Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành dược lâm sàng tại trung tâm y tế huyện lâm thao tỉnh phú thọ

Tương tác thuốc có thể mang lại lợi ích nếu phối hợp đúng cách nhưng cũng có khi gây hại, làm giảm hiệu lực của thuốc, và là một trong những nguyên nhân gây ra phản ứng bất lợi của thuốc

TỔNG QUAN

Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

1.2.1 Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc

Do hậu quả to lớn mà tương tác thuốc có thể gây ra trên lâm sàng, nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) chuyên về tra cứu tương tác thuốc đã được xuất bản Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc có uy tín trên thế giới và ở Việt Nam được liệt kê dưới đây

Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu về tương tác thuốc

TT Tên cơ sở dữ liệu Loại

Nhà xuất bản/ Quốc gia

Phần mềm tra cứu trực tuyến

(BNF) (Phụ lục 1 - Dƣợc thƣ

Sách/ phần mềm tra cứu trực tuyến

Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dƣợc sĩ Hoàng gia Anh/ Anh

Drug Interaction Facts Sách/ phần mềm tra cứu trực tuyến

TT Tên cơ sở dữ liệu Loại

Nhà xuất bản/ Quốc gia

(https://www.medicines.org.uk) trực tuyến Limited/UK

Sách/phần mềm tra cứu trực tuyến

6 Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định

Nhà xuất bản Y học/Việt Nam

Sách/phần mềm tra cứu trực tuyến

MIMS Drug Interactions Phần mềm tra cứu trực tuyến /ngoại tuyến

(http://www.me dscape.com/

11 Quyết định số 5948/QĐ-BYT

Tài liệu tra cứu ngoại tuyến

* Drug interactions – IBM Micromedex (MM) [37]

Drug interactions – IBM Micromedex là công cụ tra cứu trực tuyến đƣợc dùng phổ biến tại Hoa Kỳ cung cấp bởi IBM Watson Health Productions CSDL này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao gồm: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - ethanol, tương tác thuốc - thuốc lá, tương tác thuốc - thời kỳ mang thai, tương tác thuốc - thời kỳ cho con bú, tương tác thuốc - xét nghiệm, tương tác thuốc - phản ứng dị ứng Thông tin về mỗi tương tác thuốc gồm các phần sau: tên thuốc tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, cơ chế, mô tả t tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo Trong đó, mức độ nghiêm trọng của tương tác và mức độ y văn ghi nhận về tương tác được trình bày cụ thể trong bảng 1.2 và bảng 1.3

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong Micromedex

Mức độ nghiêm trọng của tương tác Ý nghĩa

Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc

Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/ hoặc cần can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra

Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trị

Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong Micromedex Mức độ y văn ghi nhận về tương tác Ý nghĩa

Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng sự tồn tại của tương tác

Tốt Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt

Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhƣng dựa vào đặc tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dƣợc lý đối với một loại thuốc tương tự

* Phụ lục 1, Dược thư Quốc gia Anh - British National Formulary [36]

Dƣợc thƣ Quốc gia Anh (BNF) là tài liệu đƣợc biên soạn bởi Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dƣợc sĩ Hoàng gia Anh Cuốn sách này cung cấp thông tin cập nhật chủ yếu về các thuốc kê đơn tại Anh dưới dạng tài liệu tra cứu nhanh, đƣợc cập nhật 6 tháng một lần Ngoài ra còn có ấn bản BNF dành cho trẻ em (British National Formulary for Children) BNF không phải là một tài liệu chuyên khảo về tương tác thuốc nhưng có Phụ lục 1 dành riêng cho tương tác thuốc Mô tả tương tác thuốc ở đây đơn giản, gồm tên hai thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác và hậu quả tương tác một cách ngắn gọn Tương tác thuốc nghiêm trọng đƣợc kí hiệu bằng dấu chấm tròn (•) và có thể kèm theo cảnh bảo “Tránh sử dụng phối hợp”

Drug Interaction Facts là một CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín của tác giả David S Tatro, phát hành bởi Wolters Kluwer Health® Cuốn sách cung

12 cấp thông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc - dược liệu, thuốc - thức ăn với trên 2.000 chuyên luận và thông tin tương tác cho hơn 20.000 thuốc Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (tên chung và tên thương mại), nhóm thuốc, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, hậu quả, cơ chế, biện pháp xử trí, bàn luận và tài liệu tham khảo Mức độ ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nghiêm trọng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác

* Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định [3]

Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là tài liệu tra cứu chuyên khảo về tương tác thuốc bằng tiếng Việt Đây là cuốn sách giúp bác sĩ thực hành kê đơn tốt, dƣợc sĩ thực hành dƣợc tốt và điều dƣỡng thực hành dùng thuốc đúng cách, theo dõi phát hiện bất thường của bệnh nhân khi dùng thuốc Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là cuốn sách tra cứu nhanh, thuận tiện trong thực hành, mỗi tương tác thuốc được trình bày hai lần, mỗi lần ở một họ tương tác với nhau Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định chỉ đề cập đến tương tác thuốc-thuốc

* Cơ sở dữ liệu thông tin sản phẩm được phê duyệt ở Anh (eMC) [35]

Là CSDL thông tin sản phẩm đáng tin cậy, đƣợc sử dụng phổ biến ở Anh Trong đó các thông tin thuốc đƣợc ghi đầy đủ ứng với từng đối tƣợng gồm hướng dẫn sử dụng cho người dùng (PIL) và hướng dẫn sử dụng cho cán bộ y tế (SmPC) Tại đây, chúng ta có thể tra cứu các cảnh báo tương tác thuốc có trong tờ thông tin sản phẩm

Thésaurus des interactions médicamenteuses là một tài liệu tham khảo uy tín tại Pháp, được xây dựng và đánh giá bởi nhóm chuyên gia về tương tác thuốc của Cục quản lý Dược Pháp (ANSM) Đây là một cẩm nang về tương tác thuốc, được xây dựng dựa trên những nghiên cứu lâm sàng về tương tác thuốc (trên người tình nguyện khỏe mạnh hoặc trên bệnh nhân) trước hoặc sau

13 khi thuốc được lưu hành trên thị trường, dựa trên những dữ liệu trong y văn (ca lâm sàng đơn lẻ, những nghiên cứu khác) và dựa trên những dữ liệu lâm sàng chƣa đƣợc công bố

* Quyết định số 5948/QĐ-BYT [4] Đây là tài liệu hỗ trợ công tác chuyên môn dành cho các bác sĩ, dƣợc sĩ và các điều dưỡng giúp quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng Các tương tác được đưa vào danh mục là các tương tác ở mức độ chống chỉ định, nhìn chung không khuyến cáo sử dụng đồng thời các thuốc này trên bệnh nhân do nguy cơ vượt trội lợi ích thuốc có thể đem lại cho người bệnh Tuy nhiên, tùy theo tình huống lâm sàng cụ thể, bác sĩ có thể tham khảo thông tin và cân nhắc đánh giá lợi ích/nguy cơ trên từng bệnh nhân để đƣa ra quyết định kê đơn phù hợp Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định có thể triển khai dưới nhiều hình thức khác nhau như thiết kế bảng cảnh báo về các tương tác cần chú ý liên quan đến thuốc điều trị tại các khoa lâm sàng hoặc tích hợp danh mục vào phần mềm kê đơn/hỗ trợ kê đơn của cơ sở khám, chữa bệnh để tăng cường phát hiện, cảnh báo và xử trí tương tác thuốc

1.2.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý

Sự hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử và tính không thống nhất giữa các CSDL trong việc phát hiện hay nhận định tương tác dẫn tới sự cần thiết xây dựng các danh mục tương tác thuốc đáng chú ý Xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý đã được tiến hành tại nhiều quốc gia trên thế giới Nghiên cứu của Malone và cộng sự (2004) tại Hoa Kỳ đã đƣa ra danh sách 25 cặp tương tác quan trọng trên lâm sàng thường xảy ra trong điều trị ngoại trú

[25] Một nghiên cứu khác công bố năm 2015 do Ghulam Murtaza và cộng sự thực hiện trên đối tƣợng bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú tại một bệnh viện ở Pakistan đã thiết lập danh mục 10 cặp tương tác có tần suất gặp cao nhất trên đối tƣợng bệnh nhân này [27]

Một số nghiên cứu nhằm xây dựng danh mục các tương tác thuốc đáng chú ý áp dụng tại từng khoa phòng hay chung cả bệnh viện Năm 2012, nghiên cứu của Nguyễn Đức Phương và cộng sự đã thành lập được danh mục

