NGHIÊN cứu TÍNH đa HÌNH và BIỂU HIỆN của GENE mã hóa THỤ THỂ bổ THỂ 1, 2 (CR1, CR2) ở BỆNH NHÂN sốt XUẤT HUYẾT DENGUE

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN VĂN HẢI NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA HÌNH VÀ BIỂU HIỆN CỦA GENE MÃ HÓA THỤ THỂ BỔ THỂ 1, 2 (CR1, CR2) Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Chuyên ngành Kho.

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN VĂN HẢI

NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA HÌNH VÀ BIỂU HIỆN CỦA GENE MÃ HÓA THỤ THỂ BỔ THỂ 1, 2 (CR1, CR2)

Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Chuyên nganh: Khoa học y sinh

Mã số: 9720101

Hà Nội – 2022

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN VĂN HẢI

NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA HÌNH VÀ BIỂU HIỆN CỦA GENE MÃ HÓA THỤ THỂ BỔ THỂ 1, 2 (CR1, CR2)

Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Chuyên nganh: Khoa học y sinh

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN iv

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết Dengue 3

1.1.1 Tình hình sốt xuất huyết Dengue trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình SXHD ở Việt Nam 4

1.2 Tổn thương cơ bản và đáp ứng miễn dịch trong sốt xuất huyết Dengue 6

1.2.1 Tổn thương cơ bản trong sốt xuất huyết Dengue 6

1.2.2 Đáp ứng miễn dịch trong bệnh SXHD 9

1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh SXHD 10

1.3.1 Các giai đoạn lâm sàng 10

1.3.2 Xét nghiệm trong bệnh SXHD 12

1.3.3 Chẩn đoán mức độ SXHD 13

1.4 Hệ thống bổ thể và vai trò của hệ thống bổ thể trong đáp ứng miễn dịch 15 1.4.1 Hệ thống bổ thể 15

1.4.2 Vai trò của hệ thống bổ thể trong đáp ứng miễn dịch 19

1.4.3 Vai trò của hệ thống bổ thể trong sốt xuất huyết Dengue 20

1.4.4 Thụ thể bổ thể 21

1.5 Tình hình nghiên cứu thụ thể bổ thể trong các bệnh lý khác nhau 23

1.6 Tình hình nghiên cứu bổ thể trong bệnh sốt Dengue 24

1.7 Tình hình nghiên cứu thụ thể bổ thể trong bệnh sốt Dengue 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 27

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu: 27

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Các bước tiến hành 31

2.2.3 Các phương tiện nghiên cứu 32

2.2.4 Đạo đức nghiên cứu 33

2.3 Phân tích kết quả 33

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34

3.1.1 Đặc điểm về dịch tễ học 34

3.1.2 Cận lâm sàng ở bệnh nhân SXHD 34

3.2 Đặc điểm nồng độ protein CR1, CR2 rong huyết tương của các nhóm đối tượng nghiên cứu 36

3.2.1 Đặc điểm nồng độ protein CR1 36

3.2.2 Đặc điểm nồng độ protein CR2 36

3.3 Đặc điểm nồng độ CR1, CR2 trong huyết tương của nhóm đối tượng nghiên cứu tiến cứu 37

3.3.1 Đặc điểm nồng độ protein CR1 trong huyết tương của nhóm đối tượng nghiên cứu tiến cứu 37

3.3.2 Đặc điểm nồng độ protein CR2 trong huyết tương của nhóm đối tượng nghiên cứu tiến cứu 37

3.4 Mối liên quan giữa nồng độ CR1, CR2 với các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 38

3.4.1 Mối liên quan giữa nồng độ protein CR1 với các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 38

3.4.2 Mối liên quan giữa nồng độ protein CR2 với các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 39

3.5 Đặc điểm, mối liên quan giữa tần suất, kiểu gene của CR1, CR2 với mức độ biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 41

3.5.1 Đặc điểm, mối liên quan giữa tần suất, kiểu gene của CR1 với mức độ

biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 41

3.5.2 Mối liên quan giữa haplotypes của gene CR1 với mức độ biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 41

3.5.3 Đặc điểm, mối liên quan giữa tần suất, kiểu gene của CR2 với mức độ biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 42

3.5.4 Mối liên quan giữa haplotypes của gene CR2 với mức độ biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 42

3.6 Mối liên quan giữa kiểu gene của CR1, CR2 với các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 43

3.6.1 Mối liên quan giữa kiểu gene của CR1 với các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 43

3.6.2 Mối liên quan giữa kiểu gene CR2 với các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 45

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN TÍNH KHẢ THI KHÓ KHĂN THUẬN LỢI CỦA ĐỀ TÀI 47

Tính khả thi: 48

Thuận lợi: 48

Khó khăn: 48

Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI 49

Ý nghĩa khoa học, tính mới của đề tài: 49

Ý nghĩa thực tiễn: 49

TÀI LIỆU THAM KHẢO 50

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

DHCB : Dấu hiệu cảnh báo

DNA : Acid deoxyribonucleic

DSS : Dengue shock syndrome (Hội chứng sốc Dengue)

ELISA : Enzyme linked immuno sorbent assay

(Xét nghiệm miễn dịch gắn enzyme)FCN2 : Ficolin - 2

HI : Haemagglutination - inhibition

(Phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu)IgA : Immunoglobuline A

NS : Non structural protein (Protein không cấu trúc)

MAC-ELISA : IgM antibody capture Enzyme Linked Immunosorbent

Assays(xét nghiệm miễn dịch enzyme tìm kháng thể IgM)PCR : Polymerase chaine reaction (Phản ứng chuỗi polymerase)

PT : Prothrombin time (Thời gian prothrombin)

SXHD : Sốt xuất huyết Dengue

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

MBL : Mannose-binding lectin

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân loại nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 34

Bảng 3.2 Kết quả xét nghiệm huyết học ở bệnh nhân nghiên cứu 34

Bảng 3.3 Kết quả hoạt độ AST va ALT của bệnh nhân nghiên cứu 35

Bảng 3.4 Nồng độ protein CR1 của bệnh nhân nghiên cứu 36

Bảng 3.5 Nồng độ protein CR2 của bệnh nhân nghiên cứu 36

Bảng 3.6 Nồng độ protein CR1 của nhóm bệnh nhân tiến cứu 37

Bảng 3.7 Nồng độ protein CR2 của bệnh nhân tiến cứu 37

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa nồng độ protein CR1 với các chỉ số lâm sang .38

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa nồng độ protein CR1 với các chỉ số cận lâm sang .38

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa nồng độ protein CR2 với các chỉ số lâm sang .39

Nhận xét: 39

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa nồng độ protein CR2 với các chỉ số cận lâm sang 40

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tần suất, kiểu gene của CR1 với mức độ biểu hiện lâm sang của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 41

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa haplotypes của gene CR1 với mức độ biểu hiện lâm sang của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 41

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tần suất, kiểu gene của CR2 với mức độ biểu hiện lâm sang của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 42

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa haplotypes của gene CR2 với mức độ biểu hiện lâm sang của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 42

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa kiểu gene của CR1 với các chỉ số lâm sang của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 43

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa kiểu gene của CR1 với các chỉ số cận lâm sang của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 44

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa kiểu gene CR2 với các chỉ số lâm sang của

bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 45

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa kiểu gene của CR2 với các chỉ số cận lâm sang của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 45

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân bố tình hình SXHD trên thế giới năm 2016 3

Hình 1.2 Số mắc SXHD được xét nghiệm khẳng định ở khu vực miền Bắc phân bố theo tuần trong năm 2017 5

Hình 1.3 Tương quan giữa thời gian nhiễm virus Dengue với các kỹ thuật chẩn đoán 9

