Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện bố trạch, tỉnh quảng bình

Mục tiêu 2: Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong kê đơn và quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyệ

TRẠCH, TỈNH QUẢNG BÌNH LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2022

TRẠCH, TỈNH QUẢNG BÌNH LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch, tỉnh Quảng Bình

HÀ NỘI 2022

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc của tôi tới cô

giáo PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân - giảng viên cao cấp bộ môn Dược lâm sàng,

Trường Đại học Dược Hà Nội là người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến thầy giáo PGS.TS Nguyễn Thành Hải

- giảng viên cao cấp bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình quan tâm, hết lòng giúp đỡ, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Đồng thời, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu nhà trường, phòng đào tạo sau đại học cùng toàn thể thầy cô Trường Đại học Dược Hà Nội, những người thầy nhiệt huyết, yêu nghề, luôn tận tâm với học viên đã giúp tôi lĩnh hội được những kiến thức quý giá và mới mẻ về ngành Dược trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, tập thể khoa Dược, tập thể các khoa phòng bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch, tỉnh Quảng Bình đã tạo điều kiện cho tôi học tập, thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi vô cùng cảm ơn và lòng biết ơn vô hạn đến những người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp là người luôn động viên, quan tâm, cổ vũ cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Hà Nội, ngày 15 tháng 4 năm 2022

Học viên

Đặng Kim Lan

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về tương tác thuốc 3

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc 3

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc 3

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc 4

1.1.4 Dịch tễ học của tương tác thuốc 6

1.1.5 Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 8

1.2 Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 9

1.2.1 Phát hiện tương tác thuốc 9

1.2.2 Phân tích - biện giải TTT và xử trí quản lý tương tác thuốc 18

1.3 Giới thiệu về bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch, tỉnh Quảng Bình 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết từ danh mục thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch 21

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2 Mục tiêu 2: Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong kê đơn và quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch 24

2.2.1 Xác định tần suất các cặp TTT bất lợi trên bệnh án nội trú thông qua phần mềm phân tích dữ liệu Navicat ® tích hợp các cặp TTT bất lợi đã xây dựng 24

2.2.2 Xác định mức độ đồng thuận của bác sĩ điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch……… …… 26

2.2.3 Xử lý số liệu 27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Xây dựng danh mục TTT bất lợi theo lý thuyết từ danh mục thuốc tại bệnh viện

đa khoa huyện Bố Trạch 28

3.1.1 Xây dựng danh mục TTT bất lợi từ danh mục thuốc bệnh viện phiên bản 1 (tháng 11 năm 2021) 29

3.1.2 Xây dựng danh mục TTT bất lợi từ danh mục thuốc bệnh viện phiên bản 2 (tháng 2 năm 2022) 33

3.2 Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong kê đơn và quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú 38

3.2.1 Xác định tần suất các cặp TTT bất lợi trên bệnh án nội trú thông qua phần mềm phân tích dữ liệu Navicat ® tích hợp các cặp TTT bất lợi đã xây dựng 38

3.2.2 Đặc điểm bệnh nhân xác định thực trạng tương tác thuốc……….39

3.2.3 Xác định mức độ đồng thuận các cặp TTT của bác sĩ điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch 44

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết từ danh mục thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch 48

4.2 Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong kê đơn và quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch 51

4.2.1 Xác định tần suất các cặp tương tác thuốc bất lợi trên bệnh án nội trú thông qua phần mềm phân tích dữ liệu Navicat ® tích hợp các cặp TTT bất lợi đã xây dựng 51 4.2.2 Đặc điểm của bệnh nhân có tương tác thuốc 55

4.2.3 Xác định mức độ đồng thuận của bác sĩ điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch 55

4.2.4 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 58

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 60

Kết luận 60

Kiến nghị 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)

BHYT Bảo hiểm y tế

BMA Phương pháp Bayesian Model Average

MM Drug interaction – Micromedex Solutions

NSAIDs Thuốc chống viêm không steroid (non-steroidal anti-inflammatory drugs)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng 10 Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM 12 Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận về TTT trong MM 12 Bảng 1.4 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong DIF 13

Bảng 1.5 Các cặp TTT bất lợi cần chú ý trên thực hành lâm sàng tại

bệnh viện đa khoa Hợp Lực, Thanh Hóa 16 Bảng 2.6 Bảng đồng thuận mức độ nặng TTT giữa MM và DIF 22

Bảng 2.7 Bảng đồng thuận mức độ TTT giữa danh mục TTT phiên bản

Bảng 3.8 Tỷ lệ các cặp tương tác thuốc cần chú ý theo lý thuyết từ MM 29 Bảng 3.9 Tỷ lệ đồng thuận cặp TTT giữa MM và DIF 29 Bảng 3.10 Danh mục TTT tại bệnh viện phiên bản 1 (tháng 11/2021) 30

Bảng 3.11 Tỷ lệ đồng thuận cặp tương tác thuốc CCĐ giữa các tài danh

mục TTT phiên bản 1 với QĐ 5948/QĐ-BYT 33 Bảng 3.12 Danh mục TTT tại bệnh viện phiên bản 2 (tháng 02/2022) 35 Bảng 3.13 Tần suất phát hiện các cặp TTT chống chỉ định có điều kiện 38

Bảng 3.14 Tỷ lệ các cặp TTT chống chỉ định có điều kiện bị đánh giá vi

Bảng 3.15 Tỷ lệ phát hiện cặp TTT CCĐ có điều kiện theo khoa điều trị 40 Bảng 3.16 Tần suất phát hiện các cặp tương tác thuốc nghiêm trọng 41 Bảng 3.17 Tỷ lệ phát hiện các cặp TTT nghiêm trọng theo khoa điều trị 42 Bảng 3.18 Đặc điểm của bệnh nhân có tương tác thuốc 43 Bảng 3.19 Tỷ lệ các nhóm tuổi của bệnh nhân có tương tác thuốc 43 Bảng 3.20 Các cặp TTT bị đánh giá vi phạm vào mục CCĐ 44 Bảng 3.21 Kết quả mức độ đồng thuận của bác sĩ qua trao đổi cùng DSLS 45

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Giao diện phần mềm phân tích dữ liệu TTT Navicat ® 17 Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện mục tiêu 2 26 Hình 3.3 Quá trình xây dựng danh mục TTT bất lợi theo lý thuyết 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tương tác thuốc (TTT) bất lợi là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng

và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm giảm hiệu quả điều trị, xuất hiện độc tính hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng, thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [1], [2], [3], [12] Nhận thức được tầm quan trọng đó nên tương tác thuốc luôn là vấn đề được quan tâm trong điều trị

Tương tác thuốc bất lợi là yếu tố quan trọng làm tăng khả năng xuất hiện ADR

ở các mức độ, nó gây ra những thiệt hại về mặt kinh tế cho cả bệnh nhân và uy tín của các nhà lâm sàng Là một trong các nguyên nhân làm tăng chi phí điều trị và kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân [31], [33]

Trong thực hành lâm sàng, việc phát hiện, đánh giá, xử trí và kiểm soát nguy

cơ tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc hạn chế tối đa nguy cơ tương tác thuốc tiềm tàng Hiện nay với sự phát triển của khoa học và y học, các cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc ngày càng đa dạng, phong phú, bao gồm cả sách chuyên khảo lẫn phần mềm duyệt tương tác trực tuyến tạo điều kiện thuận lợi cho các cán bộ và nhân viên y tế tiếp cận các nguồn CSDL khác nhau Song thực tế đó cũng đặt ra nhiều thách thức trong việc lựa chọn và xử lý nguồn thông tin từ các CSDL khi

có sự chênh lệch trong nhận định và đánh giá tương tác giữa các tài liệu này bắt buộc người

kê đơn phải tìm ra được sự đồng thuận giữa các cơ sở dữ liệu [14]

Bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch là bệnh viện đa khoa hạng II, hàng ngày phải tiếp nhận số lượng bệnh nhân tương đối lớn với nhiều loại bệnh lý mắc kèm cộng với tình trạng bệnh lý phức tạp đòi hỏi phải dùng phác đồ điều trị có kết hợp nhiều loại thuốc trong cùng một đơn thuốc Điều đó khiến tương tác thuốc khó có thể không xảy ra trong điều trị và luôn là vấn đề được quan tâm Ban giám đốc bệnh viện và quản lý khoa Dược mong muốn triển khai có hiệu quả Nghị định 131/2020/NĐ-CP

“quy định về việc tổ chức, hoạt động Dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” ngày 02 tháng 11 năm 2020 của Thủ tướng chính phủ và quyết định 5948/QĐ-BYT “quyết định về việc ban hành danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” ngày 30 tháng 12 năm 2021

của Bộ Y tế, nhằm nâng cao việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả và kinh tế; đồng thời mong muốn xây dựng và áp dụng được quy trình quản lý tương tác thuốc tại bệnh viện Trên cơ sở đó tiến hành kiểm soát tối đa các tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng

Việc xây dựng danh mục giúp kiểm soát tương tác thuốc bất lợi, phù hợp với thực tế lâm sàng trong bệnh viện giúp bác sĩ rút ngắn thời gian tra cứu, ra quyết định lâm sàng nhanh hơn là rất cần thiết

Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, đề tài nghiên cứu: “Phân tích tương tác

thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng trên bệnh nhân điều trị nội trú

tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch” với các mục tiêu sau:

1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết từ danh mục thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch

2 Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong kê đơn và quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện

đa khoa huyện Bố Trạch

Chúng tôi hy vọng rằng đề tài này sẽ góp phần tăng cường công tác kiểm soát tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng, đồng thời góp phần vào việc nâng cao chất lượng điều trị và an toàn cho người bệnh

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về tương tác thuốc

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc

Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác hoặc dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc có thể là với một tác nhân hóa học khác [1], [3] Tương tác thuốc có nhiều dạng khác nhau; tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc - xét nghiệm… Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này, khái niệm “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc

Tương tác thuốc có thể bất lợi hoặc có lợi, tuy nhiên đa phần tương tác thuốc dẫn đến tác dụng bất lợi, gây ảnh hưởng tới sức khoẻ bệnh nhân Trên lâm sàng các bác sĩ có thể chủ động phối hợp nhằm tận dụng tương tác thuốc theo hướng có lợi [3] Ngược lại tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến tăng cường quá mức tác dụng dược lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đôi khi có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc

Có nhiều cách phân loại tương tác thuốc khác nhau: theo cơ chế, theo mức độ nặng, theo mức độ y văn ghi nhận về tương tác, theo thời gian khởi phát hoặc theo khuyến cáo quản lý lâm sàng

* Theo cơ chế: Tương tác thuốc được chia thành 2 loại: tương tác dược động học và

tương tác dược lực học

- Tương tác dược động học:

Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hoá, và thải trừ thuốc Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1], [2], [4]

- Tương tác dược lực học:

Tương tác dược lực học gặp khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý

hoặc tác dụng không mong muốn tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học [1], [2], [4] Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị Tương tác dược lực học có thể do:

Tương tác trên cùng receptor: thường dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh

Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý

* Theo mức độ nặng của tương tác:

Tuỳ theo các tài liệu khác nhau sẽ có sự phân chia khác nhau Tương tác thuốc trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ: chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ [39] Tài liệu “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” chia độ nặng thành các mức độ 1, 2, 3, 4 [20] Trong khi đó, trang web Drug.com chia tương tác thuốc theo 4 mức độ: nghiêm trọng, trung bình, nhẹ và không rõ

* Theo mức độ y văn ghi nhận về tương tác:

Tương tác thuốc trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ y văn ghi nhận: rất tốt, tốt, khá và không rõ [39] Sách Drug Interaction Facts chia mức độ y văn ghi nhận

về tương tác: đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ, có thể và không chắc chắn [20]

* Theo thời gian khởi phát tương tác:

Theo thời gian khởi phát tương tác được ghi nhận trong Micromedex 2.0 gồm:

- Nhanh (rapid): trong vòng 24 giờ

- Chậm (delayed): từ 2 ngày đến nhiều tuần

- Không xác định (not specified)

* Theo khuyến cáo quản lý lâm sàng:

Tuỳ theo các tài liệu khác nhau, tuỳ theo mức độ nặng và vị trí ảnh hưởng của mỗi tương tác khác nhau mà có các khuyến cáo quản lý khác nhau: cân nhắc lợi ích nguy cơ, theo dõi, hiệu chỉnh liều, tránh phối hợp hoặc chống chỉ định

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc

Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi Hậu quả của tương tác thuốc xảy ra hay không, nghiêm trọng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm và phương pháp điều trị

* Yếu tố thuộc về bệnh nhân:

Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trình chuyển hoá thuốc, trong đó, hệ thống chuyển hoá quan trọng nhất là Cytocrom P450 Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hoá nhanh [20], [24]

Những đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ có thai và cho con

bú, người cao tuổi có sự khác biệt về dược động học của thuốc dẫn đến nguy cơ xảy

ra tương tác cao hơn người bình thường Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng; người cao tuổi có những biến đổi sinh lý do sự lão hoá của các cơ quan đặc biệt là gan, thận, đồng thời người cao tuổi mắc nhiều bệnh lý khác nhau cùng một lúc; phụ nữ có thai có nhiều biến đổi về mặt tâm sinh lý, thuốc dùng cho mẹ có thể gây hại trực tiếp cho thai nhi Ngoài ra, đối tượng bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này thường nhạy cảm và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn Những đối tượng khác cũng có nguy cơ cao là những bệnh nhân nghiêm trọng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn và những bệnh nhân đã trải qua phẩu thuật ghép các cơ quan trong cơ thể [20], [25]

Những bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng một lúc, phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc Những biến đổi bệnh lý đó dẫn đến thay đổi số phận của thuốc trong cơ thể, làm thay đổi dược động học của thuốc, đồng thời các tổn thương mãn tính của quá trình bệnh lý kéo dài cũng làm thay đổi đáp ứng thuốc của bệnh nhân Kết quả là nguy

cơ tương tác thuốc tăng lên theo số lượng thuốc phối hợp Một số tình trạng bệnh lý mắc kèm làm gia tăng nguy cơ tương tác thuốc như: bệnh tim mạch (loạn nhịp, suy tim sung huyết), đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hoá (loét đường tiêu hoá, chứng khó tiêu), bệnh lý về gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, COPD),… [1], [20]

* Yếu tố thuộc về thuốc:

Khi số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng nhiều thì nguy cơ gặp phải tương tác thuốc càng cao Theo thống kê tần suất tương tác thuốc 3 - 5% khi dùng vài thuốc

và tới 20% khi dùng 10 - 20 thuốc [1], [25], đặc biệt nguy cơ này tăng lên 100% khi

bệnh nhân dùng 20 thuốc trở lên Số tương tác thuốc tăng theo số thuốc phối hợp trong đơn, số tương tác thuốc có ý nghĩa trong lâm sàng tăng từ 34% khi bệnh nhân dùng 2 thuốc, lên 82% khi bệnh nhân dùng trên 7 thuốc [36]

Sử dụng các thuốc có khoảng điều trị hẹp tiềm tàng nguy cơ cao gặp phải hậu quả trên lâm sàng khi có tương tác liên quan đến các thuốc này Các thuốc được kể đến là: kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị bệnh động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic), thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, procainamid) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylurea đường uống)…[1], [25]

* Yếu tố thuộc về cán bộ y tế:

Khi bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng một lúc, được điều trị bởi nhiều bác sĩ khác nhau Nếu mỗi bác sĩ không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn hoặc đang sử dụng, có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng xảy ra mà không có sự kiểm soát của người thầy thuốc [17] Bên cạnh

đó, các bác sĩ kê đơn cũng như dược sĩ không thể nhớ hết toàn bộ các cặp tương tác Một số nguồn thông tin tra cứu mà các bác sĩ có thể tiếp cận trong việc kiểm tra tương tác thuốc là: tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, MIMS, VIDAL, dược thư, thông tin từ dược sĩ lâm sàng hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu tương tác thuốc sẽ làm giảm thiểu các tương tác bất lợi cho bệnh nhân đặc biệt là những thuốc có khoảng điều trị hẹp

