Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh nam định

trong điều trị VPMPCĐ tại khoa Nội tổng hợp, chúng tôi đã tiến hành đề tài “ Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Nội tổng hợp Bệ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐÀO THỊ HUYỀN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH

VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2022

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐÀO THỊ HUYỀN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH

VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS-TS Nguyễn Thùy Dương - giảng viên bộ môn Dược Lực, trường Đại học Dược Hà Nội là người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Dược lý, Thư viện trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cám ơn Ban giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định cùng toàn thể cán bộ nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Dược, khoa Nội tổng hợp, khoa vi sinh đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Học viên

Đào Thị Huyền

DANH MỤC CÁC TÊN VI KHUẨN VIẾT TẮT

A.baumannii Acinetobacter baumannii

B cepacia Burkholderia cepacia

B fragilis Bacteroides fragilis

C pneumoniae Chlamydia pneumoniae

E coli Escherichia coli

H influenzae Haemophillus influenzae

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

M catarrhalis Moraxella catarhalis

M pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

M tuberculosis Mycobacterium tuberculosis

P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

S.aureus Staphylococcus aureus

S pneumoniae Streptococcus pneumoniae

S maltophilia Stenotrophomonas maltophilia

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chú thích

Liều DDD/100 Liều DDD/100 ngày nằm viện

ATS Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society) BTS Hiệp hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society)

TLTK Tài liệu tham khảo

VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng

3 1.1.3 Phương pháp tính liều DDD

4 1.2 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 5

1.2.2 Dịch tễ bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng 5 1.2.3 Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 5

1.2.5 Chẩn đoán bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng 8

1.3.3 Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm dựa trên mức độ nặng 14

1.4.2 Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CHO MỤC TIÊU

1: Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện giai đoạn 2017 -

2.1.2.5 Các bước xác định liều DDD/100 ngày nằm viện

23 2.2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CHO MỤC TIÊU

2: Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPMPCĐ tại

khoa Nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định 23

2.2.2.2 Cách thức lấy mẫu và thu thập số liệu 24

2.2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại

2.2.3.2 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị

2.2.4 Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 27 2.2.4.1 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân: Theo thang điểm CURB65 27 2.2.4.2 Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân 28 2.2.4.3 Các căn cứ phân tích sự lựa chọn kháng sinh

29 2.2.4.4 Đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 KẾT QUẢ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TIÊU THỤ KHÁNG SINH TẠI

BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 2017-2019 DỰA TRÊN LIỀU DDD/100

3.1.1 Đặc điểm và xu hướng tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện 32 3.1.2 Đặc điểm tiêu thụ của 3 nhóm kháng sinh cephalosporin, penicilin

3.1.3 Đặc điểm tiêu thụ 3 nhóm kháng sinh cephalosporin, fluoroquinolon

3.1.4 Đặc điểm tiêu thụ của từng kháng sinh trong mỗi nhóm cephalosporin,

3.1.5 Đặc điểm tiêu thụ các kháng sinh còn lại của các khoa, phòng trong

3.2 KẾT QUẢ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH

3.2.1 Đặc điểm chung bệnh nhân VPMPCĐ trong mẫu nghiên cứu 40 3.2.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân VPMPCĐ 40 3.2.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu 40 3.2.1.3 Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân trong nghiên cứu 43 3.2.1.4 Đặc điểm về tiền dị ứng và sử sử dụng kháng sinh trước khi nhập

viện

44 3.2.2 Đặc điểm về xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn 44 3.2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân VPMPCĐ trong nghiên

3.2.3.1 Số lượt, tỷ lệ và đường dùng của các nhóm kháng sinh sử dụng 48 3.2.3.2 Số lượt và tỷ lệ của từng loại kháng sinh và đường dùng tương ứng 50 3.2.3.3 Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh 52 3.2.4 Đặc điểm về lựa chọn phác đồ kháng sinh khởi đầu 52 3.2.5 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu 57 3.2.6 Phân tích tính phù hợp trong lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi

đầu theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế năm 2015 58 3.2.7 Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh 60 3.2.8 Đánh giá về liều dùng và nhịp đưa thuốc 61

3.2.9 Phân tích về hiệu quả điều trị 67

4.1 TÌNH HÌNH TIÊU THỤ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN GIAI

ĐOẠN 2017-2019 DỰA TRÊN LIỀU DDD/100 NGÀY NẰM VIỆN 68 4.1.1 Đặc điểm và xu hướng tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện 68 4.1.2 Đặc điểm về tiêu thụ kháng sinh của 3 nhóm cephalosporin, penicilin

4.1.3 Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh tại các khoa phòng 69 4.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU

TRỊ VPMPCĐ TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA

4.2.1 Đặc điểm chung bệnh nhân VPMPCĐ trong mẫu nghiên cứu 71

4.2.1.3 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 73 4.2.1.4 Tiền sử dị ứng và sử dụng kháng sinh trước khi vào viện 74

4.2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân VPMPCĐ trong nghiên

4.2.3.1 Đặc điểm về lựa chọn phác đồ khởi đầu 80 4.2.3.2 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu 81 4.2.4 Phân tích tính phù hợp trong lựa chọn kháng sinh trong phác đồ

khởi đầu theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế năm 2015 82 4.2.4.1 Tỷ lệ phù hợp trong lựa chọn kháng sinh theo “Hướng dẫn sử dụng

4.2.4.2 Đánh giá về liều dùng và nhịp đưa thuốc 83

DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1: Một số kháng sinh có liều DDD thay đổi theo thời gian 4

Bảng 1.2.Tác nhân gây bệnh VPMPCĐ phổ biến nhất theo phân loại bệnh

Bảng 1.3 Tác nhân gây bệnh VPMPCĐ theo bệnh lý mắc kèm 7 Bảng 2.4 Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65 27

Bảng 2.6 Đánh giá mức độ nặng của suy thận theo độ thanh thải creatinin 29 Bảng 3.7 Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh trong toàn viện theo liều DDD/100

Bảng 3.8 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 40 Bảng 3.9 Đặc điểm về mức độ nặng của bệnh nhân 40 Bảng 3.10 Sự liên quan giữa tuổi, giới tính và mức độ nặng của bệnh nhân

Bảng 3.11 Đặc điểm YTNC và bệnh mắc kèm của bệnh nhân 42 Bảng 3.12 Phân loại mức độ suy thận theo độ thanh thải creatinin 43 Bảng 3.13 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 44