45 cặp tương tác cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Khoa Cơ xương khớp, Bệnh viện Bạch Mai [7] Năm 2015, danh sách 27 cặp tương tác cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Viện Huyết học và Truyền máu Trung ƣơng đã đƣợc đƣa ra bởi nghiên cứu của Nguyễn Minh Châu và cộng sự [8] Năm 2017, nghiên cứu của Lê Huy Dương tại Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực đã đưa ra 26 cặp tương tác bất lợi cần chú ý trên lâm sàng [6]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý tại

Để xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng, nghiên cứu đã thực hiện qua ba giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm y tế huyện Lâm Thao năm 2021

- Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi có tần suất gặp cao qua khảo sát đơn thuốc ngoại trú và bệnh án ngoại trú

- Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong kê đơn ngoại trú và điều trị nội trú tại Trung tâm y tế huyện Lâm Thao thông qua tổng hợp danh mục tương tác thuốc bất lợi thu được ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2 Đối tượng nghiên cứu tương ứng với từng giai đoạn như sau:

2.1.1.1 Giai đoạn 1: Đối tượng xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm y tế huyện Lâm Thao năm 2021

* Tiêu chuẩn lựa chọn: 186 hoạt chất nằm trong danh mục hoạt chất đƣợc sử dụng tại Trung tâm y tế huyện Lâm Thao năm 2021

– Thuốc phối hợp đa vitamin và khoáng chất

– Dịch truyền, dung dịch thẩm phân

– Máu, chế phẩm từ máu

– Thuốc có nguồn gốc dƣợc liệu

– Thuốc tác dụng tại chỗ

2.1.1.2 Giai đoạn 2: Đối tượng xây dựng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý qua khảo sát bệnh án nội trú và đơn thuốc ngoại trú

* Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh án nội trú, đơn thuốc ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Lâm Thao từ ngày 01/06/2021 đến ngày 30/06/2021

– Thuốc phối hợp đa vitamin và khoáng chất

– Máu, chế phẩm từ máu

– Thuốc tác dụng tại chỗ

– Bệnh án, đơn thuốc sử dụng nhỏ hơn 2 thuốc sử dụng đường toàn thân

2.1.1.3 Giai đoạn 3: Đối tượng xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại trung tâm y tế huyện Lâm Thao bằng việc tổng hợp danh mục tương tác thuốc bất lợi thu được ở giai đoạn

Hai danh mục tương tác xây dựng ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2, gồm:

– Danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết

– Danh mục tương tác thuốc có tần suất gặp cao.

Đối tượng khảo sát tần suất xuất hiện tương tác thuốc sau khi xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý ở mục tiêu 1

* Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh án nội trú tại trung tâm y tế huyện Lâm Thao từ ngày 01/11/2021 đến ngày 30/11/2021.

– Bệnh án, đơn thuốc sử dụng nhỏ hơn 2 thuốc sử dụng đường toàn thân – Thuốc phối hợp nhiều vitamin và khoáng chất

– Máu và chế phẩm máu

– Thuốc có tác dụng tại chỗ

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý tại trung tâm y tế huyện Lâm Thao năm 2021

2.2.1.1 Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm

Tiến trình xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết được tiến hành theo quy trình gồm 3 bước được minh họa trong hình 2.1

Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt quá trình xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi dựa trên lý thuyết

Danh mục thuốc TTYT Lâm Thao

Danh mục hoạt chất bị loại trừ theo tiêu chuẩn

Danh mục hoạt chất thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn

Danh sách tất cả các cặp tương tác xuất ra từ MM (tất cả các cặp

CCĐ, các cặp mức độ nghiêm trọng lấy bằng chứng tốt và rất tốt)

Hoạt chất không tra đƣợc trên MM, eMC tiến hành tra trên các CSDL khác (nhãn thuốc của ANSM) Cục QLD Việt Nam

Danh sách tất cả các tương tác chống chỉ định

Danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết

* Bước 1: Lựa chọn thuốc đưa vào tra tương tác trong MM, eMC

– Lựa chọn trong danh mục thuốc bệnh viện các thuốc thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ thuốc không thuộc tiêu chuẩn Đối với các thuốc ở dạng phối hợp không sẵn có trong phần mềm tra cứu tương tác của, tách riêng và tra cứu theo từng thành phần hoạt chất Các hoạt chất không có trong MM, eMC kiểm tra bằng các tên khác để tránh bỏ sót – Nhập tất cả các thuốc đã được lựa chọn vào phần mềm tra cứu tương tác MM, eMC

