Bệnh án lao phổi tái phát có bằng chứng vi khuẩn học, không kháng rifampicin

Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân có tiền sử lao phổi đã được chẩn đoán và hoàn thành điều trị 4 năm trước.. Tại đây, bệnh nhân được chẩn đoán Viêm phổi/ TD Lao phổi tái phát.. Nội khoa - Lao

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân: TRẦN VĂN P

2. Giới : Nam

3. Tuổi: 1962 ( 60 tuổi)

4 Dân tộc: Kinh

5. Nghề nghiệp: Thợ hàn

6. Địa chỉ:

7. Ngày, giờ vào viện: 7h53p ngày 15/07/2022

8 Ngày, giờ làm bệnh án: 10h ngày 25/07/2022

II. BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Ho, khạc đờm +sốt

2 Quá trình bệnh lý:

Bệnh nhân có tiền sử lao phổi đã được chẩn đoán và hoàn thành điều trị

4 năm trước

Cách nhập viện khoảng 2 tuần, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng ho, khạc đờm xanh, lượng ít kèm đau lâm râm ngực (T), tăng lên khi ho, hắt hơi, bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống kém, sụt 4kg trong 1 tháng qua Bệnh nhân

tự mua thuốc không rõ loại và sử dụng tại nhà nhưng không đỡ

Cách nhập viện 1 tuần, các triệu chứng trên không thuyên giảm kèm theo sốt nhẹ (không rõ nhiệt độ) về đêm và gần sáng Bệnh nhân dùng thuốc hạ sốt thì thấy đỡ Tuy nhiên, hết thuốc bệnh nhân sốt lại Bệnh nhân lo lắng nên nhập Bệnh viện C Tại đây, bệnh nhân được chẩn đoán Viêm phổi/ TD Lao phổi tái phát Bệnh nhân được điều trị kháng sinh không rõ loại trong 7 ngày và có thuyên giảm Sau 7 ngày điều trị bệnh nhân có kết quả AFB (+) nên được chuyển Bệnh viện Phổi Đ tiếp tục theo dõi và điều trị vào ngày 15/07/2022

* Ghi nhận lúc vào viện:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

Mạch: 90 l/p

Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhiệt độ: 37oC

Nhịp thở: 21 l/p

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Khó thở nhẹ khi gắng sức, ho đờm, không có máu

- Phổi thông khí tạm, nghe rale ẩm, rale nổ đáy phổi (T)

- Tim đều rõ

- Ăn uống tạm, đại tiện thường, gan lách không sờ chạm

- Tiều thường, nước tiểu vàng trong

- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

* Cận lâm sàng được chỉ định: Công thức máu, sinh hóa máu, điện giải đồ,

TPTNT, Xquang ngực thẳng, MTB định danh và kháng RMP Xpert

* Chẩn đoán tại khoa:

Bệnh chính: Lao phổi tái phát

Bệnh kèm: COPD

Biến chứng: Chưa

Bệnh nhân được chuyển lên điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu- Bệnh viện Phổi Đ

* Diễn tiến bệnh phòng ( 15/7/2022 - 24/7/2022)

15/7/2022- 18/7/2022 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Không khó thở, còn

ho, không có máu

- Không sốt

- Phổi thông khí tạm, rale ẩm, rale nổ đáy phổi (T)

- Cefixim 200mg x 2

gói/ ngày, uống 9h- 21h

- Roxithromycin 150mg

x 2 viên/ ngày, uống 9h- 21h

- Scanneuron x 2 viên ngày, uống sáng - chiều

- Aecysmux 200mg x 3 gói/ ngày, uống sáng - chiều - tối

- Vinsalpium 2,5ml x 2 ống + Pulmicort 2ml x 2 ống Hòa chung phun khí dung 2 lần/ ngày sáng - tối

19/7/2022- 24/7/2022 - Xpert đàm có MTB

không kháng RMP

- Cefixim 200mg x 2

gói/ ngày, uống 9h- 21h

- Duyệt phác đồ lao : 2RHZE/4RHE

(19/7/2022)

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Không khó thở, ho khạc đờm, không có máu

- Không sốt

- Phổi thông khí tạm, rale ẩm, rale nổ đáy phổi (T)

