1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao phổi không còn quá xa lạ với nhiều người đây là bệnh truyền nhiễm qua đường hô hấp nguyên nhân gây bệnh do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis gây ra.[4] Theo
TỔNG QUAN
Tình hình dịch tễ bệnh lao
1.1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới
Theo báo cáo Global Tuberculosis Control của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2021, mặc dù đã đạt được nhiều thành tựu đáng kể trong công tác chống lao, bệnh lao vẫn là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn trên toàn cầu Đại dịch COVID-19 đã đảo ngược nhiều năm (5-8 năm) tiến bộ trong việc cung cấp các dịch vụ lao thiết yếu và làm tăng gánh nặng bệnh lao trên toàn cầu Các mục tiêu phòng chống lao toàn cầu đến năm 2020 hầu như chưa đạt được, mặc dù một số quốc gia và khu vực vẫn ghi nhận những thành công nhất định Điều nổi bật là sự sụt giảm đáng kể của số ca bệnh mới được phát hiện và báo cáo trên toàn cầu, khi từ 7,1 triệu người năm 2019 xuống 5,8 triệu người năm 2020, giảm 18% so với năm 2019.
Dữ liệu cho thấy số người mắc lao năm 2019 và những năm trước thấp hơn ước tính khoảng 10 triệu người mắc lao vào năm 2020 Có 16 quốc gia chiếm 93% số ca giảm phát hiện này, trong đó Ấn Độ, Indonesia và Philippines là những nước bị ảnh hưởng nặng nề nhất Việc giảm khả năng tiếp cận chẩn đoán và điều trị lao đã dẫn đến tăng số ca tử vong do lao Ước tính năm 2020 có 1,3 triệu ca tử vong do lao (tăng từ 1,2 triệu năm 2019) và trong đó có 214.000 ca ở người dương tính với HIV (tăng 209.000 so với 2019) Đây là mức tử vong tương đương với năm 2017 Việc giảm tỷ lệ mắc lao ở những năm trước gần như dừng lại, đòi hỏi các nỗ lực mới trong End TB Strategy.
Chiến lược End TB (The End TB Strategy) được ban hành nhằm tiến tới kết thúc bệnh lao; TCYTTG đã đưa ra mục tiêu phát triển thiên niên kỷ trên toàn cầu đến năm 2020: giảm 20% số người mắc lao mới và giảm 35% số người tử vong vì lao so với năm 2015 Để đạt được những mục tiêu này, cần tăng cường phòng ngừa, chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả, đồng thời tăng cường đầu tư và phối hợp giữa các hệ thống y tế và các đối tác toàn cầu.
Đến năm 2025, các mục tiêu giảm được đề ra dự kiến lần lượt là 50% và 75% Khối các quốc gia châu Âu hầu như đã đạt được mục tiêu của năm 2020 với tỷ lệ mắc mới giảm 26%, trong khi khu vực châu Phi ghi nhận những bước tiến đáng kể với mức giảm 18% Có 78 quốc gia đang trên lộ trình đạt được mục tiêu năm 2020, trong đó có 7 quốc gia có gánh nặng cao đã đạt được tiến bộ, gồm Campuchia, Ethiopia, Kenya, Namibia, Liên Bang Nga, Nam Phi và Tanzania.
WHO đã công bố kết quả của một mô hình đánh giá tác động ngắn hạn của đại dịch Covid-19 lên số ca tử vong do lao năm 2020 Kết quả cho thấy tử vong do lao sẽ tăng đáng kể trong năm 2020 và sẽ ảnh hưởng đến nhóm bệnh nhân lao dễ bị tổn thương nhất nếu tình hình phát hiện bệnh nhân trên toàn cầu giảm 25–50% trong vòng 3 tháng so với mức trước khi đại dịch xảy ra Ước tính có khoảng 200.000–400.000 ca tử vong do lao có thể xảy ra, và mô hình cũng dự báo có thể tăng thêm tới 1 triệu ca mỗi năm trong giai đoạn 2020–2025.
1.1.1.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Bệnh lao vẫn là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến ở Việt Nam Hàng năm, ước tính có 17.000 trường hợp tử vong do lao tại Việt Nam, cao hơn gấp hai lần so với số tử vong do tai nạn giao thông Mỗi năm ước tính có khoảng 180.000 người mắc lao hoạt động; trong số đó có khoảng 5.000 trường hợp nhiễm lao kháng đa thuốc Thật đáng buồn khi chỉ có khoảng 52% người nhiễm lao tại Việt Nam được điều trị Mặc dù chẩn đoán và thuốc điều trị lao được cung cấp miễn phí, tổng chi phí mà bệnh nhân gánh chịu có thể bằng một năm thu nhập ở Việt Nam; điều này là do các chi phí nằm viện và nhu cầu bổ sung dinh dưỡng trong quá trình điều trị Việt Nam đã hoàn thành Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ năm 2015 về giảm tỷ lệ ca nhiễm lao mới.
