Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh “theo kiểu dự phòng” trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại khoa sản Trung tâm y tế huyện Tân Sơn.. Để hạn chế nguy cơ NKVM trong phẫu thuật mổ l
TỔNG QUAN
Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật Thời gian xuất hiện NKVM phụ thuộc vào việc phẫu thuật có cấy ghép hay không: với phẫu thuật không có cấy ghép, NKVM xảy ra từ thời điểm mổ đến 30 ngày sau mổ; với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (implant), NKVM có thể xuất hiện cho đến một năm sau mổ.
NKVM được phân thành 3 loại chính: NKVM nông, NKVM sâu và NKVM ở cơ quan/khoang cơ thể NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da và có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu vào lớp cân cơ; NKVM ở cơ quan/khoang cơ thể là các nhiễm khuẩn tại các cơ quan hoặc khoang của cơ thể (Hình 1.1).
Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ nông Biểu bì da
Cơ, tổ chức liên kết
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu
NK cơ quan/khoang cơ thể
Cơ quan, khoang cơ thể
1.1.2.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông:
NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật;
- Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ;
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ nông
+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sƣng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính
+ Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông
1.1.2.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu
- NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da
- NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ
- NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
+ Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant;
+ Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ;
+ Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
Chảy mủ từ vết mổ sâu nhƣng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
Vết thương hở da sâu có thể phát sinh tự nhiên hoặc do phẫu thuật viên mở khi bệnh nhân có ít nhất một dấu hiệu cảnh báo, ví dụ sốt trên 38°C, đau hoặc sưng quanh vết thương, đỏ rát hay rỉ dịch bất thường Nhận diện sớm các triệu chứng này giúp quyết định thời điểm can thiệp y khoa nhằm ngăn ngừa biến chứng và tối ưu quá trình hồi phục Các yếu tố như độ sâu vết thương, mức độ nhiễm khuẩn và tình trạng sức khỏe tổng thể của người bệnh sẽ ảnh hưởng đến phương án điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật hoặc sau khi vết thương được mở.
38 0 C, đau, sƣng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.
Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu.
1.1.2.3 Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang phẫu thuật
Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể đề cập tới nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang giải phẫu hoặc cơ quan nào khác so với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch da NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn nhất định nhằm đánh giá mức độ nhiễm khuẩn, nguy cơ lây lan và đảm bảo kiểm soát nhiễm khuẩn trong quá trình phẫu thuật.
+ Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant;
+ Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật; + Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng
Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô đƣợc lấy vô trùng
Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô đƣợc lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật
Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh
Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [5]
1.1.3 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm; bằng chứng cho virus và ký sinh trùng rất ít Các vi khuẩn gây NKVM thay đổi theo từng cơ sở khám chữa bệnh và vị trí phẫu thuật, và có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng, nổi bật với các chủng như S aureus kháng methicillin (MRSA) và các vi khuẩn gram âm sản xuất beta-lactamase phổ rộng Ở các cơ sở có tỷ lệ dùng kháng sinh cao, thường gặp các vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc như E coli, Pseudomonas spp và Acinetobacter baumannii Việc sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng cũng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện của các chủng nấm gây NKVM Các tác nhân gây NKVM thường gặp theo loại phẫu thuật được trình bày ở Bảng 1.1 [5].
Bảng 1.1 Tác nhân gây bệnh thường gặp trong NKVM [5]
Loại phẫu thuật Vi khuẩn có thể gặp
Phẫu thuật tim, thần kinh
Mắt S aureus, S epidermids, Streptococcus Bacillus
Sản phụ khoa Streptococci, vi khuẩn kỵ khí Đầu mặt cổ S aureus, Streptococci, vi khuẩn kỵ khí, E coli,
Phổi, Mạch máu, Cắt ruột Trực khuẩn kỵ khí, Bacillus, B enterococci thừa, Đường mật, Đại trực tràng, dạ dày tá tràng
Mở bụng thăm dò B.Fragilis và các vi khuẩn kỵ khí
Tiết niệu E.coli, Klebsiellasp; Pseudomonas spp
Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền: Có 2 nguồn tác nhân gây
- Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây
NKVM là nhóm vi sinh vật thường trú có mặt ngay trên cơ thể người bệnh, thường cư trú trên tế bào biểu bì da, niêm mạc và trong các khoang/tạng rỗng như khoang miệng, đường tiêu hóa và đường tiết niệu - sinh dục Một số trường hợp NKVM bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ, xâm nhập vào vết mổ qua đường máu hoặc bạch mạch và gây nhiễm khuẩn vết mổ Các tác nhân gây bệnh nội sinh thường có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao.
Vi sinh vật ngoại sinh là các vi sinh vật có nguồn gốc từ môi trường bên ngoài và có thể xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ các nguồn bên ngoài liên quan đến quá trình phẫu thuật và chăm sóc vết thương, bao gồm môi trường xung quanh phòng mổ, dụng cụ y tế, tiếp xúc với nhân viên y tế hoặc người chăm sóc, và các bề mặt hoặc nguồn nước tiếp xúc trực tiếp với vết mổ.
+ Môi trường phòng mổ: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa
+ Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm
+ Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp
Vi sinh vật có thể xâm nhập vào vết mổ trong quá trình chăm sóc khi các nguyên tắc vô khuẩn không được tuân thủ Tuy nhiên, các vi sinh vật xâm nhập theo con đường này thường gây nhiễm khuẩn vết mổ ở mức độ nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng.
Vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp tại chỗ Hầu hết tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt qua bàn tay của ekip phẫu thuật Do đó, các biện pháp kiểm soát NKVM tập trung vào vệ sinh da trước phẫu thuật, vô khuẩn dụng cụ và vệ sinh tay của nhân viên y tế để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ.
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
- Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:
Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại các vị trí xa vị trí rạch da như phổi, đường hô hấp trên, tai mũi họng, đường tiết niệu hoặc trên da là tình trạng ảnh hưởng đến kế hoạch phẫu thuật và kết quả hồi phục Nhiễm khuẩn ở những vị trí này làm tăng nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ, kéo dài thời gian nằm viện và đòi hỏi quản lý kháng sinh phù hợp Việc đánh giá và điều trị nhiễm khuẩn trước và sau phẫu thuật là yếu tố quan trọng giúp đảm bảo an toàn phẫu thuật và tối ưu hóa kết quả điều trị.
- Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát
- Người bệnh đái tháo đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ
- Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dƣỡng tại chỗ
- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch
- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng
- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh
Nguy cơ NKVM tăng lên khi tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật càng nặng; theo phân loại của American Society of Anesthesiologists (ASA), bệnh nhân có điểm ASA 4 hoặc 5 có tỷ lệ NKVM cao nhất (Bảng 1.2) [5], [15].
Bảng 1.2 Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [5], [15] Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại
1 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân
Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ (phụ nữ có thai, 30100kg)
Tiêm TM trong vòng 60 phút trước lúc rạch da
Cefazolin 2g, tiêm TM trước rạch da
Tờ hướng dẫn sử dụng Unasyn của
Ampicilin + sulbactam 1,5 – 3g Tiêm TM trước khởi mê, dừng sử dụng trong vòng 24h sau phẫu thuật
Cefazolin 2g (3g nếu >120kg) Tiêm TM 15-30 phút trước rạch da
Dị ứng kháng sinh nhóm penicilin: clindamycin 600mg + gentamicin 5mg/kg
Cefazolin 2g (3g nếu > 120kg), ampicillin + sulbactam 3g (ampicillin 2g/sulbactam lg) Tiêm TM 15-30 phút trước rạch da
Phòng ngừa nhiễm khuẩn phẫu thuật bằng cefazolin được chỉ định 1 g trước rạch da khoảng 30 phút (theo TMC) Nếu bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc cephalosporin, thay bằng clindamycin 600 mg truyền tĩnh mạch trước khi rạch da Với sản phụ béo phì (BMI ≥ 30 hoặc cân nặng ≥ 100 kg), liều cefazolin được tăng lên thành 2 g trước khi rạch da.
Vai trò của lãnh đạo đơn vị, ban quản lý kháng sinh trong việc triển khai quản lý, sử dụng kháng sinh tại đơn vị[11] và một số biện pháp để phòng ngừa NKVM [5]
1.4.1 Vai trò của lãnh đạo đơn vị
QLSDKS đƣợc ban lãnh đạo bệnh viện xác định là hoạt động ƣu tiên và đƣa vào chỉ số đánh giá hiệu suất làm việc của bệnh viện
Thúc đẩy việc đƣa ra kế hoạch hoạt động năm, trong đó nêu rõ những hoạt động ưu tiên thực hiện, đo lường tiến độ, phân công trách nhiệm
Phân bổ nguồn lực (tài chính, nhân sự) để thực hiện chương trình hiệu quả
1.4.2 Vai trò của Ban quản lý kháng sinh
Xây dựng/cập nhật hướng dẫn sử dụng kháng sinh
Xây dựng danh mục KS cần giám sát khi kê đơn
Xây dựng danh mục KS ƣu tiên quản lý và quy trình phê duyệt các KS thuộc danh mục này
Xây dựng tiêu chí đánh giá và xác định vấn đề cần can thiệp Đào tạo và tập huấn cho nhân viên y tế
Tiểu ban giám sát SDKS thường xuyên đánh giá và kiểm tra việc sử dụng kháng sinh nhằm bảo đảm chất lượng điều trị và an toàn cho người bệnh Tùy nguồn lực của bệnh viện, công tác đánh giá có thể được thực hiện tại một số khoa lâm sàng ưu tiên hoặc tập trung vào một số tình trạng lâm sàng đặc biệt, theo tần suất được quy định cụ thể trong kế hoạch hoạt động năm về quản lý sử dụng kháng sinh (QLSDKS).
Tiểu ban giám sát SDKS phối hợp chặt chẽ với Khoa Vi sinh và Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn để theo dõi mức độ nhạy cảm kháng sinh và tỉ lệ đề kháng của một số tác nhân vi sinh vật gây bệnh chính Dựa trên dữ liệu theo dõi, sẽ được đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời nhằm nâng cao hiệu quả quản lý kháng sinh và giảm thiểu rủi ro lây nhiễm.
Phản hồi và báo cáo
Thông qua nhiều kênh thông tin, cần đảm bảo mọi phản hồi của tiểu ban giám sát SDKS được chuyển đến bác sĩ lâm sàng, dược sĩ làm công tác dược lâm sàng và các bên liên quan Đại diện nhóm quản lý SDKS thực hiện báo cáo thường quy về việc triển khai và áp dụng chương trình SDKS với lãnh đạo bệnh viện, đồng thời báo cáo này được phổ biến đến toàn thể nhân viên y tế trong đơn vị.
1.4.3 Một số biện pháp để phòng ngừa NKVM
Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật
Xét nghiệm định lượng glucose máu được thực hiện trước mọi phẫu thuật và duy trì lượng glucose máu ở ngưỡng sinh lý (6 mmol/L) trong suốt thời gian phẫu thuật cho tới 48 giờ sau phẫu thuật.
Xét nghiệm định lượng albumin huyết thanh cho mọi bệnh nhân được mổ phiên nhằm đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật Những người bệnh mổ phiên suy dinh dưỡng nặng cần xem xét trì hoãn phẫu thuật và tiến hành bồi dưỡng nâng cao thể trạng trước khi phẫu thuật.
Đối với các phẫu thuật có chuẩn bị, phát hiện và điều trị mọi ổ nhiễm khuẩn trước mổ, dù ở ngoài vị trí phẫu thuật hay tại vị trí phẫu thuật, là yếu tố then chốt để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Quá trình này bao gồm sàng lọc tiền phẫu, xác định ổ nhiễm khuẩn và thực hiện điều trị phù hợp trước khi lên lịch phẫu thuật Việc quản lý nhiễm khuẩn trước mổ giúp bảo vệ kết quả phẫu thuật và an toàn cho bệnh nhân, đồng thời tối ưu hóa quá trình hồi phục Do đó, các biện pháp chuẩn bị trước phẫu thuật nên được triển khai đồng bộ trong quy trình chăm sóc tiền phẫu.
