Triển khai hoạt động dược lâm sàng về quản lý tương tác thuốc tim mạch bệnh trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa xanh pôn

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng để phòng tránh được các tương tác thuốc - bệnh cần tích hợp hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng CDSS trên phần mềm kê đơn của Bệnh viện HIS [72].. Xuấ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THU PHƯƠNG

TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG VỀ QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC TIM MẠCH - BỆNH TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Hà Nội 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THU PHƯƠNG

TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG VỀ QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC TIM MẠCH - BỆNH TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới

PGS.TS Nguyễn Thành Hải – Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học

Dược Hà Nội và TS Đỗ Đình Tùng – Phó giám đốc bệnh viện Đa khoa Xan Pôn

Các thầy đã tận tình hướng dẫn tôi về cả kiến thức và phương pháp luận, luôn động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu để hoàn thành thật tốt luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin dành cảm ơn đến DSCK2 Nguyễn Thị Dừa, Trưởng khoa dược,

ThS Vũ Thị Bích Hạnh, Phó trưởng khoa dược cùng các anh chị trong ban Dược

Lâm sàng – bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã hết lòng giúp đỡ và truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm cũng như nguồn cảm hứng để tôi thực hiện tốt đề tài này

Tôi xin cảm ơn ThS Nguyễn Đình Hiến, Trưởng khoa Nội tim mạch cùng

toàn thể các y bác sĩ đã dành thời gian đóng góp ý kiến giúp tôi hoàn thành tốt nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học, khoa Dược,

và các Thầy Cô trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi

được trau dồi kiến thức và hoàn thành luận văn

Tôi rất trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể cán bộ Khoa Dược, các

bác sĩ khoa Nội tim mạch, Phòng Công nghệ Thông tin - Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn - đã động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu

và thực hiện đề tài

Cuối cùng, lời cảm ơn đặc biệt và ý nghĩa nhất tôi muốn gửi đến bố mẹ và chị

gái - những người đã luôn bên cạnh chăm sóc, động viên, nâng đỡ tôi trong cuộc

sống và học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn!

MỤC LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN……… 3

1.1 Tổng quan về tương tác thuốc - bệnh 3

1.1.1 Định nghĩa về tương tác thuốc - bệnh 3

1.1.2 Mức độ tương tác thuốc – bệnh 3

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc - bệnh 4

1.1.4 Dịch tễ tương tác thuốc – bệnh 6

1.1.5 Tác động của tương tác thuốc – bệnh lên người bệnh 7

1.1.6 Tương tác thuốc tim mạch – bệnh 7

1.2 Tổng quan về quản lý tương tác thuốc – bệnh trong thực hành lâm sàng 8

1.2.1 Quy trình quản lý tương tác thuốc – bệnh trong thực hành lâm sàng 8

1.2.2 Quy trình quản lý tương tác thuốc tim mạch – bệnh tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn 14

1.3 Các nghiên cứu về tương tác thuốc - bệnh 18

1.3.1 Nghiên cứu về tương tác thuốc - bệnh trên thế giới 18

1.3.2 Nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh tại Việt Nam 20

1.4 Sơ lược về bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn và hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc – bệnh tại bệnh viện 20

1.4.1 Sơ lược về hoạt động khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa Khoa Xanh Pôn 20

1.4.2 Sơ lược về khoa Dược và hoạt động Dược Lâm Sàng 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn 22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh thông qua phối hợp hoạt động dược lâm sàng và hệ thống cảnh báo trên phần mềm kê đơn (HIS) tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn 26

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu: 26

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn 31

3.1.1 Danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý theo lý thuyết 31 3.1.2 Danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý dựa trên dữ liệu kê đơn35

3.1.3 Danh mục tương tác thuốc – bệnh cần chú ý trong thực hành lâm sàng thông

qua đồng thuận nhóm chuyên gia 37

3.2 Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh thông qua phối hợp hoạt động dược lâm sàng và hệ thống cảnh báo trên phần mềm kê đơn (HIS) tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn 40

3.2.1 Tích hợp cảnh báo trên phần mềm hỗ trợ kê đơn HIS và tập huấn các bác sĩ điều trị tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn 40

3.2.2 Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh và can thiệp lâm sàng 41 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Bàn luận về việc xây dựng và kết quả danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn 49

4.1.1 Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh cần chú ý trong thực hành lâm sàng 49

4.1.2 Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý trong thực hành lâm sàng 51

4.2 Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh thông qua phối hợp hoạt động dược lâm sàng và hệ thống cảnh báo trên phần mềm kê đơn (HIS) tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn 55

4.2.1 Tập huấn và tích hợp danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh lên phần mềm hỗ trợ kê đơn tại bệnh viện 55

4.2.2 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 56

4.2.3 Thực trạng tương tác thuốc tim mạch - bệnh trên bệnh nhân nội trú trước khi can thiệp 57

4.2.4 Hiệu quả quản lý tất cả các cặp tương tác thuốc tim mạch - bệnh trên bệnh nhân điều trị nội trú 58

4.3 Ưu – Nhược điểm của nghiên cứu 60

4.3.1 Ưu điểm của nghiên cứu 60

4.3.2 Một số hạn chế của nghiên cứu 60

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU VIẾT TẮT

Từ viết tắt tiếng việt

Từ viết tắt tiếng anh

phản ứng có hại của thuốc

Biến cố bất lợi của thuốc

Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng

Cơ quan quản lý dược phẩm Châu Âu

Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ ICPC International Classification of Primary Care

Phân loại Quốc tế dành cho chăm sóc cơ bản

ICD Classifications International Classification of Diseases

Phân loại quốc tế về bệnh tật và các vấn đề liên quan đến sức khỏe MHRA Medicines and Healthcare products Regulatory Agency

Cơ quan Quản lý Thuốc và Sản phẩm Chăm sóc Sức khỏe Anh NCBI National Center for Biotechnology Information

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Chất lượng bằng chứng đánh giá tương tác thuốc – bệnh 11

Bảng 1.2 Một số nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh trên thế giới 18

Bảng 2.1 Mẫu bảng xin ý kiến chuyên gia về danh mục tương tác thuốc - bệnh 25

Bảng 3.1 Danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh lý thuyết cần chú ý 31

Bảng 3.2 Danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh thường gặp cần chú ý dựa trên dữ liệu kê đơn 35

Bảng 3.3 Danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh cần chú ý trong thực hành lâm sàng 38

Bảng 3.4 Đặc điểm chung của bệnh nhân gặp tương tác thuốc tim mạch – bệnh 41

Bảng 3.5 Thực trạng tương tác thuốc tim mạch – bệnh trước can thiệp 42

Bảng 3.6 Tỷ lệ số lượt tương tác xuất hiện trên 1 bệnh nhân 42

Bảng 3.7 Tỷ lệ tương tác thuốc tim mạch – bệnh theo từng khoa nghiên cứu 44

Bảng 3.8 Tỷ lệ số lượt tương tác chống chỉ định theo từng cặp……… 46

Bảng 3.9 Quản lý cặp tương tác thuốc tim mạch – bệnh mức độ chống chỉ định trong thực hành lâm sàng 46

Bảng 3.10 Tỷ lệ số lượt tương tác nên tránh theo từng cặp 47

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Quy trình quản lý tương tác thuốc – bệnh của Justine và cộng sự năm

2020……… 9

Hình 1.2 Can thiệp dược lâm sàng thông qua Audit – Feedback tại bệnh viên Đa

khoa Xanh Pôn………16

Hình 2.1 Các giai đoạn xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh cần

chú ý tại bệnh viện……… 22

Hình 2.2 Quy trình nghiên cứu về can thiệp tương tác thuốc tim mạch – bệnh tại BV

Đa khoa Xanh Pôn……… 26

Hình 2.3 Can thiệp dược lâm sàng thông qua CDSS tại bệnh viện……… 28 Hình 3.1 Cửa sổ cảnh báo tương tác thuốc – bệnh trên phần mềm hỗ trợ kê

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thực hành lâm sàng, thực hiện kê đơn thuốc nhằm mục đích cung cấp liệu pháp điều trị thích hợp và hiệu quả, tuy nhiên sai sót liên quan đến thuốc là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể[33] Tương tác thuốc - bệnh cũng là một trong những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thường gặp khi kê đơn và thường xảy ra khi sử dụng một thuốc để điều trị bệnh này nhưng lại làm nặng thêm các bệnh mắc kèm khác [10] Tương tác thuốc - bệnh có thể gây ra các hậu quả nghiêm trọng về kinh tế và chất lượng sống của người bệnh, thậm chí tử vong Trên đối tượng bệnh nhân điều trị nội trú, tỷ lệ xuất hiện các tương tác thuốc - bệnh chiếm từ 15 - 60% ở các mức độ nặng tương tác [17], [35], [39], [52], [55], [56], đặc biệt số lượng bệnh nhân mắc các bệnh lý tim mạch có tỷ lệ tương tác thuốc - bệnh tương đối cao [28], [30], [31], [39] Nhóm thuốc tim mạch cũng là nhóm thuốc có nguy cơ cao nhất xuất hiện tương tác thuốc - bệnh [55], [56] Vì vậy, quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh được khuyến cáo nhằm mục đích ngăn ngừa các tổn hại nghiêm trọng lên sức khỏe và giảm tỷ lệ tử vong ở người bệnh [75]