Hình 1.4 Tiến triển của bệnh sốt xuất huyết 10

Hình 1.5: Các con đường hoạt hóa bổ thể 18

Hình 1.6: Vai trò của hệ thống bổ thể trong đáp ứng miễn dịch 19

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 30

Hình 2.2: Tiến trình thực hiện phản ứng ELISA Sandwich gián tiếp 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) địnhnghĩa là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus Dengue gây ra, bệnh lây

truyền qua muỗi Aedes Đây là bệnh lan truyền với tốc độ rất nhanh, ước tính số

ca bệnh tăng lên hơn 30 lần trên toàn cầu trong 50 năm qua [1]

Sốt xuất huyết gây ra một phổ bệnh rộng Điều này có thể bao gồm từ thểkhông biểu hiện lâm sàng đến thể có triệu chứng giống cúm nặng Một số íttrường hợp phát triển bệnh sốt xuất huyết nặng với các biến chứng nguy hiểmnhư chảy máu, suy tạng hay rò rỉ huyết tương SXH nặng có nguy cơ tử vongcao hơn khi không được quản lý thích hợp Bệnh sốt xuất huyết nghiêm trọngđược ghi nhận lần đầu tiên vào những năm 1950 trong đợt dịch sốt xuất huyết ởPhilippines và Thái Lan

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, xấp xỉ có khoảng 2,5 - 3 tỷngười sống trong vùng dịch sốt xuất huyết và có khoảng 50 - 100 triệu ngườimắc bệnh SXHD hàng năm, tỷ lệ tử vong chung khoảng 2,5%[2] Đến năm

2019, theo số liệu của Tổng cục Y tế dự phòng, Bộ Y tế Việt Nam, số ca mắc sốtxuất huyết được báo cáo tăng đáng kể so với năm 2018 Kể từ ngày 1 tháng 1đến ngày 14 tháng 12 năm 2019, đã có tổng số 320.702 trường hợp mắc bệnhvới 54 trường hợp tử vong được báo cáo, tăng gấp 2,5 lần so với cùng kỳ năm

2018 là 126.682 trường hợp trong đó có 17 trường hợp tử vong Việt Nam khôngphải là trường hợp duy nhất chứng kiến sự gia tăng bệnh sốt xuất huyết ở châu

Á, tại Philippines, cuối năm 2019, số ca mắc tích lũy là 420.453 ca trong đó có1.565 ca tử vong Con số này tăng từ 235.994 trường hợp bao gồm 1.181 trườnghợp tử vong được báo cáo trong cùng kỳ năm 2018

Quá trình virus Dengue xâm nhập vào tế bào của cơ thể, hệ miễn dịch của

cơ thể trong đó có hệ thống bổ thể có vai trò rất quan trọng chống lại virus Cácprotein bổ thể là những thành phần của hệ thống miễn dịch bẩm sinh phản ứngsớm nhất chống lại sự xâm nhập và nhân lên của virus Bổ thể là một nhóm cácprotein phản ứng theo chuỗi, khi được hoạt hóa sẽ làm trung gian cho nhiềuphản ứng sinh học quan trọng để bảo vệ cơ thể Kích hoạt hệ thống bổ thể tạo ra

phản ứng ban đầu với sự xâm nhập của mầm bệnh từ đó tạo ra các tín hiệu chođáp ứng miễn dịch thu được sau này Nồng độ và chất lượng bổ thể có liên quanrất chặt chẽ tới mức độ nặng, nhẹ về biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân mắcSXHD Các gene mã hóa các protein bổ thể có tính đa hình cao, có chức năngđiều hòa, tổng hợp và quyết định mức độ cũng như hoạt tính của các protein bổthể Do đó, việc nghiên cứu nồng độ các protein của hệ thống bổ thể và tính đahình của các gene mã hóa protein bổ thể ở bệnh nhân SXHD có ý nghĩa khoahọc và thực tiễn quan trọng [4] Kết quả nghiên cứu có thể góp phần chẩn đoán,tiên lượng sớm mức độ bệnh và gợi ý các biện pháp điều trị nhằm tăng cường,

bổ sung sự thiếu hụt của hệ thống bổ thể trong đáp ứng miễn dịch đối với virus ởbệnh nhân SXHD Cho đến nay, vai trò của tính đa hình và biểu hiện các protein

bổ thể CR1, CR2 ở bệnh nhân SXHD vẫn chưa được nghiên cứu, đặc biệt là các

bệnh nhân ở Việt Nam Trước thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên

cứu tính đa hình và biểu hiện của gene mã hóa thụ thể bổ thể 1, 2 (CR1, CR2) ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue” với hai mục tiêu sau:

1 Xác định tính đa hình và sự biểu hiện của gene mã hóa thụ thể bổ thể 1,

2 (CR1 và CR2) ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue

2 Đánh giá mối liên quan của tính đa hình và sự biểu hiện gene mã hóa

thụ thể bổ thể 1, 2 (CR1 và CR2) với biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh

nhân sốt xuất huyết Dengue

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết Dengue

1.1.1 Tình hình sốt xuất huyết Dengue trên thế giới

SXHD là bệnh do virus lây lan mạnh trên toàn cầu do muỗi Aedes truyền

bệnh Dịch SXHD lần đầu tiên được khẳng định và ghi lại ở Philippines vàonăm 1953 - 1954 và ở Thái Lan năm 1958 Từ đó, SXHD ảnh hưởng đến hầu hếtcác nước ở khu vực Châu Á, Châu Mỹ La Tinh và trở thành nguyên nhân hàngđầu dẫn đến nhập viện, tử vong ở các khu vực này Trong 50 năm qua, tỷ lệ bịbệnh tăng gấp 30 lần, cùng với sự mở rộng về mặt địa lý đến các nước mới, từthành thị tới nông thôn Trước năm 1970, chỉ có 9 nước đã từng trải qua dịchSXHD Hiện nay, dịch đã có ở trên 100 quốc gia ở Châu Phi, Châu Mỹ, Châu Á

và Tây Thái Bình Dương Gần đây, số trường hợp mắc SXHD được thông báoliên tục gia tăng Các khu vực mới cũng có nguy cơ bùng nổ dịch, như ở Châu

Âu tại Pháp và Croatia năm 2010 [2]

Hình 1.1 Phân bố tình hình SXHD trên thế giới năm 2016

* Nguồn: theo Cucunawangsih [5]

Hiện nay, theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, có khoảng 2,5 - 3 tỷngười sống trong vùng dịch SXHD và có khoảng 50 - 100 triệu người mắc bệnhhàng năm, tỷ lệ tử vong chung vào khoảng 2,5% Có khoảng 1,8 tỷ người (trên

70%) có nguy cơ nhiễm SXHD sống ở khu vực Đông Nam Á và tây Thái BìnhDương, riêng khu vực này chiếm gần 75% gánh nặng toàn cầu do SXHD gây ra[2], [6].