Rút ngắn thời gian nằm viện trước mổ đối với các phẫu thuật có chuẩn bị
Người bệnh mổ phiên nên tắm bằng dung dịch xà phòng khử khuẩn chứa iodine hoặc chlorhexidine vào tối trước ngày phẫu thuật và/hoặc vào sáng ngày phẫu thuật để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn; nếu không thuận tiện tắm bằng nước, có thể tắm khô bằng cách lau khử khuẩn toàn bộ da, đặc biệt vùng da quanh vết mổ, bằng khăn tẩm dung dịch chlorhexidine 2% từ 1-2 lần/ngày trong suốt thời gian nằm viện trước phẫu thuật Không loại bỏ lông trước phẫu thuật trừ trường hợp phẫu thuật sọ não hoặc có lông tại vị trí rạch da có thể ảnh hưởng tới thao tác phẫu thuật Với những người có chỉ định loại bỏ lông, cần loại bỏ lông tại khu vực phẫu thuật do nhân viên y tế thực hiện trong vòng 1 giờ trước phẫu thuật Sử dụng kéo cắt hoặc máy cạo râu để loại bỏ lông, không sử dụng dao cạo.
Các biện pháp phòng ngừa trong phẫu thuật
Trong quy trình phẫu thuật, cửa buồng phẫu thuật phải đóng kín suốt thời gian diễn ra phẫu thuật, trừ khi cần vận chuyển thiết bị/dụng cụ hoặc khi ra/vào buồng phẫu thuật Việc đóng cửa đầy kín giúp duy trì môi trường vô khuẩn, kiểm soát lưu lượng không khí và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn giữa buồng phẫu thuật với khu vực bên ngoài Do đó, mọi thao tác mở cửa nên được hạn chế và thực hiện nhanh, an toàn nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và nhân viên y tế.
Hạn chế số lượt nhân viên y tế vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật và buồng phẫu thuật nhằm đảm bảo an toàn vô khuẩn và giảm thiểu rủi ro nhiễm khuẩn Chỉ những người có nhiệm vụ mới được phép vào khu vực này; những người không có nhiệm vụ sẽ không được vào Việc kiểm soát chặt chẽ quyền truy cập giúp bảo vệ an toàn cho bệnh nhân và duy trì môi trường vô khuẩn trong suốt quá trình phẫu thuật.
Mọi nhân viên y tế vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật phải mang đầy đủ và đúng quy cách các phương tiện phòng hộ gồm quần áo dành riêng cho khu phẫu thuật; mũ chùm kín tóc dùng một lần; khẩu trang y tế che kín mũi miệng; và dép riêng cho khu phẫu thuật Ngoài các phương tiện che chắn trên, cần thực hiện vệ sinh tay ngoại khoa, mặc áo phẫu thuật dài tay (dành từ vải sợi bông đã hấp tiệt khuẩn hoặc áo giấy vô khuẩn dùng một lần) và mang găng tay vô khuẩn Kíp phẫu thuật phải thực hiện các biện pháp phòng ngừa chuẩn trong suốt quá trình phẫu thuật.
Các thành viên trực tiếp tham gia phẫu thuật phải vệ sinh tay bằng dung dịch khử khuẩn trước khi tiến hành ca mổ để đảm bảo vô khuẩn cho quá trình phẫu thuật và an toàn cho người bệnh Tùy điều kiện của từng bệnh viện, có thể chọn một trong hai phương pháp vệ sinh tay phù hợp nhằm tối ưu hóa hiệu quả khử khuẩn.
Khử khuẩn tay bằng dung dịch sát khuẩn chứa chlorhexidine 4% hoặc bằng dung dịch có chứa cồn dành cho phẫu thuật Các dung dịch này phải đạt hiệu quả vi sinh chuẩn và được sử dụng cho chế phẩm vệ sinh tay phẫu thuật theo chuẩn STM hoặc EN.
Những thành viên không trực tiếp tham gia phẫu thuật phải vệ sinh tay bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn theo quy trình vệ sinh tay thường quy trước khi vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật Chỉ mang găng khi thực hiện các thủ thuật trên người bệnh; sau khi thực hiện thủ thuật xong phải tháo găng ngay Cần vệ sinh tay bằng cồn trước khi mang găng và sau khi tháo bỏ găng, sau khi đụng chạm vào bất kỳ bề mặt nào trong buồng phẫu thuật.
Mọi người vào buồng phẫu thuật cần hạn chế đi lại và tiếp xúc tay với bề mặt môi trường trong khu vực này để duy trì điều kiện vô khuẩn Khi buộc phải ra ngoài khu phẫu thuật (ví dụ sang khu hành chính hoặc khu hồi tỉnh), hãy tháo bỏ đầy đủ mũ, khẩu trang, dép/ủng và trang phục dành riêng cho khu vực vô khuẩn, bỏ đúng nơi quy định, sau đó rửa tay hoặc khử khuẩn tay bằng cồn trước khi quay lại khu vực vô khuẩn.
Chuẩn bị da vùng phẫu thuật: Cần được tiến hành theo 2 bước gồm:
Vùng da phẫu thuật được làm sạch bằng xà phòng khử khuẩn và che phủ bằng gạc vô khuẩn; quy trình này được thực hiện tại buồng chuẩn bị cho người bệnh phẫu thuật và do điều dưỡng khoa Phẫu thuật – gây mê hồi sức thực hiện.
Trung tâm y tế huyện Tân Sơn
Trung tâm Y tế huyện Tân Sơn được thành lập theo Quyết định số 2068/QĐ-UBND ngày 19/8/2016 của Ủy ban nhân dân tỉnh Phú Thọ về việc sáp nhập Trung tâm Y tế và Bệnh viện đa khoa huyện để thành lập Trung tâm Y tế các huyện Lâm Thao, Phù Ninh, Tam Nông, Thanh Thủy, Tân Sơn và Yên Lập Quyết định này nhằm hợp nhất lực lượng và cơ sở vật chất y tế cấp huyện, tăng cường hiệu quả quản lý và chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân Việc thành lập Trung tâm Y tế các huyện được kỳ vọng sẽ tạo nền tảng vững chắc cho hệ thống y tế tỉnh Phú Thọ và đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao tại các địa phương.
TTYT huyện Tân Sơn là đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu, xếp hạng II, chịu trách nhiệm về chuyên môn y tế trên địa bàn huyện với vai trò khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh; đồng thời thực hiện cấp cứu và đào tạo cán bộ y tế, nghiên cứu khoa học về y học; chỉ đạo tuyến cơ sở về chuyên môn kỹ thuật và tham gia công tác y tế dự phòng nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại địa phương.
Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc chiếm tỷ lệ lớn tại Trung tâm Hiện nay, các khoa khối ngoại của trung tâm thực hiện thường quy các phẫu thuật ngoại khoa, chấn thương và sản phụ khoa theo tuyến, đồng thời tăng cường phẫu thuật nội soi tiêu hóa, tiết niệu và phụ khoa đạt hiệu quả cao như tán sỏi niệu quản bằng laser, phẫu thuật u phì đại tiền liệt tuyến, sỏi mật, thoát vị bẹn và ghép xương Trung tâm đã triển khai thành công các kỹ thuật mới như phẫu thuật cắt toàn bộ tử cung và điều trị thoát vị bẹn bằng đặt lưới Mặc dù kháng sinh dự phòng đóng vai trò quan trọng trong các kỹ thuật ngoại khoa, hiện chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để đánh giá việc sử dụng kháng sinh trên đối tượng này tại trung tâm.
Hiện nay trung tâm có 3 phòng mổ, gồm 1 phòng mổ ngoại khoa, 1 phòng mổ sản khoa và 1 phòng mổ bẩn Phòng mổ sản có diện tích 40 m2 được trang bị 2 bàn mổ và nhiều trang thiết bị hiện đại phục vụ cho công tác phẫu thuật và cấp cứu bệnh nhân.
22 nhân Được thiết kế theo hướng 1 chiều để đảm bảo vô khuẩn tránh nhiễm khuẩn ngƣợc dòng
Về công tác phòng chống nhiễm khuẩn, định kỳ trung tâm sẽ mời khoa Vi sinh của bệnh viện tỉnh vào cấy khuẩn để kiểm tra độ vô khuẩn của phòng mổ Dụng cụ phẫu thuật được khoa kiểm soát nhiễm khuẩn thu dọn xử lý, hấp sấy và đóng vào túi vô trùng, chỉ mở túi khi sử dụng Túi được hàn kín miệng bằng máy hàn túi chuyên dụng.
Với những điều kiện về cơ sở vật chất nhƣ vậy trung tâm đủ điều kiện để triển khai KSDP
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh án của các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai tại Trung tâm y tế huyện Tân Sơn có thời gian ra viện từ 01/1/2021 đến 30/6/2021
Các bác sĩ ngoại tại Khoa sản, Trung tâm Y tế huyện Tân Sơn
- Có chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai tại Trung tâm y tế huyện Tân Sơn thời gian ra viện từ 01/1/2021 đến 30/6/2021
- Có sử dụng kháng sinh trong quá trình nằm viện
- Hồ sơ không rõ ràng về thời điểm phẫu thuật
- Không tiếp cận đƣợc hồ sơ gốc trong thời gian nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang, không can thiệp thông qua hồi cứu dữ liệu bệnh án ra viện của các bệnh nhân trong khoảng thời gian nghiên cứu
Để đánh giá những rào cản trong việc triển khai kháng sinh dự phòng tại Trung tâm Y tế, cuộc phỏng vấn các bác sĩ ngoại thuộc Khoa sản được thực hiện bằng một bộ câu hỏi chuẩn nhằm làm rõ các yếu tố ảnh hưởng và đề xuất giải pháp Bộ câu hỏi nhằm khám phá các khó khăn trong thực hành lâm sàng, nguồn lực và đào tạo, mức độ tuân thủ phác đồ kháng sinh dự phòng, sự phối hợp giữa các khoa, và quản lý thuốc tại đơn vị Kết quả phỏng vấn sẽ cung cấp cơ sở dữ liệu để xây dựng chiến lược cải thiện tính an toàn, hiệu quả của kháng sinh dự phòng và tối ưu hóa chất lượng chăm sóc cho sản phụ và trẻ sơ sinh tại Trung tâm Y tế.
2.2.2 Cách thức lấy mẫu nghiên cứu
- Lấy sổ phẫu thuật của Khoa phụ sản chọn ra các bệnh nhân phẫu thuật lấy thai trong khoảng thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 6/2021
- Từ thông tin bệnh nhân phẫu thuật lấy đƣợc trên sổ phẫu thuật tiến hành tìm thông tin bệnh nhân trên bệnh án điện tử trong phần mềm HIS của Trung tâm
- Tìm kiếm các thông tin cần thiết điền vào phiếu thu thập thông tin bệnh án tại phụ lục 1
- Đối chiếu lại bệnh án gốc với những chỉ số còn nghi ngờ hoặc chƣa rõ ràng
- Dựa trên bộ câu hỏi xây dựng để phỏng vấn (Phụ lục 2), tiến hành ghi nhận các khảo sát tất cả các bác sĩ điều trị tại Khoa sản
Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai tại khoa sản trung tâm y tế huyện Tân Sơn
- Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:
+ Lý do chỉ định mổ lấy thai
+ Số lần sinh, số lần mổ lấy thai trước đó
+ Tình trạng lâm sàng: bệnh mắc kèm, điểm ASA
- Các yếu tố nguy cơ NKVM và đặc điểm nhiễm khuẩn trước mổ: nhiễm khuẩn trước phẫu thuật đã được chẩn đoán, hội chứng SIRS trước phẫu thuật
- Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu:
+ Thời gian nằm viện trước phẫu thuật
+ Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
+ Tổng thời gian nằm viện
- Đặc điểm NKVM sau phẫu thuật: Số lƣợng, tỷ lệ bệnh nhân có các biểu hiện NKVM theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM
2.3.2 Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh “theo kiểu dự phòng” trên bệnh nhân phẫu thuật lấy thai tại khoa sản Trung tâm y tế huyện Tân Sơn
- Kháng sinh được sử dụng trước, trong và sau ngày phẫu thuật: Ngày phẫu thuật được quy ước là 2 giờ trước thời điểm rạch da và kéo dài 24 giờ sau khi đóng vết mổ
Phân tích này tập trung vào việc đánh giá việc sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng trong mẫu nghiên cứu Kháng sinh dự phòng được định nghĩa là loại thuốc được dùng lần cuối trước phẫu thuật trong vòng 24 giờ kể từ thời điểm rạch da, và được sử dụng thêm trong vòng 24 giờ sau khi đóng vết mổ.