Tương tác thuốc - bệnh là một trong những đề tài nghiên cứu rất được quan tâm

và được thực hiện nhiều trên thế giới [30], [31], [39], [55], [56], [69], [84] Tuy nhiên, phương pháp được sử dụng trong mỗi nghiên cứu lại khác nhau và chưa có một quy trình thống nhất Năm 2020, Justine và cộng sự đã xây dựng quy trình quản lý tương tác thuốc - bệnh trong thực hành lâm sàng, cùng kết hợp với ứng dụng công nghệ thông tin để phòng tránh tương tác thuốc - bệnh một cách hiệu quả [84] Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng để phòng tránh được các tương tác thuốc - bệnh cần tích hợp

hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) trên phần mềm kê đơn của Bệnh viện (HIS) [72] Do đó, CDSS được sử dụng để cải thiện chất lượng sống/nâng cao an toàn khi sử dụng thuốc ở bệnh nhân và cũng để thay đổi hành vi kê đơn của bác sĩ Việc sử dụng CDSS trong thực hành lâm sàng đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc cải thiện kết quả lâm sàng [74], [82] Tuy nhiên, không phải lúc nào CDSS cũng hoạt động có hiệu quả, thậm chí việc cảnh báo quá nhiều, thông tin không được chọn lọc hay thông tin không cần thiết, không có ý nghĩa để bác sĩ cân nhắc lợi ích/nguy cơ trong điều trị sẽ gây ra quá tải, dẫn đến việc các bác sĩ bỏ qua các cảnh báo hoặc tắt

các cảnh báo này [7], [42] Vì vậy, bên cạnh việc kết hợp CDSS để cảnh báo tương tác thuốc - bệnh trong khi kê đơn cho bác sĩ, việc can thiệp trên lâm sàng của dược sĩ cũng góp phần hỗ trợ trong việc cân nhắc lợi ích/nguy cơ khi lựa chọn thuốc trong điều trị [86] Can thiệp của dược sĩ được các bác sĩ đồng thuận và đánh giá cao trong việc nâng cao cả về hiệu quả lâm sàng lẫn kinh tế [33], [46], [58].

Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện hạng 1 trực thuộc thành phố Hà Nội

Số lượng bệnh nhân nội trú hàng năm lên đến hàng chục nghìn người, cùng với đó là tình trạng đa bệnh, sử dụng nhiều thuốc… dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác thuốc - bệnh có thể xảy ra trong thực hành điều trị Hơn nữa, đây còn là khái niệm tương đối mới tại Việt Nam, chưa có các tài liệu chung, nghiên cứu hay quy trình chuẩn nào được thực hiện để quản lý tương tác thuốc - bệnh Vì vậy, việc xây dựng một danh mục tương tác thuốc - bệnh được tích hợp cùng CDSS trên phần mềm kê đơn (HIS) tại bệnh viện giúp cảnh báo và trao đổi với bác sĩ về tương tác thuốc - bệnh trước khi điều trị cho bệnh nhân là vô cùng cần thiết

Xuất phát từ những lý do trên, nhóm nghiên cứu đã thực hiện đề tài: “Triển khai

hoạt động dược lâm sàng về quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn” với hai mục tiêu:

1/ Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

2/ Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh thông qua phối hợp hoạt động dược lâm sàng và hệ thống cảnh báo trên phần mềm kê đơn (HIS) tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về tương tác thuốc - bệnh

1.1.1 Định nghĩa về tương tác thuốc - bệnh

Tương tác thuốc là một vấn đề phổ biến gặp phải trong thực hành lâm sàng và thường được chia thành các loại: tương tác thuốc - bệnh, tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn/đồ uống, tương tác thuốc - thảo mộc, tương tác thuốc - gen [10], [26], [66]

Tương tác thuốc - bệnh được định nghĩa là tác động của một thuốc và một tình trạng bệnh cụ thể lên nhau, có thể là một bệnh làm giảm hiệu quả điều trị của một thuốc, hoặc ngược lại Ví dụ aspirin có thể làm nặng thêm tình trạng loét dạ dày - tá tràng, nhưng loét dạ dày - tá tràng cũng làm tăng sự hấp thu của aspirin dẫn đến tăng các tác dụng không mong muốn, bao gồm nguy cơ gây xuất huyết của aspirin [63] Trong đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến khía cạnh thuốc được kê đơn cho một tình trạng bệnh lý cụ thể nhưng có thể làm trầm trọng thêm một căn bệnh mắc kèm khác [10], [31], [56] Ví dụ, một số thuốc chẹn beta được dùng để điều trị bệnh tim mạch

có thể làm trầm trọng thêm bệnh hen suyễn, và che giấu biểu hiện của việc hạ glucose máu trên bệnh nhân đái tháo đường Bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc huyết áp thấp, loét dạ dày - tá tràng, tăng nhãn

áp, phì đại tuyến tiền liệt, và mất ngủ rất có nhiều khả năng xảy ra tương tác giữa thuốc và bệnh [10]

1.1.2 Mức độ tương tác thuốc – bệnh

Trong một số tài liệu, tương tác thuốc - bệnh được chia theo mức độ nặng của tương tác, cao nhất là mức độ chống chỉ định, sau đó là mức độ cực kì thận trọng và mức độ thận trọng trung bình [13] Tờ thông tin sản phẩm là một nguồn thông tin quan trọng được dùng để tra cứu tương tác thuốc - bệnh Trong đó, các tương tác thuốc - bệnh được tìm thấy trong các mục “chống chỉ định”, “thận trọng”, “tác dụng không mong muốn” với các khuyến cáo chống chỉ định hoặc cần tránh sử dụng trên lâm sàng [75], [84]

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc - bệnh

1.1.3.1 Các yếu tố thuộc về bệnh nhân

Các yếu tố thuộc về bệnh nhân có ảnh hưởng đến tương tác thuốc - bệnh được đề cập trong các nghiên cứu trước đây bao gồm: gánh nặng bệnh tật, chủng tộc, giới tính

và tuổi tác

Những bệnh nhân có gánh nặng bệnh tật cao (tình trạng đa bệnh, số lượng bệnh tật nhiều) thì đồng nghĩa với việc bệnh nhân phải dùng nhiều thuốc kết hợp, dẫn đến nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc - bệnh [70] Tương tác thuốc - bệnh thường gặp

ở những đối tượng bệnh nhân mắc từ 3 loại bệnh trở lên, và thường xuất hiện ở các bệnh như bệnh nội tiết, suy nhược, bệnh chuyển hóa hay các bệnh mạn tính như bệnh tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh thận mạn [28], [30], [35] Trong một nghiên cứu, tiền sử đã nhập viện trong năm trước đó cũng là được nhắc đến như một yếu tố nguy cơ [39] Lời giải thích hợp lý cho điều này là do nhập viện trước có thể gây ra thêm gánh nặng bệnh tật chung ở người lớn tuổi [71]

Chủng tộc và giới tính cũng là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc - bệnh được đề cập nhiều trong các nghiên cứu Tuy nhiên, đây còn là một vấn

đề gây ra nhiều tranh cãi do có những lập trường khác nhau giữa các tác giả Nguyên nhân có thể do sự khác biệt về bối cảnh, quy mô và phương pháp nghiên cứu [70], [89] Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân mắc sa sút trí tuệ, té ngã và bệnh thận mạn, người Tây Ban Nha luôn có tỷ lệ mắc phải tương tác thuốc - bệnh cao hơn người da trắng, còn tỷ lệ này xuất hiện ở người da trắng lại cao hơn ở người da đen chỉ trong nhóm bệnh nhân mắc sa sút trí tuệ [70] Ngược lại, một nghiên cứu khác lại cho rằng tương tác thuốc - bệnh thường xảy ra ở người da đen hơn [89] Về yếu tố giới tính, có quan điểm cho rằng tương tác thuốc - bệnh thường gặp ở nữ [70] trong khi một quan điểm khác lại đưa ra tỷ lệ cao hơn xảy ra ở nam [89]

Một yếu tố nữa có thể dẫn đến tương tác thuốc - bệnh trên bệnh nhân là tuổi tác Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới (WHO), nhóm người cao tuổi đang ngày càng tăng, dự đoán đến năm 2050, cứ 4 người thì sẽ có 1 người trên 65 tuổi [9] Song song với độ tuổi cao là tình trạng đa bệnh lý và số lượng thuốc kê đơn nhiều [73] Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân trên 60 tuổi là đối tượng thường xuyên mắc phải

các tương tác thuốc - bệnh [30] Nguyên nhân là do người cao tuổi có sự thay đổi về dược động học và dược lực học, có tỷ lệ cao mắc các bệnh mãn tính và các bệnh mắc kèm, đòi hỏi nhiều loại thuốc để điều trị, do đó làm tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ của thuốc (ADR) thông qua tương tác thuốc - thuốc và thuốc - bệnh [34], [37], [53], [56], [65]