Do nguồn ngân sách trong nước và quốc tế giảm, công tác phát hiện và điều trị lao ở Việt Nam gặp thách thức nghiêm trọng trong việc đạt các mục tiêu giảm nhiễm và tử vong theo Chương trình Lao Quốc gia Phát hiện và quản lý các trường hợp nhiễm lao ở người có HIV cũng gặp khó khăn, đòi hỏi tăng cường năng lực lâm sàng và phối hợp chặt chẽ giữa hệ thống phòng chống HIV/AIDS và lao, đồng thời nâng cao năng lực của các phòng thí nghiệm từ trung ương đến cơ sở Ngân sách địa phương chỉ trang trải cho các nhu cầu cơ bản như thuốc và vật tư xét nghiệm, nên nguồn lực cho mở rộng phát hiện và điều trị còn hạn chế Dựa trên nền tảng 20 năm hỗ trợ của USAID cho công tác phòng chống lao tại Việt Nam, các chương trình hiện nay tập trung hỗ trợ Chương trình Lao Quốc gia và Cục Phòng chống HIV/AIDS nhằm phát hiện lao sớm, cải thiện điều trị, tăng cường mạng lưới thí nghiệm và dự phòng lây nhiễm Với sự hỗ trợ đáng kể từ USAID thông qua Kế hoạch cứu trợ khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ về phòng chống AIDS (PEPFAR), Chương trình Lao Quốc gia đã mở rộng số lượng trung tâm có khả năng phát hiện và điều trị lao kháng đa thuốc và đã điều trị cho trên 3.500 bệnh nhân từ 2010 đến 2014; xét nghiệm nhanh để xác định nhiễm lao và lao kháng đa thuốc đã được thực hiện cho hơn 22.000 trường hợp, 11.000 bệnh nhân nhiễm lao được phát hiện và trên 2.500 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm lao kháng đa thuốc Một chiến lược quản lý mới cho lao ở trẻ em đã được triển khai ở 10 tỉnh với 800 bệnh nhân lao trẻ em được phát hiện năm 2014—chiếm 53% các trường hợp lao ở trẻ em được quản lý trên 63 tỉnh, thành phố của Việt Nam Thống nhất với Chiến lược phòng chống lao toàn cầu của Chính phủ Hoa Kỳ giai đoạn 2015–2019, USAID sẽ tiếp tục cung cấp hỗ trợ kỹ thuật cho Chương trình Lao Quốc gia Việt Nam trên bốn lĩnh vực can thiệp kỹ thuật: nâng cao tiếp cận dịch vụ chất lượng cao, dự phòng lây nhiễm lao, và tăng cường mạng lưới dịch vụ cho lao.
6 và thúc đẩy các thực hành tốt nhất để hoàn thành chiến lược của Tổ chức Y tế Thế giới về chấm dứt dịch lao toàn cầu.[29], [30].
Đặc điểm sinh học của vi khuẩn lao
Vi khuẩn lao do Robert Koch phát hiện vào năm 1882, nên được gọi là Bacille de Koch (BK) Thành công này đã mang lại cho ông giải Nobel về vi sinh vật học và y học năm 1905 [7], [8], [9], [10].
Trực khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriae, bộ Actinomycetes, thân mảnh
Trực khuẩn lao là vi khuẩn hình que, hai đầu nhọn, dài khoảng 3–5 μm, là loại vi khuẩn kháng cồn và acid (acid-fast) Với kỹ thuật nhuộm Ziehl-Neelsen, khuẩn lạc có màu kem hoặc vàng đỏ do sinh sắc tố porphyrin và carotenoid, và có dạng xù xì hình súp lơ.
Vi khuẩn lao là vi khuẩn hiếu khí, phát triển tốt khi có đủ oxy, nên chúng thường khu trú ở phổi Trong các tổn thương phổi do lao, số lượng vi khuẩn lớn nhất tập trung ở hang lao – nơi phế quản thông và mô bị phá hủy dễ dàng cho sự phát triển của vi khuẩn Một hang lao đường kính 2 cm có thể chứa một lượng vi khuẩn đáng kể.
Trong điều kiện bình thường, trực khuẩn lao sinh sản chậm, trung bình mỗi chu kỳ khoảng 20–24 giờ Tuy nhiên, chúng có thể tồn tại dai dẳng trong tổn thương, thậm chí nằm vùng suốt nhiều tháng mà vẫn sống sót cho đến khi gặp điều kiện thuận lợi thì phát triển trở lại Cách sinh sản phổ biến của vi khuẩn lao là phân đôi tế bào, và một số nguồn còn đề cập đến hình thức sinh sản như bào tử [11].
Khả năng gây bệnh phụ thuộc vào số lượng BK Độc tính của BK là ở khả năng sinh sản, nhân lên trong tổ chức tế bào (đại thực bào)
Vi khuẩn lao rất bền vững với môi trường bên ngoài Trong điều kiện tự nhiên, chúng có thể tồn tại khoảng 3–4 tháng, còn trong phòng thí nghiệm có thể được bảo quản nhiều năm Dưới ánh sáng mặt trời, vi khuẩn chết sau khoảng 1,5 giờ; khi chiếu tia cực tím chúng chỉ tồn tại 2–3 phút Ở nhiệt độ 42°C vi khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 80°C.
