Những vấn đề cơ bản trong tiêm cơ gân khớp

Những vấn đề cơ bản trong tiêm cơ, gân, khớp... cách sử dụng thuốc tiêm, cơ chế giảm đau.., giải phẫu khớp cổ tay, khớp gối,, khớp khủy tay, khớp cổ chân...tiêm cổ, tiêm điểm đau, vùng cơ trọng điểm, sờ thấy chắc và có cảm giác đau

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DUOC CAN THO CAN THO UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY

NHUNG VAN DE CO BAN TRONG

MỤC TIÊU

+ Kế ra các chỉ định và những điều thận trọng trong tiêm gân

và tiêm khớp

* Chi dinh dang khi tiêm corticosteroids va giảm đau tại chỗ

° M6 tả đúng kĩ thuật tiêm gân khớp vô trùng,

*_ Thực hiện kĩ thuật tiêm theo hướng dẫn và mô tả chăm sóc

* Tiém theo giải phẫu hoặc tiêm theo điềm đau

* Tiêm giảm đau tại chỗ như một cách chân đoán:

— Phối hợp corticosteroids và giảm đau tại chỗ

‘ap van 461

"rung khốc Y9 tt

Điều trị:

Giảm viêm/Ngăn chặn cơn viêm bùng phát

Phá vỡ vòng xoắn gây viêm

Depomedrol 40mg/ml

hời gian tác dụng

'Triamcinolone acetonic

Depomedrol + lidocaine Kenalog sme ‘ml

Có thể gây đau nhiều tại chỗ Được khuyến cáo sử dụng, tiêm, hỗn hợp trộn sẵn không dễ điều chỉnh liều lượng và được khuyến cáo do khó điều cách ti

Betamethasone

‘Acetate and Methylprednisolone Triamcinolone Disodium Acetate Acetonide' Phosphate — Dexamethasone

“Thời gian tác dụng — Trungbình bal Dal Dài Khóp gối 40.0 mg 40.0 mg 120mg 60mg Khoang dưới môm cùng40.0 mg 40.0 mg 120mg 60mg Khúp cánh tay: ổ chảo 40.0 mg 40.0 mg 12.0mg 60mg Môi trên lồi cấu ngoài 10.0 mg 10.0 mg 3.0 mgs 15 mg

De Quervain 10.0 mg, 10.0 mg 30mg 15 mg Tai bursa 20.0 mg 20.0 mg 6.0mg 30mg mẫu chuyển lớn

Thuốc giảm đau tại chỗ

° Tac dong làm ngăn chặn dẫn truyền thần kinh cam giác có

«_Thoái hóa khớp gối có thê điều trị bởi tiêm dịch nhờn

+ Thoái hóa khớp gối = giảm dịch nhờn và giảm khả

năng hấp thụ shock ở khớp

5 Một phần liên quan đến giảm acid hyaluronic, một phần

của hoạt dịch

— Acid hyaluronic có cả tác dụng tang độ nhờn và tăng,

khả năng hấp thụ shock ‘ave ui nae hn

carne unin onsce oa ACY

Thuốc giảm đau tại chỗ

Được khuyến cáo Tác dụng Khởi phát tác dụng chậm hơn,

nhanh trong vài giây Thời gian khoảng 30 phút cho đến khi

tác dụng khoảng 30 phút giảm đau hoàn toàn Thời gian _,

tác dụng trên 8 giờ )

Dịch nhờn + Chỉ định — Thoái hóa khớp gồi

~— Thất bại trong điều trị bảo tồn (NSAIDs uống, tiêm

cortisone)

— Kéo dai thời gian cần thiết để thay khớp, hoặc bệnh

nhân không có chỉ định phẫu thuật

»_ Cơ chế tác dụng

— Uc ché Cytokines/PGE

— Ức chế thoái hóa sụn khớp sem aes on

— Tac d6ng bao vé truc tiếp ở các thy the ban the

* Hyaluronan (Orthovisc) : ` eae

— Không gây phản ứng protein (không làm từ mảo gà trồng) Huyệt Cuong giàu tiểu cầu

— Kích thước phân tử lớn, tiêm 3 lần

* Hylan G-F 20 (Synvisc, Synvisc-One)

