NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ TIÊM xơ BẰNG cồn TUYỆT đối dị DẠNG TĨNH MẠCH PHẦN mềm dưới HƯỚNG dẫn của DSA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THANH HÀ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TIÊM XƠ BẰNG CỒN TUYỆT ĐỐI DỊ DẠNG TĨNH MẠCH PHẦN MỀM DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA DS.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TS Lê Tuấn Linh

Hà Nội - 2022

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

AM : arterial malformation

AVF : Arteriovenous fistula

AVM : Arteriovenous malformations

CAVM : capillary-arteriovenous malformation

CLAVM : capillary-lymphatic-arteriovenous malformation

DSA : digital subtraction angiography

ISSVA : International Society for the Study of Vascular Anomalies

LM : Lymphatic malformation

LVM : lymphatic-venous malformation

MRI : Magnetic Resonance Imaging

VAS : Visual Anlanog Scale

VM : Venous Malformation

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐÒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng mạch máu (vascular malformations) là thuật ngữ chỉ sự phát triển bất thường bẩm sinh của các mạch máu, có thể ở động mạch hoặc tĩnh mạch lớn hoặc trong các mạch nhỏ hơn như tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch, mao mạch hay các kênh bạch huyết, bệnh xuất hiện do những bất thường trong quá trình hình thành mạch máu Tỷ lệ mắc bệnh được ước tỉnh khoảng 1.5% [1] và trong đó tỷ lệ không

có sự khác biệt đáng kể theo giới tính hay chủng tộc

Trong các bất thường mạch máu, dị dạng tĩnh mạch là loại dị dạng mạch máu phổbiến nhất với tỷ lệ mắc ước tính khoảng 1 đến 2 trên 10000 [2] với tiến triển tựnhiên thường chậm và khá ổn định theo thời gian, chúng có thể xuất hiện ở bất kỳ

vị trí nào trên cơ thể, nhưng chủ yếu ở trong các mô mềm Dị dạng tĩnh mạch phầnmềm là những tổn thương lành tính gây ảnh hưởng nhiều mặt tới người bệnh baogồm chức năng, thẩm mỹ cũng như tâm lý Dị dạng tĩnh mạch có thể xuất hiện tạibất kỳ đâu trên cơ thể, trong đó tại đầu mặt cổ chiếm tỷ lệ khoảng 40%, tại tứ chikhoảng 40% và 20% ở thân mình [3] với biểu hiện đa dạng Các bệnh nhân có thểkhi khám với biểu hiện một khối mềm ấn lõm màu tím, xanh hoặc không màu tùy

vị trí, đôi khi cứng chắc do huyết khối hoặc có thể đi khám do sưng và đau

Các lựa chọn điều trị dị dạng tĩnh mạch phần mềm rất đa dạng như điều trị nội khoa với băng ép và chống đông, laser, phẫu thuật, tiêm xơ,… trong đó tiêm xơ bằng cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của máy chụp mạch số hóa xóa nền là một phương pháp được sử dụng phổ biến, tuy nhiên ở Việt Nam hiện chưa có nhiều báocáo đánh giá về phương pháp điều trị này Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và đánh giá kết quả điều trị tiêm xơ bằng

cồn tuyệt đối dị dạng tĩnh mạch phần mềm dưới hướng dẫn của dsa” với hai

mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh dị dạng tĩnh mạch phần mềm trên siêu âm, cộng

hưởng từ và chụp mạch số hóa xóa nền

2 Đánh giá kết quả điều trị dị dạng tĩnh mạch phần mềm bằng tiêm xơ cồn

tuyệt đối dưới hướng dẫn của DSA

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm dị dạng tĩnh mạch

Dị dạng tĩnh mạch thuộc loại dị dạng mạch máu có dòng chảy chậm, là kết quả

quả phát sinh từ những sai sót trong quá trình hình thành mạch máu giai đoạn phôi thai [4], các tĩnh mạch có thành mỏng, thiếu hụt cơ trơn và giãn ra Dị dạng tĩnh mạch xuất hiện từ khi sinh, tuy nhiên biểu hiện lâm sàng có thể không rõ ràng cho tới khi lớn và có xu thế phát triển cùng với sự phát triển của người bệnh đặc biệt là trong các giai đoạn dậy thì và thai nghén và không có sự thoái triển tự phát [5] [6] Dị dạng tĩnh mạch có thể độc lập hoàn toàn với các tĩnh mạch bình thường hoặc có thể dẫn lưu vào chúng Dị dạng tĩnh mạch phần mềm không phải là thành phần của hệ thống tĩnh mạch bình thường

1.2 Sinh bệnh học:

Dị dạng mạch máu được cho là do sự khiếm khuyết khu trú hay lan tỏa trong quá trình phát triển phôi của mạnh máu và gât ra bất thường cấu trúc mạch máu, thành tĩnh mạch được cấu thành bởi một lớp tế bào nội mô trưởng thành duy nhất cùng với các tế bào cơ trơn thưa thớt, phân bố không đều [7] và không có các lớp sợi liên kết đàn hồi, mạng lưới tĩnh mạch loạn sản, có hiện tượng suy tĩnh mạch, thiểu sản van tĩnh mạch