7 lao trong phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực
Trực khuẩn lao kháng thuốc đang gia tăng và trở thành thách thức lớn trong điều trị, đòi hỏi sự tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị và sự phối hợp chặt chẽ giữa các loại thuốc chống lao Việc tuân thủ đúng phác đồ, sử dụng phối hợp các loại thuốc và theo dõi điều trị sẽ tăng hiệu quả chữa bệnh và ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc ngày càng lan rộng.
Mycobacterium tuberculosis lây truyền qua đường hô hấp khi người bệnh hít phải các giọt nhỏ bắn ra trong quá trình ho, khạc, hắt hơi hoặc nói chuyện, chứa vi khuẩn lao được sinh ra ở giai đoạn tiến triển của lao phổi Những giọt này có thể xâm nhập vào đường hô hấp của người khác và gây nhiễm Một bệnh nhân lao phổi có AFB(+) có thể lây nhiễm cho khoảng 20 người khác [32].
Chuyển hóa của vi khuẩn lao và đáp ứng với thuốc lao trong cơ thể được hiểu qua việc phân loại quần thể trực khuẩn lao trong tổn thương thành bốn nhóm khác nhau dựa trên tốc độ sinh sản nhanh hay chậm, điều kiện môi trường (pH) và tác dụng của thuốc lao Mitchison (1985) cho rằng sự phân loại này phản ánh cơ chế sinh tồn và đáp ứng điều trị của Mycobacterium tuberculosis, giúp giải thích tại sao các quần thể lao ở các mức pH và tốc độ sinh sản khác nhau lại có đáp ứng thuốc khác nhau [10], [33].
Quần thể A là nhóm vi khuẩn nằm ngoài tế bào, phát triển nhanh và mạnh Chúng trú ẩn ở vách hang lao, có pH trung tính và lượng O2 cao, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn Quần thể này bị tiêu diệt nhanh bởi rifampicin (R), isoniazid (H) và streptomycin (S).
Quần thể B là các vi khuẩn lao bị đại thực bào nuốt và ẩn náu trong tế bào, với môi trường pH bên trong đại thực bào khiến vi khuẩn phát triển chậm; trong điều kiện này, pyrazinamide (Z) là thuốc duy nhất có khả năng diệt được vi khuẩn lao, còn rifampicin (R) và isoniazid (H) có tác dụng ít hơn, và streptomycin (S) hầu như không có tác dụng.
Quần thể C là các vi khuẩn tồn tại trong ổ bã đậu, bị chi phối bởi môi trường yếm khí nên sinh sản rất chậm và chỉ diễn ra theo từng đợt ngắn; chỉ có chất R mới có tác dụng diệt được các vi khuẩn này [10].
Quần thể D: là những vi khuẩn nằm trong các tổn thương xơ, vôi, không chuyển hoá, không phát triển gọi là vi khuẩn “ngủ”, không có thuốc lao
8 nào có tác dụng Song quần thể vi khuẩn này không lớn tự khả năng miễn dịch cơ thể có thể tiêu diệt được [10]
Lao tái phát chủ yếu xuất phát từ sự tồn tại của các vi khuẩn thuộc quần thể B và C trong cơ thể bệnh nhân Do đó, mục tiêu quan trọng nhất của điều trị lao là tiêu diệt triệt để hai quần thể vi khuẩn này nhằm ngăn ngừa tái phát và đảm bảo hiệu quả lâu dài của liệu trình điều trị Để đạt được hiệu quả tối ưu, cần tập trung vào việc loại bỏ cả hai quần thể B và C bằng phác đồ điều trị phù hợp, đồng thời tuân thủ chặt chẽ liệu trình và theo dõi đáp ứng điều trị.
Phân loại bệnh lao
Bệnh lao có thể được phân loại theo nhiều cách [4], [10]:
Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu
Lao phổi - bệnh lao gây tổn thương ở phổi và đường phế quản, bao gồm cả lao kê Nếu tổn thương phối hợp giữa phổi và cơ quan ngoài phổi, trường hợp này được phân loại là lao phổi.
Lao ngoài phổi là bệnh lao gây tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như màng phổi, hạch, màng bụng, hệ sinh dục - tiết niệu, da, xương, khớp, màng não và màng tim Khi lao lan rộng ở nhiều bộ phận, bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất sẽ được ghi nhận là chẩn đoán chính, ví dụ lao màng não hoặc lao xương khớp.
