BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN TRƯỜNG GIANG TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG VỀ QUẢN LÝ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC DRPs TRONG KÊ ĐƠN QUA HỆ THỐNG HỖ TRỢ QUYẾT
TỔNG QUAN
Tổng quan các vấn đề liên quan tới DRPs
1.1.1 Khái quát chung vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc:
Theo các tác giả phương tây, có khá nhiều các định nghĩa DRP từ trước đến nay, cụ thể [20]:
- Hepler và Strand (1990): “DPR là một sự kiện hoặc tình huống liên quan đến việc điều trị bằng thuốc thực sự hoặc có khả năng gây trở ngại cho việc chăm sóc sức khỏe bệnh nhân một cách tối ưu”
- Strand và cộng sự (1990): “DRP là trải nghiệm bệnh nhân không mong muốn liên quan đến điều trị bằng thuốc và thực sự hoặc có khả năng gây trở ngại cho kết quả mong muốn của bệnh nhân”
- Segal (1997) "DRP là một tình huống điều trị bằng thuốc có thể cản trở mục tiêu điều trị mong muốn"
- Van Mil (1999): “DRP là một sự kiện hoặc tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc thực sự hoặc có khả năng gây trở ngại cho kết quả sức khỏe mong muốn”
- Van den Bemt và cộng sự (2000): “DRP là tất cả các vấn đề mà có thể ảnh hưởng đến sự thành công của liệu pháp điều trị bằng thuốc ở một bệnh nhân cụ thể, bao gồm sai sót liên quan đến thuốc, tác dụng phụ của thuốc và phản ứng có hại của thuốc (ADR)”
- Krahenbuhl-Melcher và cộng sự (2007): “DRP là tất cả các trường hợp liên quan đến việc điều trị bằng thuốc của bệnh nhân mà thực sự hoặc có khả năng ảnh hưởng đến việc đạt được kết quả tối ưu”
- Hiệp hội chăm sóc dược Châu Âu (2019): “ DRP là tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc mà thực sự gây trở ngại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh”
Thuật ngữ DRP là một khái niệm bao quát, được định nghĩa một cách rất rộng và khác nhau giữa các nghiên cứu, bao gồm sai sót liên quan đến thuốc (ME), phản ứng có
4 hại của thuốc (ADR), biến cố bất lợi của thuốc (ADE) DRP có thể được minh họa bằng phần giao nhau của 3 vòng tròn thể hiện như trong hình 1.1 [17]
Hình 1.1.Mối liên hệ giữa các định nghĩa DRP
DRPs có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ kê đơn thuốc của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ đến thực hiện thuốc của điều dưỡng và sử dụng thuốc, tuân thủ điều trị của người bệnh Trong mỗi giai đoạn, DRPs lại được chia thành nhiều loại khác nhau [24], [25]:
- DRPs trong kê đơn, truyền đạt đơn thuốc: được tính từ khi bác sĩ kê đơn thuốc đến khi đơn thuốc được chuyển tới khoa Dược, bao gồm DRPs về thiếu thông tin trong đơn thuốc, lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng thuốc, tương tác- tương kị thuốc và thiếu điều trị
- DRPs trong cấp phát thuốc: tính từ khi đơn thuốc tới khoa Dược đến khi thuốc được phát đến khoa phòng để điều dưỡng thực hiện thuốc cho người bệnh hoặc phát cho người bệnh ngoại trú, bao gồm DRPs do sai thuốc (sai loại thuốc, sai hàm lượng, sai dạng bào chế), sai nhãn, thiếu hoặc thừa thuốc, thuốc quá hạn sử dụng
- DRPs trong chuẩn bị và thực hiện thuốc: bao gồm giai đoạn dược sĩ pha chế một số loại thuốc đặc biệt tại khoa Dược (thuốc độc tế bào, dịch nuôi dưỡng đường tĩnh
5 mạch) và điều dưỡng chuẩn bị thuốc (hoàn nguyên, pha loãng thuốc, nghiền thuốc…), thực hiện thuốc cho bệnh nhân Bao gồm DRPs về loại thuốc, dung môi pha thuốc, đường dùng, thời điểm dùng, nồng độ, tốc độ tiêm truyền, tương kị thuốc, kĩ thuật dùng thuốc, bỏ thuốc
- DRPs trong theo dõi, giám sát sử dụng thuốc (sau khi thuốc được thực hiện cho bệnh nhân): bao gồm phản ứng có hại của thuốc, DRP do thiếu các xét nghiệm để giám sát, theo dõi độc tính, hiệu quả của thuốc
- DRPs trong thông tin và đào tạo bệnh nhân: người bệnh hoặc bác sĩ, nhân viên y tế khác thiếu hoặc chủ động yêu cầu về thông tin thuốc cũng được cho là DRP
- DRPs trong giai đoạn người bệnh dùng thuốc ngoại trú sau ra viện: bao gồm các vấn đề về tuân thủ thuốc của người bệnh
1.1.1.2 Các hệ thống phân loại DRPs
Hệ thống phân loại DRPs đóng một vai trò quan trọng trong các nghiên cứu khoa học về vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc Xây dựng một hệ thống phân loại cụ thể, chi tiết sẽ giúp dược sĩ lâm sàng phát hiện chính xác và đầy đủ các DRPs gặp phải trong quá trình thực hành dược lâm sàng Tuy nhiên, đối với mỗi đối tượng nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu riêng sẽ có hệ thống phân loại DRPs khác nhau Các hệ thống phân loại DRPs được đề cập trong các nghiên cứu trước đây thông qua một báo cáo tổng quan hệ thống của Basger và cộng sự (2014) [26], thể hiện trong bảng 1.1:
Bảng 1.1.Các hệ thống phân loại DRPs theo Basger và cộng sự (2014)
TT Hệ thống phân loại
Số nhóm vấn đề/Hệ thống phân loại Số nghiên cứu
1 APS-Doc (1998) 10 nhóm vấn đề chính và 48 nhóm phụ 2 nghiên cứu
33 nhóm nguyên nhân và 7 nhóm vấn dề 17 nghiên cứu
3 DOCUMENT (2004) 8 nhóm vấn đề chính và 30 nhóm phụ 39 nghiên cứu
4 Đồng thuận của Grenada 6 nhóm vấn đề 8 nghiên cứu
5 Krska và cộng sự (2008) 18 nhóm vấn đề 3 nghiên cứu
6 Norwegian (1990) 6 nhóm vấn đề chính và 12 nhóm phụ 2 nghiên cứu
Version 4: 33 nhóm nguyên nhân và 21 nhóm vấn đề Version 5: 34 nhóm nguyên nhân và 21 nhóm vấn đề Version 6:35 nhóm nguyên nhân và 11 nhóm vấn đề
10 nhóm vấn đề chính và 27 nhóm phụ 5 nghiên cứu
Pharmaceutical Care 14 nhóm vấn đề 1 nghiên cứu
Hepler and Strand (1990) 8 nhóm vấn đề 67 nghiên cứu
11 Westerlund (1999) 14 nhóm vấn đề 3 nghiên cứu
12 Hệ thống phân loại tự xây dựng 79 nghiên cứu
Quản lý các vấn đề liên quan đến thuốc trong thực hành lâm sàng
Theo Hiệp hội Dược sĩ Úc, can thiệp dược được định nghĩa là mọi hoạt động của dược sĩ làm thay đổi việc điều trị hoặc quản lý bệnh nhân [24]
Có nhiều hình thức can thiệp dược lâm sàng như can thiệp ở mức độ chuyên gia, cung cấp tài liệu, tổ chức hội thảo, tập huấn; lấy ý kiến đồng thuận tại chỗ, thăm viếng có chủ đích, thay đổi qua trung gian bệnh nhân; can thiệp dựa vào quan điểm của nhà lãnh đạo; nhắc nhở; quảng bá [31]
1.2.1 Can thiệp của Dược sĩ lâm sàng
Với những nguy hại tiềm tàng và các yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRPs trên người bệnh, các biện pháp nhằm phát hiện DRPs, phòng tránh lặp lại và giảm thiểu tác hại do DRPs là điều cần thiết, trong đó vai trò của các dược sĩ dược lâm sàng được đặt lên hàng đầu Dược sĩ sẽ chịu trách nhiệm cho việc phát hiện, giải quyết, phòng ngừa các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc cũng như tình trạng bệnh nhân chưa được điều trị, lựa chọn thuốc chưa phù hợp, liều chưa đầy đủ, phản ứng bất lợi của thuốc, tương tác thuốc và thuốc sử dụng không rõ chỉ định
Dược sĩ lâm sàng còn có vai trò trong cả quy trình quản lý và sử dụng thuốc từ lựa chọn danh mục thuốc, kê đơn và sao chép, đến lưu trữ, cấp phát thuốc, thực hiện theo dõi, giám sát đánh giá hiệu quả điều trị và giáo dục người bệnh Nhưng xét từ góc nhìn dược lâm sàng, 3 bước mà dược sĩ lâm sàng có thể tham gia và phát huy vai trò lớn hơn cả là giai đoạn kê đơn, giám sát sử dụng thuốc, tư vấn bệnh nhân [14] [2]
1.2.1.1 Can thiệp quá trình kê đơn
Kê đơn là giai đoạn mà dược sĩ đóng vai trò quan trọng nhất, cũng là giai đoạn thường xảy ra nhiều vấn đề liên quan đến thuốc nhất Những vấn đề dược sĩ có thể can thiệp trong giai đoạn kê đơn thuốc bao gồm:
- Tính đầy đủ của thông tin liên quan đến người bệnh cần thiết trên đơn thuốc: chẩn đoán, các bệnh mắc kèm, chiều cao, cân nặng cập nhật, tiền sử dị ứng; chức năng gan, thận Dược sĩ có thể yêu cầu bổ sung các thông tin thực sự cần thiết và khả thi để thực hiện dựa trên điều kiện thực tế của cơ sở điều trị
- Chế độ liều và cách dùng các thuốc dự phòng, hỗ trợ Đặc biệt là các thuốc dự phòng COPD và Hen phế quản
- Những chỉ dẫn đặc biệt khi dùng thuốc
- Tương tác thuốc: dược sĩ phát hiện các sai sót liên quan đến tương tác thuốc, xây dựng dữ liệu liên quan đến tương tác thuốc để cảnh báo trên hệ thống kê đơn điện tử Đặc biệt trên bệnh nhân là người cao tuổi với số lượng thuốc dùng lớn nên nhiều nguy cơ xảy ra tương tác thuốc
- Tiền sử dùng thuốc so với đơn thuốc người bệnh được kê Đây cũng là hoạt động có thể giảm được nhiều sai sót hoặc các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc xảy ra (trùng lặp thuốc, thiếu điều trị, dị ứng, tương tác thuốc)
1.3.1.2 Giám sát và đánh giá hành vi sử dụng thuốc
Việc giám sát và đánh giá sử dụng thuốc là một phần quan trọng giúp dược sĩ lâm sàng có thể tối ưu hóa quá trình sử dụng thuốc của người bệnh Hoạt động này, kết hợp với các can thiệp trực tiếp sẽ tạo ra hiệu quả nhanh hơn
Trong quá trình sử dụng thuốc, dược sĩ có thể giám sát khả năng dung nạp của bệnh nhân, kiểm soát các tác dụng không mong muốn thông qua phỏng vấn bệnh nhân và xem xét các dấu hiệu sinh tồn thường quy Dược sĩ lâm sàng có thể đề xuất tiến hành các xét nghiệm đánh giá, giám sát tác dụng không mong muốn, độc tính của thuốc cũng như đề xuất các can thiệp bổ sung hoặc thay đổi thuốc dự phòng hoặc điều trị các tác dụng không mong muốn đó
1.3.1.3 Tư vấn và giáo dục bệnh nhân
Tư vấn, giáo dục bệnh nhân là một bước quan trọng trong đảm bảo an toàn sử dụng thuốc, giúp bệnh nhân tự phát hiện, phòng ngừa sai sót thuốc
Dược sĩ tư vấn giúp bệnh nhân ngoại trú lần đầu sử dụng các thuốc xịt hít, khí dung Giải thích các tương tác thuốc và thức ăn, tương tác thuốc – thuốc, trùng thuốc, phản ứng có hại tiềm ẩn, bảo quản và thao tác sử dụng đúng dụng cụ bình xịt dùng chất đẩy, bình hít bột khô Bệnh nhân cũng được khuyến cáo về việc không được nhai nghiền thuốc mà không tham khảo ý kiến của bác sĩ, dược sĩ Dược sĩ cung cấp thông tin về những phản ứng người bệnh có thể gặp phải khi sử dụng thuốc và những biện pháp có thể tự xử trí khi cần thiết
Dược sĩ đề xuất các biện pháp làm tăng tuân thủ điều trị như xây dựng nhật ký dùng thuốc, kiểm tra thông qua việc đếm số thuốc còn lại trong lịch sử cấp phát thuốc
Có thể sử dụng biện pháp gọi điện thoại để theo dõi việc sử dụng Duy trì mối liên hệ thông tin giữa bệnh nhân và dược sĩ đóng vai trò quan trọng
1.2.2 Can thiệp qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng trên phần mềm kê đơn của bệnh viện
Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) là các phần mềm được thiết kế để phân tích các thông tin của từng bệnh nhân được lưu trong cơ sở dữ liệu của chương trình máy tính, từ đó đưa ra các nhắc nhở hoặc cảnh báo hỗ trợ các thầy thuốc đưa ra quyết định điều trị [27], [60]
Các nghiên cứu về DRP trên thế giới và Việt Nam
Bảng 1.7 Các nghiên cứu về DRP trên thế giới
TT Tác giả (quốc gia- năm xuất bản)
Phương pháp nghiên cứu, Thiết kế nghiên cứu Đối tượng Phân loại DRP Số lượng, loại DRP
Tỷ lệ chấp nhận của can thiệp
Mức ý nghĩa của DRP, can thiệp
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang trong 2 năm
DRP được phát hiện từ hệ thống MTM (Medication Therapy Management)
294 Bệnh nhân cao tuổi được chẩn đoán ung thư phổi (23,8%), ung thư đại trực trực tràng (18,7%), ung thư vú (9,5%)
1091 DRPs Chủ yếu là DDI tiềm tàng (36,4%), ADR (31,7%) và không tuân thủ điều trị (8,9%)
Chan A., Soh D., et al (Singapore -
Nghiên cứu quan sát, tiền cứu trong 5 tháng Dược sĩ phân tích các loại thuốc đã được sử dụng trước khi nhập viện, phác đồ hóa trị liệu và hồ sơ bệnh án để phát hiện DRP
959 Bệnh nhân ung thư (UT) đường tiêu hóa (25,5%), UT phổi (18,0%), UT vú (13,2%), UT hạch (10,9%), UT bộ phận sinh dục (6,9%), UT phụ khoa (4,7%), UT khác (20,6%)
164 DRPs Chủ yếu là tác dụng phụ (94,5%), tương tác thuốc (1,8%), liều dùng (1,8%), sử dụng thuốc (1,8%)
Yesilyaprak G., et al (Thổ Nhĩ Kỳ-
Nghiên cứu tiến hành trong 6 tháng Dược sĩ phỏng vấn, phát hiện
44 Bệnh nhân Hen phế quản và 37 Bệnh nhân COPD
59 DRPs trên bệnh nhân HPQ
2016) [23] DRP và can thiệp nhân COPD Chủ yếu gồm lựa chọn thuốc, quá trình dùng thuốc, Bệnh nhân quên dùng/uống thuốc và nguyên nhân khác chấp thuận và giải quyết
Nghiên cứu tiến hành trong 11 tháng Nhóm chuyên gia gồm 2 bác sĩ chuyên ngành hô hấp và 5 dược sĩ lâm sàng thu thập dữ liệu, phỏng vấn và can thiệp
640 DRPs chủ yếu gồm an toàn điều trị (54,2%), lựa chọn thuốc (24,2%), liều lượng (21,5%), thời gian điều trị (17,7%)
1557 đề xuất can thiệp Tỉ lệ chấp thuận 91,6%
Zhu Y., Liu C., et al (Trung Quốc-
Nghiên cứu tiến hành trong 18 tháng Dược sĩ lâm sàng thông qua hệ thống CPOE để phát hiện các DRPs và đề xuất can thiệp
474 Bệnh nhân nội trú khoa hô hấp được nghiên cứu, trong đó
164 bệnh nhân có DRPs được đề xuất can thiệp
410 DRPs được phát hiện bao gồm: Hiệu quả điều trị (53,4%),
An toàn điều trị (34,1%) Nguyên nhân của các DRPs chủ yếu là liên quan đến bệnh nhân (25,8%), lựa chọn thuốc (24,0%), và quá trình sử dụng thuốc (23,4%)
Tỉ lệ chấp thuận 96,2% Tỉ lệ giải quyết được vấn đề 81,9%
Nghiên cứu tiến hành trong 15 tháng Dược sĩ lâm sàng phát hiện các
Tổng số 2.898 Bệnh nhân bao gồm 1523
BN tim mạch (52,5%), 725 BN nội tiết (25,0%), 650 BN hô hấp (22,5%)
Savira Rahmawati, et al (Indonesia -
Nghiên cứu cắt ngang tiến hành trong 5 tháng
Dược sĩ phân tích đơn thuốc được kê cho bệnh nhân Lao
483 đơn thuốc tương ứng với 133 Bệnh nhân được chẩn đoán
Cipolle, Strand, Morley có điều chỉnh
843 DRPs được phát hiện Bao gồm điều trị bằng thuốc không cần thiết (2,85%), điều trị bằng thuốc bổ sung (6,89%), thuốc không hiệu quả (1,54%), sai liều dùng (12,46%), tương tác thuốc (66,18%)
Kamenan B A., et al (Ivory Coast -Bờ biển Ngà -2016)
Nghiên cứu cắt ngang tiến hành trong 9 tháng 130 Bệnh nhân Lao
French Society of Clinical Pharmacy
57 DRPs được phát hiện chủ yếu gồm tương tác thuốc (26,4%), không tuân thủ (24,5%), tác dụng phụ (24,5%) Có 40,3%
DRP liên quan đến thuốc chống lao
57 can thiệp được chấp thuận 100%
59,6% can thiệp có tác động lâm sàng đáng kể
Năm 2016, nghiên cứu hồi cứu nhằm xác định DRPs của tác giả Trần Thị Ngân tiến hành tại khoa ICU bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng đã phát hiện được 3.825 DRPs, số DRP trung bình/đơn thuốc là 2,2 với tổng số 268 bệnh án với 1.730 đơn thuốc được phân tích Nhóm DRPs xuất hiện nhiều nhất là thiếu thông tin về cách dùng thuốc (31,7%), tiếp theo là DRPs nhịp dùng thuốc không chính xác (16,7%), DRPs thuốc không phải lựa chọn ưu tiên (16,1%) DRPs kê đơn có tỉ lệ ít gặp hơn là DRPs dạng bào chế không thích hợp (7,9%), tương tác thuốc nghiêm trọng (7,8%), liều dùng quá cao (6,5%), liều dùng quá thấp (6%), chỉ định không phù hợp (2,7%), kĩ thuật dùng thuốc (1,5%), trùng lặp thuốc (0,4%) và đường dùng thuốc không thích hợp (0,1%) [10]
Năm 2017, tác giả Nguyễn Lê Trang đã đánh giá các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tại khoa Ung bướu bệnh viện Vinmec Times City thông qua các hoạt động của dược sĩ lâm sàng Nhóm nghiên cứu đã phát hiện được 182 DRP trên tổng số 149 bệnh nhân tại khoa Ung bướu trong đó 66,4% bệnh nhân có DRP Số DRP trung bình phát hiện trên một bệnh nhân là 1,2, có 51,1% bệnh nhân xuất hiện từ 1-2 DRP Trong đó, DRP liều dùng chiếm tỉ lệ cao nhất (29,1%) và chủ yếu là do liều thấp (19,2%) Tiếp theo đến nhóm DRP về lựa chọn thuốc (24,7%), phần lớn là do thuốc không có chỉ định rõ ràng hoặc chưa thực sự cần thiết (23,1%), DRP thuộc nhóm cách dùng chiếm 20,3% Tương tác thuốc và thiếu điều trị chiếm tỉ lệ nhỏ nhất (2,7% và 3,3%) [14]
Nghiên cứu của nhóm tác giả Nguyễn Ánh Nhựt và cộng sự đăng tải trên tạp chí
Y học Thành phố Hồ Chí Minh (2019) đã xác định các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú tại một bệnh viện ở Cần Thơ năm 2019 Kết quả có 6.892 đơn thuốc được đánh giá (tuổi trung bình bệnh nhân trong đơn là 50,32 ± 16,194) Tổng số DRPs được phát hiện là 17.074, trung bình 2,5 DRPs/Bệnh nhân Số đơn có ít nhất 1 DRP chiếm gần 90% DRP phổ biến nhất là chỉ định không phù hợp khuyến cáo (55,11%), kế đến là thời điểm dùng không phù hợp khuyến cáo (49,90%), thời điểm dùng so với bữa ăn không phù hợp khuyến cáo (49,85%), số lần dùng thuốc không phù hợp khuyến cáo (47,74%) và liều dùng không phù hợp khuyến cáo (45,14%) [11]
Năm 2020, tác giả Trần Văn Hải nghiên cứu tại khoa nội tiêu hóa-máu bệnh viện Quân y 105, qua phân tích 224 bệnh án với 2.284 đơn thuốc, nghiên cứu phát hiện được
2.655 DRPs, trung bình một đơn thuốc có 1,16 DRPs Nhóm DRPs phổ biến nhất là cách dùng thuốc (51,98%), tiếp theo là liều dùng (28,25%), tương tác thuốc (9,64%), lựa chọn thuốc (5,54%), thiếu liều điều trị (4,47%) Trong tổng số 21 DRPs được đưa ra đánh giá, có 17 DRPs (80,95%) đạt được đồng thuận trên 70% Có 4 DRPs (19,5%) có tỉ lệ đồng thuận dưới 70% thuộc nhóm DRPs về khoảng cách đưa liều và thiếu điều trị [6]
Một nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến hành trên bệnh nhân mắc bệnh mạch vành được kê đơn điều trị ngoại trú tại một bệnh viện ở Cần Thơ trong tháng 8/2018, thực hiện bởi các tác giả Trương Trần Anh Thư cùng cộng sự Kết quả nghiên cứu có 683 đơn thuốc được thu thập và phân tích (tuổi trung bình của các bệnh nhân có đơn thuốc là 63,4 đối với nam và 64,3 đối với nữ) Tỉ lệ đơn thuốc chưa hợp lý (so với khuyến cáo) là: liều dùng (22,2%), số lần dùng (24,2%), thời điểm dùng thuốc trong ngày (4,1%), thời điểm dùng thuốc so với bữa ăn (57,2%) Bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên ít gặp phải nguy cơ được chỉ định thuốc không hợp lý về liều (OR= 0,60; 95% CI: 0,41-0,87), sử dụng từ 5 thuốc trở lên trong đơn sẽ tăng nguy cơ gặp phải sự không hợp lý về số lần dùng (OR= 1,87; 95% CI: 1,09-3,21), bệnh nhân có bảo hiểm y tế ít gặp phải sự không hợp lý về thời điểm dùng thuốc so với bữa ăn (OR= 0,60; 95% CI: 0,43-0,83) [13]
Trong một báo cáo tại Hội Nghị Dược Bệnh Viện TP Hồ Chí Minh mở rộng lần thứ X – 2019 của tác giả Trương Thúy Quỳnh về ứng dụng công cụ cảnh báo nguy cơ tương tác thuốc trên eHospital tại Bệnh viện Nhiệt Đới Công cụ cảnh báo DDI được tích hợp trên hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện của FPT cung cấp Phần mềm FPT sau tích hợp sẽ tự kiểm tra và cảnh báo về tương tác chống chỉ định trên đối tượng đặc biệt (nếu có) Khi xuất hiện cảnh báo, điều dưỡng báo cho bác sĩ để có thay đổi phù hợp và bác sĩ xử trí theo khuyến cáo trong cảnh báo (tương tác từ mức cảnh báo 3,4,5) Kết quả trong 9 tháng thực hiện tiến hành phân tích 484.865 toa thuốc ngoại trú và 32.535 bệnh nhân nội trú, số lượng tương tác thuốc-thuốc có nguy cơ xảy ra được phát hiện từ phần mềm eHospital là 11.055 (2.28%) với ngoại trú và 3.655 (11,23%) đối với nội trú
Một báo cáo khác của nhóm tác giả Nguyễn Thị Bích Nga và cộng sự cũng tại Hội Nghị Dược Bệnh Viện TP Hồ Chí Minh mở rộng lần thứ X – 2019 về Hệ thống
30 cảnh báo kê đơn tại khu điều trị ngoại trú bệnh viện Nhi đồng 1, hệ thống sau khi cải tiến đã có thể đưa ra các cảnh báo về chỉ định thuốc dựa theo mã ATC và mã ICD, cảnh báo các thuốc Look alike Sound alike (LASA), cảnh báo tương tác thuốc, cảnh báo đơn thuốc kê quá liều giúp hạn chế các sai sót trong kê đơn Kết quả sau can thiệp vào tuần thứ 36, tỉ lệ sai sót đã giảm xuống còn 7,4% vào tuần thứ 37 và được duy trì ở mức ổn định dưới 10% trong các tuần sau đó, tỉ lệ này theo khảo sát 6 tuần trước cải tiến là từ 11,3% đến 19,5% Trước cải tiến các đơn thuốc thường sai sót về chỉ định, liều, chống chỉ định thuốc theo tuổi Sau cải tiến tổng số sai sót, số sai sót từng loại có giảm tuy nhiên sai sót về chỉ định, liều, chống chỉ định thuốc theo tuổi vẫn là những sai sót phổ biến [9]
Năm 2021, tác giả Nguyễn Thị Dừa nghiên cứu trên bệnh nhân ngoại trú điều trị đái tháo đường type 2 tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, kết quả nghiên cứu có 970 DRPs được phát hiện trên tổng số 559 đơn thuốc, gồm các vấn đề liên quan: lựa chọn thuốc (52,1%), liều dùng (46,8%) và dạng bào chế (1%) Hầu hết các DRP (90%) đã được đồng thuận với bác sĩ, cụ thể là: 490 DRP đồng thuận ở mức ý nghĩa không nghiêm trọng, 378 DRP ở mức ý nghĩa trung bình, 01 DRP ở mức ý nghĩa nghiêm trọng [5]
Cho đến thời điểm hiện tại, chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam về nghiên cứu triển khai hoạt động dược lâm sàng về quản lý DRPs thông qua hệ thống CDSS Đây chính là cơ sở để nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài này.