- Lựa chọn kháng sinh kiểu dự phòng: Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng các loại kháng sinh tại các thời điểm
- Liều dùng, đường dùng kháng sinh kiểu dự phòng: Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng từng kháng sinh theo liều dùng, đường dùng.
Các tiêu chí đánh giá và quy ƣớc trong nghiên cứu
- Thời điểm đƣa kháng sinh kiểu dự phòng: Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng tương ứng theo từng khoảng thời gian
- Độ dài của đợt kháng sinh: Tổng thời gian từ khi bắt đầu sử dụng kháng sinh đến khi kết thúc sử dụng kháng sinh
Xem xét tính phù hợp của sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) bằng cách tính tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được đánh giá dùng KSDP đúng chuẩn theo từng tiêu chí: chỉ định, lựa chọn thuốc, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng, thời gian dùng và bổ sung liều, đồng thời theo toàn bộ bộ tiêu chí chung Việc đánh giá này giúp nhận diện mức độ tuân thủ các nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng và từ đó nâng cao chất lượng điều trị thông qua tối ưu hóa từng yếu tố trong các tiêu chí dự phòng.
2.3.3 Mô tả các rào cản của việc thực hiện kháng sinh dự phòng tại Trung tâm y tế huyện Tân Sơn
- Đặc điểm rào cản về môi trường:
+ Thiết kế của phòng phẫu thuật sản
+ Điều kiện của khu phẫu thuật
+ Dụng cụ phẫu thuật được khử khuẩn
+Vệ sinh tay ngoại khoa tại phòng mổ
+ Chuẩn bị người bệnh trước mổ
+ Mức độ tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn của nhân viên y tế trong phòng phẫu thuật
- Rào cản về vai trò của lãnh đạo đơn vị trong việc triển khai kháng sinh dự phòng:
+ Vai trò của lãnh đạo đơn vị
+ Vai trò của trưởng khoa sản
+ Vai trò của ban quản lý kháng sinh trong đơn vị
2.4 Các tiêu chí đánh giá và quy ƣớc trong nghiên cứu
2.4.1 Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trước phẫu thuật
Bệnh nhân được xem là có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật khi:
- Được bác sỹ chẩn đoán nhiễm khuẩn trước phẫu thuật trong bệnh án
Có ít nhất một biểu hiện liên quan đến nhiễm khuẩn trước phẫu thuật, trong đó các biểu hiện điển hình là tăng bạch cầu (số lượng bạch cầu tăng lên bất thường) Những dấu hiệu này có thể đi kèm với các triệu chứng khác như sốt hoặc đau tại vị trí dự kiến phẫu thuật, và việc nhận diện sớm những biểu hiện nhiễm khuẩn trước phẫu thuật sẽ hỗ trợ đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn và lên kế hoạch can thiệp phù hợp để giảm biến chứng sau phẫu thuật.
26 bạch cầu ≥ 10000/mm 3 ), có bạch cầu trong nước tiểu, có áp xe hoặc chảy dịch, thân nhiệt ≥ 38,5 o C
- Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) khi có ít nhất hai trong số các biểu hiện sau:
+ Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg
+ Bạch cầu/máu > 12000/ mm 3 hoặc < 4000/ mm 3 hoặc > 10% bạch cầu non [18].
2.4.2 Đánh giá nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
Bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật khi:
- Có các biểu hiện NKVM nông hoặc NKVM sâu, nhiễm khuẩn cơ quan/khoang theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM của CDC [5]
- Đƣợc chẩn đoán nhiễm khuẩn xa
2.4.3 Đánh giá tính hợp lý của kháng sinh theo kiểu dự phòng
Việc đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh dự phòng dựa trên khuyến cáo KSDP của ASHP (2013) bao gồm các tiêu chí: chỉ định dùng KSDP, lựa chọn loại kháng sinh, liều dùng, đường dùng và thời gian dùng; riêng tiêu chí thời điểm đưa thuốc được nhóm nghiên cứu áp dụng theo hướng dẫn dự phòng NKVM của WHO (2016).
Mổ lấy thai được phân loại là phẫu thuật sạch nhiễm, nên việc chỉ định kháng sinh được đánh giá là phù hợp khi bệnh nhân được sử dụng kháng sinh theo kiểu dự phòng Liều dùng và đường dùng của kháng sinh theo kiểu dự phòng được đánh giá là phù hợp khi thực tế áp dụng đúng khuyến cáo của ASHP (2013) Thời gian dùng kháng sinh theo kiểu dự phòng được đánh giá là phù hợp khi kháng sinh được ngừng trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật Thời điểm dùng liều đầu của kháng sinh theo kiểu dự phòng được đánh giá là phù hợp khi liều này được dùng trước phẫu thuật, trong vòng 120 phút trước khi rạch da.
Trong mẫu nghiên cứu, tất cả bệnh nhân được đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh theo kiểu dự phòng dựa trên bộ tiêu chí đã xây dựng Nhóm nghiên cứu xác định tỷ lệ phù hợp cho từng tiêu chí riêng và tỷ lệ tuân thủ chung bằng cách tính số bệnh nhân thỏa mãn từng tiêu chí trên tổng số bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) Riêng tiêu chí thời gian dùng KSDP không được đánh giá trên những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn sau phẫu thuật (ví dụ sưng, nóng đỏ, đau) và/hoặc nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Đánh giá tính phù hợp chung được thực hiện lần lượt qua các bước như mô tả ở hình 2.1.
Bước 1 của nghiên cứu là xác định số bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phòng trong mẫu nghiên cứu và tính toán số lượng (tỷ lệ %) bệnh nhân được chỉ định kháng sinh dự phòng phù hợp (KSDP).
Bước 2: Các bệnh nhân đƣợc chỉ định KSDP phù hợp đƣa vào đánh giá tiêu chí thời điểm dùng thuốc phù hợp
Bước 3: Các bệnh nhân có thời điểm dùng thuốc phù hợp đƣợc đánh giá về tiêu chí lựa chọn thuốc phù hợp
Bước 4: Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí lựa chọn phù hợp tiếp tục đƣợc đánh giá liều dùng, đường dùng phù hợp
Bước 5: Bệnh nhân được dùng thuốc với liều dùng và đường dùng phù hợp xác định sau bước 4 được đánh giá tiêu chí thời gian dùng phù hợp
Số bệnh nhân còn lại sau khi đánh giá ở bước 5 là số bệnh nhân sử dụng KSDP phù hợp chung
Hình 2.2 Quy trình đánh giá tính phù hợp chung của kháng sinh kiểu dự phòng.
