tháng mặc dù đãđược điều trị nội khoa đã đươc coi như là viêm tai giữa mạn tính chảy mủ.Theo WHO điều kiện chảy mủ tai chỉ cần kéo dài 2 tuần nhưng các nhà taimũi họng thường đưa ra mốc giới hạn dài hơn trên 3 tháng chảy mủ [2]
3.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:
- Viêm tai giữa mủ mạn tính có thể do viêm tai giữa mủ cấp tính
chuyển thành Bệnh trở thành mạn tính là vì không được điều trị hoặc có điều
Trang 13trị nhưng không đúng cách như: không chích rạch màng nhĩ hoặc chích rạchquá nhỏ, làm thuốc tai không đảm bảo vô trùng, cho kháng sinh không đúngliều lượng
Bệnh cũng có thể biến thành mạn tính là vì sức đề kháng của bệnh nhângiảm sút như trong trường hợp bệnh lao, bệnh đái tháo đường
- Viêm tai giữa mủ có thể mạn tính ngay từ lúc đầu: bệnh không đi quagiai đoạn cấp tính Bệnh nhân không hề đau tai hoặc sốt, không hề có triệuchứng toàn thân Mức độ mãnh độc của vi trùng, tình trạng thông bào củaxương chũm và sức đề kháng của cơ thể đóng vai trò quan trọng trong thểbệnh này
- Viêm tai giữa mủ mạn tính còn có thể xảy ra trên một lỗ thủng màngnhĩ do chấn thương Lỗ thủng không tự liền vi khuẩn qua lỗ thủng vào taigiữa gây VTGMT Nếu màng nhĩ không phục hồi thì VTG còn kéo dài daidẳng
3.1.3 Triệu chứng lâm sàng:
VTGMT không nguy hiểm có 2 dạng: hoạt động đặc trưng bởi tình trạng chảy tai và không hoạt động khi tai khô Thể hoạt động có thể trở thành yên lặng một cách tự nhiên hoặc do điều trị, tai trở nên khô và chuyển sang dạng không hoạt động Và ngược lại một lỗ thủng khô có thể bị nhiễm khuẩn
và dẫn tới chảy tai [3]
a Cơ năng:
* Chảy mủ tai: là triệu chứng quan trọng nhất
- Chất dịch chảy ra màu vàng nhạt hoặc trong, đặc quánh, kéo dài thànhsợi, không tan trong nước, không thối Ở những bệnh nhân thiếu vệ sinh, mủ
có thể thối nhưng đó là do sự ứ đọng lâu ngày trong tai, chỉ cần rửa sạch ốngtai ngoài thì mùi thối sẽ hết
- Tai có thể khô xen kẽ với đợt chảy tai, chảy tai tăng lên mỗi khi bệnhnhân bị viêm mũi họng, viêm xoang
Trang 14nghe kém theo kiểu dẫn truyền (kiểu tai giữa) về sau nghe kém hỗn hợp (có
sự tham gia của tai trong)
- Nghe kém thường có kèm theo ù tai, ù tai tiếng trầm
* Đau:
Viêm tai mạn tính thường không đau, bệnh nhân chỉ có cảm giác nặnghoặc váng đầu Nhưng nếu mủ bị tích lại hoặc hồi viêm thì bệnh nhân sẽ kêuđau Triệu chứng đau nhức ở đây có giá trị báo hiệu đáng lưu ý, nhất là khi có
- Nhìn qua lỗ thủng thấy đáy hòm nhĩ màu hồng nhẵn, có vẻ bìnhthường, khi thăm dò bằng que châm không có hiện tượng chạm xương
* Niêm mạc hòm nhĩ có thể tăng sản, dày do phù nề, xơ hóa hoặc thâmnhiễm tế bào, một số trường hợp có thể hình thành polyp khi đủ lớn nó có thểchiếm gần toàn bộ ống tai ngoài
* Chảy mủ dai dẳng còn dẫn đến loét niêm mạc, hình thành u hạt vàtiêu hủy xương
Hình 1 Hình ảnh lỗ thủng vùng trung tâm, không nguy hiểm
Trang 15Diễn biến: bệnh sẽ diễn biến theo một trong ba hướng sau đây
- Hướng thứ nhất: bệnh tự khỏi, khả năng này rất hiếm và chỉ thấy ởtrường hợp không có bệnh tích xương chũm, được dẫn lưu tốt và kiểm soátchặt chẽ các bệnh lý viêm nhiễm tại mũi họng
- Hướng thứ hai: bệnh kéo dài vô tận một cách lặng lẽ, không gây rabiến chứng
- Hướng thứ ba: bệnh gây ra những biến chứng nguy hiểm một cách độtngột hoặc sau những cơn bốc phát viêm khả năng này thường hay gặp Hoặcbệnh diễn biến thành VTGMT nguy hiểm Vì vậy các VTGMT không nguyhiểm chưa phẫu thuật phải được theo dõi chặt chẽ 6 tháng, 1 năm, 2 năm
Di chứng:
VTGMT chảy mủ hay để lại những di chứng mà chúng ta quen gọi là