Bảng 3.15 Mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 46 Bảng 3.16 Số lượt và tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong mẫu nghiên

Bảng 3.17 Số lượt và tỷ lệ của từng kháng sinh và đường dùng tương ứng 50 Bảng 3.18 Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh 52 Bảng 3.19 Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh khởi đầu 53

Bảng 3.22 Sự thay đổi phác đồ theo kháng sinh ban đầu 57 Bảng 3.23 Kết quả sự phù hợp của phác đồ khởi đầu so với HDSD kháng

Bảng 3.24 Kết quả lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh 60 Bảng 3.25 Bảng tổng hợp đánh giá sự phù hợp về liều và chế độ liều 61 Bảng 3.26 Sự phù hợp về liều dùng và chế độ liều nhóm kháng sinh

Hình 3.3 Đặc điểm tiêu thụ 3 kháng sinh cephalosporin, penicilin và

Hình 3.4 Liều DDD/100 ngày nằm viện của các thuốc trong nhóm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (community acquired pneumonia, VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [5] Tại Việt Nam, viêm phổi là bệnh có tỷ lệ mắc cao và ngày càng có xu hướng gia tăng Năm 2016 bệnh có tỷ lệ mắc với 603 ca/100.000 dân và tỷ lệ tử vong 1,32 người chết do viêm phổi/100.000 dân [3] Năm 2018, tỷ lệ mắc cao nhất với 698,7 ca/100.000 dân và có tỷ

lệ tử vong cao thứ 2, trung bình 1,02 người chết do viêm phổi/100.000 dân [1]

Nguyên nhân gây bệnh VPMPCVĐ có rất nhiều như vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm [7], [8] Tại các nước đang phát triển, vi khuẩn là căn nguyên gây bệnh phổ biến nhất Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong việc hạ thấp tỷ lệ tử vong của viêm phổi [7] Tuy nhiên do xu hướng lạm dụng kháng sinh hoặc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn Tỷ lệ kháng penicilin của S pneumoniae ở Việt Nam cao nhất (71,4%) tiếp theo là Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông (43,2%), và Đài Loan (38,6%) Tỷ lệ kháng Erythromycin ở Việt Nam là 92,1%, Đài Loan là 86%, Hàn Quốc là 80,6%, Hồng Kông là 76,8% và Trung Quốc là 73,9% [27] Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh cho mỗi cơ

sở điều trị hiện nay là thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ đề kháng kháng sinh

Khoa Nội Tổng hợp là một trong những khoa phòng sử dụng kháng sinh nhiều nhất tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định Năm 2019, tổng tiền kháng sinh sử dụng trong điều trị các bệnh lý tại khoa Nội Tổng hợp khoảng gần 6,4 tỷ đồng (số liệu lấy từ phần mềm quản lý bệnh viện), cao nhất trong khối các khoa lâm sàng hệ nội và đứng thứ hai toàn viện Các bệnh lý nhiễm khuẩn điều trị tại Khoa Nội tổng hợp chủ yếu là bệnh lý

trong điều trị VPMPCĐ tại khoa Nội tổng hợp, chúng tôi đã tiến hành đề tài “ Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định” với 2 mục tiêu:

- Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện giai đoạn 2017 - 2019 dựa trên liều DDD/100 ngày nằm viện

- Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPMPCĐ tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định

Từ đó đưa ra được những đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đối với bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng ở khoa Nội Tổng hợp nói riêng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định nói chung

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ LIỀU XÁC ĐỊNH HÀNG NGÀY (DDD- Defined Daily Dose) 1.1.1 Đĩnh nghĩa

Liều xác định trong ngày (DDD – Defined Dose Daily) là liều trung bình duy trì hàng ngày với chỉ định chính của một thuốc [6]

1.1.2 Ý nghĩa của liều DDD

Tổng hợp và phân tích xu hướng sử dụng kháng sinh theo từng chuyên khoa hoặc trên toàn bệnh viện (dựa trên phân tích DDD, phân tích ABC, ) là một trong những nội dung của nhiệm vụ Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh [4]

Tính toán kháng sinh sử dụng theo liều xác định hàng ngày (DDD) là phương pháp được thừa nhận rộng rãi nhất Phương pháp này được thông qua bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) từ những năm 1970 trước với mục đích chuẩn hóa những nghiên cứu về sử dụng thuốc giữa các quốc gia khác nhau DDD là viết tắt của Defined Daily Dose, là liều trung bình duy trì giả định mỗi ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn [28]

Liều DDD thường dựa trên liều của từng phác đồ điều trị, thường dùng trong điều trị nhiều hơn là trong dự phòng Nếu một thuốc được dùng với nhiều chỉ định khác nhau, DDD có thể được tính cho mỗi chỉ định Tính DDD chỉ dành được cho những thuốc đã

có mã ATC và được định kỳ đánh giá lại [28]

DDD là một công cụ thuận lợi để so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau DDD có thể được áp dụng

để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời gian nào Mặc dù vậy, phương pháp DDD cũng có những hạn chế như: liều DDD không có ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện cũng không có một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân

có suy giảm chức năng thận [28]

Thông thường, liều DDD ít thay đổi, tuy nhiên đối với kháng sinh, vẫn có một số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn cho việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh Ví dụ:

Bảng 1.1 Một số kháng sinh có liều DDD thay đổi theo thời gian

Trước năm 1992 1992 – 2000 Sau năm 2000

1.2 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

1.2.1 Định nghĩa viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (community acquired pneumonia, VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao [5]

1.2.2 Dịch tễ bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

VPMPCĐ là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp phổ biến khiến nhiều người bệnh nhập viện và tử vong trên toàn thế giới [35] Nó là nguyên nhân gây

tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới sau các bệnh lý tim mạch, tiêu hoá và ung thư Ở Việt Nam, VPMPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao [5] Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc, điều kiện kinh tế xã hội Bệnh thường hay gặp nhất là ở trẻ nhỏ hoặc người cao tuổi, tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở nam nhiều hơn nữ, thường hay gặp mùa đông

1.2.3 Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

Có khoảng 100 chủng vi sinh vật khác nhau có thể gây VPMPCĐ (thuộc vi khuẩn, nấm, vi rút), song trên thực tế lâm sàng chỉ gặp 1 số chủng nhất định Tỷ lệ viêm phổi xác định được nguyên nhân gây bệnh chiếm 30-50% tổng số trường hợp VPMPVĐ, có thể do một loại tác nhân hoặc đa tác nhân gây ra Theo nghiên cứu của Almatar và cộng

sự cho biết viêm phổi do nhiều tác nhân chiếm 11% [27]

