Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc - thuốc bất lợi trên bệnh nhân nội trú thông qua phối hợp hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng và hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh vi
TỔNG QUAN
Tương tác thuốc
1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng một thuốc bị thay đổi tác dụng hoặc trở nên có độc tính trên người bệnh khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, thảo dược, thức ăn, đồ uống hoặc các tác nhân hóa học trong môi trường [3], [6], [26] Tương tác thuốc được chia thành nhiều dạng khác nhau như tương tác thuốc-thuốc, tương tác thuốc- thảo dược, tương tác thuốc-thức ăn, tương tác thuốc-đồ uống, tương tác thuốc-tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc-phản ứng dị ứng
Các nghiên cứu thường báo cáo hai loại tương tác thuốc-thuốc là tương tác thuốc-thuốc tiềm tàng và tương tác thuốc-thuốc có ý nghĩa lâm sàng Tương tác thuốc- thuốc tiềm tàng bao gồm những tương tác được biết đến là tiềm ẩn nguy cơ gây ra phản ứng có hại cho các bệnh nhân bị phơi nhiễm [50], [82] Tuy nhiên, loại tương tác này gồm cả các tương tác có hậu quả ít ảnh hưởng đến lâm sàng Tương tác thuốc- thuốc có ý nghĩa lâm sàng là những tương tác có thể làm giảm hiệu quả hoặc tăng độc tính của thuốc đòi hỏi phải giám sát bệnh nhân chặt chẽ, điều chỉnh liều thậm chí chống chỉ định phối hợp trong quá trình điều trị [2], [82] Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài, chúng tôi tập trung vào các tương tác thuốc-thuốc có ý nghĩa lâm sàng
1.1.2 Dịch tễ học tương tác thuốc
Tỷ lệ tương tác thuốc (TTT) được báo cáo trong các nghiên cứu thường rất khác nhau tùy thuộc vào bối cảnh nghiên cứu (nội trú hay ngoại trú), thiết kế nghiên cứu (hồi cứu hay tiến cứu), đối tượng nghiên cứu (tất cả người bệnh hay tập trung vào đối tượng đặc biệt như người cao tuổi hoặc người mắc bệnh lý cụ thể như tim mạch, tiêu hóa, ung thư…), công cụ phát hiện TTT (sách hoặc phần mềm khác nhau), thời gian đánh giá và tiêu chí thu thập dữ liệu (TTT tiềm tàng, TTT có ý nghĩa lâm sàng hay chỉ TTT thực sự gây hại cho người bệnh)
Tỷ lệ bệnh nhân nội trú gặp TTT tiềm tàng dao động 16,3-71,1% [82] Một số khoa Nội với đặc điểm bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm, tình trạng bệnh nặng, thời gian nằm viện kéo dài, phải dùng đồng thời nhiều thuốc như Tim mạch, Hồi sức tích
4 cực (ICU), Ung bướu có tỷ lệ gặp TTT cao hơn các khoa khác Kết quả phân tích meta của Zheng và cộng sự từ 9 bài báo được xuất bản trong giai đoạn 2000-2016 chỉ ra 67% bệnh nhân ICU gặp TTT tiềm tàng [82] Một nghiên cứu khác trên 527 bệnh nhân tim mạch cho thấy 83,9% bệnh nhân phơi nhiễm với ít nhất một tương tác có ý nghĩa lâm sàng, các bệnh nhân có rối loạn nhịp tim, suy tim, nhiễm trùng hay bệnh hô hấp gặp tương tác thường xuyên hơn [50] Stoll và cộng sự khảo sát trên 113 bệnh nhân hóa trị liệu đã báo báo 113/113 (100%) bệnh nhân có ít nhất một TTT tiềm tàng, 46% bệnh nhân gặp TTT nghiêm trọng [72]
Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có TTT tiềm tàng dao động 10,8-30,3% [47], [54],
[76], [46], [68] Tuy nhiên, tỷ lệ TTT có ý nghĩa lâm sàng ít gặp hơn Nghiên cứu của Janchawee và cộng sự chỉ ra tỷ lệ TTT nghiêm trọng trong 81.650 đơn thuốc là 2,6%
[47] Một nghiên cứu khác tại Pháp khảo sát 6.908.910 đơn thuốc truy xuất từ hệ thống bảo hiểm y tế giai đoạn 2010-2015 báo cáo 13.169 (0,2%) đơn thuốc có tương tác chống chỉ định và 95.410 (1,4%) đơn thuốc có tương tác không khuyến cáo phối hợp [53] Aparasu và cộng sự khảo sát trong ba năm 2000-2002, ước tính có khoảng 0,63% TTT có ý nghĩa lâm sàng trong 2,26 triệu lượt khám bệnh mỗi năm tại Mỹ
Người cao tuổi có nguy cơ gặp TTT đặc biệt là TTT nghiêm trọng cao hơn nhóm tuổi khác Pasina và cộng sự đánh giá tần suất gặp TTT ở đối tượng bệnh nhân trên
