Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý tại khoa nội tổng hợp bệnh viện đa khoa khu vực củ chi năm 2020

Để khắc phục những khó khăn trên và ngăn ngừa các tương tác thuốc bất lợi nghiêm trọng xảy ra trên lâm sàng, đã có nhiều bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh trên thế giới và Việt Nam đã xâ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ KIM LINH

XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC

THUỐC BẤT LỢI CẦN CHÚ Ý TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP, BỆNH VIỆN ĐA KHOA

KHU VỰC CỦ CHI NĂM 2020

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2022

HÀ NỘI 2022

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ KIM LINH

XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC

THUỐC BẤT LỢI CẦN CHÚ Ý TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP, BỆNH VIỆN ĐA KHOA

KHU VỰC CỦ CHI NĂM 2020

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng

MÃ SỐ:

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc của tôi tới

PGS.TS Nguyễn Thành Hải - giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học

Dược Hà Nội là người đã trực tiếp hướng dẫn, động viên, tận tình chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Đồng thời, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu nhà trường, phòng Đào tạo sau đại học cùng toàn thể các thầy cô Trường Đại học Dược Hà Nội, những người thầy nhiệt huyết, yêu nghề, luôn tận tâm với học viên đã giúp tôi lĩnh hội được những kiến thức quý giá và mới mẻ về ngành Dược trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ds.CKII Phan Ngô Diễm Trang,

Trưởng khoa Dược - bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi đã nhiệt tình quan tâm, hết lòng giúp đỡ, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, tập thể khoa Dược, tập thể phòng

Kế hoạch tổng hợp, phòng Công nghệ thông tin và tập thể các khoa phòng - bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi đã tạo điều kiện cho tôi học tập, thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này

Và cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn bên cạnh, ủng hộ, động viên tôi trong trong suốt quá trình học tập cũng như trong cuộc sống

Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Học viên

Nguyễn Thị Kim Linh

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC 3

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc 3

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc 3

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc 7

1.1.4 Dịch tễ tương tác thuốc 9

1.1.5 Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 11

1.2 PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG 12

1.2.1 Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc 12

1.2.2 Phần mềm tầm soát cặp tương tác thuốc trên dữ liệu đơn thuốc điện tử 18

1.2.3 Kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 MỤC TIÊU 1: XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI THEO LÝ THUYẾT TỪ DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI 20

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 20

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2 MỤC TIÊU 2: XÁC ĐỊNH TẦN SUẤT CÁC CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI 22

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI THEO LÝ THUYẾT TỪ DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI 25 3.2 XÁC ĐỊNH TẦN SUẤT CÁC CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI 31 3.2.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân xác định thực trạng tương tác thuốc 31 3.2.2 Tần suất các cặp tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh án nội trú thông qua phần mềm phân tích dữ liệu Navicat® tích hợp các cặp TTT bất lợi đã xây dựng 32

3.2.2.1 Tần suất phát hiện cặp tương tác thuốc chống chỉ định tuyệt đối 32 3.2.2.2 Tần suất phát hiện các cặp tương tác thuốc CCĐ tuyệt đối theo khoa lâm sàng 33 3.2.2.3 Tần suất phát hiện cặp tương tác thuốc chống chỉ định có điều kiện 33 3.2.2.4 Tỷ lệ phù hợp các cặp tương tác thuốc chống chỉ định có điều kiện 34 3.2.2.5 Tần suất phát hiện các cặp tương tác thuốc CCĐ có điều kiện theo khoa lâm sàng 35

3.2.3 Tần suất các cặp tương tác thuốc nghiêm trọng trên bệnh án nội trú thông qua phần mềm phân tích dữ liệu Navicat® tích hợp các cặp TTT bất lợi đã xây dựng 36 3.2.3.1 Tần suất phát hiện cặp tương tác thuốc nghiêm trọng 36

3.2.3.2 Tần suất phát hiện các cặp tương tác thuốc nghiêm trọng theo khoa lâm sàng 37

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38

4.1 XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI THEO LÝ THUYẾT TỪ DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI 38 4.2 XÁC ĐỊNH TẦN SUẤT CÁC CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI 41 4.2.1 Tần suất phát hiện cặp tương tác thuốc bất lợi 41 4.2.2 Tần suất phát hiện các cặp tương tác thuốc theo khoa lâm sàng 43

4.2.3 Đặc điểm của bệnh nhân có tương tác thuốc 44

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 46

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ACE Angiotensin coverting enzyme - Ức chế enzym chuyển angiotensin

ARBs Angiotensin II receptor blockers - Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II

BN Bệnh nhân

BHYT Bảo hiểm y tế

BNF British National Formulary

CCĐ Chống chỉ định

CSDL Cơ sở dữ liệu

DIF Drug Interaction Facts

HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

HIS

Hospital Information System - Phần mềm quản lý thông tin bệnh viện

MM Drug interactions- Micromedex Solutions

NSAIDs Non-steroidal anti-inflammatory drugs - Thuốc chống viêm không

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng 12

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM 2.0 14

Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận về TT trong MM 2.0 14

Bảng 1.4 Bảng phân loại mức độ nghiêm trọng của tương tác trong DIF 15

Bảng 1.5 Bảng 26 cặp tương tác bất lợi cần chú ý trên thực hành lâm

sàng của bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa 16

Bảng 3.6 Bảng tỷ lệ các cặp TTT cần chú ý theo lí thuyết từ MM 2.0 25

Bảng 3.7 Bảng đặc điểm đồng thuận các cặp TTT CCĐ giữa các tài liệu 26

Bảng 3.8 Bảng đặc điểm đồng thuận các cặp TTT NT giữa các tài liệu 27

Bảng 3.9 Các cặp TTT CCĐ cần chú ý trong nội trú tại bệnh viện 28

Bảng 3.10 Các cặp TTT NT cần chú ý trong nội trú tại bệnh viện 29

Bảng 3.11 Đặc điểm chung bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 31

Bảng 3.12 Tần suất phát hiện các cặp TTT CCĐ tuyệt đối 32

Bảng 3.13 Tần suất phát hiện các cặp TTT CCĐ tuyệt đối theo khoa lâm

Bảng 3.14 Tần suất phát hiện các cặp TTT CCĐ có điều kiện 34

Bảng 3.15 Tỷ lệ các cặp tương tác thuốc chống chỉ định có điều kiện bị

đánh giá vi phạm vào mục chống chỉ định 35

Bảng 3.16 Tần suất phát hiện các cặp TTT CCĐ có điều kiện theo khoa

Bảng 3.17 Tần suất phát hiện các cặp TTT nghiêm trọng 36

Bảng 3.18 Tần suất phát hiện các cặp TTT nghiêm trọng theo khoa lâm

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Giao diện phần mềm phân tích dữ liệu Navicat

Hình 2.2 Sơ đồ các bước xây dựng danh mục TTT

18

20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Với điều kiện đa bệnh lý, đa triệu chứng thì việc phối hợp nhiều thuốc để điều trị cho bệnh nhân là điều không thể tránh khỏi Tương tác thuốc có thể có lợi nếu biết phối hợp đúng cách, ví dụ như kết hợp thuốc huyết áp và thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp [3] Trong nhiều trường hợp, tương tác thuốc cũng có thể là nguyên nhân gây giảm hiệu quả điều trị, tăng cường tác dụng phụ của thuốc, thay đổi kết quả xét nghiệm, dẫn đến thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [3], [37] Thêm vào đó, tương tác thuốc cũng có thể gây ảnh hưởng đến kinh tế, do kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị [30], [32]

