Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trên bệnh nhân nhi từ 2 tháng đến 60 tháng tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh .... Xuất phát từ thự
TỔNG QUAN
Tổng quan về bệnh viêm phổi trẻ em
Theo Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS) năm 2011: Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) có thể được định nghĩa trên lâm sàng là một trẻ trước đây khỏe mạnh, nay có các dấu hiệu và triệu chứng của viêm phổi đo nhiễm trùng mắc phải ở ngoài bệnh viện, bệnh có thể được xác định bởi hình ảnh đông đặc phổi trên X-quang Ở các nước đang phát triển, thuật ngữ thường dùng là nhiễm trùng hô hấp cấp tính [36]
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em” do
Bộ Y Tế phát hành năm 2015 thì viêm phổi đƣợc định nghĩa là tình trạng viêm phổi cấp tính lan tỏa cả phế nang, mô kẽ và phế quản, có thể một hoặc hai bên phổi Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hoặc 48 giờ đầu nằm viện [3]
Viêm phổi là một trong những bệnh lý thường gặp nhất ở đường hô hấp, rất phổ biến ở trẻ dưới 5 tuổi, bệnh hay diễn vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm Theo Rudan và các cộng sự thống kê thì mỗi năm có hơn 150 triệu trẻ < 5 tuổi trên toàn thế giới mắc viêm phổi, trong đó chủ yếu là ở các nước đang phát triển chiếm 97%, đa số là ở Châu Phi và Đông Nam Á [45], [47] Đường xâm nhập của những tác nhân gây viêm phổi phần lớn qua đường hô hấp như viêm mũi, viêm họng, viêm VA, viêm amidan hoặc qua đường máu như bị mụn nhọt ở da, chốc lở
Theo thống kê của WHO năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong trên trẻ 1-59 tháng tuổi, chiếm 12,8% sau biến chứng đẻ non
[40] Dữ liệu thống kê cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi đã giảm 25% từ 0,29 đợt mỗi năm ở trẻ em ở các nước có thu nhập thấp và trung bình vào năm 2000, xuống còn 0,22 đợt mỗi năm ở trẻ em vào năm 2010 [46] Số ca tử vong do viêm phổi giảm từ 1,8 triệu năm 2000 xuống 900.000 năm 2013 [37] Tuy nhiên có nhiều sự chênh lệch giữa nước đang phát triển và phát triển Tỷ lệ mắc bệnh của trẻ em ở nước có thu nhập cao ước tính là 0,015 đợt/năm, so với 0,22 đợt/năm ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [46] Ngay cả ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, vẫn có sự bất bình đẳng trong khu vực và thách thức đối với việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe:
3 có tới 81% ca tử vong do viêm phổi nặng xảy ra bên ngoài bệnh viện Ngoài tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cao hơn, tỷ lệ tử vong ở các nước có thu nhập thấp và trung bình cao hơn gần 10 lần so với các nước có thu nhập cao [46]
Tại Việt Nam, chương trình “Kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em giai đoạn 2016-2020” thì tử vong do viêm phổi đứng thứ 2 trong 5 nguyên nhân chính gây tử vong trẻ em, hàng năm có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì nguyên nhân này [2], [5] Thống kê tại các bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm khoảng hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám tại phòng khám và chiếm khoảng 30,0-40,0% tổng số trẻ nhập viện Số trẻ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện huyện đến Trung ƣơng chiếm 30,0-50,0% trong số tử vong chung Tại cộng đồng tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 3/1000 [20]
Một nghiên cứu hồi cứu đã xem xét 212.216 hồ sơ nhập viện của trẻ em (0 –17 tuổi) đến khám tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng Việt Nam tại Hà Nội từ năm 2007 đến năm 2014, các bệnh đường hô hấp (37,7%) và nhiễm trùng do vi khuẩn và ký sinh trùng (19,8%) chiếm phần lớn số ca nhập viện Trong số các trường hợp nhập viện liên quan đến bệnh hô hấp, viêm phổi chiếm 54,1% và viêm phế quản chiếm 19,1% Ở trẻ sơ sinh, viêm phổi chiếm 66,8% tổng số ca nhập viện liên quan đến bệnh hô hấp Viêm phổi và các bệnh đường hô hấp trên là nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ em từ 1 - 4 tuổi nhập viện (lần lƣợt là 45,5% và 27,9%) [43]
Nguyên nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tùy thuộc từng vùng địa lý Một đánh giá có hệ thống về các nghiên cứu căn nguyên trước khi có vắc xin liên hợp mới đã xác nhận S pneumoniae và H influenzae týp B là vi khuẩn quan trọng nhất gây ra viêm phổi, trong đó Staphylococcus aureus và Klebsiella pneumoniae liên quan đến một số trường hợp nặng Virus hợp bào hô hấp là nguyên nhân virus hàng đầu, được xác định trong 15–40% các trường hợp viêm phổi, tiếp theo là cúm A và B, parainfluenza, virus ở người và adenovirus [45] Các phân tích tổng hợp gần đây hơn về dữ liệu căn nguyên cho thấy một cấu trúc mầm bệnh đang thay đổi, với mức độ bao phủ cao của tiêm chủng liên hợp phế cầu và tiêm chủng liên hợp Haemophilus influenzae týp B, vi rút gây bệnh ngày càng chiếm ƣu thế [49]
Bệnh lao ở trẻ em là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong ở nhiều nước có thu nhập thấp và trung bình, và vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis ngày càng đƣợc công nhận là tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cấp tính ở trẻ em sống ở những nơi có tỷ lệ lưu hành bệnh lao cao Các nghiên cứu tử thi về trẻ em chết vì bệnh hô hấp cấp tính đã thông báo về M Tuberculosis [32]
Tại Việt Nam, theo kết quả của nhiều công trình nghiên cứu đƣợc công bố thì nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em do hai loại vi khuẩn chính là Streptococcus pneumonia và Haemophilus influenzae [12], [18]
Bảng 1.1 liệt kê các nghiên cứu về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Việt Nam được trình bày dưới đây:
Bảng 1.1.Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng đồng trên trẻ em tại Việt Nam
STT Nhóm tác giả Đối tƣợng nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu
Số xét nghiệ m vi sinh
Vi sinh vật gây bệnh chính xác định đƣợc
Thu Hiền và cộng sự [25]
Dịch tỵ hầu và máu
Dịch khí quản (hút qua đường mũi)
Khoa Nội tổng hợp BV Nhi đồng Cần Thơ
Dịch khí quản (hút qua đường mũi)
Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi viêm phổi mắc phải cộng đồng
BV trung ƣơng Thái Nguyên
Chú thích: BV- bệnh viện; VPCĐ - viêm phổi cộng đồng
1.1.4 Phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi
Trong quá trình khám và điều trị bệnh, việc phân loại nhanh, đúng mức độ nặng nhẹ của bệnh viêm phổi sẽ giúp bác sĩ đƣa ra thái độ điều trị, chăm sóc thích hợp nhằm giảm thiểu các trường hợp bị biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong, giảm chi phí điều trị Bảng 1.2 dưới đây là một trong những cách phân loại mức độ nặng nhẹ của viêm phổi cộng đồng ở trẻ em đƣợc sử dụng [7]:
Bảng 1.2 Phân loại theo mức độ nặng nhẹ của VPCĐ ở trẻ em
Không viêm phổi (Ho, cảm lạnh)
Viêm phổi nhẹ Viêm phổi nặng
Trẻ có các dấu hiệu sau:
Ho hoặc khó thở nhẹ
Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không
Ho Thở nhanh hoặc khó thở Rút lõm lồng ngực
Phập phồng cánh mũi Thở rên (trẻ <
Tím tái nặng, suy hô hấp nặng, không uống đƣợc, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê
Và không có các dấu hiệu sau:
Thở rít khi nằm yên
Và các dấu hiệu nguy hiểm khác
Rút lõm lồng ngực Phập phồng cánh mũi
Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi
Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác
Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi
Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (Tím tái nặng, suy hô hấp nặng, không uống đƣợc, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê )
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện [3]
Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có những dấu hiệu sau [44]:
Sốt: dấu hiệu thường gặp nhưng tính đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi
Ho: dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp, trong đó có viêm phổi
Điều trị viêm phổi cộng đồng mắc phải ở trẻ em
1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi cộng đồng mắc phải ở trẻ em Đối với trẻ bị viêm phổi, tùy vào tình trạng bệnh có thể điều trị tại nhà hoặc trạm y tế xã, phường Cán bộ y tế cần hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà: cách cho trẻ uống thuốc; cách nuôi dƣỡng (chia nhỏ bữa ăn nếu trẻ nôn); cách làm thông thoáng mũi; cho trẻ uống đủ nước; cách làm một số thuốc ho dân gian an toàn cho trẻ; theo dõi để phát hiện các dấu hiệu phải đƣa trẻ đến khám ngay (rút lõm lồng ngực nặng và các dấu hiệu nguy hiểm khác) Trong khi điều trị tại bệnh viện [5]:
Xử trí tùy theo mức độ nặng
Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhƣng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc
Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh
Phác đồ kháng sinh ban đầu thường dùng dựa theo kinh nghiệm của bác sĩ, sau khi xác định được nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh tin cậy thì
9 kháng sinh nên dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2-3 ngày Tuy nhiên sự cải thiện trên phim X- quang bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể do bản thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh, biểu hiện suy hô hấp cấp hay sốc nhiễm khuẩn… Bên cạnh đó có thể do kháng thuốc, do nguyên nhân khác, dùng thuốc không đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc, hoặc chẩn đoán sai Những bệnh nhân này cần phải đƣợc khám xét lại cẩn thận, làm lại các xét nghiệm về nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán
1.2.2 Cơ sở lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp [4] Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì các lý do sau:
Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng
Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu
Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng nhƣ tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp [4]
- Theo tuổi và nguyên nhân:
Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S pneumoniae) và H influenzae
Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S pneumoniae) và
Trẻ trên 5 tuổi ngoài S pneumoniae và H influenzae còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila
- Theo tình trạng miễn dịch
Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV - AIDS thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như Pneumocystis carini., Toxoplasma, do nấm
10 nhƣ Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus nhƣ Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn nhƣ S aureus, các vi khuẩn Gram âm và Legionella spp
- Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh
Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống đƣợc, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng thường là do các vi khuẩn Gram âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu và H influenzae
- Theo mức độ kháng thuốc
Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng (thành thị có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ kháng thuốc cao hơn ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn nơi sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý ) Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em Mặc dù nghiên cứu trong phòng xét nghiệm thì tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em là khá cao, nhƣng trong thực tế lâm sàng nghiên cứu y học bằng chứng thì một số kháng sinh nhƣ penicilin, ampicilin, gentamycin và chloramphenicol vẫn có tác dụng trong điều trị viêm phổi cộng đồng, kể cả Co-trimoxazol Vì vậy các thầy thuốc cần phân tích các đặc điểm nói trên để lựa chọn kháng sinh phù hợp
1.2.3 Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em từ 2 tháng đến
Hướng dẫn của ESPID (2012) [35]: Đối với trẻ em dưới 1 tháng tuổi, khuyến cáo sử dụng ampicillin / amoxicillin và gentamicin theo kinh nghiệm Nếu nghi ngờ vi khuẩn Listeria monocytogenes hoặc enterococcus, nên dùng ampicillin thay thế cephalosporin Nên tránh dùng C3G cho trẻ sơ sinh vì nguy cơ nhiễm nấm Candida Đối với những bệnh nhân bị bệnh nặng, nên dùng penicillin chống tụ cầu và clindamycin hoặc vancomycin Đối với trẻ em từ 1–3 tháng tuổi, nên sử dụng kháng sinh nhóm β-lactam với penicillin chống tụ cầu cho người bệnh nặng Ở những trẻ không sốt hoặc ho nhiều, cần nghi ngờ C trachomatis và Bordetella pertussis và điều trị bằng macrolid
11 Đối với trẻ em từ 3 tháng đến 5 tuổi, nên dùng penicillin G hoặc aminopenicillin Nếu trẻ chƣa đƣợc điều trị dứt điểm, nên điều trị bằng amoxicillin clavulanate hoặc C3G Các C2G có thể đƣợc sử dụng ở những vùng kháng penicilin thấp Đối với các tác nhân gây bệnh không điển hình, điều trị kết hợp với β-lactam (ví dụ amoxicillin clavulanate) và macrolide (ví dụ clarithromycin) cũng nhƣ kháng sinh chống tụ cầu cho người bệnh nặng
Hướng dẫn của Hiệp hội Nhi khoa Canada (2015) [38]:
Amoxicillin uống đƣợc khuyến cáo cho bệnh nhân ngoại trú bị viêm phổi thùy hoặc phế quản
Những bệnh nhân cần nhập viện nhƣng không có bệnh nguy hiểm đến tính mạng nên đƣợc bắt đầu sử dụng ampicillin tiêm tĩnh mạch theo kinh nghiệm Điều trị theo kinh nghiệm với cephalosporin thế hệ thứ ba đƣợc khuyến cáo cho trẻ em bị suy hô hấp hoặc sốc nhiễm trùng liên quan đến viêm phổi
Ceftriaxone hoặc cefotaxime đƣợc khuyến cáo đối với H influenzae sản xuất β- lactamase và phế cầu kháng penicillin mức độ cao Đối với bệnh đa nang hoặc màng phổi đang tiến triển nhanh chóng, theo kinh nghiệm nên bổ sung vancomycin cùng với việc giảm leo thang thành ampicillin với amoxicillin uống tiếp theo
Vancomycin đƣợc khuyên dùng cho bệnh phù thũng do S aureus
Nếu S pneumoniae được phát hiện trong máu hoặc dịch tiết đường hô hấp và nhạy cảm với penicilin, nên điều trị bằng ampicilin tiêm tĩnh mạch hoặc penicilin, sau đó điều trị bằng amoxicilin đường uống
Azithromycin điều trị M pneumoniae và C pneumoniae trong 5 ngày
Hướng dẫn của RCPCH/ ESPID Cẩm nang về bệnh nhiễm trùng ở trẻ em
(2016) Đối với trẻ em dưới 5 tuổi, amoxicillin uống trong một đợt tiêu chuẩn 5 ngày là kháng sinh đƣợc lựa chọn đầu tiên
Nên dùng macrolid nếu nghi ngờ M pneumoniae hoặc Chlamydia pneumoniae
Thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch cho bệnh viêm phổi nặng bao gồm penicillin / amoxicillin, amoxicillin clavulanate, cefuroxime và cefotaxime / ceftriaxone
Hướng dẫn của dược thư Anh về trẻ em (BNFc) (2016) [33]:
Các nhóm kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Cơ chế tác dụng của các β-lactam là ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, vi khuẩn không có vách tế bào bảo vệ sẽ bị tiêu diệt
Penicilin tự nhiên bao gồm: penicilin G, penicilin V và các dẫn xuất đƣợc phân loại nhƣ bảng sau [17]
Bảng 1.4 Phân nhóm kháng sinh và phổ kháng khuẩn
Phân nhóm Phổ kháng khuẩn
Phổ hẹp, tác dụng trên cầu khuẩn Gram (+), không tác dụng với S.aureus
Không có tác dụng với cầu khuẩn tiết penicilinase
G bị mất hoạt tính bởi dịch vị Thuốc dùng chủ yếu là tiêm bắp
Hoạt tính kháng khuẩn kém hơn trên các vi khuẩn nhạy cảm với penicilin G, có tác dụng với
Có khả năng kháng penicillinase
Trừ methicilin thì các thuốc còn lại đều bền với acid dạ dày và hấp thụ tốt qua đường tiêu hóa
Phân nhóm Phổ kháng khuẩn
Phố kháng khuẩn mở rộng hơn penicilin G trên các vi khuẩn Gram (-) nhƣ H influenzae, E.coli, Proteus mirabilis
Không bền vững với β- lactamase
Thuốc bền vũng với acid dịch vị, phân bố nhanh vào các mô và dịch cơ thể, qua đƣợc nhau thai, sữa mẹ và dịch não tủy, thải trừ chủ yếu qua thận Amoxicilin hấp thụ qua đường tiêu hóa nhanh hơn ampicillin
Tác dụng không mong muốn: thường gặp bao gồm buồn nôn và phát ban Amoxicillin cũng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nấm men, khi đƣợc sử dụng kết hợp với axit clavulanic có thể bị tiêu chảy
Các cephalosporin đều là dẫn xuất của acid amino-7-cephalosporinic, có mang vòng β-lactam Tùy theo tác dụng kháng khuẩn, chia thành 4 “thế hệ” [30]
Bảng 1.5 So sánh các thế hệ của cephalosporin
Chế phẩm dùng* Đường uống Đường tiêm
Tốt trên cả cầu khuẩn và trực khuẩn Gram (+)
Kháng đƣợc penicillinase của tụ cầu
Có tác dụng với một số trực khuẩn Gram (-) nhƣ
Bị cephalosporinase (β-lactamase) phá hủy
Chế phẩm dùng* Đường uống Đường tiêm
Tăng hoạt tính trên Gram (-) so với thế hệ 1, nhƣng kém thế hệ 3
Tác dụng trên Gram (+) kém thế hệ 1, nhƣng trên Gram (-) thì tốt hơn
Kháng β- lactamase tốt hơn thế hệ 1
Phổ kháng sinh rộng hơn thế hệ 3
Bền vững với β- lactamase tốt hơn thế hệ 3
Chế phẩm dùng* đƣợc chia theo dƣợc động động học, khả năng hấp thụ tốt nhất của từng thuốc theo đường dùng Đặc điểm dƣợc động học chung của các cephalosporin: Các cephalosporin có thể được dùng theo đường tiêm bắp, tĩnh mạch hoặc uống tùy chế phẩm Các cephalosporin bài tiết chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính Cephalosporin cũng có thể thấm vào rau thai, màng hoạt dịch và màng ngoài tim, riêng Các cephalosporin thế hệ 3 có thể thấm qua hàng rào máu não
Tác dụng không mong muốn: dị ứng, ngứa, ban da, mày đay, nặng hơn là shock phản vệ, phù Quink, hội chứng Stevens – Johnson, nhƣng tần suất ít hơn penicilin Gây độc với thận nhƣ viêm thận kẽ, rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm nấm ở miệng, âm đạo, viêm ruột kết màng giả, giảm bạch cầu trung tính, tiểu cầu, đau đầu, chóng mặt [17]
Gồm các thuốc erythromycin, azithromycin, spiramycin…
Phổ tác dụng tương tự penicillin G: cầu khuẩn và Rickettsia Erythromycin và macrolid nói chung có phổ tác dụng trung bình, chủ yếu tác dụng lên vi khuẩn Gram
(+) nhƣ: Staphylococcus, Streptococcus, Bacillusanthracis, Listeria monocytogenes,
Corynbacterium diphteriae Chỉ có tác dụng trên một số ít vi khuẩn Gram (-) tương tự nhƣ penicillin Ƣu điểm của erythromycin và các macrolid so với các kháng sinh khác có tác dụng với các vi khuẩn nội bào: Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Brucella, Leginella, và các xoắn khuẩn Treponema pallidum, Borreliaburgdoferi, vi khuẩn cơ hội Mycobacterium kansasii Nhƣng hầu nhƣ không có tác dụng trên vi khuẩn hiếu khí gram (-) Clarithromycin, azithromycin tác động trên các vi khuẩn cơ hội mạnh hơn erythromycin
Dƣợc động học: Thuốc phân bố rộng khắp các dịch và mô Thức ăn làm giảm hấp thu azithromycin khoảng 50,0 % Hơn 90,0 % thuốc chuyển hóa qua gan và thải trừ chủ yếu qua mật, một phần nhỏ thải trừ qua nước tiểu
Tác dụng không mong muốn: ADR thường gặp nhất là các tác dụng trên đường tiêu hoá: gây buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy (gặp khi dùng đường uống), viêm tĩnh mạch huyết khối (khi tiêm tĩnh mạch) [30]
Phổ tác dụng: thuốc có tác dụng tốt với hầu hết các trực khuẩn Gram (-) đường ruột nhƣ: E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Serratia và Yersinia
[1] Các vi khuẩn Gram (-) khác cũng nhạy cảm, tuy nhiên sự kháng thuốc nghiêm trọng của các vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đối với getamicin có thể sẽ làm hạn chế việc sử dụng thuốc này trong tương lai Đối với các vi khuẩn Gram (+) thì chỉ có tụ cầu vàng và Staphylococcus epidermidis là nhạy cảm với thuốc
Dược động học Để đạt được nồng độ thuốc trong huyết thanh như ở người lớn thì trẻ em cần dùng liều lƣợng cao hơn do có thể tích phân bố lớn hơn Tiêm bắp với liều 2 - 2,5 mg/kg thể trọng/lần ở trẻ dưới 5 tuổi thì nồng độ thuốc tối đa đạt được trong huyết thanh là 7 mg/ml sau 1h Thuốc đƣợc thải trừ ở dạng còn hoạt tính hầu hết qua đường thận thông qua việc lọc ở cầu thận
Tác dụng không mong muốn: Giảm thính lực và suy thận là 2 loại ADR thường gặp nhất Có tác dụng mềm cơ kiểu cura nên có thể gây ngừng hô hấp do liệt cơ hô hấp nếu tiêm tĩnh mạch trực tiếp Không sử dụng cho người bị nhược cơ và phụ nữ mang thai [17]
Phổ tác dụng chủ yếu trên các chủng vi khuẩn Gram-dương (S aureus, S epidermidis, Bacillus spp., Corynebacterium spp…); phần lớn các chủng Actinomyces và Clostridium nhạy cảm với thuốc Thuốc không có tác dụng trên trực khuẩn Gram- âm và Mycobacteria
Tác dụng không mong muốn hay gặp nhất với vancomycin là viêm tĩnh mạch và phản ứng giả dị ứng Với ADR gây viêm tắc tĩnh mạch, truyền thuốc chậm và pha loãng đúng cách sẽ giảm bớt đáng kể nguy cơ phản ứng này Phản ứng giả dị ứng do vancomycin có khả năng gây độc trực tiếp trên tế bào mast, dẫn đến giải phóng ồ ạt histamin, dẫn đến các biểu hiện nhƣ ban đỏ dữ dội: hội chứng cổ đỏ (redneck) hay người đỏ (red-man), tụt huyết áp, đau và co thắt cơ ADR khác cũng cần lưu ý với vancomycin là độc tính trên tai và trên thận, thường liên quan với tăng quá mức nồng độ thuốc trong máu Ngoài ra thuốc có thể gây ADR là biểu hiện của quá mẫn nhƣ phản ứng phản vệ, sốt, rét run, chóng mặt…
Phổ kháng khuẩn: có phổ kháng khuẩn rộng, bao gồm các cầu khuẩn Gram- dương, một số vi khuẩn Gram-âm như H influenzae, N meningitidis, N gonorrhoeae,
Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella, Shigella)
Thuốc có tác dụng trên các chủng kỵ khí như Clostridium spp., B fragilis Thuốc cũng có tác dụng trên các chủng vi khuẩn không điển hình nhƣ Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia [1]
Tác dụng phụ: gây bất sản tuỷ dẫn đến thiếu máu trầm trọng gặp với chloramphenicol Hội chứng xám (Grey-syndrome) gây tím tái, truỵ mạch và có thể tử vong, thường gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ đẻ non Hiện kháng sinh này ít được sử dụng do nguy cơ gây bất sản tuỷ có thể gặp ở mọi mức liều; tuy hiếm gặp nhƣng rất nguy hiểm, dễ gây tử vong
Co-trimoxazol là dạng thuốc phối hợp giữa sulfamethoxazol với trimethoprim Phổ kháng khuẩn của hai thành phần này tương tự nhau và sự phối hợp này mang lại
Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ ở trẻ em
1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Trong nghiên cứu của nhóm tác giả (2020) về điều trị không phù hợp với bệnh VPCĐ ở trẻ em dưới 5 tuổi ở Tanzania, trong 109 đối tượng nghiên cứu thì 64,2% trẻ được điều trị tại nhà trước khi đến cơ sở y tế Phương pháp điều trị phổ biến tại nhà là sử dụng thuốc hạ sốt (n = 33, 30,3%), sau đó là thuốc kháng sinh và siro ho Hai mươi chín (26,6%) trẻ em đƣợc sử dụng không đúng cách các loại thuốc kháng sinh không được kê đơn / thuốc còn sót lại ở nhà trước khi nhập viện Thuốc kháng sinh được báo cáo thường dùng tại nhà là amoxicillin (n = 17, 15,6%), ampicillin – cloxacillin (n = 7, 6,4%) Khi điều trị tại bệnh viện, tất cả bệnh nhi trong nhóm này đều đƣợc điều trị bằng kháng sinh, 15 trẻ đƣợc kê đơn một loại kháng sinh, còn lại đƣợc kê đơn phối hợp 2 hoặc 3 loại kháng sinh Phần lớn (n = 91, 83,5%) trẻ em đƣợc dùng gentamycin kết hợp với các kháng sinh khác, và 16 (14,7%) đƣợc dùng C3G đơn độc hoặc kết hợp với các kháng sinh khác Nhìn chung, các loại kháng sinh thường được kê đơn khi nhập viện là gentamicin và ampicillin (n = 54, 49,5%), và kê cho trẻ bị viêm phổi nặng (n = 34, 31,2%) Thuốc kháng sinh đƣợc kê đơn phổ biến thứ hai là gentamicin, ampicillin và cloxacillin, thường là kết hợp (ampicillin – cloxacillin) (n = 31, 28,4) và được kê cho những trường hợp viêm phổi nặng (n = 29, 26,6%) [42]
Trong nghiên cứu của Susan C.Lipsett và các cộng sự (2021) về lựa chọn kháng sinh ở trẻ cấp cứu bị VPMPCĐ, trong nhóm trẻ 1-4 tuổi đủ điều kiện đƣợc xuất viện từ khoa cấp cứu, 34% đƣợc dùng kháng sinh phổ hẹp (aminopenicillin), 32,9 % đƣợc đơn trị liệu bầng macrolide và 28,8% đƣợc dùng kháng sinh phổ rộng (amoxicillin/ clavulanate, cephalosporin) Sử dụng macrolide tăng theo độ tuổi (p< 0,01) Trong thời gian nghiên cứu, nhóm nghiên cứu quan sát thấy sự gia tăng kê đơn kháng sinh phổ hẹp (tăng 18,2%), giảm kê đơn kháng sinh phổ rộng và đơn trị liệu macrolid (giảm 10,1%) Trẻ em đƣợc khám tại các phòng khám ngoại trú có nhiều khả năng đƣợc điều trị bằng kháng sinh phổ rộng và đơn trị liệu macrolid, ít có khả năng nhận đƣợc thuốc kháng sinh phổ hẹp hơn so với trẻ em trong khoa cấp cứu (p