*MỞ ĐẦU Mọi loại hình, cách tiếp cận tham vấn hay trị liệu tâm lý đều bắt đầu từ sự nhìn nhận rằng, mỗi một thân chủ/ khách hàng client hiện diện như một nhân cách duy nhất và chịu trách
Trang 1Thân chủ và mối quan hệ giữa thân chủ với nhà tham vấn- nhìn từ các cách tiếp cận tâm lý trị liệu chính yếu
1 Trị liệu tâm động: con bệnh và người thầy thuốc
2 Trị liệu hành vi: chuyên gia củng cố khách hàng
3 Trị liệu nhận thức: tất cả vì mục tiêu đã thoả thuận
4 Thân chủ/ Con người-trọng tâm trị liệu: tình huynh đệ
* CÁC TỪ KHOÁ:
- Con người bình thường, cân bằng: khái niệm mang tính thao tác, chỉ một sự cân bằng động và tương đối về một cá thể với các biểu hiện về nhân cách, trí tuệ, đạo đức, thể lý, tình cảm, quan hệ xã hội, khả năng sáng tạo, đều đạt ở mức độ xã hội, người khác và bản thân chấp nhận được
- Lý thuyết học hỏi (Learning Theory): nền tảng của những cách tiếp cận nhận thức và hành vi Con người học hỏi bằng cách tạo liên tưởng (điều kiện hoá cổ điển/ classical conditioning), và bởi sự quan sát cũng như bắt chước,
mô phỏng (các lý thuyết về nhận thức/ cognitive theories)
- Tham vấn (Counselling): dịch vụ giúp đỡ, hỗ trợ tâm lý để thân chủ tự giúp chính mình
- Thân chủ (Client): người có vấn đề về tâm lý tìm đến nhà tham vấn, trị liệu
để nhờ giúp đỡ, hỗ trợ hầu giúp bản thân đương đầu tốt hơn trong hiện tại, giải quyết vướng mắc cảm xúc hoặc dự kiến tương lai thoả mãn tiềm năng của cái tôi
- Các cách tiếp cận hệ thống (Systematic approaches): lý thuyết các hệ thống (systems theory) mà điểm mấu chốt là hiện thực được tìm thấy trong các mối quan hệ Gia đình cũng như một số kiểu dạng nhóm khác nhau hình thành các
hệ thống, và chúng ảnh hưởng, tác động lẫn nhau Vấn đề, sự trưởng thành của cá nhân nào đó cũng sẽ ảnh hưởng đến các thành viên liên quan trong hệ thống
- Các cách tiếp cận Nhân văn (Humanistic approaches): các lý thuyết nhấn mạnh việc cá nhân tự do lựa chọn định hướng tương lai, chú trọng năng lực nội tại trong nỗ lực đạt đến sự trưởng thành, vào giá trị tự thân và tiềm năng cho việc thực hiện đủ đầy, toàn mãn bản ngã (self-fulfillment)
- Tiếp cận tâm động (Psychodynamic approach): lý thuyết của Sigmund Freud Theo đó, động cơ của hành vi được nhiều lực lượng điều khiển,
thường là xung đột nhau, và bị che đậy khỏi nhận thức của người ta; nhân cách được định hình từ kinh nghiệm đời sống, đặc biệt là sự phát triển thời thơ ấu
- Trị liệu (Therapy): có nhiều điểm tương đồng với tham vấn; tuy nhiên, điều
cơ bản của việc trị liệu nằm ở chiều sâu của vấn đề cần giúp đỡ và lượng thời gian tiến hành lâu dài hơn
- Trị liệu Cảm xúc thuần lý (Rational Emotive Therapy): thuyết trị liệu của Albert Ellis dựa trên niềm tin rằng sai lạc, lầm lỗi và những ý nghĩ rối rắm có cội nguồn từ hành động của cái tôi thất bại (self- defeating actions) Một sự
Trang 2kiện hoạt hoá nào đó đào sâu thêm niềm tin này và dẫn đến không ít hậu quả xảy ra Do đó, nếu niềm tin là phi lý thì nhà tham vấn, trị liệu phải trao đổi, xem xét nó nhằm tạo ảnh hưởng tích cực cho thân chủ
- Trị liệu chiến lược (Strategic Therapy): thuyết trị liệu liên nhân cách
(interpersonal therapy) của Milton Erickson dựa trên cơ sở việc muốn giành
sự kiểm soát mối quan hệ tạo ra tâm bệnh lý (psychopathology) Nhà trị liệu chiến lược chủ động khởi sự và chịu trách nhiệm với thân chủ về những gì xảy đến trong tiến trình trị liệu, thiết kế các chiến lược cho mỗi một vấn đề nảy sinh
- Tư vấn (Consultant): thể hiện tính chuyên gia, nặng về kỹ thuật, đưa ra lời khuyên, cung cấp giải pháp xử lý vấn đề mà hầu như vắng bóng cái tôi của thân chủ
*MỞ ĐẦU
Mọi loại hình, cách tiếp cận tham vấn hay trị liệu tâm lý đều bắt đầu từ sự nhìn nhận rằng, mỗi một thân chủ/ khách hàng (client) hiện diện như một nhân cách duy nhất và chịu trách nhiệm với sinh mệnh của chính mình Hiểu biết của nhà tham vấn, trị liệu tâm lý về tính độc sáng của thân chủ, do