xơ nhĩ có tác hại lớn đối với thính lực: cứng khớp tiểu cốt, xơ dính màng nhĩvào đáy hòm nhĩ, cán búa kéo về phía sau, cửa sổ bị khối xơ bịt kín, lỗ thủngkhông hàn lại…
3.2 Xẹp nhĩ và túi co kéo
3.2.1 Định nghĩa:
Xẹp nhĩ là sự lõm của màng nhĩ vào trong hòm tai làm giảm khoảngtrống của hòm tai Xẹp nhĩ có thể xảy ra ở toàn bộ màng nhĩ hoặc ở một phầnmàng nhĩ (xẹp nhĩ khu trú hay là túi co kéo), xẹp nhĩ thường kết thúc bằng sựhình thành cholesteatoma
Theo danh pháp quốc tế có 3 thuật ngữ được đưa ra [4]:
- Xẹp nhĩ (atelectasis): sự co kéo của màng căng về phía ụ nhô
- Túi co kéo (retraction pocket): màng nhĩ co kéo thường ở vị trí gócsau trên về phía sau hoặc về phía thượng nhĩ
- Túi co kéo thượng nhĩ (attic retraction pocket): phần màng chùng bị
co kéo về phía thượng nhĩ
3.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
* Do vòi Eustachian:
Trang 16- Xẹp nhĩ được cho là do sự mất chức năng vòi Eustachian kéo dài Mộttrong những chức năng chính của vòi Eustachian là thông khí cho tai giữa vàxương chũm Vòi Eustachian mở giúp cho sự trao đổi khí cùng chất nhàytrong tai giữa và cân bằng áp lực giữa môi trường và tai giữa.
- Vòi Eustachian không phải là một ống dẫn khí đơn thuần, nó mở rakhi bình thường và đóng lại khi phù nề Áp lực ở tai giữa trở nên dương khilàm đi làm lại nghiệm pháp Valsalva hoặc xì mũi thường xuyên Ngược lại áplực quá âm ở tai giữa có thể bị gây ra bởi thói quen khụt khịt mũi của một sốngười Sự thay đổi áp lực này qua thời gian có thể dẫn đến sự giãn căng hoặcmềm nhão của màng nhĩ Nhiều bằng chứng cho rằng những hành vi này cóthể dẫn tới xẹp nhĩ hoặc sự co kéo sâu của màng nhĩ Áp lực âm trong hòmnhĩ kéo dài là nguyên nhân gặp ở hầu hết các trường hợp xẹp nhĩ Bệnh kéodài làm niêm mạc vòi nhĩ không hồi phục thì dù khi điều trị giúp màng nhĩ trở
về vị trí bình thường thì xẹp nhĩ vẫn tiếp tục tiến triển
- Vị trí thường gặp là phía sau trên (phần màng nhĩ mềm nhất dễ diđộng) Ở đó màng nhĩ bị co kéo và trở nên rất mỏng bao phủ ụ nhô Đôi khi
sự co kéo về phía trong của màng nhĩ diễn ra từ từ và lan rộng và đến một lúcnào đó có một góc nhọn được tạo thành giữa vùng màng nhĩ không xẹp vàvùng xẹp nhĩ tạo thành túi co kéo
Góc sau trên có khuynh hướng hình thành túi co kéo nhiều hơn các vịtrí khác ở màng căng còn là cấu trúc khác nhau của phần trước và phần sauniêm mạc hòm nhĩ Niêm mạc phía trước của hòm nhĩ chủ yếu là niêm mạc
Trang 17chế nhày giả tầng có lông chuyển Phần sau thì chủ yếu là biểu mô vảy không
có tế bào lông làm các chất tiết dễ bị ứ đọng trong quá trình viêm, viêm sinh
ra các chất tiêu protein và collagen của màng nhĩ và làm giảm sức căng củamàng nhĩ, dễ gây ra xẹp nhĩ
- Khi xẹp nhĩ xảy ra, màng nhĩ trở nên co kéo về ụ nhô và chuỗi xươngcon, khoảng không gian của tai giữa bị tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn,lớp niêm mạc của tai giữa còn nguyên vẹn Khác với viêm tai dính chỉ xảy rakhi khoảng không gian của tai giữa hoàn toàn bị bít tắc, màng nhĩ dính vàoxương con và ụ nhô, bề mặt niêm mạc nhày không còn Co kéo màng nhĩtrong thời gian dài có thể làm tiêu hủy xương đe và phần trước xương bànđạp
- Không phải bệnh nhân viêm tai mạn tính tiết dịch nào cũng tiến triểnthành xẹp nhĩ Xẹp nhĩ gặp với tỷ lệ 1,5% số bệnh nhân viêm tai giữa mạntính tiết dịch không được điều trị và 2% số bệnh nhân đã được đặt ống thôngkhí[5]
3.2.3 Triệu chứng lâm sàng:
Xẹp nhĩ thường không được phát hiện sớm do triệu chứng lâm sàngnghèo nàn, chỉ có 10 – 20% có biểu hiện ở tai Bệnh tiến triển âm thầm quanhiều giai đoạn
Trang 18- Đau tai : thoáng qua và thường ít gặp trong xẹp nhĩ.