1.1.3.2 Yếu tố thuộc về thuốc mà bệnh nhân sử dụng

Yếu tố liên quan đến thuốc bao gồm số lượng thuốc và loại thuốc mà bệnh nhân

sử dụng [39], [70] Dùng nhiều thuốc là một vấn đề đã được đề cập đến thường xuyên trong các nghiên cứu, là nguyên nhân dẫn đến các tương tác thuốc có hại, trong đó có tương tác thuốc - bệnh [30], [45] Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân hồi sức cấp cứu, những bệnh nhân dùng từ ba loại thuốc trở lên và bệnh nhân trên 50 tuổi dùng từ hai loại thuốc trở lên có nguy cơ đáng kể đối với các tương tác thuốc - bệnh [35] Một

số loại thuốc xảy ra tương tác thuốc - bệnh đã được đề cập trong các nghiên cứu trước đây gồm có: NSAID (trên bệnh nhân tăng huyết áp và tim mạch), albuterol (trên bệnh nhân tăng huyết áp), furosemid (trên bệnh nhân đái tháo đường), ibuprofen, prednisolon, thuốc chẹn kênh canxi (trên bệnh nhân suy tim), thuốc chẹn beta (trên bệnh nhân đái tháo đường), thuốc kháng cholinergic, và NSAID ở những người có tiền

sử bệnh loét dạ dày tá tràng mà không được bảo vệ dạ dày [30], [35], [39], [52], [55]

1.1.3.3 Yếu tố thuộc về cán bộ y tế:

Bác sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc đưa ra những quyết định chẩn đoán, điều trị nhằm cải thiện và nâng cao tình trạng sức khỏe cho bệnh nhân Nếu mỗi bác sĩ không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc mà bệnh nhân đã được kê hoặc đang

sử dụng, có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng xảy ra mà không có sự kiểm soát [85] Một trong các sai sót do cán bộ y tế đã được đề cập đến trong nghiên cứu là hiểu nhầm các tác dụng phụ là một triệu chứng bệnh mới dẫn đến việc kê đơn dồn dập cho các tác dụng phụ này, từ đó số lượng thuốc trong đơn tăng lên đồng nghĩa với nguy cơ có khả năng cao hơn xảy ra tương tác thuốc - bệnh [21], [64]

Dược sĩ cũng đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện các tương tác thuốc bệnh trong đơn thuốc Tuy nhiên, các dược sĩ cũng không thể phát hiện được hết tất cả

-các tương tác có thể xảy ra trong đơn vì số lượng tương tác sẽ tăng lên đáng kể khi số lượng thuốc được kê tăng lên [30]

Các cán bộ y tế có thể tra các chống chỉ định, thận trọng và cảnh báo đặc biệt, tác dụng phụ… trên tờ thông tin sản phẩm, dược thư, tra cứu online trên các trang emc, dailymed,… Tuy nhiên, với số lượng bệnh nhân đông, có thể lên đến hàng nghìn bệnh nhân mỗi ngày, đòi hỏi các bác sĩ phải đưa ra các quyết định lâm sàng nhanh chóng và việc đơn thuốc dồn dập gây ra quá tải cho dược sĩ trong quá trình quản lý tương tác thuốc - bệnh

Hơn nữa, tương tác thuốc - bệnh còn là một khái niệm khá mới ở Việt Nam Ở nước ta, nhóm nghiên cứu vẫn chưa tìm thấy đề tài nghiên cứu nào về tương tác thuốc

- bệnh, cũng như chưa có cơ sở dữ liệu về các tương tác thuốc - bệnh trên lâm sàng Vì vậy, việc quản lý tương tác thuốc – bệnh tại Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn

1.1.4 Dịch tễ tương tác thuốc – bệnh

Tùy thuộc vào đối tượng, bối cảnh nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu… các nghiên cứu sẽ đưa ra các con số dịch tễ khác nhau Các tương tác thuốc - bệnh thường chiếm tỉ lệ từ 15 - 60 % trong các nghiên cứu

Nghiên cứu của Richard M Goldberg và cộng sự năm 1996 tại khoa hồi sức về tương tác thuốc - bệnh: đối tượng có nguy cơ cao, 44 trong số 205 bệnh nhân (21,5%)

có tổng số 94 tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn [35]

Trong nghiên cứu của Joshep T.Halon về tương tác thuốc tiềm ẩn trong cộng đồng người lớn tuổi, 16,0% bệnh nhân có tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn với 3,7% người tham gia có tương tác liên quan đến thuốc không kê đơn [39]

Một nghiên cứu được tiến hành bởi Catherine I Lindblad và cộng sự về các tương tác thuốc - bệnh có ý nghĩa trên lâm sàng và tỷ lệ xuất hiện trên người già tại trung tâm

y tế Veteran Affair năm 2006, có 15,3% bệnh nhân trong mẫu có nhiều hơn 1 tương tác thuốc - bệnh [56] Hay trong một nghiên cứu khác của chính tác giả này đã cho kết quả 40,1% bệnh nhân có một hoặc nhiều tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn [55]

Nghiên cứu về mối liên hệ tương tác thuốc - bệnh và việc tái nhập viện, sử dụng tiêu chuẩn STOPP phiên bản 2 của Mandy Hau Man Lau and Justin W Tenney chỉ ra rằng tương tác thuốc - bệnh của thuốc kháng cholinergic được xác định nhiều nhất với

tỷ lệ 27,3% trong tổng số đối tượng nghiên cứu, và chiếm 57,1% trong tổng số những người phải tái nhập viện trong vòng 28 ngày [52]

Nhìn chung, các con số dịch tễ được đưa ra trong các nghiên cứu là khác nhau Nhưng cho dù tỷ lệ này là cao hay thấp thì vẫn có một phần đối tượng bệnh nhân có nguy cơ gánh chịu những hậu quả nghiêm trọng do tương tác thuốc - bệnh gây ra Điều này đòi hỏi cần phải có sự chú ý và hành động từ phía các nhân viên y tế

1.1.5 Tác động của tương tác thuốc – bệnh lên người bệnh

Tương tác thuốc - bệnh cũng là một trong các biến cố bất lợi của thuốc, có thể dự đoán được thông qua một số cơ chế về dược động học hoặc dược lực học, ngược lại cũng có thể mang tính chất riêng biệt khiến việc chẩn đoán và phòng ngừa gặp nhiều khó khăn [31] Nhưng nhìn chung, các tương tác thuốc - bệnh là 1 loại sử dụng thuốc không hợp lý có tác động xấu đến sức khỏe của con người (suy giảm tình trạng chức năng, tử vong), và tăng chi phí điều trị do phải sử dụng thêm nhiều dịch vụ y tế [39], [69]

Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng sử dụng nhiều thuốc gây ra tương tác thuốc – bệnh, có thể tác động trực tiếp đến sức khỏe và trí nhớ của người bệnh, dẫn đến việc làm giảm tuân thủ điều trị Ngược lại, sự suy giảm tinh thần và thể chất lại ảnh hưởng đến các quyết định lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị, đẩy các chi phí điều trị lên cao hơn [21]

Một số bằng chứng cũng cho thấy tương tác thuốc - bệnh có liên quan đến ADR loại A, và có nguy cơ làm cho bệnh nhân mắc ADR loại A tăng lên gần 2 lần [40] Hậu quả nặng nề nhất do tương tác thuốc - bệnh gây ra là tử vong Đã có báo cáo

về một trường hợp tử vong ở trẻ do tương tác giữa azithromycin và kéo dài QT bẩm sinh Nguyên nhân là do azithromycin làm nặng thêm tình trạng kéo dài khoảng QT ở bệnh nhân trong khi cảnh báo về tương tác này trên hệ thống hỗ trợ lâm sàng đã bị tắt [75]

1.1.6 Tương tác thuốc tim mạch – bệnh

Tại Việt Nam, Bộ Y Tế nhận định bệnh tim mạch là nguy cơ tử vong hàng đầu

và năm 2020, ước tính riêng bệnh tăng huyết áp đã có khoảng 15 triệu người mắc phải [5] Trong nghiên cứu của Doubova và cộng sự (2007), các bệnh nhân mắc bệnh tim

mạch là đối tượng cần được quan tâm chăm sóc, đặc biệt là những bệnh nhân cao tuổi Việc mắc bệnh tim mạch làm tăng gấp 7 lần nguy cơ gặp các tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn Vì vậy, cần có các biện pháp đặc biệt để phòng tránh xảy ra tương tác trên đối tượng bệnh nhân này [30]

Trong một nghiên cứu của Catherine I Lindblad và cộng sự, 2 nhóm tương tác thuốc - bệnh phổ biến nhất liên quan đến việc sử dụng thuốc chẹn kênh canxi thế hệ 1 trên bệnh nhân suy tim sung huyết và sử dụng aspirin ở bệnh nhân loét dạ dày bệnh loét (cả hai tỷ lệ là 3,7%) [56] Hay một nghiên cứu khác của chính tác giả này đã chỉ

ra các tương tác tiềm ẩn phổ biến nhất là thuốc chẹn kênh canxi, thuốc điều trị suy tim 12,3%, thuốc chẹn β-adrenergic, thuốc điều trị đái tháo đường 6,8% [55]