đó, là bước tiên khởi cho việc xây dựng mối bang giao hợp tác, hữu nghị- điều kiện cực kỳ cần thiết để cuộc tham vấn, trị liệu thành công
Điều cốt yếu luôn là nhà tham vấn, trị liệu lắng nghe và thể hiện sự quan tâm chân thành, chấp nhận thân chủ ở mọi mức độ; tất cả phẩm chất này được biểu lộ sâu xa từ nội tâm, ở bình diện nhân cách của nhà tham vấn chứ không đơn giản và thuần tuý bên ngoài, thể hiện qua lời nói hay kỹ năng hành nghề Đồng thời, nhà tham vấn, trị liệu đối xử với thân chủ như là một nhân cách đơn nhất xứng đáng để nhà tham vấn, trị liệu tập trung mọi sự chú ý và cố gắng nỗ lực tối đa
Từ viễn tượng chung này, các phương thức, phong cách tiếp cận tham vấn, trị liệu được phơi bày
Trị liệu theo cách tiếp cận Con người -trọng tâm (Person-Centered Therapy) của Carl Rogers (1902-1987) tập trung cho tiến trình triển nở cảm xúc của thân chủ thông qua lòng thành thật, tính thấu cảm và sự chấp nhận của nhà tham vấn, trị liệu
Ở các cực đối lập, trị liệu Hành vi (Behavioral Therapy) chú trọng vào sự thay đổi hành vi bằng việc học hỏi liên tưởng và củng cố; trị liệu Nhận thức (Cognitive Therapy) thì nhấn mạnh đến những suy nghĩ và niềm xác tín, những cảm xúc và hành vi, ngoài ra còn tận dụng nhiều kỹ thuật khác nhau nhằm giúp thân chủ chuyển biến; trị liệu Ngắn gọn (Brief Therapy) tuy được biểu hiện dưới nhiều dạng thức khác nhau, song điều quan tâm căn bản của
nó là thiết lập một tiến trình tham vấn, trị liệu trong giới hạn thời gian nhất định
Mặt khác, thực tiễn cũng cho thấy nhiều nhà tham vấn trong quá trình hành nghề đã tìm kiếm những yếu tố tích hợp từ các cách tiếp cận trị liệu khác nhau; họ phát triển các phong cách riêng tập trung vào mối quan hệ với thân
Trang 3chủ hơn là việc tuân thủ và ứng dụng một mô hình trị liệu duy nhất
Và thường thì có 3 yếu tố chính trong mối quan hệ trị liệu: sự liên kết, đồng
minh trong trong làm việc; các dạng thức chuyển dịch; và những mối quan hệ
thực tế
Các biên tập viên cuốn "The Heart & Soul of Change: What Works in
Therapy" (Đặc trưng mấu chốt cho sự đổi thay: những điều xảy ra trong trị
liệu) đã dẫn kết quả nghiên cứu thực nghiệm của Lambert (1992) khẳng định
rằng, sự khác nhau trong thành tựu của các cách tiếp cận tâm lý trị liệu phụ
thuộc vào những yếu tố chiếm tỷ lệ rõ ràng như sau:
- 40%: thân chủ và những yếu tố nằm ngoài phạm vi trị liệu (sức mạnh của
cái tôi, hỗ trợ xã hội, );
- 30%: quan hệ trị liệu (thấu cảm, nồng nhiệt, và khuyến khích dấn thân);
- 15%: sự mong đợi và các hiệu ứng giả dược (placebo);
- 15%: các kỹ thuật độc đáo dùng trong những loại hình trị liệu riêng biệt
(http://counsellingresource.com/picks/)
Nói cách khác, hầu như tất cả sự tiến bộ khiến cho thân chủ tốt đẹp hơn nằm
ở những yếu tố thuộc về chính thân chủ và các phẩm chất của nhà tham vấn
Từ đây, cũng gợi ý việc trình bày khái niệm cơ bản- thân chủ- sẽ bao gồm
một số nét chung :tác giả; quan điểm lý luận chủ yếu của phương pháp; kỹ
thuật đặc trưng; phẩm chất cần thiết của nhà trị liệu, tham vấn; mối quan hệ
nhà tham vấn- thân chủ, của mỗi một cách tiếp cận trị liệu, tham vấn
1 Trị liệu tâm động: con bệnh và người thầy thuốc
("Thân chủ và mối quan hệ giữa thân chủ với nhà tham vấn- nhìn từ các cách tiếp cận tâm lý trị liệu chính yếu", bài 2)
Lịch sử tâm lý trị liệu hiện đại khởi từ những gì Sigmund Freud (1836-1939) tiến hành tại Vienna trong thập niên 80 của thế kỷ 19
Vốn là người được đào tạo thành chuyên gia Bệnh học thần kinh (neurologist), Freud bắt đầu tiến hành trị liệu cá nhân (1886) và đến năm 1896, ông đã phát triển một phương pháp làm việc với các bệnh nhân hysteria, đặt tên là "phân tâm"
(psychoanalysis)
Các tên tuổi như Alfred Adler, Snador Ferenczi, Karl Abraham và Otto Rank đều từng có khoảng thời gian học nghề sơ yếu (brief apprentice-type trainning) theo
