Phân tích việc dự phòng loét tiêu hóa do stress bằng thuốc ức chế bơm proton tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Năm 2016, căn cứ trên hướng dẫn của Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ ASHP, một nghiên cứu phân tích dự phòng loét tiêu hóa do stress trên bệnh nhân nội trú đã được thực hiện tại Bệnh viện Hữu ngh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THÙY DƯƠNG

PHÂN TÍCH VIỆC DỰ PHÒNG

LOÉT TIÊU HÓA DO STRESS BẰNG THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THÙY DƯƠNG

PHÂN TÍCH VIỆC DỰ PHÒNG

LOÉT TIÊU HÓA DO STRESS

BẰNG THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến các thầy TS BS

Dương Trọng Hiền – Trưởng khoa Phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa – Bệnh viện Hữu

nghị Việt Đức và PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh - Giám đốc Trung tâm DI & ADR

Quốc gia, trường Đại học Dược Hà Nội; Phó trưởng khoa Dược bệnh viện Bạch Mai

đã trực tiếp hướng dẫn, đưa ra những lời khuyên quý báu trong quá trình tôi thực hiện luận văn

Tôi cũng chân thành cảm ơn ThS.DS Cao Thị Thu Huyền, ThS.DS

Nguyễn Thị Tuyến và các anh chị chuyên viên tại Trung tâm DI & ADR Quốc Gia

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến ThS.DS Nguyễn Thanh Hiền – Trưởng khoa

Dược bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, người luôn có những góp ý chân thành, thực tế

và trực tiếp hỗ trợ cho nghiên cứu của tôi tại bệnh viện

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, cán

bộ nhân viên khoa Dược, phòng Kế hoạch Tổng hợp, phòng Nghiên cứu khoa học,

đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn sự hỗ trợ nhiệt tình của thầy cô giáo ở Bộ môn Dược lực, Bộ môn Dược lâm sàng, các bác sĩ trung tâm gây mê – hồi sức, bác sĩ dinh dưỡng những người luôn sẵn sàng giúp tôi giải đáp các vướng mắc trong quá trình thực hiện nghiên cứu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, các thầy cô và các học viên cùng lớp cao học khóa 25, Trường Đại học Dược Hà Nội, những người đã hướng dẫn, chia sẻ và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập tại trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt tới những người thân trong gia đình, những người bạn đã luôn gắn bó, động viên, là nguồn động lực cho tôi tiếp tục phấn đấu trong công việc và học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội ngày 10 tháng 04 năm 2022

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm loét tiêu hóa do stress 3

1.2 Dịch tễ học loét tiêu hóa do stress 3

1.3 Cơ chế bệnh sinh loét tiêu hóa do stress 4

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh 4

1.3.2 Phân biệt loét tiêu hóa do stress với các loại loét tiêu hóa do các nguyên nhân khác 7

1.4 Các yếu tố nguy cơ loét tiêu hóa do stress 8

1.4.1 Yếu tố nguy cơ theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân 8

1.4.2 Yếu tố nguy cơ theo bệnh lý 11

1.4.3 Yếu tố nguy cơ khác 14

1.5 Các thuốc dùng trong phác đồ dự phòng loét tiêu hóa do stress 15

1.5.1 Cơ chế tác dụng và hiệu quả của các thuốc dự phòng loét tiêu hóa do stress 15

1.5.2 Vị trí của thuốc PPI trong phác đồ dự phòng loét tiêu hóa do stress 16

1.5.3 Liều lượng và cách dùng của các thuốc PPI 18

1.5.4 Phản ứng có hại đáng chú ý và tương tác thuốc thường gặp khi sử dụng các thuốc PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress 20

1.6 Thực trạng và chiến lược nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) trong dự phòng loét tiêu hóa do stress 23

1.6.1 Thực trạng sử dụng và các yếu tố ảnh hưởng tới việc kê đơn thuốc PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress 23

1.6.2 Chiến lược can thiệp nâng cao hiệu quả sử dụng PPI trong dự phòng loét do stress 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Mục tiêu 1: Tổng quan hệ thống các hướng dẫn điều trị dự phòng loét đường tiêu hóa do stress trên bệnh nhân nội trú 27

2.1.2 Mục tiêu 2: Phân tích tính phù hợp của việc dự phòng loét tiêu hóa do stress

bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Mục tiêu 1: Tổng quan hệ thống các hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress trên bệnh nhân nội trú 28

2.2.2 Mục tiêu 2: Phân tích tính phù hợp của việc dự phòng loét tiêu hóa do stress bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 32

2.3 Xử lý số liệu 35

2.3.1 Mục tiêu 1 35

2.3.2 Mục tiêu 2 35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Tổng quan hệ thống các hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress trên bệnh nhân nội trú 36

3.1.1 Đặc điểm chính của các hướng dẫn điều trị dự phòng loét tiêu hóa do stress trên bệnh nhân nội trú 37

3.1.2 Phân tầng bệnh nhân theo các yếu tố nguy cơ loét tiêu hóa do stress trong các Hướng dẫn điều trị 40

3.1.3 Phác đồ dự phòng loét tiêu hóa do stress trong các Hướng dẫn điều trị 42

3.1.4 Phác đồ PPI trong các hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress 44

3.1.5 Lựa chọn hướng dẫn điều trị làm bộ tiêu chí phân tích tính phù hợp của dự phòng loét do stress bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) 46

3.2 Phân tích tính phù hợp việc dự phòng loét tiêu hóa do stress bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 46

3.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 46

3.2.2 Phân tích tính phù hợp của dự phòng loét tiêu hóa bằng thuốc PPI 49

Chương 4 BÀN LUẬN 57

4.1 Tổng quan hệ thống các hướng dẫn dự phòng loét đường tiêu hóa do stress trên bệnh nhân nội trú 57

4.1.1 Đặc điểm chính của các hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress trên bệnh nhân nội trú 57

4.1.2 Phân tầng bệnh nhân theo các yếu tố nguy cơ loét tiêu hóa do stress trong

các Hướng dẫn điều trị 59

4.1.3 Phác đồ dự phòng loét tiêu hóa do stress trong các Hướng dẫn điều trị dự phòng 60

4.1.4 Xây dựng bộ tiêu chí dựa trên Hướng dẫn điều trị để phân tích tính phù hợp của dự phòng loét do stress bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) 63

4.2 Phân tích tính phù hợp việc dự phòng loét tiêu hóa do stress bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 65

4.2.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 65

4.2.2 Tính phù hợp việc dự phòng loét tiêu hóa do stress bằng thuốc PPI 66

4.3 Ưu điểm và hạn chế của đề tài 70

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO

CÁC PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ACCP American College of Clinical Pharmacy (Trường môn Dược lâm

sàng Hoa Kỳ) aPTT Activated partial Thromboplastin Time (thời gian thromboplastin

bán từng phần hoạt hóa) ASHP American Society of Health-System Pharmacist (Hiệp hội Dược sỹ

trong hệ thống Y tế Hoa Kỳ) Besedim Belgian Society for Emergency and Disaster Medicine (Hội Cấp

cứu và Y học thảm họa Bỉ) BMJ British Medicine Journal (Tạp chí Y khoa Anh)

BSA Burn Surface Area (diện tích bỏng)

CAP Community acquired pneumonia (viêm phổi cộng đồng)

CDI C.difficile infection (nhiễm khuẩn do C.difficile)

CIB Gastrointestinal bleeding (xuất huyết tiêu hóa)

ClCr Độ thanh thải creatinin

EAST Eastern Association for the Surgery of Trauma (Hiệp hội Phẫu

thuật chấn thương bờ Đông- Hoa Kỳ) ESICM European Society of Intensive Care Medicine (Hội Hồi sức tích cực

Châu Âu) FIT Faecal immunochemical tests (Xét nghiệm miễn dịch tìm máu

trong phân) FOBT Faecal Occult Blood Testing (Thử nghiệm tìm máu ẩn trong phân) GCS Glasgow Coma Scale (thang điểm hôn mê Glasgow)

GI Gastrointestinal (tiêu hóa)

H2RA Histamin H2 - receptor antagonist (thuốc kháng thụ thể H2 của

histamine) HDĐT Hướng dẫn điều trị

HSBA Hồ sơ bệnh án

IAHG The Italian Association of Hospital Gastroenterologists (Hiệp hội

Bác sĩ Tiêu hóa Italia)

ICP Intracranial Pressure (Áp lực nội sọ)

ICU Intensive Care Unit (Đơn vị điều trị tích cực)

IFGP The Italian Federation of General Practitioners (Liên đoàn Bác sĩ

đa khoa Italia)

INR International Normalized Ratio (xét nghiệm máu giúp đánh giá

mức độ hình thành các cục máu đông) ISP The Italian Society of Pharmacology (Hiệp hội Dược lý Italia) ISS Injury Severity Score (điểm đánh giá đa chấn thương)

KAUH King Abdulaziz University Hospital (Bệnh viện Đại học Nhà vua

Adullah)

OR Odds Ratio (tỷ suất chênh)

NEJM The New England Journal of Medicine (Tạp chí Y khoa New

England) NSAIDs Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug (thuốc giảm đau chống

viêm không steroid)

