ể khắc phục những khó khăn trên và ngăn ngừa các tương tác thuốc bất lợi nghiêm trọng xảy ra trên lâm sàng đ có nhiều bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh trên thế giới và Việt Nam đ xây dự
TỔNG QUAN
TỔNG QUAN VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC
1.1.1 Định nghĩa về tương tác thuốc bất lợi
Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc có thể với một tác nhân hóa học khác Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này, khái niệm tương tác thuốc được hiểu là sự tương tác giữa các thuốc với nhau Những biến đổi này có thể làm tăng hoặc giảm hiệu quả điều trị và có thể gây độc tính bất thường, do đó nhận diện và quản lý tương tác thuốc là yếu tố then chốt cho an toàn dược lý.
Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời, làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một trong các thuốc đó [3] Nguyên nhân có thể bắt nguồn từ sự cạnh tranh, ảnh hưởng lên sinh lý học của dược chất, hoặc thay đổi sinh khả dụng và đáp ứng của cơ thể do liều lượng và thời gian dùng thuốc khác nhau Nhận diện và quản lý tương tác thuốc là cần thiết để tối ưu hiệu quả điều trị, giảm thiểu nguy cơ biến chứng và tăng an toàn cho người bệnh, đặc biệt ở những người điều trị đa thuốc hoặc cao tuổi.
Trong phạm vi đề tài này, chúng ta chỉ đề cập đến tương tác thuốc – thuốc (là hiện tượng xảy ra khi sử dụng đồng thời nhiều thuốc) gây ra các kết quả điều trị không mong muốn hoặc giảm hiệu quả điều trị Các tương tác này có thể làm tăng hoặc giảm nồng độ thuốc, thay đổi sinh khả dụng và tăng nguy cơ độc tính hoặc làm giảm tác dụng mong muốn Ví dụ điển hình là sự phối hợp clarithromycin với simvastatin, do clarithromycin ức chế CYP3A4 khiến nồng độ simvastatin tăng lên, làm gia tăng nguy cơ tiêu cơ vân và các biến chứng liên quan.
CC do làm tăng nồng độ simvastatin trong máu dẫn đến tăng nguy cơ mắc ệnh cơ và hội chứng tiêu cơ vân cấp [20], [28]
1.1.2 Phân loại tương tác thuốc
Hình 1.1 Sơ đồ phân loại tương tác thuốc
Có nhiều cách phân lo i tương tác thuốc: theo cơ chế, theo mức độ nặng, theo mức độ y văn ghi nhận về tương tác theo thời gian khởi phát hoặc theo khuyến cáo quản lý lâm sàng
* Theo cơ chế : tương tác thuốc được chia theo đặc tính dược lý: tương tác dược động học và tương tác dược lực học
Tương tác dược lực học
Tương tác dược động học
Tăng tác dụng Giảm tác dụng
- Tương tác dược động học:
Tương tác dược động học là các tương tác làm thay đổi một hoặc nhiều yếu tố cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc Hậu quả của tương tác dược động học là sự biến đổi nồng độ thuốc trong huyết tương, từ đó dẫn tới thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc Đây là loại tương tác diễn ra trong suốt vòng tuần hoàn của thuốc trong cơ thể và có thể khó dự đoán, bởi không nhất thiết liên quan trực tiếp đến cơ chế tác dụng của thuốc.
Tương tác dược động học có thể do:
+ Thay đổi hấp thu t i vị trí đƣa thuốc
+ Thay đổi phân ố của thuốc trong cơ thể
+ Thay đổi chuyển hoá của thuốc t i gan
+ Thay đổi ài xuất thuốc qua thận
- Tương tác dược lực học:
Tương tác dược lực học xảy ra khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý hoặc tác dụng phụ tương tự, hoặc khi chúng đối kháng lẫn nhau Đây là một loại tương tác đặc thù có thể nhận biết trước nhờ hiểu biết về tác dụng dược lý và các tác dụng phụ của thuốc Những thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị.
Tương tác dược lực học có thể do:
+ C nh tranh t i vị trí tác dụng trên receptor
+ Tác dụng trên cùng một hệ thống sinh lý
Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị
* Theo mức độ nặng của tương tác:
Tùy thuộc vào từng nguồn tham khảo, cách phân loại mức độ tương tác thuốc có sự khác biệt Theo Micromedex 2.0, tương tác thuốc được phân vào các mức: nghiêm trọng (chống chỉ định), trung bình, nhẹ và không rõ Tài liệu “Tương tác thuốc và chỉ định” phân độ nặng thành các mức 1, 2, 3, 4 Trong khi đó, trang Drugs.com cũng xếp loại tương tác thuốc thành bốn mức: nghiêm trọng, trung bình, nhẹ và không rõ.
Quyết định 5948/Q -BYT ngày 30/12/2021 của Bộ Y tế chia thành 2 mức
5 độ chống chỉ định tuyệt đối và chống chỉ định có điều kiện [5]
Bảng 1.1 Mức độ nặng của tương tác thuốc theo Micromedex 2.0
Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc.
Tương tác gây hậu quả đe dọa tính m ng và/ hoặc cần can thiệp y khoa để h n chế tối thiểu phản ứng có h i nghiêm trọng xảy ra.
Trung ình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình tr ng của ệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị.
Tương tác thuốc ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tuy nhiên, tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại, nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị.
Kh ng rõ Kh ng
Bảng 1.2 Mức độ nặng của tương tác thuốc theo DIF
Mức độ ý nghĩa Mức độ nặng Dữ liệu mô tả tương tác
1 Nghiêm trọng đƣợc chứng minh/ có khả năng/nghi ngờ
2 Trung ình đƣợc chứng minh/ có khả năng/nghi ngờ
3 Nhẹ đƣợc chứng minh/ có khả năng/nghi ngờ
4 Nghiêm trọng/Trung ình Có thể
Bất kỳ Kh ng chắc chắn
* Theo mức độ y văn ghi nhận về tương tác:
Trong Micromedex 2.0, mức độ ghi nhận về tương tác thuốc được phân loại theo ba mức y văn: rất tốt, tốt khá và không rõ Ngược lại, sách Drug Interaction Facts chia mức độ dựa trên bằng chứng thành bốn cấp: được chứng minh, có khả năng, nghi ngờ có thể và không chắc chắn Việc so sánh hai hệ thống cho thấy sự khác biệt về độ tin cậy của bằng chứng và cách chúng ảnh hưởng đến quyết định lâm sàng Hiểu rõ các mức độ này giúp nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe đánh giá rủi ro khi kê toa, tối ưu hóa quản lý tương tác thuốc và nâng cao an toàn cho bệnh nhân.
* Theo thời gian khởi phát tương tác:
Thời gian khởi phát tương tác được ghi nhận trong Micromedex 2.0 gồm:
- Nhanh (rapid): trong v ng 24 giờ
- Chậm (delayed): từ 2 ngày đến nhiều tuần
- Kh ng xác định (not specified)
* Theo khuyến cáo quản lý lâm sàng:
Các tài liệu khác nhau cho thấy khuyến cáo quản lý tương tác thuốc khác nhau tùy thuộc mức độ nặng và vị trí ảnh hưởng của từng tương tác Do đó, cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ, theo dõi tình trạng người bệnh, hiệu chỉnh liều khi cần thiết và tránh phối hợp hoặc chống chỉ định khi nguy cơ quá cao để tối ưu an toàn và hiệu quả điều trị.
1.1.3 Dịch tễ tương tác thuốc
Trong các báo cáo nghiên cứu về tỷ lệ và tần suất xảy ra tương tác thuốc, kết quả thường khác nhau đáng kể Có nhiều yếu tố góp phần vào sự khác biệt này, như phương pháp nghiên cứu (nghiên cứu tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú, người cao tuổi hay trẻ tuổi), và cỡ mẫu cùng tiêu chí thu thập dữ liệu (tất cả tương tác thuốc, tương tác gây bất lợi hoặc chỉ những tương tác nghiêm trọng).