* Bước 2: Lọc ra các tương tác thuốc cần lưu ý

– Các cặp tương tác không thỏa mãn về đường dùng sẽ được loại bỏ – Trên MM: Chọn các tương tác có mức độ nghiêm trọng là “chống chỉ định” và “nghiêm trọng” Với những cặp tương tác “nghiêm trọng” chỉ lấy những cặp có mức độ bằng chứng “rất tốt” và “tốt” (danh sách 1) – Trên CSDL eMC: Chọn tất cả các tương tác “chống chỉ định” (danh sách 2)

* Bước 3: Tiến hành tra cứu trên ANSM, hướng dẫn sử dụng được Cục Quản lý Dược phê duyệt ở Việt Nam (https://drugbank.vn/)

– Với các thuốc không có trong MM và không có trong CSDL eMC tiếp tục được tra cứu trên Hướng dẫn sử dụng được phê duyệt ở Pháp ANSM (https://ansm.sante.fr/) hoặc Hướng dẫn sử dụng được Cục Quản lý Dƣợc phê duyệt ở Việt Nam (https://drugbank.vn/): Chọn tất cả các tương tác “chống chỉ định” (danh sách 3)

Danh sách tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết được hợptừ danh sách 1, danh sách 2 và danh sách 3

2.2.1.2 Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú và đơn thuốc ngoại trú

* Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

21 Để xây dựng danh mục tương tác chống chỉ định hoặc có tần suất gặp cao trong bệnh án điều trị nội trú, đơn thuốc ngoại trú nhóm nghiên cứu tiến hành qua quy trình gồm 3 bước được minh hoạ ở hình 2.2

Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi qua khảo sát bệnh án nội trú và đơn thuốc ngoại trú

Bệnh án thuộc tiêu chuẩn loại trừ (có ít hơn 2 thuốc đạt tiêu chuẩn lựa chon)

Tất cả bệnh án nội trú có ngày xuất viện từ 01/06/2021 đến

Tất cả đơn thuốc ngoại trú từ 01/06/2021 đến 30/06/2021 Đơn thuốc không đạt tiêu chuẩn (có ít hơn 2 thuốc đạt tiêu chuẩn lựa chọn)

Tính tần suất từng cặp Tính tần suất từng cặp

Bệnh án đạt tiêu chuẩn Đơn thuốc đạt tiêu chuẩn

Lấy tất cả các cặp tương tác Lấy tất cả các cặp tương tác

Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú và đơn thuốc ngoại trú Các cặp tương tác có tần suất ≥ 1% tổng số bệnh án và tương tác chống chỉ định

* Bước 1: Truy xuất bệnh án nội trú và đơn điều trị ngoại trú

– Lấy tất cả các bệnh án nội trú, đơn thuốc ngoại trú từ ngày 01/06/2021 đến ngày 30/06/2021 thông qua số liệu trên phần mềm quản lý bệnh viện HIS

* Bước 2: Khảo sát tương tác thuốc trong bệnh án nội trú, đơn thuốc ngoại trú – Tra cứu tương tác thuốc trong bệnh án bằng phần mềm MM Cụ thể: Với mỗi bệnh án, nhập tất cả các thuốc xuất hiện trong bệnh án/đơn thuốc vào (MM) để có danh sách các tương tác thuốc có thể gặp

* Bước 3: Xác định tần suất xuất hiện tương tác thuốc trong bệnh án nội trú, đơn thuốc ngoại trú

– Tính tần suất của từng cặp tương tác theo công thức sau:

Tần suất = (số bệnh án có TT/ tổng số bệnh án lựa chọn khảo sát) *100% Tần suất = (số đơn thuốc có TT/tổng số đơn thuốc lựa chọn khảo sát)

Từ đó, những cặp tương tác có tần suất xuất hiện ≥1% trên tổng số bệnh án nội trú hoặc đơn thuốc ngoại trú, kết hợp những cặp tương tác chống chỉ định từ khảo sát bệnh án nội trú, đơn ngoại trú tổng hợp thành danh mục những cặp tương bất lợi cần chú ý dựa vào bệnh án nội trú và đơn ngoại trú

