Xây dựng và triển khai danh mục tương tác thuốc tim mạch và điều trị đái tháo đường với bệnh lý mắc kèm tại bệnh viện đa khoa đức giang

DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Bảng các cặp tương tác thuốc - bệnh của các bệnh tim mạch trong nghiên cứu của Maaike và cộng sự 7 Bảng 3.1 Bảng kết quả tra cứu tài liệu y văn của nhóm thu

TỔNG QUAN

Tương tác thuốc - bệnh

1.1.1 Định nghĩa về tương tác thuốc - bệnh

Tương tác thuốc - bệnh là việc sử dụng một thuốc làm trầm trọng hơn một bệnh hoặc tình trạng sẵn có của bệnh nhân [20], [36], [50] Ví dụ, thuốc chẹn beta được sử dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp có thể làm trầm trọng thêm bệnh hen phế quản và làm mờ đi các dấu hiệu hạ đường huyết của bệnh nhân đái tháo đường [20] Một số tình trạng như có thai, cho con bú cũng được coi là tình trạng lâm sàng có thể gây ra tương tác thuốc - bệnh [20]

1.1.2 Ý nghĩa của tương tác thuốc - bệnh

Một nghiên cứu tiến hành trên 18.820 bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên cho thấy 6,5% tỷ lệ bệnh nhân nhập viện liên quan đến ADR và tương tác thuốc - bệnh là một trong những yếu tố chính dẫn đến ADR trên bệnh nhân [15], [45] Tương tác thuốc - bệnh ở người cao tuổi là một yếu tố nguy cơ dẫn đến suy giảm tình trạng sức khỏe, tăng chí phí điều trị và tỷ lệ tử vong Tương tác thuốc, trong đó có tương tác thuốc - bệnh, có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân ở nhiều mức độ khác nhau, từ mức nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiêm trọng như đe doạ tính mạng hay tử vong [3]

Tại Hà Lan, các dược sĩ phải thay đổi 1,8% các đơn thuốc tại nhà thuốc cộng đồng do các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs), trong đó, DRP thường gặp là tương tác thuốc - bệnh [20] Một báo cáo ca lâm sàng đã nhấn mạnh tầm quan trọng của tương tác thuốc - bệnh khi đây là nguyên nhân dẫn đến tử vong ở một bệnh nhi 12 tuổi Bác sỹ điều trị đã sử dụng azithromycin trên nền bệnh nhân có hội chứng kéo dài khoảng QT Việc thiếu cảnh báo về tương tác thuốc - bệnh đã gây ra hậu quả nghiêm trọng nói trên

1.1.3 Dịch tễ tương tác thuốc - bệnh

Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc - bệnh được ghi nhận trong các nghiên cứu khác nhau thường sẽ có sự khác biệt Sự khác biệt này do nhiều yếu tố tạo nên, như phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; độ tuổi của bệnh nhân), tính đa dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu

Nghiên cứu của Mette Heringa và cộng sự (2016) đã phát hiện được 13,9% các đơn thuốc trong nhà thuốc cộng đồng có cảnh báo liên quan đến tương tác thuốc - bệnh

[31] Theo một số nghiên cứu tại Hoa Kỳ, 15 – 16% bệnh nhân cao tuổi gặp ít nhất một tương tác thuốc - bệnh [28], [36] Nghiên cứu của Sherrrie L và cộng sự (2016) về tương tác thuốc - bệnh trên nhóm bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú cũng cho thấy

361 trong số 696 (51,9%) bệnh nhân có xuất hiện trên 1 tương tác thuốc - bệnh [12] Theo hiểu biết của chúng tôi, tại Việt Nam hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào khảo sát về tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc - bệnh

1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện tương tác thuốc - bệnh

- Yếu tố thuộc về thuốc

Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc - bệnh Nghiên cứu của Lindblad cho thấy, những đối tượng sử dụng từ 5 thuốc trở lên sẽ gặp ít nhất 1 tương tác thuốc - bệnh [35] Tần suất xuất hiện tương tác thuốc - bệnh có thể lên đến hơn 50% ở bệnh nhân sử dụng từ 5 – 7 thuốc [13] Nghiên cứu của Sherrie vào cộng sự chỉ ra, các bệnh nhân sử dụng trên 9 thuốc sẽ có nguy cơ cao hơn 2 lần khả năng gặp tương tác thuốc - bệnh [12]