Bệnh lao Phổi
Lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất trong lao, chiếm khoảng 80% tổng số ca lao Ở nước ta, mỗi năm ước tính có 85 trường hợp lao phổi có vi khuẩn trong đờm trên 100.000 dân, được phát hiện bằng phương pháp nhuộm soi kính trực tiếp (AFB) Lao phổi là nguồn lây vi khuẩn lớn nhất cho người lành, đặc biệt khi bệnh nhân có vi khuẩn AFB(+) trong đờm Đây là nguồn lây chủ yếu khiến bệnh lao tồn tại ở nhiều quốc gia qua nhiều thế kỷ Vì vậy, phát hiện và điều trị khỏi cho những bệnh nhân này là biện pháp phòng bệnh hiệu quả nhất và là nhiệm vụ trọng tâm của chương trình chống lao ở nước ta, cũng như ở nhiều nước trên thế giới [9].
Dựa vào lâm sàng, toàn thân bệnh nhân có sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi và gầy sút cân Các triệu chứng cơ năng gồm ho kéo dài, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực và khó thở Thực thể khi nghe phổi có thể phát hiện tiếng bệnh lý như ran ẩm hoặc ran nổ.
Xét nghiệm cận lâm sàng cho lao phổi: mọi người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đờm để phát hiện lao phổi Để thuận tiện cho chẩn đoán trong ngày khám, nên áp dụng xét nghiệm hai mẫu đờm tại chỗ cách nhau tối thiểu hai giờ thay cho ba mẫu như trước đây; người bệnh cần được hướng dẫn lấy mẫu đúng cách Xét nghiệm Xpert MTB/RIF giúp chẩn đoán lao và phát hiện kháng rifampicin sau khoảng hai giờ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao; các trường hợp AFB dương tính nên làm Xpert để biết tình trạng kháng thuốc trước khi bắt đầu phác đồ hàng đầu Nuôi cấy vi khuẩn lao trên môi trường đặc cho kết quả dương tính sau 3–4 tuần; nuôi cấy trên môi trường lỏng MGIT/BACTEC cho kết quả dương tính sau khoảng hai tuần; tại các bệnh viện tuyến tỉnh nên được khuyến khích xét nghiệm nuôi cấy khi có điều kiện X-quang phổi quy ước có thể gợi ý lao phổi tiến triển qua các hình thái thâm nhiễm, nốt và hang, có thể một bên hoặc hai bên; ở người nhiễm HIV, hình ảnh X-quang phổi ít thấy hang và hay gặp tổn thương tổ chức kẽ ở vùng đáy phổi X-quang phổi có giá trị sàng lọc cao với độ nhạy trên 90% ở các trường hợp lao phổi AFB(+); do đó cần tăng cường sử dụng X-quang phổi tại các cơ sở y tế cho người có triệu chứng hô hấp để sàng lọc lao phổi Tuy nhiên độ đặc hiệu không cao, nên không thể khẳng định chẩn đoán lao phổi chỉ dựa trên một phim X-quang; X-quang còn có tác dụng đánh giá đáp ứng với điều trị thử bằng kháng sinh thông thường trước khi chẩn đoán lao phổi có bằng chứng vi khuẩn và để đánh giá kết quả điều trị lao sau hai tháng và khi kết thúc điều trị.
Phân loại chẩn đoán bệnh lao phổi: dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB
Lao phổi AFB(+) được xác định khi có ít nhất một mẫu đờm hoặc dịch phế quản, hoặc dịch dạ dày cho kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia.
Đối với lao phổi AFB(-), khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-) người bệnh cần được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-); người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB(-) nếu thỏa mãn một trong hai điều kiện sau: (1) có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản hoặc dịch dạ dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF; (2) được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên lâm sàng, bất thường nghi lao trên X-quang phổi và thêm một trong hai tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng.
Vai trò của X quang trong chẩn đoán lao phổi
X-quang phổi có độ nhạy cao, vì vậy cần được sử dụng rộng rãi để sàng lọc lao phổi Tất cả người bệnh có triệu chứng hô hấp (ho, khạc đờm, khó thở…) với bất kỳ thời gian nào đều nên được chụp X-quang ngực sàng lọc lao phổi, đặc biệt ở người có nguy cơ cao như đái đường, người già, suy dinh dưỡng, nhiễm HIV,
Tuy nhiên, độ đặc hiệu trên phim chụp X-quang không cao, vì vậy không nên chẩn đoán xác định lao phổi chỉ dựa vào phim X-quang đơn thuần
Việc theo dõi sự thay đổi đặc điểm tổn thương theo thời gian và đáp ứng với điều trị mang lại ý nghĩa chẩn đoán cao hơn, vì vậy cần chụp X-quang ở nhiều thời điểm hoặc đối chiếu với phim chụp trước đây Các hình ảnh tổn thương trên phim X-quang của lao phổi không chỉ gặp riêng trong lao mà còn gặp trong nhiều bệnh lý khác, do đó tính đặc hiệu của X-quang là kém và cần được kết hợp với thông tin lâm sàng và các xét nghiệm bổ sung.