* Máu toàn phần của bệnh nhân (sử dụng dextrose citrate

= Gay dj ung protein - * Tiểu cầu lắng xuống và được kích hoạt bởi Thrombin

— Sir dung them formalaldehyde va vinyl sulfone dé tang va CaCl2

trong lugng phan tir

¢ Natri Hyaluronate (Euflexxa, Gel-one, Hyalgan, Supartz,

Neovisc)

“ Được xem như sửa chửa và phục hồi sụn khớp, dây chang, co, gin va xương thông qua cytokines hoặc các

yêu tô tăng trưởng

— Tiêm mỗi 3-5 tuân ee ae » Tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm _ «.»=«92/22Z5,5

— LƯU Ý: gây dị ứng protein (trứng, da, gia cầm)

Các dụng cụ cần thiết

Kích thước kim tiêm thường sử dụng cho tiêm gân tiêm khớp

» Găng tay

5° Gạc Vi tiềm Kích thước kim tiềm Chiếu đàtkimtiêmtốithiếu) — Lượng tiền:

` eae Khop got 20-22 G 1.5 inches (40 mm) 5-10 me

Môn trên lối cầu ngoài 22-256, 0:5 inch (16 mm) 1-2mL

le Ethyl chloride xit hoac da lạnh 'Viêm tải bursa mấu chuyển lớn: 22-256

1,5-2 Inches (40-50 mm) 46mL

HOI CHUNG ỐNG CỔ TAY, HỘI

CHU'NG DE QUERVAIN, NGON

TÚI BURSA MẪU CHUYỂN:

4ce 1% Lidocaine

cc 0.25% Bupivacaine ace 4omg Triamcinolone acetonide Kim tiém aig x 2" (dai hon néu cần thiết)

An toan trong tiém

Xác định nguyên nhân gây bệnh = khám cơ xương khớp

tốt

Thảo luận nguy cơ và lợi ích với bệnh nhân

Kiến thức về giải phẫu chức năng

'Tránh tiêm vào khớp không vững (ví dụ bệnh nhân rách

chóp xoay hoặc đứt day chang chéo trước)

“Tránh tiêm lặp lại quá sớm hoặc quá thường xuyên = quy

ác Jà không được tiêm sớm hơn 3 tháng

Chay mau hoac bam tim

Bệnh lý khớp do steroid

Nhiễm trùng khớp ‘vay bn rer

* Bing phát cơn viêm sau tiém * Dut gan

Chống chỉ định

— Nhiễm trùng — tại chỗ — Đi tháo đường

ae hệ thông — Bệnh lý miễn dịch

— Ô gãy xương — Vị trí gân lớn (gân gót, gân

— Khớp nhân tạo bánh chè),

— Bệnh nhỉ — Bệnh thiếu máu hồng cầu

— Nhiễm trùng huyết hình liễm

~— Di ứng — Sử dụng kháng đông —

— Hệnh lý chây máu khô tiêm không làm tăng khả

SEN hs măngchy máu

Lời khuyên về kĩ thuật tiêm

Vị trí phải thoải mái cho cả bác sĩ và bệnh nhân

Xác định các mốc giải phẫu và đánh dầu

Chuẩn bị vùng tiêm vô khuẩn

Đâm kim nhanh, tiêm tốc độ đều

Nếu tiêm thấy cứng, rút kim nhẹ

Sau tiêm băng ép và hướng dẫn bệnh nhân

+ Động viên bệnh nhân bằng cách trao đôi với bệnh nhân

về nguy cơ, lợi ích, các khuyến cáo

* Steroids

— Tác dụng phụ nghiêm trọng thường thấy khi dùng đường uống hơn đường tiêm vì ít hắp thu toàn thân

— Co thể tạo ra 20-30mg cortisone mỗi ngày, chúng ta

sử dụng liều nhỏ tương đương với hormone tự nhiện

— Nên tập vật lý trị liệu hoặc luyện tập khi cơn đau

được kiểm soát

Hướng dẫn sau tiêm

Tránh vận động mạnh trong 24-48 giờ Vận động trở lại một cách từ từ

Chườm lạnh 3 lần mỗi ngày trong 3 ngày

Có thể sử dụng NSAIDs hoặc thuốc giảm đau

Hướng dẫn cho từng bệnh nhân cụ thê Theo dõi trong 1-2 tuần, sau đó tập phục hồi chức năng,