Theo một nghiên cứu tại Hoa Kỳ, các nhóm thuốc có nguy cơ cao gây ra tương tác thuốc - bệnh trong điều trị các tình trạng bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi như sa sút trí tuệ hoặc suy giảm nhận thức, bao gồm: nhóm thuốc chống loạn thần, điển hình như quetiapin, risperidon, haloperidol, olanzapin và aripiprazol; nhóm thuốc an thần nhóm benzodiazepin như lorazepam và clonazepam [12] Thuốc chẹn beta cũng là nhóm thuốc thường xuất hiện trong tương tác thuốc - bệnh [17] Nghiên cứu của Linbald và cộng sự cho thấy các tương tác thuốc - bệnh phổ biến nhất lần lượt là: thuốc chẹn kênh canxi – suy tim (12,3%), thuốc chẹn beta – đái tháo đường (6,8%), aspirin –loét dạ dày (5,54%), thuốc chẹn beta – bệnh lý mạch ngoại vi (5,54%), thuốc chẹn beta – bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (5,29%) [35]

- Yếu tố thuộc về bệnh nhân

Một số đối tượng đặc biệt có sự khác biệt về dược động học của thuốc dẫn đến gặp nguy cơ tương tác thuốc - bệnh cao hơn người bình thường Một số báo cáo công bố cho thấy, tỷ lệ gặp tương tác thuốc - bệnh ở người cao tuổi dao động từ 6 – 30% [16], [25],

[26], [29] Tại Châu Âu, tần suất xảy ra tương tác với bệnh nhân người cao tuổi điều trị ngoại trú là 19 – 55% [30], [41], [49] Tương tác thuốc - bệnh xảy ra ở người cao tuổi thường gây ra những hậu quả nghiêm trọng hơn so với người trẻ tuổi do sự suy giảm chức năng của các cơ quan thải trừ thuốc (gan, thận), đồng thời người cao tuổi thường mắc đống thời nhiều bệnh lý dẫn đến tương tác xảy ra phức tạp hơn Nhóm bệnh lý có nguy cơ gặp tương tác thuốc - bệnh cao nhất là nhóm bệnh tim mạch Bệnh nhân tim mạch có nguy cơ gặp tương tác thuốc - bệnh cao hơn 7 lần so với những người không mắc bệnh lý này [21] Theo danh mục 57 tương tác thuốc - bệnh được đề xuất trong một nghiên cứu tại Hà Lan, bệnh tim mạch là chiếm tỷ lệ cao nhất với 12 tương tác thuốc - bệnh [20]

Một số bệnh lý hoặc tình trạng lâm sàng khác cũng làm gia tăng khả năng gặp tương tác thuốc - bệnh ở bệnh nhân như: bệnh thận mạn tính, suy giảm nhận thức, táo bón mạn tính, gãy xương, nhiễm khuẩn tiết niệu ở nữ giới… [28] Tình trạng đa bệnh lý và việc nhập viện trước đó của bệnh nhân cũng là một yếu tố nguy cơ làm gia tăng hậu quả của tương tác thuốc - bệnh [48]

- Yếu tố thuộc về cán bộ y tế

Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sĩ cùng lúc, mỗi bác sĩ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn và đang sử dụng Việc mua thuốc tại các hiệu thuốc khác nhau cũng có thể làm gia tăng khả năng gặp tương tác thuốc - bệnh do người dược sĩ không nắm rõ được các bệnh lý mà bệnh nhân hiện mắc [35]

1.1.5 Biện pháp kiểm soát tương tác thuốc - bệnh trên thực hành lâm sàng

Nguy cơ gặp tương tác thuốc - bệnh có thể xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân trong quá trình điều trị Việc nâng cao hiểu biết của các nhà lâm sàng, kết hợp sử dụng các phần mềm hỗ trợ kê đơn, các công cụ tra cứu tương tác, theo dõi tình trạng sử dụng thuốc ở bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong phát hiện và xử lý tương tác cũng như đảm bảo hiệu quả điều trị cho các bệnh nhân [19]

Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc - bệnh

Trong thực hành lâm sàng, cán bộ y tế có thể tra cứu thông tin về tương tác thuốc

- bệnh trong tờ hướng dẫn sử dụng (HDSD), hướng dẫn điều trị và chuyên luận riêng về thuốc trong các cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu thông tin chung Đặc điểm của các nguồn thông tin tra cứu tương tác thuốc - bệnh này như sau:

Các phương pháp xây dựng và phát triển danh mục tương tác thuốc - bệnh trong thực hành lâm sàng

1.2.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh dựa trên rà soát hướng dấn điều trị

Tình trạng đa bệnh lý phổ biến trong dân số, đặc biệt là ở người cao tuổi Các hướng dẫn điều trị hiện nay chỉ tập trung về tương tác thuốc - bệnh của một bệnh lý duy nhất mà chưa xem xét đến các tình trạng mắc kèm của bệnh nhân Nghiên cứu của Siobhan Dumbreck và cộng sự đã xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh dựa trên tra cứu thông tin trong các hướng dẫn điều trị của Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh (NICE), nhằm xác định những tương tác thuốc - bệnh khi điều trị các bệnh mạn tính có mắc kèm các bệnh phổ biến khác [22] Sơ đồ phương pháp nghiên cứu của Dumbreck được thực hiện theo hình 1.1 dưới đây:

Hình 1.1 Sơ đồ phương pháp nghiên cứu của Siobhan Dumbreck [22]

Trong nghiên cứu này, tác giả đã lựa chọn ba hướng dẫn điều trị của NICE bao gồm: suy tim, đái tháo đường type 2 và bệnh trầm cảm, do đây là những bệnh mạn tính quan trọng và phổ biến trong dân số Bên cạnh đó, tác giả xem xét thêm chín hướng dẫn điều trị khác về các bệnh lý có khả năng mắc kèm với ba bệnh trên, bao gồm: rung nhĩ, thoái hóa khớp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tăng huyết áp, dự phòng thứ phát sau nhồi máu cơ tim, sa sút trí tuệ, viêm khớp dạng thấp, suy thận mạn tính và đau có nguồn gốc thần kinh

Một hội đồng chuyên gia sẽ xác định và phân loại các tương tác thuốc - bệnh xuất hiện trong các hướng dẫn điều trị Thông tin về tương tác thuốc - bệnh được thu thập chủ yếu từ Dược thư Quốc Gia Anh (BNF) Tương tác thuốc - bệnh được xác định là quan trọng nếu BNF khuyến cáo nên thận trọng khi sử dụng thuốc hoặc tránh dùng thuốc cho những người đang mắc các bệnh lý trên Đối với bệnh thận mạn tính, khuyến cáo hiệu chỉnh thuốc cũng sẽ được coi là một tương tác thuốc - bệnh

1.2.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh dựa trên khảo sát ý kiến chuyên gia

Catherine Lindblad và cộng sự xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh thường xuất hiện ở người cao tuổi dựa trên sự đồng thuận của một hội đồng chuyên gia [36] Sơ đồ phương pháp nghiên cứu của Lindblad được thực hiện theo hình 1.2 dưới đây:

Hình 1.2 Sơ đồ phương pháp nghiên cứu của Catherine Lindblad [36]

Nhóm tác giả tìm kiếm các nghiên cứu liên quan đến tương tác thuốc.- bệnh trên CSDL Pubmed/Medline và International Pharmaceutical Abstracts với các từ khoá:

“drug – disease interaction”, “medication errors”, “inappropriate prescribing” Kết quả xác định được 36 nghiên cứu có liên quan và đưa vào đánh giá

Một nhóm chuyên gia được thành lập bao gồm: 2 bác sĩ lão khoa và 7 dược sĩ lâm sàng để thực hiện các khảo sát nhằm xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh Việc xin ý kiến của nhóm chuyên gia được thực hiện qua 2 vòng, dựa trên quy trình Delphi Ở vòng 1, nhóm chuyên gia bắt đầu đánh giá khả năng tương tác thuốc - bệnh bất lợi về mặt lâm sàng ở người cao tuổi Sử dụng thang điểm Likert 5 điểm (1 = chắc chắn không nghiêm trọng, 5 = chắc chắn nghiêm trọng, 3 = mâu thuẫn) Khoảng tin cậy 95% có giới hạn trên < 3 thể hiện sự đồng thuận về việc loại bỏ tương tác thuốc - bệnh Khoảng tin cậy 95% có giới hạn dưới > 4 thể hiện sự đồng thuận về việc chấp nhận tương tác Ở vòng 2, các thành viên đánh giá tương tác thuốc - bệnh mới và những tương tác thuốc ở vòng 1 cần xem xét lại Phương pháp thực hiện tương tự vòng 1