PPI Proton Pump Inhibitor (thuốc ức chế bơm proton)

PPT Partial thromboplastin time (thời gian thromboplastin từng phần)

PO By orally (đường uống)

RCT Randomized controlled clinical trials (Thử nghiệm lâm sàng đối

chứng ngẫu nhiên)

RE Relative effect (ảnh hưởng tương đối)

RR Relative risk (tỷ số nguy cơ)

SAH Subarachnoid Hemorrhage (xuất huyết dưới nhện)

SCCM Society of Critical Care Medicine (Hiệp hội Hồi sức cấp cứu Hoa

Kỳ) SIZ The Belgian Society of Intensive Care Medicine and Emergency

Medicine (Hiệp hội Hồi sức cấp cứu Bỉ)

SPCI Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (Hiệp hội Hồi sức

Bồ Đào Nha) SUP Stress ulcer prophylaxis (Dự phòng loét do stress)

UAMS University of Arkansas for Medical Sciences (Trung tâm Y khoa

thuộc Đại học Arkansas) YTNC Yếu tố nguy cơ

DANH MỤC BẢNG

1 Bảng 1.1 Các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công niêm mạc dạ dày 5

2 Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân 9

3 Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân xuất huyết dưới

4 Bảng 1.4 Tuổi, giới tính với nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do stress 15

5 Bảng 1.5 Cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc 16

6 Bảng 1.6 Tổng hợp kết quả về hiệu quả của các thuốc dự phòng

loét do stress (phân tích Network Meta-Analysis) 17

7 Bảng 1.7 Liều lượng, cách dùng các thuốc PPI dự phòng loét tiêu

8 Bảng 1.8 PPI và các tương tác thuốc đáng lưu ý trên lâm sàng 22

11 Bảng 3.1 Đặc điểm chính của các HDĐT dự phòng loét tiêu hóa

12 Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ thường gặp trong các HDĐT 41

13 Bảng 3.3 Khuyến cáo về phác đồ dự phòng loét trong các HDĐT 42-43

14 Bảng 3.4 Thông tin về liều dùng, đường dùng của nhóm PPI

15 Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu 48

16 Bảng 3.6 Tỷ lệ gặp yếu tố nguy cơ gây loét tiêu hóa do stress ở

17 Bảng 3.7 Bệnh nhân có chỉ định phù hợp theo khoa phòng kê

STT Tên bảng Trang

21 Bảng 3.11 Đặc điểm đường dùng theo lượt chỉ định SUP hợp lý 55

22 Bảng 3.12 Thời gian dự phòng trên bệnh nhân có khởi đầu dự

23 Bảng 3.13 Tương tác thuốc liên quan tới PPI trong nghiên cứu 56

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

1 Hình 1.1 Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ICU có xuất huyết tiêu hóa

so với nhóm không có biến chứng này

4

3 Hình 1.3 Cơ chế bệnh sinh loét dạ dày tá tràng do stress 6

4 Hình 1.4 Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa theo số lượng yếu tố nguy

cơ

8

5 Hình 1.5 Thời gian nằm ICU và xuất huyết tiêu hóa 10

6 Hình 3.1 Sơ đồ tìm kiếm hướng dẫn điều trị dự phòng loét tiêu

hóa do stress

36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loét tiêu hóa do stress là bệnh lý phổ biến đối với bệnh nhân nặng, đặc biệt

là bệnh nhân điều trị trong các đơn vị Hồi sức tích cực (ICU) cũng như các đơn vị lâm sàng khác có điều trị các bệnh nhân nặng [5], [26] Nhiều nghiên cứu cho thấy, việc dự phòng loét tiêu hóa do stress đang được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới với từ 27% đến 50% bệnh nhân nội trú có chỉ định này [18], [77] Trong đó, tỷ lệ chỉ định dự phòng chưa hợp lý chiếm tỷ lệ cao, nhiều bệnh nhân được chỉ định dự phòng ngay cả khi không có yếu tố nguy cơ [6], [32], [47]

Là một bệnh viện ngoại khoa tuyến cuối, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thường xuyên tiếp nhận bệnh nhân nặng từ tuyến dưới chuyển lên Trên đối tượng bệnh nhân ngoại khoa, ngoài stress hay phản ứng đau do phẫu thuật mang lại, bệnh nhân còn chịu ảnh hưởng bởi những yếu tố tác động lên niêm mạc đường tiêu hóa trên như thay đổi về dinh dưỡng do thời gian nhịn ăn chuẩn bị trước, trong và sau mổ, các thuốc dùng kèm Các yếu tố này kết hợp lại dẫn đến những tổn thương niêm mạc tiêu hóa nghiêm trọng được xem là tổn thương đường tiêu hóa trên thứ phát trên bệnh nhân ngoại khoa, từ đó làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật hệ thần kinh trung ương (não hoặc tủy sống), phẫu thuật tim, hoặc phẫu thuật chấn thương chỉnh hình lớn như gẫy cổ xương đùi…[71] Năm 2016, căn

cứ trên hướng dẫn của Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ (ASHP), một nghiên cứu phân tích

dự phòng loét tiêu hóa do stress trên bệnh nhân nội trú đã được thực hiện tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Tỷ lệ chỉ định PPI hợp lý cho mục đích dự phòng theo hướng dẫn này chỉ là 15,98% [6]

Khi mà, trong các hướng dẫn, khuyến cáo về đối tượng bệnh nhân cần dự phòng rất khác nhau, phác đồ dự phòng loét tiêu hóa do stress cũng có nhiều thay đổi theo thời gian [81], [93] Câu hỏi về đối tượng nào và phác đồ dự phòng ra sao vẫn chưa được giải đáp thỏa đáng [17] Nhiều bệnh viện trên thế giới đã xây dựng hướng dẫn nội bộ hoặc đưa ra chính sách quản lý sử dụng thuốc dự phòng loét tiêu hóa do stress thông qua can thiệp của dược sĩ lâm sàng, nhằm nâng cao hiệu quả, giảm chi phí điều trị [18], [39], [80] Với mục đích cung cấp thông tin dưới góc độ của Dược lâm sàng về các phác đồ dự phòng loét tiêu hoá do stress, cũng như tình hình sử dụng

thuốc tại bệnh viện ngoại khoa trong việc xây dựng Hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa trên bệnh nhân ngoại khoa của Hội Ngoại khoa và Phẫu thuật nội soi Việt Nam,

từ đó làm căn cứ trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện, chúng tôi đã thực hiện đề tài: “Phân tích việc dự phòng loét tiêu hóa do stress bằng thuốc ức chế bơm proton tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với hai mục tiêu:

1 Tổng quan hệ thống các hướng dẫn điều trị dự phòng loét tiêu hóa do stress trên đối tượng bệnh nhân điều trị nội trú

2 Phân tích tính phù hợp của việc dự phòng loét tiêu hóa do stress bằng thuốc

ức chế bơm proton (PPI) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Kết quả nghiên cứu hy vọng giúp cung cấp các dữ liệu, thông tin cần thiết để hoàn thiện hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress trên bệnh nhân Ngoại khoa, đồng thời định hướng các can thiệp phù hợp, thúc đẩy sử dụng hợp lý các thuốc PPI

trong thực hành lâm sàng

Chương 1 TỔNG QUAN

Loét tiêu hóa do stress là những tổn thương viêm cấp tính ở bề mặt niêm mạc thực quản, dạ dày, tá tràng xảy ra với những bệnh nhân mắc bệnh nặng, có nhiều yếu

tố nguy cơ dễ làm xuất hiện loét Xuất huyết tiêu hóa từ loét do stress là xuất huyết tiêu hóa thứ phát (nosocominal bleeding), để phân biệt với xuất huyết tiêu hóa tiên phát (xuất huyết tiêu hóa làm bệnh nhân phải nhập viện) [26]

Đặc điểm của loét tiêu hóa do stress qua nội soi đường tiêu hóa trên khởi đầu

là những đốm xuất huyết dưới nội mô niêm mạc, sau đó có thể tiến triển thành những vết trợt loét trên bề mặt và thậm chí có thể tiến triển thành ổ loét thực sự Tổn thương loét do stress bao gồm hai loại: những tổn thương do stress lan truyền trên bề mặt niêm mạc và những vết loét sâu dưới niêm mạc thường xuất hiện ở thân vị và đáy vị gây xuất huyết [5]

Loét tiêu hóa do stress được chia thành các thể lâm sàng sau [5]

- Loét do stress không có triệu chứng – loét không có xuất huyết

- Loét do stress có kèm theo xuất huyết tiêu hóa ẩn với test FOBT hoặc FIT

dương tính, cho thấy có máu trong phân Lâm sàng không nhìn thấy xuất huyết

- Loét với xuất huyết tiêu hóa rõ ràng (overt bleeding): mất máu có thể quan

sát được như xuất huyết khi đặt sonde dạ dày, nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc đi ngoài ra máu

- Loét với xuất huyết tiêu hóa có triệu chứng lâm sàng nặng (clinically significant bleeding): là xuất huyết tiêu hóa có biến chứng lâm sàng nghiêm trọng

như xuất huyết rõ ràng gây mất ổn định huyết động (huyết áp tâm thu giảm trên 20mmHg trong 24 giờ hoặc sau khi xuất huyết, hoặc hạ huyết áp tư thế với mạch tăng thêm 20 lần, huyết áp giảm trên 10mmHg) hoặc cần phải truyền máu hoặc cần phải can thiệp thủ thuật, phẫu thuật Một số trường hợp nặng có biến chứng sốc cần sử dụng thuốc vận mạch [26]