Việc phát hiện, đánh giá, xử trí và kiểm soát nguy cơ tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc hạn chế tối đa nguy cơ tương tác thuốc tiềm tàng Tuy nhiên, do thông tin trong các cơ sở dữ liệu rất đa dạng, có sự khác biệt về mức độ nghiêm trọng và khuyến cáo xử trí, điều này gây khó khăn cho bác sĩ, dược sĩ lâm sàng trong việc lựa chọn nguồn thông tin phù hợp và chính xác [14] [18] Ngoài ra, trong nhiều trường hợp các cơ sở dữ liệu còn đưa ra cảnh báo về những tương tác thuốc không có ý nghĩa trên lâm sàng, khiến các bác sĩ có xu hướng bỏ qua cảnh báo được đưa ra [30]

Để khắc phục những khó khăn trên và ngăn ngừa các tương tác thuốc bất lợi nghiêm trọng xảy ra trên lâm sàng, đã có nhiều bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh trên thế giới và Việt Nam đã xây dựng bảng danh mục các tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng riêng trong thực hành lâm sàng đồng thời kết hợp với hoạt động tư vấn sử dụng thuốc về quản lý tương tác thuốc [12], [15] Dược sĩ lâm sàng đóng một vai trò quan trọng trong hoạt động quản lý tương tác thuốc tại bệnh viện do có kiến thức

về các vấn đề liên quan đến thuốc, có cơ hội xem lại bệnh án của bệnh nhân nội trú

và sau đó có thể thảo luận với bác sĩ kê đơn để cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi phát hiện tương tác thuốc và có các biện pháp tư vấn phù hợp [45]

Ngày 30/12/2021, Bộ Y tế đã ban hành danh mục tương tác thuốc chống chỉ định, bao gồm 633 cặp tương tác thuốc ở 2 mức độ: (1) chống chỉ định tuyệt đối và (2) chống chỉ định có điều kiện nhằm giúp các bệnh viện có thể tham khảo cơ sở dữ liệu bằng tiếng Việt, giúp ích khi tra cứu tương tác thuốc thuận tiện hơn Bên cạnh

đó, việc quản lý tương tác thuốc trên lâm sàng không những dựa trên các cơ sở dữ liệu mà còn phụ thuộc vào mỗi tình huống lâm sàng cụ thể của từng bệnh nhân, từ

đó cân nhắc lợi ích/nguy cơ khi đề xuất biện pháp xử trí/quản lý phù hợp

Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi là bệnh viện đa khoa trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh, hàng năm tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân trong khu vực và các địa bàn lân cận Tình trạng bệnh lý phức tạp của bệnh nhân nội trú dẫn đến việc phải phối hợp nhiều thuốc trong điều trị, vì vậy tương tác thuốc luôn là vấn đề được quan tâm Ban Giám đốc bệnh viện và khoa Dược rất mong muốn triển khai các hoạt động quản lý tương tác thuốc nhằm xây dựng, cập nhật các danh mục cần chú ý trên thực hành lâm sàng, để từ đó giúp tầm soát các cặp tương tác thuốc thường xuyên hay xảy ra, sau đó triển khai các giải pháp phòng tránh tương tác thuốc có hiệu quả tại Bệnh viện như: tập huấn cho cán bộ y tế tại bệnh viện về thực trạng tương tác thuốc bất lợi tại bệnh viện và tích hợp các cặp tương tác thuốc trên phần mềm kê đơn (HIS) của Bệnh viện

Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài: “Xây

dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý tại khoa nội tổng hợp-Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi” với hai mục tiêu sau:

1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết từ danh mục thuốc bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi

2 Xác định tần suất các cặp tương tác thuốc bất lợi trên bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi

Chúng tôi hy vọng đề tài này sẽ áp dụng trong quản lý tương tác thuốc, góp

phần kiểm soát được phần lớn các biến cố bất lợi do tương tác thuốc gây ra cũng như góp phần nâng cao tính an toàn, hợp lý trong sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc

Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác hoặc dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc có thể là với một tác nhân hóa học khác [1], [3] Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này, khái niệm “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc

Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một trong những thuốc

đó [3]

Tương tác thuốc có thể có ý nghĩa tích cực như trường hợp sử dụng naloxon

để giải độc cho morphin [3], tuy nhiên hầu hết các TTT có thể dẫn tới tác dụng bất lợi Ví dụ như bệnh nhân tăng nguy cơ bị tiêu cơ vân khi sử dụng thuốc hạ lipid máu simvastatin đồng thời với kháng sinh nhóm macrolid (clarithromycin, erythromycin) [3]

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc

Có nhiều cách phân loại tương tác thuốc: theo cơ chế, theo mức độ nặng, theo mức độ y văn ghi nhận về tương tác, theo thời gian khởi phát hoặc theo khuyến cáo quản lý lâm sàng

* Theo cơ chế: tương tác thuốc được chia thành 2 loại: tương tác dược động

học và tương tác dược lực học

+ Tương tác dược động học:

Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong

cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1], [2], [4]

Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của thuốc

 Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình hấp thu

Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình hấp thu có thể theo các cơ chế sau:

Do thay đổi pH tại dạ dày: sự tăng hay giảm pH dạ dày có thể làm thay đổi hấp thu của một số thuốc Ví dụ thuốc kháng nấm (ketoconazol, itraconazol) cần môi trường acid của dạ dày để hòa tan và hấp thu tối ưu, do vậy khi sử dụng đồng thời với các thuốc làm tăng pH dạ dày như thuốc kháng histamin H2 (ranitidin), thuốc kháng acid (nhôm hydroxyd, magnesi hydroxyd) hoặc thuốc ức chế bơm proton (PPI) (omeprazol, esomeprazol) có thể dẫn đến giảm độ hòa tan cũng như sự hấp thu của thuốc kháng nấm [3]

Do thay đổi nhu động đường tiêu hóa: Các thuốc có tác dụng kháng cholinergic (thuốc chống trầm cảm ba vòng) làm giảm nhu động ruột, làm tăng thời gian tiếp xúc của thuốc tại vị trí hấp thu và dẫn đến tăng mức độ hấp thu của thuốc dùng đồng thời [1] Metoclopramid có tác dụng ngược lại bởi vì thuốc làm tăng nhu động ruột, dẫn đến thuốc dùng đồng thời với metoclopramid bị tống nhanh khỏi đường tiêu hóa, nhất là các thuốc được bào chế dưới dạng thuốc phóng thích kéo dài hoặc thuốc bao tan trong ruột bị ảnh hưởng nhiều bởi sự tăng nhu động ruột [3]

Do tạo phức khó hấp thu giữa hai thuốc: Một số thuốc (kháng sinh nhóm

tetracyclin, kháng sinh nhóm quinolon hoặc levothyroxin) có thể tạo phức chất với các cation kim loại đa hóa trị như Al3+, Fe2+, Fe3+, Mg2+…; phức chất này không qua được niêm mạc ruột và do đó sự hấp thu thuốc bị cản trở [1]

Do cản trở cơ học, tạo lớp ngăn sự tiếp xúc của thuốc với niêm mạc ống tiêu hóa: Các thuốc băng niêm mạc dạ dày trong điều trị các bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng như smecta, sucralfat có thể tạo ra lớp ngăn tiếp xúc giữa các thuốc khác và niêm mạc dạ dày, làm giảm hấp thu thuốc đó qua niêm mạc dạ dày [1]

 Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình phân bố

Tương tác xảy ra trong quá trình phân bố có thể gặp khi dùng đồng thời hai thuốc có cùng điểm gắn với protein huyết tương: thuốc có ái lực mạnh hơn với protein huyết tương sẽ đẩy thuốc kia ra khỏi vị trí gắn kết, làm tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do và tăng tác dụng dược lý của thuốc bị đẩy [1] Hậu quả của tương tác này có thể dẫn đến các triệu chứng, tác dụng phụ hoặc độc tính khi thuốc bị đẩy có

ái lực cao với protein huyết tương (> 90%), giảm thể tích phân bố thuốc, thuốc có khoảng điều trị hẹp và khởi phát tác dụng nhanh [1]

 Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình chuyển hóa

Tương tác thuốc ở giai đoạn chuyển hóa chủ yếu xảy ra ở gan với sự tham gia của hệ enzym cytochrome P450 (CYP450) Hiện tượng cảm ứng hoặc ức chế enzym gan làm thay đổi chuyển hóa thuốc, dẫn đến làm tăng hoặc giảm tác dụng dược lý và độc tính của thuốc Một số thuốc cảm ứng enzym như rifampin, phenobarbital, phenytoin, carbamazepin và nhiều thuốc ức chế enzym như kháng sinh macrolid (trừ azithromycin), thuốc kháng nấm nhóm azol, thuốc ức chế protease HIV, thuốc chống trầm cảm, thuốc ức chế bơm proton [26]

 Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình thải trừ

Các thuốc bị ảnh hưởng nhiều bởi tương tác này là những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình thải trừ thuốc qua thận theo các cơ chế:

Do thay đổi pH nước tiểu: pH nước tiểu ảnh hưởng đến trạng thái ion hóa của một số thuốc, do vậy có thể ảnh hưởng đến sự tái hấp thu của thuốc qua ống thận Ví dụ một thuốc có tác dụng kiềm hóa nước tiểu (NaHCO3) sẽ làm tăng thải trừ các thuốc có bản chất acid (barbiturat, aspirin) và làm giảm thải trừ các thuốc có bản chất base (quinidin, theophyllin) [1]

Do cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận: Khi hai thuốc được bài tiết tại cùng một vị trí qua ống thận, chúng có thể cạnh tranh thải trừ với nhau Probenecid là một thuốc ức chế mạnh con đường thải trừ qua ống thận, làm tăng nồng độ trong máu của kháng sinh nhóm penicilin và cephalosporin, đây là một lợi ích trong điều trị vì điều này cho phép giảm liều thuốc kháng sinh [1]

+ Tương tác dược lực học:

Đây là loại tương tác chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị, xảy ra khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý hoặc tác dụng không mong muốn tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học [1], [2], [4]

Tương tác dược lực học có thể do:

 Cạnh tranh vị trí tác dụng trên cùng receptor: Những tương tác xảy ra trên cùng receptor giữa hai thuốc thường dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc mất tác dụng,

người ta gọi đó là tương tác đối kháng [1] Ví dụ sử dụng đồng thời vitamin K và các thuốc chống đông kháng vitamin K có thể làm giảm hiệu quả của thuốc chống đông

Loại tương tác này có thể sử dụng để giải độc thuốc [2] Ví dụ naloxon cạnh tranh trên thụ thể opioid để giải độc các thuốc thuộc nhóm opioid (morphin, heroin…)

 Tác dụng trên cùng một hệ thống sinh lý:

Các tương tác xảy ra tại các receptor khác nhau nhưng có cùng đích tác dụng: Các tương tác này thường dẫn đến tăng tác dụng, người ta gọi là tương tác hiệp đồng, tùy sự phối hợp có thể tạo nên tác dụng hiệp động cộng hoặc hiệp đồng tăng mức [1] Ví dụ sự phối hợp thuốc ức chế men chuyển và thuốc lợi tiểu trong điều trị tăng huyết áp, phối hợp kháng sinh trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nhằm tăng hiệu quả điều trị

Các tương tác do phối hợp thuốc có cùng kiểu độc tính: Đây là kiểu tương tác bất lợi thường gặp do vô tình dùng các thuốc có tác dụng điều trị khác nhau nhưng có độc tính trên cùng một cơ quan [1] Tương tác này cũng gặp khi phối hợp các thuốc cùng nhóm với nhau do chúng có cùng một kiểu độc tính [1]

* Theo mức độ nặng của tương tác:

Tương tác thuốc trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ: chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ [46] Tài liệu “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” chia độ nặng thành các mức độ 1, 2, 3, 4 [3] Trong khi đó, trang web Drugs.com chia tương tác thuốc theo 4 mức độ: nghiêm trọng, trung bình, nhẹ và không rõ Trang Uptodate.com chia thành các mức độ X, D, C, B, A Quyết định 5948/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 của Bộ Y tế chia thành 2 mức độ chống chỉ định tuyệt đối và chống chỉ định có điều kiện [6]

* Theo mức độ y văn ghi nhận về tương tác:

Tương tác thuốc trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ y văn ghi nhận: rất tốt, tốt, khá và không rõ [46] Sách Drug Interaction Facts chia mức độ y văn ghi nhận về tương tác: đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ, có thể và không chắc chắn [16]

* Theo thời gian khởi phát tương tác:

Thời gian khởi phát tương tác được ghi nhận trong Micromedex 2.0 gồm:

- Nhanh (rapid): trong vòng 24 giờ

- Chậm (delayed): từ 2 ngày đến nhiều tuần

- Không xác định (not specified)

* Theo khuyến cáo quản lý lâm sàng:

Tùy theo các tài liệu khác nhau, tùy theo mức độ nặng và vị trí ảnh hưởng của mỗi tương tác khác nhau mà có các khuyến cáo quản lý khác nhau: cân nhắc lợi ích nguy cơ, theo dõi, hiệu chỉnh liều, tránh phối hợp hoặc chống chỉ định

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc

Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi Hậu quả của tương tác thuốc xảy ra hay không, nghiêm trọng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm và phương pháp điều trị

* Yếu tố thuộc về bệnh nhân:

Người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc bởi vì nhóm tuổi này thường mắc đồng thời nhiều bệnh lý và do vậy được kê đơn nhiều loại thuốc [34] Những bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng một lúc, phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc Những biến đổi bệnh lý đó dẫn đến thay đổi số phận của thuốc trong

cơ thể, làm thay đổi dược động học của thuốc, đồng thời các tổn thương mạn tính của quá trình bệnh lý kéo dài cũng làm thay đổi đáp ứng thuốc của bệnh nhân Kết quả là nguy cơ tương tác thuốc tăng lên theo số lượng thuốc phối hợp Một số tình trạng bệnh lý mắc kèm làm gia tăng nguy cơ tương tác thuốc như: bệnh tim mạch (loạn nhịp, suy tim sung huyết), đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa (loét đường tiêu hóa, chứng khó tiêu), bệnh về gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)… [17], [41]

Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trình chuyển hóa thuốc, trong đó, hệ thống chuyển hóa quan trọng nhất là cytocrom P450

Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hóa nhanh [17], [22], [41]

Những đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ có thai và cho con

bú, người cao tuổi có sự khác biệt về dược động học của thuốc dẫn đến nguy cơ xảy

ra tương tác cao hơn người bình thường Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng; người cao tuổi có những biến đổi sinh lý do sự lão hóa của các cơ quan đặc biệt là gan, thận, đồng thời người cao tuổi mắc nhiều bệnh lý khác nhau cùng một lúc; phụ nữ có thai có nhiều biến đổi về mặt tâm sinh lý, thuốc dùng cho mẹ có thể gây hại trực tiếp cho thai nhi Ngoài ra, đối tượng bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này thường nhạy cảm và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn [17], [22], [41]

* Yếu tố thuộc về thuốc:

Dùng nhiều thuốc đồng thời là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây nên tương tác thuốc [44] Theo nghiên cứu Sharifi H và cộng sự, tỷ lệ tương tác thuốc là 13%

ở các bệnh nhân sử dụng 2 thuốc, 40% ở các bệnh nhân sử dụng 5 thuốc và trên 80% ở các bệnh nhân sử dụng nhiều hơn hoặc bằng 7 thuốc [44]