Nhóm tác giả thực hiện một nghiên cứu thăm dò để xác định tần suất xuất hiện tương tác thuốc - bệnh trên một nhóm người cao tuổi để đánh giá lại tính phù hợp của danh mục tương tác thuốc - bệnh đã được xây dựng Người bệnh tham gia nghiên cứu này cần có đủ các điều kiện sau: > 65 tuổi; nhập viện tại khu y tế hoặc khi phẫu thuật trong hơn 48 giờ; tình trạng sức khoẻ không ổn định; Đáp ứng > 2 trong 10 tiêu chí sau: phụ thuộc > 1 hoạt động sinh hoạt hàng ngày, đột quỵ trong vòng 3 tháng, té ngã trước đó, khó tăng cân, suy dinh dưỡng, sa sút trí tuệ, trầm cảm, nhập viện đột xuất trong vòng

3 tháng qua, nằm trên giường kéo dài và đi tiểu không kiểm soát

1.2.3 Xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh dựa trên phương pháp chấm điểm

Hệ thống cảnh báo tương tác thuốc - bệnh đã được áp dụng trong nhiều bệnh viện tại khu vực Kaiser Permanente ở Hoa Kỳ Tuy nhiên, tính đặc hiệu và khả năng ứng dụng của hệ thống này còn thấp do có quá nhiều cảnh báo được hiển thị nhưng lại không có ý nghĩa về mặt lâm sàng Để giảm thiểu tình trạng mệt mỏi do cảnh báo, Jeff Bubp và các cộng sự đã xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh quan trọng nhất trong thực hành lâm sàng bằng cách sử dụng phương pháp chấm điểm [14] Sơ đồ phương pháp nghiên cứu của Jeff được thực hiện theo hình 1.3 dưới đây:

Hình 1.3 Sơ đồ phương pháp nghiên cứu của nhóm tác giả tại Kaiser Permanente (Hoa Kỳ)

Nhóm tác giả sử dụng phương pháp chấm điểm đối với các cặp tương tác thuốc

- bệnh chống chỉ định trên cơ sở dữ liệu FDB Phương pháp chấm điểm bao gồm các tiêu chí nhận điểm dương và các tiêu chí nhận điểm âm

Các tiêu chí nhận điểm dương được xác định là các cặp tương tác có thể không phổ biến hoặc ít quen thuốc với các bác sĩ và dược sĩ Những tiêu chí nhận điểm dương làm tăng mức độ cảnh báo của cặp tương tác thuốc - bệnh Các tiêu chí bao gồm: Một chẩn đoán bệnh hiếm gặp; thuốc trong cặp tương tác là một loại thuốc hiếm khi được sử dụng; Cảnh báo này được cảnh báo đóng khung (warning box) bởi Cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA); cảnh báo này xuất hiện trên MedWatch FDA; tình trạng này có nguy cơ mắc bệnh hoặc tử vong cao

Các tiêu chí nhận điểm âm được xác định là các cặp tương tác phổ biến hơn, quen thuộc với các bác sĩ lâm sàng và đã được theo dõi thường quy Những tiêu chí nhận điểm âm làm giảm mức độ cảnh báo của cặp tương tác thuốc - bệnh Các tiêu chí bao gồm: chẩn đoán bệnh phổ biến; có thể dễ dàng kiểm soát được các triệu chứng; có các giai đoạn cấp tính và mạn tính hoặc là tạm thời; tình trạng bệnh chỉ có thể được mã hoá tới mã ICD kém chi tiết Điểm số cho mỗi cặp tương tác sẽ dao động từ (+)5 đến (-) 4 điểm Việc chấm điểm được thực hiện bởi một nhóm chuyên gia bao gồm hai dược sĩ lâm sàng Đối với mỗi cặp tương tác có điểm số (+)1 điểm trở lên sẽ được lựa chọn và tiếp tục xin ý kiến của một nhóm dược sĩ và bác sĩ Các bác sĩ sẽ được gửi các câu hỏi khảo sát (ví dụ: Bệnh nhân của Anh/Chị đang được chẩn đoán “Hội chứng QT kéo dài” và Anh/Chị đang lựa chọn thuốc “Clarithromycin”) Các lựa chọn cho câu trả lời bao gồm:

- Không hiển thị cảnh báo này đối với bệnh nhân ngoại trú hoặc nội trú

- Không hiển thị cảnh báo này đối với bệnh nhân nội trú

- Không hiển thị cảnh báo này cho bệnh nhân ngoại trú

Những cặp tương tác thuốc - bệnh có điểm số +1 trở lên được các bác sĩ và dược sĩ đồng thuận hiển thị cảnh báo sẽ được tích hợp vào phần mềm hỗ trợ kê đơn

1.2.4 Xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh dựa trên tổng quan y văn và ý kiến chuyên gia

Nhóm tác giả Hà Lan đã xây dựng một phương pháp chuẩn hoá khuyến nghị thực hành tương tác thuốc - bệnh gồm 6 bước dựa trên tổng quan tài liệu và ý kiến chuyên gia [50] Sơ đồ phương pháp nghiên cứu của nhóm tác giả Hà Lan được thực hiện theo hình 1.4 dưới đây:

Hình 1.4 Sơ đồ phương pháp nghiên cứu của nhóm tác giả Hà Lan [50]

Quy trình trên được thực hiện bởi hai dược sĩ lâm sàng Ngoài ra, một nhóm chuyên môn bao gồm 12 thành viên cố định và các thành viên bổ sung khi cần thiết sẽ tham gia vào bước 1 và bước 4

Bước 1: Xác định phạm vi của tương tác thuốc - bệnh

Xác định bệnh lý trong cặp tương tác thuốc - bệnh Ba vấn đề cần được làm rõ bao gồm:

- Định nghĩa về bệnh: Xác định bằng cách sử dụng 1 trong 2 hệ thống phân loại được quốc tế công nhận (1) International Classification of Primary care (ICPC) và (2) International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD)

- Định nghĩa về ý nghĩa lâm sàng của tương tác thuốc - bệnh tiềm tàng: Đây là tác động của thuốc làm trầm trọng thêm tình trạng của bệnh, bao gồm (1) tác động lên kết quả lâm sàng và /hoặc chất lượng cuộc sống (2) các nguy cơ có khả năng làm tình trạng bệnh tiến triển xấu hơn

- Ý nghĩa của việc điều trị: Xác định xem liệu tương tác thuốc - bệnh còn tồn tại sau khi bệnh nhân được điều trị thành công bệnh đồng mắc hay không

Vài nét về các ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

Bệnh viện Đa khoa Đức Giang là bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế thành phố

Hà Nội với hơn 45 khoa phòng, 980 giường bệnh và gần 1000 cán bộ nhân viên Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân đến thăm khám và điều trị, với tình trạng bệnh lý phong phú và đa dạng Việc thăm khám số lượng lớn bệnh nhân dẫn đến áp lực cho bác sĩ và có thể là một nguy cơ xảy ra sai sót trong quá trình điều trị Nhận thức được tầm quan trọng của công nghệ thông tin, bệnh viện Đa khoa Đức Giang đã ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý khám chữa bệnh từ năm 2018 Được sự giúp đỡ chuyên môn của Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Bệnh viện Đa khoa Đức Giang đã tích hợp được một số cảnh báo quan trọng lên phần mềm kê đơn Các cảnh báo đã triển khai trên phần mềm kê đơn của Bệnh viện Đa khoa Đức Giang bao gồm: Cảnh báo Tương tác chống chỉ định thuốc – thuốc; Cảnh báo các thuốc có trùng hoạt chất; Cảnh báo trùng nhóm điều trị theo các nhóm ATC đã khai báo; Cảnh báo dị ứng với các thuốc dã được khai báo tiền sử dị ứng trên từng bệnh nhân; Cảnh báo giới hạn chỉ định với một số thuốc có điều kiện thanh toán bảo hiểm y tế theo Thông tư 30/TT-BYT năm 2018 của Bộ Y Tế

Với hoạt động triển khai cảnh báo tương tác chống chỉ định thuốc – thuốc và cảnh báo thuốc có trùng hoạt chất, trong năm 2020, phần mềm kê đơn ghi nhận 1.018 cảnh báo, trong đó có 600 cảnh báo trùng hoạt chất chiếm tỷ lệ 32,5/10.000 đơn thuốc;

399 cảnh báo trùng nhóm chiếm tỷ lệ 23,6/10.000 đơn thuốc; có 19 cảnh báo chống chỉ định chiếm tỷ lệ 1,1/ 10.000 đơn thuốc Về tỷ lệ dừng đơn của cảnh báo trùng hoạt chất là 89%, trùng nhóm là 94%; chống chỉ định là 100% [9]