Đánh giá kết quá TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

‘CAN THO UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY

+ Theo di 2 tuan sau tiém

* Xem xét tp vat ly tri liệu hoặc luyện tập tại nhà để tránh nguy cơ:

tiêm lại

+ _ Các phương pháp khác: chườm nóng hoặc chườm lạnh, uống

NSAID, tinh dau, massage, yoga, luyén tap, tap vat lý trị liệu

+ _ Nếu cải thiện không đáng kể trong 6-8 tuần, xem xét didu tri thém VÙNG CÓ VÀ VÙNG VAI

TIEM DIEM DAU VA TIEM SAU KHOP VAT

Jf( Giải phẫu vùng vai Khớp vai nhìn phía sau

Xương bả vai

Xương cảnh tay: Rotator cult —

« Các cơ chóp xoay (SITS) Humerus

Chỉ định tiêm khớp vai

¢ Viém gan, viém bao gân

+ Hội chứng cắn mỏm cùng vai

*_ Viêm túi bursa

*_ Thoái hóa khớp vai

@ ut one vor edn

Khớp vai - Tiếp cận phía sau: ống tiém 5ml, kim

MB tiem 25 g 1.5”, 2cc 10mg Kenalog + 3cc 1% Lidocaine

Tiêm khoang dưới mồm cùng vai

*_ Khoang dưới mỏm cùng vai

— Túi bursa ở phái trước

Tiêm khoang dưới mỏm cùng vai

@:

Tiêm điểm đau

Vùng cơ trọng điểm, tăng cảm giác

Sờ thấy chắc và có thể gây đau

5 Có thể gây đau đầu, đau khớp thái dương hàm, đau vùng,

đau lưng

Khi không sử dụng steroid: 2ml normal saline + 2ml

thuốc giảm đau = tổng 4ml

«Tiêm Iml vào mỗi điểm đau, có thể thấy phản ứng co cơ

@G==z==

KHỚP KHUỶU

——

Viêm mỏm trên lỗi cầu ngoài

Viêm mỏm trên lồi cầu trong

“TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CĂN THƠ

"AN THO UNIVERSITY OF MEDICINE ANO PHARMACY

Ong tiém 3ml, kim tiêm 2s g 1.5”, 1/2cc 4omg Kenalog

+ 1cc 1% Lidocaine

* Hầu hết tiêm mỏm trên lồi câu ngoài

— Khuyu tay tennis

~ Nguyên ủy của nhóm cơ duỗï-ngửa, Mặt trước của

mỏm trên lồi cầu ngoài

* Tiêm mỏm trên lồi câu trong

~ Khuỷu tay Golfer

~ Nguyên ủy của nhóm cơ gấp-sấp Mặt trước của mỏm

trên lồi cầu trong

~ Cẩn thận với ống khuỷu, có thần kinh trụ

“TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CĂN THƠ

‘CAN THO UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY

Ống tiêm 3ml, kim tiêm 25 g 1.5”, 1/4cC

{8 gomg Kenalog + 1/2cc 1% Lidocaine

+ Gấp nhẹ ngón cái

+ Cảm nhận khoảng trồng giữa 2 gan

+ Ghim kim tiêm vào khoảng trống

* Tiêm thuốc

Viêm bao gan De Quervain

+ Chân thương do vận động quá nhiều gân dạng ngón cái dài và gân duỗi ngón cái ngắn

+ _ Đau ở nền ngón | và ngay mỏm trâm quay + Test Finklestein

ube rn meh

(2

+ Ghim kim tiêm vào nốt

* Tiêm 1/2 dung dịch vào nốt,

sau đó tiến nhẹ kim tiêm và

tiêm 1/2 còn lại vào bao gần

+ Thường gặp hơn ở bệnh nhân

đái tháo đường,

Q2 2emenseeeenaer

(3

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUC CAN THƠ

‘CAN THO UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY

Hội chứng đau mấu chuyển lớn

* Túi bursa - ngang với khớp mu + Đánh giá dáng đi và sức mạnh của cơ

* Dau khi nằm nghiêng bên bệnh, gay '