Không phải lúc nào mọi hình thái và đặc điểm tổn thương trên một bệnh nhân cũng gặp đầy đủ; vì vậy càng nhiều yếu tố gợi ý liên quan đến lao phổi thì giá trị chẩn đoán càng cao Việc nhận diện và tổng hợp các dấu hiệu hình ảnh, triệu chứng và yếu tố dịch tễ là then chốt để định hướng chẩn đoán và quản lý bệnh nhân mắc lao phổi.
X-quang phổi sàng lọc sau đó xác định vi khuẩn bằng Xpert là chiến lược
“HAI X” của Chương trình chống lao Quốc gia Việt Nam.
ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO PHỔI
Bốn nguyên tắc điều trị bệnh lao bao gồm:
Phối hợp các thuốc chống lao
Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao, có thể diệt khuẩn, kìm khuẩn hoặc tác động tới môi trường sống của vi khuẩn Do đó, việc phối hợp các thuốc chống lao là cần thiết để tối ưu hiệu quả điều trị và ngăn ngừa kháng thuốc, đồng thời đảm bảo tuân thủ phác đồ điều trị được bác sĩ chỉ định.
Với lao còn nhạy cảm với thuốc: phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì
Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm Pyrazinamid và 4 thuốc lao hàng hai có hiệu lực
Phải dùng thuốc đúng liều
Trong điều trị lao, các thuốc được sử dụng theo phác đồ phối hợp, mỗi thuốc có nồng độ tác dụng riêng biệt Dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo kháng thuốc, trong khi dùng liều cao có thể gây tai biến Đối với lao ở trẻ em, liều thuốc cần được điều chỉnh hàng tháng dựa trên cân nặng của trẻ để đảm bảo an toàn và hiệu quả.
Phải dùng thuốc đều đặn
Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa
Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì
Giai đoạn tấn công kéo dài 2–3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong vùng tổn thương và ngăn chặn vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc; giai đoạn duy trì kéo dài 4–6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để ngăn ngừa tái phát.
1.2.2 Phác đồ điều trị lao vi khuẩn nhạy cảm với thuốc
- Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày
- Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng ngày
- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao người lớn không có bằng chứng kháng thuốc
1.2.3 Điều trị lao cho những trường hợp đặc biệt
1.2.3.1 Điều trị lao ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú
Để điều trị, sử dụng phác đồ 2RHZE/4RHE và tuyệt đối không dùng Streptomycin vì có nguy cơ độc cho tai thai nhi Nên bổ sung vitamin B6 với liều 25 mg mỗi ngày khi đang dùng INH và đang dùng thuốc tránh thai.
Rifampicin tương tác với thuốc tránh thai và làm giảm hiệu quả của thuốc tránh thai, khiến phụ nữ đang điều trị lao bằng phác đồ có Rifampicin gặp khó khăn trong kiểm soát thai kỳ Vì vậy, phụ nữ dùng thuốc tránh thai trong quá trình điều trị lao có thể lựa chọn một trong hai giải pháp: dùng thuốc tránh thai có liều estrogen cao hơn hoặc áp dụng biện pháp tránh thai khác phù hợp với tình trạng sức khỏe và phác đồ điều trị.
1.2.3.2 Trường hợp người bệnh lao có bệnh lý gan
Nếu người bệnh có tổn thương gan nặng từ trước
Phải được điều trị nội trú tại bệnh viện và theo dõi chức năng gan trước và trong quá trình điều trị
Phác đồ điều trị sẽ do bác sĩ chuyên khoa quyết định tuỳ khả năng dung nạp thuốc của người bệnh
Khi người bệnh dung nạp thuốc tốt, men gan ổn định và không tăng, đồng thời có đáp ứng lâm sàng tốt, có thể chuyển sang điều trị ngoại trú và được theo dõi sát sao.
Người bệnh lao có bệnh gan mạn tính
Nếu chức năng gan bình thường, có thể tiếp tục điều trị và không cần xét nghiệm thêm, trừ khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễm độc gan.
Trong tình huống men gan cao ít hơn 2 lần giới hạn trên bình thường và không kèm triệu chứng nhiễm độc gan, bệnh nhân có thể được bắt đầu điều trị nhưng cần theo dõi cẩn thận các triệu chứng nhiễm độc gan và các chỉ số men gan hàng tháng để đánh giá an toàn và hiệu quả của phác đồ điều trị.
Nếu men gan cao > 2 lần giới hạn trên của mức bình thường, ngừng điều trị lao và phải tiếp tục quản lý tại bệnh viện
Ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính, không nên dùng pyrazinamid, isoniazid và rifampicin Có thể thay thế bằng một hoặc hai loại thuốc ít độc với gan, như streptomycin và ethambutol, hoặc kết hợp với một thuốc thuộc nhóm fluoroquinolone.
Người bệnh lao có viêm gan cấp tính
Bệnh nhân mắc lao và đồng thời bị viêm gan cấp tính (ví dụ viêm gan siêu vi cấp tính) không liên quan đến lao hoặc việc điều trị lao Đánh giá lâm sàng là cần thiết để đưa ra quyết định điều trị Trong một số trường hợp, có thể trì hoãn việc điều trị lao cho đến khi viêm gan cấp tính được điều trị ổn định.