65 tuổi chỉ ra trên 2.712 bệnh nhân nhập viện có 60,5% người gặp ít nhất một TTT tiềm tàng, trong đó 18,9% gặp ít nhất một TTT nghiêm trọng; ở thời điểm xuất viện, trong số 2.314 bệnh nhân có tới 69,1% người gặp ít nhất một TTT tiềm tàng, trong đó tỷ lệ gặp ít nhất một TTT nghiêm trọng là 24,2% [65] Nghiên cứu khác của Nobili và cộng sự trên 58.800 người trên 65 tuổi chỉ ra tần suất gặp TTT nghiêm trọng là 16%, tỷ lệ này tăng lên theo tuổi và số thuốc sử dụng [63]
Tại Việt Nam, có khá nhiều nghiên cứu tiến hành xây dựng danh mục TTT cần chú ý tại bệnh viện qua đó rà soát tần suất TTT thực tế Ở bệnh nhân nội trú, các nghiên cứu của Lê Huy Dương ở bệnh viện Đa Khoa Hợp Lực Thanh Hóa và Nguyễn Thị Hạnh ở bệnh viện Đa khoa Kiến An Hải Phòng chỉ ra tỷ lệ bệnh án có TTT phát hiện bằng phần mềm Micromedex lần lượt là 47% và 48% [8], [10] Tác giả Hà Minh
Hiền khảo sát 5001 bệnh án nội trú tại bệnh viện Vimec Times City cho thấy 3,6% bệnh án có tương tác chống chỉ định và nghiêm trọng [11] Đối với bệnh nhân ngoại trú, tác giả Nguyễn Trọng Dự khảo sát 7445 đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện E Trung Ương đã phát hiện 4,15% đơn thuốc có tương tác chống chỉ định và nghiêm trọng bằng phần mềm Micromedex [7] Tỷ lệ này cao hơn tại khoa Khám bệnh bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và bệnh viện Bạch Mai, lần lượt là 19,3% và 25,8% [13],
Tỷ lệ lưu hành TTT trong quần thể các ca nhập viện khoảng 1,1%, ở người cao tuổi tỷ lệ này khoảng 2-5% [27], [36], [53] Bucsa và cộng sự khảo sát trên 305 bệnh nhân tại khoa Nội của bệnh viện trường đại học ở Romania chỉ ra có tới 78% (238/305) bệnh nhân trải qua ít nhất một TTT tiềm tàng, trong số đó có khoảng 3,6% (11/305) thực sự gặp phản ứng có hại [32] Tỷ lệ ước tính này có thể thấp hơn thực tế bởi vì các bác sỹ, dược sỹ có thể chưa nhận diện được hết các ADR liên quan đến TTT xảy ra trên bệnh nhân Mặc dù tỷ lệ gặp TTT thực sự gây hại cho người bệnh không cao nhưng một lượng lớn bệnh nhân sử dụng thuốc mỗi ngày thì số lượng người gặp ADR do TTT cũng không phải con số nhỏ Vì vậy, việc hiểu và quản lý tốt tương tác thuốc vẫn đóng vai trò quan trọng để bảo vệ sự an toàn của người bệnh
1.1.3 Phân loại tương tác thuốc
Tương tác thuốc thường được phân loại theo cơ chế xảy ra, gồm 2 loại: tương tác dược lực học và tương tác dược động học Đặc điểm của từng loại tương tác thuốc được trình bày ở bảng 1.1
Bảng 1.1 Đặc điểm các loại tương tác thuốc Đặc điểm
Tương tác dược lực học
Tương tác dược động học
Tương tác thể hiện tại receptor hoặc trên cùng hướng tác dụng của hệ thống sinh lý
Tương tác xảy ra trong quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của thuốc
Tăng hiệu quả/độc tính hoặc giảm/mất tác dụng nhưng không làm thay đổi nồng độ thuốc trong cơ thể
Tăng hoặc giảm nồng độ thuốc trong cơ thể dẫn đến quá liều hoặc giảm hiệu quả điều trị
Tương tác dược lực học
Tương tác dược động học
- Tương tác hiệp đồng: phối hợp 2 thuốc tác dụng trên cùng một hệ thống sinh lý Ví dụ, phối hợp các thuốc cùng nhóm
NSAIDs gây tăng tỷ lệ và mức độ trầm trọng của loét dạ dày tá tràng, xuất huyết và suy thận
- Tương tác đối kháng: phối hợp 2 thuốc gắn trên cùng một receptor hoặc có tác dụng sinh lý đối lập nhau Ví dụ, naloxon dùng để giải độc morphin do đối kháng trên receptor muy
- Tương tác ở giai đoạn hấp thu: tương tác làm thay đổi tốc độ và/hoặc tổng lượng thuốc vào được vòng tuần hoàn; thường gặp với thuốc dùng đường uống
Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
1.2.1 Phát hiện tương tác thuốc
Tương tác thuốc có thể được phát hiện theo nhiều cách khác nhau, các phương pháp thường được sử dụng bao gồm:
- Tra cứu từ các cơ sở dữ liệu
- Tra cứu từ danh mục tương tác thuốc cần chú ý
- Thông qua hệ thống hoặc phần mềm tầm soát tương tác thuốc
1.2.1.1 Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc
Nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu TTT đã được xây dựng và phát triển trên thế giới Các CSDL thường được trình bày dưới dạng sách hoặc phần mềm dễ sử dụng, thuận tiện cho việc tra cứu nhanh để phát hiện và xử trí TTT Một số CSDL tra cứu TTT thường dùng trên thế giới và tại Việt Nam được liệt kê trong bảng 1.2 dưới đây:
Bảng 1.2: Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng
STT Tên cơ sở dữ liệu Loại
Ngôn ngữ Ưu/nhược điểm [4] Các CSDL sàng lọc TTT
Phần mềm tra cứu trực tuyến
- Nhanh, cập nhật và liên kết các vùng CSDL tốt, khuyến cáo dựa trên bằng chứng
Phần mềm tra cứu trực tuyến
- Nhanh, cập nhật, khuyến cáo dựa trên bằng chứng
Phần mềm tra cứu trực tuyến
- Nhanh, dễ sử dụng, miễn phí
- Thông tin còn thiếu và chưa được kiểm chứng đầy đủ
Phần mềm tra cứu trực tuyến
- Nhanh, dễ sử dụng, miễn phí
- Thông tin chưa được kiểm chứng đầy đủ
Các CSDL tra cứu từng cặp TTT
- Nhanh, chính xác, dễ sử dụng, đưa ra khuyến cáo dựa trên bằng chứng
- Cập nhật chậm, chi phí cao
Sách/phần mềm tra cứu trực tuyến
- Nhanh, chính xác, dễ hiểu, đưa ra khuyến cáo dựa trên bằng chứng
- Cập nhật chậm, chi phí cao
STT Tên cơ sở dữ liệu Loại
Ngôn ngữ Ưu/nhược điểm [4]
- Cập nhật, có cơ chế, biện pháp xử trí
- Chi phí cao, không có sẵn tại Việt Nam
8 Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định Sách Tiếng
- Nhanh, dễ sử dụng, chi phí thấp
- Không cập nhật, chỉ đề cập để tương tác thuốc-thuốc
9 Dược thư quốc gia Sách Tiếng
- Nhanh, dễ sử dụng, chi phí thấp
- Cập nhật chậm, thiếu thông tin về cơ chế và biện pháp xử trí
10 Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc
Tài liệu kèm theo sản phẩm
- Nhanh, dễ tiếp cận, dễ sử dụng
- Cập nhật chậm, thiếu thông tin về cơ chế và biện pháp xử trí
1.2.1.2 Các danh mục tương tác thuốc cần chú ý
Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [5]
Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được ban hành kèm theo Quyết định số 5948/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 của Bộ Y tế Đây là là tài liệu hỗ trợ công tác chuyên môn giúp các bác sỹ, dược sỹ và các điều dưỡng quản lý TTT bất lợi trong thực hành lâm sàng
Danh mục được xây dựng từ các hoạt chất thuốc đang lưu hành tại Việt Nam bao gồm:
- Danh mục TTT theo từng hoạt chất: gồm 633 cặp tương tác, được sắp xếp theo thứ tự ABC của hoạt chất 1
- Danh mục TTT theo nhóm đặc tính dược lý: gồm 68 cặp thuốc/nhóm thuốc, các thuốc có cùng nhóm dược lý hoặc cùng cơ chế dược lực học hoặc dược động học được phân loại vào cùng nhóm đặc tính dược lý
Nội dung mỗi cặp tương tác bao gồm cơ chế xảy ra, hậu quả và biện pháp xử trí Các cặp tương tác được chia thành 2 loại:
- Các cặp chống chỉ định có điều kiện: gồm các cặp có hoạt chất được in đậm, chống chỉ định trong một số bối cảnh lâm sàng hoặc trên một số đối tượng bệnh nhân cụ thể hoặc nhìn chung tốt nhất nên tránh phối hợp, tuy nhiên trong một số tình huống nhất định, khi không còn lựa chọn thay thế và bắt buộc sử dụng đồng thời, phối hợp thuốc vẫn có thể được cân nhắc sau khi được bác sỹ điều trị đánh giá cẩn thận cân bằng lợi ích/nguy cơ
- Các cặp chống chỉ định: gồm các cặp có hoạt chất không được in đậm, chống chỉ định phối hợp trong tất cả các tình huống lâm sàng và trên tất cả các đối tượng bệnh nhân khác nhau
Ngoài cách tra cứu từ bản giấy, các cán bộ y tế có thể tra cứu trực tuyến đơn thuốc có chứa các cặp TTT chống chỉ định trong danh mục bằng cách truy cập vào địa chỉ website: https://tuongtacthuoc.ehealth.gov.vn/Home/Page
Danh mục tương tác thuốc cần chú ý được xây dựng tại bệnh viện