- Roxithromycin 150mg

x 2 viên/ ngày, uống 9h- 21h

- Turbezid 625mg x 3 viên + Ethambutol 400mg x 2 viên, uống 9h

- Liverton 140mg x 4 viên/ ngày, uống sáng - chiều

- Scanneuron x 2 viên ngày, uống sáng - chiều

- Aecysmux 200mg x 3 gói/ ngày, uống sáng - chiều - tối

- Vinsalpium 2,5ml x 2 ống + Pulmicort 2ml x 2 ống Hòa chung phun khí dung 2 lần/ ngày sáng - tối

* Chẩn đoán vào khoa

- Bệnh chính : Lao phổi tái phát

- Bệnh kèm : COPD

- Biến chứng : Chưa

III. TIỀN SỬ

1. Bản thân

a Nội khoa

- Lao phổi cách đây 4 năm, được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Phổi Đ, hoàn thành điều trị phác đồ 6 tháng

- COPD cách đây 7 năm, được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện C, không có đợt cấp trong 1 năm trở lại đây, mMRC: 1

- Chưa ghi nhân các bệnh lý nội khoa khác

b Ngoại khoa

- Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa

c Thói quen – lối sống

- Hút thuốc lá 35 gói x năm, đã bỏ cách đây 7 năm

- Không uống rượu, bia

d Dị ứng

Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc/ thức ăn

2 Gia đình

Trong gia đình không ai mắc bệnh lao

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI (10h ngày 25/07/2022)

1 Toàn thân

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng nhạt, vẻ mệt

- Sinh hiệu:

 Mạch: 89 l/p

 Huyết áp: 110/70 mmHg

 Nhiệt độ: 37oC

 Nhịp thở: 19 l/p

 Cân nặng: 54kg Chiều cao: 165cm

 BMI: 19,8 kg/m2 => Thể trạng bình thường

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Các cơ quan

a. Hô hấp

- Ho ít, thỉnh thoảng có khạc đờm trắng

- Không khó thở, không đau tức ngực

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong 2 phế trường

- Rì rào phế nang giảm phổi T

- Nghe rale ẩm, rale nổ lan tỏa phổi (T)

b. Tim mạch

- không hồi hộp, đánh trống ngực

- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn IV-V, đường trung đòn (T)

- T1, T2 nghe rõ

- Chưa phát hiện âm thổi, tiếng tim bệnh lý

c. Tiêu hóa:

- Ăn uống tạm, không buồn nôn, không nôn

- Đại tiện thường, phân vàng, đóng khuôn

- Bụng mềm, cân đối, không có vết mổ cũ

- Phản ứng thành bụng (-)

- Gan lách không sờ chạm

d Thận - tiết niệu

- Tiểu thường, không buốt rát, nước tiểu màu cam nhạt

- Cầu bàng quang (-), chạm thận (-)

e. Cơ xương khớp:

- Không đau cơ cứng khớp

- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường

f. Thần kinh:

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú

g. Các cơ quan khác

- Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1. Công thức máu (15/07)

WBC 5.35 x 109

LYM% 10.7 %

LYM 0.57 x 109

GRAN% 78.8%

GRAN: 4,22 x 109

RBC 4.26 x 1012

PLT 378 x 109

2. Sinh hóa máu (15/07)

Bilirubin toàn phần 6.6 mmol/L (0-17)

Bilirubin trực tiếp 4.4 mmol/L (0-4,3)

Điện giải đồ

3. Xét nghiệm vi khuẩn Lao (19/07)

- AFB: dương tính

- Xpert MTB/RIF: Có MTB và không kháng Rifamycin

4. X - quang phổi (15/07):

- Phổi (T):

 Tổn thương thâm nhiễm lan tỏa phế trường phổi (T), tập trung chủ yếu vùng đáy phổi

 Vùng đỉnh có xu hướng tạo hang

 Xơ hóa phổi T co kéo khí quản và trung thất lệch (T)

- Phổi (P): hình ảnh giãn nhẹ phế quản 1/3 dưới

 TD Lao phổi/Viêm phổi

VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam 60 tuổi, vào viện vì ho, khạc đàm kèm sốt Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng, các kết quả cận lâm sàng e rút ra được các dấu chứng và hội chứng sau :

a Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nghi lao

- Ho khạc đàm 2 tuần

- Sốt nhẹ về chiều tối (1 tuần trước vào viện)

- Sụt 4 kg trong 1 tháng

- Mệt mỏi

b Dấu chứng vi khuẩn học lao

- AFB (+)

- Gene Xpert MTB/RIF: có MTB, không kháng Rifampicin

c Dấu chứng tổn thương phổi

- Ho khạc đờm xanh (ghi nhận lúc nhập viên)