Trong trường hợp cần thiết điều trị lao đồng thời với viêm gan cấp tính, viêm gan không ổn định hoặc tiến triển (mức men gan cao gấp 3 lần so với mức ban đầu), có thể cân nhắc một trong các lựa chọn sau đây tùy thuộc vào mức độ tiến triển Mức độ tiến triển càng nặng thì phác đồ điều trị cần sử dụng càng ít thuốc gây độc cho gan Các lựa chọn có thể được xem xét tùy theo mức độ tiến triển của bệnh gan.
Giảm còn 2 thuốc (thay vì 3 thuốc độc với gan) :
4) Chỉ sử dụng 1 thuốc độc với gan: 2 HES/10 HE
5) Không sử dụng thuốc độc với gan: 18-24 SE FQs
Trường hợp người bệnh được xác định có tổn thương gan do thuốc lao:
Để đảm bảo an toàn cho gan trong điều trị lao, ngừng ngay các thuốc điều trị lao gây độc cho gan và xem xét sử dụng thuốc fluoroquinolon nếu việc điều trị lao vẫn cần thiết Đồng thời thực hiện điều trị hỗ trợ chức năng gan cho đến khi men gan về bình thường và hết vàng da Cần theo dõi lâm sàng và xét nghiệm men gan định kỳ để đánh giá đáp ứng điều trị và an toàn thuốc.
Nếu không đáp ứng hoặc có biểu hiện viêm gan do thuốc, chuyển đến cơ sở chuyên khoa để điều trị
1.2.3.3 Người bệnh lao có suy thận
Phác đồ 2RHZ/4RH có thể áp dụng điều trị lao cho người bệnh suy thận Các loại thuốc đầu tay (rifampicin, isoniazid, pyrazinamid) hoàn toàn chuyển hóa qua gan, có thể được sử dụng một cách an toàn với liều bình thường ở những bệnh nhân có suy thận Tuy nhiên, có thể thay đổi phác đồ điều trị và liều lượng khi có suy thận nặng Đối với bệnh nhân suy thận nặng, chạy thận nhân tạo: Trong suy thận nặng hiệu chỉnh liều thuốc lao điều trị là cần thiết được tính theo độ thanh thải của creatinin isoniazid đôi khi gây ra bệnh não ở những bệnh nhân có suy thận và trong những ngày chạy thận (bổ sung điều trị pyridoxine ngăn chặn bệnh thần kinh ngoại vi)
Trong các trường hợp bệnh lao nặng có nguy cơ cao đe dọa tính mạng, việc cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của phác đồ điều trị là rất quan trọng Đối với người suy thận, có thể cần điều chỉnh liều các thuốc chống lao như Streptomycin và Ethambutol; liều điều trị nên được tính dựa trên độ thanh thải creatinin để đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ độc tính Việc chỉnh liều thuốc chống lao trong suy thận là yếu tố then chốt của quản lý TB nhằm tối ưu hoá kết quả điều trị khi chức năng thận bị suy giảm.
Liều khuyến cáo và tần suất cho người bệnh có độ thanh thải creatinine
Trong trường hợp thận có độ lọc < 30 ml/phút hoặc bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo, các thuốc điều trị lao nên được dùng sau khi lọc máu để hạn chế tích tụ thuốc Cụ thể: Pyrazinamid (Z) 25-35 mg/kg mỗi lần, cách Nhật; Ethambutol (E) 15-25 mg/kg mỗi lần, cách Nhật.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi có chỉ định sử dụng thuốc chống lao hàng 1 tại bệnh viện phổi tỉnh Phú Thọ
Thời gian lấy mẫu từ các bệnh án điều trị nội trú diễn ra từ tháng 01 năm 2021 đến tháng 09 năm 2021 Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh án của Khoa Lao - Phổi, và các hồ sơ này được lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án của khoa.
Kế hoạch tài chính bệnh bệnh viện phổi tỉnh Phú Thọ
Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi và đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao (Ban hành tại quyết định 1314/QĐ-BYT ngày 24 tháng 03 năm 2020 của Bộ Y tế).
Loại trừ bệnh án của bệnh nhân lao phổi trẻ em, Phụ nữ có thai và cho con bú, Bệnh án bệnh nhân lao phổi kháng thuốc
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu từ 01/01/2022 đến 30/03/2022 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phổi tỉnh Phú Thọ
Nghiên cứu hồi cứu số liệu trên bệnh án của bệnh nhân lao phổi thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trên
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Chúng tôi xây dựng biểu mẫu thu thập dữ liệu đầy đủ các thông tin liên quan đến các vấn đề nghiên cứu được nêu tại Phụ lục 1, hệ thống hóa thành một bộ khung dữ liệu chuẩn và điền bằng các số liệu thực tế thu thập từ hồ sơ bệnh án đạt tiêu chuẩn lựa chọn, đảm bảo tính đầy đủ, chính xác và nhất quán cho quá trình phân tích và đánh giá.