Xử lý số liệu
Số liệu đƣợc nhập liệu và xử lý bằng phần mềm Excel 2010
Trong bài viết này, các biến số được trình bày theo hai cách dựa trên tính chất của chúng Các biến số liên tục được thể hiện bằng trung bình, nhằm tóm lược xu hướng và sự biến động của dữ liệu Trong khi đó, các biến số định danh và phân hạng được thể hiện bằng tỷ lệ phần trăm, cho thấy tỉ lệ hiện diện của từng danh mục và cho phép so sánh giữa các nhóm một cách trực quan.
Số bệnh nhân sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng (%)
Số bệnh nhân có thời điểm đƣa kháng sinh phù hợp (%)
Số bệnh nhân đƣợc lựa chọn loại kháng sinh phù hợp (%)
Số bệnh nhân có liều dùng kháng sinh phù hợp (%)
Số bệnh nhân có đường dùng kháng sinh phù hợp (%)
Số bệnh nhân có thời gian dùng kháng sinh phù hợp (%)
Số bệnh nhân đƣợc bổ sung liều phù hợp (%)
Số bệnh nhân sử dụng KSDP phù hợp chung (%)
QUẢ NGHIÊN CỨU
Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đƣợc chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai tại
3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu đƣợc trình bày trong Bảng 3.6
Bảng 3.6 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm mẫu nghiên cứu Số BN (%, N = 164)
Trung vị, tứ phân vị 26 [16;43]
Tuổi trung bình (±SD) (tuối lớn nhất, nhỏ nhất)
222 bệnh án phẫu thuật có ngày ra viện từ 01/1/2021 đến
167 bệnh án phẫu thuật mổ lấy thai Loại: 03 bệnh án không rõ ràng về thời điểm phẫu thuật
164 bệnh án đƣa vào nghiên cứu
30 Đặc điểm mẫu nghiên cứu Số BN (%, N = 164)
Số lần sinh trước đó
Số lần phẫu thuật trước đó
Trong 164 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu, nhóm tuổi từ 18–35 chiếm tỷ lệ cao nhất với 85,3% (xấp xỉ 140 trường hợp), nhóm trên 35 tuổi chiếm 11,1% (18 trường hợp), và dưới 18 tuổi chiếm 3,6% (6 trường hợp) Lý do chỉ định mổ lấy thai chủ yếu là đau vết mổ đẻ cũ chiếm 34,3%; các nguyên nhân về thai như suy thai và các bất thường thai lần lượt chiếm 31,7% và 16,4% Hầu hết bệnh nhân đã từng sinh đẻ 1 lần trước đó (43,2%), và tỷ lệ đã mổ lấy thai trước đó cũng ở mức cao với 34,1%.
3.1.2 Các yếu tố nguy cơ NKVM và đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật
Các yếu tố nguy cơ NKVM và đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật được trình bày trong Bảng 3.7
Bảng 3.7 Các yếu tố nguy cơ NKVM đặc điểm trước phậu thuật
Số bệnh nhân Số BN (%) (N = 164)
Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn
Mổ cấp cứu 1 (0,06) Ối vỡ sớm 29 (17,6)
Thời gian phẫu thuật kéo dài > 1 giờ 10 (6,09)
Trong số 164 bệnh nhân phẫu thuật lấy thai, có 30 BN (18,2%) có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ NKVM Yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ lớn nhất là ối vỡ sớm 17,6%, thời gian phẫu thuật kéo dài >1 giờ với 6,09% Hai yếu tố nguy cơ còn lại dọa vỡ tử cung và ASA ≥ 3 lần lặp là 0,06% và 4,2% Khi tiến hành đánh giá chỉ số nguy cơ NKVM theo thang điểm NNIS, có 4,3% BN có nguy cơ NKVM (tương ứng chỉ số NNIS ≥ 1) Nghiên cứu không ghi nhận bệnh nhân có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật. -**Support Pollinations.AI:** -🌸 **Ad** 🌸Powered by Pollinations.AI free text APIs [Support our mission](https://pollinations.ai/redirect/kofi) to keep AI accessible for everyone.
3.1.3 Đăc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu
Kết quả khảo sát các đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu đƣợc trình bày trong Bảng 3.8:
Bảng 3.8 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu
Thời gian Trung bình (trung vị)
Thời gian nằm viện trước phẫu thuật (giờ) 10,7(6,9)
Thời gian phẫu thuật (phút) 55 [53 – 59]
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (giờ) 171,4 (24,4)
Tổng thời gian nằm viện (giờ) 181 [168-192]
Những nhận xét cho thấy đa số bệnh nhân phẫu thuật trong ngày đầu nhập viện Thời gian nằm viện trước phẫu thuật trung bình là 10,7 giờ (độ lệch chuẩn 6,9) Bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 55 phút, phần lớn rơi vào khoảng 50–56 phút Tuy nhiên, thời gian nằm viện sau phẫu thuật khá dài, chủ yếu từ 168 đến 192 giờ Tổng thời gian nằm viện của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu cũng kéo dài trung bình là 181 giờ.
3.1.4 Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn sau phẫu thuật đƣợc trình bày trong Bảng 3.9
Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
Số bệnh nhân Số BN (%) (N4)
Nhiễm khuẩn vết mổ nông 2 (1,2)
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu, xa 0 (0,0)
Trong mẫu nghiên cứu, có 2 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM nông (chiếm 1,2%), có triệu chứng thấm dịch tại vết mổ Không có bệnh nhân NKVM sâu hoặc nhiễm khuẩn tại cơ quan/khoang cơ thể.
3.1.5 Tình trạng bệnh nhân ra viện
Tình trạng bệnh nhân ra viện đƣợc trình bày trong Bảng 3.10
Bảng 3.10 Tình trạng bệnh nhân ra viện
Số bệnh nhân Số BN (%) (N4)
Hầu hết bệnh nhân xuất viện đều khỏi bệnh (99,3%) Ngoài ra, có 1 bệnh nhân ra viện với tình trạng đỡ, giảm (chiếm 0,7%).
Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh “theo kiểu dự phòng” trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại khoa sản Trung tâm y tế huyện Tân Sơn
3.2.1 Tỷ lệ kháng sinh được sử dụng trước, trong và sau ngày phẫu thuật
Các kháng sinh được sử dụng trước, trong và sau ngày phẫu thuật của mẫu nghiên cứu đƣợc mô tả trong hình 3.6
Hình 3.4 Kháng sinh được sử dụng của mẫu nghiên cứu
Ở khoa sản, các loại kháng sinh được sử dụng phổ biến bao gồm cefoperazon, ceftizoxim, amoxicilin và ampicilin + sulbactam; các thuốc này được tiêm tĩnh mạch để dự phòng nhiễm khuẩn trước phẫu thuật và trước khi rạch da Việc dùng kháng sinh trước ngày phẫu thuật nhằm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn trong và sau ca mổ, đồng thời số bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước ngày phẫu thuật được ghi nhận để đánh giá hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn của quy trình phẫu thuật sản khoa.
Trong 30 phút đầu tiên có 60 bệnh nhân, chiếm 36,5% tổng số ca được ghi nhận Có 104 bệnh nhân được dùng kháng sinh sau khi đóng vết mổ, và tất cả bệnh nhân đều được dùng kháng sinh kéo dài đến khi ra viện.
3.2.2 Phân tích sử dụng kháng sinh theo kiểu dự phòng trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
3.2.2.1 Lựa chọn kháng sinh kiểu dự phòng
Trong số 164 bệnh nhân đƣợc lựa chọn trong nghiên cứu, các kháng sinh đƣợc lựa chọn trong phác đồ kiểu kháng sinh dự phòng đƣợc trình bày trong Bảng 3.11
Thời điểm đóng vết mổ
Bảng 3.11 Lựa chọn kháng sinh theo kiểu dự phòng
Nhóm kháng sinh kiểu dự phòng
Trong ngày phẫu thuật 2h trước rạch da
Phác đồ đơn trị liệu cefoperazol 1g 2 (1,2%) ampicilin/Sulbactam 2:1 88(53,65%) ceftizoxim 1g 13(7,9%) ampicilin/Sulbactam 1:0,5 60(36,5%)
Phác đồ hai kháng sinh cefoperazol + metronidazol 1 (0,6%)
Trong mẫu nghiên cứu, nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là ampicilin + sulbactam, với 148 bệnh nhân chiếm 90,24% tổng số ca Ngoài ra, có một bệnh nhân được sử dụng kết hợp hai loại kháng sinh cefoperazol và metronidazol, chiếm 0,6% mẫu.
Sử dụng cefoperazol là 2 bệnh nhân chiếm 1,2%, 13 bệnh nhân dùng ceftizoxim chiếm 7,9%
3.2.2.2 Thời điểm sử dụng liều đầu của kháng sinh kiểu dự phòng
Phân bố về thời điểm bệnh nhân bắt đầu dùng kháng sinh kiều dự phòng theo thời gian đƣợc trình bày trong hình 3.2
Hình 3.5 Thời điểm dùng bắt đầu dùng kháng sinh kiểu dự phòng trong mẫu nghiên cứu
Trong 164 bệnh nhân được cho dùng kháng sinh, có 60 trường hợp bắt đầu dùng kháng sinh trong vòng 2 giờ trước phẫu thuật (36,5%) Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu bắt đầu sử dụng kháng sinh sau khi đóng vết mổ; trong số này, hầu hết dùng kháng sinh trong vòng 1 giờ đến 2 giờ sau phẫu thuật, chiếm 63,5%.
3.2.2.3 Liều dùng, đường đùng kháng sinh kiểu dự phòng
Thông tin về liều dùng, đường dùng của phác đồ kháng sinh kiểu dự phòng đƣợc tổng hợp tại bảng 3.12
Bảng 3.12 Liều dùng, đường dùng kháng sinh kiểu dự phòng
Tên thuốc Đường dùng Liều dùng Số BN (%)
In a study of 164 patients, the intravenous antibiotic regimens included cefoperazone 1 g per dose given twice daily; cefoperazone 2 g per dose given twice daily; ceftizoxim 1 g per dose given twice daily; ampicillin–sulbactam 2 g per dose given twice daily; and ampicillin–sulbactam 1 g per dose given before skin incision.
30 phút và sau khi đóng vết mổ 60 (36,5)
Hầu hết bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đã sử dụng kháng sinh dự phòng theo đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch, chiếm 100% của mẫu Các trường hợp này được dùng với liều dự phòng phổ biến gồm ceftizoxim 1 g mỗi lần, metronidazol 500 mg mỗi lần, và ampicillin kết hợp sulbactam ở liều 1 g/0,5 g mỗi lần hoặc 2 g/1 g mỗi lần.
3.2.2.4 Thời điểm dừng kháng sinh sau phẫu thuật
Phân bố về thời điểm dừng phác đồ kháng sinh kiểu dự phòng đƣợc trình bày Hình 3.6
Hình 3.6 Thời điểm dừng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu cho thấy không có bệnh nhân nào ngừng dùng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật Phần lớn bệnh nhân được dùng kháng sinh dự phòng với thời gian kéo dài 5–7 ngày sau phẫu thuật.
3.2.3 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh kiều dự phòng
3.2.3.1 Đánh giá tính phù hợp theo từng tiêu chí
Kết quả đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng theo từng tiêu chí đƣợc thể hiện trong Bảng 3.13
Bảng 3.13 Tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng theo từng tiêu chí
Thời điểm bắt đầu dùng KSDP (N4) 60 (36,5)
Liều KSDP (N4) 88 (53,6) Đường dùng KSDP (N4) 164 (100)
Có 148 bệnh nhân được lựa chọn kháng sinh phù hợp theo khuyến cáo của ASHP Có 60 bệnh nhân (36,5%) có thời điểm bắt đầu dùng kháng sinh dự phòng phù hợp (KSDP) Liều kháng sinh dự phòng phù hợp theo khuyến cáo của ASHP ở 88 bệnh nhân, chiếm 53,6% Hầu hết các bệnh nhân được sử dụng KSDP đường tiêm và truyền (100%).