phương pháp này trước khi trở thành những nhà Phân tâm học thực thụ
Những người được gọi là các nhà phân tâm học mới (neo-Freudian) nổi tiếng có thể kể: Erik Erikson, Karen Horney và Erich Fromm
Để biết Phân tâm học quan niệm về thân chủ ra sao, không thể không am hiểu nền tảng lý thuyết về con người đã chỉ đạo đuờng lối trị liệu của họ
Đội ngũ kế tục xuất sắc cách tiếp cận trị liệu của Freud (kể cả Carl Jung, cộng tác viên thân thiết với Freud khoảng thời gian 1907-1913) từng góp phần tạo nên thuật ngữ
"tâm động" (psychodynamics), với tiêu điểm tập trung vào những động lực của mối liên hệ giữa các thành phần trong tâm thần với thế giới bên ngoài
Dựa trên các kỹ thuật quan sát lâm sàng và tìm hiểu bệnh sử, không mang tính thống
kê mà Freud đi đến định hình phương pháp phân tâm (phân tích tâm lý) bao hàm 4 ý/
Trang 4thao tác như sau:
1 Đối lập- làm cho bệnh nhân thấy rằng anh ta đang lẩn tránh cái gì đó, anh ta cần nhận dạng hiện tượng tâm lý nào là đối tượng phân tích;
2 Xếp lớp- xếp các chi tiết quan trọng vào tiêu điểm một cách chính xác;
3 Giải thích- cải biến các chi tiết không được ý thức thành ý thức được, ở đây nhà phân tâm sử dụng cái vô thức của riêng mình, sự thấu cảm và linh cảm cũng như lý luận của bản thân;
4 Xử lý- cẩn thận tổ hợp biện pháp và quá trình xuất hiện sau bừng hiểu, hoạt động này mở đường sang thay đổi và cần thời gian dài để khắc phục sự chống đối cản trở việc hiểu biết dẫn đến sự thay đổi có cấu trúc vững chắc
Với họ, sự phát triển của một con người bình thường, trưởng thành sẽ phải trải qua 5 giai đoạn tâm tính dục: mồm miệng (oral); hậu môn (anal); dương vật (phallic); ẩn tàng (latency) và sinh dục-vị thành niên (genital-adolescence)
Theo Phân tâm học, nhân cách của chúng ta (personality) được xây dựng từ trong vô thức (unconscious); gồm 3 thành phần chính yếu: cái ấy (id), hoạt động trên nguyên tắc khoái lạc (pleasure principle); cái tôi (ego), dựa vào nguyên tắc hiện thực (reality principle) và cái siêu tôi (superego)
Chính sự đòi hỏi tức thì, mạnh mẽ của cái ấy và sự trấn áp không khoan nhượng của cái siêu tôi đã tạo ra sự lo âu của cái tôi Để giải toả trạng thái căng thẳng này, trong cái tôi xuất hiện các cơ chế phòng vệ
Thuật ngữ phòng vệ (defense) xuất hiện lần đầu tiên vào năm 1894 trong bài viết của Freud "The Neuro-Psychoses of Denfense"/Các biểu hiện loạn thần kinh chức năng của sự phòng vệ; nó mô tả cuộc đấu tranh của cái tôi chống lại những ý tưởng hay tác động gây đau đớn, không thể chịu đựng nổi Freud đã sử dụng hai thuật ngữ "phòng vệ" và dồn nén, ức chế" (repression) một cách đồng nghĩa (Hope R Conte & Robert Plutchik, eds Ego Defenses: Theory and Measurement New York: John Wiley & Sons, Inc, 1995, pp 38-39)
Nhìn chung, tản mác trong các bài viết lâm sàng và lý luận của mình, Freud đã mô tả tất cả 10 cơ chế phòng vệ:
*Dồn nén (repression, 1893), khái niệm này liên quan đến việc thanh lọc (catharsis) của Freud trong trị liệu: giúp bệnh nhân mang lên bề mặt ý thức ý tưởng hoặc tác động gây đau đớn, không thể chịu đựng nổi Vì thế, sự phân tích sự đề kháng
(ressistance) tức là phân tích sự phòng vệ, đóng vai trò trung tâm trong kỹ thuật trị liệu của trường phái tâm lý bản ngã theo cách tiếp cận phân tâm học (ego
psychological school of psychoanalysis)
* Thăng hoa và hình thành phản ứng (sublimation and reaction formation, 1905): theo định hướng phát triển của chủ thể, dường như chỉ là những cảm xúc chán ghét, tội lỗi
và đức hạnh Chuyển năng lượng tính dục sang lĩnh vực sáng tạo nghệ thuật; ý muốn trái ngược với hành vi biểu hiện ra ngoài
* Cô lập và huỷ hoại (isolation and undoing, 1926): cả hai thường thấy trong các rối loạn thần kinh ám ảnh
* Phóng chiếu (projection, 1911) :gán những xung lực không chấp nhận được của bản thân cho người khác Điểm mấu chốt cho việc hình thành các triệu chứng hoang
