PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU ĐỘT QUỴ NÃO BS YHCT PHCN NGUYỄN QUYẾT CHIẾN

PowerPoint Presentation PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU ĐỘT QUỴ NÃO BS YHCT PHCN NGUYỄN QUYẾT CHIẾN Nội dung 1 Di chứng – Tiên lượng đột quỵ não 2 Các khiếm khuyết thường gặp sau đột quỵ 3 Các biến chứng thườn.

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

SAU ĐỘT QUỴ NÃO

BS YHCT-PHCN NGUYỄN QUYẾT CHIẾN

Nội dung

1 Di chứng – Tiên lượng đột quỵ não

2 Các khiếm khuyết thường gặp sau đột quỵ

3 Các biến chứng thường gặp sau đột quỵ não

4 Phục hồi chức năng sau đột quỵ não

Định nghĩa đột quỵ não (Theo tổ chức y tế thế giới)

Tai biến mạch máu não (đột quỵ não) là các thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ và

để lại di chứng hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, do

nguyên nhân tổn thương hệ thống mạch máu nuôi dưỡng não , loại trừ các nguyên nhân khác.

Warlow C et al Stroke Lancet 2003

Tình hình đột quỵ não ở Việt Nam

• Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc đột quỵ đang gia tăng ở mức đáng lo ngại đối với cả hai giới nam và nữ ở các lứa tuổi Hàng năm có khoảng 230,000 ca mới và ước tính ngành Y tế VN chi phí khoảng 48 triệu USD/năm

• Khoảng >86% BN đột quỵ được điều trị tại khoa cấp cứu, khoa điều trị tích cực và đơn vị can thiệp tim mạch

• Số lượng bệnh nhân bị tàn tật do đột quỵ có xu hướng tăng mạnh, chiếm 90% với nhiều di chứng nặng nề như: liệt nửa người, rối loạn nuốt, thất ngôn, viêm phổi, co cứng, suy giảm trí nhớ, trầm cảm, loét tỳ đè,…

Yếu tố nguy cơ

1 Tăng huyết áp

2 Các bệnh lý tim mạch: suy tim, rung nhĩ, bệnh mạch vành…

3 Đái tháo đường

4 TĂNG MỠ MÁU

5 Uống rượu

6 Hút thuốc lá

7 Thuốc tránh thai

8 Các yếu tố khác: Béo phì, tăng Hematocrit, chủng tộc, tiền sử

gia đình, ăn nhiều muối

Phục hồi vận động sau đột quỵ:

Các yếu tố tiên lượng

• Kích thước vùng nhồi máu

• Vị trí vùng nhồi máu

• Các bệnh lý kèm theo trước đột quỵ

• Kinh nghiệm, học vấn, tuổi

• Mức độ nặng của những thiếu sót thần kinh ban đầu do

đột quỵ

• Mức độ của những khiếm khuyết sau đột quỵ

• Những can thiệp trong giai đoạn cấp

• Thuốc sử dụng trong giai đoạn hồi phục

• Mức độ điều trị sau đột quỵ

• Các phương pháp điều trị sau đột quỵ

• Những biến chứng sau đột quỵ

Đột quỵ não và Hậu Quả

►Di chứng: 1/3 bệnh nhân đột quỵ bị tàn tật và hoàn toàn phụ thuộc, 1/3 phụ thuộc một phần, 50% không hồi phục chức năng tay

(Broeks,1999)

►Trong số những người đột quỵ sống sót, 50% liệt nửa người ở các mức độ, 30% không có khả năng đi lại nếu không có trợ giúp, 20% phụ thuộc trong sinh hoạt hàng ngày (ADL) (Rosamond và CS 2007

