Bệnh án lao phổi màng phổi có bằng chứng vi khuẩn học, không kháng rifampicin

Bệnh nhân được đưa đi khám tại bệnh viện Đa khoa khu vực Q, chưa rõ chẩn đoán, tại đây điều trị kháng sinh không rõ loại 5 ngày vẫn còn sốt, các triệu chứng không thuyên giảm... Qua thăm

Điểm Nhận xét của Giảng viên

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: NGUYỄN VIẾT N

2 Giới: Nam

3 Năm sinh: 1936 (Tuổi: 86)

4 Dân tộc: Kinh

5 Nghề nghiệp: Nghỉ hưu (trước đây là thợ xây)

6 Địa chỉ:

7 Ngày giờ vào viện: 16h10p ngày 22/07/2022vv

8 Ngày giờ làm bệnh án: 10h ngày 26/07/2022

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Sốt kèm khó thở

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân thỉnh thoảng xuất hiện triệu chứng sốt nhẹ về chiều (khoảng 38 độ), kèm ho khạc đờm trắng lượng ít, mệt mỏi, ăn uống kém, sụt 2kg/tháng Bệnh nhân tự mua thuốc điều trị tại nhà (paracetamol) nhưng không đỡ

Cách nhập viện khoảng 1 tuần, các triệu chứng trên không thuyên giảm, bệnh nhân xuất hiện thêm triệu chứng khó thở 2 thì, kèm đau tức ngực (T) ngày càng tăng, đau tăng khi ho, hắt hơi Bệnh nhân được đưa đi khám tại bệnh viện Đa khoa khu vực Q, chưa rõ chẩn đoán, tại đây điều trị kháng sinh không rõ loại 5 ngày vẫn còn sốt, các triệu chứng không thuyên giảm Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến bệnh viện Phổi Đ để điều trị vào ngày 22/07/2022

● Ghi nhận lúc vào viện:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được

- Sinh hiệu:

Mạch: 96 l/p Huyết áp: 130/60 mmHg

g Nhiệt độ: 39oC

Nhịp thở: 23 l/p gđt CN: 53kg, CC: 156cm => BMI = 21,78 kg/m2

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Khó thở khi gắng sức, ho ít, không có máu

- Phổi P thông khí tạm, phổi (T) có hội chứng 3 giảm

- Tim đều rõ

- Ăn uống tạm, đại tiện thường, gan lách không sờ chạm

- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

● Cận lâm sàng được chỉ định: Công thức máu, sinh hóa máu, điện giải đồ,

TPTNT, Xquang ngực thẳng, MTB định danh và kháng RMP Xpert, khí máu

● Chẩn đoán vào viện: TD Lao phổi - màng phổi/TDMP (T)/ Suy hô hấp

→ Bệnh nhân được chuyển lên điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Phổi Đ

● Diễn tiến bệnh phòng (22/7/2022 - 26/7/2022)

22/7/2022 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc được

- Khó thở khi gắng sức, ho ít, không có máu

- Sốt 39 độ

- Phổi P thông khí tạm, phổi

T hội chứng 3 giảm

- Thở oxy 3l/p liên tục

- Natri Clorid 0.9% 500ml x 1 chai truyền TM XXX giọt/p

- Vinsolon 40mg x 1 lọ tiêm TM chậm

- Panalganeffer 0.5g x 1 viên uống

- Chọc dịch màng phổi T → 800ml dịch vàng chanh Làm cell block, nhuộm soi chẩn đoán tế bào học

23-24/07/2022

- Không sốt

- Khó thở khi gắng sức

- Phổi P thông khí tạm, phổi

T hội chứng 3 giảm

- Đau bụng đi cầu lỏng 6-7 lần, không có máu

- Ăn uống tạm

- Thở oxy 3l/p liên tục 24h

- NaCl 0.9% 500ml x 1 chai

- Cefixim 200mg x 2 gói, uống 9h-21h

- Roxithromycin 150mg x 2 viên, uống 9h- 21h

- Aecysmux 200mg x 2 gói, uống sáng chiều

- Smecgim 3g x 2 gói, uống sáng chiều

25-26/07/2022

XPERT có MTB và không kháng RMP (25/7/2022)