Việc áp dụng công nghệ thông tin vào hoạt động quản lý Dược đã mang lại hiệu quả đáng ghi nhận, không chỉ giúp tăng hiệu suất làm việc, mà còn giúp nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân, giảm áp lực trong quá trình kê đơn của cán bộ y tế Từ những thành quả đạt được, Bệnh viện Đa khoa Đức Giang đang tiếp tục nâng cấp và phát triển các ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ cảnh báo kê đơn, trong đó mục tiêu hướng đến xây dựng và triển khai hiệu quả cảnh báo tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu của việc xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch và điều trị đái tháo đường với bệnh lý mắc kèm

Tiêu chuẩn lựa chọn: Thuốc thuộc nhóm thuốc tim mạch và điều trị đái tháo đường theo hệ thống phân loại Giải phẫu - Điều trị - Hoá học (gọi tắt là hệ thống phân loại theo mã ATC) của Tổ chức Y tế thế giới nằm trong danh mục thuốc được sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang Trong đó, nhóm thuốc tim mạch sẽ có bậc 1 là C và

B (đối với các thuốc điều trị huyết khối), nhóm thuốc điều trị đái tháo đường sẽ có bậc

1 là A Mã ATC sẽ được tra cứu trong CSDL WHO (http://www.whocc) Mã ATC của các thuốc trong danh mục sẽ được trình bày chi tiết tại phụ lục 1

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của việc triển khai danh mục tương tác thuốc - bệnh trên thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

Danh mục tương tác thuốc - bệnh thuốc tim mạch và điều trị đái tháo đường đã được xây dựng trong giai đoạn mục tiêu 1, tích hợp vào phần mềm cảnh báo kê đơn của bệnh viện.

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp của việc xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch và điều trị đái tháo đường với bệnh lý mắc kèm

Danh sách tương tác thuốc tim mạch và điều trị đái tháo đường với bệnh lý mắc kèm ở mức độ chống chỉ định được nhóm nghiên cứu thực hiện xây dựng qua hai giai đoạn (Hình 2.1):

- Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh sơ bộ dựa trên thông tin tra cứu từ các tài liệu y văn

- Giai đoạn 2: Hoàn thiện danh mục tương tác thuốc - bệnh cuối cùng tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang qua xin ý kiến nhóm chuyên môn về danh mục tương tác thuốc

- bệnh sơ bộ ở giai đoạn 1

Hình 2.1 Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh

2.2.1.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh sơ bộ dựa trên thông tin tra cứu từ các tài liệu y văn Để xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh sơ bộ, nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm các bước sau:

Bước 1: Tra cứu thông tin tương tác thuốc - bệnh từ tài liệu y văn

Thông tin tương tác thuốc - bệnh được tra cứu tại 3 loại tài liệu sau:

- Tờ hướng dẫn sử dụng: Tra cứu tờ hướng dẫn sử dụng của 4 nước Anh, Hoa Kỳ, Pháp và Việt Nam Trong đó, ưu tiên tra cứu thông tin trong tờ HDSD của biệt dược gốc Trong trường hợp không có biệt dược gốc hoặc không tiếp cận được tờ HDSD của biệt dược gốc ở Việt Nam, nhóm nghiên cứu sử dụng tờ HDSD của biệt dược của thuốc được sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

- Hướng dẫn điều trị: Trong khuôn khổ của đề tài này, nhóm nghiên cứu chủ yếu tra cứu các hướng dẫn điều trị của các bệnh tim mạch và đái tháo đường của các tổ chức, hội như: Hội Tim mạch châu Âu (ESC), Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam (VNHA) và các hướng dẫn điều trị được ban hành bởi Bộ y tế Việt Nam liên quan đến bệnh tim mạch và đái tháo đường

- Chuyên luận riêng về thuốc trong các CSDL tra cứu thông tin chung như: Dược thư Quốc gia Việt Nam; Dược thư Quốc gia Anh và Micromedex

Nhóm nghiên cứu sẽ trích xuất các thông thông tin liên quan đến bệnh lý mắc kèm và các đối tượng đặc biệt (phụ nữ có thai và cho con bú) Trong khuôn khổ đề tài nghiên cứu này, chúng tôi tập trung vào thông tin tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định, do đó các thông tin sẽ được tra cứu trong mục “Chống chỉ định” của từng tài liệu