1.2 Tổng quan về quản lý tương tác thuốc – bệnh trong thực hành lâm sàng

1.2.1 Quy trình quản lý tương tác thuốc – bệnh trong thực hành lâm sàng

Tương tác thuốc - bệnh được coi là một biến cố khi sử dụng thuốc và là vấn đề đáng quan tâm được đưa vào các nghiên cứu trên thế giới Tuy nhiên, tại Việt Nam, việc tiếp cận tương tác thuốc - bệnh còn gặp nhiều khó khăn về kiến thức, tra cứu tài liệu, phát hiện và can thiệp Vì vậy, để đưa ra một cái nhìn tổng quan nhất, cập nhật kiến thức và dễ dàng quản lý tương tác thuốc - bệnh trên lâm sàng, nhóm nghiên cứu

đã tìm hiểu các tài liệu, các nghiên cứu trên thế giới và tổng quan quy trình quản lý tương tác thuốc - bệnh dựa vào hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) trên nền tảng phần mềm quản lý bệnh viện (HIS)

Quy trình quản lý tương tác thuốc - bệnh bao gồm 6 bước cơ bản được đề xuất bởi Justine và cộng sự (2020) được trình bày ở Hình 1.1 dưới đây [84]:

Hình 1 1 Quy trình quản lý tương tác thuốc - bệnh của Justine và cộng sự năm

2020 [84]

Dưới đây là mô chi tiết cho từng bước thực hiện quản lý tương tác thuốc - bệnh:

Bước 1: Lựa chọn nhóm thuốc để đánh giá

Trước khi tìm kiếm nhóm thuốc để đánh giá, 3 khía cạnh cần được làm rõ [84]:

1/ Xác định bệnh: Có một số hệ thống phân loại bệnh tật khác nhau như Phân

loại Quốc tế dành cho chăm sóc cơ bản (ICPC) hay Phân loại Quốc tế về Bệnh tật và các Vấn đề liên quan đến sức khỏe (ICD) Vấn đề quan trọng là cần xác định được đúng loại bệnh trong tương tác đang đề cập đến vì không phải tài liệu Y khoa nào cũng

sử dụng mã phân loại bệnh giống nhau và một số bệnh có triệu chứng lâm sàng giống nhau nhưng cơ chế bệnh sinh khác nhau

2/ Xác định mức độ ảnh hưởng có thể xảy ra trên lâm sàng:

Một tương tác thuốc - bệnh có thể ảnh hưởng đến tình trạng bệnh mắc kèm của người bệnh ở nhiều mức độ khác nhau nhưng cần xác định được mức độ ảnh hưởng tối thiểu trên lâm sàng Mức độ ảnh hưởng trên lâm sàng được xác định là: (1) Ảnh hưởng

kết quả trên lâm sàng/ hoặc chất lượng sống của bệnh nhân, (2) khả năng diễn biến bệnh xấu đi

3/ Mức độ liên quan đến điều trị:

Cần xác định xem khả năng còn tồn tại của tương tác thuốc - bệnh sau khi đã điều trị thành công hoặc chữa khỏi bệnh

Nhóm thuốc được lựa chọn để đánh giá sẽ được tìm kiếm thông qua các nguồn tài liệu [84]:

1/ Tờ thông tin sản phẩm (TTSP): Tất cả các tờ TTSP của các thuốc được sử

dụng tại BV sẽ được đưa vào để đánh giá Các mục “ chống chỉ định”, “ thận trọng khi

sử dụng” đều được tra cứu Khi một bệnh được đề cập trong các mục này, tương tác thuốc - bệnh sẽ được lựa chọn để đưa vào đánh giá

2/ Các tài liệu Y khoa: Mỗi bệnh sẽ được tìm kiếm trên cơ sở dữ liệu điện tử

(Pubmed) để xác định các loại thuốc có khả năng liên quan đến tương tác thuốc - bệnh dựa trên bằng chứng hoặc hồ sơ dược lý Các bài tổng quan về sinh lý bệnh và dược lý trong các bệnh cụ thể sẽ được lựa chọn để đánh giá thông tin này

3/ Các hướng dẫn điều trị: mục đích để xác định các thuốc có liên quan đến

bệnh

Các thuốc được tìm thấy ở 3 tài liệu trên sẽ được các chuyên gia đưa ra ý kiến về khả năng gây ra tương tác thuốc - bệnh và thêm hoặc bớt các thuốc cho phù hợp Kết thúc bước 1, các thuốc để đưa vào đánh giá sẽ được lựa chọn

Bước 2: Tra cứu, thu thập và lựa chọn các bằng chứng về tương tác thuốc - bệnh

Một bằng chứng thu thập được sẽ được đánh giá là một tương tác thuốc - bệnh nếu như: thuốc X là nguyên nhân làm nặng thêm bệnh Y, thuốc X gây ra các triệu chứng có liên quan đến bệnh Y, thuốc X làm tăng các nguy cơ phát triển thêm bệnh Y, hoặc có mối quan hệ giữa đặc điểm dược lý của thuốc X và sinh lý bệnh của bệnh Y Các trường hợp không được đánh giá là tương tác thuốc - bệnh nếu như thuốc bị chống chỉ định do không hiệu quả điều trị hoặc có lựa chọn điều trị tốt hơn [84]

Thu thập bằng chứng dựa trên các cơ sở dữ liệu:

Các thông tin về tương tác thuốc - bệnh sẽ được thu thập từ các nguồn sau:

Tờ TTSP: Các mục được tra cứu nhằm tìm kiếm các tương tác thuốc - bệnh bao gồm “Chống chỉ định”, “Thận trọng”, “Đặc tính dược động học” và “Đặc tính dược lực học”

Hướng dẫn điều trị: Các hướng dẫn điều trị trong và ngoài nước về bệnh sẽ được tra cứu để tìm kiếm thông tin về tương tác thuốc - bệnh

Cơ sở dữ liệu điện tử: Các tài liệu được tìm kiếm trên cơ sở dữ liệu điện tử (Pubmed, EMBASE) bằng cách sử dụng từ khóa: tên bệnh, tên thuốc/ nhóm thuốc và các thuật ngữ xác định sự rủi ro (tránh, rủi ro, phản ứng có hại của thuốc)

Lựa chọn bằng chứng:

Các tài liệu có chứa bằng chứng liên quan đến tương tác thuốc - bệnh sẽ được đưa vào đánh giá, bao gồm: Các nghiên cứu, các tài liệu đề cập đến việc thuốc gây ra bệnh, các tài liệu mô tả cơ chế dược lý tiềm ẩn

Chất lượng bằng chứng được đánh giá theo cấp độ từ 1 - 4 dựa trên tiêu chí dành cho tương tác thuốc - thuốc được đề xuất bởi Van Roon và cộng sự [83], có điều chỉnh như bảng 1.1 dưới đây Các bằng chứng được lựa chọn là những phân tích gộp, tổng quan hệ thống, thử nghiệm lâm sàng và các nghiên cứu có đối chứng khác Các nguồn khác (Ví dụ báo cáo trường hợp) cũng được lựa chọn làm bằng chứng bổ sung, nhấn mạnh các cặp tương tác đã tra được

Bảng 1 1 Chất lượng bằng chứng đánh giá tương tác thuốc - bệnh

Tổng quan hệ thống, phân tích gộp, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu

nhiên có đối chứng

4

Thử nghiệm có kiểm soát trên bệnh nhân với các tiêu chí thay thế;

nghiên cứu quan sát

3

Các ca báo cáo không đầy đủ (không hồi phục, không có sự giải

thích khác cho các tác dụng không mong muốn)

1

Bước 3: Trích xuất dữ liệu và đánh giá

Các thông tin sau khi tra cứu sẽ được tổng hợp trong một bảng, sau đó tiến hành đánh giá các cặp tương tác thuốc - bệnh thu được

Từ danh sách các cặp tương tác thuốc - bệnh được trích xuất từ các cơ sở dữ liệu, mỗi cặp tương tác sẽ được đánh giá bằng cách trả lời 2 câu hỏi sau [84]:

Tương tác có phù hợp về mặt lâm sàng hay không?:

Một tương tác thuốc - bệnh có ý nghĩa trên lâm sàng là cặp tương tác trong đó thuốc có khả năng làm nặng thêm bệnh mắc kèm Cụ thể hơn, cặp tương tác thuốc - bệnh này có gây ảnh hưởng đến kết quả trên lâm sàng/chất lượng cuộc sống của bệnh nhân hoặc làm cho tình trạng của bệnh nhân sẽ diễn biến xấu đi Nếu thiếu bằng chứng đánh giá, các cơ chế dược động học, cơ chế dược lực học sẽ được xem xét để đánh giá xem có thể ngoại suy được không Ngoài ra, với một cặp tương tác thuốc - bệnh cũng cần đánh giá xem là do một thuốc hay nhóm thuốc đó gây ra

Tương tác này có cần thiết được cảnh báo trong phần mềm hỗ trợ quyết định lâm sàng không?:

Các cảnh báo tương tác thuốc cần được cân nhắc trước khi kết hợp với phần mềm hỗ trợ quyết định lâm sàng vì một số cảnh báo có thể bị bỏ qua do một số nguyên nhân như: Đã có các hướng dẫn thích hợp về cặp tương tác, các bác sĩ đã cân nhắc và kiểm soát nguy cơ trước khi điều trị, nguy cơ trung bình và không có sẵn thuốc thay thế,…

Một cặp tương tác thuốc - bệnh được đánh giá là có ý nghĩa trên lâm sàng và cần thiết được tích hợp lên hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng sẽ được cảnh báo trên hệ thống các nội dung sau: cặp tương tác thuốc - bệnh, mức độ nặng của cặp tương tác, và hướng xử trí khi gặp tương tác Hướng xử trí tương tác sẽ được hiển thị dưới dạng 1 trong 4 nội dung dưới đây, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng, bối cảnh kê đơn và sự cân nhắc giữa lợi ích - nguy cơ [6], [84]:

(1) Tránh sử dụng thuốc X khi bệnh nhân có bệnh Y mắc kèm Có thể thay thế thuốc

có nguy cơ gây tương tác bằng 1 thuốc khác trong nhóm hoặc 1 nhóm thuốc/liệu pháp khác không hoặc có ít nguy cơ gây tương tác

(2) Nếu cần thiết phải sử dụng thuốc X thì cần được cân nhắc kĩ lưỡng bởi bác sĩ chuyên khoa điều trị bệnh Y Theo dõi tương tác thuốc - bệnh và hiệu chỉnh liều nếu cần

(3) Nếu bắt buộc phải sử dụng thuốc X trong trường hợp không có sẵn thuốc khác thay thế thì cần theo dõi tương tác thuốc - bệnh và cân nhắc hiệu chỉnh liều

(4) Theo dõi tương tác, hiệu chỉnh liều

Bước 4: Xin ý kiến đồng thuận của hội đồng chuyên gia đa ngành và đưa ra kết luận về các cặp tương tác thuốc - bệnh có ý nghĩa trên lâm sàng

Kết thúc bước 3, một danh mục bao gồm thông tin về cặp tương tác thuốc - bệnh, các nội dung được đề cập trong các tài liệu, đề xuất xử trí và quản lý sẽ được gửi đến hội đồng chuyên gia đa ngành Kết luận cuối cùng đưa ra được dựa trên sự đồng thuận của hội đồng chuyên gia

Bước 5: Công bố và tích hợp lên hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng

Danh mục tương tác thuốc - bệnh sau khi nhận được sự đồng thuận từ các chuyên gia sẽ được tích hợp lên hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng trong bệnh viện Với 1 cặp tương tác, khi thuốc X được kê đơn cho bệnh nhân mắc bệnh Y, hệ thống sẽ hiện lên một cảnh báo tự động nhằm giúp các bác sĩ chú ý và đưa ra hướng xử trí phù hợp, nâng cao hiệu quả điều trị

Bước 6: Cập nhật thông tin

Các thuốc mới, các khuyến cáo mới về nguy cơ của thuốc hiện có luôn được cập nhật, sàng lọc và đánh giá tương tác thuốc - bệnh từ bước 1

Định kỳ, các tương tác thuốc - bệnh sẽ được đánh giá, xem xét lại từ bước 1 Nếu không có thêm cặp tương tác nào được đánh giá, các tài liệu mới với những lần tái bản sau sẽ được cập nhật Khi đó, quy trình quản lý tương tác thuốc - bệnh sẽ được đánh giá từ bước 3, 4 để đánh giá xem các kết luận trước đó còn phù hợp với các khuyến cáo mới không

1.2.2 Quy trình quản lý tương tác thuốc tim mạch – bệnh tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

1.2.2.1 Tích hợp cảnh báo với hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng và can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc - bệnh tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

Ý tưởng xây dựng phần mềm quản lý bệnh viện kết hợp cảnh báo và rà soát đơn thuốc

Trong thực hành lâm sàng, các nguyên nhân dẫn đến việc quản lý tương tác thuốc khó khăn bao gồm:

Thứ nhất, các nhân viên y tế cần tra cứu rất nhiều nguồn tài liệu để đưa ra câu trả

lời chính xác nhất, trong khi chưa có sự thống nhất cao giữa các tài liệu [7]

Thứ hai, nguyên nhân các bác sĩ không đồng thuận bao gồm: niềm tin dựa vào kinh nghiệm, kiến thức hay nguồn tài liệu khác của bác sĩ, bác sĩ cho rằng các khuyến cáo không phù hợp thời gian điều trị hay việc lợi ích điều trị lớn hơn nguy cơ, thiếu sự tin tưởng vào kiến thức của dược sĩ [7], [36]

Thứ ba, một số tương tác quan trọng đã bị bỏ qua do sự quá tải hệ thống cảnh báo y tế: cảnh báo quá nhiều thông tin không hữu ích, cảnh báo không liên quan hiển thị lặp đi lặp lại, cảnh báo quá dài, cảnh báo những thông tin không chính xác…[7], [13], [42]

Thứ tư, các phần mềm duyệt tương tác thuốc chủ yếu là của nước ngoài và bằng tiếng anh, việc ứng dụng vào thực tế sử dụng thuốc ở nước ta gặp nhiều trở ngại như: khó khăn về ngôn ngữ, việc áp dụng công nghệ đặc biệt là với y tế tuyến dưới, hơn nữa lại không phát hiện được nhiều thuốc có mặt tại Việt Nam

Để khắc phục tất cả những khó khăn trên, ý tưởng xây dựng một danh mục tương tác thuốc - bệnh ngắn gọn, có ý nghĩa trên lâm sàng, nhận được sự đồng thuận của các bác sĩ, tích hợp được trên phần mềm quản lý bệnh viện, cảnh báo và rà soát tương tác thuốc - bệnh đã ra đời

Phần mềm ISOFT-HIS tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) có mục đích là hỗ trợ các bác sĩ đưa ra quyết định trong điều trị Trong các CDSS truyền thống, sau khi đặc điểm của bệnh nhân được nhập vào, hệ thống sẽ đánh giá dựa trên các kiến thức lâm sàng đã được lập trình sẵn và đưa ra khuyến cáo về quyết định lâm sàng cần thiết cho bác sĩ Tuy nhiên, những năm gần đây, CDSS càng ngày càng phát triển, tích hợp được nhiều chức năng khác giúp tối ưu hóa sử dụng thuốc, ngăn ngừa các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc [81] Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn hiện đang sử dụng phần mềm quản lý bệnh viện Isofh HIS - một phần mềm đã và đang được nhiều bệnh viện sử dụng Isofh

- HIS cho phép tích hợp tiện ích duyệt tương tác thuốc và đưa ra những cảnh báo về tương tác thuốc - bệnh

1.2.2.2 Can thiệp của hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc - bệnh

Trong những thập kỷ gần đây, nhiệm vụ của dược sĩ đã phát triển rõ rệt, từ vai trò truyền thống là cấp phát thuốc đến vai trò can thiệp trên lâm sàng nhằm mục đích tối ưu hóa điều trị thông qua việc giải quyết và ngăn ngừa các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc [59] Quản lý tương tác thuốc - bệnh cũng là một trong các nhiệm vụ của dược sĩ nhằm nâng cao an toàn trong sử dụng thuốc, ngăn ngừa tổn hại nghiêm trọng hoặc tử vong [22], [75] Dựa trên nghị định Số: 131/2020/NĐ-CP quy định về tổ chức, hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: quản lý tương tác thuốc là một trong các hoạt động cần triển khai trên từng đối tượng bệnh nhân [1]

Danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh sau khi xây dựng sẽ được tích hợp trên phần mềm hỗ trợ kê đơn HIS Dược sĩ lâm sàng sẽ giám sát (Audit) và quản lý tương tác thuốc - bệnh thông qua phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) Khi kê đơn, nếu gặp tương tác, phần mềm ngay lập tức sẽ cảnh báo cho các bác sĩ (feedback) Bác sĩ có thể tiếp tục kê đơn hoặc hủy lệnh, tùy tình huống lâm sàng Trong trường hợp cần thiết, dược sĩ có thể xuống trao đổi và can thiệp trực tiếp với các bác sĩ, đưa ra lời khuyên và trao đổi về hướng xử trí tương tác thuốc - bệnh Chi tiết về can thiệp dược lâm sàng thông qua Audit - Feedback được mô tả chi tiết trong hình 1.2 dưới đây:

Hình 1 2 Can thiệp dược lâm sàng thông qua Audit – Feedback tại bệnh viên

Đa khoa Xanh Pôn

1.2.2.3 Ý nghĩa của can thiệp dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc - bệnh

Tác động tích cực của các can thiệp dược lâm sàng được chứng minh thông qua các tiêu chí: tỷ lệ chấp nhận can thiệp của bác sĩ, mức độ ý nghĩa của các can thiệp trên lâm sàng và giảm tỷ lệ các sai sót liên quan đến kê đơn hay sử dụng thuốc