* Thực thể:
- Khám tai là phương pháp duy nhất để chẩn đoán xẹp nhĩ trên lâmsàng nhằm phát hiện về sự thay đổi cấu trúc của màng nhĩ, độ rung động, sựdính của màng nhĩ vào các thành phần bên trong hòm tai, ứ dịch trong hòmtai Qua đây sẽ xác định được mức độ xẹp nhĩ trên lâm sàng
Trang 19- Độ II: Túi co kéo có đáy túi tiếp xúc với cổ xương búa nếu co lõm ởmàng trùng, chạm vào ngành xuống xương đe nếu co lõm ở màng căng Bắtđầu can thiệp bảo tồn bằng cách rửa tổ chức sừng hoá bong ra bằng canuyleHartmann
- Độ III: Túi co kéo ăn sâu vào phía sau tường thượng nhĩ bắt đầu cótổn thương xương Giai đoạn này tổ chức biểu mô bong ra trong lòng túi colõm không thể rửa sạch bằng bơm rửa đơn thuần, can thiệp phẫu thuật là cầnthiết
- Độ IV: Túi co kéo ăn sâu vào phía sau tường thượng nhĩ, ăn mòntường thượng nhĩ và tổn thương xương búa có thể cả xương đe, loại này làCholesteatoma thượng nhĩ phẫu thuật là bắt buộc
Phân độ xẹp nhĩ xảy ra ở toàn bộ màng nhĩ, theo Sadé 1976:
- Độ I : Màng nhĩ bị ép vào trong giống như ta ép màng nhĩ bằng soi taibơm nén của Siegle, chưa tiếp xúc với bất cứ thành phần nào của thành tronghòm nhĩ Độ này không có triệu chứng cơ năng không cần điều trị
- Độ II: Màng nhĩ lõm sâu chạm cành xuống xương đe, đôi khi dính vàongành xuống xương đe, ở mức độ này lớp sợi màng nhĩ mất đi, áp lực âmtrong hòm nhĩ có thể là nguồn gốc tiêu huỷ mô sợi của màng nhĩ và chuỗixương con
- Độ III: Màng nhĩ chạm vào ụ nhô, nhưng chưa dính vào ụ nhô, lớp sợikhông còn nữa Đặt OTK có thể đưa phần dính vào ụ nhô trở về bình thường
- Độ IV: Màng nhĩ dính vào ụ nhô, màng nhĩ chui sâu vào các ngócngách trong hòm nhĩ như ngách mặt, xoang nhĩ, hạ nhĩ và hình thành tai viêmdính Giai đoạn này nhất thiết phải được phẫu thuật
- Phân loại xẹp nhĩ theo Sáde cải biên còn có độ V khi xẹp nhĩ độ IIIhoặc IV có kèm theo lỗ thủng màng nhĩ
Trang 20Hình 5 Phân độ xẹp nhĩ 3.2.4 Cận lâm sàng:
* Đo thính lực đơn âm: Tuỳ từng giai đoạn mà thính lực đồ có biểu
hiện nghe kém dẫn truyền hoặc hỗn hợp
Theo Nguyễn Tấn Phong phân độ xẹp nhĩ trên thính lực đồ
- Độ I: Thính lực đồ gần như bình thường
- Độ II: Thính lực đồ có dạng điếc dẫn truyền nhẹ
- Độ III: Thính lực đồ có dạng điếc dẫn truyền trên 40dB
- Độ IV: Thính lực đồ thể hiện điếc hỗn hợp
* Đo nhĩ lượng: là phương pháp đo độ thông thuận hay độ di động của
màng nhĩ và các cấu trúc trong hòm nhĩ, tình trạng của vòi nhĩ Theo NguyễnTấn Phong tương ứng với 4 giai đoạn xẹp nhĩ trên lâm sàng thì nhĩ lượngcũng có sự thay đổi tương ứng
- Độ I: Nhĩ đồ dạng cánh trái, hoặc nhĩ đồ chuyển về bên âm dạng tắcvòi không hoàn toàn
- Độ II: Nhĩ đồ chuyển về bên âm và có dạng cánh trái thể hiện sự tắcvòi không hoàn toàn và dính đáy túi co kéo vào hòm nhĩ
- Độ III: Nhĩ đồ chuyển về bên âm và thấp dưới 0.5 so với các nhĩ đồtrên, thể hiện sự cố định xương con và giảm vận động màng nhĩ
Trang 21- Độ IV: Nhĩ đồ phẳng, gần như song song với trục hoành thể hiện mấttoàn bộ rung động của màng nhĩ.