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, trong năm 2016, tình hìnhdịch SXHD vẫn diễn biến hết sức phức tạp ở khu vực Đông Nam Á và tâyThái Bình Dương, ở khu vực này tiếp tục ghi nhận số bệnh nhân mắc SXHDgia tăng Các nước có tỷ lệ mắc/100.000 dân cao là Malaysia, Singapore lầnlượt là 299,8 và 246,7 Điều này gây rất nhiều khó khăn cho công tác quản lý,chăm sóc, điều trị cũng như dự phòng bệnh và gánh nặng do dịch SXHD ngàycàng nghiêm trọng [3]

Năm 2017, Châu Mỹ có mức giảm mắc SXH đáng kể từ 2.177.171trường hợp trong năm 2016 giảm xuống còn 584.263 trong năm 2017, tươngđương giảm 73% Panama, Peru và Aruba là những nước duy nhấtbáo cáo có gia tăng ca mắc SXH trong năm 2017 nhưng số ca sốt xuất huyếtnặng giảm 53%

Đến năm 2018, dịch SXH đã được báo cáo từ Bangladesh, Campuchia,

Ấn Độ, Myanmar, Malaysia Pakistan, Philippines, Thái Lan và Yemen Như vậy,ước tính có khoảng 500.000 người mắc bệnh SXH nặng cần nhập việnđiều trị mỗi năm và có khoảng 2,5% trường hợp tử vong Số ca SXH nặng tửvong đã giảm 28% từ năm 2010 đến năm 2016 với sự cải thiện đáng kểnăng lực quản lý ca bệnh ở cấp độ quốc gia

1.1.2 Tình hình SXHD ở Việt Nam

Ở Việt Nam, từ năm 1913, Gaide đã có báo cáo về bệnh Dengue cổ điểntại miền Bắc và miền Trung Từ đó đến nay, dịch tăng dần và lan rộng ra cảnước, từ thành phố đông dân cư tới các vùng nông thôn với các vụ dịch lớn [7]

Mùa hè năm 1958, lần đầu tiên xuất hiện một dịch nhỏ SXHD tại Hà Nộitrên một số bệnh nhân tại Bệnh viện Bạch Mai Tại miền Nam Việt Nam, một vụdịch nhỏ được mô tả lần đầu tiên vào năm 1960 ở Cái Bè - Tiền Giang với 50bệnh nhân tử vong Cũng trong năm đó, một vụ dịch Dengue cổ điển rất lớnbùng ra ở miền Bắc, bắt đầu từ Hà Nội và lan ra 29 tỉnh thành miền Bắc Nhữngnăm sau đó dịch phát tán ra nhiều vùng khác nhau trong cả nước, xu hướng tăngdần từ năm 1977, 1979, 1980, 1983, 1987 với tổng số bệnh nhân lớn dần lần

lượt là 10.544, 63.976, 95.146, 149.519 và 130.000, cùng với đó tỷ lệ mắc trên

10 vạn dân cũng tăng dần Năm 1983 là năm có số ca mắc cao nhất với 260 bệnhnhân trên 10 vạn dân Từ 1988 - 1998, SXHD tiếp tục gây ra những vụ dịch lớnvới số ca mắc/tử vong vào các năm 1998 (72.600/710), năm 1991 (92.122/347),năm 1995 (80.447/222), năm 1997 (107.188/226) và tăng đột biến vào năm

1998 (234.920/377) [7]

Ở Việt Nam, SXHD phân bố không đều: lưu hành nặng và quanh năm tạicác tỉnh đồng bằng Nam bộ và ven biển miền Trung, lưu hành nặng nhưng theomùa ở những tỉnh đồng bằng sông Hồng, lưu hành nhẹ và ngắn trong vài tháng ởTây Nguyên và một số tỉnh biên giới phía Bắc [7] Tuy nhiên, 10 năm trở lạiđây, dịch xảy ra hàng năm ở hầu hết các tỉnh thành trong nước, không còn tuânthủ theo quy luật 4-5 năm như trước đây [8]

Trong năm 2017, cả nước ghi nhận có 183.287 trường hợp mắc SXHD, tại

56 tỉnh thành phố, trong đó có 32 trường hợp tử vong So với năm 2016(109.399 số ca mắc/36 ca tử vong), số ca mắc tăng 40%; số ca tử vong giảm 2trường hợp Trên thực tế, số ca mắc và tử vong có thể còn cao hơn nhiều [3]

Hình 1.2 Số mắc SXHD được xét nghiệm khẳng định ở khu vực miền

Bắc phân bố theo tuần trong năm 2017

* Nguồn: Viện vệ sinh dịch tễ trung ương - Bộ Y tế [9]

Tích lũy từ đầu năm đến 15/9/2020 cả nước ghi nhận 65046 trường hợpmắc, 07 tử vong So với cùng kỳ năm 2019 số mắc giảm 65,6%, tử vong giảm

32 trường hợp

1.2 Tổn thương cơ bản va đáp ứng miễn dịch trong sốt xuất huyết Dengue

1.2.1 Tổn thương cơ bản trong sốt xuất huyết Dengue

Virus Dengue sau khi vào cơ thể, xâm nhập vào tế bào bạch cầu Hoạt lựccủa virus tác động vào neuron ở não và tủy sống, gây thoái hóa các tế bào gan,thận, tim, tạo nên các tổn thương tại nội tâm mạc, ngoại tâm mạc, dạ dày, niêmmạc ruột, màng bụng, cơ, da và hệ thống thần kinh trung ương Các tổn thương

hệ tuần hoàn thể hiện ở các mạch máu nhỏ làm giãn mao mạch, phù nề quanhmạch máu, thâm nhiễm nhiều bạch cầu đơn nhân Phức hợp miễn dịch xuất hiệnsau khi nhiễm virus Dengue thứ phát vài ngày, gây vón tụ tiểu cầu, hoạt hóa bổthể và các yếu tố đông máu, giải phóng yếu tố tăng tính thấm thành mạch gâynên sốc [10]

Virus Dengue xâm nhập vào đại thực bào, các đại thực bào này tập trungnhiều ở hạch bạch huyết khu vực, trong các tế bào Kupffer, hạch bạch huyết vàmảng Payer Cơ thể xuất hiện phản ứng chống lại các đại thực bào bị nhiễm virút, qua cơ chế kết hợp kháng nguyên - kháng thể (KN-KT), kích thích quá trìnhhoạt hóa bổ thể Quá trình này giải phóng ra các chất trung gian gây hoạt hóaC3a, C5a, IL-2 và các cytokine Từ đó dẫn đến hai thay đổi chính về mặt sinh lýbệnh [11]

* Hiện tượng tăng tính thấm thành mạch

Trong SXHD, có hiện tượng tăng tính thấm thành mạch dẫn tới thoáthuyết tương vào khoảng gian bào và trong các khoang màng phổi, khoang màngbụng… thường xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh Cơ chế của hiện tượng này là

do trong giai đoạn cấp tính các tế bào nội mạch bị sưng phồng, giãn nở hệ lướitương bào, ty lạp thể và làm cho các khe giữa các tế bào nội mô giãn rộng nhưngkhông bị hoại tử Ngoài ra, trong SHXD các chất trung gian gây giãn mạch nhưhistamine, prostaglandin I2…còn có thể gây thiếu oxy máu, hạ natri máu, PCO2máu thấp do hiện tượng dự trữ kiềm thấp, pH máu tăng dẫn tới tình trạng kiềm

hô hấp, toan chuyển hóa nhẹ [12]

Trong nhiễm virus Dengue, các cytokine được sinh ra từ tế bào bạch cầuđơn nhân, đại thực bào, các tế bào tua, tế bào Langerhans ở da… Các nghiên

cứu chỉ ra rằng virus Dengue bám dính vào thụ thể DC-SIGN khi chúng tiếp xúcvới các tế bào tua, các tế bào Langerhans ở da và khoảng kẽ, qua đó xâm nhậpvào tế bào Chúng nhân lên trong các tế bào và kích thích tế bào sản xuất hàngloạt các cytokine như IFN, TNF-α, IL-6, IL-10, IL-18, IL-1, MCP-1α, MCD-1β

và NO Các cytokine vào máu và phát huy tác dụng sinh học gây ra bệnh cảnhcủa SXHD Ngoài ra các cytokine còn tương tác với nhau trong mạng lưới phứctạp của chúng, để rồi kích thích các tế bào sản xuất cytokine làm cho nồng độcủa chúng tăng cao trong máu Hầu hết các chất trung gian hóa học và cáccytokine làm tăng tính thấm thành mạch do tác dụng của chúng lên các mối nốicadherin, có bản chất là các protein bám dính trên bề mặt tế bào nội mạc Cácmối nối này có tác dụng liên kết các tế bào nội mạc với nhau Sự tổn thương cácmối nối này gây co rút các tế bào nội mạc tạo ra các lỗ thủng vào khoảng gianbào và gây ra hiện tượng thoát huyết tương [13], [14], [2]

* Rối loạn đông máu

Bao gồm các cơ chế sau:

- Thành mạch bị tổn thương và tăng tính thấm

- Giảm tiểu cầu: là triệu chứng thường thấy trong SXHD Nguyên nhâncủa hiện tượng giảm tiểu cầu đến nay vẫn còn chưa thống nhất Một số quanđiểm cho rằng virus Dengue gây ức chế tủy xương sản xuất tiểu cầu, từ đó gây

ra giảm tiểu cầu trong máu ngoại vi [15] Một số nghiên cứu nhận thấy rằngkháng thể kháng virus Dengue có thể kết hợp với tiểu cầu người và giả thuyếtrằng sự tiêu hủy tiểu cầu qua trung gian miễn dịch, qua con đường chết tự nhiêncủa tế bào làm giảm tiểu cầu trong SXHD Tiểu cầu giảm trong SXHD còn dotiểu cầu bị tiêu thụ trong quá trình tăng đông rải rác trong lòng mạch [16]

- Rối loạn các yếu tố đông máu do tiêu thụ vào quá trình tăng đông: Cácthử nghiệm về chức năng đông máu cho thấy thời gian thromboplastin từng phần(APTT) kéo dài, thời gian Quick (PT) kéo dài, còn thời gian thrombin bìnhthường, nồng độ fibrinogen huyết thanh giảm, giảm các yếu tố đông máu II, V,

X, tăng nồng độ enzyme của gan, tất cả các yếu tố trên đều liên quan tới đôngmáu rải rác nội mạch trong SXHD [7], [17]

- Suy chức năng gan: Virus Dengue có thể xâm nhập vào tế bào gan gâytình trạng viêm gan Sự tăng các enzyme AST, ALT được quan sát thấy ở bệnhnhân nhiễm virus Dengue và mức độ tăng các enzyme này có liên quan tới tìnhtrạng xuất huyết Kháng nguyên virus Dengue đã được phát hiện trong tế bàogan, các mảnh nhỏ của vi rút, cũng như hiện tượng chết tế bào gan theo chươngtrình (appotosis) đã được phát hiện từ các mẫu sinh thiết gan của bệnh nhânSXHD Vì gan là nơi tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu nên dẫn tới hiệntượng rối loạn đông máu [18].

* Một số giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của SXHD

Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của SXHD đã được thừanhận như:

- Giả thuyết thứ nhất: là giả thuyết độc lực của virus do Leon Rosen đềxuất [19] Tác giả cho rằng, nguyên nhân của SXHD là do những chủng virus cóđộc lực cao Theo giả thuyết này, virus Dengue trực tiếp phá hủy tế bào mạchmáu, gan, tim, tủy xương… Một chủng nào đó của virus Dengue dựa vào tínhchất nhân lên mạnh trong các monocyte có khả năng ly giải tế bào miễn dịch, tếbào mạch máu, tế bào gan tủy xương và cơ tim… Độc lực của virus tăng lên khi

xâm nhập của một loài muỗi nhất định (A aegypti) hoặc khi có hai týp virus

Dengue cùng một lúc xâm nhập vào cơ thể Giả thuyết này dựa trên cơ sở nhậnthấy một số chủng virus xuất hiện tính chất độc lực cao, một số dịch do DEN-2gây ra có tỉ lệ bệnh nặng và tử vong cao

- Giả thuyết thứ hai: Giả thuyết tái nhiễm virus Dengue tạo ra hiện tượngmiễn dịch tăng cường do Halstead đề xuất vào năm 1960, được nhiều ngườichấp nhận nhất [20] Theo giả thuyết này, khi nhiễm virus Dengue lần thứ nhất

sẽ xuất hiện kháng thể kháng lại vi rút Khi bị nhiễm Dengue lần thứ hai với mộttýp virus khác, kháng thể kháng virus Dengue khi nhiễm ở lần đầu không đủ đểloại trừ virus mà còn tạo thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể Kháng thểtăng cường là kháng thể IgG có phần Fc tiếp nhận tế bào monocyte, đặc biệt làđại thực bào Các đại thực bào di chuyển nên tạo cơ hội lan tràn virus Cácmonocyte nhiễm virus Dengue sẽ trình diện kháng nguyên virus Dengue Tế bào

lympho T mẫn cảm tìm virus Dengue để tiêu diệt đồng thời tác động lên phứchợp KN - KT, làm hoạt hóa bổ thể Các monocyte bị phá hủy sẽ giải phóng virus

và các enzyme, gây lên rối loạn sinh bệnh học trong Dengue [7], [21], [2]

1.2.2 Đáp ứng miễn dịch trong bệnh SXHD

Hình 1.3 Tương quan giữa thời gian nhiễm virus Dengue với các kỹ

thuật chẩn đoán

* Nguồn: Trích dẫn từ nguồn tư liệu của Tổ chức Y tế Thế giới [2]

Kháng thể IgM, là globulin miễn dịch xuất hiện đầu tiên Các kháng thểnày có thể phát hiện ở 50% số bệnh nhân SXHD vào ngày thứ 3 - 5 sau khởi phátbệnh Nồng độ IgM đạt đỉnh khoảng 2 tuần sau khởi phát rồi giảm dần tới mứckhông thể phát hiện sau 2 - 3 tháng Vào cuối tuần đầu của bệnh, kháng thể IgGđược phát hiện ở hiệu giá thấp sau đó tăng dần Kháng thể IgG có thể được pháthiện trong huyết thanh người bệnh sau nhiều tháng và thậm chí tồn tại suốt đời

Trong nhiễm Dengue thứ phát, globulin miễn dịch chiếm ưu thế là IgG,phát hiện ở mức cao, thậm chí ngay ở giai đoạn cấp và tồn tại kéo dài Trong khinồng độ IgM thấp hơn đáng kể so với nhiễm tiên phát và có thể không xác địnhđược trong một số trường hợp [2]

1.3 Đặc điểm lâm sang va cận lâm sang bệnh SXHD

1.3.1 Các giai đoạn lâm sàng

SXHD là một bệnh tiến triển nhanh và mang tính toàn thân, có biểu hiệnlâm sàng ở các mức độ khác nhau: thể nặng và thể không nặng Sau thời gian ủ bệnh (4 - 6ngày) người bệnh thường khởi phát đột ngột và bao gồm 3 giai đoạn [8], [2].

Số ngày bị bệnh

Nhiệt độ

Các yếu tố nguy cơ

Thay đổi về xét nghiệm

Huyết thanh và virus học

Các giai đoạn của SXHD Sốt Nguy hiểm Hồi phục

Hình 1.4 Tiến triển của bệnh sốt xuất huyết

*Nguồn: Trích dẫn từ nguồn tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới [2]

* Giai đoạn sốt

Trong trường hợp điển hình, người bệnh sốt cao đột ngột Giai đoạn sốtcấp tính kéo dài 2 - 7 ngày và thường kèm với các dấu hiệu như xung huyết, bantrên da, đau mỏi toàn thân, đau cơ, đau khớp, đau đầu, chán ăn, buồn nôn vànôn…

Trong giai đoạn này rất khó để phân biệt tình trạng sốt có phải của SXHDhay không, nghiệm pháp dây thắt (NPDT) dương tính ở giai đoạn này làm tăngkhả năng chẩn đoán SXHD Biểu hiện xuất huyết mức độ trung bình như chấmxuất huyết dưới da, chảy máu niêm mạc (chảy máu mũi, chảy máu chân răng…)

có thể xảy ra, chảy máu âm đạo và xuất huyết tiêu hóa cũng có thể xảy ra ở giaiđoạn này nhưng không phổ biến Gan thường to và mềm sau vài ngày sốt Dấuhiệu sớm nhất trong xét nghiệm công thức máu là sự giảm tổng số tế bào bạchcầu, đây là bằng chứng có giá trị báo hiệu nguy cơ cao bị SXHD

* Giai đoạn nguy hiểm

Giai đoạn này xảy ra khi nhiệt độ hạ, khi nhiệt độ giảm xuống còn 380C hoặc thấp hơn mức này, thường xảy ra ở các ngày thứ 3 - 7 của bệnh Sựtăng tính thấm thành mạch song song với tăng hematocrit (HCT) có thể xảy ra,

37,5-đó là bắt đầu giai đoạn nguy hiểm Thời gian thoát huyết tương có ý nghĩa lâmsàng kéo dài 24 - 48 giờ Sau khi bạch cầu giảm, số lượng tiểu cầu bắt đầu giảmnhanh và thường xảy ra hiện tượng thoát huyết tương Tràn dịch màng phổi vàtràn dịch ổ bụng có thể xảy ra phụ thuộc vào mức độ thoát dịch và thể tích dịchtruyền Chụp XQ ngực và siêu âm ổ bụng là hữu ích cho chẩn đoán và theo dõiđiều trị cũng như các biến chứng có thể xảy ra Mức độ tăng hematocrit thườngtương đương với mức độ thoát dịch

Sốc xảy ra khi có sự thoát dịch nhiều và thường có dấu hiệu cảnh báo,nhiệt độ cơ thể có thể thấp hơn bình thường Trong khi sốc các cơ quan trong cơthể có thể bị tổn thương dẫn tới suy các tạng, chuyển hóa yếm khí và vi tắcmạch Đó là lý do dẫn tới xuất huyết nặng và gây giảm HCT trong sốc nặng.Thay vì giảm bạch cầu trong suốt giai đoạn này thì bạch cầu trong máu có thểtăng do hiện tượng mất máu nặng Các tạng có thể suy nặng như suy gan nặng,viêm não, viêm cơ tim Xuất huyết nặng có thể kèm theo hoặc không kèm theovới thoát huyết tương và sốc

Một số trường hợp sau khi hạ nhiệt độ không có biểu hiện SXHD nặng,một số bệnh nhân diễn biến giai đoạn nguy hiểm với thoát dịch mà không hạnhiệt độ, ở những bệnh nhân này thì sự thay đổi tổng số tế bào máu có thể được

sử dụng để dự báo bệnh nhân có thể chuyển sang giai đoạn nguy hiểm và thoátdịch Trong một số trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo (DHCB) sớm.Những trường hợp này cần phải được xử trí sớm bằng bù dịch có thể bệnh nhânkhông tiến triển đến nặng, tuy nhiên một số vẫn tiến triển đến nặng

* Giai đoạn hồi phục

Nếu người bệnh được điều trị tốt trong giai đoạn nguy hiểm sau 24 - 48giờ thì bệnh nhân sẽ chuyển sang giai đoạn hồi phục, dịch được hấp thu dần vàolòng mạch trong vòng 48 - 72 giờ Toàn trạng tốt lên, bệnh nhân thèm ăn, cáctriệu chứng liên quan tới tiêu hóa giảm xuống, huyết động ổn định và bệnh nhân

tiểu tiện được, một số bệnh nhân có thể ngứa toàn thân Trong giai đoạn này một

số bệnh nhân có thể có nhịp tim chậm và có một số thay đổi trên điện tâm đồ.HCT giảm xuống do hiện tượng tái hấp thu dịch, các tế bào bạch cầu thường bắtđầu tăng lên sớm khi bệnh nhân giảm sốt nhưng tiểu cầu thường tăng lên muộnhơn Phù phổi cấp, suy tim sung huyết do quá tải dịch có thể xảy ra ở giai đoạnnày do hiện tượng tái hấp thu dịch và tiếp tục truyền dịch [22], [23], [2]

1.3.2 Xét nghiệm trong bệnh SXHD

1.3.2.1 Xét nghiệm cơ bản

- Tiểu cầu: số lượng tiểu cầu giảm, thường từ ngày thứ 2 của bệnh, thườnggiảm dưới 100G/l

- HCT thường tăng do hiện tượng cô máu

- Bạch cầu: số lượng bạch cầu thường giảm và giảm sớm hơn so với tiểucầu, tăng bạch cầu lympho và bạch cầu đa nhân trung tính là dấu hiệu hay gặp.Nếu bệnh nhân mất máu nhiều hay bội nhiễm bạch cầu có thể tăng

- Transaminase huyết tương thường tăng trong những trường hợp nặng.Đây cũng là một tiêu chuẩn để phân loại sốt xuất huyết Dengue nặng

- Khí máu, đông máu, siêu âm ổ bụng hoặc XQ ngực…cần được tiến hành

để theo dõi diễn biến mức độ bệnh [23]

1.3.2.2 Các xét nghiệm chẩn đoán

Các kỹ thuật chẩn đoán để khẳng định nhiễm virus Dengue bao gồm cácxét nghiệm xác định sự có mặt của virus Dengue, xác định acid nucleic của virusDengue, kháng nguyên, kháng thể hoặc sự kết hợp của các kỹ thuật này

1.3.3 Chẩn đoán mức độ SXHD

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh SXHD được chia thành 3 mức độ [2]

1.3.3.1 Sốt xuất huyết Dengue

* Lâm sàng

Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2 - 7 ngày và có ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:

- Biểu hiện xuất huyết có thể có như NPDT dương tính, chấm xuất huyếtdưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

- Da xung huyết, phát ban

- Đau cơ, đau khớp, đau hai hốc mắt

* Cận lâm sàng

- HCT bình thường (không có biểu hiện cô máu) hoặc tăng

- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm

- Số lượng bạch cầu thường giảm

1.3.3.2 Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của SXHD kèm theo các DHCB sau:

- Vật vã, lừ đừ, li bì

- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan

- Gan to > 2cm dưới bờ sườn

- Nôn nhiều

- Xuất huyết niêm mạc

- Tiểu ít

- Xét nghiệm máu:

+ Hematorit tăng cao

+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng

1.3.3.3 Sốt xuất huyết Dengue nặng

Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:

- Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (sốc SXHD), ứ dịch ởkhoang màng phổi, màng bụng nhiều

- Xuất huyết nặng

- Suy tạng

* Sốc sốt xuất huyết Dengue

- Suy tuần hoàn cấp, thường xảy ra vào ngày thứ 3 - 7 của bệnh, biểu hiệnbởi các triệu chứng như vật vã, bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạchnhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương ≤20mmHg) hoặc tụt huyết áp, không đo được huyết áp, tiểu ít

- Sốc SXHD được chia ra làm hai mức độ để bù dịch:

+ Sốc SXHD: suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèmtheo triệu chứng như da lạnh, ẩm bứt rứt hoặc vật, vã li bì.

+ Sốc SXHD nặng: sốc nặng, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp không

đo được

* Xuất huyết nặng

- Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), chảy máu âm đạo nặng,xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng,thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toanchuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng

- Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng thuốc khángviêm như acetylsalicylic (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoide, tiền sử loét

dạ dày…

* Suy tạng nặng

- Suy gan cấp: enzyme AST, ALT ≥ 1.000U/l

- Suy thận cấp

- Rối loạn tri giác (sốt xuất huyết thể não)

- Viêm cơ tim, suy tim hoặc suy chức năng các cơ quan khác

1.4 Hệ thống bổ thể va vai trò của hệ thống bổ thể trong đáp ứng miễn dịch

1.4.1 Hệ thống bổ thể

Các thuộc tính cơ bản của hệ thống miễn dịch tự nhiên của người là nhận

ra các tác nhân gây bệnh và phản ứng nhanh chóng để hạn chế sự lây nhiễm vàtiêu diệt mầm bệnh sớm và tạo ra các tín hiệu cho đáp ứng miễn dịch thích ứngđặc hiệu lâu dài [24] Bổ thể là một nhóm các protein phản ứng theo chuỗi, khiđược kích hoạt sẽ trở thành trung gian cho nhiều phản ứng sinh học quan trọng

Con đường cổ điển: được kích hoạt bởi các kháng thể hoặc bằng cách

gắn trực tiếp protein bổ thể C1q vào bề mặt tác nhân gây bệnh Con đường cổđiển gồm các bước:

Hoạt hóa C1: C1 là một protein đa tiểu đơn vị có ba protein khác nhau (C1q,

C1r và C1s), liên kết với vùng Fc của các phân tử kháng thể IgG và IgM đã kết hợpvới kháng nguyên Sự liên kết đó của C1 không xảy ra nếu kháng thể không kếthợp với kháng nguyên và không có mặt của các ion Canxi và Magiê (lưu ý, trongmột số trường hợp C1 có thể liên kết với globulin miễn dịch vón tụ [ví dụ như vón

tụ IgG] hay trên bề mặt tác nhân gây bệnh nhất định khi không có kháng thể) Sựliên kết của C1 với kháng thể thông qua C1q và C1q phải có ít nhất hai liên kết vớiphân tử kháng thể trước khi nó được cố định vững chắc Sự liên kết của C1q làmcho hoạt hóa C1r rồi sau đó hoạt hóa C1s Kết quả là hình thành "C1qrs” hoạt hóa,một loại enzym mà sẽ cắt C4 thành hai mảnh C4a và C4b

Hoạt hóa C4 và C2 (tạo ra convertase C3): Mảnh C4b liên kết với màng

và mảnh C4a được giải phóng ra môi trường xung quanh "C1qrs" hoạt hóa cũngcắt C2 thành C2a và C2b C2a gắn lên màng tế bào cùng với C4b còn C2b đượcgiải phóng ra môi trường Phức hợp C4bC2a là một convertase C3, enzym này

sẽ cắt C3 thành C3a và C3b

Hoạt hóa C3 (tạo ra convertase C5): C3b gắn vào màng tế bào trong phức

hợp với C4b và C2a, còn C3a được đưa ra môi trường xung quanh Kết quả làtạo ra C4bC2aC3b, là một convertase C5 Sự hình thành convertase C5 là phầncuối của con đường cổ điển

Con đường lectin: được kích hoạt bởi protein lectin gắn mannose gắn với

một số phân tử trên bề mặt vi khuẩn Con đường lectin rất giống với con đường

cổ điển Nó được khởi đầu bằng cách lectin liên kết với mannose binding lectin -MBL) nằm ở phân tử polysaccharid của bề mặt vi khuẩn Sự kếthợp của MBL vào một mầm bệnh dẫn đến hình thành phức hợp MBL với haiprotease serine là MASP-1 và MASP-2 (MBL liên kết với hai protease ở vị tríserine) MASP-1 và MASP-2 cũng tương tự như C1r và C1s một cách tươngứng và MBL cũng tương tự như C1q Sự hình thành phức hợp ba phân tửMBL/MASP-1/MASP-2 sẽ hoạt hóa các phân tử MASP và sau đó cắt C4 thành

(Mannose-C4a và C4b Các mảnh C4b liên kết với màng tế bào đích và mảnh (Mannose-C4a đượcđưa vào môi trường xung quanh Hoạt hóa MASP cũng cắt C2 thành C2a vàC2b C2a gắn lên màng tế bào cùng với C4b, còn C2b được đưa vào môi trường.Phức hợp C4bC2a là enzym convertase C3, nó sẽ cắt C3 thành C3a và C3b C3bgắn vào màng tế bào cùng với C4b và C2a, còn C3a được đưa vào môi trường.Kết quả là hình thành phức hợp C4bC2aC3b, đây là enzym convertase C5 Sựhình thành convertase C5 là phần cuối của con đường lectin.

Con đường không cổ điển (con đường thay thế): được kích hoạt trực

tiếp trên bề mặt tác nhân gây bệnh gồm các bước:

Khuếch đại vòng lặp tạo ra C3b: Trong huyết thanh, sự thủy phân C3 để

tạo ra C3i được duy trì một cách tự phát ở một mức độ thấp Yếu tố B liên kếtvới C3i và trở thành phức hợp nhạy cảm cho yếu tố D để nó cắt yếu tố B thành

Bb Các phức hợp C3iBb có vai trò như một convertase C3 và sẽ cắt C3 thànhC3a và C3b Một khi C3b được hình thành, yếu tố B sẽ liên kết với nó và trở nênnhạy cảm cho yếu tố D phân cắt yếu tố B Phức hợp C3bBb là một convertaseC3 sẽ tiếp tục tạo ra nhiều C3b, vì thế sản phẩm C3b được khuếch đại Nếu quátrình này diễn ra liên tục mà không được kiểm soát, thì C3 trong huyết thanh sẽ

bị tiêu thụ hết Do đó, việc sản xuất C3b tự phát phải được kiểm soát một cáchchặt chẽ

Kiểm soát vòng lặp khuếch đại: Khi C3b, sản phẩm được tạo một cách tự

nhiên, liên kết với màng tế bào tự thân và tương tác với DAF (yếu tố thúc đẩy sựphân rã) sẽ ngăn chặn sự kết hợp của yếu tố B với C3b dẫn đến ngăn ngừa sựhình thành convertase C3 Ngoài ra, DAF tăng tốc độ phân ly của Bb từ phứchợp C3bBb (convertase C3), do đó ngăn cản sự sản xuất thêm C3b Một số tếbào có thụ thể 1 với bổ thể (CR1) Sự liên kết của C3b với CR1 tạo điều kiệnphân hủy enzym của C3b bởi yếu tố I Ngoài ra, liên kết của convertase C3(C3bBb) với CR1 cũng phân ly Bb từ phức hợp Như vậy, trong các tế bào cóthụ thể với bổ thể, CR1 cũng đóng một vai trò trong việc kiểm soát vòng lặpkhuếch đại Cuối cùng, yếu tố H có thể liên kết với C3b đã gắn vào một tế bàohoặc ở pha lỏng làm cho sự tiêu hủy enzym của C3b bởi yếu tố I Như vậy, vònglặp khuếch đại được kiểm soát bằng cách ngăn chặn sự hình thành convertaseC3, phân ly convertase C3, hoặc tiêu hóa C3b bằng enzym Tầm quan trọng của

việc kiểm soát vòng lặp khuếch đại được minh họa ở những bệnh nhân thiếu sót

di truyền của yếu tố H hoặc I Những bệnh nhân này thiếu C3 và tăng nhạy cảmvới một số nhiễm trùng nhất định

Ổn định của C convertase bởi các bề mặt chất hoạt hóa (bảo vệ): Khi

bám vào một yếu tố kích thích phù hợp của con đường cạnh, C3b sẽ liên kết vớiyếu tố B và với sự phân cắt enzym của yếu tố D thì convertase C3 (C3bBb)được hình thành Tuy nhiên, C3b không có khả năng phân hủy bởi yếu tố I vàconvertase C3 không bị tiêu đi nhanh chóng, vì nó được ổn định bởi bề mặt chấthoạt hóa Phức hợp được ổn định hơn nữa nếu properdin bám vào C3bBb Cácchất hoạt hóa của con đường cạnh là các thành phần trên bề mặt của tác nhângây bệnh và bao gồm: LPS của vi khuẩn gram âm và thành tế bào của một số vikhuẩn và men bia Vì vậy, khi C3b liên kết với một bề mặt hoạt hóa, cácconvertase C3 hình thành sẽ được ổn định và tiếp tục tạo thêm C3a và C3b từ sựphân cắt C3

Sự hình thành convertase C5: Một số C3b được tạo ra bởi các convertase

C3 ổn định trên bề mặt chất hoạt hóa với phức hợp C3bBb để tạo thành mộtphức hợp C3bBbC3b Phức hợp này gọi là convertase C5 và cũng là chặngđường cuối cùng của con đường cạnh Con đường này có thể được hoạt hóa bởi

nhiều vi khuẩn gram âm (tiêu biểu là Neisseria meningitidis và N gonorrhoea),

một số vi khuẩn gram dương, virus và ký sinh trùng, và hậu quả là các vi sinhvật bị ly giải Như vậy, hoạt hóa bổ thể theo con đường cạnh giúp cho cơ thể mộtphương tiện bảo vệ chống lại các tác nhân gây bệnh nhất định trước khi mộtphản ứng kháng thể xảy ra Sự thiếu hụt C3 làm gia tăng tính nhạy cảm vớinhững vi sinh vật Con đường cạnh có thể là con đường nguyên thủy, còn conđường cổ điển và lectin có thể phát triển từ con đường cạnh

Hình 1.5: Các con đường hoạt hóa bổ thể

1.4.2 Vai trò của hệ thống bổ thể trong đáp ứng miễn dịch

Vai trò phân hủy tế bào mang KN: Đây là những tế bào vi khuẩn, nấm gâybệnh, kí sinh trùng Bổ thể tham gia làm tan các tế bào mang kháng nguyên nhờhình thành phức hợp tấn công màng (MAC) tạo thành một ống hình tròn cắmthủng màng tế bào làm vỡ các tế bào mang KN Trong giai đoạn đầu tiên (giaiđoạn mẫn cảm) thì tế bào mang KN bị ly giải do sự hoạt hóa bổ thể theo conđường cạnh, khi có KN xuất hiện thì thêm con đường cổ điển Đường cổ điểnhiệu quả nhất (70% hiệu lực làm tan vi khuẩn)

Vai trò hình thành phản ứng viêm: Một số mảnh có ái tính gắn trên màngmột số tế bào, lôi kéo các tế bào này tham gia phản ứng viêm C3a và C5a: Hấpdẫn bạch cầu, co cơ trơn, làm tăng tính thấm thành mạch C5a: bám vào BC áikiềm và tế bào Mast làm giải phóng histamine giãn mạch tăng tính thấm thànhmạch bạch cầu xuyên mạch đến ổ viêmhình thành dịch rỉ viêm C3b: bám vào và

hoạt hóa một số nhóm lympho T và B giúp cho dễ dàng nhận diện kháng nguyênxâm nhập tăng cường thực bào C1q: có thụ thể trên tiểu cầu xúc tiến quá trìnhđông máu.

Vai trò xử lý phức hợp miễn dịch: Sự hoạt hóa bổ thể giúp cho phức hợpmiễn dịch dễ hòa tan, khó lắng đọng vì phức hợp miễn dịch gắn với bổ thể sẽgiúp đại thực bào tăng khả năng bắt giữ và tiêu hủy chúng Nhờ vậy hạn chế khảnăng gây bệnh của chúng Hiện tượng opsonin hóa tạo thuận lợi cho hoạt độngthực bào vi sinh vật

Hình 1.6: Vai trò của hệ thống bổ thể trong đáp ứng miễn dịch.

1.4.3 Vai trò của hệ thống bổ thể trong sốt xuất huyết Dengue

Trong quá trình virus Dengue xâm nhập vào tế bào của cơ thể, gây ra rốiloạn sinh lý bệnh trong sốt xuất huyết Dengue bao gồm:

Tăng tính thấm thành mạch: Do phản ứng kháng nguyên - kháng thể, bổthể và do virus Dengue sinh sản trong bạch cầu đơn nhân dẫn đến:

+ Giải phóng các chất trung gian vận mạch (Anaphylatoxin, Histamin,Kinin, Serotonin…);

+ Kích hoạt bổ thể;

+ Giải phóng Thromboplastin tổ chức;

+ Thành mạch tăng tính thấm, dịch từ trong lòng mạch thoát ra ngoài gianbào, hậu quả là giảm khối lượng máu lưu hành, máu cô và sốc

Khi bổ thể hoạt động quá mức có liên quan đến mức độ nghiêm trọng củabệnh và tăng tính thấm mạch máu Ngoài ra, rối loạn điều hòa các thành phầncủa hoạt hóa bổ thể theo con đường cạnh (AP) đã được được mô tả ở trên, chẳnghạn như điều hòa yếu tố bổ sung D và yếu tố bổ thể H (FH), sẽ đưa đến kíchhoạt hay ức chế AP Do đó, diễn biến của bệnh sốt xuất huyết nặng một phần cóthể do AP bị rối loạn, mặc dù bổ sung hay kích hoạt AP thường đưa đến khảnăng bảo vệ chống lại nhiễm virus Trong các đại thực bào bị nhiễm virus sốtxuất huyết và tế bào nội mô (EC) dẫn đến kích hoạt AP, giảm FH và rò rỉ mạchmáu được phát hiện thấy trong bệnh sốt xuất huyết Bệnh lý liên quan đến thiếuhụt FH, chẳng hạn như tan máu không điển hình hội chứng uraemic (aHUS)

Một số thành phần của Flavivirus khác nhau chẳng hạn như protein NS1,

có vai trò quan trọng trong quá trình nhân lên của virus [27] và bài tiết nhiềungoài tế bào và trong máu của bệnh nhân bị nhiễm [28] Ví dụ, các nghiên cứu

in vitro với các protein tái tổ hợp đã chứng minh rằng DENV, WNV và YFVNS1 liên kết C1 và C4 để thúc đẩy sản sinh C4b, điều này có khả năng làm giảmnồng độ C4 qua đó tiêu diệt virus [29] DENV, ZIKV và WNV NS1 có thể liênkết với vitronectin, một chất điều chỉnh bổ sung đầu cuối dẫn đến giảm quá trìnhpolyme hóa C9 và hình thành MAC [30]

Tuy nhiên, nghiên cứu gần đây của tác giả Chan KWK và cộng sự năm

2019 cho thấy rằng DENV NS1 có thể ảnh hưởng đến sự hoạt hóa bổ thể theo

AP và ảnh hưởng đến khả năng gây bệnh Đột biến A T164S trong DENV NS1

có liên quan đến tăng mức độ bệnh ở chuột AG129 Virus đột biến này cũng tạo

ra sự thay đổi trình tự phiên mã đối với các thành phần bổ sung ở người nhiễmDENV tế bào đơn nhân máu ngoại vi (PBMC) [31]

1.4.4 Thụ thể bổ thể

1.4.4.1 Thụ thể type 1 dành cho bổ thể (CR1)

Thụ thể type 1 dành cho bổ thể (CR1) là một glycoprotein với∼200 kDa

được mã hóa bởi gene CR1 (trên vùng nhiễm sắc thể 1q32) Vùng ngoại bào của

dạng phổ biến nhất của CR1 bao gồm một chuỗi 30 đơn vị lặp lại có tên sự đồngthuận ngắn lặp lại (SCRs) Các SCR được phân phối trong bốn lần lặp lại tương

đồng dài (LHRs A, B, C và D), phát sinh từ sự sao chép của một đơn vị [32],[33] CR1 chủ yếu được biểu hiện trong hồng cầu, tế bào B và T, bạch cầu trungtính, bạch cầu đơn nhân và tế bào có tua, cũng như trong tế bào thần kinh vàđám rối màng mạch của não, trong màng hoặc trong dạng hòa tan [34]

Dạng CR1 hòa tan (sCR1) là kết quả của sự phân cắt protein trong cáctúi tiết cuối cùng hoặc trong tế bào màng [35],[36] Cả hai dạng CR1 đều hoạtđộng để điều chỉnh phần bổ sung hoạt động bằng cách liên kết các thành phầnC3b và C4b được phân cắt như các phân tử khởi đầu bổ sung mannose - liên kếtlectin (MBL-2), ficolin (FCN1, FCN2 và FCN3), và C1q lắng đọng trong cácthành phần tế bào bị thay đổi hoặc khi bị virus gây bệnh xâm nhập CR1 cạnhtranh với các protease serine (MASP) để tạo thành một liên kết gắn vào MBL vàFCN, ức chế sự khởi đầu của con đường lectin của bổ thể [37], ngăn cản sự hìnhthành của C5 convertase Điều này chặn hình thành phức hợp tấn công màng(MAC) CR1 có thể cũng ngăn chặn sự kích hoạt bổ sung quá mức, hoạt độngnhư một đồng yếu tố đối với sự phân cắt qua trung gian của yếu tố I của C3bhòa tan / liên kết và C4b [38] Mặt khác, có sự liên quan của các yếu tố opsoninhóa thúc đẩy sự trình diện kháng nguyên đối với tế bào lympho, tăng kháng thểsản xuất và phản ứng dịch thể [34],[39] Với sự dư thừa interleukin 2, CR1 biểuhiện trên tế bào lympho T hoạt hóa tạo ra các tế bào T điều hòa trong các cơquan lympho thứ cấp, nơi chúng có thể tương tác với các tế bào B [40]

Như đã trình bầy ở trên, CR1 còn đóng một vai trò quan trọng trong việcđiều hoà hoạt hóa bổ thể Việc gắn của C3b hoặc C4b vào CR1 làm cho protein

có thể bị thoái hoá nhờ yếu tố I Hoạt tính điều hoà này rất quan trọng trong việchạn chế chuỗi bổ thể để không xẩy ra các tổn thương mô nghiêm trọng

1.4.4.2 Thụ thể type 2 dành cho bổ thể (CR2)

Thụ thể type 2 dành cho bổ thể (CR2) ở người được mã hóa bởi một

gen chứa 20 exon Protein trưởng thành, biểu hiện chủ yếu trên tế bào B trưởngthành và tế bào có tua (FDC), tồn tại như hai đồng dạng bao gồm 15 hoặc 16 lặplại các bản sao được gọi là số lần lặp lại đồng thuận ngắn (SCR), hình thànhvùng ngoại bào Kết quả từ nối hai đồng dạng thay thế của exon 11 [41],[42]

CR2 liên kết với sự phân hủy C3d các sản phẩm liên kết cộng hóa trị với kháng

nguyên trong quá trình này kích hoạt bổ thể, virus Epstein-Barr (EBV) [43],

protein điều hòa miễn dịch CD23 [44] và IFN-a [45] Kết quả của một số nghiêncứu cho thấy rằng CR2 đóng một vai trò chính trong miễn dịch [46]

1.4.4.3 Thụ thể type 3, 4 dành cho bổ thể (CR3 và CR4)

Các thụ thể type 3 và 4 dành cho bổ thể (CR3), (CR4) gắn chủ yếu vào

sản phẩm phân giải của C3b là C3bi CR3 và CR4 có ở trên các tế bào mono, đạithực bào, bạch cầu trung tính, tế bào NK và một số tiểu quần thể tế bào T Cácthụ thể này là các dị dimer chứa 2 glycoprotein 1 chuỗi và một chuỗi liên kếtkhông đồng hoá trị với nhau CR3 còn gọi là MAC-1, CR4 còn được gọi làp150,95 Cả hai đều thuộc họ thụ thể dành cho intergrin cùng với LFA-1p; cácthụ thể này thường gắn vào các phân tử kết dính tế bào Mỗi một thụ thể dànhcho intergrin có một chuỗi riêng nhưng có chuỗi chung Chuỗi của CR3 và CR4

có thể gắn vào C3bi Một số nghiên cứu còn cho thấy rằng CR3 còn có thể gắnđược vào các phân tử kết dính tế bào (ICAMs) và có thể thúc đẩy quá trình thoátmạch của bạch cầu trung tính từ mao mạch vào khe kẽ mô trong quá trình viêm

Sự gắn của các hạt đã phủ bổ thể vào CR3 châm ngòi cho quá trình thực bào bởicác tế bào làm nhiệm vụ thực bào [47]

1.5 Tình hình nghiên cứu thụ thể bổ thể trong các bệnh lý khác nhau

Nghiên cứu của Khera, R và cộng sự năm 2009 chỉ ra rằng nồng độ CR1

có thể bị ảnh hưởng bởi nhiễm trùng và biểu hiện của chúng có liên quan đếncác yếu tố di truyền cũng như mắc phải [48] Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm

2015, khi tiến hành nghiên cứu về bệnh Chagas (CD) ở Mỹ La Tinh cho thấy

đây là một bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng đơn bào nội bào Trypanosoma

gây ra lây nhiễm cho hơn hàng triệu người ở Mỹ Latinh và 20 triệu người khác

có nguy cơ bị nhiễm trùng [49] Kết quả đã quan sát thấy rằng nồng độ CR1

thấp hơn có liên quan đến kiểu gene rs6691117GG ở nhóm chứng, nhưng không

phải ở bệnh nhân [50]

Hai nghiên cứu khác của tác giả Kullo, I J và cộng sự năm 2011;

McElroy, J J và cs năm 2013 cho thấy kiểu gene rs6691117GG có liên quan với

tốc độ máu lắng thấp hơn [51] và với sinh non vô căn nguyên phát [52].Các kết quả chỉ ra rằng kiểu gene này có thể điều chỉnh sự biểu hiện CR1 Vì

không tìm thấy mối liên quan nào giữa rs6691117GG và CR1 ở bệnh nhân cho

nên việc giảm nồng độ CR1 trong bệnh Chagas mạn tính có lẽ là do quá trìnhbệnh lý Vai trò chống viêm của CR1 đã được quan sát thấy trong các nghiêncứu thực nghiệm do CR1 có thể ngăn ngừa tổn thương mô do hoạt hóa bổ thểgây ra [53] Tuy nhiên, cơ chế chính xác, kiểm soát sự biểu hiện của CR1 trongbệnh nhân bị bệnh Chagas vẫn còn chưa rõ

Thụ thể CR2 lần đầu tiên được chứng minh là một gene có tính nhạy cảm

với bệnh lupus ở chuột NZM2410, trong đó sản phẩm gene CR2 đã bị thay đổi

về cấu trúc và chức năng Tiếp theo, phân tích dựa trên gia đình về người datrắng và quần thể người Trung Quốc cho thấy mối liên hệ đáng kể giữa các alen

chính của một haplotype ba SNP của CR2 (rs3813946, rs1048971, rs17615) và

tính nhạy cảm với bệnh lupus Nghiên cứu gần đây xác nhận có mối liên quan

của ba SNP CR2 trên và hai SNP CR2 khác (rs4308977, rs6540433) với khả

năng mắc lupus ban đỏ hệ thống [54],[55]

Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về vai trò của các thụ thể bổ thểCR1, CR2 trong bệnh sốt xuất huyết

1.6 Tình hình nghiên cứu bổ thể trong bệnh sốt Dengue

Dựa trên những phát hiện của nghiên cứu về vai trò của bổ thểtrong nhiễm virus Dengue cho thấy giảm nồng độ MBL có thể là mộtyếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh và tử vong liên quan đến nhiễm DENV.Nghiên cứu của tác giả Brown KS và cộng sự năm 2007 đã chỉ ra rằng thiếuMBL liên quan đến tăng tính nhạy cảm với nhiều bệnh truyền nhiễm, bao gồm

cả nhiễm virus [56] và tính đa hình của MBL2 có liên quan đến sinh lý bệnh học

như nghiên cứu của tác giả Acioli-Santos B và cộng sự năm 2008 [57] Nghiêncứu trên một nhóm nhỏ người Việt Nam cho thấy nồng độ MBL do một alen

MBL biến thể tác động gợi ý rằng thiếu MBL không ảnh hưởng đến nguy cơ mắc

SXHD / DSS [58] Tuy nhiên, các nghiên cứu với bệnh nhân nhiễm DENV ởBrazil cho thấy rằng mức độ MBL thấp có thể liên quan đến việc bảo vệ chống