Nguyên nhân của các dị dạng tĩnh mạch đã dần được làm sáng tỏ bằng các nghiên cứu di truyền, gen và các đột biến gây bệnh đã được xác định trên một số bất thường mạch máu di truyền bao gồm bệnh lý đa dị dạng tĩnh mạch da và niêm mạc(VMCM), dị dạng tĩnh mạch dạng cuộn (GVM), dị dạng động tĩnh và mao mạch kết hợp (CM-AVM), dị dạng mạch máu thể hang ở não [8] Việc xác định rõ về mặt di truyền cho phép chúng ta đánh giá và nhìn nhận chính xác hơn thương tổn

và từ đó tối ưu hóa điều trị và theo dõi bệnh

Một số nhân tố di truyền có thể kể đến như đột biến gen TEK trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 9 (9p) mã hóa cho thụ thể tyrosine kinase TIE2 ở tế bào nội mô dẫn đến tính trạng tăng phosphoryl hóa TIE2 và gây ra sự giãn cách giữa các tế bào

nội mô và các tế bào bào cơ trơn thành mạch [9] Đột biến mất chứng năng

glomulin (nhiễm sắc thể 1p21-22) làm rối loạn trật tự biệt hóa tế bào cơ trơn thành mạch với các tế bào glomus [10] Sự điều tiết của các yếu tố yếu tố phát triển beta (TGF-beta) và yếu tố phát triển nguyên bào xơ cơ bản (FGF-beta) đã được xác

định như một nguyên nhân khác [11] Ngoài ra, các thụ thể progesterone cũng

được xác định trong các dị dạng tĩnh mạch, điều này có thể lí giải cho sự phát triển của chúng khi có thay đổi nội tiết tố [12] Trong khi đó, đối với các dị dạng kết hợpkhác của tĩnh mạch nguyên nhân bệnh sinh vẫn chưa được sáng tỏ

Sự trì trệ của dòng chảy trong dị dạng tĩnh mạch sẽ dần dẫn tới hình thành huyết khối với biểu hiện sưng, đau, thay đổi màu sắc da và làm ảnh hưởng tới sự phát

triển của mô Hầu hết các dị dạng tĩnh mạch đều trải qua các chu trình hình thành

và tiêu huyết khối, những huyết khối dai dẳng sẽ dần vôi hóa và hình thành sỏi tĩnhmạch, có thể quan sát trên xquang, tuy nhiên chúng không gây tắc mạch phổi bởi các kênh có huyết khối được tách biệt độc lập với những kênh dẫn lưu chính [13], [14], [15] Phần lớn bệnh nhân có khối dị dạng tĩnh mạch lớn hiếm khi có tình

trạng tăng D-dimer trong máu, giảm tiểu cầu và giảm nồng độ fibrinogen (dấu hiệu chỉ điểm tình trạng rối loạn đông máu cục bộ) [8]

1.3 Phân loại

1.3.1 Phân loại dị dạng mạch máu theo Mulliken và Glowacki 1982

Năm 1982, Mulliken và Glowacki đưa ra phân loại bất thường mạch máu dựa vào đặc điểm nội mô mạch máu bao gồm u máu và dị dạng mạch máu, trong đó u máu đặc trưng bởi sự tăng sản tế bào nội mô còn trong tổn thương dị dạng mạch máu

chu trình tế bào của tế bào nội mô hoàn toàn bình thường [16]

Sturge Weber:

dị dạng mao mạch và/hoặc tĩnh mạch liên quan đến mặt, mạch mạc mắt vàmàng não mềm

Maffuci: dị dạng bạch

huyết, tĩnh mạch và các khối u nội sụn, u tế bào hình thoi

(anteriovenous fistulae-AVF)

Klippel–

Trenaunay: dị

dạng tĩnh mạch, mao mạch, bạch huyết chi

dưới(95%), chi trên hoặc thân

Solomon: dị dạng mao

mạch, tĩnh mạch, dị dạngđộng–tĩnh mạch não, cácbớt thượng bì lành tính

Parkers–Weber:

dị dạng tĩnh mạch, mao mạch,bạch huyết và động–tĩnh mạch

ở chi

Proteus: dị dạng mao

mạch, tĩnh mạch, có thể kèm dị dạng bạch mạch, phì đại không cân đối da,

cơ xương, mô mỡ…

1.3.2 Phân loại dị dạng mạch máu theo hệ thống phân loại Hamburg về dị

dạng mạch máu bẩm sinh.

Hệ thống phân loại Hamburg, được thành lập lần đầu tiên vào năm 1988, phân loạicác dị dạng mạch máu dựa trên cả đặc điểm giải phẫu, mô học và sinh lý bệnh cơ

bản của dị dạng mạch máu Phân loại cũng giới thiệu về khía cạnh phôi thai học

khi phân chia tổn thương theo thời gian hình thành tổn thương trong chu trình phôi [17]

Dị dạng bạch huyết(Lymphatic malformation)

Dị dạng mao mạch(Capillary malformation)

Dị dạng kết hợp (Combined vascular malformation)

B Tuýp phôi thai học

Ngoài thân(giai đoạn sớm - các thân mạch máu lớn chưa hình thành)

- Lan tỏa

- Khu trú

Trong thân(giai đoạn muộn - thân mạch máu lớn đã hình thành)

- Bất sản hoặc tắc nghẽn: giảm sản, thiểu sản, bất sản, hẹp lòng, màng ngăn

- Giãn: khu trú (phình mạch), lan toả (giãn mạch)