1.1.4 Dịch tễ học của tương tác thuốc

Các báo cáo về tần suất xuất hiện của tương tác thuốc trong các nghiên cứu khác nhau thường rất khác nhau Nhiều yếu tố dẫn đến sự khác nhau này: đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú, bệnh nhân cao tuổi hay trẻ em), địa điểm tiến hành, khoảng thời gian tiến hành nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu (thiết kế hồi cứu hay tiến cứu), hay phát hiện tương tác bằng các công cụ khác nhau cũng dẫn đến kết quả khác nhau

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu báo cáo về tần suất xuất hiện tương tác thuốc Kết quả từ nghiên cứu của Moura và cộng sự tiến hành tại Basde, Thụy Sỹ trên 502 bệnh nhân nội trú và 792 bệnh nhân ngoại trú cho thấy tỷ lệ xuất hiện TTT mức độ trung bình và nghiêm trọng ở hai nhóm bệnh nhân lần lượt là 56,6% và 30,7%

Nghiên cứu khác của cùng nhóm tác giả thực hiện trên bệnh án của 851 bệnh nhân đã phát hiện tỷ lệ xuất hiện tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng tại thời điểm nhập viện, trong thời gian nằm viện và khi xuất viện tương ứng là 30%, 56%, 31% [31]

Người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ gặp phải tương tác cao hơn các nhóm tuổi khác do đặc điểm có nhiều bệnh mắc kèm và cần sử dụng nhiều thuốc Nghiên cứu cắt ngang của Secoli S R và cộng sự năm 2010 ở người cao tuổi sống trong cộng đồng Brazil với tổng số 2143 người cao tuổi (≥ 60 tuổi) cho thấy 26,5% (568 người) đang dùng thuốc có thể dẫn đến TTT tiềm ẩn, gần 2/3 (64,4%) là nữ gặp tương tác thuốc tiềm tàng, 50,7% có độ tuổi từ 75 trở lên, 71,7% cho biết sức khỏe khá hoặc kém, 65,8% đã dùng 2 - 5 loại thuốc, tổng cộng có tới 125 tương tác tiềm tàng đã được xác định, trong đó 70,4% mức độ trung bình, 64,8% có mức độ bằng chứng tốt

và 56,8% được coi là khởi phát muộn [37]

Nghiên cứu thuần tập hồi cứu của Feinstein J bao gồm những bệnh nhân nhỏ hơn 21 tuổi nhập viện tại các bệnh viện nhi khắp Hoa Kỳ Trong số 498956 trường hợp nhập viện vào năm 2011, 49% có liên quan đến tương tác tiềm ẩn tần suất ≥ 1 với các mức độ tương tác: 5% tổng số ca nhập viện có mức độ “chống chỉ định”, 41%

có mức độ là “chính”, 28% có mức độ “vừa phải” và 11% có mức độ “nhỏ” [23]

Tại Việt Nam gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc Các nghiên cứu về TTT chủ yếu tập trung vào việc so sánh, đánh giá các CSDL sử dụng trong tra cứu tương tác, từ đó lựa chọn phần mềm để đánh giá TTT, đánh giá tương tác bất lợi tại một số khoa lâm sàng như nội tim mạch, hồi sức tích cực, đơn thuốc điều trị ngoại trú Kết quả của các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh án hoặc đơn thuốc (nội trú hoặc ngoại trú) xuất hiện tương tác dao động khá lớn 17,8% - 70,3% [9] Nghiên cứu của Lê Huy Dương tại bệnh viện Hợp Lực, Thanh Hóa năm 2017 có kết quả ghi nhận các cặp tương tác thuốc trong bệnh án nội trú ở mức độ chống chỉ định

là 3%, nghiêm trọng là 60% và trung bình là 37% [8]

Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2011 cho thấy tỷ lệ gặp

25 tương tác trong bệnh án nội trú toàn bệnh viện là 3,5%, trong đó cao nhất là khoa tim mạch (12,24%) và khoa tiêu hoá (10,42%) [9]

Không một nghiên cứu nào có thể đưa ra một con số chính xác về tỷ lệ tương

tác thuốc xuất hiện trong thực hành lâm sàng Những nghiên cứu trên góp phần cảnh báo thầy thuốc cần lưu ý đến TTT trong điều trị vì dù tỷ lệ xuất hiện tương tác có thấp đi chăng nữa, vẫn có một số lượng lớn bệnh nhân có nguy cơ gặp phải hậu quả của tương tác thuốc khi một số lượng thuốc khổng lồ được kê đơn và sử dụng mỗi ngày

1.1.5 Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Trên lâm sàng bác sĩ có thể chủ động phối hợp thuốc nhằm tận dụng tương tác thuốc theo hướng có lợi Ví dụ bác sĩ chú ý phối hợp một thuốc hạ huyết áp và một thuốc lợi tiểu để đạt hiệu quả tốt hơn trong điều trị, hay phối hợp hai thuốc điều trị đái tháo đường để kiểm soát nồng độ đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 hoặc kết hợp adrenalin với lidocain để kéo dài tác dụng gây tê… Ngược lại TTT có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến tăng quá mức tác dụng dược lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đôi khi có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính, khi đó các tương tác này trở thành tương tác bất lợi [2] Và trong thực tế, nhiều tương tác vẫn xảy ra và ảnh hưởng tới sức khoẻ bệnh nhân Do đó, việc phát hiện, kiểm soát và quản lý TTT có ý nghĩa quan trọng đối với công tác điều trị

Tương tác thuốc bất lợi có thể dẫn đến làm giảm hiệu quả điều trị, gây phản ứng có hại trên bệnh nhân Ví dụ việc phối hợp ciprofloxacin đường uống với antacid làm giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin, phối hợp simvastatin - clarithromycin làm tăng nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn của simvastatin đặc biệt là tiêu

cơ vân [1], [2]

Tương tác thuốc bất lợi còn làm tăng nguy cơ đe dọa tính mạng có thể dẫn đến

tử vong Ví dụ phối hợp levofloxacin - amiodarone có nguy cơ rối loạn nghiêm trọng, xoắn đỉnh, truỵ tim mạch, tử vong [29]

Tương tác thuốc có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân ở nhiều mức độ khác nhau, từ mức nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiêm trọng như bệnh mắc kèm hay

tử vong Điều đó có nghĩa rằng không phải tương tác nào cũng nghiêm trọng và có ý nghĩa lâm sàng Tương tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng là những tương tác thuốc làm thay đổi tác dụng điều trị hay độc tính của thuốc, cần thiết phải có những can thiệp y khoa hoặc hiệu chỉnh liều [20] Các yếu tố quan trọng để đánh giá mức độ ý nghĩa của một tương tác thuốc là: mức độ nặng của tương tác, phạm vi điều trị của

thuốc và khả năng phối hợp trên lâm sàng Thực tế cho thấy, trong khoảng thời gian

từ năm 1998 đến năm 2003, có 5 trên 10 thuốc bị rút số đăng ký, khỏi thị trường Hoa

Kỳ do gây ra các tương tác thuốc nghiêm trọng [26]

Bởi vậy những kiến thức về tương tác thuốc với bằng chứng cụ thể, có ý nghĩa lâm sàng là rất thiết thực để hạn chế được các phản ứng có hại của thuốc trong thực hành, giảm thiểu các yếu tố rủi ro cho bệnh nhân Người dược sĩ cần phải có những kiến thức nhất định về TTT để có thể tư vấn cho bác sĩ khi kê đơn và hướng dẫn người bệnh dùng thuốc, góp phần vào việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả cho người bệnh

1.2 Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Trong việc quản lý tương tác thuốc, bác sĩ là người mang tính chất quyết định Bên cạnh đó, người dược sĩ lâm sàng cũng đóng vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu những tương tác bất lợi Nếu có sự phối hợp chặt chẽ và nhịp nhàng của bác sĩ

và dược sĩ lâm sàng thì nguy cơ liên quan đến tương tác thuốc sẽ được quản lý Quy trình quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng bao gồm hai phần cơ bản như sau:

- Phát hiện tương tác thuốc

- Phân tích - biện giải tương tác thuốc và xử trí quản lý tương tác thuốc

1.2.1 Phát hiện tương tác thuốc

1.2.1.1 Các CSDL tra cứu phát hiện tương tác thuốc

Các bác sĩ kê đơn cũng như dược sĩ không thể nhớ được toàn bộ các tương tác

Do đó, để kiểm tra tương tác thuốc, các bác sĩ có thể tham khảo nhiều nguồn thông tin để tra cứu Nhiều CSDL tra cứu TTT đã được xây dựng và phát triển trên thế giới bao gồm cả phần mềm tra cứu sàng lọc TTT lẫn sách chuyên khảo tra cứu từng cặp tương tác thuốc Đây là những công cụ hữu ích giúp bác sĩ và dược sĩ trong việc phát hiện và xử trí tương tác thuốc Tuy nhiên, do CSDL sử dụng trong các phần mềm khác nhau nên kết quả duyệt tương tác có sự khác biệt về mức độ nghiêm trọng và khuyến cáo xử trí Đây là những công cụ hữu ích giúp bác sĩ và dược sĩ trong việc phát hiện và xử trí tương tác thuốc [14] Một số CSDL được trình bày trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc thường dùng

TT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ Nhà xuất bản/ Quốc gia

tế - trung tâm ứng dụng CNTT

Y tế CSDL tra cứu từng cặp tương tác thuốc

Anh/Anh

5

Hansten and Horn”s Drug

Interactions Analysis and

Tuy nhiên, do chưa thống nhất đồng bộ về phân loại TTT, về mức độ nguy hại nên các CSDL khác nhau sẽ đưa ra những cảnh báo khác nhau gây khó khăn cho

người tra cứu khi đưa ra nhận định về mức độ nặng và thái độ xử trí TTT [11]

Đa số các tài liệu tra cứu đều viết bằng tiếng nước ngoài nên gây khó khăn cho một bộ phận nhân viên y tế trong quá trình tiếp cận, khả năng cập nhật thông tin của sách thường chậm Đôi lúc các phần mềm đưa ra các cảnh báo quá nhiều, thông tin không rõ ràng về hậu quả và cách quản lý, đưa ra cảnh báo không có ý nghĩa lâm sàng

là một vấn đề có thể dẫn đến việc bỏ qua các tương tác có ý nghĩa lâm sàng [37] Do

đó, để tối ưu hóa lợi ích của các phần mềm cảnh báo, giảm thiểu nguy cơ bỏ qua tương tác có ý nghĩa lâm sàng cần có sự kết hợp đánh giá thông tin từ các tài liệu, dược sĩ và từ chính bác sĩ nơi điều trị cho bệnh nhân

Chúng tôi sử dụng những CSDL sau để tra cứu tương tác thuốc:

* Drug interactions - Micromedex Solutions (CSDL sàng lọc TTT)

Drug interactions - Micromedex Solutions là một phần mềm tra cứu tương tác thuốc trực tuyến cung cấp bởi Truven Health Analytics và là một công cụ tra cứu được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ [39] MM 2.0 là một trong những phần mềm tra cứu TTT được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là nguồn thông tin tra cứu ban đầu để sàng lọc các tương tác nghiêm trọng cần chú ý vì đây do có độ tin cậy và tiện dụng cao, cho phép nhập tất cả các thuốc trong danh mục thuốc để tra cứu MM 2.0 có những

ưu điểm như phân loại tương tác theo mức độ nặng, mức độ bằng chứng y văn ghi nhận và có biện pháp xử lý tương tác Hiện nay, phần mềm này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác: tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thực phẩm chức năng, thuốc

- thức ăn, thuốc - ethanol, thuốc - thuốc lá, thuốc - bệnh lý, thuốc - thời kỳ mang thai, thuốc - thời kỳ cho con bú, thuốc - xét nghiệm, thuốc - phản ứng dị ứng Mỗi kết quả tra cứu về một tương tác thuốc bao gồm các phần sau: tên thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác, cảnh báo (hậu quả tương tác), kiểm soát, thời gian tiềm tàng, mức độ nặng (chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ), dữ liệu tương tác (rất tốt, tốt, trung bình, không rõ), cơ chế, tóm tắt, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo Phần mềm này khá thuận lợi trong tra cứu các bác sĩ hoặc cơ sở khám chữa bệnh cần một khoản chi phí khá lớn để có thể sử dụng Tuy nhiên phần mềm này

không có tiêu chí đánh giá mức độ ý nghĩa chung của tương tác dựa trên dựa trên mức

độ nặng của tương tác và mức độ y văn ghi nhận về tương tác Ý nghĩa của mức độ này được trình bày trong bảng 1.2 và bảng 1.3

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM

Mức độ Ý nghĩa

Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc

Nghiêm trọng Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/ hoặc cần can thiệp

y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra

Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nghiêm trọng thêm tình trạng

của bệnh nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trị

Nhẹ

Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

Không rõ Không rõ

Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận về tương tác trong MM Mức độ Ý nghĩa

Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng sự tồn

tại của tương tác

Tốt Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn còn

thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt

Khá

Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có thể tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự cùng

nhóm

Không rõ Không rõ

* Drug Interaction Facts (DIF) (CSDL tra cứu từng cặp TTT)

Đây là một CSDL tra cứu TTT uy tín của tác giả David S.Tatro do Wolters Kluwer Health phát hành [20] Cuốn sách này bao gồm trên 2000 chuyên luận với

thông tương tác cho 20000 thuốc, cung cấp thông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc

- dược liệu, thuốc - thức ăn Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (tên chung và thương mại), nhóm thuốc tương tác, thời gian tiềm tàng, mức độ nặng của tương tác, mức độ

y văn ghi nhận về tương tác, hậu quả, cơ chế, biện pháp xử lý, bàn luận và tài liệu tham khảo Mức độ ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nặng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác Cách phân loại mức độ của tương tác được ghi nhận trong bảng 1.4

Bảng 1.4 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong DIF

Mức độ

ý nghĩa

Mức độ nặng

của tương tác Mức độ y văn ghi nhận về tương tác

1 Nghiêm trọng Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ

2 Trung bình Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ

3 Nhẹ Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ

4 Nghiêm trọng/

trung bình Có thể

Bất kỳ Không chắc chắn

* Quyết định 5948/QĐ-BYT: Ngày 30/12/2021 Bộ Y tế ban hành Quyết định

5948/QĐ-BYT về việc ban hành danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [5], bao gồm 633 cặp tương tác thuốc ở 2 mức độ: chống chỉ định và chống chỉ định có điều kiện

rõ dựa trên những đặc tính dược lực học và nghiên cứu dược động học của thuốc; hậu quả của tương tác thuốc; cách thức xử trí để giảm thiểu hậu quả của tương tác; cơ chế

của tương tác nếu cơ chế đã rõ ràng; các tương tác nghiêm trọng khác của thuốc như:

sự hấp phụ thuốc vào bao bì đóng gói, bộ tiêm truyền Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc

có thể ghi bằng Tiếng Việt hoặc bản gốc bằng tiếng nước ngoài đối với thuốc nhập khẩu giúp bác sĩ có thể tra cứu thông tin TTT một cách trực diện Hiện nay ở Việt Nam tờ hướng dẫn sử dụng thuốc có ý nghĩa áp dụng trên lâm sàng, đặc biệt việc áp dụng được thực hiện trong cả thanh toán bảo hiểm y tế theo thông tư 30/2018/TT-BYT về ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hoá dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế [6]

* Thông tin sản phẩm thuốc được tra cứu trên một số trang web sau:

- https://www.medicines.org.uk/emc: cung cấp những thông tin cập nhật, chính xác về

những loại thuốc đang được lưu hành hợp pháp trên thị trường dược phẩm Châu Âu [18]

- https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed: cung cấp thông tin sản phẩm các thuốc đã

được FDA cấp phép lưu hành [19]