Khi số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng nhiều thì nguy cơ gặp phải tương tác thuốc càng cao Theo thống kê, tần suất tương tác thuốc 3- 5% khi dùng vài thuốc và tới 20% khi dùng 10- 20 thuốc [1], [41], đặc biệt nguy cơ này tăng lên 100% khi bệnh nhân dùng 20 thuốc trở lên Số tương tác thuốc tăng theo số thuốc phối hợp trong đơn, số tương tác thuốc có ý nghĩa trong lâm sàng tăng từ 34% khi bệnh nhân dùng 2 thuốc, lên 82% khi bệnh nhân dùng trên 7 thuốc [40]

Sử dụng các thuốc có khoảng điều trị hẹp tiềm tàng nguy cơ cao gặp phải hậu quả trên lâm sàng khi có các tương tác liên quan đến các thuốc này Các thuốc được kể đến là: kháng sinh aminoglycosid, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, những thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic), thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống) [41]

* Yếu tố thuộc về cán bộ y tế:

Khi bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng một lúc, được điều trị bởi nhiều bác sĩ khác nhau Nếu mỗi bác sĩ không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn hoặc đang sử dụng, có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng xảy ra mà không có sự kiểm soát của người thầy thuốc [15] Bên cạnh

đó, các bác sĩ kê đơn cũng như dược sĩ không thể nhớ hết toàn bộ các cặp tương tác Một số nguồn thông tin tra cứu mà các bác sĩ có thể tiếp cận trong việc kiểm tra tương tác thuốc là: tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, MIMS, VIDAL, Dược thư, thông tin từ dược sĩ lâm sàng hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu tương tác thuốc sẽ làm giảm thiểu các tương tác bất lợi cho bệnh nhân, đặc biệt là với những thuốc có khoảng điều trị hẹp

1.1.4 Dịch tễ tương tác thuốc

Các báo cáo về tần suất xuất hiện của tương tác thuốc trong các nghiên cứu khác nhau thường rất khác nhau Nhiều yếu tố dẫn đến sự khác nhau này: đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú, bệnh nhân cao tuổi hay trẻ em), địa điểm tiến hành, khoảng thời gian tiến hành nghiên cứu, phương tháp nghiên cứu (thiết kế hồi cứu hay tiến cứu), hay phát hiện tương tác bằng các công cụ khác nhau cũng dẫn đến kết quả khác nhau

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu báo cáo về tần suất xuất hiện tương tác thuốc Nghiên cứu Murtaza G và cộng sự thực hiện trên 2.342 bệnh nhân nội trú tại khoa tim mạch chỉ ra có tới 91,1% bệnh nhân có ít nhất một tương tác thuốc tiềm

ẩn, trong đó 55% tương tác ở mức độ trung bình, 45% tương tác ở mức độ nặng [34] Kết quả từ nghiên cứu của Moura và cộng sự tiến hành tại Basde, Thụy Sĩ trên

502 bệnh nhân nội trú và 792 bệnh nhân ngoại trú cho thấy tỷ lệ xuất hiện TTT mức

độ trung bình và nghiêm trọng ở hai nhóm bệnh nhân lần lượt là 56,6% và 30,7% [32] Một nghiên cứu khác của cùng nhóm tác giả thực hiện trên bệnh án của 851 bệnh nhân đã phát hiện tỷ lệ xuất hiện tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng tại thời điểm nhập viện, trong thời gian nằm viện và khi xuất viện tương ứng

là 30%, 56% và 31% [33]

Người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ gặp phải tương tác cao hơn các nhóm tuổi khác do đặc điểm có nhiều bệnh mắc kèm và cần sử dụng nhiều thuốc Nghiên

cứu của tác giả Luca Pasina và cộng sự cho thấy: trong 2712 bệnh nhân trên 65 tuổi nhập viện, có đến 60,5% trường hợp đã tiếp xúc với ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn và 18,9% có ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn nghiêm trọng [35] Nghiên cứu tiến cứu ở đối tượng bệnh nhân trên 65 tuổi trong vòng 2 tháng, tỷ lệ tương tác tiềm ẩn là 85,6% (190/222 bệnh nhân), tương tác thực tế phát hiện được ở 21 người (9,5%) [29]

Tần suất gặp phải tương tác còn thay đổi phụ thuộc vào các nhóm thuốc được sử dụng Một nghiên cứu về bệnh nhân dùng thuốc chống động kinh đã chỉ ra 6% các trường hợp ngộ độc thuốc là do tương tác thuốc [21] Bên cạnh đó, thuốc tim mạch cũng là những thuốc đã được các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tương tác khá cao Một nghiên cứu tiến cứu năm 2009 tiến hành phân tích 600 đơn thuốc của bệnh nhân điều trị tại khoa Tim mạch Kết quả cho thấy có tới 88 bệnh nhân có khả năng gặp ít nhất 1 tương tác thuốc trong đơn (14,66%), trong đó phần lớn các trường hợp (61,36%) được đánh giá là tương tác ở mức độ trung bình cho đến nghiêm trọng Những thuốc liên quan đến khả năng gặp tương tác thuốc phổ biến là các thuốc chống kết tập tiểu cầu (76,13%) và thuốc chống đông (72,72%) với các cặp phối hợp như aspirin và heparin (37,54%), heparin và clopidogrel (12,5%) và heparin và warfarin (9,09%) [30]

Tại Việt Nam, gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc Kết quả của các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh án hoặc đơn thuốc (nội trú hoặc ngoại trú) xuất hiện tương tác dao động khá lớn 17,8% - 70,3% [8], [10] Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Tim mạch, Bệnh viện đa khoa Bắc Giang năm 2013 trên 165 bệnh án nội trú chỉ ra rằng có 70,3% bệnh án có tương tác thuốc, số lượng bệnh án có tương tác có ý nghĩa lâm sàng là 58,8% liên quan đến 13 cặp [10] Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2011 cho thấy tỷ lệ gặp

25 tương tác trong bệnh án nội trú toàn bệnh viện là 3,50%, trong đó cao nhất là khoa Tim mạch (12,24%) và khoa Tiêu hóa (10,42%) [8]

Không một nghiên cứu nào có thể đưa ra một con số chính xác về tỷ lệ tương tác thuốc xuất hiện trong thực hành lâm sàng Những nghiên cứu trên góp phần cảnh báo thầy thuốc cần lưu ý đến tương tác thuốc trong điều trị vì dù tỷ lệ xuất

hiện tương tác có thấp đi chăng nữa, vẫn có một số lượng lớn bệnh nhân có nguy cơ gặp phải hậu quả của tương tác thuốc khi một số lượng thuốc khổng lồ được kê đơn

và sử dụng mỗi ngày

1.1.5 Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Trên lâm sàng, bác sĩ có thể chủ động phối hợp thuốc nhằm tận dụng tương tác thuốc theo hướng có lợi Ngược lại, tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến tăng quá mức tác dụng dược lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đôi khi có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính, khi đó các tương tác này trở thành tương tác bất lợi [2] Và trong thực tế, nhiều tương tác vẫn xảy ra

và ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân Ví dụ việc phối hợp ciprofloxacin đường uống với antacid làm giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin, phối hợp simvastatin

và clarithromycin làm tăng nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn của simvastatin đặc biệt là tiêu cơ vân [1], [2] Tương tác thuốc bất lợi còn làm tăng nguy cơ đe dọa tính mạng, có thể dẫn đến tử vong Ví dụ phối hợp levofloxacin và amiodaron có nguy cơ rối loạn nghiêm trọng, xoắn đỉnh, trụy tim mạch và tử vong [26]

Tương tác thuốc có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân ở nhiều mức độ khác nhau, từ mức nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiêm trọng như bệnh mắc kèm hay tử vong Điều đó có nghĩa rằng không phải tương tác nào cũng nghiêm trọng và

có ý nghĩa lâm sàng Tương tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng là những tương tác thuốc làm thay đổi tác dụng điều trị hay độc tính của thuốc, cần thiết phải có những can thiệp y khoa hoặc hiệu chỉnh liều [17] Các yếu tố quan trọng để đánh giá mức