Phục hồi vận động sau đột quỵ

• >80 % bệnh nhân có liệt vận động/ liệt nửa người

• Sau đột quỵ, khả năng phục hồi của chi trên là

kém và khó chấp nhận

- 60% bệnh nhân không có chức năng bàn tay trong

vòng 1 tuần sau đột quỵ sẽ không hồi phục được

- 55% bệnh nhân bị hạn chế hoặc không có khả năng

thực hiện các hoạt động tinh vi bàn tay sau 18 tháng

• Sự phục hồi thường trong 8-12 tuần đầu tiên,

thậm chí có thể thấy sự cải thiện về chức năng sau

6 tháng, 1 năm

Các khiếm khuyết thường gặp

sau đột quỵ não

CÁC KHIẾM KHUYẾT VẬN ĐỘNG

1 Liệt

Giảm hoặc mất vận động chủ động ở nửa

người bên đối diện

2 Hiện tượng đồng động (Syncinesia):

Là những vận động không tự chủ, không có ý

thức của các cơ bên liệt, xảy ra cùng với các

vận động tự chủ

3 Tăng trương lực cơ – Co cứng (Spasticity)

- Nhiều mức độ: Phản xạ gân xương nhạy, đa

động, lan tỏa, rung giật

- Mẫu co cứng kiểu tháp: Ưu thế ở các nhóm

cơ gấp ở chi trên và các cơ duỗi ở chi dưới

4 Các rối loạn vận động khác

Các tăng trương lực cơ ngoại tháp, các cử

động bất thường, hiện tượng loạn trương lực

(đặc biệt ở các ngón chân)

CÁC KHIẾM KHUYẾT KHÁC (tiếp)

1 Các rối loạn cảm giác nông và sâu

2 Rối loạn nuốt: Nguy cơ sặc, viêm phổi do hít, suy dinh dưỡng…

3 Rối loạn tiểu tiện không tự chủ

4 Các rối loạn về thị giác và thị trường

5 Rối loạn các chức năng thần kinh cao cấp

* Các rối loạn nhận thức

* Các rối loạn ngôn ngữ

* Hội chứng lãng quên không gian nửa người bên liệt

* Các rối loạn về thực dụng

* Hội chứng mất nhận thức nửa người bên liệt

* Hội chứng mất nhận thức bệnh

* Rối loạn chức năng điều hành

* Các rối loạn về hành vi, thái độ, cách cư xử

CÁC KHIẾM KHUYẾT KHÁC (tiếp)

LƯỢNG GIÁ

1 Thang điểm NIHSS (The National Institutes of Health Stroke Scale)

2 Đánh giá co cứng: thang điểm Ashworth cải biên (Modified Ashworth

d ng…) V n đ ng th đ ng là không th đ ạ ậ ộ ụ ộ ể ượ c (co rút)

D u hi u báo tr ấ ệ ướ c:rung gi t t phát khi có kích thích, PXGX tăng ậ ự

Lượng giá

• 3 Bậc thử cơ.

• Để thực hiện kỹ thuật thử cơ bằng tay, cần dựa vào 3 yếu tố đó là: Dấu hiệu

co cơ, khả năng hoạt động hết tầm của khớp và lực đề khỏng bằng tay đối với một cơ hay một nhóm cơ Hiện nay sử dụng 6 bậc thử cơ:

• +Bậc 0 (liệt hoàn toàn), ở bậc này cơ liệt hoàn toàn, không thấy có dấu hiệu của sự co cơ

• + Bậc 1 (rất yếu) co cơ rất yếu, chỉ có co cơ nhẹ, có thể sờ thấy nhưng không tạo ra cử động của khớp

• +Bậc 2 (yếu) co cơ thực hiện được hết tầm vận động của khớp với điều kiện loại bỏ trọng lực của chi thể.

• +Bậc 3 (khá) co cơ thực hiện hết tầm vận động của khớp và thắng được trọng lực chi thể

• +Bậc 4 (tốt) co cơ thực hiện được hết tầm vận động của khớp, thắng được trọng lực chi thể và sức cản vừa phải từ bên ngoài.

• +Bậc 5 (như người bình thường): Co cơ thực hiện được hết tầm hoạt động  của khớp, thắng được trọng lực chi thể và sức cản mạnh từ bên ngoài.

Một số biến chứng thường

gặp sau đột quỵ não

Biến chứng thứ cấp thường gặp sau đột quỵ

Biến chứng thứ cấp thường gặp sau đột quỵ (tiếp)

Biến chứng thứ cấp thường gặp sau đột quỵ (tiếp)

Bán trật khớp vai, đau khớp vai

• Phòng ngừa:

• * Không được kéo vào tay liệt khi tập

• * Khi mặc áo và bắt đầu bằng luồn tay liệt vào ống tay áo

• * Hướng dẫn cho bệnh nhân dùng tay lành nâng đỡ cho tay

bên liệt

• * Tư thế nằm ngồi đúng

Phòng ngừa bán trật khớp vai và

hội chứng vai tay

• Khi trợ giúp bệnh nhân đứng lên: KTV ở phía sau hoặc phía trước, vòng tay bắt chéo thân mình bệnh nhân và nâng bệnh nhân lên