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu cho thấy tần suất tương tác thuốc ở bệnh nhân rất cao Nghiên cứu của Murtaza G và cộng sự trên 2.342 bệnh nhân nội trú khoa Tim mạch cho thấy có tới 91,1% bệnh nhân có ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn; trong đó 55% tương tác ở mức độ trung bình và 45% ở mức độ nặng.
[39] Kết quả từ nghiên cứu của Moura và cộng sự tiến hành t i Basde, Thụy Sĩ trên
Nghiên cứu gồm 502 bệnh nhân nội trú và 792 bệnh nhân ngoại trú cho thấy tỷ lệ xuất hiện TTT ở mức độ trung bình và nghiêm trọng ở hai nhóm lần lượt là 56,6% và 30,7%.
Một nghiên cứu khác của cùng nhóm tác giả trên hồ sơ bệnh án của 851 bệnh nhân đã phát hiện tỷ lệ xuất hiện tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng ở ba thời điểm: nhập viện, trong thời gian nằm viện và xuất viện, tương ứng là 30%, 56% và 31% [36].
Người cao tuổi là nhóm có nguy cơ gặp tương tác thuốc cao hơn các nhóm tuổi khác do đặc điểm có nhiều bệnh kèm và phải sử dụng nhiều loại thuốc Nghiên cứu của tác giả Luca Pasina và cộng sự cho thấy: trong 2712 bệnh nhân trên 65 tuổi, tần suất gặp các tương tác thuốc có xu hướng tăng khi số thuốc đồng thời sử dụng nhiều hơn, làm nổi bật sự phức tạp trong kê đơn và quản lý thuốc ở nhóm này Điều này cho thấy sự cần thiết của quản lý thuốc chặt chẽ ở người cao tuổi, bao gồm rà soát danh sách thuốc, theo dõi liều lượng và các tương tác, cũng như giáo dục người bệnh về an toàn khi dùng thuốc Các chiến lược chăm sóc dược lâm sàng và sự phối hợp giữa bác sĩ, dược sĩ và người bệnh được xem là yếu tố then chốt để giảm thiểu rủi ro và cải thiện an toàn thuốc cho người cao tuổi.
TỔNG QUAN VỀ QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
1.2.1 Kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Ý nghĩa to lớn của tương tác thuốc trong thực hành y học đã thúc đẩy việc xây dựng và phát triển nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) trên khắp thế giới Những CSDL này là công cụ hữu ích giúp bác sĩ và dược sĩ phát hiện và xử trí các tương tác thuốc, từ đó nâng cao an toàn và hiệu quả điều trị cho người bệnh Vì không thể ghi nhớ hết mọi cặp tương tác thuốc, nhân viên y tế cần sự hỗ trợ từ các CSDL máy tính và các tài liệu tham khảo khác để tra cứu nhanh chóng và chính xác.
Thông tin tổng hợp ở mức khái quát, bao gồm cơ chế tương tác, hậu quả và biện pháp can thiệp, có thể tra cứu khi cần thiết (tham khảo [9], [25]) Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có sự thống nhất và đồng bộ trong phân loại mức độ nguy hiểm của thông tin, nên các cơ sở dữ liệu và hệ thống lưu trữ chưa được chuẩn hóa để đồng bộ hóa khi tra cứu Do đó cần tăng cường chuẩn hóa phân loại thông tin về mức độ nguy hiểm và cập nhật liên tục để các cơ sở dữ liệu có thể cung cấp dữ liệu an toàn, đầy đủ và dễ truy cập cho người dùng.
13 liệu khác nhau sẽ đưa ra các cảnh báo và mô tả khác nhau về mức độ nghiêm trọng và thái độ xử trí TTT, gây khó khăn cho người tra cứu khi đưa ra nhận định Do những khác biệt này, sự nhất quán trong diễn đạt và tiêu chí đánh giá là yếu tố then chốt để cải thiện khả năng tra cứu và độ tin cậy của thông tin về TTT.
Ở Việt Nam, các bác sĩ và dược sĩ thường tra cứu thông tin từ Hướng dẫn sử dụng thuốc (HDSD), MIMS và Vidal Dược Thư Quốc gia, đồng thời sử dụng các phần mềm tra cứu hỗ trợ ra quyết định điều trị Tuy nhiên nhiều tài liệu tra cứu bằng tiếng nước ngoài khiến đội ngũ y tế gặp khó khăn trong tiếp cận và khả năng cập nhật thông tin thường chậm Một số phần mềm có cảnh báo chứa nhiều thông tin không rõ ràng về hậu quả và cách xử lý, tạo ra các cảnh báo không có ý nghĩa lâm sàng và có thể khiến người dùng bỏ sót các tương tác có ý nghĩa lâm sàng Do đó, để tối đa hóa lợi ích từ phần mềm cảnh báo và giảm thiểu nguy cơ bỏ sót tương tác có ý nghĩa lâm sàng, cần kết hợp đánh giá thông tin từ tài liệu dược sĩ và từ chính bác sĩ điều trị cho bệnh nhân.
1.2.2 Các biện pháp giảm thiểu tình trạng tương tác thuốc
Hiện nay một người bệnh có thể phải dùng nhiều loại thuốc khác nhau mỗi ngày để điều trị bệnh Tương tác thuốc giữa các thuốc có thể xảy ra và để lại những ảnh hưởng có hại nghiêm trọng cho người bệnh, có thể làm giảm hiệu quả điều trị hoặc dẫn đến biến chứng.
Do đó những iện pháp để h n chế tình tr ng tương tác thuốc gây ra tác dụng ất lợi cho người ệnh cần được thực hiện
Một số giải pháp giảm thiểu tình tr ng tương tác thuốc như:
Hiểu rõ các thuốc có thể tương tác với nhau, đặc biệt những trường hợp tương tác có thể tạo ra các phản ứng nguy hiểm cho cơ thể, là yếu tố then chốt để sử dụng thuốc an toàn Việc nhận diện các tương tác thuốc giúp người dùng tránh được biến chứng, biết khi nào cần tham khảo hướng dẫn sử dụng, tư vấn bác sĩ hoặc dược sĩ, và quản lý liều lượng khi dùng nhiều loại thuốc đồng thời.
Để kê đơn thuốc điều trị an toàn và hiệu quả, cần khai thác kỹ việc sử dụng thuốc của người bệnh, bao gồm mọi loại thuốc đang dùng Bất kỳ loại thuốc nào, kể cả thảo dược bổ sung dinh dưỡng và các thực phẩm chức năng, đều có thể tương tác với thuốc điều trị, do đó cần được xem xét kỹ lưỡng và ghi lại đầy đủ Thông tin về liều lượng, thời điểm dùng và nguồn gốc sản phẩm nên được thu thập và lưu trữ để đánh giá tương tác thuốc, tối ưu hiệu quả và giảm thiểu tác dụng phụ cho bệnh nhân.
- Bác sĩ nên khai thác cả chế độ ăn uống sinh hoạt, để giúp người bệnh tránh hiện tượng tương tác thuốc với đồ ăn thức uống
Để bảo đảm an toàn cho người bệnh, hạn chế tối đa việc dùng các thuốc có tương tác bất lợi khi không cần thiết Khi có lựa chọn thay thế, nên ưu tiên dùng thuốc tương tự có tác dụng điều trị tương đương nhưng ít tương tác hơn Việc tối ưu hóa sự kết hợp thuốc và theo dõi chặt chẽ giúp giảm nguy cơ biến cố bất lợi, đồng thời duy trì hiệu quả điều trị Quản lý thuốc một cách có hệ thống và cân nhắc tương tác thuốc trong kế hoạch điều trị là yếu tố then chốt để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.