độ ý nghĩa của một tương tác thuốc là: mức độ nặng của tương tác, phạm vi điều trị của thuốc và khả năng phối hợp trên lâm sàng

Vì vậy, những kiến thức về tương tác thuốc cùng những bằng chứng có ý nghĩa lâm sàng là rất thiết thực để hạn chế được các phản ứng có hại của thuốc trong thực hành, giảm thiểu các yếu tố rủi ro cho bệnh nhân Người dược sĩ cần phải

có những kiến thức nhất định về tương tác thuốc để có thể tư vấn cho bác sĩ kê đơn

và hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc

1.2 PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG 1.2.1 Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc

Các bác sĩ, dược sĩ có thể tham khảo thông tin về tương tác thuốc bằng nhiều nguồn thông tin khác nhau Sau đây là một số CSDL uy tín:

Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng

STT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ Nhà xuất bản/ Quốc gia

1 Drug interactions - IBM

Micromedex

Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh

Truven Health Analytics/ Mỹ

2 MIMS Drug Interactions

Phần mềm tra cứu trực tuyến/

ngoại tuyến

Tiếng Anh UBM Medica/ Úc

3 Drug Interaction Checker

(http://www.drugs.com)

Phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Drugsite Trust/ New Zealand

Tiếng Anh

Medscape LLC/Mỹ

5 Tương tác thuốc và chú ý

khi chỉ định Sách

Tiếng Việt NXB Y học

6 Drug Interaction Facts Sách Tiếng

Anh

Wolters Kluwer Health/ Mỹ

8

Hansten and Horn’s Drug

Interactions Analysis and

Management

Sách Tiếng

Anh

Wolters Kluwer Health/ Mỹ

Tuy nhiên, giữa các CSDL do chưa thống nhất đồng bộ về phân loại TTT về mức độ nguy hại và xử trí tương tác nên gây khó khăn cho người tra cứu khi đưa ra nhận định về mức độ nghiêm trọng và thái độ xử trí tương tác thuốc [11]

Đa số các tài liệu tra cứu đều viết bằng tiếng nước ngoài nên gây khó khăn cho một bộ phận nhân viên y tế Việt Nam trong quá trình tiếp cận, khả năng cập nhật thông tin của sách thường chậm Đôi khi, các phần mềm đưa ra cảnh báo quá nhiều, thông tin không rõ ràng về hậu quả và cách quản lý, đưa ra cảnh báo không có ý nghĩa lâm sàng là một vấn đề có thể dẫn đến việc bỏ qua các tương tác có ý nghĩa lâm sàng [43] Do đó, để tối ưu hóa lợi ích của các phần mềm cảnh báo, giảm thiểu nguy cơ bỏ qua tương tác có ý nghĩa lâm sàng thì cần có sự kết hợp đánh giá thông tin từ các tài liệu, dược sĩ và bác sĩ điều trị

Những CSDL được sử dụng trong đề tài để tra cứu tương tác thuốc:

* Drug interactions - Micromedex Solutions (CSDL sàng lọc TTT)

Drug interactions – Micromedex® Solutions là phần mềm tra cứu trực tuyến được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ và được cung cấp bởi Truven Health Analytics Đây

là một trong những CSDL được sử dụng phổ biến và là nguồn thông tin tra cứu ban đầu để sàng lọc các TTT nghiêm trọng cần chú ý do có độ tin cậy và tiện dụng cao, cho phép nhập tất cả các thuốc trong danh mục thuốc để tra cứu Phần mềm tra cứu này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao gồm: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - ethanol, tương tác thuốc - thuốc lá, tương tác thuốc - bệnh lý, tương tác thuốc - thời kỳ mang thai, tương tác thuốc - thời

kỳ cho con bú, tương tác thuốc - xét nghiệm, tương tác thuốc - phản ứng dị ứng

Thông tin về mỗi kết quả tra cứu của một tương tác thuốc gồm các phần sau: tên thuốc tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác,

cơ chế, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo Mức độ nghiêm trọng của tương tác và mức độ y văn ghi nhận về tương tác được trình bày cụ thể trong bảng 1.2 và bảng 1.3

Bảng 1.2: Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM 2.0 Mức độ nặng của

Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nghiêm trọng thêm tình

trạng của bệnh nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trị

Nhẹ

Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

Không rõ Không rõ

Bảng 1.3: Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận về tương tác trong MM 2.0 Mức độ y văn ghi nhận

Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ

ràng sự tồn tại của tương tác

Tốt

Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt

Khá

Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có thể tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự cùng nhóm

Không rõ Không rõ

* Drug Interaction Facts (DIF) (CSDL tra cứu từng cặp TTT)

Đây là một cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc uy tín của tác giả David S Tatro do Wolters Kluwer Health phát hành [17] Cuốn sách này bao gồm trên 2000 chuyên luận với thông tin tương tác cho 20.000 thuốc, cung cấp thông tin về tương tác thuốc- thuốc, thuốc- dược liệu, thuốc- thức ăn Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (tên chung và thương mại), nhóm thuốc tương tác, thời gian tiềm tàng, mức

độ nặng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, hậu quả, cơ chế, biện pháp xử lý, bàn luận và tài liệu tham khảo Mức độ ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nặng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác Cách phân loại mức độ của tương tác được ghi nhận trong bảng 1.4

Bảng 1.4 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong DIF

Mức độ

ý nghĩa

Mức độ nặng của tương tác Mức độ y văn ghi nhận về tương tác

1 Nghiêm trọng Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ

2 Trung bình Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ

3 Nhẹ Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ

* Quyết định 5948/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 của bộ Y tế về việc ban hành Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [6]

Trên thế giới đã có khá nhiều các nghiên cứu từ về việc đưa ra bảng danh mục

các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng ngắn gọn, dễ sử dụng để áp dụng cho các cơ

sở khám chữa bệnh Nghiên cứu Murtaza G và cộng sự năm 2016 thực hiện trên đối tượng bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú tại một bệnh viện ở Pakistan đã đưa ra danh mục 10 cặp tương tác có tần suất gặp cao nhất trên đối tượng bệnh nhân này [34] Một nghiên cứu khác năm 2004 của Malone và cộng sự tại Hoa Kỳ đã đưa ra danh sách 25 cặp tương tác quan trọng trên lâm sàng thường xảy ra trong điều trị ngoại trú [28]

Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu với quy mô tại các bệnh viện đa khoa

và chuyên khoa như: nghiên cứu của Nguyễn Thị Hạnh năm 2019 tại khoa Nội, Bệnh viện đa khoa Kiến An, Hải Phòng đưa ra 27 cặp tương tác thuốc cần chú ý trên lâm sàng [9]; nghiên cứu của Lê Huy Dương năm 2017 tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực đưa ra 26 cặp tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng [10] (bảng 1.5); nghiên cứu của Hoàng Vân Hà năm 2012 tại Bệnh viện Thanh Nhàn đưa ra 25 cặp tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng [8]

Bảng 1.5 Bảng 26 cặp TTT bất lợi cần chú ý trên thực hành lâm sàng tại

bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa STT Thuốc, nhóm thuốc 1 Thuốc, nhóm thuốc 2

1 Ceftriaxon Dung dịch tiêm truyền IV chứa calci (calci

clorid, ringer lactat)

2 Ketorolac NSAIDs (diclofenac, piroxicam, aspirin,

meloxicam)

3 Aspirin Clopidogrel

4 Levofloxacin, ciprofloaxcin Antacid (Alumium, calcium, Magnesium)

5 Amikacin Furosemid

6 Clopidogrel PPI (Omeprazol, Rabeprazol)

7 Codein Các thuốc ức chế TKTƯ (Diphenhydramin,

Diazepam, Sulpiride)