Các thông tin thu thập cụ thể như:
Thông tin về đặc điểm bệnh nhân (giới tính, tuổi, cân nặng, tiền sử yếu tố dịch tễ, chẩn đoán vào viện )
Thông tin về các đặc điểm biểu hiện trên lâm sàng trước khi chuẩn đoán xác định là cơ sở nhận diện mức độ nghi ngờ của bác sĩ đối với các bệnh lý liên quan đến đường hô hấp và nhiễm trùng Các biểu hiện điển hình bao gồm ho kéo dài và sốt kéo dài trên 2 tuần, khạc đờm, đau tức ngực, ho ra máu và gầy sút cân; sự xuất hiện của một hoặc nhiều triệu chứng này có thể gợi ý cần thực hiện xét nghiệm bổ sung và hình thành kế hoạch chẩn đoán xác định Việc ghi nhận chi tiết thời gian khởi phát, mức độ nặng và sự tiến triển của các triệu chứng giúp định hướng bác sĩ trong quá trình chẩn đoán và lựa chọn xét nghiệm phù hợp Người bệnh nên thông báo đầy đủ cho bác sĩ về mọi dấu hiệu, đặc biệt khi có ho kéo dài, sốt dai dẳng, khạc đờm, đau tức ngực, ho ra máu hoặc sụt cân để được theo dõi và xử lý kịp thời.
Thu thập đầy đủ thông tin từ kết quả xét nghiệm đờm nhằm tìm vi khuẩn AFB (acid-fast bacilli) và đánh giá mức độ nhiễm, đây là cơ sở quan trọng cho chẩn đoán và quyết định điều trị cho bệnh nhân Kết quả xét nghiệm đờm cho biết sự hiện diện hay vắng mặt của vi khuẩn AFB, hỗ trợ bác sĩ xác định tình trạng nhiễm khuẩn và hướng tiếp cận điều trị Bên cạnh đó, hình ảnh X-quang ngực được chụp và đánh giá để nhận diện các dấu hiệu tổn thương phổi và mức độ xâm lấn, từ đó giúp hình thành kết luận chụp X-quang cho bệnh nhân Kết luận này được tổng hợp dựa trên cả hình ảnh và kết quả xét nghiệm, nhằm hướng tới kế hoạch điều trị, theo dõi tiến triển và đánh giá đáp ứng điều trị.
Các kết quả sinh hóa máu đánh giá chức năng gan và thận thông qua các chỉ số GOT (AST), GPT (ALT), axit uric và creatinin Những chỉ số này đóng vai trò thiết yếu liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc, giúp nhận diện sớm tổn thương gan hoặc thận khi điều trị Việc theo dõi định kỳ kết quả sinh hóa máu cho phép bác sĩ điều chỉnh liều, ngừng hoặc thay thế thuốc nhằm tăng tính an toàn và giảm thiểu nguy cơ biến chứng Do đó, kết quả này là công cụ quan trọng trong quản lý thuốc và tối ưu hóa phác đồ điều trị cho từng bệnh nhân.
Phác đồ điều trị được chỉ định dựa trên cân nặng của người bệnh và được thể hiện bằng tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, dạng dùng và thời gian sử dụng Việc tuân thủ đúng các yếu tố này giúp tối ưu hiệu quả điều trị và đảm bảo an toàn cho người bệnh Người dùng cần nắm rõ các tác dụng không mong muốn có thể gặp phải và các thời điểm dùng thuốc để quản lý hiệu quả và tránh tương tác thuốc.
Phân loại mức độ nghiêm trọng và hướng xử trí tác dụng không mong muốn của thuốc lao
Lấy toàn bệnh án của bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ có thời gian tính từ 01/01/2021 đến 30/09/2021 được đưa vào để nghiên cứu
Mục tiêu 1 của nghiên cứu là khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi điều trị tại Bệnh viện Phổi tỉnh Phú Thọ Nghiên cứu mô tả dịch tễ vùng và các đặc điểm nhân khẩu học như nghề nghiệp, tuổi, giới tính và cân nặng, đồng thời đánh giá các bệnh lý mạn tính kèm theo và tiền sử dị ứng của người bệnh Ngoài ra, bài viết phân tích nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao xuất hiện ADR (phản ứng có hại với thuốc) và các yếu tố liên quan đến lao phổi nhằm cung cấp cái nhìn toàn diện cho công tác chẩn đoán, điều trị và quản lý tại địa phương.
Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng thường gặp, như ho và sốt, là nền tảng để nhận diện và theo dõi diễn biến bệnh Đặc điểm cận lâm sàng gồm kết quả xét nghiệm đờm, phân loại chẩn đoán xác định, kết quả hình ảnh X-quang và các chỉ số sinh hóa quan trọng để đánh giá chức năng gan và thận, nhằm xác định mức độ tổn thương và định hướng điều trị hiệu quả.
Phân loại bệnh nhân theo các giai đoạn điều trị
Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng sử dụng thuốc chống lao hàng 1
Các thuốc chống lao hàng 1 được sử dụng
Phác đồ điều trị lao phổi được đánh giá dựa trên mức độ phù hợp với từng đối tượng nghiên cứu, gồm hai nhóm chính: lao phổi thông thường và lao đặc biệt Việc lựa chọn phác đồ phải cân nhắc đặc điểm lâm sàng, mức độ nhạy thuốc, tình trạng sức khỏe và khả năng tuân thủ của người bệnh để đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn Đối với lao phổi thông thường, phác đồ chuẩn có thể đáp ứng tốt với thời gian điều trị hợp lý và ít tương tác thuốc, giúp đạt được chữa khỏi và ngăn ngừa tái phát Đối với lao đặc biệt, như bệnh nhân có bệnh nền, thai kỳ, suy giảm miễn dịch hoặc tương tác thuốc phức tạp, cần điều chỉnh phác đồ, liều lượng và thời gian điều trị kèm giám sát chặt chẽ nhằm giảm tác dụng phụ và tối ưu hóa kết quả Việc đánh giá tính phù hợp của từng phác đồ dựa trên các yếu tố như tuổi tác, tình trạng sức khỏe, khả năng theo dõi và quản lý tác dụng phụ để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm gánh nặng cho hệ thống y tế Tóm lại, phân tầng đối tượng nghiên cứu và lựa chọn phác đồ phù hợp là yếu tố then chốt để cải thiện tỷ lệ chữa khỏi và ngăn ngừa kháng thuốc trong công tác điều trị lao phổi.
Phân tích tính phù hợp của liều lượng thuốc được thực hiện dựa trên khoảng liều khuyến cáo và cân nặng của nhóm đối tượng nghiên cứu trong từng giai đoạn điều trị, nhằm tối ưu hóa hiệu quả lâm sàng và đảm bảo an toàn cho người bệnh Việc tính toán liều dựa trên cân nặng cho mỗi giai đoạn cho phép đánh giá mức độ tuân thủ các khuyến nghị và sự biến thiên liều giữa các đối tượng trong nhóm nghiên cứu Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc điều chỉnh liều theo giới hạn của khoảng liều khuyến cáo và ảnh hưởng của cân nặng đến đáp ứng điều trị Kết quả cho thấy liều được căn chỉnh đúng theo cân nặng và khoảng liều khuyến cáo giúp tối ưu kết quả điều trị và giảm thiểu rủi ro tai biến.
Các yếu tố liên quan đến nguy cơ tăng tần suất xuất hiện ADR thuốc bao gồm đặc điểm người bệnh, yếu tố nguy cơ cá nhân và tương tác thuốc, thời gian xuất hiện ADR, cùng với các biểu hiện ADR trên lâm sàng và ADR trên cận lâm sàng; từ đó tiến hành đánh giá xử trí tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao hàng đầu trên nhóm đối tượng nghiên cứu nhằm nâng cao an toàn điều trị.
Theo dõi kết quả điều trị của nhóm đối tượng nghiên cứu (các kết quả trên lâm sàng, kết quả đờm sau giai đoạn tấn công)
Phác đồ điều trị, liều lượng thuốc chống lao, các tác dụng không mong muốn và kết quả điều trị được đánh giá dựa trên Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao của Bộ Y tế, ban hành kèm Quyết định số 1314/QĐ-BYT ngày 23/4/2020.
2.2.6.1 Phác đồ điều trị và liều lượng thuốc:
Bảng 2.1 Phác đồ điều trị
2RHZE/4RHE Bệnh lao người lớn không có bằng chứng kháng thuốc 2RHZ/4RH Điều trị lao cho bệnh nhân suy thận
2HSZE/10HZE Điều trị cho bệnh nhân có tiền sử dị ứng với (R)
Bảng 2 2 Liều lượng các thuốc chống lao theo cân nặng
Hàng ngày cho người lớn Liều lượng (khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng
Bảng 2 3 Số lượng viên, lọ thuốc đơn lẻ, thuốc hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày giai đoạn tấn công cho người lớn theo cân nặng
Tên thuốc Cân nặng của người bệnh (kg)
2.2.6.2 Tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị lao và hướng xử trí:
Bảng 2 4 Tác dụng không mong muốn thường gặp và hướng xử trí
Tác dụng phụ Thuốc Hướng xử trí
Loại nhẹ (mức độ 1-2) Tiếp tục dùng
Buồn nôn, nôn, đau bụng R Dùng thuốc lao sau bữa ăn buổi tối
Nước tiểu đỏ hoặc da cam R Tiếp tục dùng thuốc lao Đau khớp, sưng khớp
> H Cân nhắc điều trị aspirin hoặc thuốc kháng viêm không steroid
Ngứa, phát ban ngoài da (mức độ nhẹ: 1-2)
Z