Tương tác thuốc trong dược lâm sàng được ứng dụng trong điều trị ệnh tuy nhiên trong một số trường hợp tăng độc tính hay t o ra các phản ứng nguy hiểm cho cơ thể Người thầy thuốc phải có những hiểu iết về cơ chế tương tác để phân tích
14 các tương tác thuốc một cách hệ thống nắm được những nguyen lý cơ ản của tương tác thuốc trong việc xây dựng phác đồ điều trị
Việc nắm rõ tương tác thuốc khi sử dụng phối hợp các lo i thuốc với nhau rất quan trọng để đảm ảo người ệnh sử dụng thuốc an toàn và tiến triển điều trị ệnh tốt
1.2.3 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý
Xuất phát từ thực tiễn, một bộ phận cán bộ y tế gặp khó khăn trong tra cứu thông tin về TTT do phần lớn tài liệu đều viết bằng tiếng nước ngoài Các phần mềm tra cứu còn mâu thuẫn và thiếu sự thống nhất khiến công tác giám sát TTT gặp nhiều khó khăn Vì vậy, để tối ưu hóa hoạt động của các bệnh viện trên thế giới và tại Việt Nam, cần chủ động xây dựng danh mục TTT bất lợi nhằm thuận lợi hơn cho công tác tầm soát và nắm bắt thông tin về các cặp TTT Danh mục này sẽ là cơ sở dữ liệu nền tảng để tích hợp vào phần mềm kê đơn, cảnh báo và hỗ trợ bằng thông báo thời gian thực ngay khi bác sĩ kê đơn cho bệnh nhân.
Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã tiến hành xây dựng danh mục TTT bất lợi tại nhiều bệnh viện; ví dụ nghiên cứu của Hoàng Vân Hà tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2012 đề xuất 25 cặp TTT cần chú ý trên lâm sàng, còn nghiên cứu của Nguyễn Trọng Dự tại Bệnh viện E Trung ương năm 2020 đề xuất danh mục TTT bất lợi cần chú ý trên bệnh nhân điều trị ngoại trú gồm 27 cặp TTT chống chỉ định và 31 cặp TTT nghiêm trọng [8], [10] Để xây dựng được danh mục TTT, cần phải sử dụng các cơ sở dữ liệu tra cứu TTT; đây là công cụ hữu ích giúp cán bộ y tế tìm hiểu những thông tin cần thiết liên quan đến TTT Một số CSDL tra cứu TTT thường dùng trên thế giới và tại Việt Nam để xây dựng các danh mục TTT cần chú ý được liệt kê trong bảng 1.3.
Bảng 1.3 Một số cơ sở tra cứu tương tác thuốc thường dùng
TT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ
Nhà xuất bản/ Quốc gia
Cơ sở dữ liệu sàng lọc tương tác thuốc
1 Drug interactions- IBM Phần mềm tra Tiếng Truven Health
TT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ
Nhà xuất bản/ Quốc gia
Phần mềm tra cứu trực tuyến/ ngo i tuyến
Phần mềm tra cứu trực tuyến
Cơ sở dữ liệu tra cứu từng cặp tương tác thuốc
4 Drug Interaction Facts Sách Tiếng
(BNF)/ BNF Legacy (Phụ lục
1- Dƣợc thƣ quốc gia Anh)
Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội dƣợc sĩ Hoàng gia Anh/ Anh
7 Stockley’s Drug Interactions Sách Tiếng
Mỗi nguồn thông tin tra cứu có ưu nhược điểm riêng khi xem xét các khía cạnh như tính pháp lý, tính cập nhật, tính chính xác, khả năng tiếp cận toàn diện, độ chi tiết của y văn tham khảo và tính kinh tế Do đó cần lưu ý tra cứu ít nhất từ hai nguồn cơ sở dữ liệu để kiểm chứng thông tin và thu thập được dữ liệu đầy đủ, tin cậy cho quá trình nghiên cứu.
Thông tin tối ưu về thuốc (TTT) và tờ thông tin sản phẩm là cơ sở pháp lý để tra cứu thông tin thuốc, trong đó tờ hướng dẫn sử dụng thuốc và ghi nhãn thuốc nguyên liệu được xem là yếu tố cốt lõi Theo Thông tư 01/2018/TT-BYT, mục tương tác của thuốc phải được ghi đầy đủ nếu có ảnh hưởng đến tác dụng và hiệu quả điều trị; các tương tác có ý nghĩa lâm sàng được ghi rõ dựa trên đặc tính dược lực học và nghiên cứu dược động học của thuốc, kèm theo hậu quả, cách xử trí để giảm thiểu hậu quả và cơ chế của tương tác nếu cơ chế đó được làm rõ Ngoài ra thông tin sản phẩm thuốc có thể tra cứu trên các trang web sau (hình 1.4).
Bảng 1.4 Chi tiết một số CSDL thông tin sản phẩm trực tuyến
Tên cơ sở dữ liệu
Cơ quan sở hữu bản quyền/Cơ quan phê duyệt nội dung
Dữ liệu trực tuyến ao gồm th ng tin về các thuốc được cấp phép lưu hành t i Việt Nam
Cục quản lý Dƣợc/Bộ Y tế Việt Nam
Dữ liệu trực tuyến ao gồm th ng tin về các thuốc được cấp phép lưu hành t i Anh
C ng ty Datapharm/Cơ quan Quản lý Thuốc và Sản phẩm Y tế Vương quốc Anh (MHRA) và Cơ quan Dƣợc phẩm Châu Âu (EMA)
Dữ liệu trực tuyến ao gồm th ng tin về các thuốc được cấp phép lưu hành t i Mỹ
Thƣ viện Y khoa Quốc gia (Mỹ)/ Cục Quản lý thƣc phẩm và dƣợc phẩm Mỹ (FDA)
1.2.4 Danh mục tương tác thuốc theo Quyết định số 5948/QĐ-BYT ngày
Quyết định ban hành Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định được xem là căn cứ pháp lý cao để thống nhất một danh mục tra cứu tương tác thuốc bất lợi của các hoạt chất thuốc lưu hành tại Việt Nam, ngoại trừ thuốc có nguồn gốc dược liệu và thuốc Y học cổ truyền Danh mục này hỗ trợ rất đắc lực cho các chuyên môn như bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng trong quản lý tương tác thuốc ở thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám chữa bệnh, góp phần nâng cao an toàn và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân [5].
1.2.5 Vài nét về phần mềm tầm soát các cặp tương tác thuốc Navicat
CÁC NGHIÊN CỨU VỀ QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Tương tác thuốc bất lợi là chủ đề được nhiều nghiên cứu trên thế giới quan tâm và ảnh hưởng đáng kể đến an toàn cũng như hiệu quả điều trị trong thực hành lâm sàng Các nghiên cứu cho thấy sự phức tạp của các tương tác thuốc và nhu cầu tăng cường nhận diện, giám sát và quản lý nhằm giảm nguy cơ cho người bệnh Bảng 1.5 trình bày tóm tắt một số nghiên cứu nổi bật về quản lý tương tác thuốc, từ các chiến lược phòng ngừa và tối ưu hóa liều dùng đến các phương pháp giám sát lâm sàng và đào tạo nhân viên y tế Việc áp dụng các kết quả này có thể nâng cao chất lượng chăm sóc và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình điều trị.
Bảng 1.5 Một số nghiên cứu trên thế giới về quản lý tương tác thuốc
Loại hình nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu nhằm đánh giá hiệu quả của can thiệp DSLS trong việc hạn chế sử dụng thuốc có nguy cơ cao ở người cao tuổi và giảm tương tác thuốc- bệnh ở nhóm này Nghiên cứu phân tích hồ sơ y tế nhằm đo lường khả năng nhận diện và quản lý các thuốc có nguy cơ, cũng như ảnh hưởng của DSLS lên an toàn và kết quả điều trị cho người cao tuổi Kết quả cho thấy việc triển khai DSLS có liên quan đến giảm tần suất các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc và cải thiện chất lượng chăm sóc, đồng thời đề xuất khuyến nghị triển khai rộng rãi DSLS trong quản lý thuốc cho người cao tuổi để tối ưu hóa phác đồ và hạn chế tương tác thuốc- bệnh.