STT Thuốc, nhóm thuốc 1 Thuốc, nhóm thuốc 2

8 Diclofenac Meloxicam

9 Furosemid Lisinopril

10 Furosemid Ketorolac

11 Lisinopril Chế phẩm chứa kali (Kali clorid; Magnesi

aspartat, kali aspartat)

21 Lisinopril perindopril Spironolacton

22 Metoclopramid Các thuốc điều trị rối loạn tâm thần

(Haloperidol, Chlorpromazin )

23 Amiodaron Colchicin

24 Alfuzosin Clarithromycin

25 Clarithromycin Nimodipin

26 Domperidon Các thuốc có nguy cơ kéo dài QT

(Amiodaron, Levofloxacin, haloperidol)

1.2.2 Phần mềm tầm soát cặp tương tác thuốc trên dữ liệu đơn thuốc điện tử

Phần mềm Navicat® là một phần mềm chuyên dụng để phân tích dữ liệu Navicat® cho phép nhập (import) dữ liệu dưới dạng file với dung lượng lớn; tạo và chỉnh sửa câu lệnh, đoạn mã; thao tác dữ liệu; chuyển định dạng dữ liệu sang Excel Trong phạm vi đề tài, dữ liệu đưa vào Navicat® là y lệnh điện tử (hình 1.1), được phân tích thông qua các nguyên tắc, điều kiện do lập trình viên cài đặt sẵn theo các mục đích khác nhau Kết quả phân tích được xuất ra dưới dạng file Excel

Hình 1.1: Giao diện phần mềm phân tích dữ liệu Navicat®

1.2.3 Kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Trong việc kiểm soát tương tác thuốc, bác sĩ là người mang tính chất quyết định Bên cạnh đó, người dược sĩ lâm sàng cũng có vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu những tương tác bất lợi Nếu có sự phối hợp chặt chẽ và nhịp nhàng của bác sĩ và dược sĩ lâm sàng, nguy có mất an toàn có liên quan đến tương tác thuốc sẽ được kiểm soát

Để kiểm soát tốt tương tác thuốc, cần nắm vững các kiến thức cơ bản về tương tác thuốc, bởi đây là những kiến thức nền tảng, cơ sở lý thuyết để vận dụng vào thực tế lâm sàng

Các bác sĩ chú ý tuân thủ các nguyên tắc cơ bản khi phối hợp thuốc sẽ giảm

thiểu nguy cơ gặp tương tác thuốc trên lâm sàng, các nguyên tắc này gồm: lựa chọn thuốc và phác đồ phù hợp; không phối hợp các thuốc có cùng tác dụng phụ hoặc độc tính trên một cơ quan hoặc tổ chức; lưu ý đối với các thuốc có độc tính cao và khoảng điều trị hẹp; lưu ý đến các thuốc gây ra tương tác bất lợi đã được ghi nhận

rõ trong y văn; lưu ý đến chức năng gan thận ở bệnh nhân; lưu ý đơn thuốc cho những bệnh nhân khó theo dõi quá trình sử dụng thuốc; lưu ý đến sự tuân thủ của người bệnh [13]

Đặc biệt, trong rất nhiều CSDL tra cứu tương tác thuốc, cần lựa chọn được tài liệu đáng tin cậy, tiếp cận thuận tiện, dễ dàng tra cứu Nên tìm hiểu thông tin từ nhiều nguồn tài liệu khác nhau Không những thế, cần đồng thuận về mức độ nghiêm trọng từ các tài liệu tra cứu, càng không nên bỏ sót tương tác thuốc nghiêm trọng

Liên tục cập nhật các cặp tương tác vào danh mục tương tác thuốc bất lợi, ghi nhớ và vận dụng trong thực hành lâm sàng về mức độ tương tác cũng như cơ chế, hậu quả, xử trí của những cặp tương tác này

Nếu phát hiện các cặp tương tác chống chỉ định, tuyệt đối không phối hợp (có thể thay thế thuốc hoặc có thể ngừng thuốc tạm thời hay trong khoảng thời gian nào đó) Nếu phát hiện các cặp tương tác không phải chống chỉ định, bác sĩ có thể thay thế thuốc có nguy cơ gây tương tác bằng thuốc khác cùng nhóm hoặc khác nhóm không có nguy cơ tương tác [2], [26], hoặc có thể điều chỉnh thời gian dùng thuốc hay thay đổi dạng bào chế thích hợp [22], [25] Nếu bắt buộc phải phối hợp, bác sĩ

có thể hiệu chỉnh liều về liều điều trị thấp nhất có hiệu quả trên bệnh nhân đối với thuốc có khoảng điều trị hẹp [2], hoặc giám sát lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ thuốc trong máu (nếu thực hiện được) [2], [18], theo dõi ADR trên bệnh nhân do tương tác thuốc bất lợi gây ra để xử trí kịp thời

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 MỤC TIÊU 1: XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI THEO LÝ THUYẾT TỪ DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

* Tiêu chuẩn lựa chọn: hoạt chất nằm trong danh mục thuốc Bệnh viện đa

khoa Củ Chi năm 2021

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Vitamin và khoáng chất

- Dịch truyền natri clorid, glucose, dung dịch thẩm phân

- Máu, chế phẩm từ máu

- Các dạng men và vi khuẩn đông khô

- Thuốc có nguồn gốc dược liệu, thuốc y học cổ truyền

- Thuốc dùng ngoài

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

Các cơ sở dữ liệu tra cứu bao gồm:

+ Phần mềm tra cứu tương tác Drug interactions- Micromedex 2.0

+ Quyết định 5948/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 của bộ Y tế về việc ban hành Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng

+ Sách Drug Interaction Facts 2015

Hình 2.2 Sơ đồ các bước xây dựng danh mục TTT

- Bước 1: Xây dựng danh mục hoạt chất để tra cứu tương tác trong MM 2.0

Từ danh mục thuốc bệnh viện, xây dựng danh mục hoạt chất gồm những hoạt chất thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Các hoạt chất lần lượt được đưa vào MM 2.0 để tra cứu Các thuốc ở dạng phối hợp không sẵn có trong phần mềm tra cứu tương tác của MM 2.0, tách riêng và tra cứu theo từng thành phần hoạt chất Các hoạt chất thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nhưng không có trong

MM 2.0 được kiểm tra bằng một số tên khác để tránh bỏ sót

- Bước 2: Lọc ra các cặp tương tác thuốc cần chú ý từ MM 2.0

Nhập tất cả các hoạt chất trong danh mục hoạt chất đã được lựa chọn ở bước 1 vào phần mềm tra cứu tương tác Trong kết quả các tương tác xuất ra từ MM 2.0, nhóm nghiên cứu chọn ra các cặp tương tác có mức độ nặng là “chống chỉ định” và

“nghiêm trọng”, các cặp tương tác còn lại sẽ bị loại bỏ

- Bước 3: Xây dựng danh mục tương tác cần chú ý khi đồng thuận giữa MM 2.0 và quyết định 5948 của Bộ Y tế ; sách Drug Interaction Facts 2015

Lần lượt kiểm tra các cặp tương tác đã chọn ra ở bước 2 với quyết định 5948 với 633 cặp tương tác thuốc chống chỉ định Những cặp tương tác mà trên các phần mềm khuyến cáo là chống chỉ định trùng với quyết định 5948 thì được ghi nhận có mức độ “chống chỉ định” Những cặp thu được ở bước 2 mà không có trong quyết định 5948 của BYT thì chuyển sang mức độ “nghiêm trọng”

Các cặp tương tác còn lại trong danh mục ở bước 2 ở mức độ nghiêm trọng: Lần lượt kiểm tra các cặp tương tác này trong tài liệu Drug Interaction Facts 2015 Nếu những cặp tương tác này có mức độ nặng là “nghiêm trọng” (tương ứng mức