2.2.1.3 Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại trung tâm y tế huyện Lâm Thao năm 2021 Tra cứu và lựa chọn các cặp tương tác cần chú ý từ công văn của Cục quản lý Dƣợc Việt Nam và quyết định số 5498/QĐ-BYT [4], [5]

Tiến hành gộp các danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lí thuyết khảo sát bệnh án nội trú, đơn thuốc ngoại trú và danh mục tra cứu đƣợc từ công văn của Cục quản lý Dƣợc Việt Nam, quyết định số 5948/QĐ- BYT [4], [5]

Gộp các cặp tương tác theo nhóm dược lý để được danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý tại trung tâm

2.2.2 Phương pháp khảo sát tần suất xuất hiện tương tác thuốc sau khi xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý ở mục tiêu 1

* Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả Để xây dựng danh mục tương tác thuốc tần suất gặp cao trong bệnh án điều trị nội trú, đơn thuốc ngoại trú nhóm nghiên cứu tiến hành qua quy trình gồm 3 bước được minh hoạ ở hình 2.3 dưới đây

Hình 2.3 Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện khảo sát tương tác thuốc bất lợi cần chú ý ở mục tiêu 2

* Bước 1: Truy xuất bệnh án nội trú và đơn điều trị ngoại trú

– Lấy tất cả các bệnh án nội trú từ ngày 01/11/2021 đến ngày 31/11/2021

Tất cả bệnh án nội trú xuất viện từ 01/11/2021 đến

Bệnh án không đạt tiêu chuẩn (có ít hơn 2 thuốc đạt tiêu chuẩn lựa chọn)

Bệnh án đạt tiêu chuẩn

Danh mục các cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý tìm đƣợc ở mục tiêu 1

Tính tần suất từng cặp

24 thông qua số liệu trên phần mềm quản lý bệnh viện HIS

* Bước 2: Khảo sát tương tác thuốc trong bệnh án nội trú,

– Tra cứu tương tác thuốc trong bệnh án dựa trên danh mục 63 cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý ở mục tiêu 1

* Bước 3: Xác định tần suất xuất hiện tương tác thuốc trong bệnh án nội trú – Tính tần suất của từng cặp tương tác theo công thức sau:

Tần suất = (số bệnh án có TT/ tổng số bệnh án lựa chọn khảo sát) *100%

Xử lý số liệu

Số liệu đƣợc trích xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện HIS sang Microsoft

Exel Kết quả đƣợc xử lý theo thống kê mô tả bằng tỷ lệ phần trăm Số liệu đực trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ kết hợp với phiên giải, bàn luận về tần suất các cặp tương tác trong điều trị nội trú, kê đơn ngoại trú

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý tại

3.1.1 Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi đáng chú ý dựa vào lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm

3.1.1.1 Kết quả tra cứu bằng phần mềm MM, CSDL eMC

Từ danh mục 383 thuốc thuộc danh mục thuốc sử dụng tại TTYT huyện Lâm Thao năm 2021, nhóm nghiên cứu lọc ra đƣợc 200 hoạt chất, loại trừ 41 hoạt chất thuộc tiêu chuẩn loại trừ, còn lại 159 hoạt chất đủ điều kiện đƣa vào nghiên cứu

* Kết quả tra cứu trên CSDL MM

Tiến hành nhập 159 hoạt chất đủ điều kiện vào phần mềm MM Nhóm nghiên cứu thu được trên MM là 773 cặp tương tác, bao gồm 12 cặp (1,55%) mức độ chống chỉ định, 420 cặp (54,33%) mức độ nghiêm trọng, 305 cặp (39,46%) mức độ trung bình và 36 cặp (4,66%) mức độ nhẹ (Hình 3.1)

Hình 3.1 Mức độ các tương tác tra cứu được từ Micromedex

Chống chỉ định Ngiêm trọng Trung bình Nhẹ

Sau khi nhóm các thuốc theo tác dụng dƣợc lý, cùng cơ chế, hậu quả, mức độ nghiệm trọng, mức độ bằng chứng vào với nhau, nhóm nghiên cứu có danh mục 51 cặp tương tác cần chú ý dựa trên MM, bao gồm 5 cặp chống chỉ định và 46 cặp nghiêm trọng đƣợc trình trong Bảng 3.1