Tỷ lệ sử dụng thuốc và TTT nguy cơ cao theo tiêu chuẩn BEERS trên bệnh nhân cao tuổi giảm 23,9%
Loại hình nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu
So sánh hiệu quả của phần mềm cảnh áo với tƣ vấn của DSLS trong việc ngăn chặn tương tác thuốc t i một ph ng khám l o khoa
DSLS cung cấp tư vấn với tỷ lệ chấp nhận lên tới 81,2%, giúp bác sĩ nhận biết và phòng tránh tương tác thuốc một cách hiệu quả So với chỉ dùng phần mềm cảnh báo tương tác, tư vấn của DSLS mang lại lợi ích rõ rệt trong quản lý thuốc và an toàn cho người bệnh Việc tư vấn trực tiếp hỗ trợ giải thích các cơ chế tương tác, giảm thiểu rủi ro và nâng cao hiệu quả điều trị.
Đây là một nghiên cứu tổng quan hệ thống nhằm đánh giá các can thiệp giáo dục có mục tiêu thay đổi hành vi kê đơn trong môi trường bệnh viện, đặc biệt là đối với bác sĩ mới bắt đầu thực hành kê đơn Nghiên cứu đã tổng hợp và đánh giá các bằng chứng về hiệu quả của các chiến lược giáo dục như đào tạo phù hợp, phản hồi hành vi kê đơn và các can thiệp nhằm tăng cường an toàn và chất lượng kê đơn Kết quả cho thấy các can thiệp giáo dục có tác động tích cực lên hành vi kê đơn, tuy mức độ ảnh hưởng và tính bền vững phụ thuộc vào thiết kế can thiệp, thời gian triển khai và bối cảnh tổ chức, đặc biệt sự phối hợp với hệ thống dược và giám sát y tế Đối với các bác sĩ mới thực hành kê đơn, các chương trình đào tạo tích hợp, giám sát liên tục và phản hồi định kỳ có khả năng nâng cao chất lượng kê đơn và giảm sai sót Bài viết đề xuất các khuyến nghị triển khai rộng rãi tại bệnh viện, nhấn mạnh sự hợp tác giữa giảng viên, quản trị viên bệnh viện và đội ngũ dược để tối ưu hóa hiệu quả và đảm bảo đánh giá kết quả rõ ràng, có thể đo lường được.
Khoảng 72% các can thiệp được áp dụng cho mục tiêu này cho thấy hiệu quả, tuy nhiên vẫn chưa có sự phân biệt rõ giữa hiệu quả của từng hình thức can thiệp cụ thể và của các can thiệp phối hợp với nhau.
Nghiên cứu can thiệp ánh giá lo i, tỷ lệ chấp nhận và mức độ phù hợp lâm sàng của DSLS khuyến nghị t i khoa l o khoa
59 7% ác sỹ chấp nhận hoàn toàn
Nghiên cứu này đánh giá tác động của phần mềm cảnh báo tương tác thuốc và so sánh với các can thiệp của DSLS trong việc ngăn ngừa tương tác thuốc Mục tiêu của nghiên cứu là đo lường hiệu quả của cảnh báo tương tác thuốc trong việc giảm nguy cơ tương tác và nâng cao an toàn cho bệnh nhân Đồng thời, nghiên cứu phân tích vai trò của DSLS trong can thiệp để ngăn ngừa tương tác thuốc và so sánh hiệu quả với phần mềm cảnh báo Các kết quả dự kiến sẽ cung cấp bằng chứng thực tế để tối ưu hóa quy trình dược lâm sàng, hỗ trợ quyết định đầu tư vào công nghệ cảnh báo tương tác thuốc Nội dung này nhằm kết nối giữa công nghệ và hoạt động lâm sàng để giảm thiểu tương tác thuốc, cải thiện chất lượng chăm sóc và an toàn người bệnh.
SpineWin E (2006) cho thấy sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng làm giảm TTT tối thiểu 50% và giảm 81% tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng so với chỉ dùng phần mềm cảnh báo trong TTT.
Báo cáo kết quả triển khai dịch vụ DLS đầu tiên của
Bỉ trên ệnh nhân có nguy
87 8% ác sỹ chấp nhận hoàn toàn; 7 2% chấp nhận một phần
Loại hình nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu cơ cao vấn đề liên quan đến thuốc
Nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng ánh giá tác động của DSLS trong việc giảm các ADE có thể ph ng tránh
- Tỷ lệ ADE có thể ph ng tránh giảm 78%
- 98% ác sỹ chấp nhận hoàn toàn
1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, công tác rà soát, phát hiện và kiểm soát tương tác thuốc bất lợi cùng sai sót dalam sử dụng thuốc đã được triển khai thông qua một số nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi tại các cơ sở khám chữa bệnh, từ đó một số đề tài tiến hành can thiệp nhằm nâng cao an toàn sử dụng thuốc Các nghiên cứu trong nước về quản lý tương tác thuốc tại cơ sở khám chữa bệnh được thể hiện trong bảng 1.6.
Bảng 1.6 Một số nghiên cứu trong nước về hoạt động quản lý tương tác thuốc tại cơ sở khám chữa bệnh Tác giả, năm
[TLTK] Địa điêm nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Khoa Khám ệnh cán ộ- bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108
- Xây dựng danh mục TTT bất lợi cần ch ý cho ệnh nhân ngo i tr trong thực hành lâm sàng
Can thiệp dừng cấp phát đối với các cặp tương tác thuốc được xác định là nghiêm trọng; tiến hành rà soát lại đơn thuốc và phản hồi cho bác sĩ tại phòng khám khi phát hiện các cặp tương tác này nhằm hạn chế rủi ro cho bệnh nhân.
[TLTK] Địa điêm nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Bệnh viện L o khoa Trung ƣơng
- Xây dựng danh mục TTT bất lợi cần ch ý trong thực hành lâm sàng
- Với sự tƣ vấn của DSLS tỷ lệ bệnh án có tương tác giảm 7 2%; 65 6% tư vấn đƣợc ác sỹ chấp nhận và 34 4% chấp nhận một phần
Bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa
Xây dựng danh mục TTT bất lợi cần ch ý trong thực hành lâm sàng Nguyễn Th y
Bệnh viện Nhi trung ƣơng
Xây dựng danh mục TTT bất lợi cần ch ý trong thực hành lâm sàng Hoàng Vân Hà
Xây dựng danh mục tương tác cần ch ý trong thực hành lâm sàng Nguyễn Quốc Anh,
Khoa Cơ xương khớp – bệnh viện
Xây dựng danh sách TTT cần ch ý trong thực hành lâm sàng t i khoa Cơ xương khớp
1.4 VÀI NÉT VỀ HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ LAO CAI
Bệnh viện Đa khoa thành phố Lào Cai được thành lập theo Quyết định số 1539/Q-UBND ngày 05/05/2017 của Ủy ban nhân dân tỉnh Lào Cai, trên cơ sở phân công quản lý 4 phòng khám khu vực gồm Lào Cai, Kim Tân, Phố Mới và Cốc Lếu Theo kế hoạch số 107/KH-SYT ngày 01/09/2017, bổ sung thêm hai phòng khám đa khoa khu vực Pom Hán và Hợp Thành trực thuộc Bệnh viện Đa khoa thành phố Lào Cai Bệnh viện hoạt động theo Quyết định số 3725/Q-UBND ngày 24/08/2014 của UBND tỉnh Lào Cai ban hành quy định vị trí chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bệnh viện Đa khoa thành phố Trên cơ sở đó, Bệnh viện Đa khoa thành phố Lào Cai đi vào hoạt động từ ngày 01/06/2017.
Bệnh viện đa khoa thành phố Lào Cai là bệnh viện hạng III có quy mô 200 giường Đến ngày 11 tháng 01 năm 2022, viện được xếp hạng II theo Quyết định số 39/Q-UBND của UBND tỉnh Lào Cai Diện tích 3.020 m2, gồm hai khu nhà 5 tầng (khu A và khu B) đóng trên địa bàn phường Duyên Hải, thành phố Lào Cai, tỉnh Lào Cai Chỉ tiêu giao cho năm 2022 là 170 giường bệnh (150 giường tại Bệnh viện và 20 giường tại Phòng khám Pom Hán) Bệnh viện có 03 phòng chức năng, 05 khoa cận lâm sàng và 09 khoa lâm sàng, 01 phòng khám đa khoa khu vực; tổng số cán bộ viên chức là 146 người (biên chế 119 người, hợp đồng 27 người).
Lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện đa khoa thành phố Lào Cai tương đối lớn và đa dạng về các loại bệnh tật Năm 2019, tổng số lượt bệnh nhân là 88.666; năm 2020 là 96.709 lượt và năm 2021 là 85.500 lượt Dù số lượt khám và chữa bệnh năm 2021 vẫn ở mức cao so với nhiều năm trước, lượng bệnh nhân đã giảm so với các năm trước do ảnh hưởng của dịch COVID-19 trên toàn cầu nói chung và tại khu vực Lào Cai nói riêng.
Danh mục thuốc t i bệnh viện có khoảng hơn 700 thuốc thương m i của hơn
500 ho t chất Với số lƣợng ho t chất sử dụng trong điều trị đa d ng nhƣ vậy kh ng thể tránh khỏi nguy cơ gặp TTT
Hiện tại, bệnh viện đang sử dụng phần mềm VNPT-HIS để quản lý và hỗ trợ kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú Sau khi khám và kê thuốc, phần mềm lưu trữ thông tin về kho thuốc ngoại trú, từ đó có thể dễ dàng trích xuất đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú trên toàn viện Việc xây dựng hệ thống cảnh báo tương tác thuốc (TTT) là một nội dung sẽ được triển khai trong thời gian tới Tuy nhiên, do bác sĩ thường chịu áp lực quá tải công việc trong khám chữa bệnh nên việc nhớ và áp dụng đầy đủ mọi thông tin trong danh mục TTT là rất khó khăn, dẫn đến nguy cơ sai sót trong kê đơn có thể xảy ra Do đó cần tầm soát và phân tích thực trạng TTT để đánh giá hiệu quả cũng như tìm ra các giải pháp can thiệp phù hợp nhất nhằm phòng tránh sai sót liên quan đến tương tác thuốc, đặc biệt các trường hợp tương tác phức tạp.
ỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Ho t chất nằm trong danh mục thuốc t i Bệnh viện a khoa thành phố
- Thuốc sử dụng theo đường toàn thân (uống)
- Thuốc phối hợp đa vitamin và khoáng chất
- Thuốc dùng ngoài thuốc dùng đường hít
- Dịch truyền: Natri clorid, glucose điện giải (Oresol)
- Huyết thanh và glo ulin miễn dịch
- Thuốc d ng chế phẩm YHCT (thuốc đ ng y thuốc từ dƣợc liệu).
Phương pháp nghiên cứu
* Các cơ sở dữ liệu thực hiện tra cứu tương tác thuốc:
+ Phần mềm tra cứu TTT Drug interactions-Micromedex 2.0
+ Quyết định 5948/Q -BYT ngày 30 tháng 12 năm 2021 của Bộ Y tế
* Quy trình thực hiện: Nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm a ƣớc:
- Bước 1: Xây dựng danh mục hoạt chất để tra cứu tương tác thuốc trong MM
Từ danh mục thuốc của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Lào Cai năm 2021, nhóm nghiên cứu đã xây dựng danh mục hoạt chất gồm những hoạt chất thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Các hoạt chất này được đưa lần lượt vào cơ sở dữ liệu của Mcromedex Drug Interaction 2.0 (MM) để tra cứu toàn danh mục và đánh giá tương tác thuốc, đồng thời các thuốc ở dạng phối hợp không có sẵn trong phần mềm tra cứu tương tác thuốc (TTT) của MM được xem xét riêng.
MM tách riêng và tra cứu theo từng thành phần ho t chất Các thuốc thoả m n tiêu
24 chuẩn lựa chọn nhƣng trong phần mềm tên gọi khác thì đƣợc tra cứu bằng tên khác để tránh ỏ sót
- Bước 2: Lọc ra các cặp tương tác thuốc cần chú ý từ MM
Nhập tất cả các ho t chất trong danh mục ho t chất đ đƣợc lựa chọn ở ƣớc
Trong phần mềm tra cứu tương tác thuốc MM, kết quả hiển thị các cặp tương tác thuốc được nhóm nghiên cứu phân tích Nhóm chọn những cặp có mức độ nặng ở hai mức 'chống chỉ định' và 'nghiêm trọng', và các cặp tương tác ở các mức độ khác sẽ bị loại bỏ để tập trung vào các cảnh báo an toàn cao nhất.
- Bước 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc chống chỉ định khi đồng thuận giữa
MM, quyết định 5948/BYT và sách DIF 2015
Danh mục các cặp tương tác thuốc (TTT CCĐ) được lập bằng cách lần lượt kiểm tra các cặp tương tác và chọn ra ở ước 2 so với quyết định 5948/Q-BYT, quyết định này có 633 cặp tương tác thuốc được xác định là chống chỉ định Những cặp tương tác mà trên các phần mềm khuyến cáo là chống chỉ định trùng với quyết định 5948 được ghi nhận ở mức độ chống chỉ định; sau đó được phân ra thành hai loại: (1) chống chỉ định; (2) chống chỉ định có điều kiện Những cặp được xác định ở ước 2 mà không có trong quyết định 5948 của BYT thì chuyển sang mức độ nghiêm trọng.
- Bước 4: Xây dựng danh mục tương tác thuốc nghiêm trọng khi đồng thuận giữa
Danh mục các cặp TTT nghiêm trọng: Các cặp tương tác căn bản trong danh mục ở ước 2 với mức độ nghiêm trọng được kiểm tra lần lượt trong tài liệu Drug Interaction Facts 2015 Nếu các cặp tương tác này có mức độ nghiêm trọng được ghi nhận là “nghiêm trọng” (tương ứng với mức độ ý nghĩa “1” hoặc “4”) sẽ được coi là đồng thuận giữa hai tài liệu Với tương tác thuốc được DIF ghi nhận ở mức độ ý nghĩa là “4”, nhóm nghiên cứu sẽ loại bỏ mức độ trung bình và chỉ chọn tương tác có mức độ “nghiêm trọng” Việc đồng thuận giữa hai tài liệu MM và DIF theo tiêu chí này được đề xuất trong nghiên cứu “Sự đồng thuận xếp hạng mức độ nghiêm trọng từ bốn tài liệu về tương tác thuốc” của tác giả A arca J và cộng sự (2003).
Như vậy, sau bốn ước, nhóm nghiên cứu đã thu được danh mục tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết, cần chú ý tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Lào Cai và bao gồm 2 yếu tố chính.
MỤC TIÊU 2: XÁC ỊNH TẦN XUẤT CÁC CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN ƠN THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN A KHOA THÀNH PHỐ LÀO CAI
Trong quy trình đánh giá an toàn thuốc, mức độ chống chỉ định (phụ lục 2) và mức độ nghiêm trọng (phụ lục 3) được xác định rõ để phân loại các tình huống cần tránh sử dụng thuốc Danh mục này sẽ được đưa vào để khảo sát trên các đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú, nhằm đánh giá mức độ phù hợp của thuốc và cảnh báo trước khi kê đơn Việc tích hợp danh mục chống chỉ định và mức độ nghiêm trọng giúp nâng cao chất lượng kê đơn, giảm thiểu rủi ro cho người bệnh và tăng tính minh bạch trong quá trình điều trị.