Các CSDL tra cứu khác nhau thường có sự chênh lệch thông tin và cách phân loại mức độ nặng của tương tác Vitry đánh giá 4 CSDL xuất xứ từ 3 quốc gia gồm Vidal (Pháp), dược thư Quốc gia Anh, DIF và MM (Mỹ) cho thấy có khoảng 14-44% các cặp TTT được đánh giá có ý nghĩa lâm sàng trong CSDL này lại không được liệt kê trong các CSDL khác và chỉ có 7,3% (80/1095) cặp tương tác được liệt kê trong cả 4 CSDL [80] Một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Thu Vân đánh giá sự đồng thuận của 6 CSDL nước ngoài (DIF, SDF, MIM, HH, Dược thư Quốc gia Anh, Thesaurus des interactions medicamenteuses) cũng báo cáo chỉ có 24/102 (23,5%)
13 cặp TTT được cả 6 CSDL đánh giá là có ý nghĩa lâm sàng [22] Chính vì bất đồng giữa các CSDL nên danh mục TTT cần chú ý đã được xây dựng tại nhiều nơi trên thế giới cũng như ở Việt nam nhằm giúp các bác sỹ, dược sỹ tập trung hơn vào các TTT thực sự quan trọng trên lâm sàng
Tại Hoa Kỳ, Malone và cộng sự dựa vào quy trình Delphi sửa đổi đã xác định được 25 cặp TTT quan trọng với lâm sàng trong điều trị ngoại trú [56] Tại Singapore, Chan và cộng sự khảo sát ý kiến của các dược sỹ chuyên khoa Ung thư đã đưa ra 12 cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng liên quan đến các thuốc chống ung thư đường uống [35] Tại Hà Lan, Bakker và cộng sự thông qua ý kiến đồng thuận của các bác sỹ Hồi sức và dược sỹ bệnh viện đã lựa chọn được 86 cặp TTT có ý nghĩa lâm sàng trong bối cảnh ICU
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để xây dựng danh mục TTT cần chú ý tại bệnh viện Các nghiên cứu thường được tiến hành theo ba bước gồm đồng thuận từ các CSDL (như MM, DIF, SDF, tờ hướng dẫn sử dụng), khảo sát tần suất các cặp TTT hay gặp và tham khảo ý kiến của nhóm đa ngành (bác sỹ, dược sỹ, hội đồng chuyên môn) để đưa ra các cặp TTT có ý nghĩa trên lâm sàng trong phạm vi nội trú hoặc ngoại trú [1], [7], [10], [11], [19] Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, danh mục TTT cần chú ý trong thực hành lâm sàng cũng được xây dựng tương tự phương pháp trên Ban đầu, xây dựng danh mục TTT lý thuyết từ đồng thuận của ba CSDL gồm MM, DIF 2015 và tờ hướng dẫn sử dụng Danh mục TTT thu được từ ba CSDL này sẽ được xin ý kiến chuyên môn của các bác sỹ lâm sàng để lựa chọn ra các cặp TTT bất lợi cần chú ý Sau đó danh mục được thông qua Hội đồng thuốc và điều trị phê duyệt và ban hành trong bệnh viện Danh mục được xây dựng từ các hoạt chất đang sử dụng tại bệnh viện nên sẽ giúp các cán bộ y tế dễ dàng ghi nhớ, tra cứu nhanh chóng để phát hiện, xử trí TTT xảy ra trong quá trình điều trị cho bệnh nhân
1.2.1.3 Phát hiện tương tác thuốc dựa trên hệ thống/phần mềm tầm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Phần mềm tầm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Phần mềm Navicat là một phần mềm chuyên dụng để quản lý và phân tích dữ liệu Navicat cho phép nhập (import) dữ liệu dưới dạng file với dung lượng lớn hoặc
14 có thể tích hợp trực tiếp với hệ thống cơ sở dữ liệu của phần mềm HIS [62] Trong phạm vi đề tài, dữ liệu đưa vào Navicat là các đơn thuốc điện tử, được phân tích thông qua các nguyên tắc, điều kiện do lập trình code cài đặt sẵn theo các mục đích phát hiện các cặp tương tác thuốc bất lợi Kết quả phân tích được xuất ra dưới dạng file excel Trong nghiên cứu “Phân tích thực trạng tương tác thuốc chống chỉ định tại một số bệnh viện trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh” của Phùng Thị Thu Hà triển khai tại 3 bệnh viện đã hồi cứu dữ liệu tìm ra được 26 cặp tương tác thuốc chống chỉ định thông qua phần mềm Navicat [9] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Năm thực hiện tại bệnh viện Đa khoa Sơn Đông đã phát hiện 13 cặp tương tác thuốc nghiêm trọng xuất hiện ở
1181 đơn thuốc trên tổng số 48.328 đơn thuốc được rà soát bằng phần mềm Navicat
[15] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy An thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai cũng thông qua Navicat hồi cứu đơn thuốc điện tử của 11.426 bệnh nhân trong 5 tháng đã phát hiện được 25 cặp tương tác thuốc bất lợi [1] Giao diện phần mềm Navicat được mô tả ở hình 1.1
Hình 1.1: Giao diện phần mềm tầm soát tương tác thuốc Navicat
Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS):
Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng là các phần mềm được thiết kế để phân tích các thông tin của từng bệnh nhân được lưu trong cơ sở dữ liệu của chương trình
15 máy tính, từ đó đưa ra các nhắc nhở hoặc cảnh báo hỗ trợ các thầy thuốc đưa ra quyết định điều trị [28], [74]
CDSS đã được nhiều nghiên cứu chứng minh có ảnh hưởng tích cực đến việc làm giảm thiểu các sai sót y khoa, nâng cao an toàn cho người bệnh, cải thiện chất lượng chăm sóc cũng như chi phí điều trị [28] CDSS có rất nhiều chức năng như hỗ trợ chẩn đoán, kê đơn thuốc, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm, quản lý sự tuân thủ hướng dẫn điều trị…Đối với thuốc, CDSS hỗ trợ các dược sỹ, bác sỹ trong việc kiểm tra dị ứng thuốc, hướng dẫn liều dùng, kiểm tra tương tác thuốc-thuốc, kiểm tra trùng lặp thuốc trong đơn, hướng dẫn điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận, thực hiện các xét nghiệm liên quan đến thuốc và kiểm tra chống chỉ định thuốc-bệnh [74]
Các nghiên cứu về tương tác thuốc dựa trên hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng trên thế giới và tại Việt Nam
1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Bảng 1.3 Một số nghiên cứu trên thế giới về tương tác thuốc dựa trên CDSS Tác giả, năm Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Jakubiak H., et al (2011) [81] Đánh giá hiệu quả của CDSS trong việc hỗ trợ dược sỹ phát hiện và can thiệp các TTT liên quan đến CYP450 ở bệnh nhân cao tuổi
80/100 (80%) bệnh nhân được phát hiện gặp ít nhất một TTT liên quan đến CYP450, trong đó:
- 19% bệnh nhân được điều chỉnh thuốc ngay lập tức;
- 31% bệnh nhân được yêu cầu theo dõi dấu hiệu/triệu chứng lâm sàng, chỉ số xét nghiệm;
- 56% bệnh nhân cần theo dõi lâm sàng đã được điều chỉnh thuốc trước khi xuất viện để giảm nguy cơ gặp biến cố bất lợi
Moura C., et al (2012) [58] Đánh giá tác động của phần mềm cảnh báo TTT kết hợp với hoạt động dược lâm sàng trong quản lý TTT
Kết hợp CDSS và can thiệp DSLS làm giảm 52% nguy cơ gặp TTT, trong đó nguy cơ gặp TTT nghiêm trọng giảm 81% so với giai đoạn trước can thiệp
Tác giả, năm Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Phân tích tác động của CDSS trong việc giảm sai sót gây ra bởi TTT trong quá trình kê đơn các thuốc kháng vitamin K
CDSS làm giảm 71,4% (p=0,02) số sai sót gây ra bởi TTT liên quan đến thuốc kháng vitamin K
Xác định số lượng cảnh báo TTT, thời gian DSLS tiết kiệm được sau khi áp dụng CDSS so với rà soát thủ công
CDSS làm giảm 55% số lượng cảnh báo TTT và giúp DSLS giảm 45% thời gian dành cho việc kiểm tra TTT
[57] Đánh giá hiệu quả của CDSS trong việc cải thiện kê đơn thuốc dự phòng biến chứng bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường, nhồi máu cơ tim cấp và đột quỵ
- CDSS tăng tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường được kê đơn thuốc ức chế kết tập tiểu cầu (can thiệp: +2,7%; đối chứng: +0,15%; p10 loại thuốc trở lên trong thời gian điều trị
3.1.2 Đặc điểm tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu
3.1.2.1 Tỷ lệ lượt TTT và hồ sơ bệnh án có TTT theo mức độ nặng
Kết quả rà soát ghi nhận có ba loại TTT bao gồm chống chỉ định, chống chỉ định có điều kiện và nghiêm trọng Tỷ lệ lượt TTT và hồ sơ bệnh án (HSBA) có TTT theo mức độ nặng được trình bày ở bảng 3.2
Bảng 3.2 Tỷ lệ lượt TTT, HSBA có TTT theo mức độ nặng
Số lượt TTT HSBA có TTT n %
Chống chỉ định có điều kiện 176 6,36 89 0,78
(Ghi chú: tổng số bệnh án < tổng theo từng mức độ TTT do một số bệnh nhân có nhiều cặp TTT ở mức độ khác nhau)
Nhận xét: Có 2769 lượt TTT bất lợi được phát hiện tương ứng với 4,27% tổng số bệnh án được khảo sát, trong đó số lượt TTT nghiêm trọng chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 93,46% tổng số lượt tương tác và 3,68% bệnh án
3.1.2.2 Tỷ lệ lượt TTT và hồ sơ bệnh án có TTT theo khoa phòng
Có 19/24 khoa điều trị có bệnh nhân gặp tương tác thuốc bất lợi Tỷ lệ lượt TTT, HSBA có TTT chống chỉ định và nghiêm trọng theo từng khoa phòng được trình bày ở bảng 3.3 và bảng 3.4
Bảng 3.3 Tỷ lệ lượt TTT, HSBA có TTT chống chỉ định theo khoa phòng
Số lượt TTT (N'69) Tỷ lệ HSBA có TTT n % Số BA có TTT
Tổng số BA toàn khoa %
Hóa chất - Chăm sóc giảm nhẹ 55 1,99 24 2263 1,06
Trung tâm Tim mạch 29 1,05 23 727 3,16 Đơn nguyên Hồi sức tích cực 10 0,36 2 73 2,74
Trung tâm Cấp cứu và vận chuyển 115 3 0,11 2 786 0,25
Nội tiêu hóa - Các bệnh Máu 3 0,11 3 886 0,34
Nội tiết - Cơ xương khớp 2 0,07 1 353 0,28
Thận tiết niệu - Lọc máu 1 0,04 1 160 0,63
Phẫu thuật - Gây mê hồi sức 6 0,22 3 386 0,78
Ngoại Xạ trị - Y học hạt nhân 2 0,07 2 489 0,41 Ngoại Chấn thương - Chỉnh hình - Bỏng 1 0,04 1 667 0,15
- Tỷ lệ lượt TTT chống chỉ định ở các khoa khối Nội nhiều hơn khối Ngoại (lần lượt 5,92%; 0,61%) tương ứng với tỷ lệ bệnh án có TTT là 1,0% và 0,46%
- Hóa chất - Chăm sóc giảm nhẹ có tỷ lệ lượt TTT chống chỉ định cao nhất với 1,99% Tiếp đến là hai khoa Hồi sức tích cực (1,70%) và Trung tâm Tim mạch (1,05%)
- Các khoa có tỷ lệ HSBA gặp TTT chống chỉ định nhiều nhất là Trung tâm Tim mạch (3,16%), Đơn nguyên Hồi sức tích cực (2,74%), Hồi sức tích cực (2,56%), Nội
Hô hấp (1,72%) và Hóa chất - Chăm sóc giảm nhẹ (1,06%)
Bảng 3.4 Tỷ lệ lượt TTT, HSBA có TTT nghiêm trọng theo khoa phòng
Số lượt TTT (N'69) Tỷ lệ HSBA có TTT n % Số BA có TTT
Tổng số BA toàn khoa %
Nội tiêu hóa - Các bệnh Máu 223 8,05 49 886 5,53
Thận tiết niệu - Lọc máu 54 1,95 7 160 4,38
Hóa chất - Chăm sóc giảm nhẹ 40 1,44 13 2263 0,57 Đơn nguyên Hồi sức tích cực 37 1,34 11 73 15,07
Nội tiết - Cơ xương khớp 10 0,36 2 353 0,57
Trung tâm Cấp cứu và vận chuyển 115 7 0,25 3 786 0,38
Phẫu thuật - Gây mê hồi sức 156 5,63 30 386 7,77
Số lượt TTT (N'69) Tỷ lệ HSBA có TTT n % Số BA có TTT
Tổng số BA toàn khoa %
Ngoại Chấn thương - Chỉnh hình - Bỏng 18 0,65 5 448 1,12
Ngoại Xạ trị - Y học hạt nhân 6 0,22 2 489 0,41
- Đa số TTT nghiêm trọng gặp ở khối Nội với tỷ lệ 86,64% lượt tương tác, tương ứng với 4,86% số bệnh án của khối điều trị này
- Trung tâm Tim mạch có số lượt TTT nghiêm trọng nhiều nhất với 52,55% Tiếp đến là Nội Hô hấp (10,04%), Nội Tiêu hóa - các bệnh Máu (8,05%), Hồi sức tích cực (6,93%), Phẫu thuật - Gây mê hồi sức (5,63%)
- Trong khối Nội, 5 khoa có tỷ lệ HSBA gặp TTT nghiêm trọng cao nhất là Trung tâm Tim mạch (26,41%), Đơn nguyên Hồi sức tích cực (15,07%), Hồi sức tích cực (11,76%), Nội Hô hấp (7,54%) và Nội tiêu hóa - các bệnh Máu (5,53%) Với khối Ngoại, Phẫu thuật - Gây mê hồi sức là khoa có tỷ lệ bệnh án gặp TTT cao nhất (7,77%)
3.1.2.3 Tỷ lệ từng cặp TTT bất lợi gặp trên bệnh nhân nội trú
* Tỷ lệ các cặp TTT chống chỉ định
Có 8 cặp TTT chống chỉ định được phát hiện, tỷ lệ từng cặp được trình bày ở bảng 3.5 và tỷ lệ bệnh nhân có các điều kiện chống chỉ định được trình bày ở bảng 3.6
Bảng 3.5 Tỷ lệ các cặp TTT chống chỉ định
TT Cặp TTT Số lượt
Chống chỉ định có điều kiện 176 97,24
- Trong số 181 lượt TTT chống chỉ định được phát hiện có 5 lượt TTT CCĐ chiếm 2,76% và 176 lượt TTT CCĐ có điều kiện chiếm 97,24%
- Với các TTT CCĐ có điều kiện, hai cặp xuất hiện với tần suất nhiều nhất là kali clorid - atropin (56,91%) và amiodaron - moxifloxacin (33,15%)
Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân có các điều kiện chống chỉ định
Không có điều kiện CCĐ (n, %)
Kali clorid - Atropin 62 32 (51,61) 30 (48,39) 0 Amiodaron - Moxifloxacin 16 0 14 (87,5) 2 (12,5)
Không có điều kiện CCĐ (n, %)
- Trong số các bệnh nhân gặp TTT CCĐ có điều kiện, có 35/89 (39,33%) bệnh nhân có các điều kiện để CCĐ của 3 cặp TTT kali - atropin, linezolid - fentanyl, colchicin - amiodaron
- Có 52/89 (58,43%) bệnh nhân không có điều kiện để CCĐ của 4 cặp TTT kali clorid - atropin, amiodaron - moxifloxacin, metformin - iobitridol và calci IV- ceftriaxon
- Với cặp amiodaron - moxifloxacin có 2 bệnh nhân không đánh giá được do thiếu thông tin về tiền sử bệnh liên quan đến kéo dài khoảng QT và thiếu kết quả điện tâm đồ
* Tỷ lệ các cặp TTT nghiêm trọng
Có 23 cặp TTT thuốc nghiêm trọng được phát hiện Chi tiết tỷ lệ của từng cặp được trình bày ở bảng 3.7 và hậu quả lâm sàng tiềm tàng hay gặp của các cặp này được trình bày ở bảng 3.8
Bảng 3.7 Tỷ lệ các cặp TTT nghiêm trọng
14 Linezolid - Thuốc cường giao cảm (4) DĐH 4 0,15
15 Netilmicin - Thuốc giãn cơ không khử cực (5) DLH 4 0,15
(Ghi chú: (1) enalapril, perindopril; (2) gentamicin, netilmicin; (3) levofloxacin, moxifloxacin; (4) adrenalin, dobutamin; (5) pipecuronium, rocuronium; (6) erythromycin, clarithromycin)
- Trong số 23 cặp TTT nghiêm trọng, có 12 cặp tương tác theo cơ chế dược lực học và 11 cặp tương tác theo cơ chế dược động học Trong đó, 4 cặp xuất hiện với tần suất nhiều nhất là: spironolacton - kali (53,17%), spironolacton - ACEIs (33,58%), furosemid - aminoglycosid (5,95%) và colchicin - atorvastatin (1,58%)
Bảng 3.8 Tỷ lệ các hậu quả lâm sàng tiềm tàng phổ biến
TT Hậu quả lâm sàng Cặp TTT gây ra Số lượt
1 Tăng kali máu Spironolacton - Kali
2 Tăng độc tính của aminoglycosid Furosemid - Aminoglycosid 154 5,95
Tăng nguy cơ mắc bệnh cơ hoặc tiêu cơ vân cấp
4 Tăng độc tính của digoxin
Digoxin - Amiodaron Digoxin - Indapamid Digoxin - Azithromycin
- Trong 2588 lượt TTT nghiêm trọng có 4 hậu quả lâm sàng tiềm tàng phổ biến chiếm tới 96,29% Trong đó, tăng kali máu là hậu quả lâm sàng tiềm tàng hay gặp nhất của 2 cặp tương tác được phát hiện nhiều nhất (spironolacton - kali và spironolacton - ACEIs) chiếm 86,75%
- Các hậu quả lâm sàng tiềm tàng phổ biến khác của 6 cặp TTT nghiêm trọng lần lượt là tăng độc tính của kháng sinh aminoglycosid (5,95%), tăng nguy cơ mắc bệnh cơ hoặc tiêu cơ vân cấp (1,89%), tăng độc tính của digoxin (1,70%).
Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc - thuốc bất lợi trên bệnh nhân nội trú thông qua phối hợp hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng và hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh
3.2.1 Triển khai các hoạt động quản lý tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân nội trú
Sau khi tổng hợp các cặp TTT có trong danh mục TTT cần chú ý của bệnh viện năm 2021 và Quyết định 5948/QĐ-BYT của Bộ Y tế, nhóm nghiên cứu đã tiến hành cập nhật danh mục lên phần mềm HIS Do tình hình dịch bệnh Covid-19 diễn biến
41 phức tạp thời gian nghiên cứu nên khoa Dược đã thay đổi hình thức tập huấn cho cán bộ y tế từ tập huấn trực tiếp sang hình thức gửi email tới các khoa phòng bản hướng dẫn sử dụng phần mềm cảnh báo TTT đã được Giám đốc bệnh viện phê duyệt Đồng thời, nhóm nghiên cứu kết hợp với phòng Công nghệ thông tin hỗ trợ các bác sỹ thao tác trên phần mềm trong trường hợp bác sỹ chưa nắm rõ cách thức thoạt động của phần mềm cảnh báo Thêm vào đó, các DSLS sẽ phối hợp với các bác sỹ đưa ra cách xử trí tương tác trong trường hợp bác sỹ cần tư vấn Hoạt động quản lý TTT của DSLS được thực hiện thông qua xuất báo cáo lưu vết hàng ngày trên phần mềm HIS kết hợp với phân tích thông tin bệnh nhân trên bệnh án điện tử, từ đó đưa ra kế hoạch can thiệp phù hợp
3.2.2 Đánh giá hiệu quả hoạt động quản lý tương tác thuốc thông qua phối hợp hoạt động dược lâm sàng với hệ thống cảnh báo tương tác thuốc tích hợp vào HIS 3.2.2.1 Đặc điểm của các bệnh nhân nội trú phát hiện có tương tác qua hai giai đoạn
Kết quả về tỷ lệ bệnh nhân gặp TTT, tuổi, giới, số bệnh được chẩn đoán, khối điều trị và số thuốc trên một bệnh án được trình bày ở bảng 3.9
Bảng 3.9 Đặc điểm của các bệnh nhân phát hiện TTT qua hai giai đoạn Đặc điểm Trước can thiệp
Tỷ lệ bệnh nhân gặp TTT 488/11421
Tuổi: Trung vị (min-max)