1.3.3 Phân loại dị dạng mạch máu theo hiệp hội nghiên cứu bất thường mạch máu quốc tế (ISSVA)

Phát triển dựa trên phân loại của Mulliken và Glowacki, năm 1996, hiệp hội

nghiên cứu bất thường mạch máu quốc tế (ISSVA) đã đưa ra hệ thống phân loạicho các bất thường mạch máu, phân biệt giữa bất thường tăng sinh mạch máu (umáu) và bất thường không tăng sinh mạch máu (dị dạng) [18] Kết hợp với nhữngtiến bộ về di truyền và sinh lý bệnh học, hệ thống đã được ISSVA cập nhật vàonăm 2014

Bảng 1.3: Phân loại dị dạng mạch máu theo ISSVA

Hội chứng Klippel – TrenaunayHội chứng Maffuci

Hội chứng Parkes Weber

Hội chứng ProteusHội chứng CLOVESHội chứng Servelle Martorell

Hội chứng Bannayan – Riley – Ruvalcaba

…

Động mạch (Arterial

– A)

Bạch huyết–tĩnh mạch (lymphatic–venous malformation LVM)

Mao–động–tĩnh mạch (capillary–arterial–venousmalformation CAVM)

Mao– động–tĩnh mạch–

bạch huyết (capillary–

arterial–lymphatic–

venous malformation CALVM)

1.3.4 Phân loại dị dạng tĩnh mạch của Dubois và Puig dựa trên hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu

Dựa trên hình ảnh hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu, năm 2003, Dubois và Puig đã xây

dựng một hệ thống phân loại dị dạng tĩnh mạch mới bao gồm 4 type:

Type I: dị dạng tĩnh mạch không có tĩnh mạch dẫn lưu vào hệ thống tĩnh mạchbình thường

Type II: dị dạng tĩnh mạch có hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu có kích thước bìnhthường vào hệ thống tĩnh mạch bình thường

Type III: dị dạng tĩnh mạch có hệ thoosgn tĩnh mạch dẫn lưu giãn rộng hoặc loạnsản vào hệ thống tĩnh mạch bình thường

Type IV: dị dạng tĩnh mạch có cấu trúc là các tĩnh mạch giãn hoặc loạn sản

Hình 1.1 Phân loại dị dạng tĩnh mạch dựa vào hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu [19]

1.4 Đặc điểm lâm sàng:

Dị dạng tĩnh mạch xuất hiện ngay từ khi sinh, kích thước phát triển tỉ lệ thuận với sự tăng trường của trẻ cũng như ảnh hưởng bởi chấn thương, nội tiết và nhiễm trùng,… mà không tự thoái lui [5] do đó chúng thường được phát hiện sau nhiều năm khi triệu chứng trở nên rõ ràng hơn với các đặc điểm:

 Một hoặc nhiều ổ, trong đó đa phần có dạng đơn ổ(93%) [6], ranh giới rõ hoặc lan tỏa và thâm nhiễm

 Khối mềm, ấn xẹp dễ dàng và phồng trở lại khi thả ép, có thể tăng thể tíchkhi đứng hoặc khi gắng sức, sau làm nghiệm pháp valsava, không có nhịp đập hay tiếng thổi cũng như rung miu

 Trong trường hợp có huyết khối hoặc sỏi tĩnh mạch do sự tiến triển, có thểđau, khối trở nên cứng cứng, ấn không xẹp

 Tùy thuộc vào vị trí, kích thước cũng như tình trạng nội tiết của bệnh nhân, dị dạng tĩnh mạch có thể gây ra:

 Đau nửa đầu Migraine ở những bệnh nhân có dị dạng ở các cơ vùng thái dương và cơ mặt, ngoài ra chúng còn gây ảnh hưởng nặng nề thẩm

mỹ đặc biệt là ở vùng đầu mặt cổ [20]

 Các khối dị dạng ở chi dưới có thể gây phì đại, teo cơ Thông thường tổn thương thường xâm lấn vào cơ và rất ít khi xâm lấn vào xương, khớp nhưng cũng có thể gây ra rối loạn phát phát triển xương, gãy xương bệnh lý, hạn chế vận động, chảy máu khớp, thoái hóa khớp và dần dần gây cứng khớp [21]

 Dị dạng ở vùng hầy họng thanh quản có thể chèn ép tắc nghẽn gây ra ngủ ngáy hoặc nặng nề hơn là ngừng thở khi ngủ và suy hô hấp

 Dị dạng ở đường tiêu hóa có thể gây thiếu máu mạn tính

1.5 Chẩn đoán hình ảnh dị dạng tĩnh mạch

1.5.1 Chụp X quang qui ước

X quang qui ước có giá trị không cao trong chẩn đoán và phân loại dị dạng mạch nói chung và dị dạng tĩnh mạch nói riêng, tuy nhiên chúng cũng có thể cung cấp một số thông tin về hình ảnh cản quang của sỏi tĩnh mạch, vôi hóa loạn dưỡng Khoảng 34% số dị dạng mạch có thể gây nên biến đổi xương ở các mức độ khác nhau đặc biệt là các dị dạng vị trí sát xương [22], do đó X quang

có thể cung cấp các thông tin về xương khớp như: giảm sản, đặc xương và thậm chí là hủy xương

1.5.2 Siêu âm

Siêu âm là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đầu tay cho dị dạng tĩnh mạch phần mềm, tổn thương sẽ được đánh giá trên siêu âm B-mode và siêu âm Doppler [23] Đây là phương pháp tương đối đơn giản, có chi phí thấp, không xâm lấn, không nhiễm xạ, có vai trò quan trọng cả trong chẩn đoán và điều trị can thiệp tổn thương Đầu dò được sử dụng là đầu dò linear tần số cao (5 đến 10MHz) để đạt được hình ảnh tối ưu nhất [6] ,tuy nhiên, với các tổn thương ở sâu cũng như các tổn thương kích thước lớn, việc đánh giá sẽ trở nên hạn chế