Vài nét về Bệnh viện Phổi Hải Dương
1.4.1 Mô hình điều trị tại Bệnh viện Phổi Hải Dương
Bệnh viện Phổi là một bệnh viện chuyên khoa hạng 1 trực thuộc Sở y tế Hải Dương Với số giường bệnh kế hoạch là 325 giường, công suất sử dụng giường bệnh là 117% Trong năm 2020, tổng số lượt khám là 29.623 lượt Tổng số ngày điều trị nội trú là 103.703 ngày Các mặt bệnh được điều trị chủ yếu liên quan đến phổi bao gồm: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Hen phế quản, Viêm phổi tác nhân không xác định, Suy hô hấp cấp, Tràn khí màng phổi, U ác của phế quản và phổi…
1.4.2 Phần mềm hỗ trợ kê đơn
Nhà cung cấp: Công ty TNHH Minh Lộ
Tên phần mềm: Viettel-His.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Mục tiêu 1: Khảo sát các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong quá trình kê đơn cho bệnh nhân tại bệnh viện Phổi Hải Dương
Các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện trong khoảng thời gian từ 16/8/2021 đến 31/8/2021
Các hồ sơ của bệnh nhân có thời gian nằm điều trị nội trú tại khoa ít hơn 24 giờ Các hồ sơ của bệnh nhân không tiếp cận được
2.1.2 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả quản lý các DRPs cơ bản (trùng lặp thuốc; tương tác thuốc-thuốc, chống chỉ định thuốc) trong quá trình kê đơn thông qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng và hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện Phổi Hải Dương
Các dữ liệu y lệnh/đơn thuốc điện tử và hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong khoảng thời gian từ tháng 9/2021 đến tháng 3/2022
Các kết quả trao đổi với bác sĩ lâm sàng về DRP và đồng thuận xử trí các DRP trong thực hành lâm sàng.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Mục tiêu 1: Khảo sát các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong quá trình kê đơn cho bệnh nhân tại bệnh viện Phổi Hải Dương
2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu dựa trên dữ liệu đơn thuốc, hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Phổi Hải Dương
Lấy mẫu bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian ra viện từ 16/8/2021 đến 31/8/2021
Các mẫu bệnh án của bệnh nhân được lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp, được trích xuất từ trên máy tính danh sách các bệnh nhân, kèm theo mã bệnh nhân; sau khi rút toàn bộ các bệnh án trong kho lưu trữ từ ngày 16/8/2021 đến 31/8/2021 Nhóm nghiên cứu tiến hành đối chiếu các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ Sau đó điền toàn bộ thông tin vào mẫu phiếu thu thập dữ liệu (Phụ lục 1)
Quy trình nghiên cứu xác định các DRP trên bệnh án của bệnh nhân theo sơ đồ:
Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt quá trình xác định các DRPs liên quan đến kê đơn thuốc
Nhóm nghiên cứu sử dụng Tiêu chuẩn xác định DRP và phân loại DRP tại bệnh viện để tiến hành hồi cứu xác định các DRP liên quan đến lựa chọn thuốc và DRP liên quan tới liều dùng Các bước cụ thể như sau:
Bước 1: Lấy hồ sơ bệnh án và dữ liệu kê đơn điện tử
Nhóm nghiên cứu thu thập thông tin người bệnh theo mẫu phiếu thập dữ liệu gồm các nội dung sau:
- Thông tin cá nhân, mã hồ sơ, tuổi, giới tính
- Chẩn đoán bệnh, mã bệnh
Bước 2: Kiểm tra các vấn đề liên quan đến lựa chọn thuốc:
Căn cứ vào bộ tiêu chí xác định DRP (mục 2.3 ở dưới), nhóm nghiên cứu đã rà soát các đơn thuốc để phát hiện các DRP theo phân loại trong nghiên cứu
Bước 3: Tổng hợp kết quả:
Tổng hợp các DRP phát hiện được theo mã được phân loại
2.2.1.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu:
- Đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu: tuổi, giới tính, số ngày điều trị, các bệnh lý chính
- Đặc điểm các DRP lựa chọn thuốc:
• Tỉ lệ DRP lặp thuốc
• Tỉ lệ DRP tương tác thuốc
• Tỉ lệ DRP sai thuốc
• Tỉ lệ DRP đường dùng dạng bào chế chưa phù hợp
• Tỉ lệ DRP CCĐ thuốc-bệnh
• Tỉ lệ DRP CCĐ thuốc-tuổi
- Đặc điểm các DRP liều dùng:
• Tỉ lệ DRP tần suất dùng quá liều
• Tỉ lệ DRP tần suất dùng không đủ
• Tỉ lệ DRP thời điểm dùng không phù hợp
• Tỉ lệ DRP hướng dẫn liều chưa phù hợp, rõ ràng
2.2.2 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả quản lý các DRPs cơ bản (trùng lặp thuốc; tương tác thuốc-thuốc, chống chỉ định thuốc) trong quá trình kê đơn thông qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng và hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện Phổi Hải Dương
2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp có đánh giá so sánh trước sau 2.2.2.2 Quy trình nghiên cứu:
Quy trình nghiên cứu về xây dựng công cụ phòng tránh DRPs cơ bản thông qua hệ thống cảnh báo trên phần mềm kê đơn HIS và hoạt động dược lâm sàng được mô tả chi tiết trong hình 2.2 dưới đây:
Hình 2.2 Sơ đồ quy trình triển khai đánh giá hiệu quả dược lâm sàng trước và sau khi can thiệp
Bước 1: Tích hợp cảnh báo các DRP cơ bản lên phần mềm quản lý bệnh viện:
- Cập nhật danh mục các thuốc trùng lặp, tương tác thuốc-thuốc, các chống chỉ định (theo tuổi, mã bệnh) lên phần mềm Viettel-HIS để hỗ trợ cảnh báo cho các bác sĩ kê đơn
- Các nội dung được cập nhật gồm:
• Các cặp tương tác thuốc-thuốc
• Các chống chỉ định thuốc-bệnh, thuốc-tuổi
• Hậu quả, cách xử trí
✓ Nếu bác sĩ hủy y lệnh, thay thế bằng một thuốc khác Nếu không có sẵn thuốc thay thế, bác sĩ sẽ liên hệ với Dược sĩ lâm sàng để trao đổi thêm thông tin
✓ Nếu bác sĩ tiếp tục giữ nguyên y lệnh, cân nhắc lợi ích/nguy cơ trước khi sử dụng thuốc, hiệu chỉnh liều và theo dõi các DRP trên người bệnh, đồng thời liên hệ với dược sĩ lâm sàng để trao đổi thêm thông tin
Bước 2: Tập huấn chuyên môn về quản lý các DRP cơ bản:
Khái niệm về các DRP cơ bản là một khái niệm mới, do đó, để giúp các nhân viên y tế hiểu rõ hơn về các DRP cơ bản (trùng lặp thuốc; tương tác thuốc-thuốc, các chống chỉ định thuốc) và thuận tiện cho việc quản lý các DRP sau này, nhóm nghiên cứu đã đề xuất với bệnh viện tổ chức một buổi trao đổi khoa học với những nội dung sau:
- Giới thiệu về các DRP trùng lặp thuốc, tương tác thuốc-thuốc, chống chỉ định thuốc kèm mức độ và cách xử trí
- Giới thiệu về hệ thống cảnh báo được tích hợp trên nền tảng phần mềm quản lý Bệnh viện Viettel-HIS
Bước 3: Đánh giá hiệu quả dược lâm sàng trước và sau khi can thiệp:
Dược sĩ lâm sàng sẽ trích xuất dữ liệu kê đơn thuốc nội trú điện tử theo từng ngày để rà soát và đánh giá Nếu phát hiện các trường hợp xuất hiện DRP, dược sĩ lâm sàng sẽ xuống khoa phòng để xem bệnh án, đồng thời trực tiếp trao đổi với bác sĩ về các quyết định lâm sàng: hủy đơn thuốc, tiếp tục kê đơn và đưa ra hướng xử trí trong các tình huống kê đơn tiếp theo Trong quá trình kê đơn, bác sĩ có thể yêu cầu dược sĩ lâm sàng đưa thêm các thông tin về thuốc có thể thay thế, hiệu chỉnh liều…
- Các DRP phát hiện được sẽ được ghi chép lại nhằm mục đích đánh giá hiệu quả trước và sau khi can thiệp của dược sĩ lâm sàng
- Đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu: tuổi, giới tính, số ngày điều trị, các bệnh lý chính
- Tương tác thuốc: So sánh số lượng DRP tương tác thuốc xuất hiện trước và sau khi can thiệp
- Chống chỉ định: So sánh số lượng DRP về chống chỉ định thuốc-thuốc, thuốc- bệnh trước và sau khi can thiệp.