Trang 5tưởng
* Đồng nhất hoá (introjection/ identification, 1917): nguồn gốc cơ bản hình thành bệnh trầm cảm (depression); với ý làm gia tăng lòng tự trọng bằng cách đồng nhất hoá, tích hợp với một cái tôi, hình ảnh khác, là phản ứng trước việc bị tước đoạt đối tượng yêu mến
* Thoái lui (regression, 1916): quay về giai đoạn kém phát triển của chức năng tâm lý; biểu hiện tính trẻ con (nhi hoá), nét hành vi phụ thuộc ở người lớn
* Đảo ngược và chống đối lại cái tôi (reversal and turning against the self, 1915): hai quá trình- chuyển đổi dạng thức, như từ chủ động sang bị động (bạo dâm-thụ dâm) và chuyển đổi nội dung, ví dụ yêu-ghét ( Hope R Conte & Robert Plutchik, p 45) Chính Freud thổ lộ rằng, các nhà phân tâm học như ông chịu ơn rất lớn từ thuật thôi miên (hypnotism/mesmerism) Ông đã đi đến việc chỉ ra sự khác biệt giữa ám thị sau thôi miên và ám thị phân tâm (ít nhất ở việc chế ngự những sự đề kháng nội tại); rằng, bệnh thần kinh chỉ khỏi khi không còn xung đột giữa cái tôi và sự khát dục (libido: năng lượng tạo nên bởi xung năng tính dục) nữa, cái tôi đã chế ngự được khác dục; rồi ông khẳng định: Phương pháp phân tâm buộc người bệnh cũng như thầy thuốc cần
có những cố gắng khó nhọc để chế ngự được những sự đề kháng nội tại Khi những sự
đề kháng đó đã thất bại, đời sống tinh thần của người bệnh sẽ thay đổi lâu dài, được nâng lên một trình độ cao hơn và vẫn được bảo vệ chống lại những căn bệnh mới có thể xảy ra
Chống lại mọi sự đề kháng là công việc cơ bản của phân tâm học và chính bệnh nhân (patient) phải làm công việc này, thầy thuốc chỉ dùng sự ám thị (suggestion) để giúp
đỡ người bệnh bằng cách giáo dục anh ta mà thôi Cho nên, người ta có lý khi cho rằng việc chữa bệnh theo phân tâm học là một lối giáo dục
Sau một thời gian dài hành nghề, Freud phát triển một phương pháp mới: tự do liên tưởng (free association)
Nhờ nghe bệnh nhân tự do liên tưởng mà thầy thuốc tìm ra nguồn gốc của các triệu chứng (nơi khát dục của người bệnh thần kinh ẩn nấp); đó có thể là sự việc nào đó gây đau đớn, khó chịu, đáng sợ, khốn nhục, từ trong quá khứ mà người bệnh không muốn nhớ lại một cách có ý thức (ibid., xiv)
Freud cũng đã tự mình tiến hành phân tích bản thân, mỗi ngày dành nửa giờ từ năm
1897 và tiếp tục cả cuộc đời; điều đó, càng làm ông tăng thêm lòng tin tưởng vào lý thuyết nhân cách của bản thân
Bên cạnh việc giải mộng (interpretation of dreams), Freud cũng phát hiện "một yếu tố quan trọng khó thể nào lường trước được", mối dây liên lạc tình cảm nồng nhiệt giữa con bệnh và nhà phân tâm: sự chuyển dịch (transference)
Bệnh nhân không thoả mãn nếu chỉ coi nhà phân tâm như là người giúp đỡ và cố vấn cho họ ; ngược lại, con bệnh lại nhìn thấy qua nhà phân tâm, một hình ảnh quan trọng thời thơ ấu hay quá khứ của họ Và vì thế, họ sẵn sàng bộc lộ mọi tình cảm và phản ứng mà chắc chắn là đã được dành cho hình ảnh ấy "dịch chuyển" sang phía nhà phân tâm (ibid.loc.cit)
Ảnh hưởng của phân tâm học thực sự rất lạ thường, dù số người hành nghề còn ít ỏi Hơn một nửa các nhà tâm lý trị liệu hiện đại sử dụng ít nhất một phần các hình thức
Trang 6trị liệu phân tâm khác nhau trong công việc chuyên môn của mình
Tại Hoa Kỳ, đạt đến đỉnh cao hâm mộ phân tâm học vào giữa những năm 1950, nhưng chỉ có 619 bác sĩ phân tâm (medical analyst) và khoảng 500 người hành nghề nghiệp dư (lay analysist) (Morton Hunt The Story of Psychology New York:
Anchor Books, 1994, p 566)
Dù không có số liệu điều tra cụ thể, song hầu hết các nhà phân tâm làm việc 8 tiếng đồng hồ mỗi ngày và gặp gỡ bệnh nhân của mình hàng tuần từ 4-5 lần (ibid.loc.cit) Thường thì nhà phân tâm nói cực ít, hoàn toàn lắng nghe bệnh nhân kể lể, tường thuật triệu chứng và đẩy về phía họ, bằng một số câu hỏi tránh né như "Cớ chi điều đó lại