• Dùng đai nâng vai khi di chuyển, đi lại hoặc khi ngồi mà xe lăn không có bộ phận đỡ tay

RỐI LOẠN NUỐT

• Rối loạn nuốt sau TBMN trong khoảng 25-40% trường

Các can thiệp rối loạn nuốt

Phát hiện và can thiệp sớm rối loạn nuốt làm giảm biến chứng mắc phải: viêm phổi do hít sặc, suy dinh dưỡng  giảm tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện & các chi phí phát sinh

Hướng dẫn tư thế nuốt an toàn

Lợi ích:

 Bình thường hóa trương lực cơ

 Cải thiện chức năng

 Giảm thiểu nguy cơ như hít sặc

Các phương pháp thường áp dụng

Ngồi thẳngNằm tựaGập cằmQuay đầu

Phục hồi chức năng

sau đột quỵ

Tổng thể các phương pháp nhằm giảm thiểu các biến chứng và các thương tật thức cấp từ đó giúp nâng cao khả năng độc lập, hòa nhập cộng đồng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

Phục hồi chức năng sau đột quỵ

Phục hồi chức năng làm được gì ?

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Xử trí các rối loạn, khiếm khiếm sau đột quỵ não

Phòng ngừa và điều trị các biến chứng, thương tật thứ cấp

Hậu quả đột quỵ não gây ra

đa khiếm khuyết

Điều trị đa chuyên ngành

Phục hồi chức năng sau đột quỵ não

PT ST

BÁC SỸ

OT

• Là phương thức điều trị toàn diện, tổng hợp cần có sự tham gia của nhiều chuyên ngành và sự phối hợp chặt chẽ giữa các phương pháp trị liệu đặc biệt là OT và PT

• Với sự tham gia của một nhóm nhân viên y tế: bác sĩ phục hồi chức năng, điều dưỡng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu (PT),

kỹ thuật viên hoạt động trị liệu (OT), chuyên viên âm ngữ (ST), chuyên gia về dinh dưỡng và tâm lý

Bệnh nhân làm trung tâm

Lượng giá (ICF)

Tình trạng chức năng

Tiên lượng Mục tiêu

Nguyên tắc can thiệp PHCN

Phục hồi vận động sau đột quỵ

Quan điểm cổ điển

Quan điểm mới

Giai đoạn

cấp tính

Giai đoạn hồi phục (bán cấp)

Giai đoạn

di chứng

Sau đột quỵ não ….

PHCN trong đơn vị đột quỵ

Stroke rehabilitation practice guidelines, update 2015

(Int J Stroke 2016)

Tập vận động (Mobilisation) được định nghĩa ‘‘quá trình giúp bệnh nhân vận động trên giường, ngồi dậy, đứng và cuối cùng bước đi.’’

I Tất cả bệnh nhân nhập viện vì đột quỵ cấp cần được đánh giá bởi chuyên gia PHCN (Evidence Level A), lý

(Evidence Level C).

PHCN trong đơn vị đột quỵ

Stroke rehabilitation practice guidelines, update 2015

(Int J Stroke 2016)

II Thông thường, không khuyến cáo hoạt động đưa bệnh nhân ra khỏi giường diễn ra quá sớm (trong vòng

24 giờ sau khi khởi phát đột quỵ) (Evidence Level B),

(Trong vòng 24 giờ đầu tiên, nên để cho não được nghỉ ngơi, chỉ nên vận động thụ động cho bệnh nhân như xoa bóp chi, lăn trở mình… để tránh huyết khối và tránh tổn thương loét do tỳ đè)

Vận động sớm có thể phù hợp đối với một số bệnh nhân đột quỵ cấp nhưng cần đánh giá lâm sàng cẩn thận (Evidence Level C).

III Tất cả bệnh nhân nhập viện vì đột quỵ cấp nên được bắt đầu vận động sớm (trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi đột quỵ khởi phát) nếu không có chống chỉ định

(Evidence Level B).

Chống chỉ định vận động sớm bao gồm:

• các bệnh nhân làm các thủ thuật can thiệp có đâm kim vào động mạch,

• tình trạng nội khoa không ổn định, độ bão hòa oxy thấp,

• và gãy hoặc chấn thương chi dưới

•

CÁC GIAI ĐOẠN PHCN

1 PHCN giai đoạn cấp tính

2 PHCN giai đoạn hồi phục (bán cấp)

3 PHCN giai đoạn di chứng (mạn tính)

PHCN giai đoạn cấp

• Trong giai đoạn cấp của TBMMN, khi tình trạng bệnh nhân còn nặng nề, bác sĩ hoặc KTV PHCN sẽ khám, lượng giá ngay tại giường bệnh rồi ra chỉ định tập:

• 1 Dịch chuyển sớm (cho ngồi, đứng sớm).