- Thở oxy 3l/p liên tục 24h

- Nacl 0.9% 500ml x 1 chai

- Cefixim 200mg x 2 gói/ ngày, uống 9h- 21h

- Roxithromycin 150mg x 2 viên/ ngày, uống 9h- 21h

- Aecysmux 200mg x 02 gói, uống sáng chiều

- Turbezid 625mg x 3 viên, uống 9h

- Ethambutol 0.4g x 2 viên, uống 9h

- Liverton 140mg x 4 viên, uống sáng chiều

- Smecgim 3g x 2 gói, uống sáng chiều

● Chẩn đoán vào khoa

Bệnh chính: Lao phổi- lao màng phổi

Bệnh kèm: Tăng huyết áp

Biến chứng: TDMP (T)

III TIỀN SỬ

1 Bản thân

a Nội khoa

- Tăng huyết áp cách đây 5 năm được chẩn đoán tại BV Đa khoa khu vực Q, huyết áp cao nhất ghi nhận là 160/90 mmHg, huyết áp dễ chịu 120/70 mmHg, đang điều trị thường xuyên với Amlodipin 5mg/ngày

- Chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa khác

b Ngoại khoa

- Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa

c Thói quen – lối sống

- Hút thuốc lá 40 gói.năm

- Đã bỏ bia rượu cách đây nhiều năm

d Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình: Có vợ được chẩn đoán lao phổi-màng phổi cách đây 1 tháng đang

điều trị phác đồ A1

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (10h ngày 26/07/2022)

1 Toàn thân

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được

- Da niêm mạc hồng nhạt, vẻ mệt

- Sinh hiệu:

● Mạch: 86 l/p

● Huyết áp: 130/70 mmHg

● Nhiệt độ: 37oC

● Nhịp thở: 20 l/p

● Cân nặng: 53kg Chiều cao: 156cm

● BMI: 21.78 kg/m2 => Thể trạng bình thường

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Các cơ quan

a Hô hấp

- Ho ít, ho khan thỉnh thoảng có khạc đờm trắng

- Khó thở nhẹ, không đau tức ngực

- Lồng ngực không cân đối, bên (T) gồ cao hơn bên (P)

- Rung thanh giảm bên (T)

- Gõ đục ⅓ dưới phổi (T)

- Rì rào phế nang giảm phổi (T)

- Phổi không nghe rales

b Tim mạch

- Không hồi hộp, đánh trống ngực

- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn IV-V, đường trung đòn (T)

- T1, T2 nghe rõ

- Chưa phát hiện âm thổi, tiếng tim bệnh lý

c Tiêu hóa:

- Ăn uống tạm, không buồn nôn, không nôn

- Đại tiện thường, phân vàng, đóng khuôn

- Bụng mềm, cân đối, không có vết mổ cũ

- Phản ứng thành bụng (-)

- Gan lách không sờ chạm

d Thận - tiết niệu

- Tiểu thường, không tiểu buốt,tiểu rắt, nước tiểu màu cam nhạt

- Cầu bàng quang (-), chạm thận (-)

e Cơ xương khớp:

- Không đau cơ cứng khớp

- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường

f Thần kinh:

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú

g Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu (22/07)

2 Sinh hóa máu (22/07)

Bilirubin toàn phần 8.8 mmol/L (0-17)

Bilirubin trực tiếp 4.0 mmol/L (0-4,3)

Glucose 5.83 mmol/L (3,9-6,4)