1.2 Dịch tễ học loét tiêu hóa do stress

Tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa ở bệnh nhân nặng phổ biến Nhiều trường hợp không biểu hiện triệu chứng, nhưng khi bệnh nhân được nội soi tỷ lệ tổn

thương niêm mạc đường tiêu hóa từ 74 - 100% [15], [22] Trong đó, 0,6% - 5% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng (rối loạn đông máu, cần truyền máu hoặc bồi hoàn thể tích ngay); 5% - 25% bệnh nhân xuất huyết đại thể (nôn ra máu, đại tiện phân đen hoặc dịch hút dạ dày có máu); 15% - 50% xuất huyết tiêu hóa ẩn (xét nghiệm thấy hồng cầu trong phân hoặc dịch dạ dày) [22]

Xuất huyết tiêu hóa ảnh hưởng rất lớn tới hiệu quả điều trị và tăng tỷ lệ tử vong Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có xuất huyết tăng cao tới 50%, cao gấp 4 lần

so với nhóm bệnh nhân không mắc phải biến chứng này thể hiện trong Hình 1.1 [79]

Ngoài ra, xuất huyết tiêu hóa còn làm kéo dài thời gian nằm viện từ 4 - 8 ngày [24]

Hình 1.1 Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ICU có xuất huyết tiêu hóa so với

nhóm không có biến chứng này [79]

Kết quả của nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân nặng loét tiêu hóa do stress giảm (dao động trong khoảng từ 0,1% - 4,0%) khi có hoặc không

có dự phòng [60] Điều này có thể do bệnh nhân được chăm sóc tổng thể tốt hơn, dinh dưỡng đường ruột sớm, dự phòng loét do stress bằng thuốc PPI và H2RA cho bệnh nhân có nguy cơ cao [60], [92]

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế gây bệnh viêm loét dạ dày tá tràng là do mất cân bằng giữa các yếu

tố tấn công (acid, pepsin) và yếu tố bảo vệ (chất nhày, bicarbonat, prostaglandin)

Các yếu tố này được trình bày tóm tắt trong Bảng 1.1

Bảng 1.1 Các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công niêm mạc dạ dày

• Acid hydrochloric và pepsin

• Hệ thống tưới máu niêm mạc

• Sự tái tạo các tế bào biểu mô Các nghiên cứu ngày nay cho rằng loét dạ dày, tá tràng là do các yếu tố bảo

vệ không thích ứng được với sự tấn công của acid và pepsin quá mức hoặc không đủ chống đỡ với sự tấn công dù lượng acid bình thường thậm chí giảm Cả hai đều khởi đầu với một tổn thương viêm

Hình 1.2 Đặc điểm sinh lý niêm mạc dạ dày [26]

Một lớp gel chất nhầy có tính kiềm là đặc điểm chính của lớp bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng Bên dưới lớp niêm mạc này là các tế bào biểu mô bề mặt tiết ra chất nhầy, bicarbonat, prostaglandin và các yếu tố bảo vệ khác Các tế bào biểu mô

bề mặt này được tái tạo bởi tiền thân niêm mạc tế bào Vi tuần hoàn mao mạch bên

Noron cảm giác hướng tâm (cảm nhận theo

pH và co mạch)

Oxy hóa nhiệt do stress

Tế bào thành

Prostacyllin bảo vệ H+

khuếch tán ngược dòng

Tế bào thành

Protein sốc nhiệt

Vi tuần hoàn Nội mô giải phóng NO bảo về chống lại sự co mạch

H +

Bề mặt tế bào biểu mô

Gastrin Secretin Cholinergic Prostaglandin

Mucin glycoprotein

Pepsin Helicobacter pylori

Các yếu tố gây loét

Prostaglandin Phospholipid Bircarbonat

dưới cung cấp oxy, sản xuất prostaglandin và oxid nitric

Dạ dày là cơ quan duy nhất giúp sản xuất acid, môi trường acid giúp tiêu hóa thức ăn Bình thường dưới ảnh hưởng của hormon thần kinh, tế bào thành tiết acid và duy trì mức pH trong lòng ống tiêu hóa pH ~ 2 Mức pH này nhanh chóng được phân hủy, prostaglandin và oxid nitric giúp bảo vệ niêm mạc và biểu mô dạ dày Dòng máu cung cấp oxy, HCO3- và loại bỏ bằng khuếch tán ion H+ từ lòng ống vào lớp niêm mạc dạ dày Nhiều cảm biến acid theo dõi pH ngoại bào, có khả năng điều hòa bằng cách tăng/giảm sản xuất gastrin và loại bỏ acid dịch vị giúp cho pH ổn định và không

bị loét

Ở những bệnh nhân bệnh nặng, các yếu tố tiền viêm, giãn mạch và rối loạn

vi tuần hoàn do các tình trạng (giảm thể tích tuần hoàn, cung lượng tim thấp, hoặc sốc) có thể gây ra thiếu máu cục bộ, tổn thương tái tưới máu và pH trong niêm mạc

dạ dày thấp [26]

Stress/bệnh nhân nặng

Tăng giải phóng

cathecolamine Sốc hoặc hạ huyết áp ↓ thể tích

↓cung lượng tim

cytokin tiền viêm

↓tưới máu nội tạng và niêm mạc

Giảm nhu động dạ dày Giảm tưới máu

Giảm tiết

HCO3

Giảm yếu tố bảo vệ (HSP, TFF)

Tăng acid tiếp xúc với thành niêm mạc

dạ dày

Loét do stress cấp tính

Hình 1.3 Cơ chế bệnh sinh loét dạ dày tá tràng do stress [79]

Cơ chế chính xác gây ra loét tiêu hóa do stress chưa được giải đáp đầy

đủ Việc sản xuất acid dạ dày quá mức có lẽ không phải là yếu tố chính dẫn tới loét Giá trị pH <3,5 - 4,0 được ghi nhận ở 20% - 60% các bệnh nhân nặng Dường như

có mối liên quan tương đối kém giữa xuất huyết tiêu hóa ẩn và pH dạ dày [42] Các nghiên cứu đều đề cập về nguyên nhân loét do stress là sự mất cân bằng giữa các yếu

tố bảo vệ niêm mạc và sản xuất quá nhiều acid dạ dày (Hình 1.3)

- Các yếu tố tấn công như tăng tiết acid dịch vị do kích thích sản xuất gastrin

từ tế bào thành và pepsin gây ra loét, xuất huyết dạ dày

- Stress gây ra tăng giải phóng các chất trung gian gây viêm khác nhau bao gồm các chất chuyển hóa của acid arachidonic, các cytokin, kết quả gây xói mòn niêm mạc có thế tiến triển thành các ổ loét và xuất huyết tiêu hóa

- Trong suốt quá trình stress, các cơ chế bảo vệ bị thay đổi bao gồm giảm số lượng biểu mô bảo vệ niêm mạc dạ dày, giảm bài tiết chất nhày và bicarbonat Sự mất cấp tính của hàng rào bảo vệ niêm mạc có lẽ là yếu tố quan trọng nhất dẫn đến loét Đổi lại, việc mất hàng rào bảo vệ có thể liên quan đến sự giảm tưới máu lớp dưới niêm mạc dạ dày rõ rệt trong thời gian bệnh nặng Sự co thắt mạch máu thể hiện phản ứng sớm đối với sự giảm cung cấp oxy khi máu được chuyển hướng đến các cơ quan quan trọng như tim và não Sự giảm thể tích máu ở mao mạch lớn hơn một cách không tương xứng so với sự giảm sút ở các mạch máu khác [79]

Ở người tình nguyện, giảm 15% thể tích máu tuần hoàn có thể dẫn đến giảm 40% thể tích máu tạng trong khi nhịp tim, huyết áp và cung lượng tim không thay đổi Việc giảm tưới máu tạng cũng làm giảm nhu động dạ dày, làm chậm quá trình loại bỏ các chất mang tính acid ra khỏi dạ dày, kéo dài thời gian tiếp xúc giữa niêm mạc dạ dày với các chất này, đồng thời làm tăng tính thấm qua các rào cản bảo vệ niêm mạc và tạo điều kiện cho acid tiếp xúc với thành niêm mạc dẫn tới loét Cảnh giác và phát hiện sớm với hiện tượng này, đồng thời chủ động hồi sức tích cực có lẽ

đã làm giảm tỷ lệ tổng thể của loét do stress trong hai thập kỷ qua [42]

1.3.2 Phân biệt loét tiêu hóa do stress với các loại loét tiêu hóa do các nguyên nhân khác

Về mặt giải phẫu học loét do stress thường xuất hiện ở đáy vị còn các loét đường tiêu hóa khác thường ở thân vị, hang vị và tá tràng [54], [81] Các vết loét do