3.2.3.2 Đánh giá tính phù hợp chung
Kết quả đánh giá tính phù hợp chung trên tất cả các tiêu chí đƣợc đƣợc thể hiện ở Hình 3.5
Hình 3.7 Tính phù hợp chung của việc sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng
Trong mẫu nghiên cứu này, không có bệnh nhân nào đáp ứng toàn bộ các tiêu chí đã đề ra Nguyên nhân của tình trạng này là do chưa có bệnh nhân nào được lựa chọn kháng sinh phù hợp với khuyến cáo của ASHP.
Bệnh nhân sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng: 0 (0%)
Thời điểm đƣa kháng sinh phù hợp: 60 (35,5%)
Liều dùng kháng sinh phù hợp: 88 (53,6%)
Bổ sung liều phù hợp: 0 (0,0%) Đường dùng kháng sinh phù hợp: 164 (100%)
Thời gian dùng kháng sinh phù hợp: 0 (0,0%)
Mô tả các rào cản của việc thực hiện kháng sinh dự phòng tại Khoa sản-
3.3.1 Đặc điểm rào cản về môi trường phẫu thuật mổ lấy thai tại Khoa sản
Các rào cản liên quan đến môi trường phẫu thuật cho mổ lấy thai được mô tả chi tiết qua hình 3.8
Hình 3.8 Rào cản về môi trường phẫu thuật mổ lấy thai
Kết quả khảo sát 7 bác sĩ phẫu thuật cho thấy: 1 bác sĩ (14,3%) đánh giá thiết kế phòng phẫu thuật ở mức rất tốt, 6 bác sĩ (85,7%) đánh giá ở mức tốt; với tiêu chí điều kiện vô khuẩn của khu phẫu thuật, 2 bác sĩ (28,5%) đánh giá ở mức rất tốt và 5 bác sĩ (71,1%) đánh giá ở mức tốt.
Tiêu chí đánh giá tính vô khuẩn của dụng cụ phẫu thuật có 6 bác sỹ (85,7%) đánh giá ở mức tốt, 1 bác sỹ (14,3%) đánh giá ở mức trung bình
Tiêu chí đánh giá tuân thủ vệ sinh tay ngoại khoa tại phòng mổ có 6 bác sỹ (85,7%) đánh giá ở mức tốt, 1 bác sỹ (14,3%) đánh giá ở mức độ trung bình
Trong tiêu chí chuẩn bị người bệnh trước mổ, 7 bác sĩ tham gia đánh giá cho kết quả phân bổ như sau: 1 bác sĩ (14,3%) đánh giá ở mức rất tốt, 5 bác sĩ (71,4%) đánh giá ở mức tốt và 1 bác sĩ (14,3%) đánh giá ở mức trung bình.
Thiết kế của phòng phẫu thuật sản Điều kiện khu phẫu thuật
Dụng cụ phẫu thuật được khử khuẩn
Vệ sinh tay ngoại khoa tại phòng mổ sản
Chuẩn bị người bệnh trước mổ
Mức độ tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn của nhân viên y tế trong phòng phẫu thuật
Rất tốt Tốt Bình thường
Tiêu chí đánh giá mức độ tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn của nhân viên y tế trong phòng phẫu thuật có 7/7 bác sỹ (100%) đánh giá ở mức tốt
3.3.2 Các rào cản về vai trò của lãnh đạo đơn vị đến triển khai kháng sinh dự phòng Để thực hiện kháng sinh dự phòng, cần nhận thức đƣợc vai trò của các lãnh đạo đợn vị, từ giám đốc bệnh viện; trưởng các khoa lâm sàng có phẫu thuật Kết quả thực hiện khảo sát trên 7 bác sĩ ngoại khoa tại Khoa sản, Trung tâm Y tế Huyện Tân Sân đƣợc trình bày chi tiết tại bảng 3.14:
Bảng 3.14 Các rào cản về vai trò của lãnh đạo đơn vị đến triển khai kháng sinh dự phòng
Quan trọng ít quan trọng
1 Vai trò của lãnh đạo đơn vị 6 (85,7%) 1 (14,3%)
2 Vai trò của trưởng khoa sản 5 (71,4%) 2 (28,5%)
3 Vai trò của ban quản lý kháng sinh trong đơn vị 4 (57,1%) 3 (42,9%)
Kết quả khảo sát cho thấy 6/7 bác sĩ (85,7%) tham gia đánh giá lãnh đạo đơn vị có vai trò rất quan trọng trong quyết định thành công của việc triển khai kháng sinh dự phòng, trong khi 1 bác sĩ (14,3%) cho rằng lãnh đạo đơn vị chỉ có vai trò quan trọng.
Kết quả khảo sát cho thấy 5 trên 7 bác sĩ (71,4%) cho rằng trưởng khoa sản có vai trò rất quan trọng trong việc triển khai thành công kháng sinh dự phòng, còn 2 bác sĩ (28,5%) cho rằng trưởng khoa có vai trò quan trọng.
Đối với vai trò của Ban quản lý kháng sinh tại Trung tâm Y tế huyện Tân Sân, kết quả khảo sát cho thấy có 7 ý kiến tham gia đánh giá Trong đó 4 ý kiến (57,1%) cho rằng Ban quản lý kháng sinh có vai trò quan trọng, và 3 ý kiến (42,9%) cho rằng vai trò này ở mức bình thường.
Bảng 3.15 Các rào cản khác để triển khai kháng sinh dự phòng
Có 7 bác sỹ tham gia khảo sát (100%) lo ngại sử dụng KSDP không đạt hiệu quả diệt khuẩn
01 ý kiến (14,3%) lo ngại danh mục thuốc của đơn vị không đảm bảo để thực hiện KSDP
07 ý kiến (100%) lo ngại vì chƣa có quy trình chuẩn để thực hiện KSDP
STT Tiêu chí Số bác sỹ
1 Sử dụng KSDP không đảm bảo diệt khuẩn hiệu quả 7
2 Danh mục thuốc của đơn vị không đảm bảo để thực hiện
3 Chƣa có qui trình chuẩn để thực hiện KSDP 7