có vẻ quan trọng đối với ông?", "Tại sao ông nghĩ tôi nên cảm nhận theo cách ấy?" (ibid, p.567)
Tuy bị khiêu khích, song nhiều bệnh nhân vẫn chẳng đủ khả năng từ bỏ điều trị Trong Tạp chí Phân tâm học Quốc tế (The International Journal of psycho-Analysis),
có đăng lời chỉ trích kịch liệt của bệnh nhân về một trong những ngày tồi tệ của bà ta (ibid.loc.cit):
"Tôi đang buồn chán lắm đây Suốt một năm tôi cứ như vậy- một năm lộn xộn, khốn nhục, lãng phí Mà vì điều gì kia chứ? Chẳng vì cái quái gì, có trời mới biết Mấy ngày nay tôi cố liều mạng để bỏ ra ngoài với ông và không quay về nữa Tại sao tôi nên trở về? Vì ông chả làm gì cho tôi cả, không hề Năm này qua năm khác, ông chỉ mỗi việc lắng nghe Ông muốn bao nhiêu hả? Ông có nghĩ còn ai ngoài ông là kẻ phải xuống địa ngục? Ông nỡ nào làm thế- chẳng thay đổi điều chi, không chữa trị gì cả, chỉ chăm chăm moi tiền và đi nghỉ cuối tuần ở Bermuda; ông đâu có đủ can đảm để
mà thừa nhận rằng mình đang trao đổi buôn bán với thứ hàng giả kia chứ Cái ả rác rưởi trong tôi còn có nhân tính hơn ông nhiều (There's more humanity in my
garbageman than in you)
Việc trị liệu theo cách tiếp cận phân tâm chia làm hai giai đoạn: 1 khát dục tách rời khỏi các triệu chứng để định cư trên sự chuyển dịch; 2 sự tranh đấu diễn tiến chung quanh đối tượng mới để sau cùng làm cho khát dục thoát khỏi đối tượng này
(Sigmund Freud, sđd, tr 516-517)
Cũng cần lưu ý, do quan niệm "phương pháp trị liệu phân tâm học giống như một cuộc giải phẫu", nghĩa là phải được thực hiện trong những điều kiện khiến cho những
cơ hội thất bại được rút đến mức tối thiểu nên Freud tự đặt cho mình một nguyên tắc: không chữa chạy cho bất cứ ai nếu người đó không độc lập với người thân (ibid., tr.522-525)
Vì thế, mô hình y khoa, được Freud lấy làm quy
chuẩn: nếu gặp điều kiện thuận tiện, chúng ta đã thu lượm thực sự thành công rực rỡ trong công việc chữa chạy, không kém gì những sự thành công huy hoàng nhất của môn nội thương trong y học (ibid., tr.521) Muốn chữa bệnh, lưỡi dao giải phẫu phải cắt chứ làm sao bây giờ? (ibid., tr.527)
Một trong những vấn nạn có thể làm nản lòng không ít thân chủ tuân thủ việc điều trị phân tâm học là chi phí tốn kém và thời gian tiến hành lâu dài, không thể thành công nhanh chóng, lại khó đo lường hiệu quả trị liệu
Tuy vậy, mặc cho cách tiếp cận phân tâm còn nhiều bất cập, hạn chế, điều không thể
Trang 7chối bỏ ở đây là thái độ dũng cảm và hoài nghi khoa học của Freud, là khả năng thay đổi các ý tưởng trong suốt cuộc đời; Freud đã dám sống hết mình trong vai trò người
đi tiên phong khám sự thật về cõi vô thức
Còn chưa nói, kỳ lạ thay, lý thuyết phân tâm/tâm động dù thể hiện sâu đậm sự suy đoán (một cách xuất sắc) và dường như tỏ ra lỗi thời, vẫn tìm được mảnh đất để tồn tại trong thực tiễn trị liệu tâm lý cho đến hiện nay
Tóm lại, phân tâm học quan niệm thân chủ như một bệnh nhân; đặc biệt, đối tượng nghiên cứu của Freud là những hành vi lệch lạc (lỡ lời, đọc sai, quên chốc lát, lầm lẫn, ), bất thường, bị rối nhiễu tâm thần, chứ không phải hành vi của con người bình thường Vì thế, sự liên hệ giữa nhà trị liệu với thân chủ thực chất là sự ràng buộc, phụ thuộc của con bệnh vào năng lực chuyên môn và cái tôi của người thầy thuốc, trên cơ
sở áp dụng triệt để mô hình y khoa
Cần nói thêm, theo quan điểm phân tâm học cổ điển, liên hệ giữa nhà trị liệu và thân chủ biểu lộ tính chất vi mô (microcosmic) nằm trong những vấn đề rộng lớn hơn của thân chủ (Jeffrey A Kottler, Thomas L Sexton & Susan C Whiston The Heart of Healing: Relationship in Therapy San Francisco: Josey-Bass Publisher, 1994, p 160)
2 Trị liệu hành vi: chuyên gia củng cố khách hàng
("Thân chủ và mối quan hệ giữa thân chủ với nhà trị liệu- nhìn từ các cách tiếp cận tâm lý trị liệu chính yếu", bài 3)
Trong kiểu trị liệu hành vi, diễn ra một sự gắn bó giữa thân chủ và nhà trị liệu, như những thành viên cùng một equip, đang không ngừng cam kết đồng cam cộng khổ vì mục tiêu chung của công việc
Cách tiếp cận này dựa trên các nguyên tắc phản xạ có điều kiện (conditioned reflex) của I.P Pavlov (1849-1936), củng cố thao tác (operant reinforcement) của John B Watson (1878-1958) và B.F Skinner (1904-1990), và lý thuyết học hỏi (learning theory)
Theo đó, các cá nhân vừa là người sáng tạo đồng thời cũng là kết quả của môi trường xung quanh được chứa đầy những kích thích củng cố, trung hoà hay trừng phạt
Mỗi khi nhận ra mối quan hệ giữa chúng ta với môi trường, con người có khả năng học hỏi và hình thành những hành vi mong muốn, kinh nghiệm sâu sắc hơn việc tự am hiểu và tự kiểm soát
Nguyên tắc chủ đạo của cách tiếp cận này: hành vi chỉ được xem là yếu tố trong sự phát triển nhân cách Xét từ góc độ ảnh hưởng di truyền, khi mới sinh ra các cá nhân như những tấm bảng trống trơn (blank slates)
Nhân cách không gì khác hơn là sự trưng bày của các loại kinh nghiệm khác nhau Chính môi trường, chứ không phải tinh thần, ý tưởng hay tâm hồn, là thành phần năng động trong sự phát triển
Do đó, nếu các nét nhân cách chỉ là thành tố trong mối quan hệ tương tác hành vi và môi trường- không phải là cái gì được ấn định từ khi người ta chào đời- thì phải diễn
ra khả năng thay đổi những hành vi không mong muốn
Am hiểu tính chủ đạo trong cách kiểm soát môi trường là chìa khoá để trị liệu hành vi thành công Nhà tham vấn bàn bạc với mỗi một thân chủ, rồi cùng quyết định chính xác những kiểu hình kinh nghiệm môi trường gì sẽ thực thi tốt nhất đối với cá nhân
Trang 8đó; thậm chí, ngay cả khi biết rõ điều mang lại ý nghĩa cho cá nhân có thể chẳng là gì đối với kẻ khác
Mục tiêu "thay đổi hành vi che đậy bên ngoài" (covert behavior change) nhấn mạnh việc gánh lấy trách nhiệm về phía thân chủ, cũng như niềm tin của nhà trị liệu là thân chủ có năng lực học hỏi những hành vi mong muốn
Giả thiết xem xét trường hợp của M., một phụ nữ trong độ tuổi 20 (Dưới đây, những đoạn minh hoạ tiến trình trị liệu sẽ được đặt trong ngoặc đơn)
(Sau vài thủ tục xã giao, M mào đầu: "Tôi thực sự bấn loạn." Xuất phát từ quan niệm rằng, chỉ hành vi là giải pháp cho cái tôi tự định đoạt (self-determination), khái niệm bản thân (self-concept) và lòng tự trọng (self-esteem), nhà trị liệu hành vi ngụ ý việc thảo luận về các cảm xúc củ thân chủ sẽ làm xao lãng những vấn vấn đề thực tế, nên ông nêu câu hỏi:
"Những việc gì khiến cô nghĩ là mình đang bấn loạn?" M chuẩn bị kể về kinh nghiệm thơ ấu, nhưng nhà trị liệu ngăn lại: "Tôi không nghi ngờ chút nào rằng tuổi thơ của cô rất khó khăn Song để cải thiện chất lượng cuộc sống hiện tại của cô, không cần thêm một lần nữa làm sống lại nỗi đau ấy.")
Những vấn đề riêng biệt và việc điều chỉnh hành vi đều được gợi lên trong tiến trình trị liệu Hành vi có thể thay đổi bằng cách sử dụng các hình thức tăng cường tích cực (tặng thưởng thực phẩm, tiền bạc, khen ngợi, ) hay tiêu cực (những điều kiện không thoải mái) cho đến khi người ta rời xa một số hành vi không mong muốn hoặc ngăn cản sự củng cố tích cực đủ làm những hành vi bất xứng đó chấm dứt
(M trao đổi cảm nhận của mình về các hậu quả hài lòng và không ưng ý, rồi đồng tình cùng nhà trị liệu vạch kế hoạch khen thưởng cho mỗi bước tiến tích cực khi cô không tỏ ra phản ứng bề ngoài trước sự chỉ trích của mẹ mình
Tiếp đó, M nhận thấy sau lần gặp mẹ, cô bị các cơn đau đầu dồn dập Tạm thời gạt qua khả năng do chế độ ăn uống và thuốc men, nhà trị liệu giải thích với M.: "Sức ép thể lực làm sản sinh những cơn đau đầu như thế là giai đoạn cuối của một loạt áp chế
vi tế Đau đầu biểu hiện cho sự củng cố phủ định, tiêu cực nhằm khuyến khích cô tập trung thẳng vào những phản ứng của mình Cơ chế phản hồi sinh học có thể đã làm ngừng sớm hơn các dấu hiệu ức chế, căng thẳng đang trên đà phát triển.)