Mức độ các bác sĩ chấp thuận các khuyến cáo của dược sĩ lâm sàng dao động khoảng từ 52 - 100%, sự khác biệt này được giải thích là do một số nguyên nhân như: quá trình kê đơn (đánh máy hoặc viết tay), cách xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (sử dụng CDSS hay xem xét sử dụng thuốc (medication review)), địa điểm khám bệnh (khu chăm sóc đặc biệt, khu phẫu thuật), cách truyền đạt thông tin (qua điện thoại, họp, hay cảnh báo trên phần mềm kê đơn điện tử) [88] Một nghiên cứu về việc đánh giá các khuyến cáo của dược sĩ lâm sàng trong lão khoa tại Bệnh viện Đại học Bỉ chỉ ra rằng, hoạt động dược lâm sàng đã xác định được nhiều vấn đề tiềm ẩn liên quan đến sử dụng thuốc, trong đó có sai liều, tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - bệnh… Tổng cộng 59,7% các can thiệp của dược sĩ lâm sàng đã được chấp nhận bởi bác sĩ điều trị [79] Một số các nghiên cứu khác cho tỷ lệ chấp thuận của các bác sĩ với các khuyến cáo của dược sĩ tương đối cao như: Nghiên cứu của Brian J Isetts là 98,6% [43], nghiên cứu của Ata Mahmoodpoor là 93,6% [58], nghiên cứu của Spinewine là 87,8% [80], nghiên cứu của Rianne 71,2% [88], nghiên cứu của Klopotowka [49] đưa ra tỷ lệ chấp thuận 74,0%

Ý nghĩa của các can thiệp của hoạt động dược lâm sàng được thể hiện ở việc cải thiện cả về kết quả trên lâm sàng (tăng sử dụng thuốc hợp lý, giảm tỷ lệ nhập viện, cải thiện sức khỏe bệnh nhân, giảm tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện) lẫn kinh tế (chi phí điều trị) [18], [20], [33], [60], [77] Nghiên cứu về can thiệp dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc - bệnh, dược sĩ lâm sàng đã phát hiện được 13,6% bệnh nhân gặp ít nhất 1 tương tác thuốc - bệnh và đã can thiệp với bác sĩ, tỉ lệ đơn thuốc được thay đổi nhờ can thiệp là 25,9% [86] Nghiên cứu của Somer cũng chứng minh, can thiệp của dược sĩ lâm sàng có thể tối ưu hóa điều trị trong lão khoa [79] Bên cạnh đó, một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả kinh tế của hoạt động dược lâm sàng đã được thực hiện [27], [47], [54] Ví dụ như nghiên cứu trên 75 bệnh nhân dùng thuốc chống

đông đường uống đã chứng minh được chi phí điều trị tiết kiệm được là 7954€, việc chi trả cho hoạt động dược lâm sàng là 4323€, tức là trên thực tế bệnh viện đã tiết kiệm được 3631€ chi phí điều trị cho 75 bệnh nhân [27]

Một vai trò nữa rất quan trọng của can thiệp lâm sàng là giảm thiểu các sai sót liên quan đến sử dụng thuốc Điều này được đề cập trong một nghiên cứu theo dõi ADEs ở bệnh nhân tại khoa cấp cứu, đó là việc giảm từ 4/1000 bệnh nhân mắc ADEs

xuống còn 1/1000 bệnh nhân nếu được can thiệp [49] Một nghiên cứu tương tự trên

đối tượng bệnh nhân nhi, sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng giúp giảm số lượng bệnh nhân mắc ADEs nghiêm trọng từ 29/1000 xuống còn 6/1000 [46]

Như vậy, các thông tin tổng quan cho thấy việc áp dụng hoạt động can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc - bệnh góp phần nâng cao an toàn điều trị và tiết kiệm chi phí Can thiệp này cũng bao gồm cả xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng sau đó tích hợp lên phần mềm HIS nhằm cảnh báo tương tác thuốc - bệnh khi kê đơn kết hợp với sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng Đây cũng là tiền đề để nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành

1.3 Các nghiên cứu về tương tác thuốc - bệnh

1.3.1 Nghiên cứu về tương tác thuốc - bệnh trên thế giới

Tương tác thuốc - bệnh đã nhận được rất nhiều sự quan tâm từ cộng đồng quản

lý, khoa học và chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới Việc quản lý tương tác thuốc - bệnh giúp nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng sống của người bệnh Dưới đây là một số công trình nghiên cứu về tương tác thuốc - bệnh được thực hiện tại các quốc gia trên thế giới

Bảng 1 2 Một số nghiên cứu về tương tác thuốc - bệnh trên thế giới

Tác giả, năm (TLTK) Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu

hệ thống và ý kiến chuyên gia

Quy trình chuẩn về quản lý tương tác thuốc - bệnh (6 bước)

2 Kiểm tra cảnh báo về tương tác thuốc - bệnh trên hệ thống máy tính và cách các dược sĩ xử lý tín hiệu cảnh báo trong thực hành lâm sàng hàng ngày

1 69,9% người kê nhận thức được đây là tương tác thuốc - bệnh Các lý

do thuốc vẫn được kê: 2/3 người kê đơn cho rằng tương tác thuốc - bệnh là không phù hơp, 1/3 còn lại là do không nhận thức được đây là tương tác thuốc - bệnh

2 154 trường hợp hệ thống

có cảnh báo, trong đó có

76 cảnh báo về tương tác thuốc Hướng xử lý của các dược sĩ bao gồm: thông báo cho bệnh nhân, nghe giải thích từ bác sĩ, hoặc cả hai

Các tương tác thuốc - bệnh

đã giảm 25,9 % ở nhóm có dược sĩ can thiệp so với tỷ lệ này là 2,0% ở nhóm không

có dược sĩ can thiệp

Joseph.T Hanlon và

cộng sự (2017) [39]

Mô tả tỷ lệ hiện mắc và các yếu tố liên quan đến tương tác thuốc - thuốc và thuốc -bệnh với thuốc kê đơn và không kê đơn ở người lớn tuổi sống trong cộng đồng

16,0% có tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn với 3,7% người tham gia có tương tác liên quan đến thuốc không

kê đơn

Tương tác thuốc – bệnh phổ biến nhất là Aspririn/ Nsaid –tiền sử loét dạ dày tá tràng Yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc - bệnh: số lượng thuốc

1.3.2 Nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tương tác thuốc - bệnh vẫn còn là một khái niệm mới và nhóm nghiên cứu chưa tìm thấy công trình nghiên cứu nào về đề tài này Trong quá trình khám chữa bệnh, các nhân viên y tế có thể sử dụng các nguồn tài liệu như tờ TTSP, Dược thư Quốc gia Việt Nam, Drugs.com,… để tìm kiếm thông tin về tương tác thuốc

- bệnh Tuy nhiên, với số lượng bệnh nhân đông, có thể lên đến hàng nghìn bệnh nhân mỗi ngày, đòi hỏi các bác sĩ phải đưa ra các quyết định lâm sàng nhanh chóng và việc đơn thuốc dồn dập gây ra quá tải cho dược sĩ trong quá trình quản lý tương tác thuốc

Vì vậy, việc quản lý tương tác thuốc - bệnh tại Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn

1.4 Sơ lược về bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn và hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc – bệnh tại bệnh viện

1.4.1 Sơ lược về hoạt động khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa Khoa Xanh Pôn

Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện hạng I trực thuộc sở y tế thành phố Hà Nội, bao gồm 8 khối được chia thành 40 phòng khoa Bệnh viện là cơ sở đầu ngành Thành phố về Ngoại khoa, Sản phụ khoa, Nhi khoa, riêng khoa Xương - Bỏng tiếp nhận bệnh nhân toàn miền Bắc, và là cơ sở thực hành cho học sinh, sinh viên các trường Y Dược

Với danh mục gần 400 thuốc, số lượng bệnh nhân đông và đa dạng về tình trạng bệnh lý đã dẫn đến nguy cơ xảy ra các tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn Bên cạnh đó,

số lượng đơn thuốc nhiều gây khó khăn cho các cán bộ y tế quản lý tương tác thuốc Như vậy, điều cần thiết là cây dựng một quy trình để giúp các nhân viên y tế thuận tiện trong việc kiểm soát, ngăn ngừa các tương tác nghiêm trọng Đây cũng là mục đích nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

1.4.2 Sơ lược về khoa Dược và hoạt động Dược Lâm Sàng

Khoa Dược thành lập ngày 04 tháng 06 năm 1997 với chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc Bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện

sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

Về hoạt động dược lâm sàng, khoa Dược đã bố trí nhân lực chuyên trách về dược lâm sàng làm việc tại các khoa lâm sàng, dược sĩ lâm sàng chịu trách nhiệm tham gia hội chẩn với các bác sĩ lâm sàng, tư vấn sử dụng thuốc cho bác sĩ, điều dưỡng, giám sát sử dụng thuốc, tổng hợp báo cáo tình hình kháng thuốc, ADR hàng tuần Quản lý

và cấp phát thuốc cho các đề cương thử nghiệm lâm sàng đã được phê duyệt Bên cạnh

đó, trong những năm gần đây, khoa Dược đã triển khai ứng dụng công nghệ thông tin nhằm nâng cao hiệu quả kê đơn và quản lý các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc: cảnh báo chống chỉ định theo thông tư 30, cảnh báo tương tác thuốc - thuốc, … và các bác sĩ có phản hổi tích cực về việc ứng dụng công nghệ thông tin trong hỗ trợ triển khai hoạt động dược lâm sàng