Helicobacter pylori thường tập trung ở hang vị, loét do NSAID về mặt giải phẫu và

mô học giống như loét do stress nhưng sự khác biệt ở chỗ loét do stress là nguyên nhân gây ra sung huyết và xuất huyết nhiều hơn Loét do stress thường xuất hiện trên

bề mặt, vết loét nông trong khi các loét đường tiêu hóa khác là những vết loét sâu và

có nguy cơ thủng dạ dày [54]

Hình 1.4 Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa theo số lượng yếu tố nguy cơ [79]

Khi chỉ định ngẫu nhiên (dự phòng hoặc không dự phòng) trên 100 bệnh nhân

có nguy cơ phát triển vết loét và xuất huyết tiêu hóa do stress, tần suất xuất huyết tăng lên cùng với số lượng các yếu tố nguy cơ ở cả hai nhóm được điều trị và không

được điều trị (Hình 1.4) Kết quả này chứng minh rằng có một mối liên quan giữa

loét và xuất huyết tiêu hóa với sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ [79]

1.4.1 Yếu tố nguy cơ theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

1.4.1.1 Suy hô hấp và rối loạn đông máu

Kết quả từ một nghiên cứu thuần tập đa trung tâm trên 2252 bệnh nhân nhập ICU ghi lại sự xuất hiện của xuất huyết tiêu hóa quan trọng về mặt lâm sàng (xuất huyết quá mức liên quan đến tổn thương huyết động hoặc nhu cầu truyền máu) cho thấy, suy hô hấp cần thở máy dài hơn 48 giờ (OR= 15,6; p <0,001) và rối loạn đông máu (OR= 4,3; p <0,001) là hai yếu tố nguy cơ độc lập gây loét tiêu hóa do stress.Rối loạn đông máu được xác định bởi số lượng tiểu cầu <50×109/L hoặc INR> 1,5 hoặc thời gian thromboplastin (PPT) >2 lần giới hạn bình thường Tình trạng này thường gặp trên bệnh nhân mắc Hemophilia, bệnh nhân thiếu yếu tố đông máu mắc phải như xơ gan, suy gan, đông máu nội mạch lan tỏa, mất máu lượng lớn…[19]

Tổng quan của Marc Bardou và cộng sự đăng trên tạp chí Nature năm 2015

đã thống kê các yếu tố nguy cơ gây loét tiêu hóa do stress từ các phân tích hồi quy bao gồm thở máy >48h, rối loạn đông máu [15]

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân [15], [19], [70]

hoặc p)

Rối loạn đông máu (số lượng tiểu cầu <50×109/L, INR > 1,5

hoặc thời gian thromboplastin (aPPT) >2 lần giới hạn bình

1.4.1.2 Suy cơ quan

Suy đa tạng làm tăng nguy cơ loét do stress (OR = 49,4; p <0,001) Suy gan hoặc tổn thương thận cấp hoặc mạn tính làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do stress [70]

Tổng quan hệ thống về các yếu tố dự đoán xuất huyết hóa ở bệnh nhân ICU người lớn đã đánh giá các yếu tố dự báo xuất huyết tiêu hóa, trong đó tổn thương thận cấp tính (RE = 2,38; 95% CI 1,07-5,28; mức độ chắc chắn trung bình) Sau khi loại trừ các nghiên cứu sai lệch thì bệnh gan mạn tính (RE =7,64; 95% CI 3,32-17,58; độ chắc chắn trung bình) có liên quan tới tăng tần suất xuất huyết tiêu hóa [36]

1.4.1.3 Thời gian nằm hồi sức tích cực (ICU)

Loét do stress xuất hiện phổ biến ở bệnh nhân ICU Quan sát bằng nội soi

cho thấy trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện, tỷ lệ bệnh nhân sau khi nhập khoa ICU có xuất hiện loét do stress là 75%-100%

Hình 1.5 Thời gian nằm ICU và xuất huyết tiêu hóa [24]

Hình 1.5 mô tả mối tương quan giữa thời gian nằm tại hồi sức (ICU) ở bệnh

nhân có và không có xuất huyết tiêu hóa quan trọng có ý nghĩa mặt lâm sàng [24] Theo kết quả phân tích 1666 bệnh nhân thở máy, xuất huyết tiêu hóa trên có liên quan tới gia tăng tỷ lệ tử vong (tăng xấp xỉ 20-30%) và kéo dài thời gian lưu lại ICU (4-8 ngày) [24]

1.4.1.4 Dinh dưỡng đường tiêu hóa

Về mặt lý thuyết, dinh dưỡng đường ruột giúp bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa do làm tăng pH dạ dày, giảm thiếu máu cục bộ Theo kết quả một số nghiên cứu cho thấy dinh dưỡng đường ruột có liên quan đến việc giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do stress (RE= 0,63; 95% CI 0,17 – 2,37) thì sự khác biệt là không rõ ràng [36] Dinh dưỡng đường tiêu hóa được ghi nhận làm giảm nguy cơ xuất huyết (RR= 0,30; 95% CI 0,13-0,67) ở 1077 bệnh nhân nặng có thở máy dài hơn 48 giờ [35] Nhiều hướng dẫn điều trị khuyến cáo thời điểm ngừng phác đồ dự phòng khi bệnh nhân dung nạp tốt với dinh dưỡng đường tiêu hóa [27], [44] Tuy nhiên, tác động của dinh dưỡng qua đường tiêu hóa đến nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do stress còn chưa rõ ràng, cần có một số nghiên cứu trước khi đưa ra kết luận chắc chắn về dinh dưỡng qua đường ruột và nguy cơ loét do stress [35]

1.4.2 Yếu tố nguy cơ theo bệnh lý

1.4.2.1 Bỏng

Thử nghiệm trên 48 bệnh nhân bỏng >35% diện tích bề mặt (BSA), tần suất xuất huyết quan trọng trên lâm sàng là 29,2% ở những bệnh nhân không được điều trị điều trị dự phòng và 4,2% ở những bệnh nhân dùng thuốc kháng acid (p <0,02) Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ (ASHP) khuyến cáo dự phòng loét do stress ở bệnh nhân tổn thương nhiệt có diện tích tổn thương >35% diện tích da (BSA) [81] Hướng dẫn của EAST coi tổn thương bỏng nặng là yếu tố nguy cơ gây loét do stress (khuyến cáo mức độ 1) [67]

1.4.2.2 Đa chấn thương

Xuất huyết đường tiêu hóa trên bệnh nhân chấn thương có thể do tổng hợp của nhiều yếu tố Nghiên cứu trên 515 bệnh nhân gãy cổ xương đùi cho thấy phần lớn bệnh nhân có thời gian nhịn ăn kéo dài hơn 12 giờ (n=340, 66%) và tổng thời gian nhịn ăn (ở nhà và ở viện) trước khi phẫu thuật 24 giờ (n=268, 52%) Bệnh nhân dùng các thuốc có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, đau đớn, stress do gãy xương làm gia tăng nguy cơ viêm loét dạ dày, tá tràng Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng loét dạ dày,

tá tràng trong nhóm chứng là 41/262 bệnh nhân (chiếm 15,6%) với các biểu hiện nôn màu bã cà phê, thiếu máu, đi ngoài ra máu [71]

Một nghiên cứu khác trên 33637 bệnh nhân chấn thương, loét do stress xuất hiện ở 57 bệnh nhân (0,17%) mặc dù đã được chỉ định dự phòng; 18 bệnh nhân (0,05%) bị loét nặng kèm theo thủng dạ dày tá tràng (3 bệnh nhân) hoặc yêu cầu truyền hơn 2 đơn vị máu (16 bệnh nhân) Các yếu tố nguy cơ liên quan đến chấn thương đối với loét do stress được xác định bằng phân tích hồi quy bao gồm điểm chấn thương ISS ≥16 (OR = 12,6); tổn thương tủy sống (OR = 2,0); và tuổi cao >55 tuổi (OR = 2,4) Tất cả các bệnh nhân bị loét nặng đều có một trong các yếu tố nguy

cơ liên quan đến chấn thương hoặc nhiễm trùng hoặc suy tạng Như vậy, loét do stress sau chấn thương là không phổ biến, có thể xảy ra mặc dù bệnh nhân đã được chỉ định

dự phòng Trên đối tượng này dự phòng thường quy có thể chưa phù hợp, việc tăng cường giám sát người bệnh có thể sẽ cần thiết hơn [70]

Ngoài các yếu tố nguy cơ như đa chấn thương, bỏng nặng thì chấn thương sọ não, nhiễm trùng huyết, rối loạn đông máu, hội chứng đáp ứng viêm do miễn dịch,

phẫu thuật tim có thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài cũng được đề cập [20]

1.4.2.3 Chấn thương thần kinh sọ não, tủy sống

Loét do stress trên bệnh nhân phẫu thuật thần kinh được đề xuất lần đầu tiên bởi Carl Rokitansky từ năm 1841, khi ông phát hiện các vết loét trên đường tiêu hóa

ở những bệnh nhân có khối u nội sọ trước khi tử vong Năm 1932, Harvey Cushing báo cáo 11 bệnh nhân có những biểu hiện tương tự sau phẫu thuật thần kinh và đưa

ra giả thuyết về vai trò của các trung tâm phó giao cảm của vùng dưới đồi với các nhân phế vị trong tủy Hội chứng này được đặt tên Rokitansky – Cushing [74]

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ loét tiêu hóa ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh lên tới 12,5%, gần gấp đôi so với những bệnh nhân không phẫu thuật Chấn thương sọ não với điểm hôn mê Glasgow (GCS) <9 liên quan tới việc tăng tiết acid dạ dày và xuất huyết trên 17% Tỷ lệ tử vong trực tiếp do nguyên nhân này là 2,1% Sau chấn thương tủy sống, tỷ lệ loét do stress dao động từ 2 – 20% Xuất huyết thường xuất hiện ở giai đoạn sớm sau chấn thương 4 - 10 ngày, cũng có thể xảy ra trong vòng 4 tuần sau chấn thương tủy sống [74]

So với bệnh nhân ICU nói chung, bệnh nhân phẫu thuật thần kinh dễ bị xuất huyết tiêu hóa do stress, do dạ dày tăng tiết acid thông qua con đường thần kinh trung ương và suy giảm hàng rào bảo vệ niêm mạc Tăng áp lực nội sọ (ICP) là một yếu tố góp phần hình thành loét tiêu hóa do stress Ngoài ra, bệnh nhân còn có thể có các yếu tố nguy cơ khác làm tăng nguy cơ loét tiêu hóa như suy hô hấp cần thông khí hỗ trợ kéo dài hơn 48 giờ; rối loạn đông máu; phẫu thuật lớn (kéo dài hơn 4 giờ); sử dụng corticosteroid liều cao (hydrocorsison >250 mg/ngày hoặc tương đương) [53], [74]

Xuất huyết dưới nhện

Có rất ít dữ liệu về tỷ lệ người bị loét tiêu hóa do stress sau xuất huyết dưới nhện (SAH) [74] Trong 627 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện, tỷ lệ chung của xuất huyết tiêu hóa quan trọng về mặt lâm sàng là 4,9% Các yếu tố nguy cơ liên quan đến xuất huyết tiêu hóa là thở máy kéo dài (>48 giờ); độ thanh thải creatinin <60 ml/phút; rối loạn đông máu; tăng áp lực nội sọ và co thắt mạch não [28]

Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân xuất huyết dưới nhện [28]

Liệu pháp corticosteroid 12 (38,7%) 288 (48,3%) 0,296

Áp lực nội sọ (ICP >20) 17 (54,8%) 170 (28,5%) 0,001 ClCr < 60ml/phút 14 (45,2%) 93 (15,6%) 0,0002

Trên đối tượng bệnh nhân chấn thương sọ não, bệnh nhân không đơn thuần chỉ có một yếu tố nguy cơ mà thường hiện diện đồng thời nhiều yếu tố nguy cơ về bệnh lý và tình trạng lâm sàng Có thể xem đây là đối tượng có nguy cơ cao, cần theo dõi giám sát loét tiêu hóa do stress

Đột quỵ do nhồi máu não

Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa trên 6853 bệnh nhân đột quỵ do nhồi máu não sau khi nhập viện là 1,5% Kết quả này có thể chưa thuyết phục do bệnh nhân thường sử dụng đồng thời các thuốc chống đông [65], [74] Một nghiên cứu khác trên 115 bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu cục bộ ghi nhận có 5,2% bệnh nhân được xác định xuất huyết tiêu hóa Một số yếu tố nguy cơ dự báo xuất huyết trên đối tượng này bao gồm tuổi cao (OR = 1,25; 95% CI 1,07–1,50); nhồi máu động mạch não giữa (OR = 9,47; 95% CI 1,62 - 55,5) Xuất huyết tiêu hóa làm tăng tỷ lệ tử vong ở đối tượng bệnh nhân này (OR = 24,97; 95% CI 1,97–316,91) [38], [74]

Đột quỵ do xuất huyết

Kết quả hai nghiên cứu của Mirsa và Yang cho thấy bệnh nhân đột quỵ do xuất huyết não có tỷ lệ loét tiêu hóa do stress dao động từ 26,7% - 30% Một số yếu

tố dự đoán xuất huyết tiêu hóa gồm kích thước khối máu tụ, mắc kèm nhiễm trùng huyết và điểm Glasgow [61], [74], [89]

1.4.2.4 Phẫu thuật tim mạch

Tỷ lệ loét tiêu hóa trên bệnh nhân phẫu thuật tim ở mức thấp, khoảng 0,45%

[76] Kết quả từ phân tích đơn biến và đa biến sau khi theo dõi 6316 bệnh nhân phẫu thuật mạch vành bắc cầu động mạch trong hơn 7 năm cho thấy tỷ lệ mắc xuất huyết tiêu hóa do stress trên đối tượng này là 0,33% [68]

Một số yếu tố nguy cơ độc lập dự báo xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân phẫu thuật tim bao gồm tai biến mạch máu não, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, rối loạn đông máu, rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, suy thận, tăng huyết áp, thời gian thực hiện tim phổi ngoài cơ thể trên 120 phút [76]

1.4.2.5 Phẫu thuật ung thư

Ung thư là yếu tố nguy cơ thấp, ước tính tỷ lệ xuất huyết trên lâm sàng khoảng 16/1000 bệnh nhân (RR=1,4; mức độ bằng chứng rất thấp) [93]

Bệnh nhân ung thư có chỉ định ngoại khoa nhưng không có suy tạng, thời gian hậu phẫu ngắn có tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa thấp (0,1% - 0,4%) Nếu bệnh nhân

có kèm theo các yếu tố nguy cơ (rối loạn đông máu, hoặc có thời gian thở máy kéo dài), tỷ lệ xuất huyết là 3,7% Ngoài ra, một số yếu tố nguy cơ khác như tuổi cao, phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật lại, hạ huyết áp kéo dài, nhiễm trùng huyết có thể làm tăng khả năng xuất huyết tiêu hóa do stress trên những bệnh nhân này [46]

1.4.2.6 Sốc, sepsis

Giảm tưới máu đường tiêu hóa trong quá trình sốc là nguyên nhân dẫn tới loét tiêu hóa cấp tính Kết quả từ 2 nghiên cứu trên 3286 bệnh nhân cho thấy sốc là yếu tố dự báo nguy cơ xuất huyết tiêu hóa (RE= 2,56; 95% CI 1,44 - 4,54; độ chắc chắn thấp) [36]

Tổng quan của AnderGranholm và cộng sự trên tạp chí Intensive Care Medicine năm 2019 đề cập 8 yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do stress Trong đó,

sepsis được ghi nhận từ 2020 biến cố trên 107657 bệnh nhân (RE = 1,76; 95% CI 1,13 - 2,74), độ chắc chắn trung bình [36] Trong các hướng dẫn, sốc và sepsis cũng được coi là hai yếu tố nguy cơ gây loét tiêu hóa trên bệnh nhân nặng [81], [93]

1.4.3 Yếu tố nguy cơ khác

1.4.3.1 Tuổi, giới tính

Bảng 1.4 Tuổi, giới tính với nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do stress [15], [70]

Tuổi cao (so với <40 tuổi)

So với nhóm bệnh nhân <40 tuổi, bệnh nhân >50 tuổi có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do stress tăng và nguy cơ này tăng dần theo tuổi Nguy cơ xuất huyết tiêu hóa (CIB) có thể tăng gấp 2 lần ở người trên 80 tuổi Giới tính nam cũng liên quan tới gia tăng nguy cơ này (OR = 1,17; 95% CI 1,03 – 1,33) [70] Kết quả từ phân tích gộp gần đây cho thấy giới tính nam (RE =1,24; 95% CI 1,03-1,50; độ chắc chắn thấp)

có liên quan đến việc tăng tỷ lệ CIB [36]

1.4.3.2 Sử dụng thuốc có nguy cơ cao

Sử dụng corticosteroid làm giảm tổng hợp prostaglandin ở niêm mạc, do đó làm yếu đi hàng rào bảo vệ của dạ dày Nghiên cứu của Cook trên 2252 bệnh nhân nhập ICU cho thấy sử dụng corticosteroid liều cao (>250 mg/ngày tính theo hydrocortison hoặc tương đương) và các thuốc chống đông làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa với giá trị tương ứng là OR=3,7; p <0,001 và OR=3,3; p <0,004 [19] Trong phân tích gộp các nghiên cứu cho thấy thuốc chống đông là yếu tố nguy cơ thấp làm tăng nguy có loét tiêu hóa do stress, tần suất 17/1000 bệnh nhân, mức độ bằng chứng thấp [93]

1.5.1 Cơ chế tác dụng và hiệu quả của các thuốc dự phòng loét tiêu hóa do stress

Mục đích chung của sử dụng thuốc dự phòng loét tiêu hóa do stress là tăng cường yếu tố bảo vệ và ức chế các yếu tố gây loét Mỗi nhóm thuốc có cơ chế tác

dụng khác nhau, chi tiết cơ chế các nhóm thuốc thể hiện trong Bảng 1.5

Bảng 1.5 Cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc [1], [2], [72]

vị do bất kỳ nguyên nhân nào làm tăng tiết histamin tại dạ dày Do đó, nó không chỉ ức chế sau khi kích thích bằng histamin mà còn cả sau kích thích bằng gastrin hoặc acetylcholin

Gắn với H+/K+-ATPase (còn gọi là bơm proton)

ở tế bào thành của dạ dày, bất hoạt hệ thống bơm này, ức chế giai đoạn cuối cùng của sự bài tiết acid hydrocloric vào lòng dạ dày

1.5.2 Vị trí của thuốc PPI trong phác đồ dự phòng loét tiêu hóa do stress

Tổng hợp kết quả các nghiên cứu về hiệu quả của thuốc dự phòng loét tiêu hóa do stress cho thấy rằng thuốc kháng acid, sucralfat và thuốc đối kháng thụ thể H2 (H2RA), thuốc ức chế bơm proton (PPI) có thể hiệu quả hơn placebo hoặc không dùng thuốc dự phòng trong việc ngăn ngừa xuất huyết đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân ICU [45], [91], [92] Công bố trên tạp chí NEJM năm 2018, kết quả nghiên cứu của Krag và cộng sự cho thấy tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa có ý nghĩa lâm sàng ở nhóm dùng pantoprazol là 2,5% so với 4,2% ở nhóm dùng placebo (RR = 0,58; 95% CI 0,40 - 0,86) [50] Việc sử dụng thuốc ức chế acid giúp hạn chế xuất huyết tiêu hóa do stress trên bệnh nhân có nguy cơ cao [31], [45] Các tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp chỉ ra thuốc ức chế bơm proton (PPI) và thuốc kháng thụ thể H2 có hiệu quả

hơn placebo trong ngăn ngừa xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng, đặc biệt trên bệnh nhân có nguy cơ cao và rất cao Hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong của phác đồ dự phòng

còn chưa rõ ràng [14], [91]

Bảng 1.6 Tổng hợp kết quả về hiệu quả của các thuốc dự phòng loét

do stress (phân tích Network Meta-Analysis)[91]

chắc chắn

Tử vong do mọi nguyên nhân (52 nghiên cứu, 37048 bệnh nhân)

PPI so với placebo 1,03 (0,93 – 1,14) Trung bình H2RA so với placebo 0,98 (0,89 - 1,08) Trung bình Sucralfat so với placebo 0,93 (0,80 – 1,07) Rất thấp

H2RA so với sucralfat 1,05 (0,93 – 1,20) Rất thấp

Xuất huyết tiêu hóa có ý nghĩa lâm sàng (45 nghiên cứu, 37005 bệnh nhân)

PPI so với placebo 0,46 (0,29 – 0,66) Trung bình H2RA so với placebo 0,67 (0,48 – 0,94) Trung bình Sucralfat so với placebo 0,82 (0,53 – 1,29) Thấp – Rất thấp

PPI so với sucralfat 0,56 (0,32 – 0,88) Trung bình

Với những dữ liệu mới về hiệu quả dự phòng, quan điểm về lựa chọn thuốc trong các phác đồ cũng thay đổi theo thời gian [51], [81], [93] Các lựa chọn chính trong các phác đồ hiện tại là thuốc kháng acid gồm thuốc ức chế bơm proton (PPI) và thuốc kháng histamin H2 (H2RA) Qua phân tích dữ liệu lâm sàng về 3 nhóm thuốc

ức chế bơm proton (PPI), thuốc kháng histamin H2 (H2RA) và sucralfat, hướng dẫn thực hành lâm sàng mới trên BMJ đã khuyến cáo không lựa chọn sucralfat cho SUP [93] Hướng dẫn này cũng đưa ra bằng chứng từ kết quả thử nghiệm lâm sàng về hiệu

quả không rõ rệt của sucralfat so với placebo trong việc giảm xuất huyết tiêu hóa (RR

= 0,82; 95% CI 0,53 -1,29), mức độ bằng chứng thấp – rất thấp [93]

Theo kết quả một số nghiên cứu gần đây, thuốc ức chế bơm proton (PPI) có thể mang lại hiệu quả dự phòng tốt hơn so với thuốc H2RA Trong tổng quan hệ thống

của Alhazzani và cộng sự được trên Intensive Care Medicine năm 2018, kết quả tổng

hợp từ 57 nghiên cứu lâm sàng trên 7293 bệnh nhân cho thấy việc dự phòng bằng các thuốc ức chế bơm proton (PPI) làm giảm rõ rệt nguy cơ xuất huyết tiêu hóa so với thuốc kháng histamin H2 (OR = 0,38, 95% CI 0,20 - 0,73), sucralfat (OR = 0,30; 95%

CI 0,13 - 0,69) hay placebo (OR = 0,24, 95% CI 0,10 - 0,60) [88] Một phân tích gộp

công bố trên Cochrane so sánh hiệu quả giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa khi sử

dụng PPI và H2RA cũng cho kết quả tương tự (RR=2,90; 95% CI 1,83-4,58) [45]

Từ kết quả những nghiên cứu này mà một số hướng dẫn gần đây, thuốc PPI đang có

xu hướng được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay trong chỉ định dự phòng loét tiêu hóa

do stress [45], [61] Khi so sánh giữa các thuốc trong cùng nhóm PPI thì chưa có đủ

dữ liệu lâm sàng để kết luận thuốc PPI này tốt hơn thuốc PPI khác [35]

1.5.3 Liều lượng và cách dùng của các thuốc PPI

Thuốc ức chế bơm proton (PPI) là nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi trong dự phòng loét tiêu hóa do stress Với những bệnh nhân nặng có khả năng dùng thuốc đường tiêu hóa thì thuốc ức chế bơm proton (PPI) đường uống được ưu tiên hơn thuốc đối kháng thụ thể H2 (H2RA) Nhiều hướng dẫn gần đây cũng khuyến nghị sử dụng nhóm thuốc này, đặc biệt là các PPI đường uống khi bệnh nhân có thể uống được [5], [35], [61] Ưu tiên này dựa trên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và phân tích gộp cho thấy PPI có hiệu quả hơn các nhóm thuốc khác trong dự phòng loét tiêu hóa do stress [35] Chế độ liều; cách dùng các thuốc PPI với chỉ định dự phòng trên bệnh

nhân người lớn được tổng kết trong Bảng 1.7

Bảng 1.7 Liều lượng, cách dùng các thuốc PPI dự phòng loét tiêu hóa

do stress ở bệnh nhân người lớn [5], [25], [54]

chức năng thận, gan

Bệnh nhân suy giảm chức năng thận

Bệnh nhân suy giảm chức năng gan

- Cách dùng thuốc tiêm truyền:

Tiêm tĩnh mạch chậm: hoàn nguyên 40mg thuốc với 10ml natri clorid

0,9%, tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 phút

Truyền tĩnh mạch: thuốc sau hoàn nguyên được pha loãng với 100ml

natri clorid 0,9% hoặc glucose 5% truyền trong 15 phút

Uống: uống nguyên viên với nước trước bữa ăn 1 giờ, không được nhai

viên thuốc Omeprazol 40mg tiêm/truyền tĩnh

mạch hoặc uống 1 lần/ngày

Không phải chỉnh

liều

20mg/ngày

- Cách dùng thuốc tiêm truyền:

Truyền tĩnh mạch: 40mg thuốc được pha loãng với 100ml natri clorid

0,9% hoặc glucose 5% truyền trong vòng 20 – 30 phút

- Uống: 40 mg x 1 lần/ngày hoặc khởi đầu 40 mg sau đó 6 - 8 giờ dùng liều

40 mg, 24 giờ sau dùng liều 40mg uống 1 lần/ngày

Esomeprazol 40mg tiêm/ truyền tĩnh

mạch hoặc uống 1 lần/ngày

Không phải chỉnh

liều

20mg/ngày

- Cách dùng thuốc tiêm truyền:

Tiêm tĩnh mạch chậm: 40mg thuốc được pha loãng với 5ml natri clorid

0,9%, tiêm tĩnh mạch chậm trong 3 phút

Truyền tĩnh mạch: 40mg thuốc được pha với 100ml natri clorid 0,9%

truyền tĩnh mạch 10 – 30 phút

- Uống: nguyên viên Bệnh nhân khó nuốt, ngâm viên trong nửa ly nước,

khuấy cho thuốc phân tán, uống trong 30 phút, không được nhai hạt thuốc

Lansoprazol 15 - 30 mg uống 1 lần/ngày

Uống nguyên viên trước ăn

phải hiệu chỉnh liều

Suy gan nặng

Không phải chỉnh liều

- Cách dùng thuốc tiêm, truyền:

Tiêm tĩnh mạch chậm: 10 -20mg pha trong 5ml nước cất, tiêm trong 5-15

phút

Truyền tĩnh mạch: 10 -20mg pha trong 5ml nước cất, sau đó pha loãng trong

natri clorid 0,9%, truyền 15-30 phút

- Uống: nguyên viên trước ăn

1.5.4 Phản ứng có hại đáng chú ý và tương tác thuốc thường gặp khi sử dụng

các thuốc PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress

1.5.4.1 Phản ứng có hại đáng chú ý của PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress

Phản ứng có hại của thuốc là một trong những nguyên nhân làm gia tăng tỷ

lệ mắc bệnh, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị Các phản ứng có hại đáng chú ý khi dùng các PPI gồm nhiễm khuẩn, dinh dưỡng, chuyển hóa, thần kinh