Thông tin xuất hiện trong 2/3 loại tài liệu (tờ HDSD, các hướng dẫn điều trị và các chuyên luận riêng về thuốc trong các CSDL tra cứu thông tin chung) sẽ được đưa vào danh mục tương tác thuốc - bệnh sơ bộ Đối với các thông tin chỉ xuất hiện trong 1 loại tài liệu được liệt kê ở trên, nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành đánh giá bằng chứng để quyết định liệu tương tác thuốc - bệnh đó có ý nghĩa hay không ở bước 2

Bước 2: Đánh giá thông tin tương tác thuốc - bệnh chỉ xuất hiện ở một nguồn tài liệu

Quá trình đánh giá thông tin được tiến hành theo quy trình được minh hoa theo hình 2.2, thực hiện bởi nhóm dược sĩ nghiên cứu bao gồm: 1 sinh viên Dược, 1 dược sĩ công tác tại trung tâm D I& ADR Quốc gia và 1 dược sĩ lâm sàng công tác tại Khoa Dược – Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

Hình 2.2 Quy trình đánh giá thông tin chỉ xuất hiện trong một nguồn tài liệu

Thu thập bằng chứng: Bằng chứng sẽ được nhóm nghiên cứu thu thập tại các nguồn sau:

- Thông tin chi tiết trong các nguồn đã tra cứu: Liều dùng và cách dùng; Chống chỉ định; Cảnh báo đặc biệt và các biện pháp phòng ngừa khi sử dụng; Tác dụng không mong muốn; Đặc tính dược lực học; Đặc tính dược động học

- Thông tin tra cứu trong các chuyên khảo về bệnh lý và đối tượng đặc biệt liên quan.đến tương tác thuốc - bệnh: Sách Drugs in pregnancy and lactation, sách Renal Pharmacotherapy [24], [34]

- Thông tin tra cứu tại cơ sở dữ liệu điện tử: Tìm kiếm các nghiên cứu trong Thư

“Tên thuốc/nhóm thuốc, tên bệnh” Các nghiên cứu tra cứu trên Pubmed/Medline phải thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ dưới đây:

+Tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu: Tất cả nghiên cứu có liên quan đến quần thể có nguy cơ cao; Các nghiên cứu liên quan đến thuốc X gây ra bệnh Y; Các nghiên cứu liên quan đến cơ chế dược lý tiềm tàng của thuốc

+Tiêu chuẩn loại trừ nghiên cứu: Nghiên cứu trên động vật; Nghiên cứu tế bào và phân tử; Tất cả các nghiên cứu thiếu thông tin trả lời cho một trong các câu hỏi dưới sau: (1) Thuốc X có làm triệu chứng của bệnh Y diễn tiến nặng hơn so với bệnh nhân bị bệnh Y không dùng thuốc X không? (2) Thuốc X có làm tăng nguy cơ gặp TDKMM Z ở bệnh nhân có bệnh Y so sánh với bệnh nhân không mắc bệnh Y?

Lựa chọn bằng chứng: Bằng chứng được lựa chọn dựa trên 2 tiêu chí

1 Các bằng chứng liên quan cặp tương tác thuốc - bệnh bao gồm: Tất cả các nghiên cứu liên quan đến đối tượng có nguy cơ cao; Những nghiên cứu liên quan đến thuốc

X gây ra bệnh Y; Những nghiên cứu dự đoán cơ chế dược lý của tương tác thuốc - bệnh

2 Mức độ bằng chứng: Chất lượng của bằng chứng được đánh giá theo thang điểm

1 – 4 giống bảng 1.2 Những bằng chứng có mức điểm cao nhất (4 điểm) sẽ được ưu tiên lựa chọn, trong trường hợp thiếu đi những bằng chứng có mức điểm cao, bằng chứng với mức điểm thấp hơn sẽ được nhóm nghiên cứu xem xét lựa chọn Trong trường hợp không tìm được các nghiên cứu để đánh giá tương tác thuốc - bệnh, các thông tin về đặc tính dược lực học và dược động học của thuốc được xem xét