2.2 MỤC TIÊU 2: XÁC ĐỊNH TẦN XUẤT CÁC CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ LÀO CAI
* Tiêu chuẩn lựa chọn: Toàn ộ đơn thuốc điện tử của bệnh nhân điều trị ngo i tr t i Bệnh viện a khoa thành phố Lao Cai từ 01/01/2021 đến 31/6/2021
* Tiêu chuẩn loại trừ: ơn thuốc sử dụng nhỏ hơn 2 thuốc
Thiết kế nghiên cứu: M tả cắt ngang dựa trên các đơn thuốc điện tử của bệnh nhân ngo i tr t i Bệnh viện từ 01/01/2021 đến 31/6/2021
Quy trình nghiên cứu: ể tầm soát đƣợc đơn thuốc có TTT CC và phân tích thực tr ng TTT CC trên ệnh nhân điều trị ngo i tr nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm 3 ƣớc (hình 2.1) nhƣ sau:
Hình 3.3 Sơ đồ quản lý đơn thuốc có TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa thành phố Lao Cai
Bước 1: M hoá các cặp TTT bất lợi trong điều trị ngo i tr
Phần mềm Navicat tích hợp danh mục TTT
Dữ liệu đơn thuốc ngo i tr điện tử ơn thuốc ngo i tr có TTT
26 ể xác định tần suất các cặp tương tác trong đơn thuốc điều trị ngo i tr nhóm nghiên cứu tiến hành theo quy trình gồm 3 ƣớc sau:
Bước 1: Mã hóa các cặp tương tác thuốc theo quy định của Bộ Y tế
Mỗi thuốc trong danh mục các cặp tương tác thu được ở giai đo n 1 được m hóa theo quyết định 7603/Q -BYT của Bộ Y tế ngày 25/12/2018 về việc an hành m danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám ệnh, chữa bệnh và thanh toán BHYT Việc tìm kiếm đơn thuốc chứa cặp tương tác thuốc được thực hiện tự động qua phần mềm chuyên dụng do đó cần phải m hóa thuốc để đảm bảo tính chính xác và sự phù hợp với tính chất của đơn thuốc điện tử
Mỗi cặp tương tác có thể tương ứng với 1 hoặc nhiều cặp m hóa do trong danh mục thuốc sử dụng t i bệnh viện, một ho t chất có thể ở d ng đơn chất hoặc ở d ng phối hợp với các ho t chất khác nhau Ví dụ; cặp tương tác Clarithromycin – Colchicin tương ứng với 1 cặp m là 40.220 – 40.61, cặp tương tác Spironolacton – Enalapril tương ứng với 2 cặp m là 40.661 – 40.501 và 40.661 – 40.30.516 do Enalapril đƣợc sử dụng t i bệnh viện a khoa thành phố Lào Cai trong năm 2021 ở d ng đơn chất (40.501) và ở d ng kết hợp với Hydrochlorothiazid (40.30.516) Danh mục m hóa các cặp tương tác thuốc (phụ lục 4)
Bước 2: Xác định đơn thuốc có chứa cặp tương tác được khảo sát
Toàn bộ đơn thuốc điện tử có thời gian ra viện từ ngày 01/01/2021 đến 30/06/2021 được kê ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Lào Cai và được truy xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện dưới dạng file XML, là dữ liệu phù hợp với nguyên tắc hoạt động của phần mềm Navicat®.
File XML chứa toàn bộ đơn thuốc điện tử được lựa chọn sẽ được nhập vào phần mềm Navicat để tiến hành phân tích tự động Nhóm nghiên cứu lập trình luồng xử lý cho phần mềm Navicat như sau: tìm kiếm các đơn thuốc có tương tác ứng với từng cặp tương tác đã được khảo sát trên tập dữ liệu đưa vào hệ thống Để bảo đảm hai thuốc của một cặp tương tác xuất hiện trong cùng một đơn thuốc, một điều kiện tìm kiếm là hai thuốc đó phải có cùng ngày y lệnh.
Người dùng nhập m thuốc (m code được lập trình sẵn) tương ứng với mỗi cặp tương tác vào vị trí xác định trong mã nguồn, đảm bảo dữ liệu liên kết chính xác với từng tương tác thuốc Quá trình rà soát sẽ diễn ra tự động ngay sau khi người dùng nhấn nút khởi động chương trình, giúp kiểm tra tính hợp lệ của dữ liệu và hiệu suất xử lý của hệ thống.
Sau khi phần mềm phân tích tương tác thuốc hoàn tất kết quả phân tích, người thực hiện tiếp tục thay thế thuốc của cặp tương tác tiếp theo (mã được lập trình sẵn) cho đến khi hoàn tất toàn bộ danh mục các cặp tương tác thuốc cần khảo sát trên đơn thuốc.
Danh sách các đơn thuốc chứa cặp TTT chống chỉ định tuyệt đối và các chống chỉ định có điều kiện hoặc nghiêm trọng sẽ được xuất từ phần mềm Navicat sang dạng file Excel, nhằm mã hóa và chuẩn hóa thông tin trong từng đơn thuốc Quá trình này giúp quản trị dữ liệu thuốc an toàn hơn, hỗ trợ báo cáo nhanh chóng và tối ưu hóa phân tích tuân thủ các chỉ định y tế.
Nhóm nghiên cứu sẽ tổng hợp các file này giải m và phân tích kết quả bằng các chức năng của phần mềm excel 2013 (Hình 2.2)
Hình 4.4 File excel thể hiện kết quả tầm soát các cặp TTT CCĐ
Bước 3: Xác định tần suất các cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ đơn thuốc điện tử kê đơn ngoại trú
Dựa trên các kêt quả thu đƣợc, sử dụng các c ng cụ trong excel 2013 để phân tích các chỉ tiêu sau:
- ặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính số bệnh đƣợc chẩn đoán
- ặc điểm thuộc về thuốc: số thuốc trong đơn thuốc
- Tần suất phát hiện cặp TTT chống chỉ định tuyệt đối, nghiêm trọng trên tổng số đơn thuốc
- Tần suất phát hiện cặp TTT chống chỉ định tuyệt đối, nghiêm trọng theo ph ng khám kê đơn
Số liệu đƣợc xử lý theo phần mềm thống kê y học R và Excel 2013
- Các iến liên tục iểu diễn dưới d ng trung ình ± độ lệch chuẩn (phân ố chuẩn) dưới d ng trung vị và khoảng tứ phân vị (phân ố kh ng chuẩn)
- Các iến kh ng liên tục đƣợc m tả theo tỷ lệ phần trăm
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI THEO LÝ THUYẾT TỪ DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN A KHOA THÀNH PHỐ LÀO
Từ danh mục 748 loại thuốc đang được sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Lào Cai năm 2021, nhóm nghiên cứu xác định được 532 hoạt chất Loại trừ các hoạt chất thuộc tiêu chuẩn loại trừ, gồm 308 loại, nhóm nghiên cứu lựa chọn được 224 hoạt chất đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu.
3.1.1 Tỷ lệ tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết từ Micromedex 2.0
Trong quá trình nhập toàn bộ 224 hợp chất vào MM 2.0, có 16 hợp chất không tra cứu được (xem phụ lục 1) và 208 hợp chất còn lại có thể tra cứu trong Micromedex 2.0 (MM 2.0) Sau khi tra cứu trên MM 2.0, kết quả cho thấy 728 cặp tương tác thuốc; sau bước lọc, 365 cặp tương tác được xác định là cần chú ý, gồm 42 cặp ở mức độ chống chỉ định và 323 cặp ở mức độ nghiêm trọng Các kết quả này được trình bày chi tiết trong bảng 3.1.
Bảng 3.7 Tỷ lệ các cặp tương tác thuốc cần chú ý theo lý thuyết từ MM 2.0 Mức độ tương tác trong MM 2.0 Số cặp (Nr8) Tỷ lệ %
Tương tác không có ý nghĩa
Kết quả từ MM 2.0, phần mềm phát hiện tương tác thuốc dựa trên danh mục thuốc bệnh viện, cho thấy số cặp tương tác thuốc cần chú ý chiếm 50,2% tổng số cặp được khảo sát Trong những cặp này, 5,38% là các cặp TTT CC, 44,4% là các cặp TTT nghiêm trọng và 49,8% là các cặp TTT có mức độ trung bình và nhẹ.
3.1.2 Tỷ lệ các cặp tương tác thuốc chống chỉ định được đồng thuận
Sau khi tra cứu, tiến hành đối chiếu thông tin của cả hai thuốc trong một cặp tương tác theo công văn 5948/Q-BYT Nhóm nghiên cứu thu được 22 cặp tương tác có mức độ chống chỉ định đồng thuận ở cả hai tài liệu Tỷ lệ đồng thuận giữa hai nguồn được ghi nhận trong kết quả nghiên cứu này.