• 2 Tập nuốt các loại thức ăn trong chỉ định nhằm phòng ngừa sặc và viêm phổi hít.

• 3 Tập vật lý trị liệu bằng cách tập vận động thụ động hoặc chủ động nhẹ nhàng.

• 4 Tập hoạt động trị liệu đơn giản như lau mặt, cầm muỗng thìa.

• 5 Vật lý trị liệu hô hấp(nếu có viêm phổi).

• 6 Chăm sóc điều dưỡng xoay trở chống loét.

• 7 Tư vấn dinh dưỡng.

• 8 Tâm lý trị liệu.

• 9 Dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân và tâm lý trị liệu vẫn phải tiếp tục trong các giai đoạn sau.

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC

Cải thiện kết quả phục hồi vận động

• Chương trình tập luyện được xen kẽ với các giai đoạn nghỉ

thường xuyên và kéo dài hơn

• Các bài tập và các nhiệm vụ thực hiện biến đổi đa dạng

• Tập luyện với một nhóm đa chuyên ngành và trong môi trường giàu tương tác

KN Arya, J of Bodywork and Movement Therapies, 2011

S T Carmichael, Stroke 2013 N Ward 2014

• Bắt đầu tập luyện sớm Đưa bệnh nhân ra khỏi giường càng sớm càng tốt nếu bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng bệnh nhân cho phép Mỗi giai đoạn có kỹ thuật và biện pháp khác nhau.

• Không dùng bên lành thay thế hoặc bù trừ cho bên liệt.

• Đưa trương lực cơ về mức “bình thường” trước khi tập vận động (bằng các kỹ thuật kích thích, ức chế, thuốc…)

• Sử dụng các mẫu vận động bình thường trong tập luyện.

• Sử dụng các bài tập và dụng cụ trợ giúp gần gũi với cuộc sống

thường ngày của bệnh nhân.

• Phát huy tính tích cực và chủ động của bệnh nhân

Một số nguyên tắc cơ bản về PHCN

Praag H et al: Neural consequences of environmental enrichment

Nature Reviews Neuroscience 2000;1: 191-198

PHCN: không có môi trường phong phú (đơn điệu)

Praag H et al: Neural consequences of environmental enrichment

Nature Reviews Neuroscience 2000;1: 191-198

PHCN sớm cần được thực hiện trong

môi trường phong phú, giàu tương tác

Môi trường phong phú cho phép tập luyện tất cả

các chức năng của não theo cách tự nhiên

Cơ chế của quá trình phục hồi chức năng thần kinh

sau đột quỵ

TÍNH MỀM DẺO CỦA HỆ THẦN KINH

- Sự tái sinh liên tục sau chấn thương thông qua sự mọc chồi thần kinh, tạo sy náp, hình thành mạng lưới thần kinh

QUÁ TRÌNH SINH THẦN KINH

- Tạo các tế bào thần kinh mới từ quần thể các tế bào gốc trong nhu mô não người trưởng thành

Chấn thương não gây ra hiện tượng tăng sinh và di trú của tế bào mầm, tái

sinh thần kinh

Liu et al (J Neurosci 1998):Tăng hiện tượng sinh thần kinh sau nhồi máu rộng Magavi et al (Nature 2000): Gây hiện tượng sản sinh các tế bào vỏ não sau khi làm chấn thương tế bào thần kinh

Jiang et al (Stroke 2001): Hiện tượng sinh thần kinh ở vỏ não sau khi gây tắc động mạch não giữa

Nhân tố chính của khả năng tái sinh này là : CÁC YẾU TỐ DINH DƯỠNG

THẦN KINH

Các yếu tố hướng thần kinh có tác dụng kích thích và điều hoà tính mềm dẻo của hệ thần kinh , quá trình sinh thần kinh và quá trình tái sinh của neuron!