Trong các giai đoạn tiếp theo, tầm nhìn của khoa Dược là tiếp tục phát triển chuyên sâu vào công tác dược lâm sàng, hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả Với mô hình lấy người bệnh là trung tâm, tham gia tích cực vào đội ngũ chăm sóc đa ngành bác sĩ - dược sĩ - điều dưỡng, cùng đồng hành tối ưu hiệu quả sử dụng thuốc với những hoạt động, dịch vụ Dược lâm sàng đặc thù, kết hợp giữa lâm

sàng, đào tạo và nghiên cứu khoa học

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú

ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Danh mục thuốc đang sử dụng tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn năm 2020 - 2021

- Các cơ sở dữ liệu: Tờ TTSP, tài liệu y - dược được tìm kiếm trên dữ liệu điện tử

(Pubmed), hướng dẫn điều trị, Dược thư Quốc gia Việt Nam

- Dữ liệu y lệnh điện tử và bệnh án điện tử tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn trong

giai đoạn 01/07/2021 - 30/09/2021

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch

- bệnh theo quy trình 4 bước dựa trên nghiên cứu của Justine và cộng sự (2020) [84],

có sửa đổi bổ sung để phù hợp với tình hình thực tế tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

về dữ liệu kê đơn và quy chuẩn mã bệnh (ICD-10) của bệnh viện (Hình 2.1)

Quy trình thực hiện:

Hình 2 1 Các giai đoạn xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh

cần chú ý tại bệnh viện

2.1.2.1 Bước 1: Lựa chọn nhóm thuốc nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu quyết định lựa chọn các hoạt chất trong nhóm thuốc điều trị tim mạch vì các lý do sau:

1/ Danh mục thuốc tại bệnh viện có chứa 47 hoạt chất tim mạch ở dạng đơn độc hoặc phối hợp (dựa trên phân loại ATC của Tổ chức Y tế thế giới WHO [12]) Với số lượng hoạt chất như vậy cùng số lượng lớn bệnh nhân mắc đa bệnh lý, nguy cơ xảy ra tương tác thuốc - bệnh có thể tương đối cao

2/ Các tờ thông tin sản phẩm (TTSP) đã đề cập đến các bệnh trong mục “chống chỉ định” và “thận trọng”, một số đã được giải thích cơ chế xảy ra rõ ràng

3/ Một số hướng dẫn tại Việt Nam cũng đã nhắc đến một số cặp tương tác thuốc - bệnh, như trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp của Bộ Y tế (2012), bệnh nhân hen nhạy cảm với thuốc aspirin [3] Thông qua việc tìm kiếm trên dữ liệu điện tử (pubmed), nhóm nghiên cứu đã tìm thấy nhiều cặp tương tác thuốc tim mạch - bệnh, ví dụ lợi tiểu thiazid - gout [78]

2.1.2.2 Bước 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý theo

lý thuyết dựa trên thu thập và tra cứu tài liệu

Tra cứu tương tác thuốc tim mạch - bệnh trên tờ TTSP:

- Đối với tờ HDSD của các thuốc tim mạch có tại bệnh viện, các tương tác thuốc - bệnh sẽ được tra cứu ở mục “chống chỉ định” Với cùng một hoạt chất, việc tra cứu sẽ được thực hiện trên các tờ HDSD của các biệt dược gốc

- Đối với tờ TTSP tại Châu Âu và Mỹ: tên hoạt chất sẽ được gõ vào công cụ tìm kiếm trên trang www.medicines.org.uk, https://dailymed.nlm.nih.gov/ Các tương tác thuốc

- bệnh sẽ được ghi nhận ở mục “ contraindications”

- Ngoài việc tra cứu trong mục “chống chỉ định”, các mục “thận trọng”, “tác dụng không mong muốn”, “đặc tính dược động học” và “đặc tính dược lực học” cũng được xem xét cẩn thận nhằm mục đích tìm kiếm và trích dẫn thêm thông tin về cơ chế, tần suất của tương tác thuốc - bệnh nếu có

Tra cứu tương tác thuốc - bệnh trên website Drugs.com:

Tương tự như các tài liệu trên, từng hoạt chất sẽ được tìm kiếm trên Drugs.com Các thuốc dạng phối hợp không tìm được kết quả, các hoạt chất sẽ được tách ra và tìm

kiếm riêng Một số hoạt chất không tìm kiếm được trên drugs.com sẽ được tìm dưới một tên khác để tránh bỏ sót thông tin Kết quả thu thập được là các tương tác thuốc - bệnh với mức độ nặng, trung bình và nhẹ Tuy nhiên, các mức độ có ý nghĩa trên lâm sàng được lựa chọn là mức độ “nặng”

Tra cứu thêm các tài liệu khác:

Các tương tác thuốc - bệnh có thể được tìm thấy trong các tài liệu y khoa (Dược thư Quốc gia Việt Nam), hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tại Việt Nam hoặc nước ngoài (như Mỹ, Châu Âu, Nhật Bản, Canada…) Trong đó, ưu tiên các hướng dẫn điều trị đang được lưu hành hoặc được cập nhật trong thời gian gần nhất tại Việt Nam, Mỹ, Châu Âu

Trên Pubmed, cú pháp tìm kiếm “ drug - disease interactions” “tên thuốc - tên bệnh” (bằng tiếng anh) sẽ được gõ trên trang pubmed.ncbi.nlm.nih.gov Các tài liệu được lựa chọn để đánh giá bằng chứng nghiên cứu bao gồm: Tổng quan hệ thống, phân tích gộp, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, thử nghiệm có kiểm soát trên bệnh nhân với các tiêu chí thay thế, nghiên cứu quan sát

Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý theo lý thuyết dựa trên đồng thuận các tài liệu

Các cặp tương tác được lựa chọn vào danh mục theo lý thuyết với mức độ chống chỉ định dựa trên các y văn khuyến cáo và phải thỏa mãn điều kiện sau: được đề cập trong mục CCĐ của tờ HDSD tại bệnh viện và ít nhất 1 trong 4 loại tài liệu: tờ TTSP trên EMC, tờ TTSP trên Dailymed, Drugs.com và các tài liệu khác (hướng dẫn điều trị, Pubmed,…) Sau khi thu được danh mục ban đầu và danh mục thuốc không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, nhóm nghiên cứu gồm 2 dược sĩ bệnh viện và một giảng viên sẽ phân tích, đánh giá độc lập lại từng cặp thông tin để lựa chọn và tránh bỏ sót những thông tin quan trọng

2.1.2.3 Bước 3: Trích xuất và phân tích dữ liệu kê đơn để xây dựng danh mục tương

tác thuốc tim mạch - bệnh thực tế cần chú ý

Nhóm nghiên cứu lựa chọn toàn bộ những đơn thuốc điện tử được kê tại bệnh viện trong khoảng thời gian từ 01/07/2021 đến 30/09/2021 để đưa vào rà soát Dữ liệu

về đơn thuốc sẽ được trích xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện Isofh - HIS dưới dạng file XLS

Tương tác thuốc - bệnh sẽ được tìm bằng cách nhập mã hoạt chất và tên bệnh tương ứng, sau đó số lượt bệnh nhân gặp tương tác và mã ICD của bệnh mắc kèm sẽ được ghi lại (trong trường hợp chưa ghi nhận chính xác mã ICD thì có thể xác nhận lại khi xin ý kiến bác sĩ điều trị ở bước 4) Bên cạnh đó, để chắn chắc trường hợp bệnh nhân gặp tương tác thuốc - bệnh, nhóm nghiên cứu cần tra cứu lại bệnh án một cách cẩn thận Từ đó, lựa chọn các tương tác thuốc - bệnh trong danh mục ở bước 2 đã từng xuất hiện trên lâm sàng, thu được danh mục tương tác thuốc - bệnh thực tế cần chú ý dựa trên dữ liệu kê đơn

2.1.2.4 Bước 4: Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý

trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện dựa vào xin ý kiến nhóm chuyên gia

Danh mục sau khi thu được từ bước 3, nhóm nghiên cứu lập một bảng biểu xin ý kiến 2 vòng với các chuyên gia gồm: 7 bác sĩ khoa Nội Tim mạch, 1 giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, 2 dược sĩ bệnh viện Danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cuối cùng bao gồm các cặp tương tác nhận được từ đồng thuận từ trên 90% các chuyên gia và gồm các thông tin: tên hoạt chất, bệnh mắc kèm, mức độ cảnh báo, xử trí/ quản

lý trên lâm sàng Các kết luận khuyến cáo xử trí được đưa ra dựa trên việc kết hợp các tài liệu y văn và ý kiến chuyên gia lâm sàng

Bảng 2 1 Mẫu bảng xin ý kiến chuyên gia về danh mục tương tác thuốc - bệnh

Danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định cần xin ý kiến chuyên gia

Thông tin tra cứu tương tác thuốc – bệnh Xin ý kiến chuyên gia STT Tên

hoạt

chất

Mã hoạt chất

Tên bệnh

Mã bệnh

Mức

độ nặng

Hậu quả

Tài liệu tham khảo

Đồng

ý (x)