Thân chủ bắt đầu tiếp cận với các thiết bị âm thanh, hình ảnh giúp cho thân chủ nhận
ra những chuyển biến tế vi của thân nhiệt, độ cảm ứng điện trở vùng da, hơi thở và sự căng cơ Kết quả là thân chủ học được cách phân biệt những biểu hiện thể lý nhỏ nhặt, không dễ nhận ra và sự truyền năng lượng gián tiếp trước khi cúng trở nên quá mức chịu đựng
(M nhất trí là việc đó sẽ giúp cô biết được nhiều cách thức làm mới mẻ và ít huỷ hoại mối quan hệ hơn lúc tương tác với mẹ mình Nhà trị liệu hành vi đề xuất liệu pháp trò chơi (role playing) hay diễn tập (rehearsal); trong đó, M sẽ thực hành để củng cố những đáp ứng quả quyết, trước hết trong phạm vi an toàn của bối cảnh trị liệu, rồi sau đó lúc tiếp xúc với mẹ mình.)
Những xu hướng củng cố khác trong trị liệu hành vi bao gồm việc giao kèo
(contracting) và thưởng quy đổi (token economies) "Giao kèo hành vi" (tỏ ra hiệu quả trong việc giảm cân, quản lý thể trọng, điều trị các chứng nghiện rượu, ma tuý,
Trang 9thuốc lá) nhằm mục đích tạo ra biểu đồ hành vi riêng biệt cho từng thân chủ đúng như những gì chúng diễn tiến, đi đến thống nhất một hệ thống thưởng phạt thích hợp, và kết nối với mạng lưới những thành viên hỗ trợ tích cực
"Thưởng quy đổi", theo thiết kế, thường được nhìn nhận là những củng cố thứ yếu: trả công cho những hành vi mong đợi; điều ấy hàm nghĩa "mua" lại nhiều biểu hiện xứng đáng hơn nữa, tức là củng cố hành vi Trong mọi trường hợp củng cố, lịch trình và việc xác định thời điểm khen thưởng phải được nhà trị liệu tính toán một cách cẩn thận nhằm định hướng, chỉnh sửa điều kiện hoặc tạo nặn hành vi của thân chủ đúng ý
đồ
Các nhà trị liệu hành vi cũng cho rằng môi trường tồn tại nhiều kích thích bất mãn, khó chịu, ngược đãi là nguyên nhân đưa đến hành vi bỏ trốn, lẩn tránh hay hãi sợ; chung quy là giảm thiểu chuyện có thể bị trừng phạt
Thân chủ ngập mình trong các cuộc trị liệu kéo dài khi không ngừng hướng đến
những tác nhân kích thích đáng sợ và hấp dẫn liên quan tới lối ứng xử không được ưa thích Sự chán ngán là kiểu giải thích nhẹ nhàng hơn trạng thái cuốn phăng này
Một số kỹ thuật xoá bỏ nỗi ác cảm, ghét bỏ khác như trị liệu khép âm/ bùng nổ nội tâm (implosive therapy) rất thành công trong các trường hợp rối loạn chức năng tình dục (sexual dysfunction), cưỡng bức văng tục (complusive obscence language), ám sợ (phobia), thử nghiệm lo âu (test anxiety) và ám ảnh (obsession), nhờ vào việc các đáp ứng không ưng ý, mong muốn cứ lặp lại liên tục mà chẳng hề được thưởng công gì cho đến khi đáp ứng bị dập tắt
Cách trị liệu này, xem như là giải pháp cuối dùng cho các đối tượng nghiện rượu và
ma tuý Thân chủ chấp nhận chịu đựng một số tác nhân kích thích không ưng ý và khó chịu cao độ như shock điện, gây nôn mửa (emetic), hoặc những kích thích thị giác không thật dễ chịu, như là hậu quả tất yếu phát sinh của hành vi cho đến khi mối gắn
bó giữa hành vi và hậu quả của nó ghê gớm đến độ mà thân chủ không đủ khả năng
để tiếp tục thực hiện nữa
Có thể nói, trị liệu hành vi là tổ hợp chiến lược nhấn mạnh vào vấn đề ngăn chặn, phòng chống và chỉnh sửa thông qua một sự xác định rõ ràng, đo lường được trong việc đặt để các mục tiêu do chính thân chủ và nhà trị liệu cùng nghĩ ra kế hoạch Thành công của cuộc trị liệu đòi hỏi nhà trị liệu phải được đào tạo chuyên sâu, và cần
sự giáo dục về phía thân chủ
Trong mỗi giai đoạn trị liệu, nhà trị liệu hành vi phải tỏ ra dễ hiểu, trong sáng, đúng đắn và cung cấp
(M ghi âm một số phát ngôn, tuyên bố chua cay của mẹ đã và đang phá vỡ tâm trí bình an của cô Nhà trị liệu hành vi không ngừng lặp lại một hoặc nhiều hơn các điều trong danh sách đó, cùng với M kiểm soát hành vi vào những lúc ngừng nghe băng từ tác động cho đến khi cách diễn đạt của người mẹ chỉ còn là những con chữ rỗng
không, chẳng mang nghĩa lý gì và phản ứng chống đối của M tiêu tan.)