độ ý nghĩa “1” hoặc “4”) sẽ được coi là đồng thuận giữa 2 tài liệu Với tương tác thuốc được DIF ghi nhận ở mức độ ý nghĩa là “4”, nhóm nghiên cứu sẽ loại bỏ mức

độ trung bình, chỉ lựa chọn tương tác có mức độ “nghiêm trọng” Việc đồng thuận giữa hai tài liệu MM 2.0 và DIF theo tiêu chí này đã được đề xuất trong nghiên cứu

“Sự đồng thuận xếp hạng mức độ nghiêm trọng từ bốn tài liệu về tương tác thuốc của tác giả Abarca J và cộng sự (2003)[14]

Sau 3 bước, nhóm nghiên cứu thu được danh mục tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết từ danh mục thuốc bệnh viện đa khoa Củ Chi bao gồm 2 mức độ

“chống chỉ định” và “nghiêm trọng” Danh mục này sẽ được đưa vào để khảo sát trên bệnh án

2.2 MỤC TIÊU 2: XÁC ĐỊNH TẦN SUẤT CÁC CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC

CỦ CHI

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Toàn bộ y lệnh điện tử BHYT nội trú tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi

có thời gian ra viện từ 01/07/2021 đến 31/07/2021

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang dựa trên hồi cứu dữ liệu từ y lệnh điện tử

BHYT nội trú của bệnh viện Đa khoa Củ Chi có thời gian ra viện từ 01/07/2021 đến 31/07/2021

Cách thức lấy mẫu nghiên cứu: Tất cả y lệnh điện tử có thời gian ra viện từ

01/07/2021 đến 31/07/2021 điều trị nội trú của bệnh viện Đa khoa Củ Chi được truy xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện dưới dạng file Excel là dạng dữ liệu phù hợp với nguyên tắc hoạt động của phần mềm Navicat®

Quy trình nghiên cứu: Để xác định tần suất các cặp tương tác trong đơn thuốc

điều trị nội trú, nhóm nghiên cứu tiến hành theo quy trình gồm các bước sau:

Bước 1: Mã hóa các cặp tương tác thuốc theo quy định của Bộ Y tế

Mỗi thuốc trong danh mục các cặp tương tác thu được ở giai đoạn 1 được mã hóa theo Quyết định 7603/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 25/12/2018 về việc ban hành

mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán BHYT (Phiên bản số 6) Việc tìm kiếm bệnh án chứa cặp tương tác thuốc được thực hiện tự động qua phần mềm chuyên dụng, do đó cần phải mã hóa thuốc để đảm

bảo tính chính xác và sự phù hợp với tính chất của y lệnh điện tử (phụ lục 6) Mỗi

cặp tương tác có thể tương ứng với 1 hoặc nhiều cặp mã do trong danh mục thuốc

sử dụng tại bệnh viện, 1 hoạt chất có thể ở dạng đơn chất hoặc ở dạng phối hợp với các hoạt chất khác nhau Ví dụ: cặp tương tác Clarithromycin – Simvastatin chỉ tương ứng với 1 cặp mã hóa 40.220 – 40.559, nhưng cặp Clarithromycin - Atorvastatin thì tương ứng với 2 cặp mã là 40.220 – 40.549 và 40.220– 40.30.567

do Atorvastatin được sử dụng tại bệnh viện Củ Chi trong năm 2021 ở dạng đơn chất (40.549) và ở dạng kết hợp với Ezetimibe (40.30.567)

Bước 2: Xác định bệnh án có đơn thuốc chứa cặp tương tác được khảo sát

Từ File Excel chứa toàn bộ y lệnh điện tử đã lựa chọn sẽ được nhập vào phần mềm Navicat® để tiến hành phân tích tự động Nhóm nghiên cứu lập trình chương trình hoạt động cho phần mềm Navicat® như sau: Tìm kiếm bệnh án có đơn tương tác ứng với từng cặp tương tác được khảo sát trên tập dữ liệu đã đưa vào phần mềm

Để đảm bảo hai thuốc của cặp tương tác xuất hiện trong bệnh án nội trú thuộc cùng một đơn thuốc, một trong các điều kiện tìm kiếm là hai thuốc đó phải có cùng ngày

y lệnh

Người thực hiện sẽ nhập 2 mã thuốc tương ứng với mỗi cặp tương tác vào vị trí xác định trong bản lập trình Quá trình rà soát sẽ diễn ra tự động sau khi người thực hiện bấm nút khởi chạy chương trình

Sau khi phần mềm thông báo kết quả phân tích hoàn thành, người thực hiện tiếp thay thế 2 mã thuốc của cặp tương tác tiếp theo cho đến khi hoàn thành toàn bộ danh mục các cặp tương tác thuốc cần khảo sát trên bệnh án

Danh sách bệnh án có chứa cặp tương tác thuốc chống chỉ định và nghiêm trọng sẽ được xuất ra từ phần mềm Navicat® dưới dạng file Excel mã hóa các thông tin trong bệnh án Nhóm nghiên cứu sẽ tổng hợp các file này, giải mã và phân tích kết quả bằng các chức năng của phần mềm Excel 2013

Bước 3: Xác định tần suất các cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ y lệnh

điện tử điều trị nội trú

Dựa trên các kết quả thu được, sử dụng các công cụ trong Excel 2013 để phân tích các chỉ tiêu sau:

- Đặc điểm về bệnh nhân: tuổi, giới tính

- Tần suất phát hiện cặp TTT chống chỉ định (CCĐ tuyệt đối và CCĐ có điều kiện)

- Tần suất phát hiện cặp TTT chống chỉ định theo khoa điều trị

- Tần suất phát hiện các cặp TTT nghiêm trọng trên tổng số bệnh án/đơn thuốc khảo sát

- Tần suất phát hiện cặp TTT nghiêm trọng theo khoa điều trị

- Các biến không liên tục được mô tả theo tỷ lệ phần trăm

* Kiểm định thống kê áp dụng để kiểm định sự khác biệt:

- So sánh sự khác biệt về giá trị trung bình giữa các biến: test One-way ANOVA (biến liên tục, phân bố chuẩn)

- So sánh sự khác biệt về tỷ lệ giữa các nhóm: test chi- square

Sự khác biệt giữa các giá trị của chỉ tiêu nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI THEO LÝ THUYẾT TỪ DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI

Từ danh mục 586 thuốc được sử dụng bệnh viện ĐKKV Củ Chi năm 2021, nhóm nghiên cứu xác định được 285 hoạt chất, loại trừ các hoạt chất thuộc tiêu chuẩn loại trừ (phụ lục 1), nhóm nghiên cứu lựa chọn được 217 hoạt chất đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu

3.1.1 Tỷ lệ tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết từ Micromedex 2.0

Trong quá trình nhập toàn bộ 217 hoạt chất vào MM 2.0, có 16 hoạt chất không tra cứu được (phụ lục 2), còn lại 191 hoạt chất tra cứu được trong Micromedex 2.0 (MM 2.0) Sau khi tra cứu trên MM 2.0, thu được 801 cặp tương tác, trong đó lọc ra 502 cặp TTT cần chú ý: 52 cặp mức độ CCĐ và 450 cặp NT Kết quả được thể hệ trong bảng 3.1

Bảng 3.6 Tỷ lệ các cặp tương tác thuốc cần chú ý theo lý thuyết từ MM 2.0 Mức độ tương tác trong MM 2.0 Số cặp (N=801) Tỷ lệ %

Tương tác cần chú ý

Chống chỉ định 52 6,5

62,7 Nghiêm trọng 450 56,2

Tương tác không có

ý nghĩa

Trung bình và Nhẹ 299 37,3 37,3

Nhận xét:

Kết quả cho thấy số cặp tương tác thuốc cần chú ý được phát hiện từ phần mềm MM 2.0 dựa trên danh mục thuốc bệnh viện chiếm 62,7%; trong đó 6,5% là các cặp TTT CCĐ và 56,2% là các cặp TTT nghiêm trọng, 37,3% là các cặp TTT

có mức độ trung bình và nhẹ

3.1.2 Tỷ lệ các cặp tương tác thuốc chống chỉ định được đồng thuận

Sau khi tra cứu, tiến hành đối chiếu với thông tin của cả 2 thuốc trong một

cặp tương tác trên công văn 5948/QĐ-BYT Nhóm nghiên cứu thu được 35 cặp

tương tác mức độ chống chỉ định đồng thuận ở cả 2 tài liệu Tỷ lệ đồng thuận giữa

MM 2.0 và công văn 5948/QĐ-BYT của 2 thuốc của cặp tương tác được mô tả ở bảng 3.2 dưới đây:

Bảng 3.7: Đặc điểm đồng thuận các cặp tương tác thuốc CCĐ giữa các tài liệu

5948/QĐ-MM 2.0 nhưng không có trong danh mục của Bộ Y tế theo quyết định 5948/QĐBYT, nhóm nghiên cứu tiến hành đưa vào mức độ TTT nghiêm trọng cần khuyến cáo

3.1.3 Tỷ lệ các cặp tương tác thuốc nghiêm trọng

Các cặp tương tác ở mức độ nghiêm trọng hoặc 17 cặp mức độ CCĐ chưa được đồng thuận với quyết định 5948 được xây dựng từ kết quả tra cứu MM 2.0 Nhóm nghiên cứu tiến hành kiểm tra, đánh giá sự đồng thuận trên Drug Interaction Facts Đặc điểm các cặp tương tác theo mức độ nặng của tương tác được mô tả trong bảng 3.3

Bảng 3.8: Đặc điểm đồng thuận các cặp tương tác nghiêm trọng

Mức độ nặng của TTT Tỷ lệ TTT (N, %)

(N=33)

MM 2.0 DIF Đồng thuận

Chống chỉ định 1 - Nghiêm trọng Nghiêm trọng 17 (51,5) Nghiêm trọng 1 - Nghiêm trọng Nghiêm trọng 10 (30,3) Nghiêm trọng 4 - Nghiêm trọng Nghiêm trọng 6 (18,2)

Nhóm nghiên cứu tiến hành thu gọn danh mục lại theo nhóm thuốc được 35

cặp TTT CCĐ và 33 cặp TTT nghiêm trọng đưa vào danh mục TTT đề xuất trình

HĐT&ĐT Mỗi cặp TTT được xây dựng thông tin về cơ chế, hậu quả và cách xử trí/quản lý dựa trên các bằng chứng đã được ghi nhận

Ngoài ra, đối với 16 hoạt chất không có trong MM 2.0, nhóm nghiên cứu tiến hành tra cứu trên các công văn 5948/QĐ-BYT và kết quả ghi nhận có thêm 1 cặp

tương tác chống chỉ định là Nefopam-Linezolid, tổng cộng danh mục cần quản lý có

36 cặp tương tác thuốc chống chỉ định tại bệnh viện

Danh mục TTT đề xuất được gửi tới các thành viên của Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT&ĐT) kèm theo các bằng chứng tra cứu về tương tác trên các nguồn

MM 2.0; DIF trước 1 tuần để lấy ý kiến chuyên môn Tất cả các thành viên hội đồng đã cho ý kiến bổ sung, chỉnh sửa và đồng ý với các cặp TTT đề xuất Sau đó, chủ tịch HĐT&ĐT đã phê duyệt danh mục TTT nội trú năm 2021 gồm 36 cặp TTT chống chỉ định (bảng 3.4) và 33 cặp TTT nghiêm trọng (bảng 3.5) Danh mục TTT với chi tiết về cơ chế, hậu quả và cách xử trí được trình bày trong phụ lục 4 và phụ lục 5

Bảng 3.9: Các cặp TTT CCĐ cần chú ý trong nội trú tại bệnh viện

Erythromycin-2 Celecoxib - Ketorolac 20 Erythromycin-Simvastatin

Bảng 3.10: Các cặp TTT nghiêm trọng cần chú ý trong nội trú tại bệnh viện STT THUỐC 1 THUỐC 2 STT THUỐC 1 THUỐC 2

6 Amlodipin Clarithromycin Levofloxacin

7 Aspirin Nhóm NSAIDs Fluconazol

8 Ciprofloxacin Theophylin Ketamine

9 Clarithromycin Atorvastatin Imipenem

10 Clopidogrel Nhóm PPI

28 Fentanyl

Amiodaron

11 Codein Diazepam Ciprofloxacin

12 Colchicin Fluconazol Fluconazol

13 Colchicin Nhóm Statins Itraconazol

14 Digoxin Telmisartan Dexamethason

STT THUỐC 1 THUỐC 2 STT THUỐC 1 THUỐC 2

33 Chế phẩm chứa Kali Spironolacton

24 Ức chế men

chuyển (ACE) Allopurinol

Diễn giải các nhóm thuốc viết tắt:

1 Các thuốc ức chế men chuyển Angiotensin (ACE): enalapril, lisinopril,

4 Các thuốc Macrolid: clarithromycin, azithromycin

5 Các thuốc NSAID: diclofenac, meloxicam, piroxicam

6 Các thuốc Statin: atorvastatin, simvastatin

7 Các thuốc Corticoids: hydrocortisone, methylprednisolon, prednisolon,

dexamethasone

8 Các thuốc Nhóm PPI: esomeprazol, omeprazol

9 Các thuốc có tác dụng kéo dài khoảng QTc: amiodaron, azithromycin,

chlorpromazine, ciprofloxacin, clarithromycin, clozapin, galantamin, granisetron, Haloperidol, Itraconazol, Fluconazol, Ivabradin, Levofloxacin, Lopinavir/Ritonavir, mirtazapin, octreotid, olanzapin, ondansetron, oxaliplatin, papaverin, quetiapin,

quinin, risperidon, sulpirid, tamoxifen

Nhận xét:

Danh mục TTT cần chú ý đã xây dựng gồm 69 cặp TTT bất lợi cần chú ý liên quan đến hơn 40 thuốc và nhóm thuốc, trong đó:

Xét về mức độ nặng, có 36 cặp TTT chống chỉ định và 33 cặp TTT nghiêm trọng

Xét về hậu quả, 19 cặp TTT dẫn tới nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, (chiếm tỷ lệ cao nhất), tiếp theo là hậu quả giảm hiệu quả điều trị (6 cặp) và tăng độc tính (6 cặp), còn lại là các hậu quả khác

Xét về thuốc gây tương tác, nhóm thuốc gây tương tác nhiều nhất là kháng sinh, kháng nấm, kháng virus (32 cặp), các thuốc tim mạch (17 cặp), NSAID 17 cặp, các thuốc có khoảng điều trị hẹp: kháng sinh aminoglycosid, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, những thuốc điều trị động kinh, thuốc điều trị loạn nhịp tim và thuốc điều trị đái tháo đường (sulfonylure đường uống)

3.2 XÁC ĐỊNH TẦN SUẤT CÁC CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI

3.2.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân xác định thực trạng tương tác thuốc

Các y lệnh điện tử của bệnh nhân có thời gian ra viện từ 01/07/2021 đến 31/07/2021 điều trị nội trú của bệnh viện Đa khoa Củ Chi được truy xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện dưới dạng file Excel, thu được 942 y lệnh điện tử Kết quả

về đặc điểm chung được trình bày chi tiết ở bảng 3.6 dưới đây:

Bảng 0.11: Đặc điểm chung của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu