DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU Bảng 1.1 Phân loại bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận 3 Bảng 1.2 Sự thay đổi các thông số dược động học trên bệnh nhân Bảng 1.5 Tóm tắt các nghiên cứu ứng dụng
TỔNG QUAN
Tổng quan về hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận
1.1.1 Khái niệm và phân loại suy thận
Rối loạn chức năng thận có thể do một số bệnh mắc kèm như đái tháo đường típ
Tăng huyết áp và các nguyên nhân khác như vi khuẩn, phản ứng miễn dịch bất thường, hóa chất, khối u, sỏi thận và tắc nghẽn đường tiết niệu [32] Dựa trên nguyên nhân gây bệnh và thời gian diễn tiến của bệnh thận, có thể chia thành tổn thương thận cấp (suy thận cấp) và bệnh thận mạn tính (suy thận mạn).
Suy thận cấp (AKI) là sự giảm đột ngột chức năng thận, bao gồm cả tổn thương cấu trúc và mất chức năng, chủ yếu do sự thay đổi đột ngột cung lượng tim, tổn thương nhu mô thận do nhiễm trùng hoặc hóa chất, hoặc tắc nghẽn đường tiết niệu Bệnh nhân suy thận cấp có thể tự hồi phục nếu nguyên nhân gây bệnh được điều trị đúng cách.
Suy thận mạn (CKD) là tình trạng phát triển kéo dài, được định nghĩa là có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận tồn tại trên 3 tháng và gây tác động lên sức khỏe Theo KDIGO 2012 và KDOQI 2002, CKD được phân loại dựa trên nguyên nhân, mức lọc cầu thận (GFR) và albumin niệu nhằm hướng dẫn tầm soát, chẩn đoán, xử trí và tiên lượng bệnh Các giai đoạn của CKD được xác định dựa trên mức lọc cầu thận và được trình bày trong Bảng 1.1.
Bảng 1.1 Phân loại bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận Theo
GFR * (ml/ phút/1.73 m 2 ) Ý nghĩa Giai đoạn theo
G1 > 90 Bình thường hoặc cao Giai đoạn 1 CKD
G2 60 - 89 Giảm nhẹ Giai đoạn 2 CKD
G3a 45 - 59 Giảm nhẹ đến trung bình Giai đoạn 3 CKD G3b 30 - 44 Giảm trung bình đến nặng Giai đoạn 3 CKD
G4 15 - 29 Giảm nặng Giai đoạn 4 CKD
G5 < 15 Suy thận Giai đoạn 5 CKD
* GFR được ước tính bằng phương trình EPI-CKD và nồng độ creatinin huyết thanh chuẩn hóa
1.1.2 Sự thay đổi các thông số dược động học trên bệnh nhân suy thận
Sinh khả dụng (F%) chịu ảnh hưởng bởi tổn thương thận, tuần hoàn máu ứ trệ và phù; trạng thái bệnh lý này tác động tới sinh khả dụng của các thuốc dùng theo đường tiêm bắp và tiêm dưới da [2] Đối với các thuốc đường uống, tác động và cơ chế của tình trạng này vẫn chưa được làm rõ [55].
Thể tích phân bố (Vd) của thuốc có thể tăng ở người suy thận do sự tăng thể tích dịch ngoại bào và nồng độ thuốc tự do cao hơn, có thể do giảm albumin máu và sự cạnh tranh của các acid béo trong cơ thể với thuốc ở liên kết protein huyết tương, dẫn đến tăng Vd của nhiều thuốc Tuy nhiên, hầu hết các phương pháp hiệu chỉnh liều cho người suy thận giả định rằng thể tích phân bố của thuốc về cơ bản là không thay đổi Độ thanh thải qua thận (Cl_R) chịu ảnh hưởng ít nhiều khi thận tổn thương, trong khi sự ứ trệ các chất chuyển hóa khi suy thận có thể dẫn tới tăng bài xuất qua mật rồi đổ vào ruột, một phần được thải ra ngoài qua phân và phần còn lại được enzyme glucuronidase của ruột thủy phân, giải phóng thuốc trở lại dạng tự do và tái hấp thu vào máu; quá trình này ảnh hưởng đến độ thanh thải qua thận và làm giảm Cl_R.
Thời gian bán thải (t 1/2 ): Do t1/2 tỉlệ thuận Vd và tỉ lệ nghịch Cl, nên t1/2 tăng khi bị suy thận
Hậu quả diện tích dưới đường cong (AUC) trong dược động học được tính bằng AUC = F × D / Cl, trong đó D là liều dùng thuốc và F là hệ số sinh khả dụng Khi liều thuốc không đổi và Cl giảm, AUC tăng lên, dẫn tới tích lũy thuốc trong cơ thể và tăng nguy cơ độc tính Hiểu được mối quan hệ này giúp tối ưu liều, giảm tích lũy thuốc và hạn chế độc tính trong điều trị.
Sự thay đổi các thông số dược động học trên bệnh nhân suy thận được tóm tắt trong bảng 1.2
Bảng 1.2 Sự thay đổi các thông số dược động học trên bệnh nhân suy thận
Giai đoạn dược động học Thông số dược động học Thay đổi thông số
Sinh khả dụng (F%) Không bị ảnh hưởng Diện tích dưới đường cong
Phân bố Thể tích phân bố (Vd) Thường không đổi
Chuyển hóa, thải trừ Độ thanh thải qua thận (ClR) Giảm độ thanh thải thuốc qua thận Thời gian bán thải (t1/2) Kéo dài t1/2 của thuốc
1.1.3 Căn cứ hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận
Hệ số thanh thải thuốc toàn phần thể hiện khả năng loại bỏ thuốc ra khỏi huyết thanh và huyết tương thông qua các cơ quan bài xuất trong cơ thể như gan, thận, phổi, da, nước bọt và tuyến tiết Tuy nhiên, hai cơ quan chính đóng vai trò chủ đạo trong quá trình chuyển hóa và bài tiết thuốc là gan và thận Do đó, Cl toàn phần gần bằng tổng thanh thải qua thận và gan, tức là Cl toàn phần ≈ Cl thận + Cl gan [2].
Nghiên cứu của Kunin và cộng sự cho thấy xác định liều thuốc chính xác trên bệnh nhân suy thận rất khó vì mối quan hệ giữa chức năng thận và thời gian bán thải thuốc được biểu diễn bằng đường cong phức tạp, khiến quá trình tối ưu hoá liều gặp nhiều thách thức Dettli và cộng sự sau đó đề xuất cách khắc phục bằng cách phân tích mối quan hệ giữa độ thanh thải thuốc và mức lọc cầu thận và diễn đạt dưới dạng một mô hình toán học Trong mô hình này, giả thiết thuốc nhanh chóng đạt cân bằng ở dịch cơ thể và trong mô, nhằm mục đích dự đoán chính xác hơn liều thuốc cho bệnh nhân suy thận Phương trình mô tả mối tương quan giữa độ thanh thải và lọc cầu thận cho phép ước lượng liều thuốc phù hợp, hỗ trợ điều chỉnh liều và cải thiện hiệu quả điều trị.
Cl toàn bộ = a*GFR + b, trong đó b là Cl ngoài thận ~ Cl gan
Trong bệnh nhân suy thận, clearance (Cl) toàn phần của thuốc sẽ thay đổi và mức độ biến đổi phụ thuộc vào đường thải của thuốc Đáng chú ý là với các thuốc thải trừ nhiều qua thận ở dạng còn hoạt tính, nguy cơ tích lũy và độc tính cao hơn khi chức năng thận giảm Do đó Cl toàn phần thường có mối quan hệ trực tiếp với chức năng lọc của thận, được thể hiện qua GFR; ước lượng Cl toàn phần có thể gần bằng một hệ số a nhân với GFR (Cl ≈ a × GFR) Vì vậy, khi suy thận, cần xem xét điều chỉnh liều hoặc tần suất dùng dựa trên giá trị GFR để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.
Như vậy, việc hiệu chỉnh liều thuốc được căn cứ vào mức độ giảm thanh thải qua thận, thông qua đánh giá mức lọc cầu thận (GFR) Nội dung chi tiết và cách áp dụng phương pháp đánh giá mức lọc cầu thận sẽ được trình bày ở phần sau.
1.1.4 Tầm quan trọng của việc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận
Việc thay đổi các tham số dược động học dẫn đến giảm thanh thải thuốc, tăng tích lũy thuốc và liều thuốc không phù hợp là nguyên nhân chính gây ra ADE nghiêm trọng ở bệnh nhân suy thận Trong một nghiên cứu gồm 900 bệnh nhân bị suy thận, Hug và cộng sự phát hiện có 90 ADE liên quan đến thải qua thận hoặc thuốc gây độc cho thận, trong đó 91% (n = 82/90) có thể phòng ngừa được, 51% (n = 46/90) nghiêm trọng và 4,5% (n = 4/90) đe dọa tính mạng Bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ ADE cao hơn do sự suy giảm chức năng thận, liên quan đến tuổi tác và các yếu tố nguy cơ khác như sử dụng đồng thời nhiều thuốc Việc sử dụng thuốc không hiệu chỉnh liều làm tăng 40% nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân lớn tuổi bị suy thận Các nghiên cứu trong chăm sóc bệnh cấp tính đã cho thấy tầm quan trọng của việc hiệu chỉnh liều và theo dõi ADE ở bệnh nhân suy thận.
6 chứng minh rằng trong các đơn thuốc cần được hiệu chỉnh liều theo chức năng thận, có tỉ lệ 20–50% vẫn chưa được hiệu chỉnh [9], [60]
Biến cố liên quan đến thuốc ở bệnh nhân suy thận có thể được ngăn ngừa chủ yếu bằng hiệu chỉnh liều thuốc, nhưng thực tế việc hiệu chỉnh liều vẫn chưa được thực hiện thường xuyên trong thực hành lâm sàng hàng ngày Nghiên cứu của Quartarolo và cộng sự nhấn mạnh rằng ngay cả khi bác sĩ nhận thức được cần thay đổi hành vi, họ không phải lúc nào cũng nhớ để hiệu chỉnh liều đúng lúc Thêm vào đó, dược động học của hai phần ba số thuốc đang lưu hành phụ thuộc vào chức năng thận Do đó, để tối ưu hiệu quả điều trị và giảm thiểu độc tính do tích lũy thuốc khi bệnh nhân thải trừ thuốc qua thận ở dạng còn hoạt tính, việc hiệu chỉnh liều dựa trên cá thể hóa bệnh nhân suy thận là vô cùng cần thiết.
1.1.5 Đánh giá chức năng thận Đánh giá chức năng thận rất quan trọng trong thực hành lâm sàng trong giai đoạn đầu phát hiện bệnh thận để ra quyết định xung quanh các kế hoạch điều trị Mức lọc cầu thận (GFR) được sử dụng rộng rãi làm thước đo đánh giá chức năng thận, để xác định độ thanh thải thuốc qua thận đối với các thuốc thải trừ hoàn toàn hoặc một phần qua thận, từ đó hướng dẫn chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân suy thận [31], [62]
1.1.5.1 Chất thăm dò để đo GFR
Chất thăm dò lý tưởng cho GFR là các chất nội sinh hoặc ngoại sinh có liên kết với protein thấp và được lọc hoàn toàn tại cầu thận, không bị bài tiết và cũng không bị tái hấp thu ở ống thận.
Chất thăm dò nội sinh có nồng độ ổn định có thể dùng để đánh giá chức năng thận Quá trình đo lường các chất này là thường quy, rẻ tiền và dễ tiếp cận trong lâm sàng, mang lại tiện ích thực tiễn cao [72] Các chất thăm dò nội sinh thường gặp được ứng dụng thực tế sẽ được liệt kê ở dưới đây.
Can thiệp dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận
1.2.1 Hoạt động can thiệp dược lâm sàng
Theo Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ (ASHP), nhiệm vụ của dược sĩ là cung cấp dịch vụ chăm sóc dược trực tiếp và có trách nhiệm liên quan đến thuốc, nhằm đạt được các kết quả điều trị tốt nhất để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Dược sĩ sử dụng quan điểm và kiến thức về điều trị bằng thuốc để đánh giá tình trạng bệnh nhân và các vấn đề liên quan đến thuốc, từ đó đề xuất các can thiệp điều trị nhằm nâng cao an toàn và hiệu quả của thuốc cũng như tối ưu hóa chi phí/hiệu quả của phác đồ Nhờ đó, chăm sóc dược đóng vai trò thiết yếu trong quản lý thuốc và tối ưu hóa kết quả chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.
Tại Việt Nam, cuối năm 2020 chính phủ đã ban hành nghị định 131/2020/NĐ-
CP quy định rõ về tổ chức và hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh; theo đó, ba giai đoạn can thiệp dược mà dược sĩ lâm sàng có thể thực hiện được xác định và vai trò lớn nhất được thể hiện ở giai đoạn kê đơn, giám sát sử dụng thuốc và tư vấn bệnh nhân [4].
1.2.2 Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng trên phần mềm kê đơn điện tử HIS
Vào năm 2003, các nhà nghiên cứu của Đại học Harvard định nghĩa phần mềm kê đơn điện tử CPOE (hay HIS) là một tập hợp các hệ thống dựa trên máy tính có đặc điểm chung là tự động hóa quy trình kê đơn và đảm bảo các đơn thuốc được chuẩn hóa, rõ ràng và đầy đủ Đây là một trong những tiêu chí quan trọng để thực hiện bệnh án điện tử, nhằm nâng cao an toàn và hiệu quả quản lý kê đơn cũng như hồ sơ y tế điện tử.
Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) định nghĩa CPOE là việc sử dụng máy tính hoặc thiết bị di động để nhập trực tiếp các đơn thuốc, sau đó đơn thuốc được lưu ở định dạng kỹ thuật số có cấu trúc và có thể tính toán được nhằm cải thiện tính an toàn cho bệnh nhân Hai định nghĩa này cho thấy CPOE có chung đặc điểm là bác sĩ nhập trực tiếp y lệnh và làm việc thông qua một giao diện kỹ thuật số được chuẩn hóa, giúp quy trình kê đơn minh bạch, giảm thiểu sai sót và nâng cao hiệu quả chăm sóc và an toàn người bệnh.
Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) gồm nhiều công cụ và can thiệp khác nhau, có thể chạy realtime trên phần mềm quản lý thông tin bệnh viện (HIS) hoặc ở dạng độc lập; các công cụ tích hợp trên HIS cung cấp hướng dẫn lâm sàng và các nguồn hỗ trợ quyết định lâm sàng kỹ thuật số như ClinicalKey hoặc UpToDate Một dạng CDSS cơ bản tập trung vào nhắc nhở bằng cách sử dụng dữ liệu từ hệ thống quản lý xét nghiệm (LIS) hoặc hệ thống thông tin dược (PIS/pharmacy information systems), cảnh báo khi kê đơn và đề xuất xử trí cho các tương tác thuốc–thuốc Trong vài năm gần đây, hệ thống được kết nối với bệnh án điện tử và nâng cao khả năng cung cấp khuyến cáo cụ thể cho từng bệnh nhân, được gọi là CDSS nâng cao CDSS nâng cao chạy realtime trên HIS, có thể kiểm tra tương tác thuốc–bệnh, hỗ trợ liều dùng cho từng cá thể dựa trên chức năng thận và đưa ra khuyến cáo về xét nghiệm hoặc điều chỉnh thuốc trong quá trình điều trị.
Bảng 1.4 thể hiện ứng dụng của việc tích hợp CDSS vào phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) trong các nghiên cứu ở một số khía cạnh khác nhau
Bảng 1.4 Tổng hợp một số ứng dụng của CDSS liên quan đến sử dụng thuốc
STT Nghiên cứu Khía cạnh ứng dụng của CDSS
Giảm thời gian chỉ định điều trị thích hợp ở các bệnh nhân phẫu thuật có tình trạng nguy cấp
2 Jesse I Wolfstadt và cộng sự (2008) [79] Giảm tần suất biến cố bất lợi liên quan đến thuốc
3 Elizabeth Manias và cộng sự (2012) [50] Giảm tần suất sai sót liên quan đến thuốc
4 Laura Légat và cộng sự
(2018) [45] Kiểm tra dị ứng thuốc
5 Pierre Durieux và cộng sự (2008) [21]
Hướng dẫn liều lượng thuốc dựa trên các xét nghiệm
STT Nghiên cứu Khía cạnh ứng dụng của CDSS
6 Pieter J Helmons và cộng sự (2015) [34] Kiểm tra tương tác thuốc – thuốc
7 Yen-Fu Chen và cộng sự (2005) [13] Kiểm tra tương tác thuốc – bệnh
8 Cheng-Yi Yang và cộng sự (2018) [80] Kiểm tra trùng lặp thuốc
9 Robby Nieuwlaat và cộng sự (2011) [57]
Cải thiện việc theo dõi và định lượng thuốc điều trị
10 Amit X Garg và cộng sự (2005) [28]
Cải thiện khả năng phòng ngừa bệnh tật, tuân thủ các hướng dẫn điều trị
Trong thực hành lâm sàng ngày nay, mô hình cây quyết định là một trong những mô hình lâu đời nhất nhưng vẫn được sử dụng nhiều nhất Các hệ thống CDSS áp dụng mô hình cây quyết định với chuỗi các bước logic "nếu-thì" nhằm thực hiện các quy tắc lâm sàng Những ưu điểm nổi bật của mô hình này là tính giải thích được cho người dùng; bác sĩ có thể hiểu và tuân theo các bước dựa trên các hướng dẫn điều trị Các quy tắc lâm sàng này có thể được diễn giải bằng máy tính hoặc thuật toán, và thường được gọi là quy tắc lâm sàng hoặc hướng dẫn có thể diễn giải bằng máy tính Do đó, CDSS sẽ tự động hóa việc thu thập thông tin và phát cảnh báo về việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn trong quá trình kê đơn hoặc điều trị cho bệnh nhân.
1.2.3 Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng trên bệnh nhân suy thận
Trong thực hành lâm sàng với bệnh nhân suy thận, hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) hứa hẹn nâng cao chất lượng chăm sóc bằng cách kích hoạt các cảnh báo liên quan đến an toàn và liều thuốc CDSS hiệu chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân suy thận hiệu quả nhất khi được bổ sung đầy đủ các kiến thức đồng thuận từ lâm sàng, như danh sách thuốc và các khuyến cáo liều dựa trên eGFR hoặc eCrCl, giúp hệ thống tự động nhận diện thông tin và chức năng thận của từng người để đề xuất liều phù hợp Để hỗ trợ bác sĩ điều chỉnh liều và ngăn ngừa các biến cố liên quan đến thuốc, can thiệp của dược sĩ lâm sàng mang lại lợi ích, nhưng ở những nơi không có dược sĩ lâm sàng, các phương pháp tiếp cận khác cần được xem xét Phần mềm hỗ trợ kê đơn đã được chứng minh làm giảm tới 50% các tác dụng phụ có thể xảy ra.
Trong bệnh viện có tới 13 biện pháp ngăn ngừa sai lệch thuốc, góp phần nâng cao an toàn thuốc và chất lượng điều trị cho người bệnh Để cải thiện chất lượng kê đơn, các thuật toán quản lý dùng thuốc có hướng dẫn cho bệnh nhân suy thận nên được tích hợp vào phần mềm hỗ trợ kê đơn, nhằm tối ưu liều, giảm thiểu sai sót và tăng tính chính xác của phác đồ điều trị.
Đa số hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) được thiết kế với ba thành phần chính: (1) cơ sở kiến thức, (2) thuật toán và (3) thông tin/cảnh báo Mô hình cấu trúc của CDSS được mô tả trong hình 1.1.
Hình 1.1 Mô hình cấu trúc của CDSS
Các cơ sở kiến thức được biên soạn dưới dạng các quy tắc "Nếu – sau đó", cho phép hệ thống ra quyết định dựa trên các quy tắc này Những cơ sở này yêu cầu được cập nhật liên tục khi có thuốc mới xuất hiện trong danh mục thuốc của bệnh viện để duy trì tính hợp lý và an toàn Thuật toán là sự kết hợp giữa các quy tắc từ cơ sở kiến thức với dữ liệu bệnh nhân thực tế, đồng thời bổ sung một tập hợp các quy tắc dựa trên bằng chứng hoặc ý kiến của chuyên gia Thông tin/cảnh báo, chẳng hạn như email hoặc cảnh báo khác, được hiển thị trực tiếp cho người dùng Hệ thống cũng lưu lại số lần khuyến cáo về liều được chấp thuận hoặc bị từ chối để phục vụ phân tích sau này.
1.2.4 Mô hình can thiệp của dược sĩ lâm sàng dựa trên hệ thống CDSS và báo cáo giám sát
Tất cả các trường hợp cảnh báo xuất hiện sẽ được hệ thống lưu vết lại thành báo cáo trong dữ liệu của bệnh viện Dược sĩ lâm sàng có thể dựa vào báo cáo này để giám sát (audit) việc sử dụng thuốc trên mỗi bệnh nhân, từ đó lên kế hoạch xuống khoa lâm sàng trao đổi (feedback) với bác sĩ về các trường hợp có biến cố liên quan đến thuốc đã xảy ra.
Khi các cảnh báo liên quan đến an toàn thuốc xuất hiện, các bên liên quan đồng thuận đưa ra cách xử trí dùng thuốc phù hợp nhất cho từng bệnh nhân cụ thể, cân nhắc nguy cơ/lợi ích dựa trên đặc điểm người bệnh và đặc điểm dùng thuốc Hình 1.2 trình bày mô hình vai trò của dược sĩ trong giám sát và phản hồi đối với hệ thống cảnh báo hiệu chỉnh liều của phần mềm HIS, nhấn mạnh vai trò này trong tối ưu hóa an toàn và hiệu quả điều trị thông qua giám sát liều, đánh giá nguy cơ tương tác thuốc và cung cấp phản hồi cho hệ thống nhằm điều chỉnh cảnh báo.
Hình 1.2 Mô hình về vai trò của dược sĩ trong giám sát (Audit) và phản hồi (Feedback) trên hệ thống cảnh báo hiệu chỉnh liều của phần mềm HIS
Các nghiên cứu ứng dụng CDSS trong hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tác động của CDSS đến chất lượng kê đơn cho bệnh nhân suy thận, đặc biệt khi được tích hợp vào CPOE và thực hành lâm sàng Chertow và cộng sự so sánh tỷ lệ kê đơn không phù hợp ở 7.490 bệnh nhân suy thận nhập viện giữa hai giai đoạn: trước can thiệp dùng CPOE thông thường và sau can thiệp với CPOE tích hợp CDSS, cho thấy sự giảm đáng kể các đơn thuốc không phù hợp từ 70% (6298/8950) xuống 49% (2714/5490) với p < 0,001 Năm 2011, Davy Tawadrous và cộng sự thực hiện một đánh giá hệ thống từ 32 nghiên cứu tiến cứu về CDSS hỗ trợ kê đơn cho bệnh nhân suy thận; 17 nghiên cứu có CDSS chạy realtime trên phần mềm HIS và 15 nghiên cứu không Kết quả cho thấy, với CDSS chạy realtime trên HIS, tần suất dùng thuốc thích hợp được cải thiện ở 11 nghiên cứu và tất cả đều có ý nghĩa thống kê Tương tự, với các CDSS không cài trên HIS, 6 trong 8 nghiên cứu cũng ghi nhận tăng tần suất dùng thuốc thích hợp.
Trong các nghiên cứu được phân tích, có 15 kết quả cải thiện có ý nghĩa thống kê liên quan đến CDSS Các kết quả liên quan đến biến cố trên bệnh nhân, như tác dụng phụ của thuốc, được xem xét trong 7 nghiên cứu CDSS chạy realtime trên phần mềm HIS, và 2 trong số đó cho thấy cải thiện có ý nghĩa thống kê Đối với các CDSS không cài trên phần mềm HIS, 5/6 nghiên cứu cho thấy cải thiện có ý nghĩa thống kê Kết luận, các nghiên cứu cho thấy CDSS có tiềm năng cải thiện tính hợp lý trong kê đơn thuốc cho bệnh nhân suy thận bằng cách hỗ trợ quyết định từ hiệu chỉnh liều, thay đổi thuốc, theo dõi bệnh nhân hoặc ngừng điều trị [75].
Năm 2016, Sophie Desmedt và cộng sự tiến hành một nghiên cứu so sánh trước – sau nhằm đánh giá tác động của hệ thống CDSS trong hiệu chỉnh liều thuốc cho 615 bệnh nhân suy thận tại một bệnh viện Brussels có 975 giường Các đơn thuốc của bệnh nhân suy thận được xem xét ở hai giai đoạn tương đương, mỗi lần 6 ngày, trước và sau khi thực hiện CDSS (tháng 9 năm 2009 và năm 2010); 301 bệnh nhân ở giai đoạn trước và 314 ở giai đoạn sau được đưa vào phân tích Trong giai đoạn trước và sau khi thực hiện CDSS, lần lượt 2882 và 3485 đơn thuốc được đánh giá, trong đó 14,9% và 16,6% đã gợi cảnh báo Tỷ lệ liều lượng không phù hợp lần lượt là 25,4% và 24,6% các đơn thuốc (OR 0,97; CI 95% 0,72–1,29) Các loại thuốc có liều không phù hợp xuất hiện nhiều nhất là perindopril, tramadol và allopurinol Các tác giả kết luận CDSS không làm giảm đáng kể tỷ lệ liều thuốc không phù hợp ở bệnh nhân suy thận; cần tiến hành thêm nghiên cứu để giải thích vì sao người kê đơn hủy bỏ cảnh báo, nhấn mạnh vai trò kết hợp giữa dược lâm sàng và CDSS để cải thiện chất lượng kê đơn, và cho rằng CDSS cần được đánh giá lại và cải tiến thường xuyên.
Tiếp theo, các cảnh báo bị hủy bỏ sẽ hiển thị cho dược sĩ để kiểm soát và can thiệp bổ sung Trong nghiên cứu của Falconnier, tỷ lệ hiệu chỉnh liều thuốc thích hợp đối với chức năng thận tăng từ 33% (n = 23/70) lên 81% (n = 155/192) nhờ phản hồi tức thì từ dược sĩ lâm sàng.
Hình ảnh về cảnh báo liều thuốc trên bệnh nhân suy thận trong nghiên cứu của Desmedt S và cộng sự (2018)
Hình 1.3 Cửa số cảnh báo liều dùng thuốc Aldactone [17]
Các kết quả nghiên cứu ứng dụng CDSS trong hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận được trình bày trong bảng 1.5
Bảng 1.5 Tóm tắt các nghiên cứu ứng dụng CDSS trong hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận
STT Nghiên cứu Kết quả chính
CDSS có thể phát hiện quá liều thuốc và giảm tỉ lệ dùng thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân suy thận điều trị nội trú từ 89% xuống 47% (P