MM 2.0 và c ng văn 5948/Q -BYT của 2 thuốc của cặp tương tác được m tả ở bảng 3.2 dưới đây:
Bảng 3.8 Đặc điểm đồng thuận các cặp tương tác thuốc CCĐ giữa các tài liệu
Mức độ nặng của TTT Tỷ lệ TTT (N, %)
Thông qua danh mục tra cứu trên MM 2.0 và đối chiếu với văn bản 5948/Q-BYT, nhóm nghiên cứu thu được 22 cặp tương tác thuốc có khuyến cáo đồng thuận ở hai cơ sở dữ liệu, chiếm 52,4% Như vậy có 20 cặp tương tác thuốc (47,6%) được phát hiện trên MM 2.0 nhưng không có trong danh mục của Bộ Y tế theo Quyết định 5948/Q-BYT; nhóm nghiên cứu đã đưa các cặp này vào mức độ tương tác thuốc nghiêm trọng cần khuyến cáo.
3.1.3 Tỷ lệ các cặp tương tác thuốc nghiêm trọng được đồng thuận
Các cặp TTT được phân loại theo mức độ nghiêm trọng: 323 cặp ở mức độ nghiêm trọng và 20 cặp ở mức độ CC chưa được đồng thuận với quyết định 5948, dựa trên kết quả tra cứu MM 2.0 Nhóm nghiên cứu tiến hành kiểm tra đánh giá sự đồng thuận trên DIF, và các đặc điểm của các cặp TTT theo mức độ nặng của tương tác được mô tả trong bảng 3.3.
Bảng 3.9 Đặc điểm đồng thuận các cặp tương tác nghiêm trọng
Mức độ nặng của TTT Tỷ lệ TTT (N, %)
Chống chỉ định 1 - Nghiêm trọng Nghiêm trọng 30 (8,74%) Nghiêm trọng 1 - Nghiêm trọng Nghiêm trọng 112 (32,65%) Nghiêm trọng 4 - Nghiêm trọng Nghiêm trọng 201 (58,60%)
Trong 343 cặp tương tác đồng thuận giữa MM 2.0 và DIF có 112 cặp có mức độ nghiêm trọng ở DIF với mức ý nghĩa 4 chiếm 58,65%; c n 112 cặp DIF ghi nhận mức ý nghĩa 1 chiếm 32,65%
3.1.4 Danh mục tương tác thuốc cần chú ý trên lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Lào Cai
Nhóm nghiên cứu tiến hành thu gọn danh mục l i theo nhóm thuốc đƣợc 22 cặp TTT CCĐ và 30 cặp TTT nghiêm trọng đƣa vào danh mục TTT đề xuất trình
H T& T Mỗi cặp TTT đƣợc xây dựng th ng tin về cơ chế, hậu quả và cách xử trí/quản lý dựa trên các ằng chứng đ đƣợc ghi nhận
Danh mục TTT đề xuất được gửi tới các thành viên của Hội đồng thuốc và điều trị (H T& T), kèm theo bằng chứng tra cứu về tương tác thuốc từ các nguồn tham khảo đáng tin cậy để hỗ trợ quyết định lâm sàng, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và tối ưu hóa quá trình điều trị.
MM 2.0; DIF trước 1 tuần để lấy ý kiến chuyên m n Tất cả các thành viên hội đồng đ cho ý kiến bổ sung, chỉnh sửa và đồng ý với các cặp TTT đề xuất Sau đó chủ tịch H T& T đ phê duyệt danh mục TTT cho bệnh nhân ngo i tr năm 2021 gồm 22 cặp TTT chống chỉ định (bảng 3.4) và 30 cặp TTT nghiêm trọng (bảng 3.5) Danh mục TTT với chi tiết về cơ chế, hậu quả và cách xử trí đƣợc trình ày trong phụ lục 2 và phụ lục 3
Bảng 3.10 Các cặp TTT chống chỉ định cần chú ý cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện
STT CẶP TTT CCĐ STT CẶP TTT CCĐ
STT CẶP TTT CCĐ STT CẶP TTT CCĐ
Bảng 3.11 Các cặp TTT nghiêm trọng cần chú ý cho bệnh nhân ngoại trú
STT CẶP TTT CCĐ STT CẶP TTT CCĐ
Danh mục TTT cần ch ý đ xây dựng gồm 52 cặp TTT bất lợi cần ch ý liên quan đến hơn 40 thuốc và nhóm thuốc trong đó:
XÁC ỊNH TẦN XUẤT CÁC CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN ƠN THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN A KHOA THÀNH PHỐ LÀO CAI
Xét về mức độ nặng có 22 cặp TTT chống chỉ định và 30 cặp TTT nghiêm trọng
Phân tích hậu quả của 17 cặp tương tác thuốc cho thấy rối loạn nhịp tim chiếm tỷ lệ cao nhất, thể hiện bằng kéo dài QT và các rối loạn nhịp như bradycardia hoặc tachycardia; tiếp theo là 3 cặp làm giảm hiệu quả điều trị và 15 cặp làm tăng độc tính, trong khi 2 cặp khi phối hợp sẽ làm tăng nguy cơ TDKMN; một số cặp còn làm tăng nguy cơ bệnh cơ vân hoặc tiêu cơ vân cấp, còn lại là các hậu quả khác.
Xét về mức độ tương tác thuốc, nhóm gây tương tác nhiều nhất là kháng sinh và kháng nấm với 29 cặp tương tác được ghi nhận Nhóm thuốc tim mạch đứng thứ hai với 17 cặp tương tác, bao gồm các thuốc tăng huyết áp như nifedipin, thuốc điều trị rối loạn nhịp tim như amiodaron và nhóm statin điều trị mỡ máu Bên cạnh đó, một số thuốc có khoảng điều trị hẹp được nhắc đến, nổi bật là digoxin và một số thuốc điều trị tiểu đường, cho thấy sự quan trọng của việc cân nhắc tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng.
(2 cặp), thuốc nhóm chống viêm (NSAID) (4 cặp), thuốc chống lo n thần, co giật (5 cặp)…
3.2 XÁC ĐỊNH TẦN XUẤT CÁC CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ LÀO CAI
3.2.1 Đặc điểm chung của đơn thuốc điện tử được tầm soát
Trong thời gian từ ngày 01/01/2021 đến ngày 31/06/2021, bệnh viện đã thu được 53.916 đơn thuốc ngoại trú điện tử được đưa vào khảo sát Sau khi sàng lọc bằng phần mềm Navicat tích hợp các cặp TTT bất lợi của bệnh viện, kết quả được thể hiện chi tiết trong bảng 3.1.
Bảng 3.12 Đặc điểm chung của đơn thuốc điện tử Đặc điểm đơn kê Mức độ tương tác
TTT CCĐ TTT nghiêm trọng
Trung ình số đơn kê/người bệnh 1,52
Số lƣợt TTT bất lợi xuất hiện 36 103
34 Đặc điểm đơn kê Mức độ tương tác
TTT CCĐ TTT nghiêm trọng
Số người bệnh có TTT ất lợi 34 90
Trung ình số lƣợt gặp TTT bất lợi/người bệnh 1,06 1,15
Số cặp TTT bất lợi xuất hiện 02 16
Theo dữ liệu từ phần mềm quản lý bệnh viện, 53.916 đơn thuốc điện tử đã được trích xuất và đưa vào hệ thống tầm soát, tương ứng với 35.471 bệnh nhân đến khám, với trung bình mỗi bệnh nhân có 1,52 đơn thuốc.
Sau khi tầm soát, phát hiện có 36 lượt tương tác thuốc chống chỉ định xuất hiện trên 34 bệnh nhân được kê đơn Trung bình mỗi người gặp 1,06 lượt tương tác thuốc, cho thấy mức độ tương tác thuốc trong quy trình kê đơn tồn tại ở mức đáng lưu ý và đòi hỏi sự giám sát dược lâm sàng.