Trên siêu âm B-mode, chúng ta có thể đánh giá vị trí, hình thái, kích thước cũng như bờ viền ranh giới tổn thương Khối dị dạng có thể xuất hiện dưới dạngbọt biển hay dạng ống ngoằn ngoèo sắp xếp ngẫu nhiên [24], ấn xẹp toàn bộ hoặc chỉ một phần khi đã tiêm xơ điều trị hoặc có huyết khối Thông thường, tổn thương thường biểu hiện dưới dạng các hồi âm không đồng nhất (98%), có thể giảm âm (82%) hoặc có thể đồng âm (8%) hay tăng âm (10%) so với nhu môlân cận [25] Sỏi tĩnh mạch có thể được phát hiện dưới dạng nốt tăng âm kèm bóng cản với tần suất khoảng 16% trường hợp

Siêu âm Doppler được sử dụng để đánh giá dòng chảy trong tổn thương Dị dạng tĩnh mạch là loại dị dạng dòng chảy thấp với biểu hiện trên doppler dạng sóng một pha tốc độ thấp trong 78% trường hợp, sóng hai pha tốc độ thấp trong 6% trường hợp và không có tín hiệu khoảng 16% trường hợp, trong đó sóng hai pha được ghi nhận ở rìa của tổn thương được cho là thành phần mao mạch trongtổn thương dị dạng mao-tĩnh mạch và hình ảnh trống dòng chảy là do huyết khốihoặc lưu lượng thấp dưới ngưỡng phát hiện [25]

1.5.3 Cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính ít khi được sử dụng trong dị dạng tĩnh mạch do hạn chế

trong đánh giá mối quan hệ giữa tổn thương và mô xung quanh Trong các trường hợp tổn thương vôi hóa trong tĩnh mạch, các tổn thương xương, dị dạng tĩnh mạch trong xương CLVT trở nên rất hữu ích trong chẩn đoán và theo dõi [26] Trên hình ảnh CLVT, dị dạng tĩnh mạch điển hình thường biểu hiện là mộttổn thương giảm hoặc tỉ trọng không đồng nhất, ngấm thuốc cản quang chậm vùng ngoại vi

1.5.4 Cộng hưởng từ

Với ưu thế về xác định các đặc điểm tổn thương, mức độ lan rộng và mối liên quan với các cấu trúc lân cận như cơ, xương, mạch máu, thần kinh cộng hưởng

từ được xem là kỹ thuật tốt nhất để chẩn đoán, đánh giá dị dạng mạch máu và theo dõi sau điều trị Các chuỗi xung khảo sát tổn thương thường bao gồm T1-weighted fast spin-echo, T2-weighted fast spin-echo fat-saturated hoặc STIR trên

ít nhất hai mặt phẳng, việc xác định hemosiderin, vôi hóa loạn dưỡng, sỏi tĩnh mạch có thể thực hiện trên T2*, và hình ảnh T1-weighted fat-saturated trước và sautiêm đối quang từ là không thể thiếu trong chẩn đoán [27] Trên hình ảnh cộng hưởng từ thông thường, việc chẩn đoán phân biệt giữa dị dạng tĩnh mạch và tổn thương không phải dị dạng tĩnh mạch có độ nhạy lên đến 100% nhưng độ đặc hiệu chỉ đạt từ 24-33% Trong khi đó, sử dụng thuốc đối quang từ sẽ giúp tăng

độ đặc hiệu của chẩn đoán trên cộng hưởng từ lên 95% [28]

Trên hình ảnh cộng hưởng từ, dị dạng tĩnh mạch biểu hiện như khối khu trú hoặc lan tỏa, có thể thùy múi và có vách với tín hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu trên T1W, tuy nhiên chúng cũng có thể tăng tín hiệu đặc biệt là trong trường hợp có chứa thành phần mỡ, trên T2W và STIR tín hiệu tăng [29], [30], [31] Trong trường hợp xuất huyết hoặc huyết khối, tín hiệu thường không đồng nhất,các cấu trúc ống dạng mạch máu giãn ngoằn ngoèo có thể được quan sát thấy tương ứng với các tĩnh mạch bất thường [27] Sau tiêm, khối không ngấm thuốc thì động mạch hoặc thì tĩnh mạch sớm, ngấm thuốc chậm, dần dần và lan toả ở thì muộn Ngoài ra, vôi hóa loạn dưỡng và sỏi tĩnh mạch cũng có thể thấy trên MRI thể hiện bằng các nốt giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung

MRI cũng cho phép phân biệt dị dạng tĩnh mạch với các dạng dị dạng mạch máu khác, dị dạng dòng chảy thấp không xuất hiện tín hiệu dòng chảy trong khi các dị dạng có thành phần động mạch (dị dạng dòng chảy cao) thường có dòng trống tín hiệu (Flow voids) trên T1W và T2W, rất ít khi có dạng khối hay thành phần mô mềm Dị dạng bạch huyết thường dạng nang lớn có vách, có thể có hình ảnh ngấm thuốc ở vách sau tiêm Việc nhận định nhận định hình thái và đặc tính dòng chảy là vô cùng quan trọng trong chỉ định và phương pháp điều trịcho bệnh nhân