Nhiễm khuẩn

Một nguy cơ được quan tâm nhiều khi chỉ định SUP là các nhiễm khuẩn, đặc

biệt là viêm phổi, nhiễm khuẩn do C difficile, gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đường

ruột khác [11], [72] Tuy nhiên, vấn đề vẫn còn chưa được thống nhất

Các phân tích gộp từ kết quả nghiên cứu cho thấy, do tác dụng ức chế bài tiết acid mạnh hơn nên thuốc PPI có thể có nguy cơ cao hơn xuất hiện viêm phổi mắc phải ở cộng đồng [72] Theo phân tích trong tổng quan hệ thống của Alhazzani, bên cạnh lợi ích giúp giảm rõ rệt nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, việc dự phòng bằng PPI có khả năng tăng nguy cơ viêm phổi so với thuốc H2RA (OR = 1,27; 95% CI 0,96 - 1,68); sucrafat (OR = 1,65, 95% CI 1,20 - 2,27) hay so với placebo (OR = 1,52; 95%

CI 0,95 -2,42) [88] Thuốc kháng acid có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm khuẩn C difficile (CDI) và nguy cơ này với PPI là cao hơn H2RA do acid dịch vị ở pH <4 có

tác dụng diệt khuẩn mạnh, đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ chống lại các tác nhân sinh vật gây nhiễm trùng đường tiêu hóa Với cơ chế này, việc ức chế bài tiết acid bởi thuốc cũng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đường ruột khác như

Salmonella, Campylobacter, Giardia và E.coli Đây là những vi khuẩn nhạy cảm với

acid, không thể tồn tại trong môi trường pH <3 [11] Mặc dù, kết quả phân tích có thể

bị ảnh hưởng bởi phác đồ điều trị CDI nhưng dường như thuốc PPI làm tăng nguy cơ tái mắc ở bệnh nhân được chẩn đoán CDI Các yếu tố làm gia tăng tình trạng này bao gồm đã điều trị với PPI trước đó, sử dụng đồng thời với các kháng sinh, tuổi cao và albumin máu <2,5 g/dl [11]

Một số dữ liệu gần đây cho thấy, chưa tìm thấy sự khác biệt của ý nghĩa thống

kê về nguy cơ viêm phổi và nhiễm C difficile giữa nhóm bệnh nhân được dự phòng

và nhóm dùng placebo/không can thiệp Kết quả từ 40 thử nghiệm lâm sàng trong

phân tích trên BMJ cho thấy, sử dụng PPI có thể làm tăng nguy cơ viêm phổi so với

placebo hoặc không dùng thuốc dự phòng với tỷ lệ chênh hơn 50 trên 1000 bệnh nhân (OR = 1,39; 95% CI 0,98 - 2,10), mức độ chắc chắn thấp Việc sử dụng PPI làm tăng nguy cơ viêm phổi so với sucralfat ở tỷ lệ 70 trên 1000 bệnh nhân (OR = 1,63; 95%

CI 1,12 - 2,46), độ chắc chắn thấp Khi so sánh với thuốc kháng histamin H2 (H2RA),

tỷ lệ chênh này là 53 trên 1000 bệnh nhân (OR = 1,47; 95% CI 1,11 - 2,03) Kết quả

từ một tổng quan hệ thống khác cũng không tìm ra nguy cơ chắc chắn về các biến cố

nghiêm trọng, viêm phổi và nhiễm khuẩn do C difficile [57]

Dinh dưỡng và chuyển hóa

Sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) có nguy cơ gây thiếu máu, giảm hấp thu vitamin B12, giảm hấp thu calci, kali, hạ magnesi máu Giảm hấp thu calci chủ yếu ảnh hưởng đối với calci dạng muối ít tan (như calci carbonat) [11], [35] Hạ magnesi xảy ra trên khoảng 65% bệnh nhân nặng, do giảm hấp thu magnesi ở ruột

Hạ kali, calci, magnesi kéo dài làm tăng nguy cơ trên tim mạch, đái tháo đường và loãng xương Nguy cơ hạ kali máu chủ yếu xuất hiện ở những bệnh nhân đã điều trị PPI lâu dài (thường là hơn một năm) nhưng cũng có các trường hợp đã được báo cáo dưới một năm kể từ khi bắt đầu điều trị PPI Một số yếu tố nguy cơ làm gia tăng tình trạng này bao gồm suy thận mạn, sử dụng đồng thời với các thuốc gây hạ magnesi (như lợi tiểu) [35]

Thần kinh

Nguy cơ gây mất trí nhớ từ dữ liệu của nghiên cứu quan sát với phản ứng trên thần kinh liên quan đến omeprazol tiêm tĩnh mạch liều cao: rối loạn thị giác, thính giác, động kinh [50]

1.5.4.2 Tương tác thuốc liên quan đến PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress

Loét tiêu hóa do stress thường gặp ở bệnh nhân nặng Bệnh nhân thường sử dụng đồng thời nhiều thuốc nên không thể tránh khỏi nguy cơ xảy ra các tương tác

thuốc Bảng 1.8 liệt kê tương tác đáng chú ý liên quan tới thuốc PPI

Bảng 1.8 PPI và các tương tác thuốc đáng lưu ý trên lâm sàng [13], [25]

1 Các thuốc PPI Rilpivirin Giảm/mất hiệu quả của rilpivirin Chống chỉ định phối hợp

2 Các thuốc PPI Chất ức chế

protease HIV

Giảm/mất hiệu quả của thuốc kháng virus

Chống chỉ định phối hợp nelfinavir, atazanavir

Giảm hấp thu thuốc kháng nấm

8 Các thuốc PPI

Thuốc ức chế tyrosine kinase (erlotinib, gefitinib,…)

Giảm hấp thu thuốc

ức chế tyrosine kinase

Nên tránh phối hợp Cân nhắc thay thế bằng antacid, dùng cách antacid 1-2 giờ

Tăng INR, thời gian prothrombin

Thận trọng khi phối hợp Theo dõi chặt thời gian INR

12 Esomeprazol Citalopram Tăng độc tính của

thuốc phối hợp

Nên tránh phối hợp

Nếu cần phối hợp, xem xét giảm liều

1.6 Thực trạng và chiến lược nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) trong dự phòng loét tiêu hóa do stress

1.6.1 Thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng tới việc kê đơn thuốc PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress

Trên thế giới

Một số nghiên cứu gần đây đã dấy lên quan ngại về tình trạng sử dụng quá mức cần thiết các thuốc PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress, đặc biệt chỉ định SUP trên cả các bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ [47] Đối chiếu với các tiêu chí lựa chọn bệnh nhân theo hướng dẫn của ASHP (1999) có tới 66% bệnh nhân ICU trong nghiên cứu của Farrell và cộng sự được chỉ định dự phòng loét do stress khi không có các yếu tố nguy cơ [32] Barletta và cộng sự (2014) thực hiện khảo sát hồi cứu trên 58 đơn vị Hồi sức tích cực ở 27 bệnh viện tại Mỹ và Canada, cho thấy khoảng 22% bệnh nhân đã nhận chỉ định dự phòng loét do stress không hợp lý [16]

Năm 2015, Sooyoung Shin đã rà soát bệnh án của 4410 bệnh nhân và phát hiện hơn một nửa số bệnh nhân nội trú thông thường được nhận SUP mà không thực

sự cần thiết Tổng chi phí tích lũy được thông qua việc tiếp tục chỉ định PPI không phù hợp là khoảng 40175 đô la Mỹ [77]

Một số nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới việc chỉ định PPI cho mục đích dự phòng của bác sĩ Husain và cộng sự thăm dò với 92% bác sỹ có kê đơn PPI cho hơn 25% bệnh nhân điều trị trong môi trường không phải là điều trị tích cực cho thấy lý do liên quan đến sử dụng PPI không hợp lý bao gồm lo ngại bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa (OR=2,7; 95% CI 1,07-7,28); lo ngại liên quan đến pháp lý nếu không dự phòng loét cho người bệnh (OR=3,02; 95% CI 1,07-8,56); thiếu hiểu biết đúng về chỉ định dự phòng loét do stress (OR=0,39; 95% CI 0,20-21 0,74) và quan điểm nhẹ nhàng về các tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc này (OR=0,24; 95% CI 0,09-0,61) [43]

Nghiên cứu của Craig và cộng sự qua phân tích hồi qui đa biến, trong số 75,4% bệnh nhân sử dụng PPI dự phòng loét do stress không hợp lý thì bệnh nhân

nữ, bệnh nhân khoa ngoại, bệnh nhân không có xuất huyết tiêu hóa trên và bác sỹ điều trị là bác sỹ mới vào nghề là những yếu tố được cho là có liên quan Trong đó,

giới tính nữ (OR=3,92; 95% CI 1,84 – 8,34) và bệnh nhân khoa ngoại (OR=2,88, 95% CI 1,12–7,42) là hai yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ chỉ định dự phòng loét do stress không hợp lý [21]

Tại Việt Nam

Một số nghiên cứu tương tự đã được thực hiện cũng phản ánh thực trạng chỉ định SUP chưa phù hợp ở mức độ cao Nghiên cứu của Nghiêm Thị Thùy Linh thực hiện tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2014 cho thấy tỷ lệ chỉ định SUP hợp lý ở mức 18,5% Nghiên cứu của Lê Minh Hồng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (2021) kết quả này là 60,0% tại thời điểm chỉ định khởi đầu PPI và 84,7% nếu xét toàn quá trình nằm điều trị tại khoa hồi sức; tỷ lệ liều dùng phù hợp là 95,0%, tuy nhiên các tác giả không phân tích tính phù hợp về đường dùng thuốc [7]