3.3 Viêm tai giữa dính:
Theo Sáde thì viêm tai dính là xẹp nhĩ độ IV còn theo Manner năm
2003 thì chia rõ xẹp nhĩ và viêm tai dính là 2 loại riêng biệt Hầu hết các tácgiả đều thống nhất xẹp nhĩ và viêm tai dính là 2 thể VTGMT riêng biệt
3.3.1 Định nghĩa:
Viêm tai dính là tình trạng màng nhĩ dính vào ụ nhô hoặc xương con và
có sự liên kết chắc chắn giữa màng nhĩ và các cấu trúc trên do đó màng nhĩkhông di động và không tách rời khỏi vị trí đã dính khi làm nghiệm phápValsava hoặc bơm vòi
3.3.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
Tương tự như xẹp nhĩ Khác xẹp nhĩ là màng nhĩ không di động và táchkhỏi vị trí dính khi làm nghiệm pháp Valsava hoặc bơm vòi
Viêm tai giữa dính là hậu quả của sự hàn gắn các tổn thương viêm mạntính ở tai giữa và xương chũm, lớp niêm mạc dày lên do sự tăng sinh của môsợi Bên cạnh việc làm cố định xương con, viêm tai giữa dính còn làm mấtliên tục xương con và nghe kém dẫn truyền là do tiêu hủy xương con đặc biệt
là cành dài xương đe
Hình 6: Viêm tai giữa dính
II Phẫu thuật nối soi chức năng tai
Trang 221 Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi chức năng tai
- Nội soi lần đầu được ứng dụng trong phẫu thuật tai nhưmột phương tiện quan sát hỗ trợ cho kính hiển vi vào năm
1990 bởi Takahashi và Thomassin J.M sau đó nhanh chóng trởthành phương tiện quan sát chính trong phẫu thuật vá nhĩđường trong tai được thực hiện bởi El Guindy (1992),Thomassin (1993), M Tarabichi (1999)[9],[10] Với đầu soi bé
và trường quan sát rộng, nội soi dần trở thành phương tiệnhữu hiệu để PTNSCN tai đường trong tai và xuyên ống tai,hơn nữa dụng cụ vi phẫu và kỹ thuật được cải tiến phù hợpvới thao tác một tay nên PTNSCN tai đã trở nên phổ biến trênthế giới [11], [12]
2 Phẫu thuật nội soi chức năng tai
- Kính hiển vi hay nội soi đều là những phương tiệnphóng đại hình ảnh dùng trong những phẫu thuật đòi hỏi sựtinh tế và độ chính xác cao Kính hiển viđược sử dụng trongphẫu thuật tai từ những năm 1950 nên từ lâu đã quen thuộcvới hầu hết phẫu thuật viên, có nhiều sách và tài liệu hướngdẫn kỹ thuật phẫu thuật Ưu điểm nổi bật của phẫu thuậtbằng kính hiển vi là có 2 tay để sử dụng dụng cụ vi phẫu
- Nội soi tuy mới được đưa vào phẫu thuật tai từ nhữngnăm 1990, với góc nhìn rộng, vị trí quan sát linh hoạt nênnhanh chóng khẳng định vai trò, đôi khi thể hiện tính ưu việtvượt trội so với kính hiển vi, hiện nhiều phẫu thuật viên trênthế giới dùng nội soi như phương tiện bổ xung cho kính hiển vihoặc như một phương tiện phẫu thuật độc lập Điểm khác biệt
và cũng là khó khăn của phẫu thuật nội soi tai là chỉ có mộttay để sử dụng dụng cụ vi phẫu vì một tay cầm nội soi, cùng
Trang 23với thời gian, các khó khăn này dần được khắc phục bởi các
kỹ thuật phẫu thuật nội soi
- Trong phẫu thuật nội soi chức năng tai, các optic vớiđầu soi có góc từ 0 đến 70 độ với đường kính 2,7mm và 4mmđược sử dụng So với kính hiển vi, nội soi có ưu việt là phẫutrường quan sát rộng rãi, hơn nữa phẫu thuật nội soi tai điđường trong tai, tránh đường rạch da sau tai và các biếnchứng liên quan [13]