Một số tài liệu đã liệt kê một số vi sinh vật gây VPMPCĐ như sau:

Vi khuẩn: Nguyên nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tùy thuộc từng vùng địa

lý, nhưng Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới, chiếm

vi khuẩn ít phổ biến hơn như Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneu-mophila Enterobacter sp, Serratia sp, S maltophilia, B cepacia [7], [30]

Virus: Là nguyên nhân của VPMPCĐ trong 11,9% các trường hợp ở người Gồm:

Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial virus, Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome (SARS), Coronavirus khác Human coronavirus, HCoV-229E, HCoV-OC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicela

Nấm: Cryptococcus spp., Histoplasma sulatum, Coccidioides spp., Aspergilus spp., Pneumocystis jirovecii [5]

Để giúp cán bộ y tế có định hướng cụ thể trong chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh

và điều trị thuốc hiệu quả cho bệnh nhân, tại Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA) năm 2007 đã tổng hợp bảng tác nhân gây bệnh dựa trên phân loại bệnh nhân tại bảng 1.1 như sau [25]:

Bảng 1.2 Tác nhân gây bệnh VPMPCĐ phổ biến nhất theo phân loại bệnh nhân

influenza, C pneumoniae, Legionela sp

Các virus gây bệnh đường hô hấp

3 Bệnh nhân điều trị tích cực

S pneumonia, S aureus, H

influenza, trực khuẩn Gram âm Legionela sp

1.2.4 Tổng hợp các yếu tố nguy cơ gây VPMPCĐ

Một số yếu tố thuộc về bệnh nhân như các bệnh mắc kèm hay lối sống không phù hợp

có thể làm tăng nguy cơ mắc VPMPCĐ Các yếu tố quan trọng bao gồm tuổi cao, hút thuốc lá hoặc nghiện rượu, các bệnh lý phổi mạn tính (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính -

COPD, xơ phổi và tiền sử viêm phổi) và một số bệnh lý khác (suy tim, đái tháo đường, bệnh gan thận) [7], [5]

Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi xâm lấn do phế cầu từ 2 - 4 lần, đồng thời là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất trên đối tượng bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch và không phải người cao tuổi Mặt khác, một nghiên cứu đã đánh giá nguy cơ tử vong 30 ngày ở các nhóm bệnh nhân có dùng thuốc lá và không dùng thuốc

lá, kết quả cho thấy ở những bệnh nhân hiện đang dùng thuốc lá có tỷ lệ mắc VPMPCĐ nặng hơn và phải nhập viện ở độ tuổi trẻ hơn, nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày cao hơn [32]

Nghiện rượu cũng là một trong các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc VPMPCĐ ở đối tượng trung niên, tuy nhiên, đối với các nghiên cứu hồi cứu việc khai

thác về tiền sử nghiện rượu thường khó khăn do ít được đề cập trong bệnh án

Các bệnh lý mắc kèm liên quan đến bệnh lý phổi như COPD, áp xe phổi, xơ phổi, giãn phế quản… làm tăng nguy cơ mắc VPMPCĐ, đồng thời có liên quan đếnmột số tác nhân gây bệnh cụ thể Tổng hợp một số tác nhân gây bệnh thường gặp đối với từng yếu tố nguy cơ được trình bày trong bảng 1.2 [25]

Bảng 1.3 Tác nhân gây bệnh VPMPCĐ theo bệnh lý mắc kèm

Bệnh lý mắc kèm Tác nhân gây bệnh thường gặp

Nghiện rượu S pneumonia

1.2.5 Chẩn đoán bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng

Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang

và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện [5]

1.2.5.1 Lâm sàng

* Triệu chứng lâm sàng

Theo HDSD kháng sinh của BYT năm 2015, VPMPCĐ có một số triệu chứng lâm sàng như sau:

- Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 – 40 độ C, rét run

- Đau ngựclà biểu hiện thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, xuất hiện đau bên tổn thương

- Ho xuất hiện sớm, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc máu gỉ sắt Đôi khi có nôn, chướng bụng, đau bụng

- Khó thở, thở nhanh, tím môi đầu chi

- Khám thấy có các dấu hiệu sau:

+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô lưỡi bẩn

+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương

+ Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: Mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi

+ Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ em có thể co giật, đối với người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ

lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ)

- Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ Khi khám thường không

rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran nổ X-quang phổi cho hình ảnh tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ)

* Một rào cản lớn để phát hiện VPMPCĐ thông qua triệu chứng lâm sàng ở đối tượng bệnh nhân cao tuổi chính là các triệu chứng lâm sàng kinh điển như ho, sốt, khó thở chỉ gặp ở khoảng 30% bệnh nhân; Lú lẫn, không tỉnh táo đôi khi lại là dấu hiệu khởi

đầu [8], [7] Các dấu hiệu thực thể như ran và rì rào phế nang đều không phải các dấu hiệu nhạy giúp chẩn đoán VPMPCĐ

- Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng trên 0,5 mg/l

- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh

- X-quang phổi có đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành

- Chụp cắt lớp vi tính ngực (CT scan) thấy có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi

Bên cạnh đó, xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn có thể hỗ trợ việc chẩn đoán nguyên nhân gây viêm phổi Tuy nhiên, xét nghiệm này thường âm tính giả và thường không đặc hiệu [7] Mặt khác, ở đối tượng người già lượng đờm thường không có hoặc quá ít

để lấy và nuôi cấy phân lập vi khuẩn [5] Trong một số trường hợp, nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau có thể xuất hiện trên cùng một bệnh nhân gây khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị

Tuy nhiên, tháng 10/2019, Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA 2019) [31] đã cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng (CAP) ở người trưởng thành Một số thay đổi về cận lâm sàng so với hướng dẫn năm 2007 bao gồm [25]:

- Mẫu cấy máu và đờm được khuyến nghị không chỉ dành cho bệnh nhân VPMPCĐ nặng

mà còn cho tất cả các bệnh nhân nội trú đang điều trị kháng sinh kinh nghiệm đối với

MRSA hoặc Pseudomonas aeruginosa

- Khuyến nghị không chỉ định thường quy việc chụp hình ảnh lồng ngực để theo dõi VPMPCĐ

1.2.6 Phân loại bệnh nhân VPMPCĐ theo mức độ nặng và khu vực điều trị

VPMPCĐ là một bệnh lý có mức độ biểu hiện khá phức tạp, từ không có biểu hiện rầm rộ đến mức độ nặng phải nhập khoa ICU hoặc đe dọa tính mạng Việc điều trị VPMPCĐ thường gắn liền với sử dụng kháng sinh, là một vấn đề cần phải tối ưu hóa trong sử dụng Để sử dụng kháng sinh hợp lý và có phương pháp chăm sóc thích hợp cần phải đánh giá mức độ nặng và phân tầng bệnh nhân Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của

Bộ Y tế năm 2015 đã sử dụng thang điểm CURB65 để đánh giá mức độ nặng và phân tầng bệnh nhân Đây là thang phân loại rất phổ biến trong các hướng dẫn điều trị trên thế giới như IDSA/ATS 2019, BTS 2009….[29], [30],[31]

Thang điểm CURB65, còn được gọi là các tiêu chí CURB, là một quy tắc lâm sàng đã được xác nhận để dự đoán tỷ lệ tử vong của bệnh nhân mắc VPMPCĐ hay bất

kỳ một nhiễm khuẩn nào Thang điểm CURB65 lần đầu tiên được đề cập trong hướng dẫn điều trị của Hội lồng ngực Anh năm 2001 Nó được phát triển vào năm 2002 tại Đại học Nottingham bởi tiến sĩ WS Lim và cộng sự

Thang điểm CURB65 gồm các yếu tố và cách đánh giá như sau [5], [31]:

- C (Confusion): Rối loạn ý thức

- U (BUN: Ure trong máu): Ure > 7mmol/L

- R (Respiratory rate): Tần số thở ≥ 30 lần/phút

- B (Blood pressure): Huyết áp

+ Huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg

+ Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg

- 65: Tuổi ≥ 65

* Cách đánh giá: Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, điểm CURB65 của mỗi bệnh nhân

là tổng các điểm theo các yếu tố, từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau [5], :

- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm (nguy cơ tử vong <3%) Có thể điều trị ngoại trú

- Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm (nguy cơ tử vong 9%) Điều trị tại các khoa nội

- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm (nguy cơ tử vong 15-40%) Điều trị tại khoa nội, trung tâm hô hấp, ICU

Trong các trường hợp không có xét nghiệm BUN hoặc tại bệnh viện đó không có xét nghiệm BUN thường quy thì có thể sử dụng thang điểm CRB65 Thang điểm này cũng tương tự như thang điểm CURB65 Về cách tính và mức độ nặng được trình bày như sau:

- CRB65 = 0: Mức độ nhẹ, nguy cơ tử vong thấp, không cần nhập viện

- CRB65 = 1-2: Mức độ trung bình, có tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt nếu bệnh nhân có điểm là 2 cân nhắc nhập viện ngay

- CRB65 = 3 hoặc 4: Mức độ nặng, có nguy cơ tử vong cao và cần được nhập viện

Việc phân theo khu vực điều trị như trên chỉ mang tính tương đối do còn phụ thuộc vào năng lực của bệnh viện, bác sĩ hoặc phụ thuộc vào khả năng tự chăm sóc bản thân của bệnh nhân [31]

+ Ưu điểm của thang điểm CURB65 và CRB65:

Đây là thang điểm đơn giản, ít tiêu chí, có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi, có thể áp dụng cho cả hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như tại bệnh viện Giúp phân tầng các bệnh nhân VPMPCĐ vào các nhóm xử lý khác nhau

+ Nhược điểm của thang điểm CURB65 và CRB65:

- Các giá trị tính điểm đều là những giá trị ngưỡng, do vậy, đánh giá không hoàn

- Không xem xét các bệnh lý kèm theo có thể làm tăng nguy cơ mắc VPMPCĐ, hoặc mức độ nặng trên phim X-quang phổi (chẳng hạn suy thận, suy gan nặng, hoặc tổn thương trên X-quang rộng)

- Chỉ tiêu rối loạn ý thức khó được xác định và chưa thực sự được đánh giá đúng Chỉ tiêu này định nghĩa một người được coi là rối loạn ý thức khi chỉ số AMTS (Abbreviated Mental Test Score) đạt ≤ 8 điểm [29],[31]

Thực tế rất khó để xác định thế nào là rối loạn ý thức nếu chỉ khai thác trên bệnh án

vì bệnh nhân không được đánh giá đúng theo thang điểm quy định, chính vì thế việc phân tầng bệnh nhân có thể có sai sót

1.3 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

Một trong những vấn đề quan trọng nhất của điều trị VPMPCĐ đó là lựa chọn phác đồ kinh nghiệm cho bệnh nhân Nhiều nghiên cứu đã đưa ra kết luận rằng không

có sự khác biệt về lợi ích của việc chờ đợi kết quả vi sinh rồi mới điều trị theo căn nguyên

so với việc dùng phác đồ kinh nghiệm ngay khi nhập viện Việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ngay từ đầu đảm bảo bệnh nhân được điều trị kịp thời Các hướng dẫn điều trị lớn trên thế giới khuyến cáo lựa chọn phác đồ kinh nghiệm đồng thời làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ khi bệnh nhân nhập viện, khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn sẽ lựa chọn kháng sinh phù hợp với nguyên nhân gây bệnh [29], [31] Phác đồ kinh nghiệm được cho là hợp lý khi bao phủ được các tác nhân gây bệnh phổ biến của bệnh lý VPMPCĐ Tại từng quốc gia khu vực, đặc điểm về mô hình vi khuẩn gây bệnh

có thể khác nhau Chính vì thế, việc lựa chọn phác đồ kinh nghiệm có sự khác biệt giữa các khu vực Ngoài ra, việc lựa chọn phác đồ kinh nghiệm còn phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ, đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân Trong phần này, chúng tôi sẽ tổng hợp các khuyến cáo của 3 tài liệu gồm có phác đồ điều trị theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế ban hành năm 2015, phác đồ điều trị của Hội Lồng Ngực Anh (Bristish

Thoracic Society - BTS 2009)] và phác đồ điều trị của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Mỹ

và Hội Lồng ngực Mỹ (IDSA/ATS) mới cập nhật vào tháng 10/2019 [5], [29], [31]

Sau khi xác định được nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh tin cậy thì kháng sinh nên dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh

- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7-10 ngày nếu do tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh

Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2-3 ngày Tuy nhiên sự cải thiện trên phim X-Quang bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng [31] Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể do bản thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh, biểu hiện suy hô hấp cấp hay sốc nhiễm khuẩn Bệnh cạnh đó có thể do kháng thuốc, do nguyên nhân khác, dùng thuốc không đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc, hoặc chuẩn đoán sai Những bệnh nhân này cần phải được khám xét lại cẩn thận, làm lại các xét nghiệm về nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán [31]

1.3.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh:

Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh àn toàn, hợp lý là [5], [31]:

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

- Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp

- Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian, đúng quy định

- Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh

Trong trường hợp viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự két hợp giữa virus với vi khuẩn kể

cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác [31]

Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn Vì vậy, Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ năm

2019 khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi [31]

1.3.3 Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm dựa trên mức độ nặng

Theo hướng dẫn sử dụng (HDSD) kháng sinh của BYT năm 2015 và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ năm 2019 khi lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm để điều trị VPMPCĐ cần tuân thủ các nguyên tắc sau [5], [31]:

- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học

- Lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn

- Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc

- Nên áp dụng mọi biện pháp có thể phát hiện nhanh vi khuẩn để có được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu

- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh

- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp

Sau đây là một số lựa chọn kháng sinh dựa theo mức độ nặng của bệnh:

* Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm, CRB65 = 0 điểm

VPMPCĐ mức độ nhẹ được 3 tài liệu khuyến cáo dùng kháng sinh đường uống và điều trị ngoại trú Tuy nhiên, theo hướng dẫn của BTS 2009, quyết định điều trị tại nhà phụ

thuộc vào năng lực của bệnh viện, bác sĩ hoặc phụ thuộc vào khả năng tự chăm sóc của bản thân bệnh nhân

Đích vi khuẩn của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trên bệnh nhân VPMPCĐ

mức độ nhẹ là S pneumoniae Hướng dẫn của BTS 2009 ưu tiên sử dụng amoxicilin và

chỉ coi kháng sinh macrolid và doxycyclin là liệu pháp thay thế trong trường hợp điều trị thất bại với amoxicilin hoặc bệnh nhân bị dị ứng với penicilin “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế năm 2015 [5] khuyến cáo dùng 1 trong 3 loại amoxicilin, macrolid

và doxycyclin Hướng dẫn của IDSA/ATS 2019 khuyến cáo kháng sinh ưu tiên cho VPMPCĐ mức độ nhẹ là macrolid (erythromycin, azithromycin hoặc clarithromycin) tiếp đến là doxycyclin

Điểm tương đồng giữa “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế năm 2015 và IDSA/ATS 2019 là đưa ra phác đồ đối với bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ nhưng có

đi kèm với các bệnh phối hợp như: suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây Các phác đồ khuyến cáo cho nhóm bệnh nhân này gồm:

+ Fluoroquinolon (moxifloxacin, gemifloxacin, hoặc levofloxacin)

+ Hoặc một beta-lactam có tác dụng trên phế cầu (amoxicilin, amoxicilin/ clavulanic, cefpodoxim, cefuroxim) kết hợp với một macrolid (azithromycin, clarithromycin) có thể dùng doxycyclin để thay thế cho macrolid

+ Điều này khác so với khuyến cáo của BTS, khi mà BTS 2009 cho rằng không cần phải thay đổi phác đồ khi bệnh nhân có thêm các bệnh phối hợp trình bày ở trên

* Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm, CRB65 = 1-2 điểm:

Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình được nhập viện tuy nhiên không cần phải nhập khoa ICU

Đích vi khuẩn của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trên bệnh nhân VPMPCĐ mức độ

các tài liệu đều khuyến cáo lựa chọn đầu tay là một kháng sinh beta-lactam phối hợp với macrolid, tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân có thể lựa chọn đường uống hoặc đường tiêm cho cả hai nhóm kháng sinh Có sự khác biệt giữa “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế 2015, IDSA/ATS 2019 và BTS 2009 trong việc lựa chọn kháng sinh beta-lactam nào kết hợp với macrolid Trong khi BTS 2009 ưu tiên amoxicilin và lựa chọn cefotaxim, cefuroxim và ceftriaxon có thể thay thế trong những trường hợp chống chỉ định với amoxicilin thì IDSA/ATS 2019 lựa chọn amoxicilin, cefotaxim, ceftriaxon, ampicilin, “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của BYT năm 2015 lựa chọn amoxicilin, penicilin G, cefotaxim, ceftriaxon, ampicilin/sulbactam [5], [29], [31]

Các fluoroquinolon hô hấp là nhóm kháng sinh tiếp theo có thể lựa chọn trong điều trị VPMPCĐ mức độ trung bình và được đề cập đến trong cả 3 tài liệu, tuy nhiên, vai trò của nhóm kháng sinh này khác nhau giữa các tài liệu Trong khi IDSA/ATS 2019 khuyến cáo sử dụng quinolon hô hấp đơn độc như phác đồ đầu tay tương đương với phác

đồ beta-lactam phối hợp macrolid thì BTS chỉ coi đây là phác đồ thay thế cho beta-lactam kết hợp macrolid [24]

* Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm, CRB65 = 3-4 điểm:

Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nặng cần được nhập viện và sử dụng kháng sinh đường tiêm càng sớm càng tốt

Đối với nhóm bệnh nhân này, các kháng sinh được lựa chọn phải đảm bảo bao

phủ được 3 nhóm tác nhân gây bệnh có khả năng nhất là S.pneumoniae và Legionela spp, tất cả các vi khuẩn không điển hình và hầu hết các chủng Enterobacteriacea

Cả 3 tài liệu trên đều thống nhất sử dụng beta-lactam (amoxicilin/clavulanic, cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon) kết hợp với macrolid hoặc beta-lactam (penicilin G kết hợp với flouroquinolon Điểm khác biệt giữa các tài liệu khi lựa chọn flouroquinolon

là IDSA/ATS 2019 và BTS 2009 khuyến cáo dùng quinolon hô hấp, còn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế năm 2015 ngoài quinolon hô hấp còn cho phép sử dụng

ciprofloxacin (trong trường hợp nghi do Pseudomonas )