khó ngủ

« - Đau khi dạng khép háng thy dong

+ Có thể mạn tính nếu mắt cân bing

trong dáng đi hoặc mắt cân bằng sức fy"

cơ không được điều trị

+ Bệnh nhân nằm nghiêng về bên lành

“ Duỗi chân + Xác định và đánh dấu điểm đau nhất, ở ngay hoặc gần mấu chuyển lớn

+ Ghim kim tiêm vuông góc và vào kim cho đến

khi chạm xương

4

“TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CĂN THƠ

‘CAN THO UNIVERSITY OF MEDICINE ANO PHARMACY

liên quan đến rách sụn chém

Ống tiêm sml, kim tiêm 2s g 1.5”, 2cc iomg Kenalog+ 2cc 1% Lidocaine

GIẢI PHẪU KHỚP GÓI

* Sun chém trong và sụn chêm ngoài

+ Bệnh nhân ngồi hoặc nằm với gối gấp

- Xác định mốc giải phẫu ở phía ngoài và phía dưới

avo tear aoc PART

Viêm túi bursa gân chân ngỗng

« _ Chấn thương do vận động nhiều:

thường gặp ở vận động viên + Đau ở điểm bám gân: mặt trong, xương chày ngay dưới đường,

Ống tiêm 3ml, kim tiêm 25 g 1.5”, 1/2cc 4omg Kenalog

+ 1cc 19% Lidocaine

+ Bệnh nhân ngồi hoặc nằm với gối gấp

* Xác định mốc giải phẫu ở túi bursa, nếu cần

+ Ghim kim tiêm và vào kim cho đến khi cham pee :

Phân bố thần kinh vùng gân và khớp

acid v 8

‡ Hy 1 oes 'COX2 ‘Sympathetic na

wane rot en

nd loại đâu (iene)

Corticoid Vai tro kháng viêm cia Glucocorticoid

Corticoid tiêm gân và tiêm nội khớp Corticoid tiêm gân và tiêm nội khớp

‘ : ie + GCs TD kéo dai: bat dau hap thu trong vòng 48h > tiếp tục

` ` hấp thu chậm hơn trong vòng 2-3 tuần

* Dang tinh thé, tinh tan cang it ® càng tôn tại lâu trong mô &

EL *- Dạng GCs có hoạt tính được chuyển hoá/ hầu hết các mô, chữ hoạt dịch => phóng thích liên tục/ mô đích

yéu & gan > chat CH bắt hoạt ® bài xuất chủ yếu ở thận

»_ Rối loạn chức năng gan > T1/2 kéo dài

2@€@=-.- ĐC

Corticoid tiêm gân và tiêm nội khớp

5, Tên thương gân mạn: viêm gân/bao gân

6 Viêm chỗ bám của gân, dây chẳng, bao khớp vào xương,

Viêm bao hoạt dịch không đáp ứng với NSAIDs

8 Tổn thương TK do chèn ép

5 Ox

Mục tiêu điều trị

1, Giảm phản ứng viêm tại chỗ

2 Giảm cảm giác đau tại chỗ

3 Cải thiện vận động của khớp, gân

4 Thay thế/bô trợ đường toàn thân

5 Giảm tác dụng bat lợi toàn thân

ha

Chống chỉ định

a Dj ing GCs hoặc tá dược

2 pre ep ine 2-3 liều tiêm trước

3 Viêm khớp nhiễm trùng

4 Gân tải lye (Achilles, banh ché)

5 Viêm xương tuy/Gay xuong sun liền kề Phù mạc] t nặng của chỉ ti ee

§ Nguy cơ ne huyết (RL dong câm máu, \ TC nặng, kháng đồng liều cao)

9 Đãi tháo đường chưa kiểm soat tot

@ ram on

2 itty on ores

Chăm sóc sau tiêm

*_ Nghỉ ngơi khớp sau tiêm, dù đau đã giảm

+ Loifch:

Giảm hấp thu vào máu

Giảm nguy co hư tôn sự

Tăng làm lành tôn thương mô do viêm

*_ Nhiều mức độ:

Không cần hạn chế vận động

ân động lội thiệu khớp tiêm trong vài ngày

D hi tai ging) 24 gid sau tiém khép goi hodc nep cé dinh khép secrete

Tác dụng phụ

+ Chảy máu tại chỗ: ép chỗ tiêm/ > 1 phú gạc vô trùng,

« _Tổn thương TK tại chỗ

* Phirng mat: 40% cdc ca tiêm, thoáng qua

+ Viém mang hoat dich do tinh thé GCs (2-5%)