Năm 2016, nghiên cứu thực hiện tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cho thấy chi phí trung bình hàng năm của nhóm PPI khoảng 15,35 tỷ đồng (chiếm 6% tổng chi phí sử dụng thuốc), đứng thứ 3 trong số các thuốc đang sử dụng (tương đương chi phí dành cho một số nhóm thuốc đặc trưng của bệnh viện Ngoại khoa như thuốc giảm đau và thuốc gây mê - gây tê) Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân dự phòng phù hợp về chỉ định theo hướng dẫn của ASHP chỉ là 15,98% [6] Cũng tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, áp dụng với các bệnh nhân không được điều trị tại khối Hồi sức tích cực dựa trên hướng dẫn điều trị của ASHP và đề xuất của Herzig, tỷ lệ chỉ định SUP phù hợp tương ứng càng rất thấp 18,71% và 2,26% [10]

Các nghiên cứu cũng chỉ ra yếu tố ảnh hưởng tới dự phòng loét tiêu hóa do stress qua phân tích hồi quy đa biến Theo đó, bệnh nhân có phẫu thuật, “bệnh nhân khối ngoại” có nguy có gia tăng dự phòng loét do stress không hợp lý trong các nghiên cứu là (OR=2,13; 95% CI 1,05-4,43); và (OR=11,9; 95% CI 3,4 – 41,6) Thời gian dùng PPI càng dài tính hợp lý trong chỉ định dự phòng càng cao (OR=0,89; 95% CI 0,82-0,96) [6], [9]

Việc sử dụng quá mức PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe, có thể tăng các biến cố bất lợi trong khi lợi ích lâm sàng của phác đồ dự phòng chỉ ở mức điều trị tối thiểu Vì vậy, cần xây dựng các chiến lược can thiệp phù hợp trong bệnh viện, chú trọng đến triển khai các hướng dẫn SUP

và tăng cường cảnh báo về tác dụng không mong muốn lâu dài của thuốc này để thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý

1.6.2 Chiến lược can thiệp nâng cao hiệu quả sử dụng PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress

Trên thế giới, một số bệnh viện đưa ra chính sách can thiệp nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng PPI trong dự phòng loét do stress thông qua can thiệp của dược sĩ lâm sàng Libeman và cộng sự thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Đại học Chicago năm 2006 thông qua tập huấn cung cấp thông tin hướng dẫn dự phòng đúng cho các bác sỹ Kết quả tỷ lệ chỉ định dự phòng không hợp lý đã giảm từ 59% xuống còn 29% sau một tháng can thiệp Tỷ lệ này duy trì ở mức 33% sau 6 tháng can thiệp [18]

Chiến lược can thiệp kéo dài một tháng đã được triển khai tại một bệnh viện thông qua tăng cường tư vấn cho nhân viên y tế về hướng dẫn dự phòng loét do stress Các bác sỹ, dược sỹ lâm sàng, và điều dưỡng cần điền đầy đủ thông tin về bệnh nhân

có sử dụng PPI của mình vào mẫu quy định (form mẫu có ghi đầy đủ thông tin về chỉ định và liều dùng hợp lý của PPI) và dán tại nơi làm việc Kết quả cho thấy tỷ lệ kê đơn hợp lý tăng dần (trước can thiệp là 9%, trong giai đoạn can thiệp là 43% và sau khi can thiệp là 46% p=0,006) [39]

Như vậy, các biện pháp can thiệp đem lại hiệu quả tích cực trong việc giảm

sử dụng quá mức PPI và giảm tỷ lệ chỉ định PPI không hợp lý trong dự phòng loét do stress trong các nghiên cứu bao gồm xây dựng và triển khai hướng dẫn dự phòng loét

do stress; tăng cường tập huấn, giáo dục cho nhân viên y tế về chỉ định, liều dùng, đường dùng PPI hợp lý và các yếu tố nguy cơ hệ quả của việc lạm dụng nhóm thuốc này; phối hợp chặt chẽ giữa bác sỹ và dược sỹ lâm sàng trong quá trình điều trị

Ở Việt Nam, những nghiên cứu ban đầu đã đưa ra bức tranh về thực trạng kê đơn PPI cho SUP Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, PPI là nhóm thuốc có tỷ trọng lớn trong tổng chi phí thuốc nhưng tỷ lệ chỉ định dự phòng chưa hợp lý rất thấp Sau hơn 5 năm từ khi nghiên cứu được thực hiện, chưa có biện pháp can thiệp nào được triển khai Trong bối cảnh ngày càng có thêm những bằng chứng lâm sàng mới về SUP, cùng với sự thay đổi chính sách thanh toán thuốc của Bảo hiểm y tế, đã có nhiều thay đổi trong quan điểm chỉ định dự phòng của bác sĩ Việc phân tích sử dụng nhóm

thuốc này tại thời điểm hiện tại làm căn cứ xây dựng chính sách can thiệp là rất cần thiết giúp nâng cao hiệu quả và sử dụng thuốc trong điều trị

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.1 Mục tiêu 1: Tổng quan hệ thống các hướng dẫn điều trị dự phòng loét đường tiêu hóa do stress trên đối tượng bệnh nhân nội trú

Các hướng dẫn điều trị/đồng thuận có chỉ định dự phòng loét do stress trên bệnh nhân nội trú người lớn

• Tiêu chuẩn lựa chọn

(1) HDĐT/đồng thuận/khuyến nghị hoặc các nghiên cứu có hướng dẫn về chỉ định

dự phòng loét do stress trên BN nội trú người lớn

(2) Đề cập tới các yếu tố nguy cơ trong loét tiêu hoá do stress và/hoặc thuốc (3) Bản cập nhật nhất (nếu một hướng dẫn có nhiều phiên bản khác nhau)

• Tiêu chuẩn loại trừ

(1) Bài tổng quan hoặc tổng quan hệ thống, khảo sát, thử nghiệm lâm sàng (2) HDĐT áp dụng cho bệnh nhân nhi

(3) HDĐT không phải ngôn ngữ tiếng Anh/tiếng Việt

2.1.2 Mục tiêu 2: Phân tích tính phù hợp của việc dự phòng loét đường tiêu hóa

do stress bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

• Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh án điều trị nội trú có chỉ định PPI có ngày ra viện từ 01/03/2021 đến 31/3/2021

• Tiêu chuẩn loại trừ:

(1) Bệnh án của bệnh nhân dưới 18 tuổi

(2) Bệnh án của bệnh nhân nằm viện dưới 3 ngày

(3) Bệnh án không có đầy đủ thông tin cần thiết

(4) Bệnh án của bệnh nhân được chỉ định PPI để điều trị các bệnh lý đường tiêu hóa (viêm loét dạ dày, tá tràng, thực quản, hội chứng Zollinger - Ellison, hội chứng trào ngược thực quản và xuất huyết tiêu hóa) hoặc phối hợp với kháng sinh trong điều

trị Helicobacter pylori được ghi rõ trong chẩn đoán của bác sỹ điều trị

(5) HSBA được chỉ định PPI với mục đích dự phòng loét do sử dụng NSAID

Tiêu chuẩn xác định dự phòng loét do NSAID là những bệnh nhân đang sử dụng NSAID có nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao theo hướng dẫn của hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (2009) [52]

 Nguy cơ cao:

- Bệnh nhân có tiền sử loét đường tiêu hóa có biến chứng (xuất huyết hoặc thủng đường tiêu hóa) đặc biệt trong giai đoạn gần đây

- Bệnh nhân có nhiều hơn 02 yếu tố nguy cơ được liệt kê trong Bảng 2.1

 Nguy cơ trung bình:

- Bệnh nhân có từ 1 - 2 yếu tố nguy cơ được liệt kê trong Bảng 2.1

Bảng 2.1 Yếu tố nguy cơ loét do NSAID [52]

1 Tuổi >65 tuổi

2 Có tiền sử loét tiêu hóa trong vòng 1 năm trở lại đây

3

Sử dụng NSAID liều cao hàng ngày ≥150 mg ibuprofen,

150 mg diclofenac, 1800 mg indomethacin, 21mg piroxicam, 1000 mg naproxen hoặc 1250 mg acid mefenamic

4 Đang sử dụng aspirin (cả với liều thấp), corticosteroid hoặc thuốc chống đông

2.2.1 Mục tiêu 1: Tổng quan hệ thống các hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress trên bệnh nhân nội trú

a) Nguồn dữ liệu

- Các cơ sở dữ liệu trực tuyến:

(1) Pubmed: toàn bộ kết quả tìm kiếm từ tháng 08 năm 2021 trở về trước (2) Google Scholar: 200 kết quả tìm kiếm mới nhất trên công cụ tra cứu

- Nguồn khác:

(3) Nguồn tài liệu khác (tạp chí, các hướng dẫn điều trị từ sách, website )

b) Chiến lược tìm kiếm

Cơ sở dữ liệu Pubmed

Nhóm nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi PICO để xác định các từ khóa của câu lệnh tìm