Cải thiện tính linh hoạt của hệ thần kinh

sau đột quỵ bằng thuốc

Tăng cường phục hồi và bảo vệ thần kinh

sau đột quỵ

Neuropeptides: Cerebrolysin được chứng

minh rằng có tác dụng tạo thuận cho:

• Quá trình dinh dưỡng não

• Tính mềm dẻo của não

• Sinh thần kinh

Phục hồi vận động

Faralli A et al Neural Plast 2013;2013:854597 Masliah E and Diez-Tejedor E Drugs Today (Barc) 2012;48 Suppl A:3-24

CÁC KỸ THUẬT PHCN

VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU

Thực hiện các kỹ thuật vận động trị liệu cho người bệnh với các bài tập thay đổi vị thế, tập theo tầm vận động khớp, tập mạnh cơ, tập kéo giãn, tập thăng bằng-điều hợp, tập dáng đi…

Vận động trị liệu

Tập thăng bằng ngồi, đứng

Tập đi lại

VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU

Vai trò dụng cụ chỉnh hình trợ giúp đi lại

HOẠT ĐỘNG TRỊ LIỆU

Là một trong các kỹ thuật chuyên ngành không thể thiếu trong PHCN HĐTL giúp BN tự chăm sóc trong sinh hoạt như ăn uống, tắm rửa, vệ sinh cá nhân và cải thiện các chức năng nhận thức như: trí nhớ, tư duy trìu tượng, tư duy logic,

Hoạt động trị liệu

Tập các chức năng chi trên và bàn tay:

tập cầm nắm, điều hợp hai tay…

Hoạt động trị liệu

► Tập các động tác tinh vi, khéo léo của bàn tay

Hoạt động trị liệu

► Tập cảm giác

Sử dụng nẹp trợ giúp

Hoạt động trị liệu

Các dụng cụ thích nghi

Tập các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL)

Hoạt động trị liệu

Tập nhận thức

Tập nhận thức

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GIAI ĐOẠN DI CHỨNG

(MẠN TÍNH)

►PHCN tại các cơ sở điều dưỡng PHCN (Nursing facility rehabilitation)

►PHCN ngoại trú (Outpatient rehabilitation) bao

gồm cả PHCN ban ngày

►PHCN tại nhà (Home-based rehabilitation)

Guideline của ASA 2005

GIAI ĐOẠN DI CHỨNG (MẠN TÍNH)

Các hình thức PHCN

GIAI ĐOẠN DI CHỨNG

* Theo dõi sức khỏe định kì sau khi xuất viện

• Phòng ngừa TBMN tái phát ( Dự phòng cấp II)

Tỷ lệ khoảng 9%

- Quản lý tốt huyết áp

- Thuốc chống đông máu: Aspirin, Clopidogren…

- Điều trị các bệnh nguy cơ : Rối loạn chuyển hóa Lipit, đái tháo đường, béo phì, rối loạn nhịp tim…

- Chụp mạch não định kỳ, nút các dị dạng (nếu có)

GIAI ĐOẠN DI CHỨNG (MẠN TÍNH)

• Các bài tập tại nhà: Tập gấp

vai thụ động nhờ tay lành, dồn

trọng lượng lên tay liệt khi

ngồi, tập với theo các mốc

đánh trên tường bằng tay

liệt…

Giai đoạn di chứng

► Các bài tập tại nhà:

đạp xe đạp, đi bộ lên

xuống cầu thang, tập

đi trên các địa hình…

► Hướng dẫn giáo dục

người nhà/người

chăm sóc

GIAI ĐOẠN DI CHỨNG

• Hoạt động tự chăm sóc

bản thân: ăn uống tắm

giặt, mặc quần áo, đi vệ

GIAI ĐOẠN DI CHỨNG

• Thay đổi kiến trúc nơi người

bệnh sinh sống

• Vai trò của gia đình trong quá

trình hội nhập xã hội: Hướng

dẫn, giáo dục gia đình họ tham

gia vào chăm sóc, tập luyện cho

người bệnh

KẾT LUẬN

►Mục đích chính của PHCN bệnh nhân đột quỵ não là đạt được sự thích nghi tối đa khi họ quay trở về với cuộc sống gia đình và xã hội

►PHCN làm hạn chế các hậu quả của việc bất động, học

và tái tập luyện các cử động, rèn luyện và tái thích nghi với cuộc sống gia đình,xã hội và nghề nghiệp sau tai biến.

►PHCN càng sớm càng tốt, khi tình trạng BN cho phép

►PHCN kiên trì, liên tục, duy trì

►PHCN cho bệnh nhân đột quỵ não là toàn diện, phối hợp nhiều lĩnh vực: y học, vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, âm ngữ trị liệu, tâm lý, xã hội học…