- Nghe: Rì rào phế nang giảm phổi T

Nghe rale ẩm, rale nổ lan tỏa phổi (T)

- X - quang: Phổi (T):

 Tổn thương thâm nhiễm lan tỏa phế trường phổi (T), tập trung chủ yếu vùng đáy phổi

 Vùng đỉnh có xu hướng tạo hang

 Xơ hóa phổi T co kéo khí quản và trung thất lệch (T)

c Dấu chứng có giá trị khác

- Tiền sử: đã được chẩn đoán và hoàn thành điều trị lao cách đây 4 năm

- Hút thuốc lá 35 gói x năm, đã bỏ cách đây 7 năm, COPD cách đây 7 năm, không có đợt cấp trong 1 năm trở lại đây mMRC: 1

* Chẩn đoán sơ bộ

- Bệnh chính : Lao phổi tái phát

- Bệnh kèm : COPD

- Biến chứng : chưa

2 Biện luận

a. Về bệnh chính

Bệnh nhân có các triệu chứng ho, khạc đàm kéo dài 2 tuần, kèm mệt mỏi, ăn uống kém, sụt cân, sốt nhẹ về chiều tối Thăm khám ghi nhận Hội chứng nhiễm

trùng nhiễm độc do lao, Dấu chứng tổn thương phổi, Dấu chứng vi khuẩn học lao, thêm vào đó bệnh nhân có tiền sử mắc lao đã hoàn thành điều trị cách đây 4 năm Nên em chẩn đoán Lao phổi tái phát trên bệnh nhân này

Về nguồn gốc: bệnh nhân có tiền sử mắc lao 4 năm trước đã hoàn thành điều trị Không có tiền sử tiếp xúc gần với người nhiễm hoặc nghi nhiễm lao gần đây Nên nghĩ nhiều tới lao phổi tái phát do nguồn gốc nội sinh trên bệnh nhân này

Về yếu tố nguy cơ: Bệnh nhân có tiền sử COPD được chẩn đoán cách đây 7 năm là yếu tố nguy cơ của việc tái phát bệnh

b. Về chẩn đoán phân biệt

- Viêm phổi cộng đồng: Lâm sàng bệnh nhân có ho sốt, đau ngực, GRAN

% (78.8%), Xquang phổi có hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa phế trường phổi (T) Tuy nhiên, bệnh nhân có tiền sử lao phổi, AFB (+), Xpert MTB/RIF cho kết quả có MTB và không kháng Rifampicin nên nghĩ nhiều đến triệu chứng lâm sàng và tổn thương Xquang trên bệnh nhân này là do lao phổi tái phát Nhưng chưa loại trừ hoàn toàn viêm phổi trên nền Lao phổi tái phát, em đề nghị điều trị thử bằng kháng sinh phổ rộng (khác Quinolon) + Macrolide

- Ung thư phổi: bệnh nhân nam, 60 tuổi, tiền sử hút thuốc 37 gói.năm, lâm

sàng bệnh nhân mệt mỏi, sụt 4 kg trong 1 tháng nay Tuy nhiên Xquang chưa ghi nhận hình ảnh nghi ác tính trên Xquang Nhưng cũng chưa loại trừ hoàn toàn, đề nghị làm thêm xét nghiệm Ctscan ngực, Cyfra 21-1, NSE

- Đợt cấp COPD: bệnh nhân có tiền sử COPD 7 năm, đang điều trị dự

phòng bằng thuốc xịt tại nhà không rõ loại Lâm sàng hiện tại có ho, khạc đàm tăng, đàm màu xanh Theo tiêu chuẩn Anthonisen 1987 bệnh có 2/3 tiêu chuẩn Nên chưa loại trừ đợt cấp COPD trên nền Lao phổi tái phát

c Về bệnh kèm

- Bệnh nhân tiền sử chẩn đoán COPD cách đây 7 năm tại bệnh viện

C Đà Nẵng, hiện đang điều trị dự phòng bằng thuốc xịt không rõ loại tại nhà Nên chẩn đoán COPD đã rõ

- Về đánh giá ảnh hưởng của triệu chứng: theo mMRC bệnh nhân chỉ khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc nên đánh giá mMRC 1

- Về nguy cơ đợt cấp: bệnh nhân có mMRC 1, tiền sử không có đợt cấp trong 12 tháng trước khi nhập viện Do đó, chẩn đoán COPD nhóm A trên bệnh nhân này