Trích xuất dữ liệu: Lập một bảng tóm tắt về các thông tin đánh giá của mỗi cặp tương tác thuốc - bệnh tra cứu được, nội dung của bảng tóm tắt bao gồm: loại nghiên cứu, kết quả, nguồn tra cứu tài liệu và kết luận về tương tác thuốc - bệnh được đánh giá Đánh giá thông tin: Những cặp tương tác thuốc - bệnh được ủng hộ bởi các nghiên cứu có mức độ bằng chứng cao sẽ được đưa vào danh mục tương tác thuốc - bệnh sơ bộ Bên cạnh đó, những cặp tương tác thuốc - bệnh thiếu bằng chứng để đánh giá hoặc bằng chứng còn mâu thuẫn cũng sẽ được đưa vào danh mục tương tác thuốc - bệnh sơ bộ để xin ý kiến nhóm chuyên môn ở giai đoạn 2 Những cặp tương tác thuốc - bệnh bị bác bỏ bởi các nghiên cứu có mức độ bằng chứng cao sẽ được loại bỏ khỏi Danh mục

2.2.1.2 Giai đoạn 2: Hoàn thiện danh mục tương tác thuốc - bệnh cuối cùng qua xin ý kiến nhóm chuyên môn

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả của việc xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch và điều trị đái tháo đường với bệnh lý mắc kèm

3.1.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh lý sơ bộ dựa trên tra cứu tài liệu y văn

Từ danh mục bao gồm 1.576 sản phẩm thuốc được sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2022, nhóm nghiên cứu lựa chọn được 55 hoạt chất thuộc nhóm thuốc tim mạch và điều trị đái tháo đường thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn Danh mục các hoạt chất thuốc được lựa để tiến hành tra cứu được trình bày trong phụ lục 1 Từ 55 hoạt chất này, nhóm nghiên cứu tiến hành tra cứu thông tin về tương tác thuốc - bệnh ở mức độ chống chỉ định trong các nguồn tài liệu y văn: Tờ hướng dẫn sử dụng (Việt Nam, Anh, Hoa Kỳ, Pháp); Hướng dẫn điều trị và Chuyên luận riêng về thuốc trong các CSDL tra cứu thông tin chung (Dược thư Quốc gia Việt Nam, Dược thư Quốc gia Anh, Micromedex) Thông tin tra cứu được phân thành 2 mức độ là: tương tác thuốc - bệnh được đồng thuận từ nhiều nguồn tài liệu và tương tác thuốc - bệnh xuất hiện trong một nguồn tài liệu

3.1.1.1 Thông tin tra cứu tương tác thuốc - bệnh của nhóm thuốc tim mạch

Kết quả tra cứu thông tin về tương tác thuốc - bệnh của nhóm thuốc điều trị huyết áp sẽ được trình bày chi tiết trong bảng 3.1 dưới đây:

Bảng 3.1 Bảng kết quả tra cứu tài liệu y văn của nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp Cặp tương tác thuốc - bệnh

Tương tác thuốc - bệnh được đồng thuận từ nhiều nguồn tài liệu

Tương tác thuốc - bệnh xuất hiện trong một nguồn tài liệu Nhóm chẹn kênh canxi

- Đau thắt ngực không ổn định

- Hạ huyết áp nghiêm trọng

- Suy tim có huyết động không ổn định sau nhồi máu cơ tim (NMCT)

Lercanidipin - Đau thắt ngực không ổn định

- NMCT trong vòng một tháng

- Suy thận nặng (Độ thanh thải creatinin (CrCl) < 10ml/phút)

- Hẹp động mạch chủ thuốc - bệnh thuận từ nhiều nguồn tài liệu hiện trong một nguồn tài liệu

- Đau thắt ngực không ổn định

- NMCT cấp hoặc mới ổn định trong vòng 1 tháng

- Cơn đau thắt ngực cấp

- Dự phòng thứ cấp bệnh NMCT

- Rối loạn chuyển hoá porphyrin

- Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

Nimodipin - Đau thắt ngực không ổn định

- Trong vòng 1 tháng kể từ nhồi máu cơ tim

- Rối loạn chuyển hoá porphyrin

Nhóm ức chế men chuyển

- Hẹp động mạch thận hai bên

- Phụ nữ mang thai trong ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ

- Bệnh cơ tim tắc nghẽn nặng

- Hẹp động mạch thận hai bên

- Phụ nữ mang thai trong ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ

- Hẹp van động mạch chủ

- Bệnh cơ tim tắc nghẽn nặng

- Suy thận có hoặc không chạy thận nhân tạo (CrCl