* Teo mé dwéi da: thường gặp (người già) da mỏng, dễ

bằm, đau kiểu đè ép mạn tính

»_ Hoại tử xương (hiểm)

ew one cung

hae aon ae UAC

Nguy cơ sau tiêm corticoid

* Tiêm thường xuyên: nguy cơ vỡ sụn hoặc suy yếu gân,

Tác dụng phụ

+ _ Cơn bùng phát sau ti

Tần xuất 2% to 5%

Xây ra trong vòng 6-18 giờ sau

Kết thúc sau vài giờ + 1 ngày

+ Phan biệt nhiễm trùng khớp: /riệu chứng sau tiêm 2-4 ngày, kéo đài > 24 giờ

Các yếu tố lựa chọn thuốc

“Tính tan: càng ít3thời gian TD kéo dai tăng hiệu lực,

tăng nguy cơ

*_ Tiêm vào bao gân: tính tan tốt, ít gây teo mô va dirt gan

+ Tiêm nội khớp: chọn loại tác dụng, dài, ít tan

Dexamethasone Na’ Pymepharco, Shandong, 4 40

phosphate Decadron, Hexadro

;droconisone acetate ydrecortison-

Hàm lượng, (mg/ml)

Betemethasone sodium Coleslone Sol

Khép trung bình (khuÿn, cỗ tay) 15-25

PG

Thể tích tiêm vào khớp an toàn

'Lớn (gồi, cồ chân, vai) 12

“Trung bình (khuỷu, cỗ tay) 0,5-1

3 Nếu hiệu quả mũi tiêm kéo dài <3-4 /táng nên tìm liệu

pháp khác thay vì tiêm lại

5€ -

*_PRP là sản phẩm tiểu cầu tự thân có tác dụng

làm giảm đau vả thúc đây quá trình tái tạo mô làm lành các thương tổn

+ Bắt chước quá trình lành cae

* Các yếu tố tăng trưởng đóng m ai trò quan

trọng điều phôi toàn bộ xử lý iêu tô chức

trong tất cả các mô tự nhiên ˆ

GIỚI THIỆU

Lượng tiểu cầu bình thường 150.000-350.000TC/ụ\LL

PRP có khoảng 1.000.000TC/uL

PRP: tur 25-50ml máu toàn phần tạo ra được 3-5ml PRP

PRP chứa tiểu cầu, bach cầu, Fibrin va cac yếu tố tăng trưởng

Nong độ các yếu tố tăng trướng trong PRP

* PDGF trong PRP cao gấp 5 lần trong máu

+ TGF-B cao gap 3,6 lần trong máu

* VEGF cao gp 6 lan trong máu

Thanh phan PRP

IGP-1 Liên quan đến sự di chuyển của tế bảo sững và việc chữa lành vất thương kích thích sự hình thành

và duy trí chất nỀn xương bằng cách thúc đầy tăng sinh nguyên bảo tiền bảo vÀ cũng tham gia vào

qf wink nh (hành cơ văn

TGF-p1 Có vai ub quan trong tone vigeduy căn King dg nb cin cd on kop và xương đi sn,

PDGF Sữa chữa mô khóp, bao gằm syn va sin chém

HGF "Điều chính tăng trường, đi cứ và hình thành tế bảo và đồng một vai trở quan trọng rong việc chữa

lành vốt thương hông qua một tương tắc biểu nề-trung mô, VEGE ˆˆˆ Quan ong tong ul tinh hin th cc mao he mới hộ thẳng mai mâg đã (ỒN Gi tước

độ

EGF “Thức đẫy quả vinh hóa học và phân bào ong cóc tẾ bảo biểu mô và rung mô bằng cách ác động,

lên ôi nh của nhiều mô, Nổ có vai trỏ quan trọng đổi với da, giác mạc, đường tiêu hỏa và hộ

thần kinh

EGE Tức động lên từng nhi bảo, hnh ảnh mạch và bit hổô; sửa chữa mô xương gân và mô nha

chủ

Ứng dụng PRP