- https://drugbank.vn (ngân hàng dữ liệu ngành Dược): cung cấp thông tin sản phẩm

của hơn 10000 thuốc đang lưu hành tại Việt Nam [7]

Đây là những nguồn thông tin mang tính pháp lý, thường được các bác sĩ, dược sĩ của bệnh viện tra cứu, tính tiện dụng cao

1.2.1.2 Các công cụ sàng lọc phát hiện và cảnh báo tương tác thuốc:

* Phần mềm hỗ trợ kê đơn và bảng cảnh báo tương tác thuốc nghiêm trọng

Hiện nay, phần mềm duyệt tương tác thuốc là công cụ quan trọng để sàng lọc phát hiện các cắp tương tác Một số có sẵn trên thị trường, một số được xây dựng riêng cho từng quốc gia hoặc từng bệnh viện Các phần mềm sàng lọc này khác nhau

về bố cục, tần suất, nội dung, chức năng tìm kiếm và giá cả Các công cụ này có thể

là phần mềm online, dưới dạng đĩa CD hoặc tích hợp vào phần mềm kê đơn của bệnh viện

Từ những năm 1970, ý tưởng về phần mềm hỗ trợ kê đơn ra đời, trong đó có tích hợp tiện ích duyệt tương tác thuốc và đưa ra những cảnh báo về tương tác thuốc bệnh nhân có thể gặp Những phần mềm như vậy đã giúp giảm thiểu sai sót trong sử dụng thuốc, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỉ lệ tương tác thuốc gặp trên bệnh nhân Các phần mềm hỗ trợ kê đơn thường có độ nhạy tương đối cao (để cảnh báo

những tương tác có ý nghĩa lâm sàng tiềm tàng) nhưng độ đặc hiệu (để tránh quá tải những cảnh báo không liên quan) tương đối thấp Phần mềm thường đưa ra quá nhiều cảnh báo, kể cả tương tác thuốc không yêu cầu can thiệp hay không có ý nghĩa lâm sàng khiến cho các bác sĩ, dược sĩ khó khăn trong việc lựa chọn những thông tin quan trọng [24], [25] Sự hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử là tính không thống nhất giữa các CSDL trong việc phát hiện hay nhận định tương tác dẫn tới sự cần thiết xây dựng các danh mục TTT cần chú ý Xây dựng danh mục TTT cần chú ý đã được tiến hành trên nhiều quốc gia trên thế giới

Trên thế giới đã có khá nhiều các nghiên cứu từ về việc đưa ra các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng ngắn gọn, dễ sử dụng để áp dụng cho các cơ sở khám chữa bệnh Nghiên cứu Murtaza G và cộng sự năm 2016 thực hiện trên đối tượng bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú tại một bệnh viện ở Pakistan đã thiết lập danh mục 10 cặp tương tác có tần suất gặp cao nhất trên đối tượng bệnh nhân này [32] Một nghiên cứu khác năm 2004 của Malone và cộng sự tại Hoa Kỳ đã đưa ra danh sách 25 cặp tương tác quan trọng trên lâm sàng thường xảy ra trong điều trị ngoại trú [29]

Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu với quy mô tại các bệnh viện đa khoa

và chuyên khoa như: nghiên cứu của Nguyễn Thị Hạnh năm 2019 tại khoa Nội, bệnh viện đa khoa Kiến An, Hải Phòng đưa ra 27 cặp tương tác thuốc cần chú ý trên lâm sàng [10]; nghiên cứu của Lê Huy Dương tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực, Thanh Hoá năm 2017 đưa ra 26 cặp TTT cần chú ý trong thực hành lâm sàng [8]; nghiên cứu của Hoàng Vân Hà năm 2012 tại bệnh viện Thanh Nhàn đưa ra 25 cặp tương tác thuốc cần chú ý trong lâm sàng [9]; hay nghiên cứu của Vũ Thị Trinh và cộng sự đã xây dựng được danh mục 49 cặp TTT cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Lão khoa Trung ương, kết hợp hoạt động tư vấn của dược sĩ lâm sàng đã góp phần giảm tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng từ 11,9% xuống 7,2% [13] Việc xây dựng một danh sách các cặp tương tác thuốc bất lợi tại các cơ sở khám chữa bệnh phù hợp với danh mục thuốc tại đơn vị, thực tế sử dụng tại đơn vị có ý nghĩa rất quan trọng, giúp cán bộ y tế nói chung và các bác sĩ nói riêng có thể tra cứu nhanh,

áp dụng được trong thực tế lâm sàng tại cơ sở để đáp ứng mục tiêu sử dụng thuốc hợp

lý, an toàn, hiệu quả

Các cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý của Lê Huy Dương tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực, Thanh Hóa được trình bày ở bảng 1.5

Bảng 1.5 Các cặp TTT bất lợi cần chú ý trên thực hành lâm sàng tại bệnh viện

đa khoa Hợp Lực, Thanh Hóa

TT Thuốc, nhóm thuốc 1 Thuốc, nhóm thuốc 2

1 Ceftriaxon Dung dịch tiêm truyền IV chứa calci (calci

clorid, ringer lactat)

2 Ketorolac NSAIDs (diclofenac, piroxicam, aspirin,

TT Thuốc, nhóm thuốc 1 Thuốc, nhóm thuốc 2

20 Ciprofloxacin Theophylin

21 Lisinopril, peridopril Spironolacton

22 Metoclopramid Thuốc rối loạn tâm thần (haloperidol,

* Phần mềm phân tích dữ liệu Navicat ®

Phần mềm Navicat ® là một phần mềm chuyên dụng để quản lý và phân tích dữ liệu Navicat ® cho phép nhập (import) dữ liệu dưới dạng file với dung lượng lớn; tạo và chỉnh sửa câu lệnh, đoạn mã; thao tác dữ liệu; chuyển định dạng dữ liệu sang excel… Trong phạm vi đề tài, dữ liệu đưa vào Navicat ® là bệnh án điện tử (hình 1.1), được phân tích thông qua các nguyên tắc, điều kiện do lập trình viên cài đặt sẵn theo các mục đích khác nhau Kết quả phân tích tương tác thuốc được xuất ra dưới dạng file excel

Hình 1.1 Giao diện phần mềm phân tích dữ liệu Navicat ®

1.2.2 Phân tích - biện giải TTT và xử trí quản lý tương tác thuốc

Sau khi phát hiện tương tác thuốc, cần đánh giá mức độ nặng, cơ chế, mức độ

y văn ghi nhận về tương tác và thời gian khởi phát của tương tác cũng như ảnh hưởng của tương tác trên từng bệnh nhân cụ thể để phân tích lợi ích/ nguy cơ của việc phối hợp thuốc bao gồm:

- Phân tích với từng cặp tương tác thuốc

- Phân tích với đơn thuốc

- Phân tích với bệnh nhân cụ thể

Từ đó đưa ra những biện pháp quản lý nguy cơ tương tác thuốc để làm hạn chế tối đa nguy cơ mất an toàn trên người bệnh Việc đưa ra các biện pháp xử trí và can thiệp kịp thời, ngắn gọn, hữu ích cũng đóng vai trò quan trọng và thiết thực trong thực tiễn điều trị cũng như trong việc thiết kế, phát triển các phần mềm hoặc bảng cảnh báo tương tác thuốc cho các bác sĩ, dược sĩ và nhân viên y tế Các biện pháp xử trí có thể thu thập được từ các nguồn CSDL tương tự như khi phát hiện TTT hoặc từ sự đồng thuận của nhóm chuyên gia

Các biện pháp xử trí tương tác thuốc dựa trên mức độ nặng của cặp TTT đó:

- Tương tác thuốc chống chỉ định: dừng đơn thuốc, không được phép phối hợp

- Tương tác thuốc chống chỉ định có điều kiện: Chỉ chống chỉ định trong một số bối cảnh lâm sàng hoặc trên một số đối tượng bệnh nhân cụ thể hoặc trong một số tình huống nhất định, khi không còn lựa chọn thay thế và bắt buộc sử dụng đồng thời, được bác sĩ điều trị cân nhắc, đánh giá cẩn thận cân bằng lợi ích/ nguy cơ

- Tương tác không chống chỉ định bao gồm các biện pháp cơ bản sau:

Thay thế thuốc: Người thầy thuốc có thể lựa chọn thay thế thuốc gây tương tác bằng

một thuốc khác trong nhóm hoặc 1 nhóm thuốc khác không hoặc có ít nguy cơ gây tương tác [2], [28]

Hiệu chỉnh liều: khi sử dụng 1 cặp phối hợp có nguy cơ tương tác cần sử dụng thuốc

có phạm vi điều trị hẹp ở liều thấp nhất có hiệu quả, hiệu chỉnh liều dựa trên việc theo dõi đáp ứng của bệnh nhân [2]

Giám sát lâm sàng: theo dõi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ thuốc

trong máu (nếu thực hiện được) [2], [21] Theo dõi chặt chẽ các ADR của bệnh nhân

do TTT bất lợi gây ra Dừng phối hợp 2 thuốc ngay lập tức nếu xuất hiện các biểu hiện có sự gia tăng độc tính [2]

Ngoài ra, có thể sử dụng các biện pháp hạn chế tương tác và hậu quả của tương tác như điều chỉnh thời gian dùng thuốc, thay đổi dạng bào chế thích hợp [24], [27] Bên cạnh đó, khi kê đơn, người thầy thuốc cần ý thức giảm thiểu tối đa số lượng thuốc

kê đơn cho mỗi bệnh nhân bởi vì khi tăng số lượng thuốc thì nguy cơ tương tác và rủi

ro điều trị cũng tăng theo, chưa kể tới các chi phí điều trị và chăm sóc bệnh nhân

Trong việc quản lý tương tác thuốc bác sĩ là người mang tính chất quyết định, bên cạnh đó người dược sĩ lâm sàng cũng có vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu những tương tác bất lợi Nếu có sự phối hợp chặt chẽ và nhịp nhàng của bác sĩ và dược sĩ lâm sàng thì nguy cơ mất an toàn có liên quan đến tương tác thuốc sẽ được quản lý Để quản lý tốt tương tác thuốc cần nắm vững kiến thức cơ bản về tương tác thuốc, tuân thủ các nguyên tắc cơ bản khi phối hợp thuốc (lựa chọn thuốc, phác đồ, tác dụng phụ, độc tính, đối tượng bệnh nhân, quá trình sử dụng thuốc), lựa chọn CSDL tra cứu TTT đáng tin cậy - cần đồng thuận về mức độ từ các tài liệu tra cứu, liên tục cập nhật các cặp tương tác thuốc vào danh mục TTT bất lợi, tư vấn cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân những yếu tố nguy cơ có thể gây tương tác thuốc, dấu hiệu nhận biết để kịp thời xử trí khi tương tác thuốc xảy ra

1.3 Giới thiệu về bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch, tỉnh Quảng Bình

Bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch, tỉnh Quảng Bình là đơn vị khám, chữa bệnh lớn nhất của huyện Bố Trạch, tỉnh Quảng Bình, ra đời là tiền thân nhà hộ sinh huyện năm 1965, đến tháng 2 năm 1967 bệnh viện chính thức được thành lập Qua cuộc kháng chiến chống Mỹ bệnh viện đã di dời nhiều nơi trên địa bàn huyện và cuối cùng đến cầu Hiểm xã Trung Trạch nay là tiểu khu 9, thị trấn Hoàn Lão, huyện Bố Trạch, tỉnh Quảng Bình

Hiện nay bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch, tỉnh Quảng Bình là bệnh viện hạng II, với tổng số giường bệnh kế hoạch là 295 giường, giường bệnh thực kê 425 giường và 20 khoa phòng với 284 cán bộ công nhân viên chức

Hàng ngày trung bình có khoảng 250 bệnh nhân điều trị nội trú và hơn 200

lượt khám ngoại trú Với phương châm hành động “trao y đức, nhận niềm tin” bệnh

viện tiếp nhận tất cả các trường hợp người bệnh đến khám và điều trị, tổ chức khám sức khỏe và chứng nhận sức khỏe theo quy định của Nhà nước và chuyển tiếp người bệnh lên bệnh viện tuyến trên khi bệnh viện không đủ khả năng giải quyết

Bệnh viện đã triển khai áp dụng thường quy như: mổ kết hợp xương các loại,

mổ trĩ theo phương pháp Longo, mổ thoát vị bẹn có đặt lưới nhân tạo, mổ u tuyến giáp, u vú, mổ đẻ lần 3, mổ cắt tử cung toàn phần qua đường bụng và đường âm đạo,

mổ kết hợp xương trong Răng Hàm Mặt, các phẫu thuật về mắt, đặc biệt gần đây bệnh viện đã triển khai phẫu thuật nội soi cho sản khoa và ngoại khoa, triển khai chụp CT cắt lớp, các xét nghiệm cận lâm sàng hiện đại cũng được triển khai, công tác quản lý bệnh viện bằng hệ thống phần mềm, cải cách thủ tục hành chính được đẩy mạnh, đã giảm thời gian chờ đợi của bệnh nhân, mua sắm thêm máy móc mới, cải tạo, sửa chữa các khu nhà điều trị, mua thêm trang thiết bị phục vụ cho người bệnh ngày một tiện nghi hơn, sạch sẽ hơn, có các phòng riêng để phục vụ công tác chăm sóc điều trị cho các đối tượng được thường vụ huyện ủy quản lý,

Đồng hành với công tác điều trị thì việc quản lý sử dụng thuốc ngày càng được nâng cao, đặc biệt là công tác Dược lâm sàng Hiện tại bệnh viện đang từng bước triển khai Nghị định 131/2020/NĐ-CP “quy định về việc tổ chức, hoạt động Dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” ngày 02 tháng 11 năm 2020 của Thủ tướng chính phủ và quyết định 5948/QĐ-BYT “quyết định về việc ban hành danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” ngày 30 tháng 12 năm 2021 của Bộ Y tế, nhằm nâng cao việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả và kinh tế, đồng thời mong muốn xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý tại bệnh viện để tiến hành kiểm soát tối đa các tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng bằng các hình thức khác nhau như thiết kế bảng cảnh báo về các tương tác cần chú ý liên quan đến thuốc điều trị hoặc tích hợp danh mục vào phần mềm kê đơn/ hỗ trợ kê đơn tại bệnh viện để tăng cường phát hiện, cảnh báo và xử trí tương tác thuốc kịp thời

Uy tín, chất lượng bệnh viện được nâng cao từng bước, bình đẳng, công khai, minh bạch, công tác y đức được chú trọng và rèn luyện, từng bước đào tạo nâng cao đội ngũ thầy thuốc ngày một tốt hơn, đưa dịch vụ hiện đại đến với người dân trên địa bàn huyện

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết từ danh mục thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Hoạt chất nằm trong danh mục thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch năm 2021

- Thuốc sử dụng theo đường toàn thân

* Tiêu chuẩn loại bỏ:

- Thuốc phối hợp đa vitamin và khoáng chất

- Thuốc dùng ngoài, thuốc dùng đường hít

- Dịch truyền: natri clorid, glucose, dung dịch thẩm phân

- Máu, chế phẩm từ máu

- Huyết thanh và globulin miễn dịch

- Thuốc dạng chế phẩm (thuốc đông y, thuốc từ dược liệu)

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

2.1.2.1 Xây dựng danh mục TTT tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch phiên bản 1 (tháng 11 năm 2021)

Các cơ sở dữ liệu tra cứu bao gồm:

- Phần mềm tra cứu TTT Drug interactions-Micromedex 2.0

- Sách Drug Interaction Facts 2015

Nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm ba bước:

Bước 1: Xây dựng danh mục hoạt chất để tra cứu tương tác thuốc trong MM

Từ danh mục thuốc bệnh viện, xây dựng danh mục hoạt chất gồm những hoạt chất thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Các hoạt chất lần lượt được đưa vào MM để tra cứu Các thuốc ở dạng phối hợp không sẵn có trong phần mềm tra cứu TTT của MM, tách riêng và tra cứu theo từng thành phần hoạt chất Các thuốc thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn nhưng trong phần mềm tên gọi khác thì được tra cứu bằng tên khác để tránh bỏ sót