Không đồng ý (x)

(Nếu có)

Xử lý số liệu: Dữ liệu được xử lý bằng excel 2010 dưới dạng số đếm

2.2 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh thông qua phối hợp hoạt động dược lâm sàng và hệ thống cảnh báo trên phần mềm kê đơn (HIS) tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Dữ liệu kê đơn thuốc nội trú điện tử từ tháng 8/2021 - 10/2021 và từ tháng 1/2022 - 3/2022

Các báo cáo lưu trữ về trao đổi với bác sĩ điều trị trên mỗi cặp tương tác thuốc tim mạch - bệnh phát hiện được trên từng bệnh nhân

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

❖ Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp có so sánh trước sau dựa trên các hoạt

động dược lâm sàng: (1) tập huấn về tương tác thuốc - bệnh; (2) trao đổi với bác sĩ lâm

sàng về các tương tác thuốc - bệnh xảy ra trên mỗi bệnh nhân

8/2021 10/2021 1/2022 3/2022

❖ Quy trình nghiên cứu về hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh:

Trong giai đoạn tháng 12/2021, danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh được tích hợp trên phần mềm quản lý bệnh viện Isofh - HIS Sau đó, nhóm nghiên cứu tiến hành đánh giá hiệu quả hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc - bệnh qua 2 giai đoạn: Rà soát tương tác thuốc tim mạch - bệnh trước can thiệp từ tháng

Xây dựng danh mục

Cài đặt cảnh báo và tập huấn

Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc - bệnh sau can thiệp

Rà soát tương tác

thuốc tim

mạch - bệnh

trước khi

can thiệp

Hình 2 2 Quy trình nghiên cứu về can thiệp tương tác thuốc tim

mạch - bệnh tại BV Đa khoa Xanh Pôn

8/2021 đến tháng 10/2021 và đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh từ tháng 1/2022 đến tháng 3/2022

2.2.2.1 Tập huấn trao đổi chuyên môn về cách thức quản lý tương tác thuốc - bệnh tại bệnh viện và tích hợp cảnh báo lên phần mềm quản lý bệnh viện

Bước 1: Tập huấn chuyên môn về quản lý tương tác thuốc - bệnh

Tương tác thuốc - bệnh còn là một khái niệm mới tại Việt Nam Vì vậy, để giúp các NVYT hiểu rõ hơn về tương tác thuốc - bệnh và thuận tiện cho việc quản lý tương tác sau này, chúng tôi sẽ xin ý kiến lãnh đạo bệnh viện tổ chức một buổi sinh hoạt khoa học với những nội dung sau:

- Giới thiệu về tương tác thuốc - bệnh, trình bày danh mục tương tác đã xây dựng được kèm mức độ và cách xử trí

- Giới thiệu về hệ thống cảnh báo tương tác thuốc - bệnh được tích hợp trên nền tảng phần mềm quản lý BV Isofh - HIS

Bước 2: Thông tin thuốc đến CBYT dưới dạng sổ tay và bảng tin nội bộ bệnh

viện

Nhóm nghiên cứu thiết kế một sổ tay y tế với các nội dung: Sơ lược về tương tác thuốc - bệnh (Định nghĩa, hậu quả, quy trình quản lý); Danh mục các cặp tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý trong thực hành lâm sàng (Tên hoạt chất, tên bệnh,

mã bệnh, quản lý/ xử trí trên lâm sàng) Sổ tay này sẽ được chuyển xuống từng khoa phòng, từng bác sĩ nhằm mục đích truyền thông, phổ cập về tương tác thuốc tim mạch

- bệnh, cũng như giúp các bác sĩ dễ dàng tra cứu trong quá trình kê đơn

Bước 3: Tích hợp cảnh báo tương tác thuốc - bệnh lên phần mềm quản lý bệnh

viện

Cập nhật danh mục tương tác thuốc - bệnh lên phần mềm quản lý bệnh viện (Isofh - HIS) để hỗ trợ cảnh báo cho các bác sĩ khi kê đơn Các nội dung được cập nhật bao gồm:

- Cặp tương tác thuốc - bệnh (Mã hoạt chất - Mã ICD)

- Mức độ của cặp tương tác (Chống chỉ định hay Nên tránh)

- Hậu quả/Xử trí tương tác

• Nếu tương tác thuốc - bệnh mức độ chống chỉ định: Các bác sĩ hủy lệnh, thay thế bằng một thuốc khác Nếu không có sẵn thuốc thay thế, bác sĩ liên hệ với dược sĩ lâm sàng để trao đổi thêm thông tin

• Nếu tương tác thuốc - bệnh mức độ nên tránh: Cân nhắc lợi ích/ nguy cơ trước khi sử dụng thuốc, hiệu chỉnh liều và theo dõi tương tác thuốc - bệnh trên bệnh nhân Bác sĩ liên hệ với dược sĩ lâm sàng để trao đổi thêm thông tin

2.2.2.2 Hoạt động dược lâm sàng thông qua CDSS trong cảnh báo tương tác thuốc - bệnh tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

Can thiệp dược lâm sàng thông qua CDSS tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn được

mô tả như hình 1.2 dưới đây:

Hình 2 3 Can thiệp dược lâm sàng thông qua CDSS tại bệnh viện

Khi một đơn thuốc được kê, CDSS sẽ phát hiện tương tác thuốc - bệnh và cảnh báo cho các bác sĩ Trong trường hợp gặp tương tác chống chỉ định, nếu chấp nhận cảnh báo, bác sĩ sẽ hủy đơn thuốc và thay thế một nhóm thuốc khác Còn nếu tương tác gặp phải ở mức độ nên tránh, bác sĩ có thể cân nhắc lợi ích nguy cơ, tiếp tục kê đơn

thuốc, có thể giảm liều hoặc kèm theo một thuốc khác để hạn chế mức độ ảnh hưởng của tương tác lên bệnh nhân

Dược sĩ sẽ trích xuất dữ liệu kê đơn thuốc nội trú điện tử theo từng ngày đánh giá Nếu phát hiện trường hợp bệnh nhân gặp tương tác, dược sĩ sẽ xuống khoa phòng

để trao đổi trực tiếp với bác sĩ về các quyết định của bác sĩ: hủy đơn; tiếp tục kê đơn

và đưa ra hướng xử trí trong các tình huống kê đơn tiếp theo Trong quá trình kê đơn, bác sĩ có thể yêu cầu dược sĩ đưa ra lời khuyên và ngược lại, dược sĩ có thể đưa ra tư vấn trong trường hợp như: bác sĩ không đồng ý hủy lệnh do không có thuốc thay thế, cần hiệu chỉnh liều

2.2.2.3 Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh và can thiệp lâm sàng

Dược sĩ sẽ xuất dữ liệu kê đơn thuốc điện tử trên phần mềm hàng ngày và rà soát

số lượt bệnh nhân mắc tương tác thuốc - bệnh Bên cạnh đó, dược sĩ kết hợp với việc tra cứu bệnh án điện tử để xác định chính xác xem bệnh nhân có gặp tương tác thuốc - bệnh đó hay không Trong trường hợp cần can thiệp, dược sĩ sẽ lên kế hoạch xuống khoa lâm sàng và trao đổi với bác sĩ về lý do vẫn kê đơn khi có cảnh báo trên hệ thống

- Các biến không liên tục được mô tả theo tỷ lệ phần trăm

❖ Kiểm định thống kê áp dụng để kiểm định sự khác biệt:

- So sánh sự khác biệt về giá trị trung bình giữa các biến: test One – way ANOVA (biến liên tục, phân bố chuẩn)

- So sánh sự khác biệt về tỷ lệ giữa các nhóm: test chi – square

❖ Sự khác biệt giữa các giá trị của chỉ tiêu nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống

kê khi p < 0.05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

3.1.1 Danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý theo lý thuyết

Trong số 308 hoạt chất đang được sử dụng tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn năm

2021, 47 hoạt chất thuộc nhóm thuốc tim mạch dựa trên phân loại ATC của tổ chức y

tế thế giới (WHO) được đưa vào nghiên cứu (PHỤ LỤC 1) Nhóm nghiên cứu đã xây dựng được 147 cặp tương tác thuốc tim mạch - bệnh thỏa mãn điều kiện trình bày trong Bảng 3.1

Bảng 3 1 Danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh theo lý thuyết cần chú ý

C01 –

Nhóm

thuốc điều

trị tim

Glyceryl trinitrat Xuất huyết não trầm trọng; sốc do giảm

huyết áp; đau thắt ngực do nghẽn cơ tim phì đại; hẹp van động mạch chủ; viêm màng ngoài tim co thắt, chèn ép màng ngoài tim

5

Isosorbid dinitrat Huyết áp thấp; thiếu máu nặng; nhồi máu cơ

tim thất phải; viêm màng ngoài tim co thắt

Amiodaron hydrochlorid

block nhĩ thất; nhồi máu cơ tim cấp; suy gan; suy thận nặng

6

C03 –

Thuốc lợi

tiểu

gan nặng; hạ kali huyết

3