3 Khí máu (22/07)

Natri ion 126 mmol/l

Kali ion 3.5 mmol/l

Canxi ion hóa 1.03 mmol/l

pH 7.55

PCO2 32mmHg

BE ( kiềm dư) 5.7 mmol/L

HCO3- 28 mmol/l

SO2 98%

4 Xét nghiệm vi khuẩn Lao (24/07)

- AFB: dương tính

- Xpert MTB/RIF: Có MTB và không kháng Rifampicin

5 CT scan (BVĐK khu vực Quảng Nam 20/7)

Hình ảnh tràn dịch màng phổi (T) lượng nhiều, dày màng phổi

6 X - quang phổi (8h, 25/07):

Tổn thương hình mờ đồng nhất phổi (T), đẩy xẹp nhu mô phổi, xóa vòm hoành (T), tổn thương mờ dạng thâm nhiễm vùng hạ đòn, đáy phổi (P)

Kết luận: Viêm phổi/ TD lao phổi

Tràn dịch màng phổi T

7 MTB-DNA định tính (PCR MTB) dịch màng phổi (25/07)

Kết quả: dương tính

8 Sinh hóa dịch màng phổi (25/07)

ADA = 40.03 U/L > 40

9 Sinh hóa dịch màng phổi (26/07)

- Rivalta (+)

- Protein dịch màng phổi: 42,5 g/L

10 GPB và tế bào (26/07)

Tế bào học dịch màng phổi: dịch màng phổi vàng chanh, hồng cầu (+), lympho bào (++), rải rác đại thực bào và bạch cầu trung tính Không có tế bào ác tính

VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 86 tuổi vào viện vì sốt, khó thở Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp với khai thác tiền sử, bệnh sử em rút ra một số hội chứng và dấu chứng sau:

1) Hội chứng ba giảm phổi (T):

- Rung thanh giảm

- Rì rào phế nang giảm

- Gõ đục ⅓ dưới phổi

2) Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc mãn tính do lao:

- Sốt nhẹ (38 độ) về chiều khoảng 1 tháng

- Ho khạc đờm trắng lượng ít

- Mệt mỏi, chán ăn

- Sụt 2kg/1 tháng

3) Dấu chứng tổn thương phổi, màng phổi do lao không kháng Rifampicin:

- Xquang phổi: tổn thương hình mờ đồng nhất phổi (T), đẩy xẹp nhu mô phổi, xóa vòm hoành (T), tổn thương mờ dạng thâm nhiễm vùng hạ đòn, đáy phổi (P)

- CT scan ngực: Hình ảnh tràn dịch màng phổi (T) lượng nhiều, dày màng phổi

- AFB (+)

- Gene Xpert MTB/RIF: có MTB, không kháng Rifampicin

- Chọc hút dịch màng phổi: 800ml dịch màu vàng chanh

- ADA = 40.03 U/L >40

- Tế bào học dịch màng phổi: dịch màng phổi vàng chanh, hồng cầu (+), lympho bào (++), rải rác đại thực bào và bạch cầu trung tính Không có tế bào ác tính

- Rivalta (+)

- Protein dịch màng phổi: 42,5 g/L

- MTB-DNA định tính (PCR MTB) dịch màng phổi: dương tính

4) Dấu chứng có giá trị khác:

- RBC = 3.72 x 10^12 L (↓); HGB=110 G/L (↓)

- MCV, MCH bình thường

- AST=79 U/L

- ALT=79 U/L

- Có vợ được chẩn đoán lao phổi- màng phổi cách đây 1 tháng đang điều trị phác

đồ A1

- Tăng huyết áp cách đây 5 năm được chẩn đoán tại BV Đa khoa khu vực Quảng Nam, huyết áp cao nhất ghi nhận là 160/90 mmHg, huyết áp dễ chịu 120/70 mmHg, đang điều trị thường xuyên với Amlodipin 5mg/ngày

- Hút thuốc lá 40 gói.năm

- Tự dùng thuốc hạ sốt (paracetamol) tại nhà khoảng 1 tháng nay

Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Lao phổi-màng phổi có bằng chứng vi khuẩn học không kháng rifampicin

Bệnh kèm: Tăng Huyết áp

Biến chứng: Tràn dịch màng phổi (T)/ Thiếu máu

2 Biện luận

a) Về bệnh chính:

- Bệnh nhân nam 86 tuổi vào viện vì sốt dai dẳng về chiều, khó thở Trên lâm sàng, bệnh nhân có hội chứng ba giảm phổi (T) kèm đau tức ngực (T); kết hợp với X-quang cho hình ảnh tổn thương hình mờ đồng nhất phổi (T), đẩy xẹp nhu

mô phổi, xóa vòm hoành (T), CT-scan thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi (T) lượng nhiều nên chẩn đoán tràn dịch màng phổi (T) lượng nhiều trên bệnh nhân

đã rõ Về nguyên nhân tràn dịch màng phổi có thể nghĩ đến nguyên nhân đầu tiên là ung thư phổi (lớn tuổi, tiền sử hút thuốc lá 40 gói.năm), tuy nhiên trên CT-scan thấy hình ảnh dày màng phổi (T), kết quả chọc hút dịch màng phổi: dịch màu vàng chanh, tế bào học: lympho bào (++), không có tế bào ác tính, ADA= 40.03 U/L >40, MTB-DNA định tính (PCR MTB): dương tính nên chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi là do lao màng phổi, loại trừ ung thư phổi

- Mặt khác, trên bệnh nhân có dấu chứng tổn thương phổi do lao không kháng rifampicin: X-quang phổi: tổn thương mờ dạng thâm nhiễm vùng hạ đòn, đáy phổi (P), Gene Xpert MTB/RIF: có MTB, không kháng Rifampicin nên chẩn đoán lao phổi trên bệnh nhân này đã rõ

- Về yếu tố nguy cơ: bệnh nhân có có vợ đang sống chung được chẩn đoán lao phổi- màng phổi cách đây 1 tháng (đang điều trị phác đồ A1) là yếu tố thuận lợi

↑dẫn đến mắc lao trên bệnh nhân này

- Về tăng men gan: Kết quả sinh hoá máu có AST = 79 U/L, ALT = 79 U/L (↑), trước đó trong một tháng có dùng thuốc hạ sốt (paracetamol), tiền sử chưa ghi nhận mắc viêm gan B, C, đã bỏ rượu bia nhiều năm, trên lâm sàng không có đau hạ sườn phải, vàng da nên em nghĩ nhiều tăng men gan trên bệnh nhân là

do tác dụng phụ của thuốc hạ sốt, em đề nghị làm thêm HBsAg, anti HCV, siêu

âm ổ bụng

b) Về bệnh kèm:

- Bệnh nhân nam có tiền sử tăng huyết áp cách đây 5 năm được chẩn đoán tại

BV Đa khoa khu vực Quảng Nam, huyết áp cao nhất ghi nhận là 160/90 mmHg, huyết áp dễ chịu 120/70 mmHg, đang điều trị thường xuyên với Amlodipin 5mg/ngày Hiện tại ghi nhận huyết áp lúc thăm khám là 120/80 mmHg, huyết áp lúc vào viện 130/80 mmHg nên phân độ tăng huyết áp độ 1 trên bệnh nhân này

c) Về biến chứng:

- Trên công thức máu có RBC, HGB (↓), MCH, MCV bình thường nên chẩn đoán thiếu máu đẳng sắc đẳng bào trên bệnh nhân này Theo WHO (2011) em phân độ thiếu máu mức độ nhẹ

- Về nguyên nhân, bệnh nhân lớn tuổi mắc lao với triệu chứng sốt dai dẳng về chiều, ăn kém, mệt mỏi Thêm vào đó, tỉ lệ thiếu máu trên bệnh nhân mắc lao (>50%), thường gặp là đẳng sắc đẳng bào nên nghĩ thiếu máu do lao trên bệnh nhân này là phù hợp Tuy nhiên chưa loại trừ các nguyên nhân khác nên em đề nghị làm thêm bilan sắt (ferritin, transferrin huyết thanh…) để tầm soát cho bệnh nhân

3 Chẩn đoán xác định:

Bệnh chính: Lao phổi-màng phổi có bằng chứng vi khuẩn học, không kháng

Rifampicin

Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ 1

Biến chứng: Tràn dịch màng phổi (T)/ Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ

nhẹ

VII ĐIỀU TRỊ

1 Bệnh chính

a) Nguyên tắc điều trị:

- Phối hợp các thuốc chống lao

- Dùng đúng liều

- Dùng thuốc đều đặn

- Dùng thuốc đủ 2 giai đoạn: tấn công và duy trì

- Điều trị bổ trợ giảm tác dụng phụ thuốc lao

- Điều trị triệu chứng cho bệnh nhân

- Tập PHCN hô hấp trong và sau điều trị lao

b) Điều trị cụ thể:

- Bệnh nhân nam 86 tuổi, mắc lao phổi-màng phổi có bằng chứng vi khuẩn học không kháng Rifampicin nên áp dụng phác đồ A1 (2RHZE/4RHE), hiện tại giai đoạn tấn công

+ Rifampicin 10mg/kg/ngày => 530mg/ngày

+ Isoniazid 5mg/kg/ngày => 265mg/ngày

+ Pyrazinamide 25mg/kg/ngày => 1325mg/ngày

=> Tuberzid (150mg R + 75mg H + 400mg Z) 625mg x 3 viên/ngày, uống sau ăn

+ Ethambutol 15mg/kg uống/ngày => 795mg/ngày

=> Ethambutol 400mg x 2 viên/ngày, uống sau ăn

=> 4 thuốc trên uống 1 lần, xa bữa ăn sáng

- Cefixim 200mg x 2 gói/ ngày, uống 9h- 21h

- Roxithromycin 150mg x 2 viên/ ngày, uống 9h- 21h

- Theo dõi điều trị:

+ Chụp lại Xquang để đánh giá tình trạng dịch màng phổi

+ Bệnh nhân có men gan tăng～2 lần giới hạn trên bình thường nên cần theo dõi dấu hiệu lâm sàng (chán ăn, mệt mỏi, vàng da, vàng mắt ) và kiểm tra lại men gan (AST, ALT)

+ AFB tháng thứ 2, 5, 6

- Điều trị hỗ trợ:

+ Liverton 140mg x 4 viên, uống sáng chiều

+ Aecysmux 200mg x 2 gói, uống sáng chiều

2 Bệnh kèm: Tăng huyết áp - Amlodipin 5mg 1v/ngày, uống buổi sáng

VIII TIÊN LƯỢNG

1 Tiên lượng gần: Khá

Bệnh nhân lần đầu tiên mắc lao, không kháng rifampicin, hiện tại bệnh nhân đáp ứng với điều trị: đã hết sốt, đỡ khó thở, đề nghị chụp lại X-quang ngực để đánh giá lượng dịch và các tổn thương khác trên phổi

2 Tiên lượng xa: Dè dặt

Bệnh nhân lớn tuổi, điều trị với thuốc lao kéo dài 6 tháng có thể gây các tác dụng không mong muốn của thuốc lên các cơ quan gan, thận, thần kinh, và có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu của bệnh nhân

IX DỰ PHÒNG

❖ Đối với bệnh nhân

- Theo dõi biến chứng của lao, tác dụng phụ của thuốc kháng lao trên bệnh nhân

- Tuyệt đối tuân thủ điều trị

- Báo cho bác sĩ điều trị biết khi có các dấu hiệu bất thường trong cơ thể

- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi đầy đủ để tăng cường sức đề kháng cho bệnh nhân và thành viên trong gia đình

- Bệnh nhân sử dụng khẩu trang khi giao tiếp với người khác

- Khạc đờm vào giấy và bỏ đúng nơi quy định

- Vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường xung quanh sạch sẽ Thường xuyên phơi đồ cá nhân, chăn, chiếu màn

❖ Đối với người xung quanh

- Đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người bị lao phổi

- Tư vấn người thân trong gia đình tầm soát lao tiềm ẩn và điều trị nếu có