Số bệnh được chẩn đoán:
42 Đặc điểm Trước can thiệp
- Tỷ lệ bệnh nhân gặp TTT ở hai giai đoạn khác biệt có ý nghĩa thống kê, giai đoạn sau can thiệp thấp hơn giai đoạn trước can thiệp (p0,05)
3.2.2.2 Hiệu quả phòng tránh TTT chống chỉ định
Các cặp TTT chống chỉ định xuất hiện trong báo cáo giám sát sẽ được các DSLS phân loại thuộc CCĐ hay CCĐ có điều kiện Đối với các cặp CCĐ có điều kiện, DSLS sẽ kết hợp thông tin của bệnh nhân trên bệnh án điện tử và trao đổi với bác sỹ điều trị để đánh giá bệnh nhân có các điều kiện chống chỉ định hay không từ đó có kế hoạch can thiệp phù hợp Kết quả tỷ lệ HSBA có TTT chống chỉ định theo từng cặp và tỷ lệ bệnh nhân có các điều kiện CCĐ ở hai giai đoạn trước và sau can thiệp được trình bày ở bảng 3.10 và 3.11
Bảng 3.10 Tỷ lệ HSBA có TTT chống chỉ định theo từng cặp qua hai giai đoạn
Tỷ lệ HSBA có TTT (%) Trước can thiệp p
Chống chỉ định có điều kiện 89 (0,78%) 58 (0,8%) 0,920
- Không ghi nhận cặp TTT chống chỉ định ở giai đoạn sau can thiệp
- Đối với TTT CCĐ có điều kiện, không có sự khác biệt về tỷ lệ HSBA có TTT giữa hai giai đoạn Trong đó, tỷ lệ HSBA có TTT giảm có ý nghĩa thống kê ở cặp kali clorid - atropin và tăng có ý nghĩa thống kê ở cặp calci IV- ceftriaxon
Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân có các điều kiện chống chỉ định qua hai giai đoạn
Tỷ lệ bệnh nhân có điều kiện
- Tỷ lệ bệnh nhân có các điều kiện CCĐ ở cả hai giai đoạn trước và sau can thiệp khác biệt không có ý nghĩa thống kê Kali clorid - atropin là cặp chủ yếu mà bệnh nhân có điều kiện CCĐ ở cả 2 giai đoạn nghiên cứu
3.2.2.3 Hiệu quả quản lý TTT nghiêm trọng Đối với TTT nghiêm trọng xuất hiện trong báo cáo giám sát, các DSLS sẽ căn cứ vào mô tả hậu quả, cách xử trí của từng cặp TTT kết hợp với phân tích đặc điểm bệnh nhân trên bệnh án điện tử như thời gian kết hợp 2 thuốc có tương tác, các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, thứ tự đưa thuốc, liều dùng của từng thuốc từ đó tiến hành theo dõi bệnh nhân và trao đổi với bác sỹ trong trường hợp cần thiết
Ví dụ, đối với các cặp TTT gây tăng kali máu như spironolacton - kali hoặc spironolacton - ACEIs, DSLS lập file excel theo dõi chỉ số kali máu của từng bệnh nhân định kỳ 3-5 ngày, trường hợp bệnh nhân có tăng kali máu (>5,5 mmol/l) hoặc không được theo dõi kali máu thường xuyên DSLS sẽ tiến hành trao đổi với bác sỹ Hoặc đối với cặp furosemid - aminoglycosid, DSLS sẽ đánh giá chức năng thận của từng bệnh nhân từ đó đánh giá liều dùng của aminoglycosid, trường hợp liều sử dụng cho bệnh nhân quá cao so với khuyến cáo các dược sỹ sẽ trao đổi với bác sỹ theo hướng giảm liều dùng Các trường hợp khác, DSLS sẽ khuyến cáo theo dõi creatinin máu và thính lực định kỳ Sau 2 tháng, kết quả tỷ lệ HSBA có TTT nghiêm trọng theo từng cặp qua hai giai đoạn được trình bày ở bảng 3.12
Bảng 3.12 Tỷ lệ HSBA có TTT nghiêm trọng theo từng cặp qua hai giai đoạn
Tỷ lệ HSBA có TTT (%) Trước can thiệp p
Spironolacton - Kali 287 (2,51%) 123 (1,70%) 0,0003 Spironolacton - ACEIs (1) 142 (1,24%) 53 (0,73%) 0,001 Furosemid - Aminoglycosid (2) 34 (0,30%) 12 (0,17%) 0,108
Tỷ lệ HSBA có TTT (%) Trước can thiệp p
Aminoglycosid (2) - Thuốc giãn cơ không khử cực (4) 4 (0,04%) 2 (0,03%) 1,0
Linezolid - Thuốc cường giao cảm (5) 2 (0,02%) 2 (0,03%) 1,0
Enalapril - Allopurinol 2 (0,02%) 5 (0,07%) 0,165 Acid valproic - Carbapenem (6) 2 (0,02%) 4 (0,06%) 0,324 Amiodaron - Quinolon (7) 2 (0,02%) 7 (0,10%) 0,039 Atorvastatin - Itraconazol 1 (0,01%) 0
(Ghi chú: (1) perindopril, enalapril; (2) netilmicin, gentamicin; (3) moxifloxacin, levofloxacin; (4) pipecuronium, rocuronium (5) dobutamin, adrenalin; (6) imipenem, meropenem; (7) levofloxacin, ofloxacin; (8) clarithromycin, erythromycin)
- Tỷ lệ HSBA có TTT nghiêm trọng giảm có ý nghĩa thống kê ở giai đoạn sau can thiệp so với giai đoạn trước can thiệp (p