Một số kỹ thuật xoá bỏ nỗi ác cảm, ghét bỏ khác như trị liệu khép âm/ bùng nổ nội tâm (implosive therapy) rất thành công trong các trường hợp rối loạn chức năng tình dục (sexual dysfunction), cưỡng bức văng tục (complusive obscence language), ám sợ (phobia), thử nghiệm lo âu (test anxiety) và ám ảnh (obsession), nhờ vào việc các đáp
Trang 10ứng không ưng ý, mong muốn cứ lặp lại liên tục mà chẳng hề được thưởng công gì cho đến khi đáp ứng bị dập tắt
Cách trị liệu này, xem như là giải pháp cuối dùng cho các đối tượng nghiện rượu và
ma tuý Thân chủ chấp nhận chịu đựng một số tác nhân kích thích không ưng ý và khó chịu cao độ như shock điện, gây nôn mửa (emetic), hoặc những kích thích thị giác không thật dễ chịu, như là hậu quả tất yếu phát sinh của hành vi cho đến khi mối gắn
bó giữa hành vi và hậu quả của nó ghê gớm đến độ mà thân chủ không đủ khả năng
để tiếp tục thực hiện nữa
Có thể nói, trị liệu hành vi là tổ hợp chiến lược nhấn mạnh vào vấn đề ngăn chặn, phòng chống và chỉnh sửa thông qua một sự xác định rõ ràng, đo lường được trong việc đặt để các mục tiêu do chính thân chủ và nhà trị liệu cùng nghĩ ra kế hoạch Thành công của cuộc trị liệu đòi hỏi nhà trị liệu phải được đào tạo chuyên sâu, và cần
sự giáo dục về phía thân chủ
Trong mỗi giai đoạn trị liệu, nhà trị liệu hành vi phải tỏ ra dễ hiểu, trong sáng, đúng đắn và cung cấp nhiều kiến thức, thông tin cần thiết Yêu cầu thân chủ biết một cách chính xác những hành vi nào là đáng mong đợi, mục tiêu của mỗi bài thực hành hay chiến lược, thành quả dự định, và mức độ anh/ chị ta tham gia đến đâu trong tiến trình trị liệu
Thân chủ cũng cần ý thức rằng anh/ chị ta đang làm việc với một chuyên gia được đào tạo bài bản; tinh thần trách nhiệm và sự cộng tác chặt chẽ, đầy đủ đó là yếu tố đưa cuộc trị liệu đạt đến thành quả như ý
3 Trị liệu nhận thức: tất cả vì mục tiêu đã thoả thuận
(Thân chủ và mối quan hệ giữa thân chủ và nhà trị liệu- nhìn từ các cách tiếp cận tâm
lý trị liệu chính yếu, bài 4)
Trị liệu nhận thức, đôi khi còn được gọi là trị liệu nhận thức hành vi (behavioral cognitive therapy) bởi vì nền tảng của nó là các ý tưởng hành vi, hoặc là trị liệu nhận thức xã hội (social cognitive therapy) do sự liên kết của nó với lý thuyết học hỏi xã hội
Đây là sự tích hợp của nhiều nhà thực hành hiện đại như thuyết giải mẫn cảm hệ thống của Wolpe (Wolpe\'s Systematic Desensitization); trị liệu cảm xúc thuần lý của Ellis (Ellis\'s Rational Emotive
Therapy); hình tượng cảm xúc của Lazarus (Lazarus\' Emotive Imagery); của Cautela, Mahoney; sự thay đổi hành vi nhận thức của Meichenbaum (Meichenbaum\'s
Cognitive Behavior Modification), v.v
Theo các lý thuyết gia nhận thức, các vấn đề nhân cách và hành vi của thân chủ được tạo tác bởi những suy nghĩ sai lạc
Thân chủ nhận thức lầm và gán nhãn nhầm cả từ tâm trạng ở trong ra đến hành vi bên ngoài, do đó gây nên những niềm tin, hình tượng, đối thoại nội tâm tiêu cực Suy nghĩ không thích nghi tốt đưa đến các hành vi của một cái tôi thất bại (self-defeat)
Tuy vậy, thân chủ có thể học hỏi để tập trung nghĩ về việc nâng cao cái tôi
(self-enhancing), điều đó sẽ sản sinh các hành vi, thái độ thích nghi và củng cố nhận thức Thân chủ tham gia xác định vấn đề, lượng giá, phát triển kế hoạch cho một giờ trị liệu