Hình 7 Phẫu trường kính hiển vi và nội soi đường ống tai
Trường nhìn của kính hiển vi trong phẫu thuật đường ốngtai bị hạn chế bởi phần hẹp của ống tai ngoài, ống nội soi điqua được chỗ hẹp này và có trường nhìn rộng hơn cho phépphẫu thuật viên quan sát các góc ngay cả với optic 0°[14]
- Phẫu thuật nội soi chức năng tai là phẫu thuật xâm lấntối thiểu vào tai giữa với 3 nguyên tắc cơ bản[15]:
+ Sử dụng đường trong ống tai là đường vào tự nhiêncủa tai giữa
Trang 24+ Khôi phục đường thông khí tự nhiên của tai giữa vàxương chũm.
+ Bảo tồn tối đa các cấu trúc bình thường của tai giữa,bằng cách phẫu tích tối thiểu xương và tổ chức lành đủ để bộc
Vá nhĩ đơn thuần được chỉ định trong những điều kiện sau
-Màng nhĩ thủng nhưng hiện tượng viêm đã ổn định, tai không chảynước trên 3 tháng
-Vòi nhĩ thông thoáng thể hiện bằng hiện tượng thuốc xuống được họngkhi làm thuốc tai
- Bệnh nhân điếc dẫn truyền với khoảng cách đường khí và đườngxương (Bone gap) < 30dB
* Các thì phẫu thuật:
- Gây tê dưới da ống tai
- Gỡ diềm xơ bờ lỗ thủng: Dùng que nhọn vi phẫu đột một lỗ trên bờ
lỗ thủng màng nhĩ Từ lỗ đột này tách nhẹ nhàng sang hai phía để có đượcmột dải sợi mỏng chắn góc ¼ lỗ thủng Cứ như vậy ta sẽ làm 4 lỗ đột trên bờviền lỗ thủng cách đều nhau và tách ra 4 dải sợi sau đó nối lại với nhau tạothành một vòng sợi hình tròn Vòng sợi được gắp ra bằng kẹp vi phẫu
- Thì rạch da: Tùy thuộc vào vị trí lỗ thủng màng nhĩ
- Lấy cân cơ: Mảnh cân cơ được lấy ngay phía trên vành tai
- Chuẩn bị mảnh ghép:
Trang 25+ Mảnh ghép cân cơ được đặt trên lam kính sau đó dùng kéo và kẹpphẫu tích nhỏ chỉnh xửa mép và cắt lọc những tổ chức mỡ hay cơ còn dính lạitrên mảnh cân ghép.
+ Dùng dao lạng mỏng miếng Gelaspone thành từng lát mỏng < 1mmm Lấy một lá mỏng cắt thành hình tròn sao cho nó có kích thước chỉ bằng 2/3diện tích mảnh cân ghép Đặt hình tròn Gelaspon lên trên mảnh cân sao cho
bờ của hình tròn cách đều bờ của mảnh cân cơ, sau đó dùng que nhọn viphẫu vén 3 mép của mảnh cân ( trừ phần đuôi hình cán vợt) ôm lấy bờ miếngGelaspon
- Đặt mảnh ghép
- Cố định mảnh ghép: Dùng ống hút có ngắt đạp chân nhặt từng thanhGelaspon mỏng bằng cách hút một đầu ,nâng lên đặt vào và loa tai
- Đặt Merocel
3.2 Phẫu thuật chỉnh hình chuỗi xương con
- Chỉ định trong các trường hợp có tổn thương xương con
* Các thì phẫu thuật
- Gây tê dưới da ống tai và rạch da ống tai
Nếu màng nhĩ thủng ta gỡ diềm xơ quanh bờ lỗ thủng như trong phẫuthuật vá nhĩ
- Bóc tách vạt da chữ V và ½ sau màng nhĩ vén ra trước
- Mở khuyết xương: khuyết xương được mở ở góc sau trên ống tai bằngthìa nạo vi phẫu, thì này sẽ giúp ta thấy rõ cành xuống xương đe, khớp đe-đạp
Kiểm tra khớp đe-đạp: Đây là khớp mà ta thấy rõ trước nhất sau khi
3.3 Phẫu thuật xẹp nhĩ
Mục đích của phẫu thuật là tạo lại kích thước bình thường của hòm nhĩ
và trả lại chức năng hoạt động của chuỗi xương con Vì vậy phẫu thuật phảibóc lớp biểu bì ra khỏi chuỗi xương con và thành trong hòm tai để tạo hình
Trang 26hòm nhĩ và khôi phục chức năng của hai cửa sổ đồng thời đảm bảo thông khílâu dài cho hòm tai.