- Về đánh giá mức độ tắc nghẽn: đề nghị đo lại chức năng hô hấp cho bệnh nhân khi bệnh ổn đinh

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: Lao phổi tái phát có bằng chứng vi khuẩn học/không kháng Rifampicin

- Bệnh kèm: COPD nhóm A

- Biến chứng: chưa

VII ĐIỀU TRỊ

1 Bệnh chính:

a Nguyên tắc điều trị:

- Phối hợp các thuốc chống lao

- Dùng đúng liều

- Dùng thuốc đều đặn

- Dùng thuốc đủ 2 giai đoạn: tấn công và duy trì

- Điều trị bổ trợ giảm tác dụng phụ thuốc lao

- Điều trị triệu chứng cho bệnh nhân

- Tập PHCN hô hấp trong và sau điều trị lao

b Điều trị cụ thể:

- Bệnh nhân nam, 60 tuổi, mắc lao phổi tái phát Tuy nhiên Xpert MTB/RIF cho kết quả có MTB và không kháng Rifampicin Nên áp dụng phác đồ A1

(2RHZE/4RHE), hiện tại giai đoạn tấn công

 Rifampicin 10mg/kg/ngày => 540mg/ngày

 Isoniazid 5mg/kg/ngày => 270mg/ngày

 Pyrazinamide 25mg/kg/ngày => 1350mg/ngày

=> Tuberzid (75mg H + 150mg R + 400mg Z) 625mg x 3 viên/ngày, uống sau ăn

 Ethambutol 15mg/kg uống/ngày => 810mg/ngày

=> Ethambutol 400mg x 2 viên/ngày, uống sau ăn

 4 thuốc trên uống 1 lần, xa bữa ăn sáng

- Tuy nhiên, đề nghị làm kháng sinh đồ cho bệnh nhân để phát hiện kháng thuốc

để điều chỉnh phác đồ cho phù hợp với bệnh nhân

- Theo dõi điều trị:

 Lâm sàng sau 2 tháng điều trị, Xquang sau 4 tuần điều trị

 AFB tháng thứ 2, 5, 6

 Bệnh nhân có men gan tăng (<2 lần) nên có thể tiếp tục điều trị thuốc chống lao nhưng cần theo dõi dấu hiệu lâm sàng (chán ăn, mệt mỏi, vàng da, vàng mắt ) và kiểm tra men gan (AST, ALT) khi nghi ngờ

- Điều trị hỗ trợ:

 chức năng gan: Liverton (Silymarin) 140mg x 2 viên/ngày

 Pyridoxine 25mg x 1 viên/ngày, uống

 2 Bệnh kèm:

- COPD: Bệnh nhân COPD nhóm A nên có thể lựa chọn thuốc giãn quản bất kỳ để dự phòng:

 Ventolin (Sabutamol) xịt 4 lần/ngày, lần 2 nhát (100 µcg/lần)

VIII TIÊN LƯỢNG

1. Tiên lượng gần: khá

Bệnh nhân hiện không có bằng chứng mắc lao kháng thuốc, tuân thủ điều trị, hiện tại điều trị không có tác dụng phụ nặng do thuốc Sau khi điều trị với thuốc kháng lao triệu chứng bệnh nhân cải thiện rõ, hết sốt

2 Tiên lượng xa: dè dặt

Bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh phổi mãn tính kèm theo (COPD) nên việc điều trị lâu dài có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, sinh hoạt của bệnh nhân

IX DỰ PHÒNG

1 Dự phòng

❖ Đối với bệnh nhân

- Theo dõi biến chứng của lao, tác dụng phụ của thuốc kháng lao trên bệnh nhân

- Tuyệt đối tuân thủ điều trị

- Báo cho bác sỹ điều trị biết khi có các dấu hiệu bất thường trong cơ thể

- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi đầy đủ để tăng cường sức

đề kháng cho bênh nhân và thành viên trong gia đình

- Bệnh nhân sử dụng khẩu trang khi giao tiếp với người khác

- Khạc đàm vào giấy và bỏ đúng nơi quy định

- Vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường xung quanh sạch sẽ Thường xuyên phơi đồ cá nhân, chăn, chiếu màng

❖ Đối với người xung quanh

- Đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người bị lao phổi

- Nâng cao sức đề kháng cho người thân trong gia đình bằng chế độ dinh dưỡng và lao động hợp lý

- Khám phát hiện lao cho những người xung quanh nếu có triệu chứng nghi ngờ

- Điều trị dự phòng lao tiềm ẩn cho những người trong gia đình nếu cần