Bảng 3.1 Danh mục 51 cặp tương tác cần chú ý tra trên phần mềm MM

STT Cặp tương tác Mức độ tương tác

5 Ketorolac Aspirin, thuốc giảm đau chống viêm không có nguồn gốc steroid (NSAID): diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, meloxicam, piroxicam, tenoxicam

11 Clopidogrel Thuốc ức chế bơm proton

Kháng sinh fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin)

16 Tenofovir NSAID (aspirin, diclofenac, tenoxicam, Ibuprofen, meloxicam, ketoprofen, ketorolac, piroxicam)

17 Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (candesartan, losartan)

Thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin (enalapril, quinapril)

18 Thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin (enalapril, quinapril)

19 Amikacin Thuốc chẹn thần kinh cơ

24 Amiodaron Thuốc cảm ứng mạnh CYP3A4

32 Clopidogrel Thuốc giảm đau Opioid

45 Furosemid NSAID (aspirin, diclofenac, tenoxicam, buprofen, meloxicam, ketoprofen, ketorolac, piroxicam)

49 NSAID (aspirin, diclofenac, tenoxicam, ibuprofen, meloxicam, ketoprofen, ketorolac, piroxicam)

Qua quá trình nhập thuốc vào phần mềm MM, chúng tôi lọc đƣợc 13 hoạt chất không có trong MM được trình bày trong bảng 3.2 dưới đây

Bảng 3.2 Danh mục 14 hoạt chất không có trong Micromedex

* Kết quả tra cứu trên CSDL eMC

Nhóm nghiên cứu tiến hành tra cứu 159 hoạt chất nêu trên với CSDL eMC (tra phần chống chỉ định trong tờ thông tin sản phẩm SmPC), lựa chọn các cặp tương tác chống chỉ định Nhóm nghiên cứu thu được 04 cặp tương tác chống chỉ định trong eMC (trong đó cặp ringer lactat – ceftriaxon đã tìm thấy khi tra cứu trên MM) được trình bày trong bảng 3.3 dưới đây

Bảng 3.3 Danh mục tương tác tra trên CSDL eMC STT Thuốc/ Hoạt chất Thuốc chống chỉ định

Qua quá trình rà soát, nhóm nghiên cứu lọc đƣợc 26 hoạt chất không có trong eMC được trình bày trong bảng 3.4 dưới đây

Bảng 3.4 Danh mục hoạt chất không có trong CSDL eMC

3.1.1.2 Kết quả tra cứu trên ANSM, hướng dẫn sử dụng được Cục Quản lý Dược phê duyệt ở Việt Nam (https://drugbank.vn/)

Với các hoạt chất không có trên MM và eMC nhóm tiến hành tra trên cơ sở dữ liệu của ANSM và hướng dẫn sử dụng được Cục Quản lý Dược phê duyệt ở Việt Nam (https://drugbank.vn/):

* Kết quả tra cứu trên ANSM:

- Nhóm tìm được 01 cặp tương tác được trình bày ở bảng 3.5 dưới đây

Bảng 3.5 Danh mục tương tác trên CSDL ANSM STT Thuốc/ Hoạt chất Thuốc chống chỉ định

Cặp tương tác này chống chỉ định trên những bệnh nhân có tổn thương thận: Ngừng metformin trước hoặc tại thời điểm tiến hành thủ thuật chẩn đoán hình ảnh và không đƣợc dùng lại cho đến ít nhất 48 giờ sau đó Sau 48 giờ, chỉ sử dụng lại metformin sau khi chức năng thận đƣợc đánh giá lại và cho thấy ổn định

* Kết quả tra cứu trên drugbank.vn:

- Nhóm không tìm thấy thêm cặp tương tác nào

Sau khi tiến hành tra cứu các hoạt chất trên các cơ sở dữ liệu nhƣ MM, eMC, ANSM và hướng dẫn sử dụng được Cục Quản lý Dược phê duyệt ở Việt Nam (https://drugbank.vn/) nhóm thu được danh mục 55 cặp tương tác cần chú ý dựa trên lý thuyết gồm 09 cặp chống chỉ định và 46 cặp tương tác nghiêm trọng được trình bày ở bảng 3.6 dưới đây:

Bảng 3.6: Danh sách 55 cặp tương tác cần chú ý dựa trên lý thuyết

(diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, meloxicam, piroxicam, tenoxicam)

Kháng sinh fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin,

STT Cặp tương tác Mức độ tương tác prednisolon) moxifloxacin)

18 Digoxin Thuốc lợi tiểu thiazid

20 Tenofovir NSAID (aspirin, diclofenac, tenoxicam, ibuprofen, meloxicam, ketoprofen, ketorolac, piroxicam)

22 Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (candesartan, losartan)

23 Amikacin Thuốc chẹn thần kinh cơ

28 Amiodarone Thuốc cảm ứng mạnh

49 Furosemid NSAID (aspirin, diclofenac, tenoxicam, ibuprofen, meloxicam, ketoprofen, ketorolac, piroxicam)

3.1.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi đáng chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú và đơn thuốc ngoại trú

Nhóm nghiên cứu lấy mốc thời gian từ ngày 01 tháng 6 năm 2021 đến ngày 30 tháng 6 năm 2021 để khảo sát Tổng số bệnh án nội trú là 1448 bệnh án, số đơn thuốc ngoại trú là 4162 đơn thuốc Trong đó có 890 đơn thuốc ngoại trú, 258 bệnh án không thỏa mãn điều kiện Tiến hành nhập 1190 bệnh án và 3272 đơn thuốc đạt tiêu chuẩn vào phần mềm tra cứu MM, từ đó ta có danh mục cặp tương tác bất lợi cần chú ý dựa vào bệnh án nội trú và đơn thuốc ngoại trú đƣợc minh hoạ ở hình 3.2

Hình 3.2 Sơ đồ tóm tắt kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú và đơn thuốc ngoại trú

Kết quả thu đƣợc sau khi khảo sát 1190 bệnh án nội trú thu đƣợc 115 bệnh án có tương tác chiếm 9,66% số bệnh án với 75 cặp tương tác và 297 lượt tương tác Kết quả khảo sát 3272 đơn thuốc ngoại trú thu được 298 đơn thuốc có tương tác chiếm 9,1% tổng số đơn thuốc với 44 cặp tương tác và 399 lượt tương tác

258 bệnh án không đạt tiêu chuẩn

1448 bệnh án nội trú 4162 đơn thuốc

890 đơn thuốc không đạt tiêu chuẩn

4 cặp TT có tần suất ≥ 1% và có 1 cặp TT CCĐ

3 cặp TT có tần suất ≥ 1% và không có TT CCĐ

1190 bệnh án đạt tiêu chuẩn 3272 đơn thuốc đạt tiêu chuẩn

297 lượt tương tác/ 75 cặp tương tác

399 lượt tương tác/ 44 cặp tương tác

Danh mục 8 cặp tương tác thuốc bất lợi đáng chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú và đơn thuốc ngoại trú

37 Đối với đơn thuốc ngoại trú, phần lớn tương tác được phát hiện ở mức độ trung bình, không ghi nhận tương tác ở mức độ chống chỉ định Trong bệnh án nội trú, chủ yếu tương tác được phát hiện ở mức độ nghiêm trọng, đồng thời, ghi nhận 1 cặp tương tác chống chỉ định với 8 lượt tương tác Kết quả cụ thể về tỷ lệ tương tác được phát hiện trong bệnh án nội trú và đơn thuốc ngoại trú theo các mức độ tương tác, được trình bày qua bảng 3.7 và hình 3.2, hình 3.3 dưới đây

Bảng 3.7 Tỷ lệ tương tác qua khảo sát bệnh án và đơn thuốc

Bệnh án nội trú Đơn thuốc ngoại trú Cặp TT

Hình 3.3 Tỷ lệ các lượt tương tác qua khảo sát bệnh án nội trú

Chống chỉ định Ngiêm trọng Trung bình Nhẹ

Hình 3.4 Tỷ lệ các lượt tương tác qua khảo sát đơn thuốc ngoại trú

Sau khi lựa chọn các tương tác chống chỉ định và tương tác có tần suất xuất hiện ≥1%, nhóm nghiên cứu thu được bảng danh mục tương tác thuốc bất lợi đáng chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú và đơn thuốc ngoại trú Kết quả được trình bày trong bảng 3.8 và bảng 3.9 dưới đây