- Kiểm tra xương con và ghép xương mở khuyết xương góc sau trên.Thông thường cành xuống xương đe che khuất khớp đe-đạp và chỏm xươngbàn đạp Nếu nó bị ăn mòn làm gián đoạn khớp đe-đạp ta có thể thấy rõ chỏmxương bàn đạp và khoảng trống giữa chỏm xương này với cành xuống xương
đe Đôi khi ta nhìn vẫn thấy khớp đe đạp có vẻ liên tục nhưng thực chất tổchức xơ dính hoặc niêm mạc dày xùi che đậy một khớp giả bên dưới Trườnghợp như vậy ta cần dùng que nhọn vi phẫu đi dọc theo cành xuống xương đe
từ trên xuống và ấn nhẹ xuống vài lần ta sẽ thấy khớp giả bộc lộ, biếu hiệnbằng hiện tượng di động cành xuống xương đe đơn thuần tách biệt với xươngbàn đạp Khi ta dùng que móc gỡ xơ dính quanh khớp giả sẽ thấy cành xuốngxương đe cụt và tách rời với chỏm xương bàn đạp Trong trường hợp này taphải lấy xương đe ra bằng móc vi phẫu khuỷu Lách đầu nhọn móc vi phẫuvào giữa khớp búa đe từ dưới lên tách rời xương đe ra khỏi mặt khớp vớixương búa, sau đó tì đầu nhọn của móc vào mặt khớp xương đe và bẩy nhẹdần dần để thân xương đe trượt dọc theo mặt khớp với xương búa và tụtxuống dưới Khi xương đe rời khỏi mặt khớp xương búa, ta dùng móc nhọngạt nhẹ cành xuống xương đe về phía sau để ngành ngang xương đe ra khỏisàn sào đạo Dùng kẹp vi phẫu kẹp ngành xuống xưong đe và lấy ra ngoài.Trong thì này tránh va chạm vào xương bàn đạp vì ta có thể làm gãy gọngxưong bàn đạp Xương đe được lấy ra là chất liệu tốt nhất để tạo nên trụ dẫnnối xương bàn đạp và xương búa Ta gọt xương đe theo cách thức vừa mô tả ởtrên để tạo ra một trụ dẫn có hai diện khớp, khớp ổ chảo chụp vào chỏmxương bàn đạp và khớp khuỷu ôm lấy cán búa Chiều dài của trụ dẫn này từ3.1 đến 3.2mm đo bằng thước kẹp ( loại có đồng hồ đo chính xác < 1mm).Trong trường hợp phần xương đe còn lại quá nhỏ hoặc đã bị tiêu hủy hoàntoàn chúng tôi xử dụng trụ gốm thủy tinh sinh học có hình dạng và kíchthước tương tự với xương đe vừa gọt đã làm sẵn Dùng Pince Rose kẹp vào
Trang 27giữa trụ dẫn( phần thắt eo) và đưa vào hòm nhĩ ( lưu ý để chạc chữ U quay lêntrên), một đầu chụp lên chỏm xương bàn đạp, đầu chữ U hạ thấp luồn dướiphần cao cán búa Đặt đầu nhọn que vi phẫu vào điểm giữa chạc chữ U và đẩynhẹ dọc theo cán búa hướng về phía chỏm của nó cho đến khi có cảm giácchặt tay và chữ U cũng ôm khít vào cán búa Kiểm tra độ gắn kết của trụ dẫnvới hệ thống xương con bằng cách lay nhẹ vào cán búa bằng que nhọn vi phẫuđồng thời quan sát sự di động của cả hệ thống xương con.