Trong nghiên cứu này, có 2 cặp tương tác thuốc được xem là chống chỉ định và 16 lượt tương tác nghiêm trọng được ghi nhận ở 90 bệnh nhân kê đơn ngoại trú Trung bình mỗi người gặp 1,15 lượt tương tác nghiêm trọng, và tổng cộng xuất hiện 16 cặp tương tác nghiêm trọng trong nhóm nghiên cứu.
3.2.2 Đặc điểm người bệnh có tương tác thuốc chống chỉ định
3.2.2.1 Đặc điểm chung của người bệnh có TTT CCĐ
Bảng 3.13 Đặc điểm chung của các bệnh nhân ngoại trú có TTT CCĐ Đặc điểm (N4)
Trung vị (khoảng tứ phân vị)
Số lượng thuốc/người bệnh
Trung vị tuổi của các bệnh nhân được kê đơn có hai giá trị lần lượt là 52 và 59 tuổi, với khoảng biến thiên tuổi khá rộng từ 15 đến 77 tuổi Tỷ lệ nữ trong mẫu vượt nam, chiếm 60,71% Khoảng 85,72% bệnh nhân có bệnh kèm theo Việc sử dụng nhiều thuốc cùng lúc là phổ biến, và số lượng thuốc kê đơn trung bình trên một bệnh nhân có TTT CC được ghi nhận trong dữ liệu.
3.2.2.2 Tỷ lệ nhóm tuổi của người bệnh điều trị ngoại trú có TTT CCĐ
Bảng 3.14 Tỷ lệ nhóm tuổi có TTT CCĐ Độ tuổi Số người bệnh
Hầu nhƣ tỉ lệ phát hiện đơn thuốc có TTT CC tập trung chủ yếu ở nhóm người bệnh từ ≥60 tuổi có tỷ lệ phát hiện TTT CC là 67,65%
Nhóm tuổi từ 20 tuổi đến 59 tuổi chiếm lần lƣợt là 23,53%
Tuổi cao nhất là 77 tuổi thấp nhất là 15 tuổi
3.2.2.3 Tỷ lệ TTT CCĐ xuất hiện theo số lượng bệnh mắc kèm
Bảng 3.15 Tỷ lệ TTT CCĐ theo số bệnh mắc kèm
Số lƣợng bệnh mắc kèm
Số người bệnh có TTT CCĐ
Số lƣợng bệnh mắc kèm
Số người bệnh có TTT CCĐ
Ở bệnh nhân có từ 4 bệnh kèm theo trở lên, tỉ lệ gặp tương tác thuốc CC rất cao, lên tới 55,88%, và mức độ này tăng dần theo số bệnh nền mắc kèm.
Khi không có bệnh mắc kèm, tỉ lệ xuất hiện tương tác thuốc CC là thấp nhất (2,94%) Khi mắc kèm từ 1 đến 2 bệnh, tỉ lệ xuất hiện tương tác thuốc CC lần lượt là 5,88% và 14,71% Khi mắc kèm 3 bệnh, tỉ lệ tương tác thuốc CC là 20,59%.
3.2.2.4 Tỷ lệ TTT CCĐ xuất hiện theo số lượng thuốc được kê trên người bệnh
Bảng 3.16 Tỷ lệ TTT CCĐ theo số thuốc được kê trên người bệnh
Số lƣợng thuốc/người bệnh
Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc (TTT) tăng theo số lượng thuốc mà người bệnh phải dùng Hầu hết các trường hợp tương tác thuốc gặp ở những bệnh nhân được kê từ trên 5 thuốc trở lên, chiếm 55,89% tổng số trường hợp Tỷ lệ tương tác thuốc ở nhóm bệnh nhân được kê trung bình 4 thuốc là 32,35% Nhóm người được kê dưới 3 thuốc có tỷ lệ tương tác thuốc thấp nhất, 11,76%.
3.2.3 Đặc điểm các cặp TTT CCĐ xuất hiện trên người bệnh điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện Đa khoa thành phố Lào Cai
3.2.3.1 Đặc điểm chung của các cặp TTT CCĐ
Sau khi khảo sát 52 cặp tương tác thuốc bất lợi được xây dựng trong danh mục TTT bất lợi cần chú ý của Bệnh viện Đa khoa thành phố Lào Cai và kết xuất từ dữ liệu kê đơn điện tử trong 6 tháng từ 01/01/2021 đến 30/06/2021, đã phát hiện các cặp tương tác có nguy cơ và cung cấp cơ sở cho việc tăng cường giám sát an toàn thuốc tại bệnh viện.
02 cặp TTT CC xuất hiện trên lâm sàng với tổng số lƣợt xuất hiện là 36 lƣợt trên
34 bệnh nhân gặp phải Các cặp tương tác này có đặc điểm được trình ày như trong bảng 3.6
Bảng 3.17 Đặc điểm các cặp TTT CCĐ xuất hiện trên đơn thuốc ngoại trú
TT Cặp TTT Mức độ
Tăng nồng độ của simvastatin trong huyết thanh tăng nguy cơ bệnh cơ hoặc tiêu cơ vân cấp
Tăng nồng độ domperidon trong huyết thanh tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT
Trong 02 cặp tương tác thuốc CC xuất hiện trên người bệnh kê đơn ngo i tr thì phần lớn gặp phải là lo i tương tác dược động học (02/02 cặp) Hậu quả chủ yếu là tăng nguy cơ ệnh cơ hoặc tiêu cơ vân cấp (01/02 cặp) Tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT (01/02 cặp),
Cặp tương tác Clarithromycin – Domperidon có tỷ lệ lập l i cao nhất xuất hiện 34 lƣợt chiếm 94,45%
Cặp Clarithromycin - Simvastatin xuất hiện 2 lƣợt chiếm tỷ lệ 5.55%
3.2.3.2 Tần suất xuất hiện của các cặp TTT CCĐ
Trong quá trình rà soát, tổng số đơn thuốc ngoại trú được kiểm tra là 53.916 đơn thuốc Tần suất xuất hiện của hai cặp TTT CC ở ngoại trú trong 6 tháng từ 1/1/2021 đến 31/6/2020 được xác định như sau.
Bảng 3.18 Tần suất xuất hiện các cặp TTT CCĐ trong mẫu nghiên cứu
TT Cặp TTT Số lƣợt
Trong tổng số các cặp tương tác thuốc CC gặp phải trên đơn kê ngoài, tần suất xuất hiện là 0,066% Cặp Clarithromycin – Simvastatin có tần suất xuất hiện cao nhất với 0,063%, tiếp theo là cặp Clarithromycin – Simvastatin với 0,003%.
3.2.3.3 Tỷ lệ xuất hiện TTT CCĐ trên cùng đơn hay khác đơn thuốc
Nhóm nghiên cứu đã đánh giá tỷ lệ xuất hiện của tương tác thuốc CC, xem chúng xảy ra trên cùng một đơn thuốc hay giữa hai đơn thuốc ở bệnh nhân ngoại trú, nhằm xác định các nguyên nhân có thể dẫn đến kê thuốc có tương tác CC và từ đó đề xuất biện pháp giảm thiểu rủi ro Kết quả chi tiết được trình bày trong bảng dưới đây cho thấy mức độ phổ biến và các mẫu tương tác, từ đó hỗ trợ cải thiện chất lượng kê đơn và an toàn cho người bệnh.
Bảng 3.19 Tỷ lệ TTT CCĐ trên cùng đơn hay khác đơn
TT TTT CCĐ xuất hiện Số lƣợt TTT CCĐ Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Ở ngo i tr phần lớn TTT CC xuất hiện ở trên 2 đơn thuốc chiếm 94,45%
Tỷ lệ xuất hiện TTT CC trên cùng đơn thuốc là 5 55%
3.2.3.4 Tỷ lệ xuất hiện TTT CCĐ của người bệnh theo phòng khám ngoại trú
Bảng 3.20 Tỷ lệ TTT CCĐ của các bệnh nhân ngoại trú theo phòng khám
Cùng đơn Khác đơn Tổng
1 PK Khoa Nội tổng hợp 2 100 32 94,11 34 94,44