Bảng 3.8 Danh mục cặp tương tác bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú

1 Ringer Lactat Ceftriaxon 9 0,75% CCĐ Tốt

Ngiêm trọng Trung bình Nhẹ

Bảng 3.9 Danh mục cặp tương tác bất lợi cần chú ý qua khảo sát đơn thuốc ngoại trú STT Cặp tương tác

1 Candesartan Insulin 75 2,29% Trung bình Khá

2 Enalapril Metformin 67 2,05% Trung bình Khá

3 Candesartan Ketoprofen 45 1,37% Trung bình Rất tốt

3.1.3 Danh mục tương tác thuốc bất lợi đáng chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm y tế huyện Lâm Thao năm 2021

Sau khi tiến hành xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi dựa vào lý thuyết và khảo sát bệnh án nội trú, đơn thuốc ngoại trú Chúng tôi thu đƣợc danh mục 56 cặp tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết và 8 cặp tương tác cần chú ý dựa vào bệnh án và đơn thuốc Ở giai đoạn này, nhóm nghiên cứu cũng tiến hành rà soát dựa trên công văn 9234/QLD-ĐK ngày 25/05/2015 của cục Quản lý Dƣợc và quyết định số 5948/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2021 về việc ban hành Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Sau rà soát nhóm quyết định bổ sung thêm 1 cặp tương tác (bảng 3.10)

Bảng 3.10 Danh mục cặp tương tác bất lợi cần chú ý dựa vào thông tin của

Cục Quản Lý Dƣợc Việt Nam và Bộ y tế STT Thuốc/ Hoạt chất Thuốc chống chỉ định

1 Domperidon Thuốc kéo dài khoảng QT (amiodaron, azithromycin, ciprofloxacin, moxifloxacin, ondansetron, propofol, sevofluran, spiramycin)

Nhóm nghiêm cứu tiến hành gộp ba danh mục này với nhau, và gộp các cặp tương tác giữa một thuốc với các thuốc trong cùng một nhóm mà cơ chế và hậu quả của tương tác giống nhau để được danh mục cuối cùng Như vậy danh mục bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng gồm 63 cặp tương tác được trình bày trong bảng 3.11 Hậu quả và hướng dẫn xử trí cho từng cặp tương tác được mô tả cụ thể trong Phụ lục 3

Bảng 3.11 Danh mục 63 cặp tương tác bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại TTYT huyện Lâm thao

3 Atropin Kali Clorid viên giải phóng kéo dài

(diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, meloxicam, piroxicam, tenoxicam)

9 Domperidon Thuốc kéo dài khoảng QT

(amiodaron, azithromycin, ciprofloxacin, moxifloxacin, ondansetron, propofol, sevofluran, spiramycin)

Kháng sinh nhóm fluoroquinolones (ciprofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin)

20 Digoxin Thuốc lợi tiểu thiazid NT

21 Tenofovir NSAID (aspirin, diclofenac, tenoxicam, ibuprofen, meloxicam, ketoprofen, ketorolac, piroxicam)

22 Thuốc chẹn thụ thể angiotensin

24 Amikacin Thuốc chẹn thần kinh cơ NT

29 Amiodaron Thuốc cảm ứng mạnh

41 Thuốc cảm ứng mạnh CYP3A4

50 Furosemid NSAID (aspirin, diclofenac, tenoxicam, ibuprofen, meloxicam, ketoprofen, ketorolac, piroxicam)

3.2 Khảo sát tần suất xuất hiện tương tác thuốc sau khi xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý ở mục tiêu 1

Nhóm nghiên cứu tiến hành lựa chọn bệnh án nội trú của tháng 11 năm

2021 để khảo sát tần suất tương tác thuốc theo danh mục được xây dựng ở mục tiêu 1 trong Tổng số bệnh án nội trú là 762 bệnh án, trong đó có 154 bệnh án không thỏa mãn điều kiện

BÀN LUẬN

Bàn luận về tần suất xuất hiện tương tác thuốc sau khi xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý ở mục tiêu 1

Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong Micromedex Mức độ y văn ghi nhận về tương tác Ý nghĩa

Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng sự tồn tại của tương tác

Tốt Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt

Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhƣng dựa vào đặc tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dƣợc lý đối với một loại thuốc tương tự

Định dạng
Số trang	79
Dung lượng	1,1 MB