◦ Kiểm tra xương bàn đạp: Trước hết kiểm tra chỏm xương bàn đạp và
sự gắn kết của nó với xương đe bằng móc khủy vi phẫu đặt vào diện khớp đạp Cành xuống xương đe thường che khuất khớp này vì vậy móc khủy sẽcho ta biết chỏm xương bàn đạp có bị hà không? Nếu bị hà móc khủy sẽ điqua diện khớp dễ dàng Trườn hợp như vậy ta phải thay xương bàn đạp Trướchết dùng kéo vi phẫu 90 độ cắt ngắn 2 gọng xương bàn đạp sau đó dùng quenhọn vi phẫu kiểm tra độ rung động của đế đạp Nếu đế đạp vẫn di động ta đặttrụ gốm nối đế đạp với ngành xuống xương đe Nếu đế đạp cứng chắc trongcửa sổ bầu dục phải cậy bỏ đế đạp và thay nó bằng một mảnh lót trung gian
đe-Đế đạp được cạy bỏ theo cách sau: Trước hết dùng que nhọn vi phẫu tam lăngkhoan một lỗ thủng chính giữa đế đạp sau đó dùng móc vi phẫu ngắn đưa qua
lỗ khoan móc lần lượt lấy bỏ nửa trước và sau của đế đạp Hai điều cần tránh
ở thì này là không làm vỡ vụn đế đạp để tránh những mảnh xương vỡ lọt vào
mê nhĩ, thứ hai là không được hút trực tiếp vào cửa sổ bầu dục để tránh làm
vỡ vỏ bọc mê nhĩ màng Lấy một mẩu sụn ở bình tai, cách thức lấy như đã mô
tả trong phần phẫu thuật điều trị xẹp nhĩ Bóc màng sụn khỏi sụn và cắt sửathành một hình chữ nhật 4x2mm Lưu ý lấy đúng phần màng sụn chùm lênđầu sụn bình để màng sụn có dạng lõm lòng thuyền Dùng ống hút có ngắt,hút vào giữa mặt lõm của màng sụn rồi nhấc lên đưa qua ống tai và đặt đúnggiữa cửa sổ bầu dục Ngắt ống hút và để màng sụn nằm lại và che kín cửa sổbầu dục Lưu ý trước khi rút ống hút đẩy nhẹ vào giữa mảnh sụn để tạo nênmột túi lõm đúng giữa cửa sổ bầu dục túi này sẽ là vị trí đặt trụ dẫn Dùng
Trang 28ống hút ngắt đặt đúng vào ổ khớp của trụ dẫn thay xương bàn đạp, rồi đưa trụnày qua ống tai và đặt đầu nhỏ của nó vào túi lõm trên miếng sụn, đầu ổ khớpđặt cạnh cành xuống xương đe, ngắt hút và rút ống hút để trụ dẫn nằm nguyênlại ở vị trí ta vừa đặt Cố định ống nội soi trên giá đỡ, đỉều chỉnh sao cho hìnhảnh trụ dẫn nằm chính giữa màn hình Lúc này hai tay đã được giải phóng, taytrái cầm móc vi phẫu móc nâng nhẹ cành xuống xương đe lên, tay phải dùngque nhọn đặt giữa ổ chảo và đẩy nó xuống dưới mặt khớp xương đe Rút quenhọn khỏi ổ khớp và đặt nó vào vành khớp và nhẹ nhàng đẩy xuống phíatrước dưới để ổ khớp của trụ dẫn ôm gọn lấy chỏm khớp xương đe Kiểm tra
độ gắn kết của trụ dẫn với chuỗi xương con bằng cách đặt đầu que nhọn vàocán búa và lay nhẹ, mắt quan sát sự rung động của trụ dẫn
◦ Hai diện khớp đe-đạp cùng tổn thương: Trường hợp cả diện khớp đầuxương đe và chỏm xương bàn đạp cùng bị tổn thương ta phải thay cả haixương này bằng một trụ dẫn nối thẳng từ cán búa đến đế đạp Trước hết tatháo xương bàn đạp ra rồi cắt hai gọng xương búa các ky thuật này được tiếnhành như vừa mô tả ở mục 4.1 và 4.2 Nếu cành xuống xương đe còn đủ độdài ta gọt nó thành hình chạc súng cao su như đã mô tả trong phần ghépxương tự thân ở mục 1.3 Sau đó dùng ống hút ngắt, hút vào một cành của đầuchữ U rồi đưa trụ dẫn qua ống tai và đặt đầu đối diện của nó vào đế đạp, cònđầu chữ U đặt nằm xuống sao cho cành tự do của chữ U luồn dưới phần caocán búa Ngắt ống hút để trụ dẫn nằm nguyên vị trí sau đó dùng que nhọn đặtgiữa chạc chữ U và đẩy dọc theo cán búa từ trên xuống dưới hướng về phíarốn nhĩ cho đến khi trụ dẫn đứng thẳng và ta có cảm giác chặt tay là được
* Chỉ định phẫu thuật:
Phẫu thuật được chỉ định cho những trường hợp dính toàn bộ màngcăng vào cán búa, xưong đe, chỏm xương bàn đạp và ụ nhô làm gián đoạnhoặc cố định chuỗi xương con gây điếc dẫn truyền nặng hoặc điếc hỗn hợp
* Chống chỉ định:
Trang 29- Những trưòng hợp xẹp nhĩ hình thành túi co kéo ở góc sau trên mà miệng túi chứa chất bã đậu trắng không thể tự làm sạch bằng nhỏ thuốc hoặc không kiểm soát được đáy túi.