Bước 2: Lọc ra các cặp tương tác thuốc cần chú ý từ MM

Nhập tất cả các hoạt chất trong danh mục hoạt chất đã được lựa chọn ở bước 1

vào phần mềm tra cứu tương tác thuốc MM Trong kết quả các tương tác xuất ra từ

MM, nhóm nghiên cứu chọn ra các cặp tương tác có mức độ nặng là “chống chỉ định”

và “nghiêm trọng”, các cặp tương tác còn lại sẽ loại bỏ

Bước 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý khi đồng thuận giữa MM

Nghiêm trọng 1-Nghiêm trọng Nghiêm trọng

Nghiêm trọng 4-Nghiêm trọng Nghiêm trọng

Việc đồng thuận giữa hai tài liệu MM và DIF theo tiêu chí này đã được đề xuất trong nghiên cứu “Sự đồng thuận xếp hạng mức độ nghiêm trọng từ bốn tài liệu về tương tác thuốc của tác giả Abarca J và cộng sự (2003)[14]

2.1.2.1 Xây dựng danh mục TTT tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch phiên bản 2 (tháng 02 năm 2022)

Các cơ sở dữ liệu tra cứu bao gồm:

- Quyết định 5948/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2021 của Bộ Y tế

- Danh mục tương tác thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch phiên bản 1 (tháng

11 năm 2021)

Dựa vào danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện nhóm nghiên cứu tiến hành lọc các cặp tương tác theo QĐ 5948/BYT sau đó đồng thuận mức tương tác với danh mục TTT phiên bản 1, mức độ đồng thuận được trình bày trong bảng 2.7

Bảng 2.7 Bảng đồng thuận mức độ TTT giữa danh mục TTT phiên bản 1

với quyết định 5948/QĐ-BYT

Mức độ nặng của tương tác

Mức độ đồng thuận Danh mục TTT

phiên bản 1

Quyết định 5948/QĐ-BYT

Như vậy, qua các bước như trên nhóm nghiên cứu thu được danh mục tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết cần chú ý tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch bao gồm 2 mức độ “chống chỉ định” (trong đó có chống chỉ định, chống chỉ định có điều kiện) và “nghiêm trọng” Danh mục này sẽ được đưa vào để khảo sát trên bệnh án

2.2 Mục tiêu 2: Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong kê đơn và quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch

2.2.1 Xác định tần suất các cặp TTT bất lợi trên bệnh án nội trú thông qua phần mềm phân tích dữ liệu Navicat ® tích hợp các cặp TTT bất lợi đã xây dựng

2.2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Toàn bộ bệnh án điện tử BHYT điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện

Bố Trạch có thời gian ra viện từ ngày 01/7/2021 đến 31/12/2021

2.2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang dựa trên bệnh án điện tử BHYT nội trú của bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch có thời gian ra viện từ 01/7/2021 đến 31/12/2021

Để xác định tần suất các cặp tương tác trong đơn thuốc điều trị nội trú, nhóm nghiên cứu tiến hành theo quy trình gồm các bước sau:

Bước 1: Mã hóa các cặp tương tác thuốc theo quy định của Bộ Y tế

Mỗi thuốc trong danh mục các cặp tương tác thu được ở giai đoạn 1 được mã hóa theo quyết định 7603/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 25/12/2018 về việc ban hành

mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán BHYT (phiên bản số 6) Việc tìm kiếm bệnh án chứa cặp tương tác thuốc được thực hiện tự động qua phần mềm chuyên dụng, do đó cần phải mã hóa thuốc để đảm bảo tính chính xác và sự phù hợp với tính chất của bệnh án điện tử (phụ lục 6) Mỗi cặp tương tác có thể tương ứng với 1 hoặc nhiều cặp mã hóa do trong danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện, một hoạt chất có thể ở dạng đơn chất hoặc ở dạng phối hợp với các hoạt chất khác nhau Ví dụ: cặp tương tác clarithromycin - colchicin tương ứng với 1 cặp mã là 40.220 - 40.61, cặp tương tác spironolacton - enalapril tương ứng với

2 cặp mã là 40.661 - 40.501 và 40.661 - 40.30.516 do enalapril được sử dụng tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch trong năm 2021 ở dạng đơn chất (40.501) và ở dạng kết hợp với hydrochlorothiazid (40.30.516)

Bước 2: Xác định bệnh án có đơn thuốc chứa cặp tương tác được khảo sát

Tất cả bệnh án điện tử có thời gian ra viện từ ngày 01/7/2021 đến 31/12/2021

điều trị nội trú của bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch được truy xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện dưới dạng file xml là dạng dữ liệu phù hợp với nguyên tắc hoạt động của phần mềm Navicat ®

File xml chứa toàn bộ bệnh án điện tử đã lựa chọn sẽ được nhập vào phần mềm Navicat ® để tiến hành phân tích tự động Nhóm nghiên cứu lập trình chương trình hoạt động cho phần mềm Navicat ® như sau: Tìm kiếm bệnh án có đơn tương tác ứng với từng cặp tương tác được khảo sát trên tập dữ liệu đã đưa vào phần mềm Để đảm bảo hai thuốc của cặp tương tác xuất hiện trong bệnh án nội trú thuộc cùng một đơn thuốc, một trong các điều kiện tìm kiếm là hai thuốc đó phải có cùng ngày y lệnh

Người thực hiện sẽ nhập mã thuốc (mã code được lập trình sẵn) tương ứng với mỗi cặp tương tác vào vị trí xác định trong bản lập trình Quá trình rà soát sẽ diễn ra

tự động sau khi người thực hiện bấm nút khởi chạy chương trình

Sau khi phần mềm thông báo kết quả phân tích hoàn thành, người thực hiện tiếp thay thế mã thuốc của cặp tương tác tiếp theo (mã code được lập trình sẵn) cho đến khi hoàn thành toàn bộ danh mục các cặp TTT cần khảo sát trên bệnh án

Danh sách bệnh án có chứa cặp TTT chống chỉ định, chống chỉ định có điều kiện và nghiêm trọng sẽ được xuất ra từ phần mềm Navicat ® dưới dạng file excel

mã hóa các thông tin trong bệnh án Nhóm nghiên cứu sẽ tổng hợp các file này, giải

mã và phân tích kết quả bằng các chức năng của phần mềm excel 2013

Bước 3: Xác định tần suất các cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ bệnh án điện

tử điều trị nội trú

Dựa trên các kết quả thu được, sử dụng các công cụ trong excel 2013 để phân tích các chỉ tiêu sau:

- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, số bệnh được chẩn đoán

- Tần suất phát hiện cặp tương tác thuốc chống chỉ định, chống chỉ định có điều kiện, nghiêm trọng trên tổng số hồ sơ bệnh án/ đơn thuốc

- Tần suất phát hiện cặp tương tác thuốc chống chỉ định, chống chỉ định có điều kiện, nghiêm trọng theo khoa điều trị

2.2.2 Xác định mức độ đồng thuận của bác sĩ điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện

Bố Trạch

2.2.2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Các cặp tương tác thuốc đã phát hiện được qua khảo sát bệnh án nội trú

Các bác sĩ điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch

2.2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu:

Để xác định mức độ đồng thuận của bác sĩ điều trị đối với các cặp TTT, nhóm nghiên cứu tiến hành thực hiện các bước được mô tả trong hình 2.2

Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện mục tiêu 2

Danh mục TTT bất lợi cần chú ý

Đề xuất danh mục với HĐT&ĐT Danh mục TTT được phê duyệt và ban hành

DSLS phổ biến danh mục TTT cho 8 khoa lâm sàng

Thu thập BA điện tử nội trú từ ngày 01/7/2021 đến 31/12/2021

Chạy dữ liệu trên phần mềm Navicat ® Các cặp tương tác thuốc được phát hiện

- Dược sĩ trao đổi và quan điểm của bác sĩ

- Mức độ đồng thuận của bác sĩ

Tỷ lệ tương tác thuốc

* Các bước thực hiện:

- Từ danh mục TTT đã thông qua Hội đồng thuốc & điều trị và được Giám đốc bệnh viện ký quyết định ban hành Nhóm nghiên cứu tiến hành phổ biến danh mục tương tác thuốc cần chú ý cho toàn bộ các bác sĩ điều trị qua buổi sinh hoạt chuyên môn

- Tất cả bệnh án điện tử BHYT nội trú từ 01/7/2021 đến 31/12/2021 đã được rà soát qua phần mềm Navicat ® Khi gặp tương tác thuốc trong bệnh án phần mềm sẽ xuất

ra các cặp tương tác với các mức độ chống chỉ định và nghiêm trọng Sau đó DSLS theo dõi bệnh án của bệnh nhân để xác định tỷ lệ vi phạm tương tác thuốc, rồi trao đổi với bác sĩ đối với từng cặp TTT để xác định mức độ đồng thuận của bác sĩ

- Mức độ đồng thuận của bác sĩ đối với sự trao đổi của DSLS được đánh giá theo 3 mức độ:

+ Chấp nhận (đồng thuận là có TTT và chấp nhận thay đổi đơn thuốc/ chấp nhận

* Chỉ tiêu nghiên cứu:

- Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới, bệnh mắc kèm)

- Đặc điểm TTT: tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc theo từng khoa và từng cặp TTT

- Mức độ đồng thuận của bác sĩ đối với sự trao đổi của DSLS

- Tìm hiểu nguyên nhân, yếu tố ảnh hưởng đến quyết định không đồng thuận (nếu

có) qua ý kiến của bác sĩ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Xây dựng danh mục TTT bất lợi theo lý thuyết từ danh mục thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch

Từ 495 thuốc trong danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện năm 2021, sau khi loại trừ các thuốc trùng hoạt chất, nhóm nghiên cứu xác định được 269 hoạt chất Tiếp theo nhóm loại trừ các thuốc thuộc tiêu chuẩn loại trừ (phụ lục 1), thu được 202 hoạt chất đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu Trong quá trình nhập toàn bộ 202 hoạt chất vào MM, có 12 hoạt chất không tra cứu được (phụ lục 2), còn lại 190 hoạt chất tra cứu được trong MM, trong đó có 09 hoạt chất được tra cứu với tên khác (phụ lục 3) Quá trình xây dựng danh mục của mục tiêu 1 được mô tả trong hình 3.3

Hình 3.3 Quá trình xây dựng danh mục TTT bất lợi theo lý thuyết

Danh mục 190 hoạt chất tra cứu

Tra cứu trong DIF

3.1.1 Xây dựng danh mục TTT bất lợi từ danh mục thuốc bệnh viện phiên bản 1 (tháng 11 năm 2021)

3.1.1.1 Tỷ lệ tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết từ Micromedex 2.0

Sau khi tra cứu trên MM, kết quả thu được 460 cặp tương tác, trong đó lọc ra

276 cặp tương tác cần chú ý bao gồm: 21 cặp mức độ chống chỉ định và 255 cặp mức

độ nghiêm trọng Kết quả được thể hệ trong bảng 3.8

Bảng 3.8 Tỷ lệ các cặp tương tác thuốc cần chú ý theo lý thuyết từ MM Mức độ tương tác trong MM Số cặp (N=460) Tỷ lệ %

3.1.1.2 Tỷ lệ cặp tương tác thuốc bất lợi được đồng thuận giữa MM với DIF 2015

Sau khi thu được kết quả tra cứu từ MM, nhóm tiến hành đồng thuận với DIF

2015 Kết quả thu được 11 cặp tương tác mức độ chống chỉ định và 58 cặp tương

tác thuốc mức độ nghiêm trọng Tỷ lệ đồng thuận cặp tương tác giữa MM và DIF được mô tả ở bảng 3.9

Bảng 3.9 Tỷ lệ đồng thuận cặp TTT giữa MM và DIF Mức độ nặng của TTT Tỷ lệ TTT (N, %)

(N=69)

MM DIF Đồng thuận

Nghiêm trọng 1-Nghiêm trọng Nghiêm trọng 39 (56,5)

Nghiêm trọng 4-Nghiêm trọng Nghiêm trọng 19 (27,5)

Nhận xét:

Trong 69 cặp tương tác đồng thuận giữa MM và DIF có 8 cặp (11,6%) có mức

độ chống chỉ định trùng với mức nghiêm trọng ở DIF với mức ý nghĩa 1, 3 cặp (4,4%)

có mức độ chống chỉ định trùng với mức nghiêm trọng ở DIF với mức ý nghĩa 4; còn

39 cặp (56,5%) mức độ nghiêm trọng trùng với mức độ nghiêm trọng ở DIF với mức

ý nghĩa 1, 19 cặp (27,5%) mức độ nghiêm trọng trùng với mức độ nghiêm trọng ở

DIF với mức ý nghĩa 4

3.1.1.2 Danh mục cặp TTT cần chú ý tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch phiên

đã cho ý kiến bổ sung, chỉnh sửa và đồng ý với các cặp TTT đề xuất và được Giám đốc bệnh viện ký quyết định ban hành danh mục TTT phiên bản 1 (tháng 11 năm 2021) gồm 11 cặp TTT chống chỉ định và 58 cặp TTT nghiêm trọng, được mô tả ở bảng 3.10

Bảng 3.10 Danh mục TTT tại bệnh viện phiên bản 1 (tháng 11 năm 2021)

TT Cặp tương tác Mức độ CCĐ

10 Erythromycin Simvastatin Chống chỉ định

Cặp tương tác nghiêm trọng

12 Allopurinol Ức chế men chuyển ACE Nghiêm trọng

13 Aminophyllin Ciprofloxacin Nghiêm trọng

14 Aminophyllin Levofloxacin Nghiêm trọng

18 Amiodaron Nhóm macrolids Nghiêm trọng

21 Amiodaron Moxifloxacin Nghiêm trọng

22 Amiodaron Clorpromazin Nghiêm trọng

24 Amlodipin Clarithromycin Nghiêm trọng

26 Atropin Kali clorid (DUGPKD) Nghiêm trọng

27 Azithromycin Domperidon Nghiêm trọng

29 Calci gluconat Ceftriaxon Nghiêm trọng

30 Chẹn thụ thể AT1 Ức chế men chuyển ACE Nghiêm trọng

31 Ciprofloxacin Gliclazid Nghiêm trọng

32 Ciprofloxacin Theophyllin Nghiêm trọng

33 Ciprofloxacin Domperidon Nghiêm trọng

34 Clarithromycin Atorvastatin Nghiêm trọng

35 Clarithromycin Methyl ergometrin Nghiêm trọng

36 Clarithromycin Domperidon Nghiêm trọng

TT Cặp tương tác Mức độ CCĐ

38 Clopidogrel Nhóm NSAIDs Nghiêm trọng

40 Clorpromazin Domperidon Nghiêm trọng

41 Clorpromazin Moxifloxacin Nghiêm trọng

42 Codein + terpin Diazepam Nghiêm trọng

43 Codein + terpin Diphenhydramin Nghiêm trọng

48 Digoxin Hydroclorothiazid Nghiêm trọng

50 Domperidon Moxifloxacin Nghiêm trọng

51 Domperidon Levofloxacin Nghiêm trọng

52 Domperidon Erythromycin Nghiêm trọng

53 Domperidon Ondansetron Nghiêm trọng

55 Erythromycin Methyl ergometrin Nghiêm trọng

59 Furosemid Nhóm aminosid Nghiêm trọng

60 Gentamicin Rocuronium bromid Nghiêm trọng

61 Hyoscin butylbromid Kali clorid Nghiêm trọng

62 Kali chlorid Ức chế men chuyển ACE Nghiêm trọng

63 Kali chlorid Spironolacton Nghiêm trọng

64 Methylprednisolon Nhóm NSAIDs Nghiêm trọng