1.3.4 Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên

Việc lựa chọn kháng sinh cụ thể được nêu rõ trong “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế 2015 Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh khi có bằng chứng về vi khuẩn học như sau [5]:

- Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện

- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc

- Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:

+ Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn

+ Hoặc vi khuẩn kháng thuốc mạnh

+ Hoặc điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc

1.3.5 Lựa chọn đường dùng thuốc

Theo HDSD kháng sinh của BYT năm 2015 lựa chọn đường dùng kháng sinh cần lưu ý những nội dung sau [5]:

- Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành

rẻ Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn

- Sinh khả dụng từ 50% là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm

- Đường tiêm chỉ được dùng khi:

+ Khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng

+ Cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống, nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh

+ Tuy nhiên cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể

1.3.6 Độ dài đợt điều trị

Theo HDSD kháng sinh của BYT năm 2015 độ dài đợt điều trị (thời gian sử dụng kháng

Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn, sức

đề kháng của người bệnh và kháng sinh được chọn

Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh

Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ

Trước thực trạng đề kháng kháng sinh diễn ra trở thành mối đe dọa toàn cầu, việc hạn chế sự phát sinh của vi khuẩn kháng kháng sinh là nhiệm vụ không chỉ của ngành Y tế

mà của cả cộng đồng nhằm bảo vệ nhóm thuốc này Giải pháp hữu hiệu nhất là sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, an toàn, hiệu quả trong các bệnh lý nhiễm khuẩn nói chung,

và VPCĐ nói riêng Trên thực tế, có rất nhiều nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ trên thế giới và Việt Nam

1.4.1 Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ trên thế giới

Tại Australia, nghiên cứu của Adler và cộng sự cho thấy các kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ tại các bệnh viện ở Australlia phần lớn không theo hướng dẫn điều trị của quốc gia, kháng sinh được sử dụng chủ yếu là kháng sinh phổ rộng (chiếm hơn 50% bệnh nhân được sử dụng, chủ yếu là kháng sinh C3G đơn độc hoặc phối hợp với kháng sinh khác) [26]

Tại Venezuela, một nghiên cứu lớn tiến hành trên 8 bệnh viện, số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu là 454 bệnh nhân cho thấy: Tỷ lệ số bệnh nhân được sử dụng kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm phù hợp với hướng dẫn điều trị quốc gia được ghi nhận trong nghiên cứu là 255/450 bệnh nhân (chiếm 55%), các thuốc kháng sinh phổ biến được dùng là ampicillin/sulbactam, cefotaxim, ceftriaxon, levofloxacin Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong 8h đầu tiên nhập viện là 96% 57%

bệnh nhân được ngừng sử dụng kháng sinh trong 7 ngày điều trị đầu tiên, tỷ lệ bệnh nhân

tử vong ở bệnh nhân điều trị nội trú viêm phổi cộng đồng là 8.7% [33]

Tại Tây Ban Nha, một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm tại 13 bệnh viện thuộc hệ thống Y tế quốc gia tiến hành thu thập thông tin bệnh án trong khoảng thời gian từ tháng 11/2015 đến tháng 11/2017 Nghiên cứu có cỡ mẫu 3844 bệnh án đã đánh giá mức độ tuân thủ với 3 loại chăm sóc ban đầu bao gồm, tuân thủ HDĐT khi kê phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, đánh giá PaO2 và nhận một liều kháng sinh trong vòng 6h nhập viện Kết quả đã ghi nhận tỷ lệ tuân thủ phác đồ kinh nghiệm theo HDĐT lên đến 72,6%; 90,2% bệnh nhân được đánh giá PaO2; 73,4% bệnh nhân được nhận một liều kháng sinh sau 6h nhập viện Nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng tuân thủ HDĐT ảnh hưởng chính đến cải thiện lâm sàng của bệnh nhân và việc được kết hợp càng nhiều các chăm sóc ban đầu

kể trên càng cải thiện tình trạng của bệnh nhân và làm giảm tỷ lệ tử vong [32]

1.4.2 Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại Việt Nam

Hiện nay, tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu đánh giá trong điều trị VPMPCĐ trên người lớn được công bố nhưng chủ yếu nghiên cứu đơn lẻ, chỉ mô tả thực trạng kháng sinh trên một khoa, đặc trưng cho các địa phương khác nhau và từng đơn vị cụ thể Số lượng nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên quy mô toàn quốc còn hạn chế

Một nghiên cứu hồi cứu, đa trung tâm thực hiện năm 2012 do nhóm nghiên cứu Trường Đại học Dược Hà Nội tiến hành tại 10 bệnh viện trên cả nước đã đưa ra một số thực trạng về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trên quy mô lớn tại Việt Nam [24] Các bệnh viện được lựa chọn trong mẫu nghiên cứu đều là các bệnh viện đa khoa, trong đó có 7 bệnh viện tuyến trung ương và 3 bệnh viện tuyến tỉnh Trên tổng số 649 bệnh nhân được khảo sát trong nghiên cứu, có 42,5% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh đơn trị liệu và 57,5% bệnh nhân được phối hợp kháng sinh trong phác đồ ban đầu Kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là nhóm cephalosporin thế hệ 3, tiếp đó là nhóm

cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với một quinolon Tỷ lệ phù hợp theo HDĐT của Bộ Y

tế là 4,3%

Nghiên cứu hồi cứu mô tả dựa trên bệnh án do Nguyễn Thoại Bảo Anh và cộng sự năm 2018 [17] tiến hành tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang đã đánh giá mức độ tuân thủ theo hướng dẫn trên của bệnh viện Đối tượng bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình ở mức cao, tỷ lệ bệnh nhân ≥65 tuổi chiếm 80,1% Chính vì vậy có những đặc điểm rất nổi bật như tỷ lệ bệnh mắc kèm cao (96,0%), khả năng tự chăm sóc bị phụ thuộc vào con cháu… Tỷ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp theo HDĐT chỉ đạt 4,7% Nghiên cứu

đã đưa ra một vài lý do chính của việc điều trị chưa phù hợp phác đồ khuyến cáo có 03

lý do, trong đó chủ yếu là do số lượng kháng sinh trong một phác đồ ít hơn trong phác

đồ khuyến cáo (51,8%), kế đến là do loại kháng sinh được lựa chọn chưa tương ứng mức

độ nặng của bệnh nhân (34,0%) Ngoài ra, còn do một lượng thuốc đáng kể được kê đơn lại không có trong khuyến cáo của HDĐT

Nghiên cứu của Hoàng Thanh Quỳnh và cộng sự năm 2015 [13] cũng là một nghiên cứu hồi cứu mô tả được thực hiện tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Bãi Cháy với

cỡ mẫu là 222 bệnh án Độ tuổi trung bình bệnh nhân ghi nhận là 65,8 tuổi Nghiên cứu

đã ghi nhận tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT chỉ đạt mức 3,2% tức là còn thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thoại Bảo Anh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang

Nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Duyên tại Khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa Phố Nối năm 2018 cho thấy: có 20 loại kháng sinh, với 274 lượt chỉ định, tập trung vào 3 nhóm kháng sinh betalactam (79,7%), fluoquinolon (14,2%), aminoglycosid (5,1%) Trong đó phác đồ kháng sinh đơn độc là chủ yếu chiếm 88,5%, các kháng sinh được chỉ định nhiều là ceftizoxim (63/162 lượt) và ceftazidim (29/162 lượt) Tỷ lệ phác đồ kháng sinh khởi đầu được đánh giá là phù hợp với HDĐT của Bộ Y tế là 6,6%[14]

Theo nghiên cứu hồi cứu mô tả của Nguyễn Anh Dũng năm 2019 thực hiện tại khoa Hô hấp bệnh viện Đa khoa Quảng Ninh với cỡ mẫu 207 bệnh án: C3G là phân nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong phác đồ đơn độc (54,3%) cũng như các

phác đồ phối hợp (81,8% ở phác đồ 2 kháng sinh và 66,7% ở phác đồ 3 kháng sinh) Trong các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh, C3G được phối hợp với fluoroquinolon là chủ yếu Tỷ lệ phác đồ kháng sinh khởi đầu được đánh giá là phù hợp chỉ chiếm 3,2% tổng các phác đồ và có sự khác biệt giữa các mức độ nặng của bệnh, với VPMPCĐ mức độ nhẹ chỉ có 1,0% phù hợp, VPMPCĐ mức độ trung bình cũng chỉ có 9,1% phù hợp với khuyến cáo [16]

Nghiên cứu của tác giả Đỗ Trung Nghĩa tại Bệnh viện A Thái Nguyên năm 2017,

có 7 loại kháng sinh được dùng, trong đó C3G chiếm tỷ lệ cao nhất 36,1%, kháng sinh được chỉ định nhiều nhất là ceftazidim với 60 lượt chỉ định (18,5%), chủ yếu bệnh nhân được dùng kháng sinh đơn độc (61,3%) và có 25,8% phác đồ phù hợp với HDĐT của

Bộ Y tế ban hành năm 2015 [10]

Các nghiên cứu trên đã cho thấy kết quả giữa các nghiên cứu có sự tương đồng nhất định: các kháng sinh betalactam chiếm ưu thế, tỷ lệ phác đồ kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ phù hợp với khuyến cáo rất thấp Như vậy, còn tồn tại một khoảng cách rất lớn giữa HDĐT và thực tế lâm sàng

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CHO MỤC TIÊU 1

Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện giai đoạn 2017 - 2019 dựa trên liều DDD/100 ngày nằm viện

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Số lượng tiêu thụ thuốc kháng sinh từ phần mềm quản lý của khoa Dược và số ngày nằm viện của bệnh nhân tại khoa lâm sàng của Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định giai đoạn 1/2017– 12/2019

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

2.1.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu dữ liệu định lượng số liều DDD/100 ngày nằm viện theo từng khoa và toàn bệnh viện giai đoạn 1/2017 – 12/2019

2.1.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Truy xuất số lượng tiêu thụ kháng sinh dùng đường toàn thân của toàn viện và các khoa lâm sàng giai đoạn 1/2017 – 12/2019 từ phần mềm quản lý thuốc khoa Dược

Số liệu thống kê số ngày nằm viện của bệnh nhân ở các khoa lâm sàng được lấy

từ phần mềm quản lý bệnh nhân nội trú của viện

2.1.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

- Đặc điểm và xu hướng tiêu thụ kháng sinh của toàn bệnh viện

- Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh tại các khoa lâm sàng

2.1.2.4 Tiêu chí đánh giá

Số liều DDD/100 ngày nằm viện được sử dụng để đánh giá các mức độ sử dụng thuốc kháng sinh của toàn viện và các khoa lâm sàng trong giai đoạn 1/2017 – 12/2019

Số liều DDD/100 ngày nằm viện được tính theo công thức [28]:

DDD/100 ngày nằm viện= Tổng số gam sử dụng×100

DDD×Số ngày nằm việnGiá trị DDD của các thuốc kháng sinh được tham khảo từ cơ sở dữ liệu của Trung tâm Hợp tác về Phương pháp Thống kê dược, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO

Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology - WHOCC) Chỉ những kháng sinh đường dùng toàn thân (Mã J01) mới đưa vào nghiên cứu, các chế phẩm kháng sinh đặt, thuốc nhỏ mắt không bao gồm trong nghiên cứu Danh sách các kháng sinh được trình bày ở Phụ lục 3

2.1.2.5 Các bước xác định liều DDD/100 ngày nằm viện

- Bước 1: Truy xuất danh mục thuốc kháng sinh toàn thân đã sử dụng tại bệnh viện của từng khoa lâm sàng giai đoạn từ 01/01/2017 đến 31/12/2019 dựa trên phần mềm quản lý bệnh viện

Bước 2: Truy xuất số ngày nằm viện của từng khoa lâm sàng theo từng tháng từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2019 dựa trên phần mềm quản lý bệnh viện

Bước 3: Tổng hợp danh mục hoạt chất theo từng dạng bào chế, hàm lượng và danh mục nhóm thuốc theo danh mục thuốc đã sử dụng

Bước 4: Tra cứu liều DDD chuẩn của từng hoạt chất theo dạng bào chế trên trang www.whocc.no/atc_ddd_index_and_guidelines/atc_ddd_index

Bước 5: Tính toán số liều DDD của từng kháng sinh dựa trên phần mềm EXELL 2016

2.2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CHO MỤC TIÊU 2

Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPMPCĐ tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án nội trú của bệnh nhân điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định có sử dụng kháng sinh và bắt đầu nhập khoa từ ngày 01/01/2019 – 31/12/2019 thoả mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng (mã ICD từ J12 đến J18) nhập viện từ 01/01/2019 đến 31/12/2019 tại khoa Nội tổng hợp

- Được kê ít nhất 1 loại kháng sinh để điều trị VPMPCĐ trong thời gian nằm viện

và thời gian sử dụng kháng sinh ít nhất 3 ngày

- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

2.2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân từ bệnh viện khác chuyển tới

- Bệnh nhân từ khoa khác chuyển tới hoặc đã điều trị tại khoa Cấp cứu từ 48h trở lên

- Bệnh nhân được chẩn đoán mắc kèm bệnh nhiễm khuẩn khác cùng vớiVPMPCĐ

- Bệnh nhân có ít nhất 1 trong các bệnh lý:

+ Lao phổi

+ Viêm phổi hít

+ HIV

- Bệnh nhân có chẩn đoán ra viện không phải VPMPCĐ

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang dựa trên bệnh án hồi cứu Dữ liệu về thông tin bệnh nhân và thông tin về kháng sinh sử dụng được lấy từ phần mềm kê đơn điện tử và bệnh án giấy tại Phòng Kế hoạch tổng hợp sau đó thu thập bằng mẫu thu thập thông tin bệnh án chi tiết (Phụ lục 1) rồi được nhập vào máy vi tính

và tiến hành xử lý thống kê

2.2.2.2 Cách thức lấy mẫu và thu thập số liệu

* Cách thức lấy mẫu:

Chúng tôi đã tiến hành lấy mẫu thuận tiện theo các bước sau:

Bước 1: Lập danh sách các bệnh án có ngày nhập viện trong khoảng thời gian từ

01/01/2019 đến 31/12/2019, có mã ICD J12 đến J18 , điều trị nội trú và có chỉ định kháng sinh từ 03 ngày trở lên, bệnh nhân lớn hơn hoặc bằng 16 tuổi từ phần mềm quản

lý bệnh viện được 248 bệnh án

Bước 2: lọai tiếp từ phần mềm những bệnh án không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được 188 bệnh án

Bước 3: Tiếp tục rà soát trên bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ được 102 bệnh án đưa

vào mẫu nghiên cứu

* Thu thập số liệu

- Sau khi đã chọn được các bệnh án phù hợp, tiến hành thu thập số liệu bằng cách điền các thông tin thu được vào mẫu thu thập số liệu (Phụ lục 1) Quá trình thu thập số liệu được tiến hành tại phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định Cách thức lấy mẫu và thu thập số liệu được thể hiện tại sơ đồ sau:

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

- Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng của bệnh nhân

+ Đặc điểm chung: tuổi, giới tính

+ Mức độ nặng của bệnh nhân: Tự đánh giá dựa trên hồi cứu các thông tin từ bệnh

án

+ Bệnh mặc kèm

+ Đặc điểm chức năng thận ban đầu

+Tiền sử dị ứng và tiền sử sử dụng khâng sinh

- Đặc điểm vi sinh

+ Số bệnh nhân được chỉ định lấy bệnh phẩm nuôi cấy định danh và thử nghiệm

kháng sinh đồ

+ Số lượng các mẫu bệnh phẩm được mang nuôi cấy

+ Số lượng và tỷ lệ các loại vi khuẩn nghiên cứu phân lập được

+ Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn

- Đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh

+ Số lượt và tỷ lệ các nhóm kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu

+ Số lượt và tỷ lệ của từng loại kháng sinh và đường dùng tương ứng

+ Thời gian dùng kháng sinh

- Đặc điểm về lựa chọn kháng sinh cho phác đồ khởi đầu

+ Loại phác đồ kháng sinh ban đầu: Đơn độc hay phối hợp

+ Lựa chọn loại kháng sinh trong phác đồ

+ Tỷ lệ của các phác đồ khởi đầu đơn độc và phân bố theo mức độ nặng

+ Tỷ lệ các phác đồ khởi đầu phối hợp 2 kháng sinh, 3 kháng sinh và phân bố theo mức độ nặng của bệnh

- Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh khởi đầu

+ Tỷ lệ bệnh nhân được thay đổi phác đồ

+ Tỷ lệ của các kiểu thay đổi: Thay kháng sinh, thêm-bớt kháng sinh

+ Căn cứ thay đổi: Theo kinh nghiệm hay theo kết quả NCVK và KSĐ

2.2.3.2 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

- Phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu so với HDSD kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015: Phù hợp hay không phù hợp

- Phân tích tính phù hợp trong sự lựa chọn kháng sinh sau khi biết căn nguyên gây bệnh: Phù hợp hay không phù hợp

- Phân tích tính phù hợp về liều dùng và chế độ liều

- Phân tích về hiệu quả điều trị

2.2.4 Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

2.2.4.1 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân: Theo thang điểm CURB65

Mức độ nặng của VPMPCĐ trên mỗi bệnh nhân được xác định theo thang điểm

CURB65 như bảng sau:

Bảng 2.4 Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65 [5]

Mức độ nặng của VPMPCĐ Điểm CURB65

VPMPCĐ mức độ nhẹ 0 - 1 điểm

VPMPCĐ mức độ trung bình 2 điểm

VPMPCĐ mức độ nặng 3 - 5 điểm

Không xác định được mức độ nặng Không đủ thông tin để xác định điểm

Để đưa ra được đánh giá mức độ nặng của bệnh như trên thì Bộ Y tế đã dựa trên cách xác định điểm CURB65 theo bảng 2.5 dưới đây:

Bảng 2.5 Thang điểm CURB65 [5]

- CRB65 = 0: Mức độ nhẹ, nguy cơ tử vong thấp, không cần nhập viện

- CRB65 = 1-2: Mức độ trung bình, có tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt nếu bệnh nhân

có điểm là 2 cân nhắc nhập viện ngay

- CRB65 = 3 hoặc 4: Mức độ nặng, có nguy cơ tử vong cao và cần được nhập viện

2.2.4.2 Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân

Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành đánh giá chức năng thận của bệnh nhân dựa trên độ thanh thải creatinin được tính theo công thức của Cockcroft-Gault [2]: ClCr (ml/phút)=(140−𝑡𝑢ổ𝑖)𝑥 𝑡ℎể 𝑡𝑟ọ𝑛𝑔 (𝑘𝑔)

0,81𝑥𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 x k (k=1 ở nam, k=0,85 ở nữ giới)

Trong đó:

Tuổi người bệnh được tính theo năm,