- Những trường hợp túi co kéo có vẻ sạch nhưng nghi ngờ túi ăn sâukhông thấy đáy thì chỉ định chụp cắt lớp vi tính là bắt buộc để loại khỏi chỉđịnh phẫu thuật những trường hợp có Cholesteatome lan lên thượng nhĩ, sàođạo hoặc sào bào
đe vào thượng nhĩ ) mà đáy túi bị che khuất bởi tường thượng nhĩ, có thểdùng một hoặc cả hai cách sau tuỳ vào mức độ ăn sâu của đáy túi : thứ nhất
là thay ống nội soi thẳng O độ đang thao tác bằng ống 2.7mm loại 30 độ vàhướng góc chiếu ra sau hoặc lên trên để kiểm tra được hết đáy túi , thứ hai là
mở khuyết xương ở góc sau trên của vòng khung nhĩ bằng thìa nạo vi phẫu đểống nội soi có thể tiếp cận đáy túi Sau đó dùng que nhọn và kẹp vi phẫukhuỷu gỡ và bóc mảnh biểu bì còn dính vào các xương con, các nghách vàđáy túi co kéo Bóc thẳng về phía trước, tách rời màng nhĩ ra khỏi ụ nhô
- Lấy sụn: Mảnh sụn được lấy ở bình tai
Trang 30- Khôi phục cấu trúc màng nhĩ: Màng sụn vừa bóc ra từ miếng sụn bìnhtai chính là chất liệu để vá và kiến tạo lớp sợi màng nhĩ Dùng kẹp vi phẫukẹp mép trước màng sụn và đặt vào loa tai sau đó trượt dần màng sụn dọctheo thành sau ống tai ( thì này ống nội soi đi ngay sau mảnh sụn, ta lại đưamắt dõi theo màn hình) Luồn màng sụn xuống dưới màng nhĩ và phủ lên trênmảnh sụn mà ta đã đặt vào hòm nhĩ trước đó Dùng que nhọn vi phẫu dichuyển màng sụn sao cho nó phải nằm tương ứng với phần màng căng đồngthời che kín cả lỗ thủng màng nhĩ Nếu màng nhĩ rách rộng khó di chuyểnmàng sụn để đạt cả hai mục đích trên cùng lúc ta có thể cắt màng sụn làm hai,mỗi mảnh ở một vị trí thích hợp Vì màng sụn này khá rộng( nó che phủ cảhai mặt miếng sụn bình tai khi lấy) đủ cho cả hai vị trí cần vá Đặt lại vạt dathành sau ống tai và nửa sau màng nhĩ về vị trí cũ bằng ống hút Lưu ý thì nàytránh để cuộn mép da, cần hút dọc theo mép vạt da chữ V để duỗi những đoạncuộn mép đồng thời làm cho hai mép đường rạch áp sát lại với nhau.
- Cố định vạt da-màng nhĩ bằng Gelaspon và merocel
III Giải phẫu chức năng và ứng dụng của hòm nhĩ
1 Hòm nhĩ
Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá của xương thái dương,phía trước thông với thành bên họng mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệthống thông bào xương chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo Hòm nhĩ nhìnnghiêng như một thấu kính lõm 2 mặt chạy chếch từ trên xuống dưới, từ ngoàivào trong Hòm nhĩ là 1 phần quan trọng của tai giữa, trong hòm nhĩ chứa hệthống xương con Màng nhĩ, hệ thống xương con và các dây chằng, có chứcnăng tiếp nhận và biến đổi âm thanh từ sóng âm học trong không khí thànhchuyển động cơ học để truyền âm thanh vào môi trường nước của tai trong