Các quy ước và tiêu chuẩn đánh giá chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1 Phân loại DRP tại bệnh viện theo quyết định 3547-QĐ/BYT ngày 22/7/2021
Trong thời gian thực hiện nghiên cứu này, Bộ Y tế đã có văn bản hướng dẫn về việc ban hành mẫu Phiếu phân tích sử dụng thuốc, do vậy phân loại DRP trong đề tài được trình bày dựa trên quyết định 3547/QĐ-BYT ngày 22/7/2021 cho phần xác định trong quá trình nghiên cứu hồi cứu phát hiện các DRP liên quan đến kê đơn tại bệnh viện Phổi Hải Dương
Bảng 2.1.Phân loại DRP liên quan đến kê đơn
Phân loại DRP Mã DRP
Sai thuốc T1.3 Đường dùng, dạng bào chế chưa phù hợp T1.4
Chống chỉ định thuốc-bệnh T1.5.1
Chống chỉ định thuốc-tuổi T1.5.2
Tần suất dùng quá liều T2.3
Tần suất dùng không đủ T2.4
Thời điểm dùng chưa phù hợp T2.5
Hướng dẫn liều chưa phù hợp, chưa rõ ràng T2.6
2.3.2 Cách xác định các DRP
2.3.2.1 Căn cứ để xác định các DRP về tương tác thuốc-thuốc Để xác định được các DRP về tương tác thuốc-thuốc, nhóm nghiên cứu căn cứ trên hai danh mục đã được ban hành và cập nhật thông tin tới các nhân viên y tế tại Bệnh viện Phổi Hải Dương, bao gồm:
- “Danh mục tương tác thuốc-thuốc cần chú ý tại Bệnh viện năm 2021” do khoa Dược xây dựng dựa trên các tài liệu tham khảo bao gồm micromedex’s drug interaction; Drug interaction facts; có cập nhập bổ sung, chỉnh sửa hàng năm và đã được các bác sĩ cho ý kiến, cuối cùng được duyệt thông qua bởi Hội đồng thuốc và điều trị Danh mục bao gồm các cặp tương tác thuốc chống chỉ định và các cặp tương tác thuốc nghiêm trọng
- “Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” do Bộ y tế ban hành kèm theo Quyết định số 5948/QĐ-
Từ hai danh mục trên, nhóm nghiên cứu tiến hành đối chiếu từng cặp tương tác thuốc với nhau và các hoạt chất đang sử dụng tại bệnh viện với danh mục của Bộ y tế, sau đó phân loại các cặp Tương tác thuốc theo nguyên tắc dưới đây:
Bảng 2.2 Bảng phân loại các tương tác thuốc-thuốc Danh mục tương tác thuốc-thuốc cần chú ý tại bệnh viện năm 2021
Danh mục TTT CCĐ theo quyết định 5948/QĐ-BYT
Chống chỉ định Chống chỉ định Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định hoặc nghiêm trọng
Chống chỉ định có điều kiện
Chống chỉ định có điều kiện
Chống chỉ định Không có Chống chỉ định có điều kiện
Nghiêm trọng Không có Nghiêm trọng
Như vậy, sau bước phân loại trên, các DRP về tương tác thuốc-thuốc được tổng hợp vào bảng như trong phụ lục 3 gồm ba mức: Chống chỉ định tuyệt đối, chống chỉ
38 định có điều kiện và nghiêm trọng Danh mục này sẽ được xin ý kiến các bác sĩ lâm sàng và thông qua Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện, sau đó làm căn cứ để phát hiện các tương tác thuốc bất lợi và được tích hợp lên hệ thống cảnh báo hỗ trợ bác sĩ khi kê đơn thuốc (PHỤ LỤC 3)
2.3.2.2 Căn cứ để xác định các DRP về các chống chỉ định thuốc
- Danh mục thuốc cần xây dựng bao gồm các thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện
- Tra cứu các chống chỉ định thuốc-bệnh hoặc chống chỉ định thuốc-tuổi trên tờ hướng dẫn sử dụng của sản phẩm:
• Các thông tin chống chỉ định thuốc-bệnh, thuốc-tuổi sẽ được tra cứu tại mục “Chống chỉ định” trong tờ Hướng dẫn sử dụng của sản phẩm Ưu tiên lấy thông tin từ tờ biệt dược gốc của hoạt chất có cùng hàm lượng, dạng bào chế và đang lưu hành tại Việt Nam
• Trong trường hợp không có biệt dược gốc tại Việt Nam thì tra cứu biệt dược gốc trên tờ thông tin sản phẩm được cấp phép tại Mỹ hoặc Vương quốc Anh: tại các website https://www.medicines.org.uk và https://dailymed.nlm.nih.gov
• Đối với trường hợp, sản phẩm đó không có biệt dược gốc thì có thể ưu tiên sử dụng thông tin được khuyến cáo trong tờ hướng dẫn của sản phẩm đó, cập nhật mới nhất theo đợt trúng thầu do Cục quản lý dược, Bộ Y tế cấp phép
- Danh mục tương tác chống chỉ định thuốc – bệnh chi tiết được mô tả trong phụ lục 4
- Danh mục tương tác chống chỉ định thuốc – tuổi chi tiết được mô tả trong phụ lục 5
2.3.2.3 Căn cứ để xác định các DRPs khác
Các DRPs khác được đánh giá theo các thông tin chi tiết trong bảng 2.3 dưới đây:
Bảng 2.3 Các căn cứ để đánh giá DRP khác
DRP Căn cứ đánh giá
Danh sách cặp thuốc trùng lặp trị liệu theo tiêu chuẩn của Home Health Center
Sai thuốc T1.3 Danh mục thuốc bệnh viện 2021 Đường dùng, dạng bào chế chưa phù hợp T1.4 Tờ hướng dẫn sử dụng của sản phẩm tại bệnh viện
Tần suất dùng quá liều
T2.3 Tờ hướng dẫn sử dụng của sản phẩm tại bệnh viện
Tần suất dùng không đủ
T2.4 Tờ hướng dẫn sử dụng của sản phẩm tại bệnh viện
Thời điểm dùng chưa phù hợp
T2.5 Tờ hướng dẫn sử dụng của sản phẩm tại bệnh viện Hướng dẫn liều chưa phù hợp, chưa rõ ràng T2.6 Tờ hướng dẫn sử dụng của sản phẩm tại bệnh viện
Phương pháp xử lý số liệu
- Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2019 và SPSS 22
• Với biến phân hạng, thống kê mô tả dưới dạng tỷ lệ % và phương pháp Chi Square Test được dùng để so sánh sự khác biệt về tỷ lệ giữa hai giai đoạn Khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê nếu mức ý nghĩa p 50 và kiểm định
Shapiro-Wilk trong trường hợp cỡ mẫu