Hình 1.2: Hình ảnh cộng hưởng từ dị dạng tĩnh mạch cẳng chân trên T1W axial, T2W axial, FSTIR coronal và T1W fat-saturated sau tiêm [27]

1.5.5 Chụp mạch qua da

Chụp mạch ít khi được sử dụng như phương pháp chẩn đoán dị dạng tĩnh mạch

đơn thuần ngoại trừ các trường hợp phức tạp hoặc không thể chẩn đoán bằng các phương pháp không xâm lấn, thông thường chụp mạch là bước đầu trong liệu pháp tiêm xơ Các bước tiến hành bao gồm tiếp cận khối dị dạng bằng kim 20-21G kết nối với xi lanh chứa thuốc cản quang dưới hướng dẫn của siêu âm, tiến hành bơm thuốc cản quang và quan sát trên màn [6] Trên hình ảnh chụp mạch, hình thái và đặc tính dòng chảy, hệ thống mạch dẫn lưu được quan sát một cách đầy đủ từ đó chẩn đoán và phân loại tổn thương, lựa chọn phương pháp điều trị chính xác Trong những trường hợp phù hợp, liệu pháp gây tắc mạch qua da sẽ được thực hiện sau đó đem lại hiệu quả tốt cũng như giảm thiểu nguy cơ chảy máu và tái phát

Hình 1.3 Dị dạng tĩnh mạch vùng khuỷu tay trên chụp mạch qua da [6]

1.6 Chẩn đoán phân biệt

1.6.1 U mạch máu (Vascular tumors)

U máu là một khối u xuất phát từ mạch máu thuộc nhóm bất thường mạch máu cùng với dị dạng mạch máu; tỷ lệ nữ:nam là 3 đến 5:1 U máu có sự tăng sinh lớp tế bào nội mạc, trong quá trình tiến triển sẽ trải qua các pha tăng sinh và thoái triển U mạch máu thường không xuất hiện lúc sinh và thường xuất hiện đột ngột trong giai đoạn đầu sơ sinh giống như 1 khối u phát triển nhanh (pha tăng sinh) Tuy nhiên, u mạch máu có khả năng tự giới hạn, với sự phát triển nhanh ban đầu trong pha tăng sinh sớm, sau đó thoái triển dần dần [32]

1.6.1.1 U máu bẩm sinh (Congenital hemagioma)

Có thể xuất hiện ở phần mềm, nội tạng và trong não Gồm 3 giai đoạn rõ rệt: thoái triển nhanh, ổn định và thoái triển dần dần Pha tăng sinh của u máu bẩm sinh đã

kết thúc ngay từ khi mới sinh mặc dù sự chảy máu bên trong tổn thương có thể gây

ra những đợt tăng kích thước cấp tính Đối với các tổn thương thoái triển nhanh, 90% thoái triển trong vòng 3 tháng đầu và gần như thoái triển hoàn toàn vào 14 tháng (khác với u máu trẻ em, sự thoái triển không rõ ràng cho tới 6-12 tháng tuổi

và tiếp tục thoái triển trong vòng vài năm sau đó)

Về mặt hình ảnh, gần như không thể phân biệt chúng với u máu trẻ em.

1.6.1.2 U máu trẻ em (Infantile hemangioma)

- Pha thoái triển: khối có màu đỏ tím và thoái triển hoàn toàn vào 7-10 tuổi Trênhình ảnh chúng được thay thế bởi mô mỡ (tăng tín hiệu trên T1W) và ngấmthuốc giảm [33]

1.6.2 Dị dạng mạch dòng chảy thấp (Low-flow vascular malformations)

1.6.2.1 Dị dạng bạch huyết (Lymphatic malformation)

- Đặc điểm lâm sàng: xuất hiện từ thời kỳ thơ ấu; khối nhẵn, ấn không xẹp, nhưkhối cao su, không tự thoái triển mà tiếp tục phát triển theo tuổi đời

- Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ: khối thuỳ múi, có vách, có mức dịch- dịch,giảm tín hiệu trên T1W, tăng trên T2W, không có tín hiệu dòng chảy trên các xungSpin Echo và có thâm nhiễm mô xung quanh Nếu dị dạng bạch mạch thuộc thể đanang lớn (macrocystic) có thể ngấm thuốc viền, vách sau tiêm Nếu dị dạng bạchmạch thuộc thể đa nang nhỏ (microcystic) thường không ngấm thuốc hoặc ngấmthuốc không đáng kể, lan toả [33]

1.6.2.2 Dị dạng mao mạch (Capillary malformation)

Đặc điểm lâm sàng: xuất hiện ngay từ sau sinh; da chuyển màu đỏ (bớt rượu

vang), không tự thoái triển mà tiếp tục phát triển theo tuổi đời.

Hầu hết dị dạng mao mạch xuất hiện ở đầu và cổ Giai đoạn đầu thương tổn

có màu đỏ nhạt, về sau các mao mạch giãn hơn làm cho thương tổn nổi cao hơn và

có màu đỏ thẫm 10% dị dạng mao mạch mặt đi kèm với glaucoma

Dị dạng mao mạch ở cột sống thắt lưng có thể là dấu hiệu chỉ điểm các bấtthường về thần kinh và cột sống như thắt tủy, thoát vị màng não, tật nứt dọc cộtsống

Kết hợp với các loại dị dạng khác: Hội chứng Sturge-Weber, Trenaunay, Parkes-Weber, Cobb, Wyburn-Mason

Klippel-Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ: thường không được chỉ định để chẩn đoán

vì dị dạng mao mạch thường được chẩn đoán bằng lâm sàng Các dấu hiệu hìnhảnh trên cộng hưởng từ cũng khá khó nhận biết với lớp da mỏng, đôi khi có thểthấy dấu hiệu duy nhất là dày nhẹ tổ chức dưới da [31], [33]

1.6.2.3 Dị dạng mao – tĩnh mạch (Capillary-venous malformation)

Khó để chẩn đoán phân biệt với dị dạng tĩnh mạch trên cộng hưởng từ Tuynhiên trên phim sau tiêm thuốc, dị dạng mao - tĩnh mạch thường ngấm thuốc sớm,đồng nhất trong khi điều này chỉ có thể quan sát được ở thì muộn với các bệnhnhân dị dạng tĩnh mạch [34]

1.6.3 Dị dạng dòng chảy cao (High-flow vascular malformation)

1.6.3.1 Dị dạng động tĩnh mạch (Arteriovenous malformation)

Đặc điểm lâm sàng:

Dị dạng động tĩnh mạch biểu hiện bởi sự liên kết bất thường giữa động vàtĩnh mạch Nó là một vùng tập trung các mạch máu ngoằn ngoèo và loạn sản, tạiđây các động mạch thông với tĩnh mạch Mặc dù dị dạng động tĩnh mạch xuất hiệnlúc mới sinh, nhưng nó thường biểu hiện rõ ràng ở tuổi lớn hơn do kích thích củachấn thương, mang bầu hoặc tuổi dậy thì Sự phát triển của bệnh cũng có thể dođiều trị như sinh thiết, thắt mạch đầu gần hoặc phẫu thuật không triệt để Dị dạng

tĩnh mạch là một khối đỏ, có mạch đập, ấm, rung miu; không tự thoái triển mà tiếptục phát triển theo tuổi đời.

Đặc điểm hình ảnh trên cộng hưởng từ: khối không được xác định rõ ràng;động mạch đến nuôi khối dị dạng và tĩnh mạch dẫn máu đi từ khối dị dạng đềugiãn rộng; khoảng trống dòng chảy trên ảnh SE; thâm nhiễm các mặt phẳng mô [31], [33]

1.6.3.2 Dò động – tĩnh mạch (Arteriovenous fistula)

Dò động – tĩnh mạch là sự hình thành một kênh mạch nối tạo sự thôngthương giữa động mạch và tĩnh mạch, trong khi dị dạng động–tĩnh mạch bao gồmđộng mạch nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu và ổ dị dạng gồm nhiều mạch máu loạn sản,nối giữa động mạch và tĩnh mạch và không có giường mao mạch bình thường [35].Trên hình ảnh có thể thấy sự lấp đầy sớm bất thường của tính mạch trong vùng tổnthương, tăng dòng chảy động mạch tâm trương do kết nối với tĩnh mạch sức cảnthấp, động mạch hóa tĩnh mạch hạ lưu và giãn tĩnh mạch hạ lưu do tăng lưu lượng[36], [37]

1.7 Các phương pháp điều trị

Hiện nay, nhiều phương pháp khác nhau đã được sử dụng để điều trị dị dạng tĩnh

mạch phần mềm bao gồm điều trị nội khoa, điều trị phẫu thuật, tiêm xơ hay laser,mỗi phương pháp lại có những ưu nhược điểm riêng Dựa vào đặc điểm lâm sàng

và cận lâm sàng khác nhau ở mỗi bệnh nhân, việc lựa chọn điều trị ở từng cá thể làkhác nhau và có thể kết hợp nhiều phương pháp

1.7.1 Điều trị nội khoa

Là điều trị cơ bản, mục tiêu là kiểm soát đau và dự phòng ứ huyết, hình thànhhuyết khối

 Băng ép

Là điều trị đầu tay với các dị dạng tĩnh mạch có triệu chứng ở chi nhằm giảm đau,giảm sưng và giảm thiểu tỉ lệ huyết khối Băng ép cần được thiết kế bởi các chuyên

gia có kinh nghiệm để đạt được hiệu quả điều trị Việc băng ép cũng góp phần hỗtrợ cho thành công của phương pháp tiêm xơ [8]

 Thuốc chống đông

Aspirin liều thấp cùng với thuốc chống viêm có thể có hiệu quả khi đau nhiều tuynhiên hiệu quả vẫn còn đang được tiếp tục nghiên cứu [38] Heparin cũng có thểgiúp giảm đau và sưng trên những bệnh nhân tăng đông và thường được sử dụngtrong thủ thuật ở những bệnh nhân tăng D-Dimer máu [39]

1.7.2 Điều trị can thiệp

Việc điều trị can thiệp được đưa ra khi dị dạng có triệu chứng lâm sàng như chảymáu, tổn thương ở vị trí liên quan tới chức năng sống, đau, biến dạng thẩm mỹ, gâyhạn chế chức năng [40] [41] Trước khi điều trị, khối dị dạng cần phải được đánhgiá một cách đầy đủ mức độ tổn thương, sự lan tỏa và hệ thống dẫn lưu cũng nhưcác nguy cơ kèm theo như huyết khối, chảy máu,…

1.7.2.1 Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp được sử dụng sớm nhất trong điều trị dị dạng tĩnh

mạch, có thể điều trị loại bỏ tổn thương không tái phát [42] với điều kiện cắt lọchoàn toàn tổn thương, do đó các tổn thương nhỏ, khu trú, phẫu thuật cho kết quảrất tốt Đối với các tổn thương lớn, xâm lấn cân, cơ, xương, việc điều trị sẽ có nguy

cơ ảnh hưởng tới chức năng, mất máu và khó để loại bỏ hoàn toàn dị dạng Điều trịtiêm xơ tiền phẫu có thể giúp ích cho điều trị, tuy nhiên, xơ hóa và sẹo sau tiêm xơ

có thể gây khó khăn cho cuộc mổ [43]

1.7.2.2 Tiêm xơ

Tiêm xơ qua da là phương pháp điều trị được lựa chọn hàng đầu hiện nay được

khuyến cáo với ưu việt về mức độ xâm lấn tối thiểu, giá thành hợp lý, và hiệu quảđiều trị cao, có thể sử dụng như một phương pháp đơn độc hoặc kết hợp với phẫuthuật hay Laser để loại bỏ dị dạng tĩnh mạch [44], [45] Tiêm xơ có thể tiến hành

trước phẫu thuật với để làm giảm kích thước tổn thương, hạn chế chảy máu, giúpđiều trị phần tổn thương còn lại sau mổ, tối ưu hóa điều trị.

Cơ chế của tiêm xơ là phá hủy các mạch máu dị dạng bằng việc làm tổn thươngnội mạch qua phản ứng viêm và gây xơ hóa không hồi phục, ngoài ra chúng còn

có khả năng hình thành huyết khối trong lòng mạch, gây tắc các mạch dị dạng.Các chất gây xơ thường được sử dụng là natri morrhuate 5%, pingyangmycan,STS, ethanolamine, ethanol tuyệt đối, polidocanol…

Sodium morrhuate 5%: trước đây hay được sử dụng tuy nhiên chúng có tínhchất kích ứng, có thể gây các phản ứng nghiêm trọng gây hoại tử mô do đóngày nay không còn được sử dụng

Ethanolamine: Ethanolamine oleate là muối của acid béo chưa bão hoà được

sử dụng như một chất gây xơ do có khả năng gây huyết khối hoàn toàn doethanolamine oleate nặng hơn máu, thường có xu hướng lắng xuống dưới Khitiêm vào ổ dị dạng chúng gây tổn thương các tế bào thành mạch theo cơ chếhoá học và hình thành nên huyết khối [46]

Polidocanol: thành phần bao gồm 95% hydroxypolyethoxydodecane gây mấtnước cấp tính tế bào nội mô, dẫn đến tổn thương mạch máu, ngoài ra tiêm xơbằng Polidocanol còn gần như là phương pháp không đau do nó có tác dụnggây tê Polidocanol có khả năng gây xơ kém hơn ethanol tuy nhiên tác dụngkhông mong muốn ít hơn và hầu như không đau Tổng liều thuốc đưa vào phụthuộc vào vị trí, kích thước tổn thương và tuổi của bệnh nhân, tuy nhiên khôngvượt quá 3 ml mỗi lần tiêm xơ và 1ml đối với trẻ em [47]

Sodium tetradecyl sulphate (STS): phá hủy tế bào nội mô mạch máu nhờ tácdụng vào lớp màng lipid, nồng độ dùng từ 0.2% đến 3% Nhờ tác dụng comạch, chúng có thể được sử dụng với liều lượng cao và ít chảy máu tuy nhiênchúng có thể gây đau, loét da sau tiêm [48], [49]

Ethanol: là chất tiêm xơ đạt hiệu quả cao tỷ lệ tái phát sau điều trị thấp, giá

thành rẻ do đó được sử dụng rộng rãi trong điều trị dị dạng tĩnh mạch [50],[51] Nồng độ thường được sử dụng là từ 95-100% Khi tiêm vào tĩnh mạchchúng sẽ gây phá hủy các tế bào nội mạch, biến tính các protein của tế bào máugây hình thành nên huyết khối và thuyên tắc mạch Cồn tuyệt đối có tính kíchứng mạnh do đó có thể gây ra biến chứng nghiêm trọng vì vậy nên được thựchiện dưới hướng dẫn của DSA Các biến chứng có thể gặp bao gồm: loét, hoại

tử da, đau dai dẳng, co cơ, tổn thương thần kinh, viêm mô tế bào, huyết khốitĩnh mạch sâu, thuyên tắc mạch phổi và suy tuần hoàn với tỷ lệ khoảng 7.5%tới 27.9% [52], [53] Tổng lượng thuốc bơm vào và lượng thuốc mỗi lần bơmđược xác định dựa trên kích thước khối dị dạng, tối đa không quá 1ml/kg, đồngthời cần chẹn tĩnh mạch dẫn lưu để ngăn cản thoát thuốc vào tuần hoàn Cầntheo dõi sát lâm sàng của người bệnh cũng như chụp mạch kiểm tra lại sau khi

ép để đảm bảo nghiệm pháp đạt hiệu quả và không có biến chứng Mức độ đápứng điều trị của ethanol tuyệt đối có thể lên tới 96% trong một số nghiên cứu[54]

Kỹ thuật tạo bọt khi tiêm: kỹ thuật được tiến hành bằng cách sử dụng hai bơmtiêm thuốc và khí, nối với nhau qua một chạc ba Việc tạo bọt nhờ trộn lẫn khí vớidung dịch gây xơ giúp chất xơ dễ dàng tiếp xúc thành mạch máu, tăng hiệu quảđiều trị của thuốc [55]

1.7.2.3 Laser

Cơ chế của phương pháp Laser là sự hấp thụ năng lượng laser của hemoglobin củacác mô tạo ra nhiệt độ cục bộ cao, lượng nhiệt này làm đông máu và co rút ngaylập tức các tổn thương

Có hai cơ chế tác động lên mạch máu thông qua hemoglobin của laser là: Laser tácđộng chọn lọc mạch máu: Năng lượng tia laser được hemoglobin hấp thụ vàchuyển hóa thành dạng nhiệt năng do sử dụng bước sóng (418nm, 542nm,577nm)gây nên tổn thương thành mạch, đông máu làm thu nhỏ tổn thương sau chiếu tia.Laser tác động không chọn lọc lên mạch máu: Phổ biến là laser CO2 với bước

sóng 10600nm được nước trong và ngoài tế bào hấp thụ mạnh, laser Nd:YAG vớibước sóng 1064nm hấp thụ mạnh bởi protein và melanin Đây là các loại laser cóbước sóng không trùng với đỉnh hấp thu của hemoglobin, có khả năng quang đôngsâu và rộng.

Phương thức tác động của laser trong điều trị bệnh lý mạch máu:

Laser bề mặt: Năng lượng laser chỉ có thể xuyên qua 1–3 mm Tuy nhiên các ổ dịdạng tĩnh mạch thường có kích thước lớn hơn và dày hơn 3 mm nên có thể đáp ứngvới điều trị kém [56]

Laser nội mạch: Phương pháp được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âmDoppler, được chỉ định cho các dị dạng tĩnh mạch vừa và nhỏ nằm ở lớp sâu và cónhiều nhánh mạch nhỏ cấp máu đến Kết quả điều trị tương đối tốt, giảm tối đa cáctổn thương mô lành [56]

1.8 Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

1.8.1 Trên thế giới

Nghiên cứu của Juan Cabrera và cộng sự năm 2003 trong điều trị dị dạng tĩnhmạch bằng tiêm xơ trên 50 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình 30 tháng)Kết quả cho thấy, điều trị bằng tiêm xơ có hiệu quả tốt ở 46 trong số 52 bệnh nhân(92%) Trong đó, tổn thương biến mất hoàn toàn ở 18 bệnh nhân, giảm kích thướctổn thương trên 50% ở 15 bệnh nhân và giảm kích thước tổn thương dưới 50% ở

13 bệnh nhân Hiệu quả điều trị đau cũng được ghi nhận với 25 bệnh nhân hết đau

và 14 bệnh nhân giảm đau trong số 39 bệnh nhân có biểu hiện đau ban đầu Có 4trường hợp mất sắc tố da thoáng qua và 3 trường hợp hoại tử da [57]

Nghiên cứu của B.B.Lee MD và cộng sự năm 2003 đã tiến hành điều trị tiêm xơ dịdạng tĩnh mạch bằng Ethanol trên 87 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình8,2 tháng Kết quả nghiên cứu cho thấy: Trong 399 đợt tiêm xơ, 379 đợt tiêm thànhcông chiếm 95% và 5% không thành công (chủ yếu do gặp khó khăn trong việcchẹn rất nhiều các tĩnh mạch dẫn lưu để có thể đưa Ethanol tới tổn thương an toàn

mà không tràn về tĩnh mạch hệ thống) 27,9% trường hợp có biến chứng: chủ yếu

là hoại tử da, 1 trường hợp bị liệt thần kinh mặt vinch viễn và 1 trường hợp bị liệt

thần kinh mác [53].

Nghiên cứu của Long Li và cộng sự năm 2010 đã tiến hành điều trị tiêm xơ dịdạng tĩnh mạch dưới hướng dẫn DSA trên 14 bệnh nhân Kết quả nghiên cứu chothấy: trong thời gian trung bình 9,3 tháng kể từ sau đợt điều trị cuối cùng có 4 bệnhnhân (28,6%) được đánh giá là khỏi bệnh (đáp ứng hoàn toàn về hình ảnh và khôngcòn triệu chứng), có 9 bệnh nhân (63,4%) đáp ứng tốt (cải thiện đáng kể kích thướctổn thương và giảm triệu chứng trên 50%) và chỉ có 1 trường hợp (7,3%) đáp ứngmức độ trung bình (cải thiện và kích thước và giảm triệu chứng dưới 50%) [58] Carine J.M Van der Vleuten và cộng sự năm 2014 đã tiến hành nghiên cứu đánhgiá hiệu quả điều trị của tám phương pháp: tiêm xơ/thuyên tắc mạch bằng Ethanol,Ethanol dạng gel, Beleomycin, Polidocanol, Sodium Tetradecyl Sulfate (STS),Ethibloc, phẫu thuật và laser trên 35 bệnh nhân Kết quả cho thấy mức độ đáp ứngvới điều trị theo thứ tự lần lượt của các phương pháp kể trên lần lượt là: 74%, 89%,88%, 90%, 86%, 65%, 90% và 94% [59]

1.8.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Mai Thị Quỳnh năm 2019, đánh giá hiệu quả điều trị tiêm

xơ bằng polidocanol cho thấy đáp ứng điều trị thể hiện bằng sự thay đổi kíchthước trên cộng hưởng từ trước và sau điều trị 38,1% khỏi bệnh, 42,9% đáp ứngtốt, 14,3% đáp ứng trung bình, 4,8% không đáp ứng và tỷ lệ tái phát là 16,7%.Tuy nhiên chưa có công bố chính thức nào về đặc điểm hình ảnh và kết quả điều trị của phương pháp tiêm xơ bằng cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của chụpmạch số hoá xoá nền